ORAL KAV TE TÜBERKÜLOZU: B R OLGU SUNUMU

Transkript

1 zmir Gö üs Hastanesi Dergisi, Cilt XXIV, Say 3, 2010 ORAL KAV TE TÜBERKÜLOZU: B R OLGU SUNUMU ORAL CAVITY TUBERCULOSIS: A CASE REPORT Ahmet B RCAN 1 lkay YILMAZER 1 Özkan KILIÇ 2 Faika BÜYÜKVANLI 3 1 Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, Isparta 2 Gülkent Devlet Hastanesi, Gö üs Hastal klar, Isparta 3 Verem Savafl Dispanseri, Isparta Anahtar sözcükler: Tüberküloz, dudak, oral kavite Key words: Tuberculosis, lip, oral cavity Gelifl tarihi: 20 / 07 / 2010 Kabul tarihi: 21 / 11 / 2010 ÖZET Kutanöz tüberkülozun oldukça nadir bir formu olan orifisiyal tüberküloz, kutanöz tüberküloz olgular aras nda % 2, tüberküloza ait tüm klinik formlar aras nda ise %0.1 ile %1 oran nda görülür. Primer oral tüberküloz lezyonlar bölgesel lenfadenopati ile birlikte a r s z ülserler fleklinde ve gençlerde meydana gelirken, sekonder formlar her yaflta görülebilir ve genellikle de akci er tüberkülozu ile birliktedir. Burada 3 y ld r alt duda ndaki iyileflmeyen ülsere lezyona tan konamam fl 29 yafl ndaki erkek hastadaki miliyer yay l m gösteren akci er tüberkülozu ve sekonder oral kavite tüberkülozu güncel literatür eflli inde sunulmufltur. Sonuç olarak, iyileflmeyen oral lezyonlar n ay r c tan s nda oral kavite tüberkülozu ak lda tutulmal ve altta yatan bir akci er tüberkülozunun varl araflt r lmal d r. SUMMARY Orificial tu berculosis, a rare form of cutaneous tuberculosis, represents 2% of cutaneous tuberculosis and 0.1-1% of all clinical forms of tuberculosis. The primary form of oral tuberculosis presents as painless ulcer with regional lymphadenopathy at young patients whereas the secondary form occurs at every age and frequently presents with pulmonary tuberculosis. Here, a secondary form of oral cavity tuberculosis in association with miliary spread from pulmonary tuberculosis a 29 years old man had a non-healing ulcer on his lower lip which was not diagnosed for three years is presented in the view of literature. As a conclusion, oral cavity tuberculosis should be kept in mind in the differential diagnosis of non-healing oral lesions and the presence of pulmonary tuberculosis should be screened in such cases. G R fi Tüberküloz Mycobacterium tuberculosis in neden oldu u granülomatöz bir hastal k olup, tüm olgular n yaklafl k %10-15 i akci er d fl tüberküloz olgular d r. Kutanöz tüberkülozun oldukça nadir bir formu olan orifisiyal tüberküloz, kutanöz tb olgular n n % 2 sini, tüberküloza ait tüm klinik formlar n n %0.1-1 ni oluflturur (1-4). Primer oral kavite tüberkülozunda infeksiyonun bafllang ç bölgesi a zd r ve bölgesel lenfadenopati ile birlikte a r s z ülserler fleklinde daha çok gençlerde meydana gelir. Sekonder formlar ise her yaflta görülebilir ve genellikle akci er tüberkülozuna sekonder otoinokülasyonun bir sonucu olarak oluflur (5). Oral kavite tüber- 197

