DİYABET TEDAVİSİNDE KARBONHİDRAT SAYMA

Transkript

1 KARBONHİDRAT TEDAVİ İNSÜLİN DİYABET TEDAVİSİNDE KARBONHİDRAT SAYMA Diyet Uzmanı Caner KÜÇÜKER Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı

2 KARBONHİDRAT SAYIMINDA ORTAK DİL VARMIDIR? Karbonhidrat sayma tedavisinde ortak dil; diyabetli bireyin anlayacağı dildir

3 Karbonhidrat saymanın amacı bireyi tedaviye dahil etmektir. BİREYİ TEDAVİYE KATMAK LAZIM.. Çünkü birey olmadan görev olmaz, Görev olmadan sorumluluk olmaz, Sorumluluk olmadan sağlık olmaz.

4 İBNİ-SİNAYI DİNLEMEK LAZIM Bedende kontrol altına alınamayan şeker huysuz köpek gibidir. Kontrol altına alınmazsa, zarar vermeyeceği doku yoktur. Bedende şekerin kontrolü ancak yenilen besinlerle mümkündür. İbni-Sina Bugünkü adı karbonhidrat

5 BÜTÜN TEDAVİLERE BU DÖRTLÜ LAZIM 1-Ağzını pek tut : [ Diyet ] 2-Vücudunu dik tut : [ Spor ] Diyabet tedavisinde diyetin adı karbonhidrat saymadır. 3-Kafanı tek tut : [ Stres ] 4-Vaktinde hap yut : [ İlaç ]

6 SORUNU DOĞRU TESBİT ETMEK LAZIM K a n ş e k e r i n e Görüldüğü gibi kan şekerinden birinci sorumlu karbonhidrat. e t k i s i Yağ Protein Karbonhidrat

7 DİYETİ TEDAVİ EDİCİ UNSUR OLARAK GÖSTERMEK LAZIM KANITI: A.Ü.T.F İbni Sina Hastanesi endokrinoloji polikliniğimizde yapılan araştırma : Bu araştırma polikliniğimizde muayene edilen hastaların diyet bölümüne konsülde edildiği halde gitmedikleri tespiti üzerine yapılmıştır. Konsülde edilip diyet ünitesine gitmeyen yeni tanı 56 DM hastasına telefonla ulaşıldı. SORU : Diyet ünitesine gönderildiğiniz halde neden gitmediniz? CEVAP : 1- İlaç/insülin kullanıyorum zaten. 2- Maddi durumum iyi değil. NOT: Diyet fakir işidir, zengin işi değildir. Hastalarımız diyeti tedavi edici unsur olarak görmüyor. Karbonhidrat sayımının en büyük avantajı diyeti tedavi edici unsur olarak kabul ettirmektir.

8 TEDAVİYE KURAL KOYMAK LAZIM Şekeri iki şey terbiye eder, üçüncüsü tedavi eder. 1- Besin 3- İlaç 2- Hareket Karbonhidrat sayımının en büyük avantajı beslenmeyi tedaviye katmak Hastalarımız diyeti az yemek olarak algılıyor, öğün düzeni olarak görmüyor. KANITI: Polikliniğimize gelen daha önceden başka endokrin polikliniğinde tedaviye başlanmış ve en az bir defa endokrinoloji uzmanı ve diyetisyenle görüşmüş ve diyet programı almış 507 DM hastasına sadece bir soru sorduk. SORU : Günde kaç öğün yiyorsunuz? CEVAP : % 35 iki öğün yiyor.

9 TEDAVİYİ GÜNE YAYMAK LAZIM Sağlığın için güneş ve ayı takip et yeter, güneş güğüm, ay düğümüdür.[ anonim ] Sirkadiyen ritmimiz derki; güneşle doğ [ kalk ],ay ile öl [ yat] ******************************************************* Sabah saat 8.00 ve akşam saat 8.00 [ ] yani 12 saat tedavi [ beslenme-ilaç-insülin ] saatidir. Bunun için erken kalkarak tedaviye [ beslenme-ilaç-insülin ] erken başlamalı ve güne yaymalıyız. Eğer tedaviyi [ beslenme-ilaç-insülin ] güne yaymazsak ; A- Bütün yedikleriniz sindirilmeden üst üste geleceğinden hiperglisemiler, B- Kullandığınız ilaç ve insülinlerin etki süreleri bir biriyle çakışacağından hipoglisemiler oluşacaktır. Karbonhidrat sayımının en büyük avantajı tedaviyi güne yaymaktır.

10 DİYET FOBİSİNİ YIKMAK LAZIM Diyet; aç kalmak değil, gerektiği kadar yemektir. Diyet; çoğu azaltmak, azı düzeltmektir. Diyet; hiç bir şey yememek değil, fazla yediklerinizi yememektir. Diyet; ne yediğinize, ne zaman yediğinize ve ne kadar yediğinize dikkat ettiğinizde her şey yiyebildiğinizi görmektir. Karbonhidrat sayımının en büyük avantajı diyeti doğru beslenme alışkanlığı olarak kabul ettirmek.

11 LAZIMLARIMIZI TOPLAYIP, KARBONHİDRAT SAYMANIN AVANTAJLARINI BULMAK LAZIM. -Diyabetli bireyi tedaviye dahil etmektir. -Diyabetli bireye tıbbi beslenmeyi tedavi edici unsur olarak kabul ettirmektir. -Sağlık ekibi ve hasta arası görev dağılımı yaparak tedaviyi kolaylaştırmaktır. -Diyabetli bireyin, bir öğün için ihtiyacı olan insülin miktarı ile öğünde tüketebileceği karbonhidrat miktarını denkleştirmektir. -Diyabetli bireyin kendine özgü ve özgür bir beslenme modeli oluşturma becerisi kazandırmaktır.

12 KARBONHİDRAT SAYMANIN DEZAVANTAJLARINIDA GÖRMEK LAZIM 1- Ne kadar karbonhidrat o kadar insülin tezini yanlış kullanarak daha fazla besin [ kalori ] tüketimine bağlı kilo alımı olabilir. 2- Veya bunu tam tersi ne kadar isülin o kadar karbonhidrat tezini uygulayarak : a-öğün atlamak = hipoglisemi b-bir sonraki öğünde çok yiyerek = hiperglisemi En sık yapılan hata 3- İyi kontrol sağlanmazsa dengeli beslenme alışkanlıklarında sapma [ protein ve yağ tüketiminde artma ] olabilir.buna bağlı lipid profili bozulabilir, kalp damar hastalıkları ve böbrek hasarı oluşabilir.

