D Vitamini Eksikliğinin Total Tiroidektomi Sonrası Hipokalsemi Riski Üzerine Etkisi

Transkript

1 T.C. ĐSTANBUL ÜNĐVERSĐTESĐ ĐSTANBUL TIP FAKÜLTESĐ GENEL CERRAHĐ ANABĐLĐM DALI D Vitamini Eksikliğinin Total Tiroidektomi Sonrası Hipokalsemi Riski Üzerine Etkisi Uzmanlık Tezi Dr. Serhat Meriç Tez Danışmanı Doç. Dr. Fatih Tunca ĐSTANBUL

2 Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübeleriyle eğitimimde büyük katkıları olan, her konuda destek ve yardımlarını gördüğüm, tecrübelerini paylaşırken hoşgörü ve sabırlarını benden esirgemeyen başta anabilim dalı başkanım Prof. Dr. Selçuk Mercan olmak üzere tüm değerli öğretim üyelerine şükranlarımı sunarım. Mesleklerinde samimiyet ve içtenliklerine imrendiğim, insani ve ahlaki değerleri ile de örnek edindiğim, yanında çalışmaktan onur duyduğum ağabeyim ve tez danışmanım Doç. Dr. Fatih Tunca ya; sonsuz hoşgörüsü, sabrı ve bilgisi ile yardımlarını esirgemeyen Prof. Dr. Yasemin Giles Şenyürek e teşekkürü borç bilirim. Her birini tanımaktan ve beraber çalışmış olmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarıma, asistanlık eğitimim ve tez hazırlama sürecim boyunca her anımda yardımını ve dostluğunu hissettiren kardeşim kadar yakın olan arkadaşım Op. Dr. Ahmet Yalın Đşcan a teşekkür ederim. Uzun süren tıp eğitimim boyunca maddi ve manevi olarak desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen, hayatımım tüm dönemlerinde beni destekleyen, yolumu aydınlatan aileme şükranlarımı sunarım. Dr. Serhat Meriç Aralık 2014 Đstanbul 2

3 ĐÇĐNDEKĐLER I. ÖZET ABSTRACT II. GĐRĐŞ III. GENEL BĐLGĐLER IV. GEREÇ VE YÖNTEM V. BULGULAR VI. TARTIŞMA VII. SONUÇ VIII. KAYNAKLAR IX. ÖZGEÇMĐŞ 3

4 KISALTMALAR 25-OH D PTH Ca ĐĐAB PTK TSH USG SBD RLS T3 T4 GDP GTP camp 7-DHK D2 D3 VDR VDYE : 25-Hidroksi vitamin D : Parathormon : Kalsiyum : Đnce iğne aspirasyon biyopsisi : Tiroid papiller kanser : Tiroid stimulan hormon : Ultrasonografi : Santral boyun diseksiyonu : Rekürren larengeal sinir : Triiyodotironin : Tiroksin : Guanozin difosfat : Guanozin trifosfat : Siklik adenozin monofosfat : 7 dehidrokolestrol : Ergokalsiferol : Kolekalsiferol : Vitamin D reseptörü : D vitamini yanıt elementleri 4

5 TABLOLAR Tablo 1. Serum 25-(OH)-D Vitamin Değerlerinin Yorumu Tablo 2. Ameliyat öncesi D vitamini düzeylerine göre hasta gruplarının karşılaştırılması Tablo 3. Ameliyat sonrası hipokalsemi mevcudiyetine göre değerlendirme ŞEKĐLLER Şekil 1. Ivar Sandström Şekil 2. Tiroid ve paratiroid bezinin embriyolojik gelişimi Şekil 3. Tiroid bezinin damar ve sinir anatomisi Şekil 4. Rekürren larengeal sinir, inferior tiroid arter ve paratiroid bezlerin komşuluğu Şekil 5. Normal paratiroid dokusunun mikroskopisi Şekil 6. Parathormunun hücresel düzeyde etki mekanizması Şekil 7. D vitamini Kalsiyum metabolizma ilişkisi Şekil 8. D vitamini eksikliğinde ve replasmanında kalsiyum metabolizması Şekil 9. Grup 1 ve 2 de ameliyat öncesi ve sonrası ortalama kalsiyum değerleri Şekil 10. Grup 1 ve 2 de ameliyat öncesi ve sonrası ortalama PTH değerleri Şekil 11. Grup 1 ve 2 de ortalama serum D vitamini seviyeleri Şekil 12. Grup 1 ve 2 de ameliyat öncesi ve sonrası ortalama PTH değerleri 5

6 I. ÖZET Amaç: Hipokalsemi tiroidektomi ameliyatları sonrası en sık karşılaşılan komplikasyondur. Bu çalışmada amacımız total tiroidektomi sonrası gelişen hipokalsemi ve serum D vitamini düzeyleri arasındaki ilişkiyi araştırmaktır. Materyal Metod: Retrospektif olarak planlanan klinik araştırmada total tiroidektomi uygulanan 89 ardışık hasta çalışma kapsamına alındı. Hastalar preoperatif D vitamin düzeylerine göre 2 gruba ayrıldı. Grup 1 (n = 63) ; preoperatif 25-OH D vit. seviyesi 20 ng/ml olanlar, grup 2 (n = 26) ise preoperatif 25-OH D vit. seviyesi 20 ng/ml nin üzerinde olan hastalar olarak oluşturuldu. Gruplar yaş, preoperatif ve postoperatif düzeltilmiş kalsiyum ve PTH düzeylerine göre karşılaştırıldı. Bulgular: Tüm hastalar değerlendirildiğinde ortalama yaş 47.8 ± 14.1 olarak bulundu. Kadın / erkek oranı 70/19 (1/3.68) olarak saptandı. Ameliyat öncesi ortalama PTH değeri 54.8±22.6 pg/ml, ameliyat sonrası ortalama PTH değeri 30±19 pg/ml olarak bulundu. Ameliyat sonrası PTH değerleri ameliyat öncesi PTH değerlerine göre anlamlı olarak düşük tespit edildi (p<0.0001). Yine tüm hasta popülasyonu ele alındığında ameliyat öncesi ortalama düzeltilmiş kalsiyum düzeyi 9.3±0.4 g/dl, ameliyat sonrası düzeltilmiş kalsiyum düzeyi 8.6±0.6 g/dl olarak ölçüldü ve ameliyat sonrası kalsiyum düzeylerinin ameliyat öncesi ile kıyaslandığında anlamlı olarak düştüğü saptandı ( p< ). Gruplar karsılaştırıldığında hastaların yaş ve cinsiyet açısından gruplar arasında anlamlı fark saptanmadı (p= 0.15, p= 0.4). D vitamini düzeyi (25-OH D vit) grup 1 de ortalama 11.1 ± 4 ng/ml, grup 2 de ortalama 30.6±10.4 ng/ml olarak saptandı. Grup 1 de ameliyat öncesi serum PTH düzeyi 58.4 ± 24.6 pg/ml, grup 2 de ise 45.9 ± 13.1 pg/ml olarak bulundu. Ameliyat sonrası 1. gün PTH düzeylerine bakıldığında grup 1 de PTH düzeyi 31.9 ± 20.5 pg/ml, grup 2 de 25.8 ± 14.4 pg/ml olarak bulundu. Ameliyat öncesi PTH değerleri açısından iki grup arasında anlamlı fark olmasına rağmen (p=0.01) her iki grupta da PTH değerleri normal sınırlar arasındaydı. Ameliyat sonrası PTH değerleri açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.7). Ameliyat sonrası düzeltilmiş kalsiyum değerleri grup 1 de 8.5 ± 0.6 mg/dl, grup 2 de 8.7 ± 0.7 6