2 ORAL KAV TE TÜBERKÜLOZU külozunda en çok etkilenen yap dil olmakla beraber, daha nadir olarak difl etleri, dudaklar, tonsiller, uvula, yumuflak ve sert damak tutulumlar bildirilmifltir (5-9). Burada 3 y ld r dudaktaki ülsere lezyona tan konulamam fl miliyer yay l m n saptand bir oral kavite tüberküloz olgusu sunulmaktad r. OLGU Yirmi dokuz yafl nda çobanl k yapan erkek hasta, 3 y ld r alt duda nda giderek büyüyen ve ülserleflen a r l flifllik ve son 1 y ld r eklenen halsizlik, zay flama ve gece terlemesi yak nmalar yla klini imize baflvurdu. Hastan n hiçbir pulmoner yak nmas yok idi. Sigara ve alkol kullanmayan hastan n, baflka bir hastal k veya tüberkülozlu bir hasta ile temas öyküsü yoktu. Baflvurusundan önce duda ndaki lezyondan birkaç kez biyopsi yap ld n ve nonkazeifiye granülomatöz iltihap olarak rapor edildi ini ve reçete edilen lokal pomadlar ve antibiyotiklerden hastan n fayda görmedi i ö renildi. Fizik muayenesinde alt duda n sa d fl k sm nda yaklafl k 2x1,5 cm boyutlar nda, a r l flifllik oluflturan, üzerinde seröz ak nt bulunan, kenarlar düzensiz ve normal dokudan ka- bar k ülsere bir lezyon görüldü (Resim 1A). A z sa l bozuk olan hastada bölgesel lenf bezi büyüklü ü saptanmad. Solunum sistemi ve di er sistem muayeneleri normaldi. Hasta tetkik aflamas nda iken, bir hafta içinde a z içinde bukkal mukozada ve damak sa yar s nda, hastan n da yeni geliflti ini belirtti i sar -beyaz renkte plaklar tespit edildi (Resim 1B). Rutin biyokimya ve hemogram tetkikleri normal s n rlarda saptand. ESH: 44 mm/s ve Plt: /mm 3 Resim 2. Olgunun tedavi öncesi akci er grafisi. Resim 1A-B. Alt dudak sa yar s nda a z köflesine kadar devam eden düzensiz kenarl ülser (1A) ve damakta üzeri sar -beyaz renkli eksüda ile kapl lezyon(1b). 198

3 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S Resim 3A-B. Tedavi öncesi akci er YÇBT de her iki akci er üst loblar nda kaviter lezyonlar ve difüz miliyer patern. Resim 4A-B. Tedavi sonunda olgunun duda ndaki (4A) ve akci er grafisindeki (4B) lezyonlarda belirgin düzelmeler görülüyor. Anti-HIV negatif olarak bulundu. Çekilen akci er grafisinde iki tarafl üst zonlarda belirgin kavitelerin efllik etti i mikronodüler infiltrasyon saptand (Resim 2). Toraks yüksek çözünürlüklü bilgisayarl tomografide (YÇBT) bilateral üst loblarda çok say da kaviteler ile akci er parankimine diffüz olarak da lm fl milimetrik milier nodüller görüldü (Resim 3A,B). Hem balgam yaymas nda, hem de dudak ve damaktan yap lan sürüntü yaymalar nda ARB pozitif olarak saptand ve daha sonra kültürde tüm ilk s ra antitüberküloz ilaca duyarl Mycobacterium tuberculosis üredi. Hasta, yeni olgu kabul edilerek izoniazid (300 mg/gün), rifampisin (600 mg/gün), etambutol (1500 mg/gün) ve pirazinamid (2000 mg/gün) tedavisi alt na al nd. kinci aydan sonra izoniazid ve rifampisin ile tedavisi 6 aya tamamland. Bu tedavi alt nda herhangi bir yan etki gözlenmedi ve hastan n yak nmalar nda, oral lezyonlar nda ve radyolojik bulgular nda düzelme sa land (Resim 4A,B). Bölge verem savafl dispanseri taraf ndan yap lan temasl 199

