T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ

Transkript

1 T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Acil Servise Göğüs Ağrısı Şikayeti ile Başvuran Hastalarda Serum ADMA ve Arjinin Türevleri Düzeylerinin Potansiyel Ölümcül Nedenlerin Ayrımında Tanısal Değeri Dr. Havva YİĞİT TIPTA UZMANLIK TEZİ ACİL TIP ANABİLİM DALI Danışman Prof. Dr. Ayşegül BAYIR KONYA-2017

2 T.C. SELÇUK ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ Acil Servise Göğüs Ağrısı Şikayeti ile Başvuran Hastalarda Serum ADMA ve Arjinin Türevleri Düzeylerinin Potansiyel Ölümcül Nedenlerin Ayrımında Tanısal Değeri Dr. Havva YİĞİT TIPTA UZMANLIK TEZİ ACİL TIP ANABİLİM DALI Danışman Prof. Dr. Ayşegül BAYIR Bu araştırma Selçuk Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Koordinatörlüğü tarafından proje numarası ile desteklenmiştir. KONYA-2017 i

3 UZMANLIK TEZİ JÜRİ TUTANAĞI Uzmanlık Öğrencisinin Adı Soyadı : Dr.Havva YİĞİT Uzmanlık Dalı Tez Danışmanı : Acil Tıp : Prof.Dr.Ayşegül BAYIR Tezin Adı : Acil Servise Göğüs Ağrısı İle Başvuran Hastalarda Serum ADMA Ve Arjinin Türevleri Düzeylerinin Potansiyel Ölümcül Nedenlerin Ayırımında Tanısal Değeri Dr. Havva YİĞİT hazırlamış olduğu tezini 23/02/2017 tarihinde aşağıda isimleri yazılı olan jüri huzurunda savunmuştur. SONUÇ: TEZ BAŞARILI ( X ) TEZ BAŞARISIZ ( ) Jüri Jüri Jüri Prof.Dr.Ahmet AK Prof.Dr.Ayşegül BAYIR Doç.Dr.Sedat KOÇAK ii

4 ÖNSÖZ ve TEŞEKKÜR Acil Tıp uzmanlık eğitimim boyunca bilgi,birikim ve desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen değerli hocalarım ; arkamızda koca bir dağ gibi hissetiğim hem bir abi hem de atletikliği ve çevikliği ile bize bir arkadaş gibi olan Acil Tıp Ana Bilim Dalı Başkanımız Prof.Dr. Ahmet AK hocama, kliniğimizin nadide ve güzel insanı Prof.Dr.Ayşegül Bayır hocama ve bizi yıllarca nöbetlerimizde hiç yalnız bırakmayan,her ihtiyacımız olduğunda her türlü yanımızda olan abimiz, fedakar hocamız Doç.Dr.Hasan KARA ya teşekkür ederim. Tez savunması jürimde bulunan Meram Tıp Fakültesi Acil Tıp Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Doç.Dr.Sedat KOÇAK hocama tavsiye ve önerilerinden ötürü teşekkür ederim. Tez danışmanım, tezimin her aşamasında desteğini gördüğüm beni hiç kırmayan ve hep nazik davranan Prof.Dr.Ayşegül BAYIR hocama ayrıca teşekkür ederim. Tezimin laboratuvar aşamasında bilgi ve birikimlerinden faydalandığım, Biyokimya Ana Bilim Dalı Başkanı Prof.Dr.Ali ÜNLÜ hocama ve Uzm.Dr.Fikret Akyürek e ve laboratuvarda çalışan tüm arkadaşlara teşekkür ederim.tezimin istatistiğini yapan Adnan Karaibrahimoğlu na özverili çalışmasından ötürü teşekkür ederim. Acil Serviste bir aile tadında çalışmama vesile olan çok değerli asistan arkadaşlarıma,öğrenciliğimden beri iyi günümüzde,kötü günümüzde hep yanımızda olan sekreterimiz Ayşe YILDIZ a, Acil Servisin yoğun koşturmacasında tezimin hasta verilerini kaydetmeme yardımcı olan birlikte çalıştığım, elimiz kolumuz herşeyimiz olan hemşire ve intörn doktor arkadaşlarıma teşekkür ederim. Bugünlere gelmemde maddi,manevi en çok emeği olan, varlık sebeplerim anne ve babama, biricik kardeşlerime, asistanlık hayatım boyunca ve tez sürecinde hep yanımda olup beni rahatlatan sevgili eşim Ahmet YİĞİT e, ben ders çalışırken anne ödevini bitirdin mi, hadi hemen bitir yoksa öğretmenin kızar, bitirdikten sonra da beraber oyun oynayalım, sen hastaneye gidince ben seni hep çok özlüyorum hep diyen hayata tutunma sebebim, zorluklara karşı en büyük gücüm, yegane mutluluk kaynağım oğlum Ensar a ve minik oğlum Eymen e teşekkür eder, sevgilerimi sunarım. Dr.Havva YİĞİT iii

5 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ ve TEŞEKKÜR... iii İÇİNDEKİLER... iv SİMGELER VE KISALTMALAR... vi 1. GİRİŞ Genel Bilgiler Göğüs Bölgesi Anatomisi Göğüs Bölgesinin Kanlanması Arterler Venler Göğüs Bölgesi Kemikleri Göğüs Bölgesi Kasları Göğüs Bölgesi İnervasyonu Göğüs Ağrısı Algısı Mediastinum Organları Akciğerler (Pulmones) Kalp (Cor) Aorta Göğüs Ağrısına Neden Olan Hastalıklar Aort diseksiyonu Epidemiyolojisi Risk faktörleri Tanı Yöntemleri Acil Yaklaşım Klinik Durumlar Tedavi yöntemleri Pulmoner Emboli Epidemiyolojisi Risk Faktörleri Tanı Yöntemleri Acil Yaklaşım Klinik Durumlar Tedavi yöntemleri...25 iv

6 Akut Koroner Sendrom Epidemiyolojisi Risk Faktörleri Tanı Yöntemleri Acil Yaklaşım Klinik Durumlar Tedavi Yöntemleri Trombolitik Tedavi EKG L-Arjinin Türevleri ve Asimetrik Dimetil Arjinin (ADMA) L-Arjinin ve Türevleri L-Sitrüline L-NMMA SDMA ADMA nın Genel Özellikleri Diğer Kardiyak Biyobelirteçler Troponin CK-MB Miyoglobin GEREÇ ve YÖNTEM Çalışmanın Evreni Çalışmanın Dışlama kriterleri Verilerin Toplanması ADMA ve Diğer Arjinin Türevlerinin Ölçülmesi İstatistiksel Analiz BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ VE ÖNERİLER KAYNAKLAR ÖZET SUMMARY ÖZGEÇMİŞ v

7 SİMGELER VE KISALTMALAR ACE: Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim ADMA: Asimetrik Dimetil Arjinin AGTX2: Alanin-glioksilat Aminotransferaz Enzimi AKS: Akut Koroner Sendrom AMI: Akut Miyokard İnfarktüs ASA: Asetil Salisilik Asit ASS: Argininosüksinat Sentetaz BT: Bilgisayarlı Tomografi CABG: Koroner Arter By-pass Grefti CK-MB: Kreatin Fosfotokinaz Miyokardial Band CPR: Kardiyopulmoner Resusitasyon DDAH: Dimetilarjinin Dimetilamiyo Hidrolaz DKB: Diastolik Kan Basıncı DM: Diyabetes Mellitus DVT: Derin Ven Trombozu EKG: Elektrokardiyografi enos: Endotelial Nitrik Oksit Sentaz HRT: Hormon Replasman Tedavisi HT: Hipertansiyon KAH: Koroner Arter Hastalığı KOAH: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı L-NAME: L-nitroarginin Metil Ester L-NMMA: Asimetrik izomer monometil L-arjinin MDCT: Multidedektör Sıralı Bilgisayar Tomografi MI: Miyokard İnfarktüs MR: Manyetik Rezonans MV: Mekanik Ventilatör NSTEMI: ST Elevasyonsuz Miyokard İnfarktüs PA: Posterior/Anterior vi

8 PAH: Pulmoner Arteryel Hipertansiyon PE: Pulmoner Emboli PET-CT: Pozitron Emisyon Tomografisi PPKG: Primer Perkutan Koroner Anjiyografi PRMTs: Protein-arginin Metil Transferazlar rt-pa: Rekombinant Doku Plazminojen Aktivatörü SDMA: Simetrik Dimetil Arjinin SK: Streptokinaz SKB: Sistolik Kan Basıncı STEMI: ST Elevasyonlu Miyokard İnfarktüs UAP (USAP): Unstabil Anjina Pektoris UK: Ürokinaz USG: Ultrasonografi vii