7 mg/dl olarak hesaplandı. Đki grup arasında ameliyat sonrası kalsiyum değerleri açısından anlamlı fark saptanmadı (p= 0.25). Sonuç: Retrospektif planlanan çalışmamızda ameliyat öncesi D Vitamini eksikliğinin total tiroidektomi sonrası oluşan hipokalsemi üzerine anlamlı etkisi saptanmamıştır. Anahtar kelimeler: hipokalsemi, total tiroidektomi, D vitamini eksikliği 7

8 ABSTRACT Aim: Hypocalcemia is the most frequent complication after thyroidectomy. We aimed to compare the impact of serum vitamin D level in postoperative hypocalcemia after total thyroidectomy. Material Method: 89 consecutive patients which underwent total thyroidectomy were included in this retrospective study. Patients were divided into 2 groups according to preoperative vitamin D levels. In group 1 (n = 63) preoperative 25-OH vitamin D level is < 20 ng / ml, in group 2 ( n = 26) preoperative 25-OH vitamin D level is above 20 ng / ml. Groups were compared according to their age, preoperative and postoperative corrected calcium and PTH levels. Results: The mean age was found 47.8 ± 14.1 and Male / female ratio of is 70/19 (1 / 3.68) in the whole group of patients. The mean preoperative PTH values was 54.8 ± 22.6 pg / ml and the mean postoperative PTH value was 30 ± 19 pg / ml. Postoperatively PTH values were significantly lower than preoperative PTH levels (p < ). Preoperative mean corrected calcium level is 9.3 ± 0.4 mg / dl and postoperative corrected calcium level is 8.6 ± 0.6 mg / dl. Postoperative calcium levels were significantly decreased when we compared with preoperative calcium levels (p <0.0001). The demographic data (age and sex) showed no significant difference between the two group of patients (p = 0.15, p = 0.4). The mean vitamin D (25 - OH vitamin D) level in group 1 and 2 were found 11.1 ± 4 ng / ml and 30.6 ± 10.4 ng / ml respectively. Although the preoperative serum PTH levels showed statistically significant difference between the two groups (58.4 ± 24.6 pg / ml vs 45.9 ± 13.1 pg / ml in group 1 and 2 respectively)(p=0.01), all were found in normal ranges. Postoperative 1 st day PTH levels were found 31.9 ± 20.5 pg / ml, and 25.8 ± 14.4 pg / ml in group 1 and 2 respectively (p=0.7). Postoperative corrected calcium values showed no significant difference between group 1 and 2 ( 8.5 ± 0.6 mg / dl vs 8.7 ± 0.7 mg / dl) (p=0.25). 8

9 Conclusion: Despite Vitamin D deficiency is a common entity in patients undergoing total thyroidectomy, this present study failed to show any relation between preoperative vitamin D levels and posoperative hypocalcemia. Key words: hypocalcemia, total thyroidectomy, vitamin D deficiency 9

10 II. GĐRĐŞ Bilateral total veya totale yakın tiroidektomi (BTT) selim multinodüler guatr ve tiroid bezinin malign hastalıklarında günümüzde standart olarak uygulanan cerrahi biçimidir (1,2). Postoperatif geçici hipokalsemi cerrahi girişim sonrası en sık görülen komplikasyondur. Bu komplikasyonun literatürde %20-30 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir (3). Ameliyat sonrası gelişen hipokalsemi ile yatış süresi uzamakta ve kalsiyum replasmanı ihtiyacı olmaktadır. (4). Tiroid cerrahisi sonrası gelişen hipokalsemi etyolojisi değişkendir. Ameliyat sırasındaki doku travması, insidental paratiroidektomi, cerrahinin genişliği, cerrahi deneyim, plönjan guatr, santral ve/veya lateral boyun diseksiyonu hipokalsemi nedenleri arasında sayılabilir (5). D Vitamini kemik, bağırsak, böbrek ve paratiroid bezler üzerine gösterdiği fizyoloji etkilerle kalsiyum ve fosfor metabolizmasını düzenler (6). Eksikliğinde erişkinlerde özellikle kemiğin dejeneratif hastalıklarında artış gözlenmektedir ve Türkiye de toplumun %30 unda D vitamini eksikliği olduğu bildirilmektedir (7). Parathormonun ana görevi ekstraselüler sıvıda kalsiyum seviyesini normal sınırlarda tutmaktır. Ameliyat sonrası erken dönemde paratiroid bezi hasarının veya yokluğunun tespit edilmesinde en iyi laboratuar göstergesidir. Parathormonun seviyesinin düşüşü klinikte ameliyat sonrası hipokalsemi bulgularıyla kendini göstermektedir (6). Klinik çalışmamızın amacı; ameliyat öncesi serum D vitamini düzeyinin total tiroidektomi sonrası gelişen hipokalsemiye etkisini araştırmaktır. 10

11 III. GENEL BĐLGĐLER TARĐHÇE Tiroid bezi terimi kayıtlarda ilk kez Thomas Warton nun Adenographia isimli yazılı eserinde kullanılmıştır (8). Đlk tiroidektomi ameliyatının M.S yıllarında Bağdat ta Ebu el- Kazım tarafından yapıldığı bildirilmiştir (9). Egzoftalmi ve hipertiroidizm ilk kez Parry (1786), Graves (1835) ve Basedow (1840) tarafından tanımlanmış, Curling (1850) ve Gull (1875) ise hipotiroidi tablosunun ilk tanımın yapanlardır (10). 19. yüzyılda köpekler üzerinde yapılan deneysel çalışmada total tiroidektomi sonrasında başlayan hastalıkların köpekleri öldürdüğünü gözlemleyip tiroid bezinin fizyolojik önemini belirtmiş ve hayati bir organ olduğunu savunmuştur. Fransız fizyolog Eugene Gley paratiroid bezlerinin işleviyle tetani arasındaki ilişkiyi kurdu. Tiroid ve paratiroid bezleri alınmış fareler ve tavşanlardaki tetaniyi tanımlayarak yalnızca paratiroidlerin çıkartılmış olmasının bile aynı sonucu yarattığını ortaya koydu (11). Paratiroid bezlerin ilk tanımı 1850 yılında Londra Doğal Tarih Müzesi yöneticisi ve anatomist, Sir Richard Owen tarafından yapıldı. Đsveçte bir tıp öğrencisi olan Ivar Sandström 1887 de, 50 insan kadavrası üzerinde yaptığı araştırma sonucu; tiroid bezi komşuluğundaki glandüler yapıların konum, boyut ve beslenmelerini içeren kapsamlı bir tanımlama yaptı. Sandström bu yapıları glandüle paratyroideae olarak isimlendirdi (Resim 1). Literatürdeki ilk başarılı paratiroidektomiyi Washington Üniversitesi, Isaac Y. Olch 1928 de gerçekleştirmiştir. Olch, tiroid sağ polünde saptadığı 3 x 3 cm boyutlarındaki adenomu başarıyla rezeke etmiştir (12,13). Vitamin D, ilk kez 1920 de vitamin olarak sınıflandırılmıştır. Köpekler üzerinde yapılan araştırmada diyetteki bir vitamin eksikliğinden raşitizm ortaya çıktığını tarif edilmiştif (14). Đlk olarak 1900 yılların başında başlayan serum kalsiyum düzeyi ölçümleri son 30 yıldır tiroid ve paratiroid cerrahisinde vazgeçilmeyen biyokimyasal parametre haline gelmiştir. 11

12 Şekil 1. Ivar Sandström ANATOMĐ VE EMBRĐYOLOJĐ Tiroid ve paratirodi bezi gesteasyonun 4 haftasında üçüncü ve dördüncü faringeal poşun medial endodermal tomurcuğunun kaudal yöne tomurcuklanması ile oluşur. Primitif mide barsak sisteminin bir uzantısı olan foramen caecumdan köken alan embriyolojik taslaklar gelişimin dördüncü haftasında farenks önüne ilerler ve dördüncü poştan köken alan parafoliküler hücreler bu göçe katılır. Krikoid kıkırdak seviyesinde hücre göçü ikiye ayrılır ve tiroidin iki lobunu oluşturur. Üst paratiorid bezler dördüncü faringeal poş ve alt paratiroid bezler üçüncü faringeal poştan kaynaklanarak tiroid embriyolojik taslağı ile aynı göç zamanında oluşurlar (15). 12