13 SORU 1: NEDEN KARBONHİDRAT SAYMAK LAZIM? CEVAP : Bolus insülinler kurşun gibidir. Onu durdurabilecek tek gıda karbonhidratlardır. Bunun için bolus insülinlerin olduğu yerde karbonhidrat sayımı olmalıdır. Bolus insülinler [ kurşun insülinler ] : 1-Hızlı etkili insülinler : Humalog - Novarapid - Apidra 2-Kısa etkili insülinler : Actrapid - Humulin R

14 SORU 2 : NEDEN KARBONHİDRAT SAYMAK LAZIM *Dünyada diyabet tedavisi sırasında gelişen hipoglisemi sıralamasında ilk üç deyiz. *Unutmayalım ki her hipoglisemi hiperglisemi getirir[ rebound fenomeni = imdat şekeri ]. *Tedavide 3 bolus [ kurşun ] insülin varsa karbon hidrat sayımı yoksa hipoglisemi kaçınılmazdır. *Türkiye de Tip I diyabetlilerde postprandial hiperglisemiden çok hipoglisemi sonrası açlık hiperglisemisi görülmektedir. *Açlık hiperglisemisi postprandial hiperglisemiden daha çok HbA1c yükselti 1-Karbonhidrat varlığında 2-Karbonhidrat yokluğunda Bolus insülin Yeterli karbonhidrat Bolus insülin Yetersiz karbonhidrat Bolus insülin VE HİPOGLİSEMİİİİİİ

15 SORU 1 : KİMLERE KARBONHİDRAT SAYMAK LAZIM? CEVAP : Hızlı ve kısa etkili İnsülin tedavisi uygulayanlar. Üç ana öğün öncesi Bolus İnsülinler % Sabah veya akşam Bazal İnsülinler % Hızlı etkili insülinler: Humalog-Novarapid- Apidra Kısa etkili insülinler Actrapid-Humulin R Bazal etkili insülinler: -Lantus -Levemir -Basaglar -Toujeo

16 SORU 2 : KİMLERE KARBONHİDRAT SAYMAK LAZIM? CEVAP: Ryzodeg karışım insülin kullananlar. Rayzodeg karışım insülin olmasına rağmen karbonhidrat sayımı yapılabilen insülindir. Ryzodeg %70 ultra uzun [ 42 saat ] etkili Degludec + %30 hızlı etkili Aspart insülinlerden oluşan karışım insülindir. 42 saat etkili olmasına rağmen 24 saatte bir yapılır. Dörtlü ( 1 bazal + 3 bolus ] insülin enjeksiyonu yapan bireylerde bazal insülin kaldırılarak ana öğünün birinde Ryzodeg [ bazal + bolus ] olarak yapılır, böylece enjeksiyon sayısı üçe indirilmiş olur. Ryzodec %30 aspart [ hızlı etkili ]insülin içerdiğinden ana öğün öncesi yapılır. Hızlı etkili insülin doz miktarı düşükse düşük karbonhidrat içeren öğün öncesi, doz miktarı fazla ise karbonhidrat içeriği yüksek öğün öncesi yapılır.

17 SORU 3 : KİMLERE KARBONHİDRAT SAYMAK LAZIM? CEVAP: İnsülin pompası kullananlar. İnsülin pompasında bazal ve bolus insülin olarak hızlı etkili insülinler kullanılır. Bazal ve bolus insülin tek çeşit insülin kullanılır. Üç ana öğün öncesi bolus olarak % saate bazal infüzyon olarak % Hızlı etkili insülinler: -Humalog - Novarapid

18 KARBONHİDRAT SAYMADA İKİ AŞAMA VARDIR 1.AŞAMA [ Teorik ] : HAZIRLAMA AŞAMASI 2.AŞAMA [ Pratik] : UYGULAMA AŞAMASI Eğer elinizde bireyin anlayacağı dilde *Kitapçık *Broşür *Diyet [gıdaların porsiyonu ve karbonhidrat içeriklerini belirten ] varsa karbonhidrat saymak zor değildir.

19 1.AŞAMA [ Teorik ] : HAZIRLAMA AŞAMASI. Dört başlık altında toplayabiliriz A- Hangi gıdalar karbonhidrat içerir. B -Gıdaların bir porsiyon ölçüleri nelerdir. C- Bir porsiyonunda ne kadar karbonhidrat vardır. D-Diyabetle ilgili genel bilgiler.

20 2.AŞAMA [ Pratik] : UYGULAMA AŞAMASI Üç başlık altında toplayabiliriz. A - Öğünlere göre K /İ [ Karbonhidrat / İnsülin ] oranını hesaplama. Ana öğünde alması gereken karbonhidrat / bolus insülin B- Formüllerle K/İ [ Karbonhidrat /İnsülin ] oranı hesaplama. 1- K/İ = 450 ve 500 / Toplam insülin 2- Obez bireylerde K/İ = 300/Toplam insülin 3- K/İ = İDF[ insülin duyarlılık faktörü ] x K/İ = 5.7 x Vücut ağırlığı / Toplam insülin C- İDF [ insülin duyarlılık faktörü ] hesaplama ve 1800 veya ortalama 1650 kuralı İDF = 1650 / Toplam insülin Karbonhidrat saymanın temelini oluşturur.

21 1.AŞAMA [ Teorik ] : A- HANGİ GIDALAR KARBONHİDRAT İÇERİR 1 Tahıllar [ pirinç, mısır, buğday, çavdar, yulaf, arpa, nohut, kuru fasulye, mercimek, barbunya, börülce ] 2 Meyveler [ bütün meyveler ]. 3 Sebzeler [ patates, havuç, bakla, bezelye, kış kabağı, kereviz, bamya, enginar, karnabahar ]. 4 - Şeker ve şeker içeren bütün gıdalar. 5- Süt ve süt ürünleri. 6 - Hazır içecekler,meşrubatlar.

