PEDİATRİ YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİK SÜRECİ HASTA TANILAMA FORMU. Kilo: Boy: Kan Grubu: Bilgi Kaynağı: Hasta Anne Baba Eski Kayıtlar Diğer

Transkript

1 PEDİATRİ YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİK SÜRECİ HASTA TANILAMA FORMU DOKÜMAN NO: SYB.FR.31 YAYIN TA: REVİZYON TA: --- REV.NO:00 Sayfa 1 / 8 Adı Soyadı: Yatış Tarihi/Saati: Yaş: Yatak No: Cinsiyet: Kilo: Boy: Kan Grubu: Ulaşılabilecek Haber Verilecek Hasta Yakını: Adı Soyadı: Yakınlık Derecesi: Tel: Yatış Tanısı: Tercüman Gereksinimi( ) Var Bilgi Kaynağı: Hasta Anne Baba Eski Kayıtlar Diğer Hastanın Yakınması: Hastaneye Yatış Nedeni: Tetkik Medikal Cerrahi Rehabilitasyon Diğer Hastanın Şuur Durumu: Açık Konfüze Kapalı Geliş Şekli: Yürüyerek Kucakta Tekerlekli Sandalye Sedye Diğer Geldiği Yer/Bölüm: Ev Acil Servis Poliklinik Başka Servis Başka Yoğun Bakım Diğer Hata Eşya ve İlaç : Var (Hasta Eşya ve İlaç Teslim Formu nu doldurunuz.) Hastanın Özgeçmişi: Geçirilmiş Çocukluk Çağı Hastalığı Var mı? : Var Kızamıkçık Kızamık Kabakulak Suçiçeği Boğmaca Diğer: Kronik Hastalık Var mı? : Var

2 Epilepsi Anemi Kalp Hastalığı Hipertansiyon Hepatit Zihinsel Engel Bedensel Engel Serebral Palsy Hidrosefali Diabet Diğer Daha Önce Kan Tranfüzyonu : Yapıldı Yapılmadı Kan Tranfüzyonunda Reaksiyon : Gelişti Gelişmedi Aşı Çizelgesine Uyum Sağlanılıyor mu?: Bilinmiyor Evet Hayır HBS: Negatif Pozitif Bilinmiyor HCV: Negatif Pozitif Bilinmiyor Ailesel Hastalık: Var Daha Önce Hastaneye Yattı mı?: Evet Hayır Evet İse Neden: Daha Önce Ameliyet Oldu mu?: Evet Hayır Evet İse Neden: Sürekli Kullandığı İlaçlar: Var Bilgi Vermeye Yetkili Kimse 1) 2) 3) Alışkanlıklar: Var Var ise Parmak Emme Emzik Kullanımı Gece idrar Kaçırma Tırnak Yeme Sigara Alkol Madde Diğer:.. Alerjiler: Var (Kırmızı bileklik takınız) İlaç Gıda Flaster Diğer Özellikli Hasta Değerlendirmesi: Tacize Uğramış Suicid Madde Bağımlısı Evsiz Yetiştirme Yurdunda Kalıyor

3 Ruhsal Değerlendirme: Sakin Üzüntülü Huzursuz Ajite Ağlıyor Diğer: İletişim: Kurabiliyor Kuramıyor Görme Problemi Konuşma Problemi İşitme Problemi Uyku Düzeni: Düzenli Düzensiz Doğum Bilgileri: Prematür.. Miad Sezeryan Normal Doğum Refakatçı Gereksinimi: Var (Refakatçı Kart Tahahütname Formunu Doldurunuz) HASTANIN MEVCUT VE OLASI SORUNLARI Yatağa bağımlılık Olası Mevcut Ajitasyon Olası Mevcut Kendine yetememe Olası Mevcut Depresif belirtiler Olası Mevcut Kontraktür Olası Mevcut Oryantasyon Bozukluğu Olası Mevcut İnfeksiyon Olası Mevcut Bilinç Bozukluğu Olası Mevcut Kaşıntı Olası Mevcut Koma Olası Mevcut Kanama Olası Mevcut İşitme Kaybı Olası Mevcut Terleme Olası Mevcut Görme kaybı Olası Mevcut Travma Olası Mevcut Beden İmgesinde Değişiklik Olası Mevcut Digital alması Olası Mevcut Ameliyat Olası Mevcut Kortizon alması Olası Mevcut Tetkik Olası Mevcut Antikoagülan alması Olası Mevcut Tedavi Olası Mevcut Kemoterapi alması Olası Mevcut Eğitim Gereksinimi Olası Mevcut Radyoterapi alması Olası Mevcut Konuşamama Olası Mevcut Hiperalimantasyon Olası Mevcut Sıcak İntoleransı Olası Mevcut İdrara inkontinansı Olası Mevcut Soğuk İntoleransı Olası Mevcut Gaita inkontinansı Olası Mevcu t Diğer (Belirtiniz) Olası Mevcut Bası yarası Olası Mevcu t HASTAYI KABUL EDEN HEMŞİRENİN BİLGİLERİN ALINDIĞI KİŞİ: Adı-Soyadı: Hasta Hasta yakını İmzası: Yakınlığı: Tarih: AdıSoyadı:

4 KARDİYOVASKÜLER BAŞ VE YÜZ BÖLGESİ ÜRİNER GENİTAL NÖROLOJİK KAS-İSKELET BESLENME DERİ GİS SOLUNUM EMOSYONEL SİSTEM TANILAMASI Eritem Peteşi Scar Ülserasyon Ekimoz Laserasyon Döküntü Kaşıntı Sarılık Soğuk Sıcak Soluk Siyanoz Terli Yanık...(derece).(yüzde) Açık yara..(yeri) Bulantı Kusma Yutma güçlüğü Hazımsızlık Ağrı Reflü Distansiyon Diyare.(günde) (kez) Konstipasyon.(günde) (kez) İnkontinans Melena Hematemez Kolostomi Fissür Öksürme Hırıltı Solunum güçlüğü Yüzeyel solunum Dispne Apne Ortopne Takipne Bradipne Balgam Retraksiyon Trakeostomi Entübe Solunum desteği Sakin Depresif Heyecanlı Anksiyöz Huzursuz Kızgın Endişeli Ağlıyor Tedaviyi reddetme Tedaviye uyumda zorluk Baş dönmesi Baş ağrısı Halsizlik Nöbet Paralizi Oryante Bilinçsiz Koma Laterjik Hemiplejik Pareplejik Konuşma güçlüğü El-ayak uyuşukluğu Ağrı Hareket kısıtlığı Artrit Kemik deformitesi Tremor Fraktür Kontraktür İştahsız Normal diyet OGS ile besleniyor Hipertansif diyet Anne Sütü Mama.. NG ile beslenebiliyor PEG ile besleniyor Kilo kaybı Obezite Senkop Bradikardi Taşikardi Aritmi Filiform nabız Hipertansiyon Hipotansiyon Siyanoz Çarpın Pretibial ödem Pace-maker Tromboflebit AĞIZ: Lezyon Kötü hijyen Diş çürüğü Yarık Damak Yarık Dudak KULAK: Ağrı İşitme Kaybı Düşük Kulak Akıntı GÖZ: Görme bozukluğu Kızarıklık Akıntı Pitozis BAŞ: Kötü hijyen Travma Alopesi Sık idrar Dizüri Anüri Oligüri Poliüri Pollaküri Enürezis İdrar retansiyonu İnkontinans Nefrostomi Katater Diyaliz Hematüri Vajinal kanama Vajinal akıntı Genital kaşıntı Pişik Sünnetli Sünnetsiz