9 1. GİRİŞ Göğüs bölgesi insanlarda en hayati organların bulunduğu ve en korunaklı bölgelerden birisidir. Kalp, akciğerler, trakea ve özafagus ile kostalar başta olmak üzere önemli organ ve yapılar bu bölgede bulunur. Göğüs ağrısı, toraks veya abdominal boşlukta bulunan organlar ile toraks duvarı, altta ksifoid, üstte suprasternal çentik ve iki orta aksiler hat arasında kalan bölgede hissedilen rahatsızlık olarak tanımlanır. Akut göğüs ağrısı aniden ortaya çıkar ve ölümcül sonuçlara sebep olabilir. Acil servislere en sık başvuru nedenlerinden birisidir. Göğüs ağrılarının çok çeşitli sebepleri olabilir ve çok farklı klinik tablo ortaya çıkabilir. Bu bölgede görülen ağrılar, kişilerde hemen panik havası yaratır. Göğüs ağrısında ilk akla gelen miyokard infarktüsüdür (MI) ve halk arasında her göğüs ağrısı ilk anda MI olarak düşünülmektedir. Ancak bunların büyük çoğunluğunun altında farklı sebepler çıkmaktadır. Akciğer enfeksiyonları, pnömoni, bronşit, KOAH, romatizmal hastalıklar, kot fraktürleri, abdomen kitleleri, gastro-intestinal sistemde oluşan gaz gibi nedenler göğüs bölümüne baskı yaparak şiddetli göğüs ağrısı oluşturabilir. Psikolojik nedenler ile görülebilen göğüs ağrıları olabilmektedir (Özalp, 2004). Tüm bunlara rağmen göğüs ağrısı durumunda dikkatli olmak ve önemsemekte fayda vardır. Eğer tetkikler sonucu ağrı nedeni kardiyovasküler sistem ile ilgili çıkıyorsa zaman geçirmeden tanı konmalı ve tedaviye başlanmalıdır. Kalp rahatsızlıklarının büyük bölümü aniden ortaya çıkar ve öncesinde ciddi bir belirti vermez. Kalbin beslenmesinde ortaya çıkan sorunlar genellikle göğsün sol tarafında, sol kolda ve hatta çene kısmına kadar gelen bir ağrıya neden olur. Ülkemizde 20 yaş üzeri nüfusta yapılan bir çalışmada koroner kalp hastalığı insidansı erkeklerde %4,1, kadınlarda ise %3,5 hesaplanmıştır. Ayrıca yapılan Sağlık Araştırmasında kişilerin verdikleri beyana göre göğüs ağrısı insidansı her iki cinsiyette %4,2 olarak saptanmıştır. Geçirilmiş MI sıklığı erkeklerde %2,1, kadınlarda %0,7 şeklinde bulunmuştur (Ünal ve Ergör, 2013). Bu çalışmanın amacı, göğüs ağrısı şikayeti ile acil servise kabul edilen hastalarda, hayatı tehdit eden veya potansiyel ölümcül göğüs ağrısı (akut koroner sendromlar, pulmoner emboli ve aort diseksiyonu) nedenlerinin ayırıcı tanısında serum asimetrik dimetil arjinin (ADMA) ve arjinin türevlerinin değerini belirlemektir. 1

10 1.1. Genel Bilgiler Göğüs Bölgesi Anatomisi Göğüs (toraks), vücudun boyun ile batın arasında kalan ve hayati organları içeren bölümüdür. Toraks, kosta (oniki çift), sternum, cartilago costalis ve kostaların bağlandığı on iki vertebradan oluşur. Kostalar, vertebralar ve kartilaj yapılar toraks kafesini oluşturur. Kafesin üst kısım boşluğunu omuz kuşağı sınırlar. Kafes aynı zamanda boyun, üst ekstremite, batın ve sırt kasları için de tutunma ve taşıyıcı görevi görür. Deri, fasiya ve kaslar ile döşeli olan toraks kafesi toraks boşluğunda yer alan organları içerir ve korur. Toraks, vücudun en hareketli ve dinamik bölgelerinde biridir ve en önemli özelliklerinde birisi solunumdur. Yalnızca akciğerleri içermeyip ayrıca havanın etkili bir biçimde akciğerlere giriş ve çıkışını sağlayan diyafram, toraks duvarı ve kostaları kapsar. Diyaframın yukarı-aşağı hareketleri ve torakal duvarın dış ve ön uzunluğundaki değişiklikler kostaların hareketlerini oluşturur. Toraks kasları sayesinde solunum sırasında kafes yukarı doğru kalkar ve aşağı doğru iner (Standring, 2005). Toraks kalbi, akciğerleri ve büyük damarları barındıran bir boşluktur. Alt kısımda diyaframın kubbe şeklinde olması nedeniyle torakal duvar önemli abdominal organları da koruma altına alır. Karaciğer, mide ve dalak diyafram kubbesi altında yer alırlar. Toraks kafesindeki kasların bir kısmı omuz bölgesini üst ekstremiteye ve gövdeye bağlar. Kafesin iç kısmını çevreleyen bölüme toraks duvarı adı verilir ve organları koruma, solunum gibi fonksiyona sahiptir. Toraks duvarı, önden arkaya basık şekilde olup, içinde kalp ve kalbe giren ve çıkan damarlar, akciğerler yer alır. Solunum esnasında işlev gören mekanik bir yapıya sahiptir. Arka kısımda duvar 1-12.torakal vertebralar ve bunlar arasında kalan discus intervertebralis lerden oluşmaktadır. Lateralde ise kostalar ve komşu kostalar arasını kapatan üç tabakalı yassı kaslardan oluşur. Duvarın ön bölümünde sternumun bölümleri olan processus xiphoideus, corpus sterni ve manubrium sterni den oluşur. Kostalara ait ön uçlar torakal duvarın esnekliğine ve mobilitesine katkıda bulunan kıkırdak dokudan oluşmuştur. Ayrıca diyafram altında büyük damarlar, özofagus, dalak ve karaciğer koruma altına alınmıştır. Arka kısmında ise böbreklerin üst tarafı bu duvar içerisinde kalır. Mediastinum önde sternumdan, arkada torakal vertebralara, 2

11 yukarıda apertura thoracis superiordan aşağıda apertura thoracis inferiora doğru uzanan hatta yer alan geniş bir boşluktur. Mediastinum inferius kalbi saran perikardiyum tarafından bölümlere ayrılır. Mediastinumun her iki yanı cavitas plevralis boşluklarıdır. Her iki boşluk da plevra denilen mezotelyal membran tarafından kaplanmıştır (Drake et al., 2007) Göğüs Bölgesinin Kanlanması Arterler Toraks bölgesi genel olarak aortadan gelen a.intercostales posteriores ve a.intercostales anteriores ile beslenir. Bu arterler komşu kostalar arasında seyreder. Aorta thoracica dan ve boyun kökünde a.subclavia dan çıkan a.thoracica interna dan köken alırlar. Hep birlikte toraks duvarı etrafında kafes şeklinde bir damar modeli oluştururlar. Aorta thoracica, columna vertebralis in sol tarafında bulunur, bu nedenle tüm a.intercostalis posterior lar omurların önünden geçerek orta çizgiyi çaprazlar ve toraks duvarının sağ tarafına geçer. A.intercostalis anteriorlar a.thoracica dan değil a.thoracica internadan dallanırlar. Cupula plevra üzerinde öne doğru uzanır ve apertura thoracis superior a girerek, toraks ön duvarının iç yüzünde düşey olarak seyreder. A.thoracica interna ise sternum alt hizasında iki dala ayrılarak a.epigastrica superior ve a.musculophrenica yı oluşturur. Her bir interkostal aralıkta iki adet a.intercostalis anterior bulunur ve birisi kosta altında ilerlerken diğeri alttaki kostanın üzerinde ilerler ve a.intercostalis posterior ile anastomoz yaparlar (Drake et al., 2007). Toraks bölgesine ait olan arterlerin genel görünümü Şekil 1.1 de verilmiştir.. 3

12 Şekil 1.1 Toraks bölgesi arterleri Venler Toraks bölgesinde venöz drenaj da arter modeline benzer. Temel yapı vena intercostalis dir. Bunlar v.brachiocephalia dexteria ve sinistra ya açılan v.thoracica veya v.azygoz a drene olurlar. V.brachiocephalica dextra dan v.azygos; v.brachiocephalica sinistra dan ise v.hemiazygos columna vertebralis in iç kısmında aşağı doğru uzanırlar (Waschke et al., 2016). Toraks bölgesine ait venlerin genel görünümü Şekil 1.2 de verilmiştir.. 4

13 Şekil 1.2 Toraks bölgesi venleri Göğüs Bölgesi Kemikleri Toraks iskeleti sternum, kostalar, discus intervertebralis ve torakal vertebralardan oluşur. Torakal vertebralar 12 adet olup kostaların omurgaya bağlandığı yerdedir. Tipik torakal vertebralar ön bölgede kalp şeklinde bir corpus vertebrae içerir. Foramen vertebrae daire şeklindedir. Vertebralar birbirine birleşik yapıdadır. Torakal vertebra, her iki yanında kostalar ile eklem yapan 3 yüze sahiptir. Corpus vertebraenin üst ve alt tarafında, caput costae ile eklem yapan fovea costalis superior ve inferior isimli iki tane yarım eklem yüzü bulunur. Ancak vertebraların tamamı kostalar ile aynı eklemi yapmaz. Kostalar oniki çift halde olup ön kısımda cartilago costalis te sona erer. Arka kısımda tüm kostalar columna vertebralis ile eklem yaparken önde yalnızca yedi adet costa verae ler sternum ile doğrudan eklem yapar. Kalan beş çift costae spuriae ise kendi aralarında birleşerek yedinci kostaya ait cartilago costalis ile birleşir. 11. ve 12. kostalar olan costae fluctuantes herhangi bir eklem yapmaz. Kostalar ön ve arka uçları farklı yapıda olan kavisli, yay şeklinde gövdeye sahiptirler. Kostalar önemli koruyucu kemiklerdir. Kosta kırıkları şiddetli 5