22 B- GIDALARIN BİR PORSİYONU C- KARBONHİDRAT MİKTARLARI Besin grubu Porsiyon miktarı Karbonhidrat miktarı gr Süt grubu 1 su bardağı süt - kefir 4 yemek kaşığı yoğurt Kurubaklagiller Tahıl grubu Sebze grubu 4 yemek kaşığı [ pişmiş] kuru fasulye-nohutbarbunya-börülce,mercimek 1 dilim tam tahıl ekmek 1 kepçe tahıl çorba 3 yemek kaşığı pilav-makarna-erişte-mantı 1 simit poğaça-açma-börek 4 yemek kaşığı [ pişmiş] patates, havuç, bakla, bezelye, kış kabağı, kereviz, bamya, enginar, karnabahar, yer elması, Meyve grubu gr veya 1 orta boy 12 Tatlı grubu 2 tatlı kaşığı pekmez-bal-reçel-şeker 15 Alkol grubu Et grubu Kuru yemişler 100 cc likör grubu Bir öğünde 30 gr protein [ 150 gr et grubu ] 100 gr kabuksuz ceviz,fındık,fıstık,badem

23 D- KARBONHİDRAT SAYMADA BİLİNMESİ GEREKEN HUSUSLAR 1-Spor-egzersiz aktivite durumuna göre insülin dozu değişebilir. 2-Spor-egzersiz-aktivite durumuna göre karbonhidrat miktarı değişebilir. 3-Karbonhidrat azlığında hipoglisemi çokluğunda hiperglisemi kaçınılmazdır. 4-Hazır gıdaların üzerindeki etiket okuma bilgi/ becerisi kesinlikle gerekir. 5-Hastanın kendi kendine kan şekerlerini ölçebilir olması gerekir. 6-Hastanın kan şekerinin kabul edilebilir sınırını bilmesi gerekir. 7-Karbonhidratların dışında protein yağlarında fazla tüketilmesi durumunda insülin zamanında ve dozunda değişiklik yapılabilir.

24 . BİRİNCİ AŞAMA BİTİRME SINAVI Aşağıdaki 10 soruya cevap verebilen diyabetli birey birinci aşamayı [ teorik ] geçmiş ve ikinci aşamaya [ karbonhidrat sayımına ] hazır demektir. 1-Karbonhidrat nedir? 2-Hangi gıdalarda karbonhidrat vardır? 3-Gıdaların bir porsiyon ölçüleri nedir? 4-Gıdaların bir porsiyonunu ne kadar karbonhidrat içerir? 5-Kan şekeri yükselmesinden ve düşmesinden hangi gıdalar sorumludur? 6-Karbonhidrat yokluğunda kısa ve hızlı etkili insülinler hipoglisemi oluşturur mu? 7-Aktivite durumuna göre insülin artırılıp azaltılır mı? 8-Karbonhidrat tüketimi azalınca insülin gereksinimi azalır mı? 9-Kan şekerini glikometre ile ölçebiliyor musunuz? 10-Hipoglisemi ve hiperglisemi belirtilerini ayırt edebiliyor musunuz?.

25 2. AŞAMA [ Pratik ]: A-ÖĞÜNLERE GÖRE KARBONHİDRAT / İNSÜLİN ORANI HESAPLAMA İnsülinler günün farklı saatlerinde farklı etki gösterebilir. Özellikle sabah bir ünite insülin daha az karbonhidrattan sorumlu iken öğlen/akşam daha çok karbonhidrattan sorumludur. Öğünlere göre K/i hesaplama : Her ana öğünde tüketmesi gereken karbonhidrat insülin oranı [K/İ ] belirlenmesidir. Her ana öğünde sabit miktarda karbonhidrat içeriği kesin olarak bilinen menüler tüketilir ve hedef tokluk kan şekeri değeri elde edilene kadar bolus insülin yapılır. Böylece o öğün için gerekli ve doğru insülin ünitesi ayarlanmış olur. Karbonhidrat saymanın temeli

26 GÜNLÜK ALMASI GEREKEN KALORİ ve ÖĞÜNLERE DAĞILIMI DİYETİSYEN: Kişinin cinsiyeti, yaşı, boyu, kilosu ve işi dikkate alınarak günlük alması gereken kalorisi hesaplanır, üç ana üç ara öğüne şeklinde menü planlaması yapılır. Örnek : 1800 kal/gün ( % 55 kh, % 15 protein, % 30 yağ ) 1800 kal % 55kh = 1000 kal kh 1000 kalori / 4 = 250 gr karbonhidrat 250 gr kh dağılımı : Sabah : 55 gr karbonhidrat Öğle : 75 gr karbonhidrat Akşam : 75 gr karbonhidrat Üç ara : 45 gr karbonhidrat olarak diyeti verilir. DİKKAT. Bireyin sağlıklı yaşaması için önce belli bir kaloriye ihtiyaç vardır. Bu kalori üzerinden insülin ayarlaması yapılmalıdır.

27 1800 KALORİLİK SABAH = 55 gr karbonhidrat. 1 su bardağı süt 10 ÖRNEK MENÜ 2 dilim peynir 0 6 ünite insülin 3 dilim ekmek adet zeytin 0 ÖĞLE = 75 gr karbonhidrat 4 adet köfte 0 Ara öğün: 1 adet elma =15 gr karbonhidrat 2 kepçe şehriye çorba 30 7 ünite insülin 2 dilim ekmek 30 6 yemek kaşığı yoğurt 15 AKŞAM = 75 gr karbonhidrat Ara öğün: 1 su bardağı süt = 10 gr karbonhidrat 8 yemek kaşığı bezelye 15 6 yemek kaşığı bulgur pilavı 30 7 ünite insülin 2 dilim ekmek 30 DOKTOR Salata 0 Ara öğün: 1 adet portakal = 15 gr karbonhidrat

28 K/İ ORANINI BELİRLEME EKİBİ. 1-Dr : İNSÜLİN ÜNİTESİNİ AYARLAMAK VE ÖNERMEK Sabah : 6 ünite hızlı etkili insülin Öğle : 7 ünite hızlı etkili insülin Akşam : 7 ünite hızlı etkili insülin Gece : 16 ünite bazal insülin 2-Diyetisyen : ÖĞÜNLERE GÖRE KARBONHİDRAT AYARLAMAK Sabah : 55 gr karbonhidrat Öğle : 75 gr karbonhidrat Akşam : 75 gr karbonhidrat Ara öğün : 3 x 15 gr karbonhidrat 3-DM birey : ÖNERİLEN SABİT KARBONHİDRATI TÜKETİP, ÖNERİLEN İNSÜLİNİ ARTIRIP veya AZALTARAK AÇLIK TOKLUK [ 40-50mg /dl ] FARKINI YAKALAMAK.