4 ORAL KAV TE TÜBERKÜLOZU muayenesinde dört kiflilik ailenin üçünde latent tüberküloz tespit edildi ve tamam izoniazid (300 mg/gün) ile koruyucu tedavi alt na al nd. TARTIfiMA Orifisiyal tüberküloz, ilk kez 19. yüzy lda tüberküloz basilinin keflfinden önce tan mlanm flt r. Ayn hastal a dilde tüberküloz ülseri, maksilla tüberkülozu ve oral tüberküloz isimleri de verilmifltir (10). Jadassohn taraf ndan kaleme al nan 1907 y l na ait bir makalede hastal k, akci er, GIS ve ürogenital reaktivasyonu olan ve s kl kla immünkompromize hastalardaki postprimer kutanöz tüberkülozun nadir bir formu fleklinde tan mlanm fl ve s kl kla hematojen yay l mla iliflkili oldu u bildirilmifltir (11). Orifisiyal tüberküloz, orofarinks ve anüs gibi d fl ortama aç lan orifislerde h zla ülserleflen kahverengi papül ile karekterizedir (1,3,10,11). Oral kavite tüberkülozu olufl flekline göre primer veya sekonder olabilir. Primer form oldukça nadir olup, bölgesel lenfadenopati ile birlikte tek a r s z ülser fleklinde s kl kla gençlerde meydana gelir. Daha s k rastlanan sekonder form her yaflta görülebilir, genellikle akci er tüberkülozu ile birliktedir. Basil otoinokülasyonu sonucu oluflan bu form genellikle tek, a r l ve üzeri eksüda ile kapl düzensiz kenarl ülser fleklinde karfl m za ç kar (5). Lenfatik ve hematojen yollarla yay l m da söz konusu olabilir. Submukozada depolanan basiller zamanla ço alarak üzerindeki mukozay ülsere ederler. Fizik muayenede bölgesel LAP nin olmamas, ülserin a r l olmas ve ayn anda akci er tüberkülozunun efllik etmesi hastam z n sekonder oral TB oldu unu destekleyen bulgulard r. Tüberküloz insidans n n fazla görüldü ü toplumlarda bile oral kavite tutulumu oldukça nadir görülmektedir. Kaviteli bir akci er tüberkülozu olgusunda a zdaki basil yo unlu unun fazla olmas na ra men oral tüberkülozun nadiren görülmesinde, tükrük salg s n n koruyucu etkisinin oldu una inan lmaktad r (12,13). A z içinde saprofitlerin varl, çizgili kaslar n bakteriyal invazyona karfl direnci ve döfleyici epitel tabakan n kal nl di er koruyucu faktörler aras nda say lmaktad r (5,14,15). Bizim olgumuzda oldu u gibi difl eksiklikleri ve kötü a z hijyeninin yan s ra travma, kronik inflamasyon, protez difller ve periodontal hastal klar n a z mukozas nda meydana getirdi i bütünlük kayb bakterilerin implantasyonu için gerekli faktörlerdir (9). Oral kavite tüberkülozu herhangi bir lokalizasyonda oluflabilir. En çok etkilenen yap dil olmakla beraber, daha nadir olarak difl eti, dudak, tonsil, uvula, epiglot, yanak, yumuflak ve sert damak tutulumlar bildirilmifl-tir (5-9,14-19). Olgumuzda ilk baflvurusunda sadece dudak tutulumu saptanm fl, 1 hafta sonra yanak mukozas ve sert damakta yeni lezyonlar ortaya ç km flt. Bilgilerimize göre olgumuz, literatürde günümüze kadar rapor edilmifl 10. dudak tüberkülozu olgusudur. Ancak olgumuzu daha nadir yapan di er bir özelli i ise YÇBT ile saptanan miliyer yay - l md r. Bilgilerimize göre miliyer yay l m gösteren orifisiyal tüberküloz, orijinal tan m ndan sonra sadece iki olguda rapor edilmifltir (3,20). Olgumuzdan farkl olarak, bu sunumlar n birinde 53 yafl nda, immünkompromize durumda, akci er, karaci er, kemik ve deri tulumu gözlenen bir hasta, di erinde ise 62 yafl nda HIV negatif Kaposi sarkomu bulunan bir erkek hasta tan mlanmaktad r. Eng et al, oral tüberküloz tan s alan 15 olguyu incelediklerinde semptom süresinin bir hafta ile birkaç y l aras nda de iflti ini, tüm hastalardan al nan örneklerde ARB (+) oldu unu ve tüberküloz öyküsüne sahip 200