14 ağrıya neden olur ve hasta inspirasyonda yakıcı acı hisseder. Travmaya bağlı olarak fazla sayıda kosta kırığı oluşursa, toraks duvarının gevşeyen kısmı yelken göğüs adı verilen bir sorun oluşturur. Sternum, üç bölümden oluşur. Yukarı bölümdeki geniş kısım manubrium sterni, dar ve aşağı doğru uzanan kısım corpus streni ve aşağıda kalan kısım processus xiphoideus dur. Manubrium sterni, dışa doğru genişleyerek incisura jugularis oluşturur ve palpe edilebilir. Bunun hemen yanında clavicula ile eklem yapan oval eklemler vardır (incisura clavicularis). Bunun altında devam eden kısımda ise kostalar başlar. Her iki yanda birinci kostaya ait cartilago costalis ile eklem yapan yüzler vardır. İkinci kostalar ise manubrium sterni ile yarım eklem yapar. Corpus sterni ise üzeri kabartılı bir yapıya sahip ve kostalar ile tam; 2. ve 7. kostalar ile yarım eklem yapan bölümdür. Alt kısımda processus xiphoideus a bağlanır. Bu bölüm sternumun en küçük parçasıdır ve değişken şekillere sahiptir. Geniş, ince, sivri, çatallı veya kavisli yapıya sahip olabilir. Bebeklikte kıkırdak yapıya sahip olup erişkinlikte kemikleşir. Her iki yanında 7.kosta ile yarım eklem yapan yüzü vardır (Netter, 2014). Torakal bölgedeki eklemler genel olarak sternum ve columna vertebralis ile yapılan eklemlerdir. Kostovertebral eklemler ve bununla bağlı ligamentler collum costae nin kendi dikey eksenleri etrafında dönmelerini sağlar. Bu hareket üstteki kostalarda oluşur. Altta kalan kostalarda ise omurgaya göre aşağı veya yukarı hareket ederler. Omurgaya bağlı kostaların birlikte hareketi ile solunum sırasında cavitas thoracis in hacminin değişmesi sağlanır. Kosta ile vertebra arasındaki eklem, bir eklem içi ligament aracılığıyla iki adet sinovyal kompartmana ayrılır. Bunlar ve eklem içi ligament ortak bir eklem kapsülü ile sarılır. Eklem kapsülü caput costae ve columna vertebralis üzerindeki eklem yüzlerinin dış kenarlarına tutunur. Sternokostal eklemler ise 7 çift olup farklı tiptedirler. Birinci kosta ile manubrium sterni arasındaki eklem sinovyal değildir. Fibrokartilajinöz bağlantı vardır kostalar ise sinovyal tipte olup ince eklem kapsüle sahiptirler. İnterkondral eklemler kostaların cartilago costalisleri arasında oluşur. Sternuma dolaylı olarak bağlıdırlar, sinovyal yapıya sahip olup ince fibröz kapsülleri interkondral ligamentler aracılığıyla güçlendirilmiştir (Drake et al., 2007). Toraks bölgesi kemiklerini gösteren illüstrasyon Şekil 1.3 te verilmiştir.. 6

15 Şekil 1.3 Toraks bölgesi kemikleri Göğüs Bölgesi Kasları Toraks duvarı kasları spatium interkostale yi destekleyen ve dolduran yapılardır. Sternum ve kostalar arasında uzanırlar. Omur bölgesindeki kaslar ile birlikte sternum ve kostaların konumunu ve solunum esnasında toraks hacmini değiştirirler. M.interkostales, her bir kosta arasında bulunan ve üç yassı kas tabakasından meydana gelir. M.intercostales externi yüzeysel olanı, m.intercostales interni ve m.intercostales intimi ise iç kısımda olanıdır. İnterkostal sinirler tarafından inerve edilirler. Bu kaslar solunum sırasında kaburgaları hareket ettirirler. Toraks arka duvarında yer alan ve birden fazla kostayı atlayarak uzanan kaslar m.subcostales dir. Toraks ön duvarında ise 2.kosta iç yüzünden başlayıp processus xiphoideus a kadar uzanan m.transversus thoracis kasları vardır (Drake et al., 2007) Göğüs Bölgesi İnervasyonu Toraks bölgesi inervasyonu temelde n.intercostales iki kosta arasında spatium intercostale boyunca uzanır ve 1-11.kostalar arasında torakal sinirlerin ön dallarını 7

16 oluşturur. 12.kostanın altında ise n.subcostalis bulunur. Genel olarak toraks duvarı çevresinde ve öne doğru ilerlerler. Dallar r.cutaneus lateralis olarak başlar ve r.cutaneus anterior olarak cartilago costalisler arasında deriyi inerve etmek için sonlanır. İnterkostal sinirler, toraks duvarı kasları, parietal plevra, deriden gelen somatik duyu lifleri ve perifere doğru giden postganglionik sempatik lifleri taşırlar (Snell, 2004). Spinal sinirler foramina intervertebralia dan geçtikten sonra ramus posterior ve ramus anterior olmak üzere iki dala ayrılır. Ramus posterior lar, m. errector spinae adı verilen kas grubunu ve bu kasları örten deriyi inerve ederler. C4 spinal sinirin ön dallarının klavikular bölgenin inervasyonunu sağlar. Kalp otonom sinir sistemi etkisi altında çalışır. Parasempatik ve sempatik sistemin dalları birlikte plexus cardiacus u oluşturur. Bundan çıkan dallar nodus sinoatrialis, nodus atrioventricularis, koroner damarlar, atrium ve ventriküllerin kas tabakasını etkiler. Parasempatik stimülasyon kalp atım sayısını azaltır, kasılma gücünü azaltır ve koroner arterleri daraltır. Preganglionik parasempatik lifler kalbe sağ ve sol n.vagus un dalları olan, rami cardiaci cervicales superiores, rami cardiaci cervicales inferiores ve rami cardiaci thoracici olarak ulaşır. Sempatik stimülasyon, kalbin atım sayısını artırır ve kasılma gücünü artırır. Sempatik lifler truncus sympaticus dan çıkan n.cardiacus cervicalis superior, n.cardiacus cervicalis inferior ve n.cardiacus cervicalis medius içinde kalbe ulaşır. Preganglionik sempatik lifler üst torakal sempatik lifler ile sinaps yaparlar. Bu ganglionlardan başlayan post ganglionik lifler, plexus cardiacus a ulaşırlar. Plexus cardiacus dan başlayan küçük dallar, hem sempatik hem de parasempatik lifleri bulunduran karışık sinirler olarak kalbi inerve ederler (Büyükmumcu, 2014) Göğüs Ağrısı Algısı Toraks ve abdominal bölegedeki organlardan kaynaklanan ağrının lokalizasyonu zayıftır. Visseral organlardan kaynaklanan ağrı çoğu zaman ağrının oluştuğu bölgeden daha uzak bölümlerde algılanır. Bunun nedeni visseral afferent liflerin sonlandığı çeşitli medulla spinalis segmentlerinde, derinin farklı bölümlerinden kaynaklanan somatik duyularda sonlanmasıdır. Visseral afferent lifler çok güçlü bir stimulus taşıdıklarında (şiddetli ağrı), serebral korteks bu ağrının, 8

17 kaynağını algılamakta zorlanır ve ağrının bu medulla spinalis segmentlerinde sonlanan deri bölgesinden geldiği şeklinde yanılsama yaşanır (Wesker et al, 2015). Kalpten duyu taşıyan visseral afferent lifler plexus cardiacus un bir parçasıdır. Duyu lifleri plexus cardiacus un içinden geçerek n.vagus ve truncus sympaticus kanalıyla sinir sistemine geri dönerler. Truncus sympaticus ile ilgili afferent lifler kalpte hücre düzeyinde oluşan ve doku harabiyeti sonucu ortaya çıkan ağrı duyusunu iletirler. Bu ağrı, genellikle aynı spinal segmentle innerve olan deri bölgelerini de işaret eder. Kardiyak temelli ağrılar, angina pektoris adı verilen kalp kası iskemisine bağlı bir ağrı şeklinde gelişiyorsa genellikle sternumun sol tarafında ezici ve sıkıştırıcı bir ağrı şeklinde algılanır. Ancak, kalbe ait ağrıyı taşıyan affarent lifler T1-5. spinal segmentlerde sonlanan lifler olduğundan ve aynı segmentler kolun iç kısmından gelen affarent liflerin de sonlandığı segmentler de olduğundan, kolun iç kısmında da ağrı hissedilebilir. Diafragma ve bununla yakın ilişkili pericardiumdan kaynaklanan ağrı sternum arkasında ve omuz bölgesinde hissedilir. Sindirim kanalının ağrıları genellikle orta aksiler hatta yakın olarak algılanır. Özafagustan kaynaklanan ağrılar göğsün orta bölgesine yansır (Moore & Dalley, 2006) Mediastinum Organları Akciğerler (Pulmones) Başlıca solunum organı olan akciğer sağ ve sol cavitas pleuralis ile sarılmış olarak mediastinumda bulunurlar. Orta kısmın üstüne doğru trakea ile hava alırlar ve dalları ana bronşlar halinde akciğerlerin içine girer. Pulmoner arterler kalbin sağ ventrikülünden gelen deoksijenize kanı akciğerlere iletir. Oksijenlenmiş kan, sol atriuma pulmoner venler ile döner. Sağ akciğer soldakinden biraz daha büyüktür. Yaklaşık yarım koni şeklinde olup birkaç lobdan meydana gelmiştir. Basis pulmonis kısmı diyafram ile birleşir. Apex pulmonalis kısmı boyun köküne doğru uzanır. Facies costalis ve facies mediastinalis ön ve arka yüzlerini oluşturur. Kenar kısımlar ise margo inferior, posterior ve anterior adında üç tanedir. Sol akciğer kalp yerleşimi nedeniyle daha küçük olup fissura obliqua ile ayrılan iki loba sahiptir. Boyun alt bölgesinden başlayan ve mediastinumda sağ ve sola ayrılan esnek yapı trakeadır (Şekil 1.4). Ön kısım C şeklinde transvers kıkırdak halkalardan, arka kısmı ise düz 9

18 kaslardan oluşmuştur. Trakea, bronchus principalis ile akciğerlere girerler. Ana bronşlar akciğer içinde bronchii lobares lere ayrılırlar (Şekil 1.5). Daha sonra dallanıp bronchii segmentales ve bronchioli leri meydana getirirler (Drake et al., 2007).. Şekil 1.4 Akciğerlerin mediastinum medium içindeki yerleşimi 10