29 DİYABETLİ BİREYE GÖREV VEREREK EKİBE DAHİL ETMEK DİYABETLİ BİREY : Önerilen insülini artırıp veya azaltarak hedef kan şekerini yakalamak. Bireye bir hafta şekerini ölç gel bu öneri tedaviye hiçbir katkı sağlamaz. 1- Birey önerilen karbonhidratı [ S:55, Ö:75, A:75 ] değiştirmeden insülin dozunu [ S:6, Ö:7, A:7 ] kan şekeri durumuna göre artırıp azaltabilmeli. 2- Birey istenilen açlık tokluk farkını [ 40-50mg/dl ] baz alarak insülin dozunu artırıp azaltabilmeli. Gün İnsülin Sabah Aç Sabah Tok Öğle Aç Öğle Tok Akşam Aç Akşm Tok 1. Önerilen İnsülin Önerilen insülin +1 üi Önerilen insülin -1 üi Önerilen insülin +2üi Diyabetli bireyi tedaviye katarak çaktırmadan İDF uygulatmak. 5. Önerilen insülin -2 üi Önerilen insülin +3üi Önerilen insülin -3üi

30 SONUÇ: KARBONHİDRAT ARADIĞI İNSÜLİNLE EŞLEŞDİ Aşağıda görüldüğü gibi bu diyabetli birey öğünlerde sabit karbonhidrat tüketerek insülinlerini artırıp azaltmak suretiyle birinci gün sabah, üçüncü gün öğlen ve beşinci gün akşam kan şekerini kabul edilebilir sınırlar içerisinde yakalamıştır. Bu diyabetli birey bundan sonra sabah 6 üniteye devam, öğlen 7-1 =6 ünite, akşam 7-2 = 5 ünite hızlı etkili insülin, gece 16-2 =14 ünite uzun etkili insülin kullanacaktır. 1.Gün kahvaltı = 6 ünite insülin Kahvaltı AKŞ : 133 mg/dl Kahvaltıda : 55 gr kh tüketiyor Kahvaltı TKŞ : 163 mg /dl 3.Gün öğle yemeği = 6 ünite insülin Ö.yemeği AKŞ : 121 mg/dl Ö.yemeğinde 75 gr kh tüketiyor den fazla + Ö.yemeği TKŞ : 154mg/dl 5.Gün akşam yemeği = 5 ünite insülin A.yemeği AKŞ : 90mg/dl A.yemeğinde 75 gr kh tüketiyor A.yemeği TKŞ : 148 mg/dl Görüldüğü gibi tokluk kan şekeri mg/dl yükselmemiş olması doğruluk testine uyumlu. İDF [ insülin duyarlılık faktörü ] eğitimi.

31 1800 KALORİLİK SABAH = 55 gr kh. 1 su bardağı süt 10 ÖRNEK MENÜ 2 dilim peynir 0 K/İ = 55 gr kh / 6 ünite = 8 gr kh 3 dilim ekmek 45 [ Bir ünite insülin 8 gr kh kullanımını sağlar ] 5-6 adet zeytin 0 ÖĞLE = 75 gr kh 4 adet köfte 0 Ara öğün: 1 elma = 15 gr karbonhidrat 2 kepçe şehriye çorba 30 K/İ = 75 gr kh / 6 ünite = 12 gr kh 2 dilim ekmek 30 [ Bir ünite insülin 12 gr kh kullanımını sağlar ] 6 yemek kaşığı yoğurt 15 AKŞAM = 75 gr kh 8 yemek kaşığı bezelye 15 Öğünlere göre K/İ tamamdır. Ara öğün: 1 su bardağı süt = 10 gr karbonhidrat 6 yemek kaşığı bulgur pilavı 30 K/İ = 75 gr kh / 5 ünite = 15 gr kh 2 dilim ekmek 30 [ Bir ünite insülin 15 gr kh kullanımını sağlar ] Salata 0 Ara öğün: 1 adet portakal = 15 gr karbonhidrat

32 GESTASYONEL DİYEBETLERDE ARA ÖĞÜNÜ NASIL OLMALI. 1- Ara öğün mutlaka almalı. 2- Ara öğün miktarı artırılmalı, en az 30 gr karbonhidrat olmalı. 3- Ara öğün miktarı artırıldığından bazal insülin dozu artırılmalı. 4- Gece hipoglisemi önlenmesi için bazal azaltılıp yatarken ekstradan bir ara öğün almalı. 6-Sabah hiperglisemi olasılığı fazla olduğundan kahvaltı içeriği karbonhidratı az protein yağ miktarı yüksek olmalı.

33 KISA ETKİLİ İNSÜLİN KULLANALARDA ARA ÖĞÜN NASIL OLMALI 1- Mutlaka ara öğün almalı. 2- Ara öğün duruma göre artırılmalı. 3- Ara öğün miktarı 30 gr karbonhidrattan az olmamalı. 4- Ara öğün miktarı artırıldığından bazal insülin dozu gözden geçirilmeli.

34 DAWN VEYA SOMOGY FENOMENİ DURUMUNDA NE YAPMALI? Somogy fenomeni: Gece hipoglisemisine cevap olarak sabah hiperglisemi gelişme durumudur. 1- Gece hipoglisemi gelişiminin önlenmesi için bazal azaltılıp yatarken ekstradan bir ara öğün almalı. 2-Sabah hiperglisemisine karşı kahvaltı içeriğindeki karbonhidrat miktarı az protein yağ miktarı yüksek olmalı. Sabah kahvaltı K/İ oranı düşük olmalı. Dawn fenomeni: Gece boyu + sabah hiperglisemi durumudur. 1- Gece hiperglisemisini önlenmesi için bazal artırılıp yatarken ara öğün kaldırılır. 2-Sabah hiperglisemisine karşı kahvaltı içeriğinin karbonhidrat miktarı az protein yağ miktarı yüksek olmalı. Sabah kahvaltı K/İ oranı düşük olmalı.

35 KARBONHİDRAT SAYAMAYAN BİREYLERDE NE YAPMALI. Cevap : Çaktırmadan karbonhidrat saymalı LADA [ Latent autoimmune diabetesof adult ] : Erişkinlerde görülen Tip1 DM Karbonhidrat sayma kapasitesi olmayan bireyler. Sağlıkta şirincilik olmaz, hastayı ağlatacaksan bu gün ağlat. 1. Aşama : Aşağıdaki hususlar iyice anlatılmalı : * İnsülinlerin ilaç olmadığı [ kurşun ] * Kullandığı insülinlerin yediği gıdalardan sorumlu olduğu [ karbonhidrat ] * Öğünlerde önerilen gıdaları tüketmezse komaya girebileceği [ hipoglisemi ] * Tedavini %50 insülin %50 yediği gıdalardan oluştuğu [ %50/%50 ] 2.Aşama : Çaktırmadan karbonhidrat sayma yöntemi: Boy, kilo, iş ortamı ve beslenme alışkanlıkları göz önünde bulundurularak alması gereken kalori hesaplanıp, tüketmesi gereken karbonhidrat içeriği dikkate alınarak öğün planlaması yapmak.