5 DUYUSAL ALGILAMA VÜCUT TEMİZLİĞİ(NEM) AKTİVİTE BASI YARALARI RİSK TANILAMA(BRADEN ÖLÇEĞİ) Tamamen Sınırlı 1 Tamamen İmmobil 1 Çok Sınırlı 2 Çok Sınırlı 2 Hafif Sınırlı 3 MOBİLİZASYON Biraz Sınırlı 3 Normal 4 Aktif 4 Sürekli Islak 1 Kaşektik 1 Çok Sık Islak 2 Kısmen Yeterli 2 BESLENME Ara-Sıra Islak 3 Yeterli 3 Çok Seyrek Islak 4 Çok İyi 4 Yatağa Bağımlı 1 Problem Var 1 Sandalyeye Oturabilir 2 SÜRTÜNME VE ÇİZİLME Problem Olabilir 2 Ara-Sıra Yürür 3 Problem 3 Sık Sık Yürür 4 TOPLAM PUAN: TOPLAM PUAN: 1-16 (7 yaş üzeri bireylerde 1-18 )= DÜŞÜK RİSK = ORTA RİSK 12 veya daha az = YÜKSEK RİSK YENİDEN DEĞERLENDİRME: Düşük risk= Haftada bir Orta Risk= 48 saatte bir Yüksek Risk=her gün GLASKOW KOMA SKALASI CEVAP İNFANT ÇOCUK VE YETİŞKİN PUAN GÖZ AÇMA Ağrılı uyarana Sesli uyarana Spontan Ağrılı uyarana Sesli uyarana Spontan SÖZEL CEVAP MOTOR CEVAP Ağrıya inler Ağrıya ağlar İrritabl Mırıltı Ekstansör kasılıyor Fleksör kasılıyor Ağrı ile çekme Dokunma ile çekme Normal spontan hareket TOPLAM: (Hafif: 13-1, Orta:9-12, Ağır:3-8) Anlamsız sözler Uygun olmayan yanıt Konfüze Oryante Ekstansör kasılıyor Fleksör kasılıyor Ağrı ile çekme Ağrıyı lokalize etme Basit emirlere yanıt var DÜŞME RİSKİNİ TANILAMA(HARİZMİ 0-16 YAŞ) A.İlk değerlendirme B.Post-op dönem C.Hasta düşmesi D.Bölüm Değişikliği E.Durum değişikliği RİSK FAKTÖRLERİ PUAN Nörolojik hastalığı/semptomu var. (Epilepsi, Mental Retardasyon, Konvülsiyon, Denge bozukluğu, 1 Kooperasyon bozukluğu vb.) Oksijenlenme değişikliği var. (Solunum Hastalıkları, Dehidratasyon, Anemi, Anoreksi, Senkop, Baş 2 Dönmesi, Asidoz,BÖdem, Hipotansiyon vb.) Düşme riski açısından özellikli hastalığı/semptomu var. (Cam Kemik Hastalığı, Hemofili, 3 Trombositopeni, İdiopatik Trombositopenik Purpura) 1 Hasta uygun yatakta yatırılmıyor.(hastane yönetimi tarafından hastanın yaşına, genel durumuna, boykilo vb. özelliklerine göre uygun 4 yatak tanımlaması yapılmalıdır.) Görme engeli var. Hastaya bağlı 3 ve üstünde bakım ekipmanı var. (IV İnfüzyon, Solunum Cihazı, Kalıcı Kateter, Dren, 6 Perfüzatör, Pacemaker vb.) Ayakta/yürürken fiziksel desteğe (yürüteç, koltuk değneği, kişi desteği vb.) ihtiyacı var. (Ayakta/yürürken fiziksel desteğe ihtiyaç durumu yürüme kabiliyetini edinmiş hastalarda 7 değerlendirilir.) 8 Hasta post-op. ilk 48 saatlik dönemde Riskli ilaç kullanımı var. (Hipnotikler, Barbitüratlar, Nöroleptikler, Antidepresanlar, 9 Laksatifler/Diüretikler, Narkotikler, Kemoterapötikler, Sedatifler, Antihipertansifler, Antidiyabetikler) TOPLAM (Yüksek Risk: 1 Puan ve Üstü (Dört Yapraklı Yeşil Yonca)