19 Şekil 1.5 Arbor bronchialis görünümü Kalp (Cor) Ters dönmüş bir piramiti andıran kalp, göğüs boşluğunda sol akciğer kavitasında yer alır. Primer hayati organ olup dolaşım sisteminin merkezidir. İçi boş ve kendine özgü kas yapısına sahiptir. Sternum ve kostalar arasında bulunmasına rağmen orta hatta değildir. Üçte ikilik kısmı hattın sol tarafında bulunmaktadır. Pericardium denilen kendine ait ve yapısı ile uyumlu bir torba içerisinde bulunur. Dış yüzünü örten lamina visceralis nedeniyle kaygan ve parlaktır. Geniş olan ve kalbe giren/çıkan büyük damarların bağlantılı olduğu bölüme basis cordis denilir. Aşağı bakan uç kısmına ise apex cordis ismi verilir. Kalbin yüzleri genel olarak facies auricularis, fascia atrialis ve margo ventricularis dexter ve sinister den oluşur. Kalp, kan pompalama esnasında pericardium içerisinde bulunan sıvı sayesinde sürtünmesiz hareket eder. Kalbin iç kısmı ikisi daha büyük olan dört boşluktan (oda) oluşur. Üst kısımda bulunan odacıklara atrium (kulakçık), altta bulunan iki odaya ise ventrikül (karıncık) adı verilir. Atriumlar arasındaki septum interatriale zar şeklinde, ventriküller arasındaki septum intervantriküle ise daha kalın kas yapısındadır. Atrium 11

20 ve ventriküller arasında kanın geçiş yapabilmesi için açıklıklar bulunur. Sağ tarafta bulunan açıklık sistol sırasında valva tricuspitalis tarafından kapatılır. Üç yapraktan oluşur. Sağ ventrikül sistolü sırasında koruma mekanizması olmazsa, kan akımının etkisiyle kapaklar ileri doğru itilir ve kan atrium boşluğuna geri döner (Şekil 1.6). Kalp kapaklarına chordae tendineae ile tutunmuş olan m.papillares in kasılması, kapakların atrium boşluğuna doğru dönmesini sağlar. Sol atrium ve ventrikül arasında ise iki parçalı valva mitralis kapağı bulunur. Ventriküllerde fazladan birer kapak daha bulunur. Sağ ventrikülün akciğerlere giden kısmında valva trunci pulmonalis, sol ventrikülün aorta giden kısmında ise valva aortae kapağı bulunur. Atriumlar ise vücuttan gelen kanın döküldüğü odalardır. Sağ atriuma vücudun üst kısmına ait kanın geldiği vena cava superior, alt kısımdaki kanın geldiği vena cava inferior damarları açılır (Şekil 1.7). Kalbin duvarı üç tabakadan oluşmuştur. En dışta epicardium, orta kısımda miyocardium ve en içte endocardium tabakalarıdır. Epikard bağ dokusu, damarlar ve sinir liflerinden oluşmuştur. Miyokard ise en kalın bölümdür. Yalnızca kendisine özgü enine çizgili kas dokusuna sahiptir. Kas lifleri birbirleriyle bağlanır ve lifler arasında özel bağlantılar vardır. Kalbin kasılması bu kas dokusu sayesinde gerçekleşir. Endokard, kalbin tüm iç yüzünü zar şeklinde kaplayan tabakadır. Üst yüzeyi endotel hücreler, altında bağ dokusu ve kollajenden oluşur (Drake et al., 2007). 12

21 Şekil 1.6 Ventriculus dexter iç görünüşü Şekil 1.7 Atrium dextrum iç görünüşü 13

22 Aorta Sol ventrikülden ayrılan aorta tüm vücuda oksijenize kan taşıyan ana arterdir. Aorta thoracica üç bölümden oluşur: aorta ascendens, arcus aorta ve aorta descendens. Aorta ascendens, aorta nın başlangıç kısmıdır (Şekil 1.8). Bu bölümde aorta nın ilk dalları olan koroner arterlerin ayrıldığı bulbus aortae bölümü yer alır. Koroner arterler kalp kasını beslerler. A.coronaria dextra kalbin sağ ve ön kısmını, A.coronaria sinistra ise sol ve arka kısmını besler. Arcus aortae, pars ascendens ile pars descendens arasında bulunan parçadır. Aorta ascendens in devamı şeklindedir ve bir ark şeklinde arkaya ve sola doğru bir seyir gösterir (Şekil 1.9). Baş ve boyun bölgesini besleyen üç arter buradan ayrılır: truncus bachiocephalicus, a.carotis communis sinistra ve a.subclavica sinistra. Aorta descendens ise arcus aortae den sonraki bölümdür. Toraks ve abdominal boşluklar içerisinde devam eder. Aorta thoracica ve aorta abdominalis den oluşur. Aorta thoracica, diaphragma ya kadar olan bölümdür. Toraks duvarını ve toraks boşluğunda bulunan organları besler. Parietal dalları toraks duvarına, visseral dalları ise toraks organlarına dal verir. Aorta abdominalis, abdominal duvarı ve abdominal boşlukta bulunan organları besler (Büyükmumcu, 2014). Bir dakika içerisinde beş litre kan aorta ile tüm vücuda dağıtılır. Bu nedenle aorta nın duvarı kalındır ve elastik bir yapıya sahiptir. Sol ventrikül sistolü sırasında oluşan basınç dalgaları sonucu aortun ascendens ve arcus bölümleri hızlıca genişler ve tekrar eski haline döner. Bu hareket düzenli olarak basınç dalgalarını dağıtır ve emme etkisi yaratarak, kalpten arterlere doğru daha fazla kan akmasını sağlar. Başlangıçta özafagusun solunda yer alan aorta, daha sonra özafagusun arkasında ve columna vertebralisin önünde aşağı doğru uzanır. Bu komşuluktan dolayı aorta duvarındaki anormal bir anevrizma özafagusa baskı yaparak disfajiye neden olabilir (Wesker et al., 2015). 14

23 Şekil 1.8 Aorta nın genel görünüşü Şekil 1.9 Aorta thoracica kısmının görünüşü 15

24 1.3. Göğüs Ağrısına Neden Olan Hastalıklar Aort diseksiyonu Aorta, vücudumuzdaki en büyük arterdir. Sol ventrikülden çıkarak alt abdomene kadar uzanır ve oradan dallarına ayrılır. Oksijenlenmiş ve temiz kanı tüm vücuda dağıtmakla görevlidir. Genel olarak beş parçada incelenir: aorta ascendens, arcus aorta, aorta descendens, aorta thoracica ve aorta abdominalis. Aortun yapısı da diğer arterler gibi üç tabakadan oluşmuştur. Dış kısım adventitia, orta kısım media ve iç kısma intima adı verilir. Dış tabaka bağ dokudan oluşur. Orta tabaka düz kas ve kolajen lifler içeren esnek yapılı liflerden oluşmuştur. Kalbin esas yükünü taşır. İntima ise tek tabakalı yassı epitelden (endotelyum) oluşmuştur. Aorta çapının patolojik boyutlarda artmasına anevrizma denilir. Çeşitli sebepler ile bağ dokusu yapısı bozulur ve liflerin rejenerasyonu zayıflar. Bu durum aortun kan basıncına karşı gösterdiği direncin azalmasına yol açar. İç tabaka en zayıf yerinden yırtılır (rüptür) ve aort tek bir damar özelliğini kaybederek çoklu kanal özelliği kazanır (Şekil 1.10). Bu duruma aort diseksiyonu adı verilir. Kan, damar duvarının orta tabakasına girerek ilerler. İntima ve adventitia tabakaları arasında ayrılma olur. Asendan aorta ve ligamentum arteriosum intimada rüptür oluşursa gerçek ve yalancı lümen oluşur. Diseksiyon proksimalde olursa Tip A (aorta ascendens), distale ilerlerse Tip B (aorta descendens) olur. Diseksiyon iç tabakaya girdiğinde semptomlar kaybolur. Adventitia tabakasında oluşan diseksiyon ise ölümcüldür (Sarıhan, 2014). Aort diseksiyonunda iki tip sınıflama yapılmıştır: Tip A ve Tip B Stanford; Tip I-II-III sınıflaması ise DeBakey sınıflamasıdır. Tip-I diseksiyon, tüm aorta yayılan, tip-ii yalnızca asendan aortta görülen ve tip-iii ise yalnızca desandan aortta görülmesidir (DeBakey et al., 1982) (Şekil 1.11). Aort diseksiyonu nadir görülmesine karşın acil olarak tanı konulması ve tedavi edilmesi gereken bir hastalıktır. Kliniğe gelen hastaların şikayetleri benzer olmakla birlikte atipik ağrı ile gelen hastalar da olabilmektedir. Yapılan bir çalışmada aort diseksiyonu tanısı alan hastaların %17 sinde ağrısız diseksiyon belirlenmiştir (Erdoğan ve ark., 2012). Son yıllarda aort diseksiyonu ile ilgili iki önemli varyant dikkati çekmektedir: intramural hematom ve penetran aort ülseri. Aortanın intramural hematomu gerçek ve yalancı bir lümeni tanımlayan flepin olmaması ile tipik diseksiyondan ayrılır. Klinik seyri değişkendir. Hematom ısrarcı olabilir, 16

25 reabsorbe olabilir. Penetran aort ülseri aort duvarında derin bir lokal penetrasyondur. Bu lezyon internal elastik laminayı bozar ve mediada erozyona neden olur (Elefteriades, 2010) Epidemiyolojisi Aort diseksiyonu için insidansın yıllık 2,9/ olduğu bildirilmiştir. Bu vakaların genellikle acil servise kardiyovasküler kollaps ve göğüs ağrısı ile başvurdukları görülmüştür (Meszaros et al., 2000). Asendan aort diseksiyonu olan ve cerrahi olarak tedavi edilmeyen olguların mortalitesi her saat için %1-2 oranında artmaktadır. Tedavi edilenlerde ise mortalite oranı yaklaşık %10 olmaktadır (Aktoz ve ark., 2010). Tanı konulurken hızlı davranılması gerekir. Aort diseksiyon vakalarının %38 inde antemortem, %28 inde ise postmortem tanı konulabilmektedir. Erkeklerde aort diseksiyonu kadınlara göre iki kat daha fazladır. Genellikle yaş arası ortalama yaş belirlenmiştir. Tip-B yaş ortalaması Tip-A ya göre 5 yıl daha yüksek bulunmuştur (Meszaros et al., 2000) Risk faktörleri İntima rüptürleri en yüksek oranda asendan aort ve sol subklavian distalde görülmektedir. Bunun yanı sıra vazo vazorumun sorunlu media tabakasında kanaması ve penetre aort ülseri gibi nedenler aort diseksiyonunun etyolojisi arasında sayılabilir. Bunun yanı sıra aort diseksiyonu için çok sayıda risk faktörü belirlenmiştir. İleri yaş ve buna bağlı olarak HT birincil risk faktörlerindendir. Hastaların ortalama %70 inde yüksek tansiyon diseksiyona eşlik etmektedir. Genetik geçişli hastalık olan Turner sendromu ile bağ dokusu hastalıklarından olan Marfan ve Ehlers Danlos sendromları da risk faktörleri arasındadır (Yıllık ve ark., 2007). Medyal dejeneratif hastalık, aterosekleroz, inflamatuvar aort hastalıkları, biküspid aort, aort koarktasyonu gibi hastalıklar aort diseksiyonu ile birlikte seyretmiştir. Gebelik döneminde arttığı bildirilmiştir. İatrojenik nedenler, künt travma ve madde bağımlılığı aort diseksiyonu gelişmesinde etkili bulunmuştur (Oğuş ve ark. 1998). 17