13 Şekil 2. Tiroid ve paratiroid bezinin embriyolojik gelişimi Normal paratiroid bezi, kirli sarı renkte, ovoid, 5x3 mm çapında ve yaklaşık 40 mg ağırlığındadır (Resim 1). Paratiroid bezleri bu halleri ile yağ ve tiroid dokusu veya lenf bezleri ile karıştırılabilir. Otopsi çalışmalarında vakaların % sinde 4 adet, % 3-6 sında 2-3 adet, % 3-6 sında 6 adet paratiroid bezi bulunduğu gösterilmiştir (16). Paratiroid bezin arteryel kan akımı; inferior, süperior tiroid arter ve tiroservikal trunkustan sağlanır. Venöz drenajı ise inferior, süperior tiroid ven yoluyla internal juguler vene olur. Tiroidin bezinin ana arteryel beslenmesi süperior ve inferior arter çiftlerinden ve daha az ölçüde de tiroidea ima arterinden sağlanır. Süperior tiroid arter eksternal karotis arterin ilk dalı olup karotis bifurkasyonu hizasında tiroid üst polünde ön ve arka dallara ayrılarak beze girer. Đnferior tiroid arter ise subklavyan arterin tiroservikal dallarından köken alarak beze arka kısım ve alt pollerden girer (17). 13

14 Şekil 3. Tiroid bezinin damar ve sinir anatomisi Şekil 4. Rekürren larengeal sinir, inferior tiroid arter ve paratiroid bezlerin komşuluğu 14

15 Tiroid bezinin innervasyonunu üst ve orta servikal sempatik gangliyonlardan gelen sempatik lifler ve vagustan kaynaklanarak laringeal sinirlerin dalları ile gelen parasempatik lifler sağlar. Rekürren laringeal sinirler (RLS) tiroid bezine oldukça yakın seyreder. Sağda vagus siniri subklavian arterin önünden geçerken RLS dalını verir (Şekil 2). Sağ rekürren sinir sağ subklavian arterin önünde vagus sinirinden çıkar ve arterin altından dönerek arkasından yukarıya yönelir. Trakeaözefageal olukta seyrederek tiroid sağ lobunun arkasından geçer ve krikotiroid kasının arkasından larinkse girer. Solda vagus siniri arkus aortayı geçtikten hemen sonra sol RLS dalını verir (Şekil 2). Sol RLS aorta etrafında dönerek yukarı doğru trakeözofageal olukta seyreder ve sağ RLS gibi larinkse girer. Paratiroid bezlerin yaklaşık %85 i rekürren larengeal sinir ve inferior tiroid arter bileşkesinin 1 cm çevresinde bulunmaktadır. Üst paratiroid bezler sinirin dorsalinde, alt paratiroid bezler ise sinirin ventralinde bulunmaktadır (16) (Şekil 3). HĐSTOLOJĐ VE FĐZYOLOJĐ Paratiroid bezleri trabeküllerle bölünmüş, fibrovasküler ve yağlı doku arasında gizlenmiş esas hücreler ve oksifil hücrelerden oluşmaktadır. Çocuk ve erişkinlerde PTH üreten esas hücreler paratiroid bezinde baskın olarak görülürken, mitokondriyal içeriği zengin, asidofilik oksifil hücreler sadece erişkinlerde görülür (Şekil 4). Oksifil hücreler hematoksilen eozin boyası ile boyanırlar fakat antimitokondrial immun boyalar ile daha net izlenirler. Sestamibi sintigrafisinde tutulumun nedeni paratiroid adenomunun mitokondrial aktivitesi ve içeriğidir. Şekil 5. Normal paratiroid dokusunun mikroskopisi 15

16 PARATHORMON (PTH) Kalsiyum konsantrasyonunun regülasyonunda ana belirleyici olan paratiroid bezleri 1880 yılında Sandstrom tarafından tanımlanmıştır (18). PTH sekresyonu ekstrasellüler kalsiyum düzeyi ile kontrol edilir. Hipokalsemi durumunda, paratiroid hucrelerinde c-adenil siklaz aktivitesini ve camp formasyon hızı artar ve PTH sentezi sağlanır. Hiperkalsemi ise PTH salınımını baskılar (19). Tiroid cerrahisinde D vitamininin PTH sekresyonunu düzenleyici etkisi önemlidir. D vitamini ve PTH arasında negatif feedback şeklinde bir denge olduğu bilinmektedir. 1,25-(OH) 2 -D reseptörlerinin paratiroid bezi üzerinde bulunması, D vitamininin PTH salgılanmasında önemli bir işlevi olduğunu ispatlamamıştır. PTH diürnal bir ritimde salgılanmaktadır. Karaciğerdeki Kuppfer hücrelerinde ve böbrekte metabolize olmaktadır (20). Fazla parathormon salınımında kemik rezorpsiyonunda artış meydana gelir ve kemikten kalsiyum ve fosfat salınımı uyarılır. Osteoblastlardaki PTH reseptörlerinin ve stromal hücre prekürsörlerinin kemik oluşturucu etkilerinde çok önemlidir. PTH reseptörleri bulunmayan osteoklastlar ise kemik yıkımına yol açarlar (19). Kalsiyum metabolizmasında PTH nun böbrek üzerindeki etkileri daha erken fonksiyon gösterir. PTH, proksimal renal tubulusta kalsiyum, sodyum, monohidrojen fosfatın reabsorbsiyonunu baskılar, distal renal tubulusta kalsiyum, magnezyum, sodyum ve hidrojen iyonu geri alımını arttırır. Bu etkiler monohidrojen fosfat, sodyum, potasyum ve bikarbonatın renal klirensinde artıs, kalsiyum, magnezyum ve hidrojen iyonlarının renal klirensinde ise azalma sağlar (21). Parathormon ince bağırsaktan kalsiyum ve fosfatın emilimini stimüle eder. Literatürde ince barsak mukozasında PTH nın direkt olarak kalsiyum trasportunu arttıran etkisi olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (21). Sonuç olarak, PTH nun kemik, bağırsak ve böbrek üzerindeki etkileri serum kalsiyum düzeyinde artışa neden olmaktadır. Kemikten fosfat çıkışının hızlanması ve bağırsaktan fosfat emiliminin artması teorik olarak plazma fosfat düzeyinde yükselmeye neden olması beklenirken PTH nun fosfatürik etkisiyle fosfat kaybı serum fosfat konsantrasyonunda düşüşle sonuçlanır (19). Hem PTH yı hem de PTHrP bağlayan paratiroid hormon reseptörü PTH/PTHrP reseptörü adını almaktadır. PTH nun reseptöre bağlanması ile G proteini GDP yerine GTP bağlar. Sonra α subünitesi, βγ subünitelerinden ayrılarak Gsα artar veya Giα baskılanması gerçekleşir ve 16

17 sonrasında adenil siklaz veya fosfolipaz C aktivasyonu başlar. Adenil siklaz stimülasyonu sonrasında camp böbrekte PTH nın fosfatürik ve kalsiyum tutucu etkilerini oluşturmaktadır. c- AMP, PTH nın 1-α hidroksilaz üzerine olan etkilerine aracılık eder. α-subünitesinin GTPaz aktivitesine sahip olması nedeniyle GTP tekrar GDP ye dönüşerek reseptörün aktivitesi sonlandırılır (11) (Şekil 6). Şekil 6. Parathormunun hücresel düzeyde etki mekanizması D VĐTAMĐNĐ D vitamini; dört halkadan oluşan bir sterol türevidir. En önemlileri bitkisel kökenli ergosterolden türeyen ergokalsiferol [D2 vitamini; 25-(OH)-D2] ve hayvansal kökenli deride kolesterolün oksitlenme ürünü olan 7-dehidrokolesterolden (7-DHC) türeyen kolekalsiferoldür [D3 vitamini; 25(OH)D3]. Đnsan vücudunda sadece D3 vitamini sentezlenebilir (22). Đnsan vücudunda bulunan D vitamini güneş ışınlarındaki nm dalga boyundaki mor ötesi ışınlarının etkisi ile deride sentezlenir ve vücudun tüm ihtiyacı deride sentez edilerek karşılanabilir. Karaciğerde sentez edilen kolesterol 7-dehidrokolesterole (7-DHK) çevrildikten sonra periferik kana geçerek derinin Malpighi tabakasına gelir. Yüksek enerjili mor ötesi ışınları 17