36 BOLUS İNSÜLİN YAPAN DİYABETLİLERDE YAPILAN HATA Öğlen yemeğinde 75 gr karbonhidrat tüken ve 6 ünite insülin yapan diyabetli bireyin yaptığı hatayı görelim [ K/İ = 75/6 = 12 gr ] Örnek öğlen menüsü: gr balık - 2 dilim ekmek - Salata Bolus insülini ilgilendiren ekmekten aldığı 30 gr karbonhidrat. 200gr etten gelen proteinden oluşan karbonhidratlar yemek sonrası 2-6 saat aralığında kan şekerini etkiler. K/İ =12 g olduğundan 30 gr karbonhidrat tükettiği için 30/12 = 2.5~3 ünite insülin yapması gerekirken yine 6 ünite insülin yapar ve yemekten 2-3 saat sonra ciddi hipoglisemi akşam yemeği öncesi açlık hiperglisemi kaçınılmaz olur. - İnsülin pompası kullanıyorsa 3 ünite insülini bolus olarak, kalan 3 ünite insülini 2-6 saate yayarak bazal olarak yapmalı. -Kalem insülin kullanıyorsa yemek öncesi 3 ünite insülin kalan 3 ünite insülini yemekten bir saat sonrası yapmalı.

37 B - FORMÜLLERLE K/İ ORANINI HESAPLAMA KURALLARI Bir ünite insülinin o öğünde kaç gram karbonhidrattan sorumlu olduğunu bulmak için kullanılır. K/İ oranı her birey için, her öğün değişkenlik gösterebilir. 1- K/İ = 450 veya 500 / Toplam günlük insülin Kısa etkili insülinler de 450 ve hızlı etkililerde 500 kuralı örnek : Günlük toplam 38 ünite kısa etkili insülin kullanan. K/İ = 450/38 = 12 = 12 gr kh 2- BKI 30 un üstünde olanlarda 300 kuralı K/İ = 300 / Toplam günlük insülin K/İ = 300 / 38 = 8 gr kh. 3- K/İ = 5.7 x Vücut ağırlığı / Toplam günlük insülin K/İ = 5.7 X 75 /38 = 11 gr kh 4- K/İ = 0.33 x İDF [ insülin duyarlılık faktörü ] İDF = 1650 / 38 = 42mg/dl K/İ = 0.33 X 42 = 13 gr kh

38 C- İNSÜLİN DUYARLILIK FAKTÖRÜ [ İDF ] İDF : Bir ünite hızlı veya kısa etkili insülinin azalttığı kan şekeri miktarıdır. Bu yöntem hedef kan şekerini [ 120mg/dl ] baz alarak, açlık kan şekerini istenilen sınırlara getirecek + - insülin miktarını hesaplamak için kullanılır. Öğün öncesi kan şekeri ortalama 120mg/dl hedef kabul edilir GDM de hedef kan şekeri 100 mg/dl kabul edilir. İDF = 1500 veya 1800 / Toplam insülin 1500 kuralı kısa etkili insülin kullananlar 1800 kuralı hızlı etkili insülin kullananlar Pratik olarak İDF = 1650 / Toplam insülin Düzeltme bolusu.

39 AÇLIK HİPERGLİSEMİ DURUMUNDA NEYAPMALI? 1-Bolus insülin dozu artırılır. 2-Bolus insülin normal vaktinden dakika öne çekilebilir ********************************************************************* Örnek: - Açlık kan şekeri düzeyi 200 mg/dl günlük toplam 31 ünite insülin alan kişi İDF = 1650/ 31 = 53mg/dl [ 1 Ü insülin 53 mg/dl kan şekerini düşürür]. Yemek öncesi ölçülen kan şekeri Hedef kan şekeri [ 120 ] Düzeltme Bolusu : İDF - Açlık kan şekeri düzeyi 200 mg/dl - Hedeflenen kan şekeri 120 mg/dl = 80mg/dl -Düzeltme bolusu = 80 / 53 = 1.5 ~2 ünite daha insülin ilave edilir.

40 AÇLIK HİPOGLİSEMİ DURUMUNDA NE YAPMALI? 1- Bolus insülin dozu azaltılır. 2- Bolus insülin yemekten sonra yapılabilir.. 3- K/İ oranı artırılır. *************************************************************************** Örnek : Öğün öncesi kan şekeri 50 mg/dl günlük toplam 31 ünite insülin alan kişi - İDF = 1650 / 31 = 53 mg /dl [ 1 ünite insülinin düşüreceği glikoz miktarı ] -K/İ = İDF x 0.33 = 53 x 0.33 = 16 gr (1 ünite insülinin sorumlu olduğu karbonhidrat miktarı ) Yemek öncesi ölçülen kan şekeri Hedef kan şekeri [ 120 ] Düzeltme Bolusu : İDF - Açlık kan şekeri düzeyi 50 mg/dl - Hedeflenen kan şekeri 120 mg/dl 120 = -70 mg /dl Düzeltme bolusu = -70 / 53 Veya K/İ oranına göre karbonhidrat miktarı artırılır. = 1.3 ~ 2 ünite insülin azaltılır.

41 SPOR VE EGZERSİZ Orta düzey yürüyüş, spor ve egzersizlerde ek karbonhidrat ihtiyacı 30 dakikanın altında orta düzey spor, egzersiz ve yürüyüş için ek karbonhidrata gerek yok. 30 dakikadan sonra her 15 dakika için gr karbonhidrat yeterlidir. 1- Kan şekeri 100mg/dl altında ise spor yapılmaz. 2- Kan şekeri 100mg/dl - 125mg/dl 45 gr karbonhidrat 3- Kan şekeri 125mg/dl - 150mg/dl 30 gr karbonhidrat 4- Kan şekeri 150mg/dl - 175mg/dl 15 gr karbonhidrat 5- Kan şekeri 175mg/dl -250mg/dl ek karbonhidrata gerek yok. 6- Kan şekeri 250mg/dl üstünde ise spor yapılmaz Sporcular hariç.

42 KALEM İNSÜLİN KULLANANLARIN AKTİVİTE ve EGZERSİZ DURUMUNDABOLUS İNSÜLİN ve KARBONHİDRAT AYARLAMA 1-Egzersiz öğün bolusun dan sonraki 2 saat içinde yapılacaksa, - Öğün bolusun da azaltma, veya - Karbonhidrat miktarında artırma yapılır Egzersiz öğün bolusun dan 2 saat sonra yapılacaksa, - Bazalı değiştiremeyeceğimiz için bir sonraki ara öğünde karbonhidrat miktarında artırma yapılır..