5 ZM R GÖ ÜS HASTANES DERG S sadece 4 hasta olmas na ra men, 14 hastada aktif akci er tüberkülozu saptand n bildirmifllerdir (5). Olgumuzun semptom süresi ise 3 y l gibi uzun bir süredir. Bu süre içinde toplum sa l aç s ndan risk oluflturan hastan n tan dan sonra yap lan temasl muayenelerinde aktif bir hastaya rastlanmasa da, dört kiflilik ailenin 3 ünde latent tüberküloz tespit edildi ve tamam profilaktik tedavi alt na al nd. Ülkemiz gibi TB insidans ve prevelans oranlar n n yüksek oldu u toplumlarda sadece semptom ve bulgulara bakarak oral kavite tüberkülozunu di er kronik ülser oluflturan travma, fungal hastal klar, sifiliz, sarkoidoz veya skuamöz hücreli karsinom gibi hastal klardan ay rt etmek mümkün olmayabilir. Klini imize baflvurusundan önce yap - lan dudak biyopsisinin nonkazeifiye granülomatöz iltihap olarak raporlanmas üzerine hasta sarkoidoz ön tan s ile klini imize konsülte edildi. Ancak tüberküloz lezyonlar ndan al nan biyopsilerde her zaman kazeifikasyon nekrozu saptanamamaktad r (16). Bu tür olgularda al nan dokular n tüberküloz yönünden yap lan kültürlerinde etkenin gösterilmesi/üretilmesi ile tan konabilir. Sonuç olarak, iyileflmeyen oral lezyonlar n ay r c tan s nda, oldukça nadir olmas na ra men oral kavite tüberkülozu ak lda tutulmal, altta yatan bir akci er tüberkülozunun varl herhangi bir bulgu ve semptom olmasa bile araflt r larak kesin tan için bakteriyolojik ve patolojik incelemelere baflvurulmal d r. KAYNAKLAR 1. Ichihashi K, Katoh N, Takenaka H, Kishimoto S. Orificial tuberculosis presenting as a refractory perianal ulcer. Acta Derm Venereol 2004; 84: Zouhair K, Akhdari N, Nejjam F, Ouazzani T, Lakhdar H. Cutaneous tuberculosis in Morocco. Int J Infect Dis 2007; 11: Chen YJ, Shieh PP, Shen JL. Orificial tuberculosis and Kaposi s sarcoma in an HIV-negative individual. Clin Exp Dermatol 2000; 25: Ilyas SE, Chen FF, Hodgson TA, Speight PM, Lacey CJ, Porter SR. Labial tuberculosis: a unique cause of lip swelling complicating HIV infection. HIV Med 2002; 3: Eng HL, Lu SY, Yang CH. Oral tuberculosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1996; 81: Köksal D, Ac can T, Kanat F, Durmaz G. Tuberculous ulcer of the tongue secondary to pulmonary tuberculosis. Aust NZJ Med 2000; 30: Jaward J, EL Znebi F. Primary lingual tuberculosis: A case report. J Laryngol Otol 1996; 110: Murray A, Gardiner DS, McGuiness RJ. Primary mycobacterial infection of the uvula. J Laryngol Otol 1998; 112: Perrotti V, Petrone G, Rubini C, Fioroni M, Piattelli A. Tuberculosis cutis of buccal mucosa. J Otolaryngol 2005; 34: Tüzün Y, Marafll o lu T. Orifisyel tüberküloz. Dermatose; 2006; 5: Jadassohn J. Tuberculosis ulcerosa miliaris (tuberculosis propria cutis et mucosae). In: Mracek F, ed. Handbuch der Hautkrankheiten. Vol- IV. Vienna: Alfred Hölder Buchverlag, p Wolff K. Mycobacterial diseases. In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedberg IM, Austen FK, eds. Dermatology in general medicine. New York: McGraw-Hill, p Prada JL, Kindelan JM, Villanueva JL, Jurado R, Sánchez-Guijo P, Torre-Cisneros J. Tuberculosis of the tongue in two immunocompetent patients (letter). Clin Infect Dis 1994; 19: Turbiner S, Giunta J, Maloney PL. Orificial tuberculosis of the lip. J Oral Surg 1975; 33:

6 ORAL KAV TE TÜBERKÜLOZU 15. Yigit O, Cinar U, Uslu Coflkun B, Baflak T. Tuberculous ulcer of the tongue: a case report. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2004; 13: Gamble EA, Davison AG. Chronic lip ulceration in association with an abnormal chest radiograph. Respiration 1999; 66: Dixit R, Sharma S, Nuwal P. Tuberculos s of oral cavity. Indian J Tuberc 2008; 55: Erbaycu AE, Taymaz Z, Tuksavul F, Afrashi A, Güçlü SZ. What happens when oral tuberculosis is not treated? Monaldi Arch Chest Dis 2007; 67: Kiliç A, Gül U, Gönül M, Soylu S, Cakmak SK, Demiriz M. Orificial tuberculosis of the lip: a case report and review of the literature. Int J Dermatol 2009; 48: Nachbar F, Classen V, Nachbar T, Meurer M, Schirren CG, Degitz K. Orificial tuberculosis: detection by polymerase chain reaction. Br J Dermatol 1996; 135: Yaz flma Adresi: Dr. Ahmet B RCAN Süleyman Demirel Üniversitesi T p Fakültesi, Gö üs Hastal klar Anabilim Dal, ISPARTA e-posta: ahbircan@yahoo.com 202