18 ( nm) epidermisi geçer ve 7-DHC deki çift bağlar tarafından emilir, sonuç olarak, inaktif pro D3 vitamini (7-DHC) pre D3 vitaminine dönüşür (23). D vitamini aktif metabolitleri etkilerini, hedef hücrelerde sitoplazma ve nükleus içinde bulunan Vitamin D Reseptörleri (VDR) yardımıyla etki göstermektedir. Vitamin D Reseptörleri steroid-retinoid-vitamin D transkripsiyon düzenleyici faktörler süper ailesindendir. VDR leri bağırsak, kemik, böbrek dışında cilt, meme, hipofiz, paratiroid bezi, pankreas beta hücreleri, gonadlar, beyin, iskelet kası, kandaki monositler ve aktive T ve B lenfositlerde de bulunmaktadır. VDR içeren bu dokular aynı zamanda 1,25(OH)2D3 üreten yerlerdir. D vitamini reseptöre bağlandıktan sonra sterol-reseptör kompleksi, retinoik asit X reseptörü ile etki eder. Ortaya çıkan heterodimerik kompleks, özgül DNA dizilerine bağlanır. Bu özgül dizilere D vitamini yanıt elementleri (VDYE) denir. VDYE ler ile kurulan bu iliski gen transkripsiyonunu değiştirir. Bağırsakta kalsiyum bağlayıcı protein sentezlenir, kemikte osteokalsin, osteopontin ve alkalen fosfataz üretilir. 1,25(OH)2D nin hedef dokular üzerinde nükleer reseptörler aracılığı ile olmayan etkileri de vardır. Kalsiyumun hücre dısından hücre içine transportunu arttırır, hücre içi kalsiyum havuzlarından mobilize eder, fosfotidilinozitol metabolizmasını uyarır (24). 18

19 Şekil 7. D vitamini Kalsiyum metabolizma ilişkisi Yağda eriyen bir vitamin olan D vitamini, az miktarda gıdalarda bulunurken (balık yağı, balık karaciğeri,vs..), vücut ihtiyacının büyük kısmını ciltte ultraviole ışınlarının etkisi ile 7- DHC den sentezleyerek sağlamaktadır. D vitamininin kemik sağlığı haricindeki etkileri göstermesi ve uzun vadeli hastalıklardan koruması için günlük optimal D vitamin ihtiyacının ne olduğu tartışılan bir konudur. Günlük ihtiyacı 200IU ile 4000 IU gibi geniş bir yelpaze içinde önerilmektedir (25). D vitamin eksikliğinin değerlendirmesinde klinik bulgular dışında biyokimyasal parametreler de ölçülmektedir. D vitaminin serum değerini belirlemek için iki biyokimyasal test 1,25-(OH) 2 -D vitamin ve 25-(OH)-D vitaminidir. Serum 25-(OH)-D vitamin değerleri en ideal test olarak kabul edilip, klinik semptom vermeden eksiklik durumunu göstermektedir (26). Serum 25-(OH) D vitamini düzeyinin; <20 ng/ml olması eksiklik, ng/ml olması yetersizlik, ng/ml arasında olması normal olarak kabul edilmektedir (27) (Tablo 1). 19

20 Tablo 1. Serum 25-(OH)-D Vitamin Değerlerinin Yorumu Şekil 8. D vitamini eksikliğinde ve replasmanında kalsiyum metabolizması 20

21 IV. GEREÇ-YÖNTEM Đstanbul Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı A servisinde, Ocak 2014 ve Eylül 2014 tarihleri arasında bilateral total tiroidektomi yapılan multinodüler guatr, plonjan guatr ve boyun diseksiyonu ihtiyacı duyulmayan tiroid papiller karsinom tanılı 89 hastanın verileri retrospektif olarak incelendi. Hasta seçimi; total tiroidektomi endikasyonu konmuş, bası belirtisi ve/veya estetik kusur oluşturan multinodüler guatr hastaları, ameliyat öncesi dönemde ĐĐAB ile malignite tanısı konmuş ve boyun diseksiyonu planlanmamış tiroid papiller kanser hastaları ve plonjan guatr hastaları olarak yapıldı. Geçirilmiş tiroid ve boyun cerrahisi, eşlik eden paratiroid hastalığı ve santral ve/veya lateral boyun diseksiyonu yapılan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca metabolik kemik hastalığı bulguları olan ve kalsiyum, D vitamini replasmanı, anabolik ilaçlar, tiyazid grubu diüretikler gibi kemik metabolizmasını etkileyen ilaçları kullanan hastalar çalışma dışında bırakıldı. Hasta seçim ve dışlama belirlendikten sonra patoloji raporları değerlendirilerek insidental paratiroidektomi tespit edilen hastalar da çalışma kapsamına alınmadı. Tüm ameliyatlar deneyimli endokrin cerrahlar tarafından gerçekleştirildi. Paratiroidlerin diseksiyonu aşamasında bipolar damar kapama cihazları, ultrasonik disektör gibi yardımcı aletler kullanılmadı. Bilateral rekürren larengeal sinirler tüm olgularda diseke edilerek görüldü ve korundu. Tiroidektomi sonrasında paratiroid bezler tekrar değerlendirildi ve beslenmelerinin bozulmadığı teyit edildi. Serum kalsiyum, parathormon ve albumin düzeyleri ameliyat öncesi ve ameliyat sonrası birinci gün, serum 25-OH D vitamini düzeyi ise ameliyat öncesi dönemde ölçüldü. Serum kalsiyum düzeyleri tüm hastalar içim serum albumin düzeylerine göre düzeltilerek hesaplandı. Düzeltilmiş Ca = Ölçülen total Ca + [0.8 x (4.0 albumin düzeyi)] Hastalar öncelikle preoperatif D vitamini düzeylerine göre 2 gruba ayrıldı. Grup 1 (n = 63) ; preoperatif 25-OH D vit. seviyesi 20 ng/ml olanlar, grup 2 (n = 26) ise preoperatif 25-OH D vit. seviyesi 20 ng/ml nin üzerinde olan hastalar olarak oluşturuldu. Serum kalsiyum düzeyi 8.5 mg/dl nin altında olan değerler hipokalsemi olarak değerlendirildi. Hipokalseminin klinik 21