43 İNSÜLİN POMPASI KULLANANLARIN AKTİVİTE ve EGZERSİZ DURUMUNDABOLUS İNSÜLİN ve KARBONHİDRAT AYARLAMA 1-Egzersiz öğün bolusun dan sonraki 2 saat içinde yapılacaksa, -Öğün bolusu azaltılır, veya -Karbonhidrat miktarı artırılır Egzersiz öğün bolusun dan 2 saat sonra yapılacaksa, -Bazal dozu egzersizden bir saat önce başlanır egzersizden iki saat sonrasını kapsayacak şekilde egzersizin şiddetine göre %50 azaltılır. veya - Ara öğün miktarı artırılır.

44 YAĞ İÇERİĞİ YÜKSEK ÖĞÜNLERDE BAZAL -BOLUS İNSÜLİN DOZU AYARLAMA YAĞLAR: Glikoz emilimini yavaşlatarak kan glikozuna etki eder. Yağlar karbonhidrat emilimini azaltarak kan şekerinin geç yükselmesine neden olur. Bu süre sonunda öğünün yağ miktarına göre yemekten sonra 2-6 saat aralığında hiperglisemi olasılığı devam eder. *************************************************************** Yağ içeriği yüksek öğünlerde: 1- Pompa : Bolus insülin dozu azaltılıp kalan insülin bazal olarak yapılmalı. 2-Kalem insülin : Bolus insülin dozu azaltılıp kalan insülin yemekten bir saat sonrası yine bolus olarak yapılmalı.

45 PROTEİN İÇERİĞİ YÜKSEK ÖĞÜNLERDE BAZAL -BOLUS İNSÜLİN DOZU AYARLAMA PROTEİNLER: Proteinler % 50 si karbonhidrata dönüşerek uzun zamanda kan şekerini yükseltir. Bir öğünde tüketilen protein miktarı karbonhidrata dönüştüğünde 15 gr karbonhidratı geçiyorsa o zaman karbonhidrat sayımına dahil edilir. Yani bir öğünde 30 gr protein içeren hayvansal gıda [ 150gr et ] tüketildiğinde 15 gr karbonhidrata dönüştüğünden karbonhidrat sayımına dahil edilir Proteinler tüketildikten 2-6 saat aralığında karbonhidrata dönüştüğünden hiperglisemi olasılığı devam eder. Protein içeriği yüksek öğünlerde: 1- Pompa : Bolus insülin dozu azaltılıp kalan insülin bazal [ yayma] olarak yapılmalı. 2- Kalem insülin : Bolus insülin dozu azaltılıp kalan insülin yemekten bir saat sonrası yine bolus olarak yapılmalı.

46 PROTEİNİ KARBONHİDRAT OLARAK SAYMA. 75gr et Bedava 15 gr kh 20 gr kh

47 BESLENME ŞEKLİNE GÖRE BOLUS İNSÜLİN AYARI ÖĞÜN İÇERİĞİ VE TÜKETİM ŞEKLİ BOLUS İSÜLİN YAPMA ŞEKLİ İNSÜLİN POMPASI KALEM İNSÜLİN Öğün içeriği % karbonhidrat, %25-30 yağ %15-20 protein tüketildiğinde Normal bolus Bolus insülin tek doz K/İ göre yapılır Bolus insülin tek doz K/İ göre yapılır Kokteyl, ziyafet, piknik, brunch gibi öğünün uzun süreye yayılarak tüketildiğinde Yayma bolus Bolus insülin tamamı bazal olarak 6 saate yayarak yapılır. Bolus nsülin %30-40 hemen % yemek ortalarda yapılır. Öğün içeriği karbonhidratla birlikte protein ve yağ ağırlıklı tüketildiğinde İkili bolus Bolus insülinin %60-70 hemen, kalan %30-40 YPÜ göre bazal olarak yapılır. -Bolus insülin K/İ göre hemen, -Yemekten bir saat sonra K/İ yarısı kadar bolus insülin.

48 YAYMA SÜRESİ ve YAYMA BOLUSU HESAPLAMA Öğünün yağ ve protein içeriğine göre önce Yağ Protein Ünitesi hesaplanır. YPÜ = [ yağ gr x 9 ] + [ protein gr x 4 ] /100. YPÜ değerine göre yayma süresi bulunur. Örnek menü : İskender [ 125 gr et ] + pide + tereyağlı sos + yoğurt + salata [ 70 gr karbonhidrat + 35gr protein + 70gr yağ ] YPÜ = [ yağ gr x 9 ] + [ protein gr x 4 ] /100 YPÜ = [ 70 gr x 9 ] + [ 35 gr x 4 ] /100 = 7.7 YPÜ 1 in altında ise yayma yok YPÜ 1-2 aralığında ise yayma süresi 3 saat YPÜ 2-3 aralığında ise yayma süresi 4 saat YPÜ 3-4 aralığında ise yayma süresi 5 saat YPÜ 4 ün üstünde ise yayma süresi 6 saat Diyelim hasta 6 ünite bolus insülin kullanıyor. Bu hasta toplam insülinin % ünite bolus olarak %30-40 ı 2 ünite insülini 6 saate yayarak bazal olarak alabilir.

49 BALAYI [ REMİSYON ] DÖNEMİNDE NE YAPMALI Panik veya rehavete gerek yok Balayı dönemi : Tip 1 diyabetlilerde görülen geçici iyileşme dönemi olarak tanımlanır. Bu nedenle, adını geçici mutlu olma halini tarif eden balayı ndan almaktadır. Tip 1 diyabetlilerin % 40 kadarında insülin tedavisi başlandıktan ve kan şekeri düzene girdikten sonra insülin ihtiyacı giderek azalmaya başlar ve dışarıdan hiç insülin almadan da kan şekeri normal seyredebilir. Tedavi şekli İnsülin değişimi Karbonhidrat sayımı Pompa kullanan İnsülin kalemi kullanan Bolus insülinler yavaş yaş azaltılarak kaldırılır. Bazal insüline en düşük dozda devam edilir. Bolus insülinler yavaş yavaş azaltılarak kaldırılır. Günde bir bazal insülin yapılır Öğünlere göre önerilen karbonhidrat tüketilmeye devam edilir. Öğünlere göre önerilen karbonhidrat tüketilmeye devam edilir.

50 . Bir porsiyonunda 5 gr dan az lif içerirse toplam karbonhidrat miktarından çıkarılır. Bir porsiyonunda 5 gr dan fazla lif içerirse yarısı toplam karbonhidrat miktarından çıkarılır.

51 .