26 Tanı Yöntemleri Aort diseksiyonu tanısında her zaman olduğu gibi fizik muayene ve klinik şüphe en önemli ve ilk aşamadır. Tanı genellikle fizik muayene ile konulur. Tanı konusunda a) anevrizma hastalığından şüphelenmek; b) anevrizma hastalığının prezantasyonunun değişken olabileceğinin farkında olmak konularına dikkat edilmelidir. Aort diseksiyonu aldatıcı bir kliniğe sahip olduğundan klinik şüphe indeksini geniş tutmak gerekmektedir. Aorta rüptürü ve diseksiyonu miyokardial infarktüsü taklit edebilir. Aort diseksiyonu tanısı çoğunlukla fizik muayene ile konur. Hastanın hikayesi alındıktan sonra proksimal ve distal ayrımın yapılması gereklidir. Bu arada nabız defisiti ve kan basıncı açıklarına dikkat edilmelidir. Nabız defisiti Tip-A türünde daha yaygındır. Bu nedenle akut göğüs ağrılı hastalarda agresif stratejilerin uygulanacağı hususunda yol gösterici olabilir. EKG ölçümlerinde genel olarak ST depresyonu bulgusu vardır. Ancak görüntüleme teknikleri en yararlı yöntemler olarak görülmektedir (Kalaycı ve ark., 2014). Diseksiyonun tespitinde en faydalı görüntüleme teknikleri transözefagiyal ekokardiyografi, MR ve BT dir. Kabul edilen en iyi görüntüleme tekniği BT dir ve bu yöntemle konulan tanının başarısı %90 civarındadır. Aort diseksiyonu şüphesinde D-dimer testi unutulmamalıdır (Lip & Lowe, 1995). PE olmadığının kanıtlanmasında kullanılan test olan negatif D-dimer aynı zamanda aortik diseksiyonun yokluğunu da kanıtlar. Aort diseksiyonunda yalancı lümende oluşan pıhtı oldukça fazla D-dimer yayar. Bu basit kan testi aort diseksiyonu tanısında neredeyse %100 sensitiftir. D-dimer < 0,1μg/ml olması bütün vakalarda diseksiyonu dışlamaktadır. İlk 24 saatte D-dimer < 500 ng/ml olması güvenilir şekilde Aort diseksiyonunu dışlayabilir Acil Yaklaşım Aort diseksiyonu birdenbire geliştiğinden acil olarak müdahale edilmesi gereken bir hastalıktır. Vakaların büyük çoğunluğu acil servise başvurmaktadır. Hızlıca tedavi edilmediğinde hastaların üçte biri ilk gün içerisinde, yarısı ise ikinci gün sonunda ölmektedir. Ölüm nedenleri içerisinde ilk sırayı kanın perikard boşluğa sızması ile kalp tamponadı almaktadır. Ayrıca sol ventrikül disfonksiyon, kapakların 18

27 prolabe olması ve yalancı lümen tarafından koroner arterlere yapılan bası sonucunda oluşan malperfüzyon nedenleri de bulunmaktadır. Bu nedenle acil cerrahi girişimler gerekli olabilmektedir. Acil hekiminin rolü tanıyı iyi koyabilmektir. Çünkü rüptür anevrizmalı hastaların bir kısmı ameliyat esnasında ölmektedir. Bu hastalara geniş lümenli kateter ile IV yol açılmalı, hastanın kardiyak monitarizasyonu ve oksijen desteği sağlanmalıdır. Hemorajik şok tablosunda olan hastalara kan replasmanı yapılmalıdır. Medikal tedavi ise kronik Tip B hastalarında yoğunlukla uygulanır. Aort duvar stresi genellikle hipertansiyon nedeniyle gerçekleşir. Bu nedenle negatif inotropik ajanlar kullanılır. Diseksiyon ilerlemesinde ise beta-blokerler tercih edilmektedir. Hipotansiyon gelişirse sıvı ve kan ürünleri verilmelidir (Schor et al., 1996) Klinik Durumlar Aort diseksiyonu hızlı tanı konulması gereken bir hastalık olduğundan klinik şüphe en önemli basamaktır. En sık görülen semptom birdenbire başlayan göğüs ve sırt ağrısıdır. Skapulalar arasındaki ağrıyı hastalar genellikle bıçak saplanmış gibi veya yırtılır tarzda bir ağrı olarak tanımlarlar. Boyun ve sırt bölgesi ile nadir olarak göbek ve kalça bölgesinde ağrı hissedilebilmektedir. Bulantı, kusma, senkop, hemiparezi ve hemipleji gibi atipik yakınmalar ile de karşılaşılmaktadır. Tipik semptomlar görülmediği takdirde tanı koyma gecikmekte, bu durum ani ölümler ile sonuçlanabilmektedir. Yaklaşık hastaların yarısı olay anında ölür. Anamnez ve fizik muayene önemli olmasına rağmen özgüllüğü düşüktür. Genellikle tomografi yöntemi daha az invazif olması nedeniyle tercih edilse de duyarlık ve özgüllüğü oldukça yüksek olan multidedektör sıralı bilgisayarlı tomografi (MDCT) ile kısa sürede üç boyutlu görüntü elde edilmektedir. Bu cihaz ile aynı zamanda tedaviye yönelik planlama da yapılabilmektedir (Aktoz ve ark, 2010). Aort diseksiyonu hastalarında iki kol arasında nabız, sistolik ve diastolik basınç farkları görülebilir. Ayrıca ağrının belirtildiği tutulum bölgesinde çeşitli nörolojik semptomlar, mediastende genişleme oluşabilir. Tip-A da daha çok göğüs ağrısı, Tip-B de ise sırt ağrısı daha yoğundur. Malperfüzyon bulguları ve pleji gelişmesi gibi durumlar da önemli bir komplikasyon olarak karşımıza çıkmaktadır (Sarıtaş ve ark., 2011; Tetik ve ark., 2003). 19

28 Tedavi yöntemleri Aort diseksiyonu A ve B tipleri için ayrı ayrı tedavi yöntemleri düşünülür. Tip A için genellikle cerrahi yöntem düşünülürken Tip B için medikal tedavi daha yaygındır. Cerrahi tedavide zamanlama çok önemlidir. Ayrıca kanülasyonun yerine doğru karar verilmeli ve intimal yırtık bölgenin çıkarılması gereklidir. Kan akımı gerçek lümene verilmeli ve aort kapağı korunmalıdır. Aort çapında progressif artış, hematom çapında artış ve sakküler anevrizma gelişmesi cerrahi yöntemin endikasyonları arasındadır. Cerrahi yöntemde çeşitli teknikler vardır. Bunlar arkus ve hemiarkus replasmanı, cabrol tekniği ve buton Bentall tekniğidir (Deeb et al., 1997). Kronik tip B hastalarında cerrahi tedavi gerekirse desandan aorta iç kısmına veya duruma göre torakoabdominal aortaya replasman gerekir. Kronik diseksiyonlarda, vital organların perfüzyonu, persistan yalancı lümene bağlı olabilir. Gerçek ve yalancı kanallara direkt akım sağlamak için cerrahi tamir gerekir. Gerçek ve yalancı lümenler arasında genel bir bağlantı (fenestrasyon) kurulması ile kronik dissekan aortun dış duvarına distal anastomoz yapılması ile sağlanmaktadır (Barnes et al., 2008). 20

29 Şekil 1.10 Aort diseksiyonu oluşumu (Kaynak: [Erişim tarihi:23/11/2016]) Şekil 1.11 Aort diseksiyonunda sınıflamalar (Kaynak: [Erişim Tarihi: 23/11/2016]) 21

30 Pulmoner Emboli Pulmoner arterlerin veya dallarının çeşitli nedenler ile tıkanması sonucu ortaya çıkan klinik duruma pulmoner emboli (PE) denilir. Genel olarak tıkanma derin bacak venlerinde oluşan trombüslerin pulmoner arterlere kadar gelmesi ile oluşur (Şekil 1.12). Hastanın hayatını ciddi oranda tehdit edebilecek kardiyopulmoner bir hastalıktır. Pulmoner kapiller saha, venöz dolaşımdan gelen yabancı cisimleri filtre ederek sistemik dolaşıma geçişlerini engeller, ancak bu durum akciğerlerde kan akımını engeller ve gaz alışverişini bozar (Şekil 1.13). Tromboemboli kendi başına bir hastalık olmayıp derin ven trombozuna bağlı olarak oluşan bir komplikasyondur (Wells et al, 2003). Fakat tromboembolinin yanı sıra yağ, hava ve amniyotik sıvı embolileri de pulmoner embolilere yol açmaktadır (Atikcan ve ark., 2002). PE, ABD de her yıl en az ölüme neden olmaktadır ve bu oran son yıllarda sabit seyretmektedir. PE sonrası yaşayanlarda, ileride kronik pulmoner hipertansiyon veya kronik venöz yetersizlik gelişme riski bulunmaktadır (Konstantinides et al., 2014) Epidemiyolojisi PE genelikle acil olarak karşılaşılan ve zor tanı konulan hastalıkların başında gelmektedir. PE mortalite ve morbiditesi yüksek bir hastalıktır. Acil servis mortalitesinde üçüncü sırada olup, ölümlerin yaklaşık üçte biri ilk bir saat içerisinde gerçekleşmektedir. İlk 30 günlük mortalite %7-11 olarak bildirilmiştir (Şen ve ark., 2013). Tanı konulduğunda tedavi hızlıca başlanırsa mortalite oranı düşmektedir (Ünlüer ve Denizbaşı, 2002). Tanı konulmadığında %30 civarında olan mortalite oranı tanı konulduğunda %10 ların altına düşmektedir (Çiftçi ve ark., 2005). Elli yaş altında kadınlarda daha sık görülürken, elli yaş üzeri hastalarda cinsiyetler oranları birbirine yakındır (Ünlüer ve Denizbaşı, 2002). 22