22 belirtisi olmayıp yalnızca laboratuar bulgusu olanlar asemptomatik, klinik bulgusu (Chvostek ve/veyatrousseau bulguları, kas spazmı) olan hastalar ise semptomatik hipokalsemi grubuna alındı. Asemptomatik hipokalsemi gelişen hastalara oral kalsiyum tedavisi uygulandı. Semptomatik hipokalsemi gelişen hastalarda oral kalsiyum ve D vitamini tedavisine intravenöz kalsiyum infizyonu da eklendi. Tüm hastalar serum kalsiyum ve parathormon düzeyleri normal seviyeye gelene kadar aralıklı takiplerle izlendi. Geçici hipoparatiroidi ameliyat sonrası 6 aylık süre içinde hipokalsemik semptomlarla birlikte serum kalsiyum düzeyinin 8.5 mg/dl nin altında olması olarak tanımlandı. Ameliyattan itibaren 6. aydan sonra kalsiyum replasmanı yapılmadığı takdirde serum kalsiyum düzeyinin 8.5 mg/dl nin altına düşmesi kalıcı hipoparatiroidi olarak değerlendiridi. BĐYOKĐMYASAL ANALĐZLER Serum kalsiyum ve albumin düzeylerine auto-analyzer (Cobas Integra 800, Roche Diagnostics, Basel, Switzerland) yöntemi ile Đstanbul Tıp Fakültesi Biyokimya Laboratuarında ölçüldü. Serum 25-OH D düzeyleri ise immunoradiometrik ölçümle hazır laboratuar kiti ile ölçüldü (BioSource Europe S.a, Nivelles, Belgium). Laboratuar sonuçlarının normal sınırları, serum kalsiyum için mg/dl, serum parathormon (PTH) için pg/ml, serum albumin için g/dl ve serum 25-OH vit.d için 6 46 ng/ml olarak belirlendi. Albümin seviyesine göre düzeltilmiş olan kalsiyum seviyeleri analizlerde kullanıldı. ĐSTATĐSTĐKSEL ANALĐZLER Veriler Windows SPSS 16.0 programında değerlendirildi. Sonuçlar ortalama ve standart sapma değerleri ile verildi. Grupların karşılaştırmaları t testi, ki kare testi ve logistic regresyon analizi ile yapıldı. p <0.05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 22

23 V. BULGULAR Preoperatif bulgular Tüm hasta grubunda ortalama yaş 47.8 ± 14.1 olup, kadın / erkek oranı 70 / 19 (1 / 3.68) olarak saptandı. Tüm hasta grubunda ameliyat öncesi ortalama serum Ca ve PTH değerleri normal sınırlarda olup, sırasıyla, 9.3 ± 0.4 mg/dl ve 54.8 ± 22.6 pg/ml olarak bulundu. Gruplar karşılaştırıldığında ortalama yaş ve kadın erkek oranı, grup 1 ve grup 2 de, sırasıyla 46.7 ± 14.6 ve 50.3 ± 12.6 ; 51/12 ve 19/7 olarak saptandı (Tablo 2 ). Demografik veriler açısından iki grup arasında anlamlı fark bulunmadı (p= 0.15;p=0.4). Ortalama D vitamini düzeyi grup 1 de 11.1 ± 4 ng/ml, grup 2 de ise 30.6 ± 10.4 ng/ml olup, grup 1 de grup 2 ye göre D vitamini düzeyi anlamlı olarak daha düşük bulundu (p=0.001) (Tablo) Her iki grupta serum albümin düzeyi arasında anlamlı fark bulunmadı (4.26 ± 0.3 g/dl vs 4.6 ± 0.34 g/dl;p=0.3). Grup 1 ve Grup 2 de ameliyat öncesi serum Ca düzeyleri yaklaşık aynı değerlerde saptandı (9.2 ± 0.4 mg/dl vs 9.3 ± 0.4 mg/dl;p=0.7). Grup 1 ve grup 2 ameliyat öncesi PTH değerleri bakımından kıyaslandığında, grup 1 de ortalama serum PTH düzeyi (58.4 ± 24.6 pg/ml), grup 2 ye (45.9 ± 13.1 pg/ml) göre anlamlı olarak daha yüksek bulundu (p=0.01) (Tablo 2). Postoperatif bulgular Ameliyat sonrası dönemde 39 hastada serum kalsiyum değeri 8.5 mg/dl altında olup, postoperatif hipokalsemi oranı % 43 saptandı. Asemptomatik hipokalsemi oranı % 35 (30/86), semptomatik hipokalsemi oranı ise % 10 (9/86) bulundu. Tüm hasta grubunda tiroidektomi sonrası serum Ca ve PTH düzeyleri ortalama 8.6 ± 0.6 mg/dl ve 30 ± 19 pg/ml olup, bu değerlerin ameliyat öncesi değerlere göre anlamlı olarak daha düşük olduğu gözlendi (p< ) (Tablo 2). Grup 1 ve grup 2 karşılaştırıldığında, ameliyat sonrası ortalama serum kalsiyum değerleri grup 1 de 8.5 ± 0.6 mg/dl, grup 2 de ise 8.7 ± 0.7 mg/dl olup, her iki grup arasında ameliyat sonrası kalsiyum düzeyleri açısından anlamlı fark saptanmadı (p= 0.25) (Tablo 2). 23

24 Şekil 9. Grup 1 ve 2 de ameliyat öncesi ve sonrası ortalama kalsiyum değerleri Ameliyat sonrası ortalama PTH düzeyleri grup 1 de 31.9 ± 20.5 pg/ml, grup 2 de ise 25.8±14.4 pg/ml olarak bulundu. Ameliyat öncesi PTH değerleri grup 1 de grup 2 ye göre daha yüksek olmasına rağmen, ameliyat sonrası PTH değerleri açısından iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı (p=0.7) (Tablo 2). Şekil 10. Grup 1 ve 2 de ameliyat öncesi ve sonrası ortalama PTH değerleri 24

25 Çalışmanın ikinci aşamasında ameliyat sonrası kalsiyum değerlerine göre iki grup oluşturularak diğer parametreler tekrar değerlendirildi. Ameliyat sonrası kalsiyum değeri 8.5mg/dl nin altında olan 39 hasta grup 1 (39/89, %43), kalsiyum değeri 8.5 mg/dl nin üzerinde olan hastalar ise grup 2 olarak değerlendirildi (50/89, %57) (Tablo 3). Grup 1 ve 2 karşılaştırıldığında ameliyat öncesi D vitamini düzeyleri açısından iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (15.31±7.5 ng/ml vs 18.41±13.2 ng/ml, p=0.195) (Tablo 3) ,3 grup 1(postop Ca 8,5 mg/ dl) 18,41 grup 2(Postop Ca>8,5 mg/ Series3 dl) Şekil 11. Grup 1 ve 2 de ortalama serum D vitamini seviyeleri Grup 1 ve 2 de ameliyat öncesi kalsiyum düzeylerinin normal sınırlar içinde olduğu saptandı (9.2±0.34 mg/dl vs 9.3±0.48 mg/dl, p=0.251). Her iki grupta da ameliyat öncesi PTH değerleri normal sınırlar içerisindeydi ve iki grup arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (58.3±25.6 pg/ml vs 51.52±19.2 pg/ml, p=0.161). Ancak ameliyat sonrası PTH değerleri karşılaştırıldığında beklendiği üzere, grup 1 de grup 2 ye oranla PTH değerleri istatistiksel olarak anlamlı düzeyde düşük olarak saptandı (21.95±18.86 pg/ml vs 36.2±18.3 pg/ml, p=0.0001). Her iki grup arasında serum albümin değerleri açısından da anlamlı fark olmadığı gözlendi (4.3±0.33 g/dl vs 4.25±0.35 g/dl, p=0.54) (Tablo 3). 25

26 Şekil 12. Grup 1 ve 2 de ameliyat öncesi ve sonrası ortalama PTH değerleri Ameliyat sonrası diğer komplikasyonlar açısından hastalar değerlendirildiğinde 1 (1.1%) hastada geçici tek taraflı vokal kord paralizisi gelişmiş olup, bu hastada 3 ay içinde vokal kord fonksiyonları normale dönmüştür. Kalıcı vokal kord paralizisi veya kalıcı hipoparatiroidi ise hiçbir hastada izlenmemiştir. 26