6 YENİDOĞAN AĞRI SKALASI Majör Risk Faktörleri Minör Risk Faktörleri DÜŞME RİSKİNİ TANILAMA(İTAKİ 16 YAŞ VE ÜSTÜ) A.İlk değerlendirme B.Post-op dönem C.Hasta düşmesi D.Bölüm Değişikliği E.Durum değişikliği RİSK FAKTÖLERİ PUAN 1 6 yaş ve üstü. 1 2 Bilinci kapalı. 1 3 Son 1 ay içinde düşme öyküsü var. 1 4 Kronik hastalık öyküsü var. (Hipertansiyon, Diyabet, Dolaşım Sistemi Hastalıkları, Sindirim Sistemi 1 Hastalıkları, Artrit, Paralizi, Depresyon, Nörolojik hastalıklar) Ayakta/yürürken fiziksel desteğe(yürüteç,koltuk değneği,kişi desteği vb.)ihtiyacı var. 1 6 Üriner/Fekal kontinans bozukluğu var. 1 7 Görme durumu zayıf den fazla ilaç kullanımı var. 1 9 Hastaya bağlı 3 ün altında bakım ekipmanı var. (IV İnfüzyon, Solunum Cihazı, Kalıcı Kateter, Göğüs 1 Tüpü, Dren, Perfüzatör, Pacemaker vb) 10 Yatak korkulukları bulunmuyor/çalışmıyor Yürüme alanlarında fiziksel engel(ler) var Bilinç açık,koopere değil. 13 Ayakta/yürürken denge problemi var. 14 Baş dönmesi var. 1 Ortostatik hipotansiyonu var. 16 Görme engeli var. 17 Bedensel engeli var. 18 Hastaya bağlı 3 ve üstü bakım ekipmanı var. (IV İnfüzyon, Solunum Cihazı, Kalıcı Kateter, Göğüs Tüpü, Dren, Perfüzatör, Pacemaker vb) 19 Son 1 hafta içinde riskli ilaç kullanımı var. (Psikotroplar, Narkotikler, Benzodiazepinler, Nöroletikler, Antikoagülanlar, Narkotik Analjezikler, Diüretikler/Laksatifler, Antidiayebetikler, Santral Venöz Sistem İlaçları(Digoksin vb.), Kan Basıncını Düzenleyici İlaçlar) TOPLAM(Düşük Risk: puan altı/yüksek Risk: puan ve üstü(dört Yapraklı Yeşil Yonca) KATEGORİLER Yüz ifadesi Sakin yüz, doğal ifade Gergin yüz kasları, kırışık alın ve çene Ağlama Sessiz, ağlamıyor Hafif inilti, aralıklı ağlama Çığlık, feryat, yüksek sesli sürekli ağlama Solunum şekli Kollar Bacaklar Uyanıklık hali Her zamanki alışılmış solunum Kas rijiditesi yok, sıklıkla gelişi güzel kol hareketleri Kas rijiditesi yok, sıklıkla gelişi güzel bacak hareketleri Sessiz, huzurlu, uyuyor ve/veya sakin Değişken, düzensiz, her zamankinden hızlı solunum, iç çekme Gergin, düz kollar, sert ve/veya hızlı ekstansiyon/fleksiyon Gergin, düz bacaklar, sert ve/veya hızlı ekstansiyon/fleksiyon Canlı, huzursuz ve sakinleştirilemeyen Total puan 0-7 arasındadır.

7 AĞRI TANILAMA(4 Yaş Üstü) Ağrı yok En şiddetli ağrı 0, 1-2, Çok az 3-4, Biraz fazla -6,Çok 7-8,Fazla 9-10,Dayanılmaz Ağrının yeri: Başlangıcı:..Şekli:.. Eğitim Konuları Hemşire Çağrı Sistemi HASTA VE HASTA YAKINI EĞİTİM FORMU Hasta Bilekliği Kullanımı Hastanın Diyeti/Beslenmesi Risk Düzeyine Göre Düşme Önleme Eğitimi Sigara Bırakma Tavsiye Eğitimi Enfeksiyon Kontrolü/El Hijyeni Kullanacağı İlaçlar Protez Kullanımı Tıbbi Cihaz Kullanımı Akılcı İlaç Kullanımı Egzersizleri(Solunum/Öksürük/Ekstremite/ Mobilizasyon Vs.) Ameliyat Öncesi Sonrası Bakım(Hazırlık/Drenler/Pansuman Vs.) Kan Transfüzyonunda Oluşabilecek Yan Etkiler Bakıma İlişkin Dikkat Edilecek Konular Ağrı Yönetimi Tarih Eğitimcinin Adı Soyadı İmza Eğitimi alanın Adı Soyadı İmza

8 Hastanın mevcut yaşam koşulları Evde bakımına yardımcı kimse varmı? Hastalığı ve tedavisi hakkında bilgi Hasta ve yakınına taburcu olacağı bildirildi Hastanın hazırlanmasına yardım edildi Taburculuk eğitimi verildi TABURCULUK EĞİTİMİ VEREN HEMŞİRENİN/HEKİMİN Adı-Soyadı: Tarih: İmza: TABURCULUK EĞİTİMİ Yalnız yaşıyor Eşi ile yaşıyor Diğer(açıklayınız) Hayır Evet (Kim?) Var Diyet Banyo yapma/hijyen Aktivite/egzersiz Araba kullanma İnsülin eğitimi Cinsel yaşam Trakeostomi bakımı Sonda bakımı Kolostomi bakımı Yara bakımı İlaç kullanımı Kontrol zamanı