52 BAZAL ve BOLUS İNSÜLİN DOĞRULUK TESTİ 1- Bolus insülin doğruluk testi [ K/İ oranı ]: Tokluk [ 2.saat ] kan glikoz miktarı, öğün öncesi kan glikoz miktarından ml/dl den fazla yükselmemiş olması K/İ oranının doğru olduğunu gösterir. 2-Bazal insülin doğruluk testi: Altı saat boyunca hiçbir şey yemeden kan şekeri her iki saatte bir ölçülür şeker düzeyleri arasında mg /dl den fazla fark olmaması hedeflenir. Örneğin: Kan şekeri saat de 120mg/dl iken sabah saat 6.00 da mg/dl aralığında olması bazal insülin dozunun doğru olduğu anlamına gelir.

53 K/İ ORANININ YENİDEN HESAPLANMASINI GEREKTİREN DURUMLAR -Vücut ağırlığı kısa sürede % 5-10 den fazla artmışsa. -Sık sık hipoglisemi ve hiperglisemisi varsa. -Egzersiz tipi ve egzersizin süresi değişmişse. - Çalışma saatleri değişmişse [ vardiya ]. -Hastalık durumunda [ enfeksiyon, menstruasyon vb ]. -Bazı ilaçların kullanımında [ steroid ]. -Uçakla uzun mesafeli yolculuk yapanlar [ jet lag ] -Yağ ve protein miktarı yüksek öğünlerde [ YPÜ= protein yağ ünitesi ]

54 PRATİK HATIRLATMALAR *Yaklaşık 1 gr karbonhidrat 4-8 mg/dl şekeri yükseltir. *Yaklaşık 1 ünite insülin mg /dl şekeri düşürür. *Yaklaşık HbA1c de her %1 lik artış kan şekeri 30mg/dl artışa karşılık gelir. *Yaklaşık 1 ünite insülin gr karbonhidratı yok eder. *Yaklaşık açlık ve tokluk kan şekeri farkı mg/dl olmalı. *Yaklaşık 15 dakika spor, yürüyüş ve egzersiz için gr ek karbonhidrat gerekir.

55 2- DOKTOR : Diyabetli bireyin tedavisinde kısa ve hızlı etkili [ kurşun ] insülinler varsa diyetisyene konsülde etmeli. 1-DM BİREY : Görev ve sorumluluk vererek sürekli tedavinin merkezinde tutulmalı.. SONUÇ 4 DİYABET HEMŞİRESİ Diyabetle ilgili gerekli bilgileri eksiksiz vermeli. 3-DİYETİSYEN : Diyabetli bireyin günlük beslenme düzenini karbonhidrat sayımına göre yapmalı.

56 KARBONHİDRAT SAYMA DİYETİ

57 KARBONHİDRAT SAYMA FORMU 1- Öğünlere göre tokluk kan şekerini istenilen sınırlarda tutan sabit karbonhidrat miktarına göre insülin ayarlamasını nasıl yaparım? Sabah 1 ünite insülin denk gelen karbonhidrat miktarı =.gr kh /.Ü insülin = gr kh Öğle 1 ünite insüline denk gelen karbonhidrat miktarı =.gr kh /.Ü insülin =.gr kh Akşam 1 ünite insüline denk gelen karbonhidrat miktarı =.gr kh /.Ü insülin =.gr kh 2- Ortalama bir ünite insülin ne kadar karbonhidrat kullanımını sağlar? BKI: 30 Üstündeyse: 300 / toplam insülin: 450 Veya 500 / toplam insülin :.. 3- Bir ünite insülin ne kadar şekerimi düşürür? İDF = 1650 / toplam insülin =. = 1 ü insülin mg/dl şekeri düşürür 4- Yemek öncesi şekerim yüksekse ilave ne kadar insülin yapmalıyım? Eklenmesi gereken insülin = Yemek öncesi kan şekeri - Hedeflenen şeker [120 ] / İDF..=... Ü İnsülin ilave edilecek 5- Yemek öncesi şekerim düşükse ne kadar insülin azaltmalıyım? Azaltılması gereken insülin = Yemek öncesi kan şekeri- Hedeflenen şeker [120 ] / İDF.. = Ü İnsülin azaltılacak Not: Gestasyonel dm de açlık hedef kan şekeri 100 mg/dl alınmalıdır

58 Sabah kahvaltıda tüketilmesi gereken karbonhidrat miktarı gr +..Ü insülin Gıdaların bir porsiyonu 1 su bardağı süt 10 1 adet yumurta 0 1 kibrit kutusu kadar peynir 0 1 yemek kaşığı bal, pekmez ve reçel 15 1 simit, poğaça ve açma 45 2 adet sigara böreği 15 1 ince dilim börek 45 1 dilim tam tahıl ekmek 15 3 yemek kaşığı kahvaltılık gevrekler adet zeytin 0 1 küçük boy patates 15 Bir porsiyonunda ki karbonhidrat miktarı [ gr ]

59 Öğlen yemeğinde tüketilmesi gereken karbonhidrat miktarı gr + Ü insülin Akşam yemeğinde tüketilmesi gereken karbonhidrat miktarı gr + Ü insülin Gıdaların bir porsiyonu 1 yumurta büyüklüğü et grubu 0 4 yemek kaşığı yoğurt 10 2 bardak ayran 10 4 yemek kaşığı pişmiş sebze 7 4 yemek kaşığı pişmiş kurubaklagil 15 1 kepçe tahıl çorba 15 3 yemek kaşığı pilav, makarna, erişte, mantı 15 1 dilim tam tahıl ekmek 15 Z. yağlı 1 küçük boy kabak veya 1 orta boy biber dolma 15 Bir porsiyonunda ki karbonhidrat miktarı [ gr] Z. yağlı 3 lahana sarma veya 4 yaprak sarma 15

60 Ara öğünlerde tüketilmesi gereken karbonhidrat miktarları 1-Hızlı etkili insülin [ Humalog, Novarapid, Apidra ] kullanıyorsanız üç ara öğün her ara öğünde 15 gr karbonhidrat. 2-Kısa etkili insülin [ Humulin R, Actrapid ] kullanıyorsanız üç ara öğün her ara öğünde gr karbonhidrat. 3-Gestasyonel diyabetliyseniz ( hamilelik diyabeti ] kısa etkili veya hızlı etkili insülin kullanıyorsanız üç ara öğün her ara öğünde 30 gr karbonhidrat. 4-Ryzodeg [%70 deglüdec +% 30 aspart ] insülin kullananlar ara öğünde 15 gr karbonhidrat.