27 Tablo 2. Ameliyat öncesi D vitamini düzeylerine göre hasta gruplarının karşılaştırılması n=89 Grup 1 25-OH D <20 n= 63 Grup 2 25-OH D 20 n= 26 Kadın/Erkek 51/12 19/7 p=0.4 Yaş 46.7± ±12.6 p=0.15 Ca (preop) 9.2±0.4 mg/dl 9.3±0.4 mg/dl p=0.7 Ca (postop) 8.5±0.6 mg/dl 8.7±0.7 mg/dl p=0.25 PTH (preop) 58.4±24.6 pg/ml 45.9±13.1 pg/ml p=0.01 PTH (postop) 31.9±20.5 pg/ml 25.8±14.4 pg/ml p=0.7 Albumin 4.26±0.3 g/dl 4.6±0.34 g/dl p=0.3 Tablo 3. Ameliyat sonrası hipokalsemi mevcudiyetine göre hasta verilerinin değerlendirmesi n=89 Grup 1 Ca 8.5 mg/dl n=39 Grup 2 Ca > 8.5 mg/dl n= 50 Kadın/Erkek 31/8 38/12 p=0.79 Yaş 46.6± ±14.1 p=0.46 D vit 15.31±7.5 ng/ml 18.41±13.2 ng/ml p=0.195 PTH (preop) 58.3±25.6 pg/ml 51.5±19.2 pg/ml p=0.16 PTH (postop) 21.9±16.8 pg/ml 36.2±18.3 pg/ml p= Albumin 4.3±0.33 g/dl 4.25±0.35 g/dl p=

28 VI. TARTIŞMA Endokrin cerrahide tiroid bezinin hastalıklarında en sık uygulanan ameliyat total tiroidektomidir (BTT) (1,28). Tiroidektomi sonrası sıklıkla karşılaşılan hipokalseminin, cerrahi dışında yaş ve D vitamini eksikliği gibi faktörlere de bağlı olabileceği literatürde belirtilmekle beraber D vitamini eksikliğinin hipokalsemi açısından bağımsız bir risk faktörü olmadığını bildiren çalışmalar da mevcuttur (29-34). Amerika Birleşik Devletleri nde yapılan ulusal çalışmada genel popülasyonun %40 ında D vitamini eksikliği olduğu bildirilmiştir (35). Ülkemizden yapılan toplum taramasında da benzer oranlarda D vitamini eksikliği bildirilmiştir (36,37). Retrospektif olarak planladığımız bu çalışmada ameliyat öncesi dönemde D vitamini eksikliğinin BTT sonrası gelişen hipokalsemi ile arasında anlamlı bir ilişki olup olmadığı araştırıldı. Total tiroidektomi yapılan 89 hasta ameliyat öncesi D vitamini düzeyi 20 ng/ml sınır alınarak gruplandı. D vitamini düzeyi 20 ng/ml nin altında olan hastalar Grup 1 ve D vitamini düzeyi 20 ng/ml olan hastalar ise Grup 2 olarak tanımlandı. Gruplar yaş, preoperatif ve postoperatif serum kalsiyum ve PTH düzeylerine göre karşılaştırıldı. Yapılan istatistiksel analizde ameliyat öncesi vitamin D düzeyinin ameliyat sonrası hipokalsemi ile anlamlı ilişkisi olmadığı gözlendi. Literatürde 2126 hastanın D vitamini açısından değerlendirildiği bir araştırmada yaşın D vitamini düzeyi üzerinde etkisinin olmadığı bildirilmiştir (39). Fakat postmenopaozal kadınların hormonal yönden incelendiği farklı bir çalışmada ileri yaşın D vitamini yetersizliği açısından kötü bir prognostik faktör olduğunu belirtilmiştir (40,42). Bizim çalışmamızda ise düşük D vitamini düzeyi ile ileri yaş arasında anlamlı bir fark saptanmadı Literatürde cinsiyet ile D vitamini düzeyi arasındaki ilişkiyi araştıran ve 2026 morbid obez hasta üzerinde yapılan çalışmada, erkek hastalarda D vitamini düzeylerinin kadın hastalara göre anlamlı olarak daha düşük olduğu saptanmıştır (41). Fakat ülkemizde yapılan geniş kapsamlı bir çalışmada kadın cinsiyetinin D vitamini yetersizliği için bağımsız bir risk faktörü olduğu ve D vitamini düzeyleri normal ve eksik olan kişiler kıyaslandığında, kadın hastalarda D vitamin düzeyinin erkelere göre anlamlı olarak daha düşük olduğu belirtilmiştir (42). Çalışmamızda kadın hasta oranı % 81 olup, cinsiyet ile D vitamini düzeyleri arasında anlamlı ilişki saptanmadı. 28

29 Literatürde albümin ve D vitamini eksikliği ile ilgili çalışmalar çoğunlukla kronik böbrek yetmezliği olan hastalarda yapılmıştır. Serum albümin serviyesinin düşüklüğü D vitamini eksikliği için kötü bir prediktif değer olarak düşünülmüştür (43). Çalışmamızda tüm hastalarda serum albümin düzeyleri normal sınırlarda saptanmış olup, ayrıca serum albümin düzeyi ile D vitamin düzeyi arasında anlamlı ilişki gözlenmedi. Serum D vitamini düzeyi ve tiroidektomi sonrası PTH düzeyi arasındaki ilişkiyi inceleyen prospektif bir çalışmada D vitamini eksikliği olan hastalarda total tiroidektomi sonrası PTH düzeyi ölçülmüştür ve bu çalışmanın sonucunda tiroidektomi sonrası PTH düzeyinin hipokalseminin şiddeti ve süresini öngörmede yetersiz bir veri olduğu belirtilmiştir (44). Bizim çalışmamızda da ameliyat öncesi her iki grubun PTH değerleri karşılaştırıldığında, D vitamini düzeyi düşük olan grupta, D vitamini düzeyi normal olan gruba göre PTH değerleri anlamlı olarak daha yüksek olarak saptandı. Ancak, ameliyat sonrası PTH değerleri karşılaştırıldığında iki grup arasında fark bulunmadı. Bizim sonuçlarımıza göre de literatürdeki çalışmaya benzer olarak D vitamin düzeyi ile ameliyat sonrası serum PTH ve kalsiyum düzeyleri arasında anlamlı fark saptanmadı. Salinger ve ark. nın yaptığı prospektif analizde total veya tamamlayıcı tiroidektomi yapılan 111 hastada ameliyat öncesi D vitamini ve ameliyat sonrası PTH değerleri karşılaştırılmıştır. Ameliyat sonrası hipokalsemi açısından risk faktörlerini araştıran bu çalışmada erken yaş ve tiroidektomi sonrası PTH düşüklüğü risk faktörleri olarak belirlenmiş, D vitamini düzeyi ile hipokalsemi arasında anlamlı ilişki tespit edilmemiştir (33). Literatürdeki D vitamini düzeyi ile hipokalsemi arasındaki ilişkiyi inceleyen çok çeşitli çalışmalar mevcuttur. Totale yakın tiroidektomi yapılmış 152 hastanın incelendiği retrospektif bir çalışmada, D vitamini eksikliği iki grup altında karşılaştırılmıştır. D vitamini 20 ng/ml ve 30 ng/ml altında alınan iki grupta ameliyat sonrası kalsiyum seviyeleri ve geçici hipoparatiroidi bulguları değerlendirilmiş ve bizim çalışmamıza benzer olarak D vitamini eksikliğinin ameliyat sonrası kalsiyum ve hipoparatiroide etki etmediği izlenmiştir (31). Fakat bu çalışmadaki hasta popülasyonundaki D vitamini düzeylerinin bizim hastalarımıza kıyasla daha yüksek olarak bulunduğunu vurgulamak gerekir. Tomas P Grifin ve ark., retrospektif olarak planlandıkları çalışmada ameliyat öncesi D vitamini düzeyi ve ameliyat sonrası PTH düzeylerini incelemiş ve bizim serimizle benzer sonuçlar elde etmiştir (45). Bu çalışmada serum D vitamini düzeyi ile tiroidektomi sonrası 29