31 Risk Faktörleri Primer PE, ameliyat veya travma yokluğunda oluşur. Bu hastaların sıklıkla spesifik trombofilik bir durumunu açıklayamasak da altta yatan bir hiperkoagulasyona yatkınlığı vardır. Sık olan senaryo, klinik olarak sessiz olan tromboza eğilimin uzamış immobilizasyon, oral kontraseptif, gebelik veya hormon replasman tedavisiyle ortaya çıkmasıdır. Son dönemlerde venöz tromboembolinin kanser (kendisi de hiperkoagülasyona eğilim yapan duruma neden olabilir), konjestif kalp yetmezliği ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı dahil medikal hastalıklarda arttığı kabul edilmektedir. Sekonder PE prevalansı bazı tip cerrahilerde, özellikle de kalça ve dizin ortopedik cerrahisinde, jinekolojik kanser cerrahisinde, majör travmada ve beyin tümörü için olan kraniyotomilerde yüksektir. Bu hastalarda PE, hastaneden taburucu olduktan bir ay sonrasına kadar oluşabilir (Rao, 2010). PE de çok çeşitli genetik ve epigenetik risk faktörleri vardır. Antitrombin III, protein C, protein S eksikliği genetik faktörler arasındadır. Ayrıca protrombin G20210A mutasyonu, konjenital disfibrinojinemi ve plazminojen eksikliği de düşük oranlarda genetik risk faktörlerindedir. Abdominal veya pelvik operasyonlar ile fraktür veya varisli ven operasyonları epigenetik risk faktörlerindendir. Yapılan çalışmalarda obstetrik bazı sorunlar, malignite, sedanter yaşam, hospitalizasyon nedeniyle mobilitede azalma, ileri yaş, geçirilmiş PE öyküsü, obezite ve DM gibi durumlar ve komorbiditelerin risk faktörü oldukları belirlenmiştir (Ergün ve ark., 2012). Oral kontraseptif kullanımı, HRT, konjenital kalp hastalığı ile konjestif kalp yetmezliği ve spinal kord yaralanması gibi nörolojik sorunlar da PE için risk faktörü olduğu bildirilmektedir. Ayrıca santral venöz kateter uygulaması sonucunda tromboembolilerin oluştuğu gözlenmiştir (Şen ve ark., 2013) Tanı Yöntemleri PE için tanı, başta klinik değerlendirme ile konulmaya çalışılır. Ancak bunun duyarlılığı yüksek fakat özgüllüğü düşüktür. Tanısal çalışmalar bir klinik skorlama algoritması kullanarak, klinik şüphenin kantifiye edilmesi ile başlamalıdır. Hastada 23

32 akut miyokardiyal enfarktüs, metastatik kanser, sepsis veya son zamanlarda geçirilmiş ameliyat gibi akut komorbid hastalık yoksa plazma D-Dimer seviyesine bakılmalıdır. D-Dimer ELISA normalse (<500 ng/ml) hasta büyük oranda PE değildir. Görüntüleme yöntemlerinin genel olarak duyarlılık ve özgüllükleri biraz daha yüksektir (Kadakal ve ark.,2000). İlk görüntüleme PA akciğer grafisidir. PE ile diğer pulmoner hastalıkları ayırt etmede faydalıdır. Şüpheli toraks BT taraması nedeniyle tanı halen kesin değilse bacaklara venöz ultrasonografi yapılabilir. Ultrason negatifse ve klinik şüphe halen güçlüyse pulmoner anjiyogramların doğru yorumlandığı merkezlerde pulmoner anjiyografi endikasyonu vardır. Ancak ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi bulgularının daha iyi sonuç verdiği bildirilmektedir. V/P sintigrafisinin normal olarak değerlendirilmesi tanıyı güvenle ekarte etmektedir. Ayrıca spiral BT ile kısa sürede başarılı sonuçlar da alınmaktadır. Renkli venöz Doppler USG ve serum D-dimer ölçüm sonuçları gibi non-invazif yöntemler de tanı için kullanılmaktadır. EKO kullanıldığında PE için sağ ventriküler dilatasyon, triküspit regürjitasyonu, anormal septal hareket, sağ odacıklarda mobil trombüs ve pulmoner arterde basınç artışı bulguları görülebilir. Ancak PE tanısında altın standart olarak kabul edilen yöntem pulmoner anjiyografidir. İnvazif bir yöntemdir ve çeşitli komplikasyonlara sebep olmaktadır. Bu nedenle düşük oranda da olsa (%1) mortaliteye neden olmaktadır (Duru ve ark., 2012) Acil Yaklaşım PE genel olarak acil servis ile başlayan bir durumdur. Hastanın her zaman olduğu gibi hemodinamik stabilizasyonu sağlanmalıdır. Bilinç kontrol edildikten sonra hipoksi ve yetersiz ventilasyon yönüyle sürekli takibe başlanır. Yüz maskesi veya nazal kanülle oksijen verilmeye başlanır. Hasta monitörize edilir ve gerektiğinde ventilasyon desteği için hazırlıklı olunur. Damar yolu açılır ve kardiyak aritmileri takip edilir. Eğer tanı kesin olarak konmuşsa antikoagülan ve trombolitik tedaviye başlanır. Hastaların yarısında kan gazı normal iken diğer yarısında hipoksemi ve hipokapni görülmektedir. PE de EKG değişiklikleri izlenmektedir. Hafif embolilerde sinüs taşikardisi görülebilmektedir. Akut PE durumunda V1-4 T negatifliği, V1 de QR paterni, komplet veya inkomplet RBBB izlenebilir (Church 24

33 and Tichauer, 2012). Pulmoner emboliye tanı koymak genellikle güçtür. Akciğer sintigrafisi, toraks bilgisayarlı tomografisi ve pulmoner anjiografiye rağmen birçok emboliye postmortem incelemeye kadar saptanamamaktadır. Hastaları pulmoner emboliye yatkın hale getiren klinik durumların değerlendirilmesi ve yüksek derecede klinik şüphenin sürdürülmesi bu nedenle önemlidir Klinik Durumlar Yüksek mortaliteye sahip olması ve tanı koymanın zor olması nedeniyle PE klinik olarak dikkatlice değerlendirilmesi gereken pulmoner hastalıkların başında gelmektedir. Klinik tablo için emboli sayısına, boyut ve yerleşimine bakılmalı, ayrıca hastanın yaşı ve kardiyopulmoner öyküsü göz önüne alınmalıdır. Birçok hastalığı taklit eden nonspesifik semptomların görülmesi tanının zor konulmasına yol açmaktadır. Vakaların çoğu semptom vermeden gelişmektedir. Semptomatik olanlarda ise nefes alıp vermede güçlük, göğüs ağrısı, öksürük ve hemoptizi sık görülmektedir (Ünlüer ve Denizbaşı, 2002). Takipne ve senkop varlığı da PE yi düşündürebilir. Vakaların yaklaşık %90 ı alt ekstremiteye ait derin venlerden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle ayaklarda şişmeye de rastlanmaktadır. Plöretik ağrı, ral, wheezing, ateş yüksekliği, DVT, plevral frotman ve siyanoz fizik muayene bulguları içerisinde sayılmaktadır (Atikcan ve ark, 2002) Tedavi yöntemleri PE vakalarında genellikle iki tip tedavi yöntemi uygulanır: farmakolojik ve destek tedavisi. Destek tedavisi daha çok acil serviste yapılan uygulamaları içerir. Desturasyon varsa hızlıca oksijen tedavisine başlanmalıdır. Solunum problemi olan hastalarda mekanik ventilasyon desteği verilmelidir. MV desteği alan hastalarda PEEP düşük tutulmalıdır. Tidal volüm 6 ml/kg sınırında uygulanmalıdır. Plato basıncı 30 cmh2o değerini geçmemelidir. Eğer vakada hipotansif bir durum varsa kolloid kullanılabilir (Ünlüer ve Denizbaşı, 2002). Farmakolojik tedavide trombolitik ve antikoagülan ilaçlar uygulanır. Trombolitik ilaçlar plazminojeni plazmine çevirirler. Plazmin ise fibrinojeni parçalayarak pıhtıyı eritme görevi görür. Genel 25