61 GIDALARIN BİR PORSİYONUNDAKİ KARBONHİDRAT İÇERİKLERİ 15 gram karbonhidrat içeren gıdalar 15 gram karbonhidrat içeren gıdalar 1 dilim tam tahıl ekmeği 1 ince dilim mısır ekmeği 3 yemek kaşığı bulgur pilavı 3 yemek kaşığı pirinç pilavı 3 yemek kaşığı mantı 3 yemek kaşığı erişte 3 yemek kaşığı kısır 3 yemek kaşığı kahvaltılık gevrekler 1 dilim tost ekmeği 1 çay bardağı leblebi 3 yemek kaşığı irmik [ silme ] 3 yemek kaşığı un [silme ] 3 adet galeta 4-5 adet şekersiz bisküviler 1 küçük boy patates 1.5 su bardağı patlamış mısır 5 adet kestane ½ su bardağı veya ½ koçan haşlanmış mısır 2 adet sigara böreği 1 adet içli köfte

62 45 gram karbonhidrat içeren gıdalar 1 adet simit 1 adet poğaça 1 adet açma 1 adet lahmacun 1 küçük dilim börek 1 küçük boy bazlama 1 adet sandviç ekmeği 1 adet hamburger ekmeği ½ yufka ½ küçük boy pizza ½ pide

63 15 gram karbonhidrat içeren çorbalar. 15 gram karbonhidrat içeren kurubaklagiller. Tahıl çorbalar 1 Kepçe şehriye çorba 1 kepçe tarhana çorba 1 kepçe ezogelin çorba 1 kepçe mercimek çorba 1 kepçe yayla çorba Kurubaklagiller pişmiş 4 yemek kaşığı kuru fasulye 4 yemek kaşığı nohut 4 yemek kaşığı barbunya 4 yemek kaşığı börülce 4 yemek kaşığı mercimek 1 kepçe yoğurtlu çorba 1 kepçe yarma çorba 1 kepçe mısırlı çorba

64 10 gram karbonhidrat içeren meyveler. 15 gram karbonhidrat içeren meyveler. 1 orta boy armut 1 küçük boy veya 1/2 ayva 1 küçük boy veya 1/2 nar 2 adet kivi 6 adet yeni dünya 12 adet yeşil erik 6 adet taze mürdüm eriği 8-10 adet çilek 4 adet taze kayısı adet böğürtlen adet kiraz veya vişne 1 dilim ananas 5 adet mürdüm eriği kurusu 15 adet taze üzüm 1 adet şeftali 10 adet taze dut, 1 ince dilim kavun 1 ince dilim karpuz 3 adet kuru kayısı 2 adet kuru incir 1 çay bardağı kuru üzüm 3 adet kuru hurma 1 çay bardağı kuru dut 1 küçük boy Trabzon hurması 1 orta boy portakal, 2 küçük mandalina 1 küçük boy muz 1 orta boy elma

65 10 gram karbonhidrat içeren süt grubu 15 gram karbonhidrat içeren dolma ve sarmalar 1 su bardağı süt 1 su bardağı yoğurt 1 su bardağı kefir 2 su bardağı ayran 1 adet küçük boy zeytin yağlı kabak dolma 1 adet orta boy zeytin yağlı biber dolma 3 adet orta boy zeytin yağlı lahanasarması 4 adet orta boy zeytin yağlı yaprak sarması 7 gram karbonhidrat içeren sebzeler. 4 yemek kaşığı pişmiş Patates, havuç, bakla, bezelye, kış kabağı, kereviz, bamya, enginar, karnabahar,yer elması

66 15 gram karbonhidrat içeren gıdalar Kabuksuz 100 gramında 15 gram karbonhidrat içeren kuru yemişler 2 tatlı kaşığı şeker 2 tatlı kaşığı bal 2 tatlı kaşığı reçel 2 tatlı kaşığı pekmez 1 top dondurma Badem, ceviz, fındık, kaju Antep fıstığı, yer fıstığı, çam fıstığı Hindistan cevizi Kabak çekirdeği Ay çekirdeği 1 adet baklava 100 cc içeceklerin karbonhidrat miktarları 45 gram karbonhidrat içeren tatlılar Likör [ ahududu,nane,portakal,muz].25 gr 1 fincan salep 15 gr Boza 20 gr Coca-cola.10gr Fanta 10 gr Sprite 10 gr Portakal suyu 10gr 1 küçük kase sütlaç 1 küçük kase muhallebi 1 İnce dilim yaş pasta 1 küçük kase aşure 1 küçük dilim güllaç 100 gr kazandibi 100 gr irmik helvası

67 NOT: Söğüş ve salata olarak serbest olan gıdalar: Domates-Roka Tere- Yeşil ve kırmızı biber-dereotu Nane-Kıvırcık-Marul-Salatalık-Kuzu kulağı- Turp -Maydanoz-Kuru ve yeşil soğan -Kırmızı ve beyaz lahana Aysberg - Brokoli- Şekersiz bitkisel çaylar- vb NOT: Yumurta, peynirler, yağlar ve etlerin karbonhidratı yoktur. Fakat günlük önerilen miktardan fazlası tüketilmemelidir NOT: Bir öğünde gr et veya 4 adet yumurta veya 200 gr peynir den fazla tüketildiğinde içerdiği protein miktarını yarısı kadarı karbonhidrat kabul edilerek bazal ve bolus insülin dozları tekrar gözden geçirilmelidir NOT: Gıdaların gruplar halinde karbonhidrat miktarlarını pratikleştirmek için yaklaşık [ yuvarlama ] tekniği ile karbonhidrat miktarları belirlenmiştir

68 . KALORİLİK ÖRNEK YEMEK LİSTESİ KAHVALTI: SAAT: GR KARBONHİDRAT + ÜNİTE İNSÜLİN...kibrit kutusu kadar peynir.adet yumurta.su bardağı az yağlı süt.adet zeytin.dilim tam tahıl ekmeği.yemek kaşığı kahvaltılık gevrekler.kupa çay + sebze sınırsız ÖĞLE YEMEĞİ: SAAT: GR KARBONHİDRAT +.ÜNİTE İNSÜLİN.yumurta büyüklüğü kadar et grubundan.kaşık yoğurt.kepçe tahıl çorba.yemek kaşığı pilav veya makarna veya erişte.dilim tam tahıl ekmeği salata AKŞAM YEMEĞİ: SAAT: GR KARBONHİDRAT +.ÜNİTE İNSÜLİN.yemek kaşığı sebze veya kurubaklagil yemeği.kaşık yoğurt.kepçe tahıl çorba.yemek kaşığı pilav veya makarna veya erişte.dilim tam tahıl ekmeği salata ARA ÖĞÜN SAATLERİ SAAT : SAAT : SAAT : Her ara öğünde aşağıdakilerden 1 veya 2 tane 1 meyve 1 su bardağı süt veya yoğurt 2 adet galeta veya grisini 1 avuç leblebi veya mısır kavruğu 1 avuç fındık veya fıstık veya badem veya 3 adet ceviz