30 hipokalsemi riski arasında ilişki olmadığı, ancak D vitamini eksikliği olmayan hastalarda kalsiyum replasman tedavisine daha iyi cevap alındığı gözlenmiştir. Bu sonuç, D vitamininin sindirim sistemi üzerindeki kalsiyum emilimini arttırıcı etkisi ile açıklanmıştır (45). Literatürde tiroidektomi sonrası hipokalsemi açısından risk faktörleri birçok çalışmada incelenmiştir. Bizim çalışmamızda olduğu gibi ameliyat öncesi D vitamini düzeyi ve ameliyat sonrası hipokalsemi oranı arasında ilişki saptanmayan çalışmalar çoğunluktadır.ancak, D vitamini düzeyinin hipokalsemi riskini arttırdığını savunan bazı çalışmalar da vardır. Erbil ve ark., toksik olmayan multinodüler guatr hastalarında yaptıkları prospektif çalışmada ileri yaş ve düşük serum D vitamini düzeyinin total tirodektomi sonrası gelişen hipokalsemi riskini arttırdığını bildirilmiştir (29). Yaşı ileri veya serum D vitamini düzeyleri düşük olan hastalarda tiroidektomi öncesi kalsiyum ve D vitamini desteğinin hastanede kalış süresi ve hipokalsemi riskini azaltacağını belirtmiştir (29). Kirkby-Bott J ve ark., yaptıkları prospektif çalışmada total tiroidektomi sonrası izlenen hipokalseminin ameliyat öncesi vitamin D eksikliği ile öngörülebileceğini savunmuştur (30). Prospektif planlanan bu çalışmada hastalar vitamin D düzeyleri 10 ng/ml nin altında, ng/ml arası ve 20ng/ml nin üzerinde olmak üzere 3 gruba ayrılmıştır. Vitamin D düzeyi 10 ng/ml nin altında olan hastalar ile 20 ng/ml nin üstünde olan hastalar kıyaslandığında, D vitamini düzeyi düşük olan hastalarda hipokalsemi oranı anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur (30). Tomas P Grifin ve ark. ise yaptıkları farklı bir çalışmada gruplar arasında vitamin D düzeyi aralıklarını arttırmıştır. D vitamini düzeyi 10 ng/ml nin altı ve 50 ng/ml nin üstündeki hastaları ameliyat sonrası hipokalsemi riski açısından karşılaştırmış ancak D vitamini düzeyi ile ameliyat sonrası hipokalsemi riski arasında anlamlı bir ilişki saptamamıştır (45). Tiroid cerrahisinde en sık karşılaşılan morbidite geçici vokal kord paralizisi ve geçici hipoparatiroididir. Hipoparatiroidi oranları literatürde %1.6 ile % 40 arasında bildirilmektedir. Hipoparatiroidi gelisimi pek çok faktöre bağlı olup, ameliyat sırasında paratiroid bezlerin iyatrojenik travması, insidental paratiroidektomi, genişletilmiş tiroid cerrahisi, cerrahın deneyimi, hipertiroidi, retrosternal guatr, malignite, ikincil tiroid girişimleri ve lenf diseksiyonu yapılması bu faktörlerin arasında yer almaktadır (38). Bizim serimizdeki hastalarda kalıcı hipoparatiroidi saptanmamıştır. Tiroid cerrahisinde paratiroid bezlerinin arteryal beslenmesi ameliyat sonrası geçici ve kalıcı hipoparatiroidizmde en önemli etkenler arasındadır. Ameliyat sonrası görülen 30

31 hipokalseminin çeşitli nedenleri mevcuttur. Paratiroid bezlerin iyatrojenik eksizyonu ve yaralanması, geride bırakılan fonksiyon gören bez sayısı, cerrahinin genişliği, cerrahın deneyimi, plonjan guatr, santral ve lateral boyun diseksiyonu ve tiroid maligniteleri bu nedenlerin arasındadır (46,47). Bizim 89 hastalık retrospektif çalışmamızda ameliyat sonrası 39 hastada geçici hipoparatiroidi izlendi. Semptomatik hipokalsemide i.v. kalsiyum infüzyonu ve oral preparatlar, asemptomatik hipoparatiroidide ise sadece oral kalsiyum ve D vitamini preparatları kullanıldı. Tiroidektomi sonrası gelişen hipokalseminin tedavisi semptomların şiddetine göre değişmektedir. Serum kalsiyum düzeyi önemlidir fakat her hastada aynı seviyedeki düşüklük aynı semptomlara yol açmayabilir. Parmak uçlarında ve dudaklardaki hafif uyuşma ve karıncalanma genellikle oral kalsiyum preparatları palyatif olmaktadır. 3 gr/günün üzerindeki oral kalsiyum tedavileri intestinal emilim sınırlaması nedeniyle fayda sağlamamaktadır. Yüksek dozlarda oral kalsiyum ihtiyacı olan hastalarda emilimin arttırılması amacıyla D vitamini preparatları tedaviye eklenmelidir. D vitamininin oral preperatlarının geç etkisi nedeniyle semptomatik hipokalsemilerde, yaklaşık iki-üç günlük olan ara dönemde i.v. kalsiyum takviyeleri gerekmektedir (48). Kalıcı hipoparatiroidi total tiroidektomi sonrası %0.8 ile %3 arasında görülen nadir komplikasyondur (49). Tedavisinde oral preparatlar genellikle yetersiz kalmaktadır. Subkutan uygulanan rekombinan PTH preparatların (tereparatide) etkinliği birçok çalışmada başarılı bulunmuştur (50). 31

32 VII. SONUÇ D vitamini eksikliği toplumumuzda oldukça sık rastlanan bir durumdur. Ameliyat öncesi saptanan D vitamini eksikliğinin ameliyat sonrası kalsiyum düzeyleri üzerine olan etkisini araştırdığımız bu çalışmada, ameliyat öncesi düşük olarak saptanan D vitamini düzeylerinin ameliyat sonrası erken dönem hipokalsemi üzerine etkisi olmadığını saptadık. Çalışmada ameliyat sonrası hipokalsemisi olan hastaların ameliyat öncesi PTH ve D vitamini düzeylerinin, hipokalsemi gelişmeyen hastalar ile benzer olduğu ancak hipokalsemisi olan bu hasta grubunda ameliyat sonrası PTH düzeylerinin anlamlı olarak düştüğü bu nedenle ameliyat sonrası oluşan hipokalseminin primer olarak paratiroid bezlerin cerrahi travmasına bağlı geliştiği düşünülmüştür. Litertürde farklı sonuçlar olmasına rağmen yapılan benzer çalışmaların çoğunda ameliyat öncesi D vitamini eksikliğinin ameliyat sonrası gelişen hipoklasemi üzerine etkisi olmadığı gösterilmiştir. Bu konuda daha kesin sonuçlar verebilmek için geniş kapsamlı, çok merkezli prospektif randomize çalışmalar gereklidir. 32

33 VIII. KAYNAKLAR 1. Giles Y, Boztepe H, Terzioglu T, Tezelman S. The advantage of total thyroidectomy to avoid reoperation for incidental thyroid cancer in multinodular goiter. Arch Surg. 2004;139(2): Conzo G, Pasquali D, Bellastella G, Esposito K, Carella C, De Bellis A, et al. Total thyroidectomy, without prophylactic central lymph node dissection, in the treatment of differentiated thyroid cancer. Clinical retrospective study on 221 cases. Endocrine Oct;44(2): Christou N, Mathonnet M. Complications after total thyroidectomy. J Visc Surg Sep;150(4): Bellantone R, Lombardi CP, Bossola M, Boscherini M, De Crea C, Alesina P, et al. Total thyroidectomy for management of benign thyroid disease: review of 526 cases. World J Surg Dec;26(12): Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, et al. Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years. World J Surg Mar;28(3): Jameson JL, Weetman AP. Tiroid bezi hastalıkları. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, LongoDL, Jameson JL, editors. Çeviri editörü: Sağlıker Y. Harrison Đç Hastalıkları Prensipleri (15. Edisyon). Đstanbul: Nobel Matbaacılık; S Atli T, Gullu S, Uysal AR, Erdogan G. The prevalence of vitamin D deficiency and effects of ultraviolet light on vitamin D levels in elderly Turkish population. Arch Gerontol Geriatr 2005;40: Sadler GP, Clark OH. Thyroid and parathyroid. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC (ed). Principles of Surgery. 8th ed. New York: McGraw-Hill;