34 olarak kullanılan fibrinolitik ajanlar alteplaz, reteplaz, ürokinaz ve streptokinazdır. Masif embolide ilk seçenek trombolitik tedavi olmalıdır. Ancak submasif embolide trombolitik tedavi tartışmalıdır. Masif embolide antikoagülan tedaviye hemen başlanmalıdır. Antikoagülan tedavide büyük oranda heparin (UFH ve DMAH), daha sonra fondaparinuks ve warfarin (Coumadin) uygulanır. Bazı durumlarda kombinasyonları da kullanılabilmektedir. Oral yoldan verilen heparin yerine bazı hastalarda subkutan yolla düşük molekül ağırlıklı heparin verilmektedir. Oral warfarin tedavisi kesin tanıya ulaştıktan sonra verilmelidir. Organize olmuş büyük embolilerde ve trombolitik tedaviye yanıt alınmadığı durumlarda cerrahi tedaviye de başvurulabilmektedir. Bunun için hayati tehlike durumunda akciğer arterine girilerek transkateter trombolitik tedavi uygulanır. Özellikle foramen ovaleye oturan sağ atrium trombüsü olan hastalarda başarılı sonuçlar alınmıştır. PE riski olanlarda önlem almak adına abdomen bölgesindeki vena cava ya girilerek venöz filtre yerleştirilerek pıhtıların akciğerlere gitmesi engellenmeye çalışılır (Hasanoğlu, 2015). Masif PE ve kardiojenik şoku olan hastalarda tromboliz yaşam kurtarıcı olabilir. Şokun eşlik ettiği masif PE de tromboliz her ne kadar yaygın olarak kabul edilen bir tedavi olsa da submasif PE de tromboliz kullanımı halen tartışmalıdır. Ekokardiyografi, sadece heparin ile tedavi edildiklerinde istenmeyen klinik sonuçlar yönünden yüksek risk altında olan, sağ ventrikül yetmezliği tehlikesi altında olan bir PE hasta alt grubunun belirlenmesine yardımcı olur. Sağ ventriküler disfonksiyon, BT taramasında sağ ventrikül dilatasyonu görüldüğünde de saptanabilir. Sadece antikoagülasyonla yüksek oranda istenmeyen sonuç ihtimali olan ve trombolitik tedavi kontrendikasyonu olan hastaların embolektomi açısından değerlendirilmesi gerekmektedir. Embolektomi, girişimsel laboratuvarında kateter dayalı bir işlemle veya ameliyathanede yapılmaktadır. PE hastaları respiratuvar yetmezlik geliştirebilirler ve ventilasyon yardımına ihtiyaç duyabilirler. Bu tür hastalarda optimal sıvı tedavisi için pulmoner arter kateterizasyon gerekebilir. Akut PE olan hastaların önemli kısmında ara bakım ünitesi veya bir basamak alt ünitede izlenebilirler. Birçok hasta destekleyici oksijenden fayda görür. Göğüste olan rahatsızlık hissini narkotikler genelde iyileştirmez. Nonstreoid antiinflamatuvar ilaçlar sıklıkla etkilidir ve antikoagülasyonla beraber kullanımı genellikle kanama komplikasyonlarının artmasına neden olmaz (Ermis ve ark, 2016). 26

35 Şekil 1.12 Pulmoner emboli oluşumu (Kaynak: [Erişim Tarihi: 23/11/2016]) Şekil 1.13 Pulmoner emboli mekanizması (Kaynak: [Erişim Tarihi: 23/11/2016]) 27

36 Akut Koroner Sendrom Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de birinci ölüm sebebi dolaşım sistemi rahatsızlıkları, yani kardiyovasküler hastalıklardır. Bunlar içerisinde koroner arter hastalığı (KAH) belirgin biçimde kendisini göstermektedir. Bu hastalık klinik olarak kendisini akut koroner sendrom (AKS) olarak gösterir. Koroner arterler kalbe oksijen ve kan taşımakla görevlidirler. Bu damarlarda herhangi bir tıkanma veya daralma olduğunda kalbe yeteri kadar okijenle yüklü kan gelmez. Bu durumda kalp krizi veya anjina denilen göğüs ağrısı ortaya çıkar (Şekil 1.14). Koroner damardaki tıkanma aterosklerotik plağın bütünlüğünün bozulması nedeniyle olur. Temel mekanizma rüptüre veya erode aterosklerotik plak üzerinde trombosit ve fibrinden zengin trombüs oluşumudur. Plak üzerinde oluşan pıhtı çeşitli derecelerde koroner kan akımını bozar. Pıhtının yanı sıra değişik derecelerde koroner spazm da tabloya eşlik edebilir (Baltacı, 2011). Plak, üzerindeki endotel örtüyü yitirir ve antitrombotik etkinliği olan bu örtü gidince kandaki trombositler endotel altındaki kolajen ve von Willebrand faktörü ile karşılaşırlar. Glikoprotein (GP) reseptörleri ile buralara yapışırlar (adezyon). Bir fibrinojen molekülü birden fazla reseptöre bağlandığı için trombositler birbirlerine tutunmaya başlarlar yani kümelenirler (agregasyon). Bunun sonucunda aterom plaklarda yaralanmalar oluşur. Büyüklüğüne göre AKS farklı klinik tablolar ile karşımıza çıkar. Yaralanma büyük değil ise üzerinde oluşan trombüs trombosit ağırlıklıdır, fibrin içeriği azdır. Bu nedenle kan akımında azalma olur fakat genellikle tam tıkanma olmaz. Bu durum beyaz trombüs olarak adlandırılır ve yüzey elektrokardiyogramında (EKG) değişiklikler gözlenir ve ST elevasyonu olmayan miyokard enfarktüsü (NSTEMI) oluşur (Şekil 1.15). Ancak aterom plağında derin bir yaralanma varsa fibrin içeriği fazladır. Kırmızı trombüs adı verilen bu pıhtı koroner arter lümenini tam olarak tıkar ve EKG de ST elevasyonu görülür, ST elevasyonlu olan miyokard enfarktüsü (STEMI) oluşur (Osmanbaşoğlu, 2008). 28

37 Epidemiyolojisi Yirminci yüzyılın başlarında kardiyovasküler (KV) hastalıklar ölümlerin %10 unu oluştururken 2000 ve 2020 yılları arasında bu oranın %28,9 dan %36,3 e yükseleceği öngörülmektedir. Daha önceki yıllarda enfeksiyon nedeniyle ölümler daha yüksek iken bu oran azalmış, onun yerine dolaşım sistemi hastalıkları geçmiştir (Aktürk ve ark. 2008). Ülkemizde ölüm nedenlerinin ilk sırasında %40,3 oranı ile KV hastalıkları gelmektedir (TÜİK, 2016). AKS bu oran içerisinde en önemli yeri tutmaktadır. AKS li hastaların yaklaşık %40 ı Unstabil Anjina Pektoris (USAP), %35 i NSTEMI ve %25 i ise STEMI olmaktadır. NSTEMI tanısı koymak STEMI tanısı koymaya göre daha zordur. Bu nedenle NSTEMI prevalansını belirlemek daha güçtür. Bu konuda yapılan çalışmalara göre NSTEMI yıllık insidansı STEMI ye oranla daha yüksek olarak saptanmıştır. Son yıllarda NSTEMI oranındaki artış nedeniyle, NSTEMI ve STEMI arasındaki oran değişmiştir. Ayrıca ülkemizde önümüzdeki yıllarda koroner hasta sayısının 2,8 milyondan 5,6 milyona yükselmesi beklenmektedir. Acil servise göğüs ağrısı ile gelen hastaların %50 si AKS olarak belirlenmiştir. Bunlar içerisinde yaklaşık %50 NSTEMI, % 40 USAP ve % 10 oranında ise STEMI görülmektedir (Osmanbaşoğlu, 2008) Risk Faktörleri AKS için belirli risk faktörleri yapılan çalışmalarda açıkça ortaya konulmuştur. Yaş, cinsiyet, sol ventrikül sistolik fonksiyonu, etnik köken, hiperlipidemi, DM, HT, sigara/alkol tüketimi, obezite, aile öyküsü, fiziksel inaktivite ve diyet alışkanlıkları belirgin risk faktörleri arasındadır. İleri yaşlarda sol ventrikül sorunlu çalışabilir, ayrıca ek hastalıklar arttığından 70 yaş üzerinde koroner hastalık mortalitesi yükselir (Baltacı, 2011). Cinsiyet de prognoza olumsuz etki eder ve kadınlarda akut MI prognozu kötü seyreder. Erkeklerde AKS riski kadınlara göre daha erken başlamaktadır. Sigara, diyet, fiziksel inaktivite gibi risk faktörleri ise modifiye edilebilir. Erken dönemlerde riskli bireylerin belirlenerek koruma programları uygulanması sonucu prognozun daha iyi seyretmesi sağlanabilmektedir. Aile öyküsü olanlarda riskin yüksek olması genetik geçişliliğin AKS üzerinde etkili olduğunu göstermektedir. DM ve HT nin AKS üzerinde etken ek hastalıklardan 29

38 olduğu görülmüştür. AKS ye bağlı ölümlerin %25 inde tip-ii diyabet saptanmıştır. AKS ile HT arasında da güçlü bir ilişki bulunmaktadır ve AKS hastalarının yarıya yakınında aynı zamanda HT olduğu belirlenmiştir (Osmanbaşoğlu, 2008). Toplumda görülen obezite oranı arttıkça metabolik sendrom ile AKS arasında anlamlı ilişki de ortaya çıkmaktadır. Aynı şekilde hiperlipidemi nedeniyle aterom plaklarında artış meydana gelmekte ve bu durum AKS yı tetiklemektedir. İnaktivite nedeniyle arterlerde lipid birikmesi sonucu tıkanıklıklar artış göstermektedir (Sezgin, 2005). Risk faktörleri STEMI ve NSTEMI tipleri arasında benzerlik göstermekte ancak farklı düzeyde provoke ettiğinden etki düzeyleri de farklı olmaktadır Tanı Yöntemleri AKS şüphesi ilen gelen olgu genellikle acil vakasıdır. Soğuk ve soluk bir görünümün yanı sıra soğuk terleme, ortopne ve taşipne görülür. Dudak ve tırnak yatakları siyanotik durumda olup kardiyojenik şok hali mevcuttur. Nabız hızlı fakat düzenlidir. Ortalama atım/dk dır. Bradikardi veya ventriküler ekstrasistol sık olarak izlenir. Komplikasyonsuz MI larda kan basıncı genellikle normotansif olurken sempatik deşarja bağlı olarak hipertansif olabilir. Kardiyak oskültasyonda ses şiddetlerinde değişiklikler izlenir. Bazı durumlarda çift halde sesler duyulabilir. Sistolik üfürüm gelişebilir ve perikordiyal frotman izlenebilir. AKS durumunda erken tanı koyabilmek için en kısa sürede 12 derivasyon EKG çekilmeli ve yorumlanmalıdır. Böylece hasta hakkında gönderilen merkeze haber verilebilir ve uygulanacak tedavi hızlandırılmış olur. ST elevasyonu J noktasından ölçülür ve sol ventrikül (LV) hipertrofisi veya sol dal bloğu (LBBB) yokluğunda voltaj kriterlerini karşılıyorsa STEMI tanısı konulur. Devam eden miyokard iskemisi şüphesi olan hastalarda, sol dal bloğu yeniyse veya yeni olduğu varsayılıyorsa, acil reperfüzyon tedavisi, tercihen PKG, göz önünde bulundurulmalıdır. İnferior STEMI olan tüm hastalarda, sağ ventrikül MI ını tespit etmek için sağ prekordiyal derivasyonlar kaydedilmelidir. EKG yorumlanması mümkün olmuyorsa bilgisayar yorumu alınabilir veya deneyimli okuyuculara (hastane ortamı) aktarılmalıdır (Kozan, 2005). Tanı için biyobelirteçler de kullanılmaktadır. Belirteç düzeylerindeki artış, uygun bir öykü ve ST elevasyonu olmayan EKG bulgusu durumunda NSTEMI kararı verilir. Duyarlılık ve özgüllüğü yüksek olduğundan dolayı troponin markırı rutin 30