34 9. Ahmad, Z. (St Thomas' Hospital) (2007), "Al-Zahrawi - The Father of Surgery", ANZ Journal of Surgery 77 (Suppl. 1): A Basedow CA. Exophtalmos durch hypertrophie des Zelgewebes in der Augenhohle. Wochenschr Heilkd 1840; Casper F, A History of Thyroid surgery Ann Surg April; 95(4): Röher HD, Schulte KM. History of Thyroid and Parathyroid Surgery. Surgery of Thyroid Parathyroid Gland. Daniel Oertli, Robert Udelsman (Eds.) Springer Verlag Berlin Heidelberg Organ CH. The History of Parathyroid Surgery, : The Excelsior Surgical Society 1998 Edward D. Churchill Lecture. J Am Coll Surg, Hochberg Z. Requirements for vitamin D in an indoors culture. Highlights 2004; 12: Lengelé B, Hamoir M. Anatomy and embryology of the parathyroid glands. Acta Otorhinolaryngol Belg. 2001;55(2): Sadler GP, Clark OH. Thyroid and parathyroid. Schwartz SI, Shires GT, Spencer FC (ed). Principles of Surgery. 8th ed. New York: McGraw-Hill; Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sessions RB, Pruet CW. Standardizing Neck Dissection Terminology. Official Report of The Committee for Head and Neck Surgery and Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1991 Jun;117(6): Wernly M, Courvosier and Fischer JA: The parathyroids: Clinical Endocrinology, ed Labhart, Alexis, New York

35 19. Jameson JL, Weetman AP. Tiroid bezi hastalıkları. In: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, LongoDL, Jameson JL, editors. Çeviri editörü: Sağlıker Y. Harrison Đç Hastalıkları Prensipleri (15. Edisyon). ðstanbul: Nobel Matbaacılık; S Avila E, Barrera D, Diaz L. Calciotropic actions of parathyroid hormone and vitamin- D endocrine system. Rev Invest Clin 2007; 59: Root AW, Harrison HE. Recent advances in calcium metabolism. II. Disorders of calcium homeostasis. J Pediatr 1976; 88: DeLuca HF. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. J J Clin Nutr 2004; 80: Gülçin G, Ünal S, Biberoğlu K, Akalın S, Süleymanlar G. Đç Hastalıkları cilt 2 2. Baskı Ankara: Güneş Kitapevi ISBN S: Kayaalp O, Rasyonel tedavi yönünden tıbbi farmakoloji. Feryal matbaacılık Calvo MS, Whitting SJ. Overview of the proceeding from Experimental Biology 2004 Symposium: vitamin D insufficiency: a significant risk factor in chronic diseases and potential disease-specific biomarkers of vitamin D sufficiency. J Nutr 2005; 135: Hollick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancer and cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2004; 80 (6suppl): S DeLuca HF. Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. J J Clin Nutr 2004; 80: Rosato L, Avenia N, Bernante P, De Palma M, Gulino G, Nasi PG, et al. Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years. World J Surg Mar;28(3):

36 29. Erbil Y, Barbaros U, Temel B, Turkoglu U, Işsever H, Bozbora A, et al. The impact of age, vitamin D(3) level, and incidental parathyroidectomy on postoperative hypocalcemia after total or near total thyroidectomy. Am J Surg Apr;197(4): Kirkby-Bott J1, Markogiannakis H, Skandarajah A, Cowan M, Fleming B, Palazzo F. Preoperative vitamin D deficiency predicts postoperative hypocalcemia after total thyroidectomy. World J Surg Feb;35(2): Lin Y, Ross HL, Raeburn CD, DeWitt PE, Albuja-Cruz M, Jones EL et al Vitamin D deficiency does not increase the rate of postoperative hypocalcemia after thyroidectomy. Am J Surg Dec;204(6):888-93; discussion Griffin T, Murphy M, Sheahan. Vitamin D and risk of postoperative hypocalcemia after total thyroidectomy. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg Apr;140(4): Salinger EM, Moore JT. Perioperative indicators of hypocalcemia in total thyroidectomy: the role of vitamin D and parathyroid hormone. Am J Surg Dec;206(6):876-81; discussion Antakia R, Edafe O, Uttley L, Balasubramanian SP. Effectiveness of Preventative and Other Surgical Measures on Hypocalcemia Following Bilateral Thyroid Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Thyroid Oct Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP. et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab Jul;96(7): Alagol F, Shihadeh Y, Boztepe H, et al. Sunlight exposure and vitamin D deficiency in Turkish women. J Endocrinol Invest 2000;23:

37 37. Duren M, Yavuz N, Bukey Y, Ozyegin MA, Gundogdu S, Açbay O, et al. Impact of initial surgical treatment on survival of patients with differentiated thyroid cancer: experience of an endocrine surgery center in an iodine-deficient region. World J Surg Nov;24(11): Sun GH, Peress L, Pynnonen MA. Systematic review and meta-analysis of robotic vs conventional thyroidectomy approaches for thyroid disease. Otolaryngol Head Neck Surg Apr;150(4): Lagunova Z, Porojnicu AC, Lindberg F, Hexeberg S, Moan J. The dependency of vitamin D status on body mass index, gender, age and season. Anticancer Res Sep;29(9): Dennis T. Villareal, Roberto Civitelli, Arkadi Chines, Louıs V. Avıoli. Subclinical Vitamin D Deficiency in Postmenopausal Women with Low Vertebral Bone Mass. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. July 01, Johnson LK, Hofsø D, Aasheim ET, Tanbo T, Holven KB, Andersen LF. Impact of gender on vitamin D deficiency in morbidly obese patients: a cross-sectional study. Eur J Clin Nutr Jan;66(1): Çidem M, Kara S, Sarı H, Özkaya M, Karacan I. Yaygın kas-iskelet ağrısı olan hastalarda D vitamini eksikliği prevalansı ve risk faktörleri. Journal of Clinical and Experimental Investigations. 2013; 4 (4): Yonemura K, Fujimoto T, Fujigaki Y, Hishida A. Vitamin D deficiency is implicated in reduced serum albumin concentrations in patients with end-stage renal disease. Am J Kidney Dis Aug;36(2): Pradeep PV1, Ramalingam K. Postoperative PTH measurement is not a reliable predictor for hypocalcemia after total thyroidectomy in vitamin D deficiency: prospective study of 203 cases. World J Surg Mar;38(3):

38 45. Griffin TP, Murphy MS, Sheahan P. Vitamin D and risk of postoperative hypocalcemia after total thyroidectomy. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg Apr;140(4): Palestini N, Borasi A, Cestino L, Freddi M, Odasso C, Robecchi A. Is central neck dissection a safe procedure in the treatment of papillary thyroid cancer? Our experience. Langenbecks Arch Surg Sep;393(5): Christou N, Mathonnet M. Complications after total thyroidectomy. J Visc Surg Sep;150(4): Landry CS, Grubbs EG, Hernandez M, Hu MI, Hansen MO, Lee JE, et al. Predictable criteria for selective, rather than routine, calcium supplementation following thyroidectomy. Arch Surg Apr;147(4): Hundahl SA, Cady B, Cunningham MP, Mazzaferri E, McKee RF, Rosai J, et al. Initial results from a prospective cohort study of 5583 cases of thyroid carcinoma treated in the united states during U.S. and German Thyroid Cancer Study Group. An American College of Surgeons Commission on Cancer Patient Care Evaluation study. Horm Metab Res Sep;44(9): Díaz-Soto G, Mora-Porta M, Nicolau J, Perea V, Halperin I, Puig-Domingo M. Efficacy and safety of long term treatment of unresponsive hypoparathyroidism using multipulse subcutaneous infusion of teriparatide. Horm Metab Res Sep;44(9):