39 olarak kullanılmaktadır (Kosuge et al, 2007). Kalp kasına özgü olduğundan troponine karşı oluşan antikorlar ctni ve ctnt nin yükselmesine neden olurlar ve MI göstergesidirler. İlk saatlerde eğer hücreler oksijensiz kalma nedeniyle nekroze olmazlarsa sonuçlar negatrif çıkar. Bu nedenle 6 saat sonra troponin ölçümü tekrarlanmalıdır (Yang et al., 2017). Troponin ölçülemediği durumlarda CK (kreatin fosfokinaz) veya CK-MB (CK miyokardiyal band) değerleri ölçülür. MI durumunda göğüs ağrısı başlamasından yaklaşık 3-8 saat sonra CK-MB değeri kanda yükselmeye başlar, saat sonra maksimum seviyeye ulaşır. Ancak farklı doku ve organlarda CK enzimi bulunduğundan değerlendirilirken dikkatli olunması gerekir (Efeoğlu, 2015). Hızlı sonuç alınması, ucuz bir belirteç olması ve nekroz büyüklüğü hakkında fikir vermesi avantajlarından olurken özgüllük ve duyarlılığın düşük olması dezavantajlarından sayılmaktadır. Duyarlılığının yüksek olmasına karşın özgüllüğünün oldukça düşük olması nedeniyle miyoglobin belirteci daha az tercih edilir. Hızlı ölçüm alınır ancak çok kısa sürede normal değerlere düşer. Görüntüleme teknikleri de AKS tanısı için kullanılan geçerli yöntemlerdendir. Çünkü belirteçler ile sonuç alınması bazı durumlarda mümkün olmamaktadır. Özellikle invazif olmayan görüntüleme teknikleri ile düşük riskli vakalar değerlendirilmektedir. Posterior-Anterior akciğer grafisi, sol ventrikül diyastol basıncının artması ile pulmoner vasküler dokuları görüntülemek için kullanılır. Ekokardiyografi en yaygın kullanılan tekniklerden birisidir. Özellikle tanısal olmayan EKG bulgularının eşlik ettiği vakalarda miyokardiyal iskemi görüntülenebilir. Ekokardiyografi tarafından belirlenen sol ventrikül fonksiyonları ile koroner anjiyografi bulguları arasında korelasyon olduğu bildirilmiştir. BT ve MRI gibi çok çeşitli hastalıklarda kullanılan tanı koyma teknikleri ile nadiren kullanılan PET-CT nükleer görüntüleme tercih edilmektedir. Bunların yanı sıra radyonüklid ventrikülografi ile miyokard perfüzyon sintigrafisi gibi nükleer görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. Sık olarak kullanılmasalar da göğüs ağrısı ayırıcı tanısında yararlı tekniklerdendir (Sezgin ve ark., 2005) Acil Yaklaşım Acil servise ulaşan, akut MI şüphesi olan tüm hastaların hemen 12 derivasyonlu EKG leri çekilmelidir. Eğer ASA verilmemişse mg aspirin 31

40 verilir. Sürekli EKG monitörizasyonu ile takip edilmeli ve damar yolu açılmalıdır. Hastada aktif göğüs ağrısı varsa sublingual nitrogliserin ve IV yolla morfin verilir. Oksijen saturasyonları arteryel kan gazından ziyade invazif olmayan yöntemler ile takip edilir. Tüm hastalara özellikle hipoksemik iseler 2-4 L/dk hızında oksijen desteği başlanır. Hipotansiyon, bradikardi veya astım gibi bir kontrendikasyon yoksa hastalara oral β-blokerler başlanır. Böylece sonuçlar daha iyi hale gelir ve infarktüs alanı kısıtlanır (Boyle et al., 2010). STEMI kardiyak acilleri içerisinde en önemlilerinden birisidir ve STEMI düşündüren bir hastada EKG ile tanı koyma süresi 10 dk içerisinde olmalıdır. Girişten anti-trombolitik tedaviye başlayana kadar geçen süre 30 dk nın altında olmalıdır. Geçen her dakika miyokard dokusunun kaybına, kalp yetmezliğine, aritmi ve rüptür gibi komplikasyonların gelişmesine neden olur (Harrigan & Jones, 2002). Aspirin tedavisi STEMI de de birincil tedavidir. Çiğnenebilir şekilde mg veya IV yolla 250 mg olarak uygulanmalıdır. Mortaliteyi %25 azalttığı bildirilmiştir. Trombolitik tedavi ile birlikte sinerji oluşturur. Ömür boyu kullanılmalıdır. Diğer MI tipinde olduğu gibi nefes darlığı durumunda ve düşük satürasyonda 2-4 L/dk oksijen verilmelidir. Vazodilatasyon oluşumuna neden olarak venöz birikimi artırması nedeniyle nitrat kullanımı mümkündür. Kalbin oksijen tüketimini azaltarak göğüs ağrısı ve enfarktüs genişliğini azaltması açısından beta blokerlerin kullanılması endikedir. Trombolitik tedavi de STEMI de tercih edilen önemli tedavi yollarındadır. En sık kullanılan ajan streptokinaz ve doku plasminojen aktivatörüdür (alteplaz: t-pa). STEMI de arter lümeni trombüs tarafından tıkanır ve tedavi edilmediğinde nekroz gerçekleşir. Bu nedenle hızlıca reperfüzyon tedavisi ile lümenin açılması sağlanır. Geç yapılan reperfüzyon müdahalesi nedeniyle kas kaybı artar. Birincil peruktan girişim bu anlamda altın standart olarak görülmektedir. Böylece, arter içerisindeki plak veya trombüs bir stent ile giderilir ve açılma sağlanır. Fibrinolitik ve primer perkutan koroner anjiyografi (PPKG) reperfüzyon tedavi çeşitleri vardır. Fibrinoliz, semptom başlangıcından itibaren ilk 2-3 saat içerisinde etkili iken PPKG için zaman duyarlılığı yoktur. Ancak reperfüzyon tedavisinde yeterli donanıma sahip laboratuvar ve deneyimli ekip olması gerekmektedir. Ayrıca bu birimlerin 7/24 ulaşılabilir olması ve 20 dk içinde kateterizasyonun sağlanması gerekir. Tüm bunların yanı sıra anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörü, heparin, glikoprotein IIa/IIIb ve lipit düşürücü ilaçlar gibi tedavi yöntemleri bulunmaktadır. NSTEMI li hastalar fibrinolitikler ile tedavi edilmelidir. Diğer MI hastalarında olduğu gibi unfraksiyone 32

41 heparin ve düşük molekül ağırlıklı heparin ile antikoagülasyon başlanmalıdır. CABG cerrahisi beklenmiyorsa rekürren iskemiyi azaltmak için klopidogrel başlanmalıdır. Bunlara ek olarak koroner anjiyografilerin sonucu ortaya çıkana kadar glikoprotein IIb/IIIa inhibitörü başlanmalıdır. Bu tedaviler uygulandığında iskemik semptomlar iyileşmeye başlar. Ancak bu tedaviler ile kontrol altına alınamayan iskemi veya kardiyojenik şok devam ediyorsa hasta acil olarak kardiyak kateterizasyon odasına alınarak PCI lı veya PCI sız koroner anjiyografi uygulaması yapılır (Shah et al., 2010) Klinik Durumlar Akut koroner sendromda belirgin semptom göğüs ağrısıdır. Aynı zamanda boyna, çeneye, sırta ve kollara yayılan retrosternal ağrı tipindedir. Baskı ve dolgunluk hissi yaratır. Göğüs bölgesinde huzursuzluk ve ciddi soluk alıp-verme problemi yaşanır. Bulantı, kusma ve aşırı halsizlik eşlik edebilmektedir. Bazı vakalarda baş dönmesi ile birlikte bilinç kaybı görülmektedir. Ağrının kollara, epigastriyuma ve çeneye yayılması nedeniyle anjina pektoris ile karıştırılabilir. Ancak ağrı süresinin yarım saati geçmesi, eforla ilişkili olmaması ve dil altı nitratlara yanıt vermemesi nedeniyle anjinadan ayrılır (Şekil 1.16). Tipik semptomlar AKS hastalarının yarısında görülmekte, diğer yarısında ise ani başlayan nefes darlığı, üst sindirim sistemi problemleri, senkop ve aşırı halsizlik gibi atipik bulgulara rastlanmaktadır. Atipik belirtiler daha çok genç, kadın ve diyabetli vakalarda görülmektedir. Bu nedenle, koroner arter riski yüksek bir olgunun başvurması durumunda ilk önce AKS den şüphelenilmesi yararlı olacaktır (Öngen, 2008). AKS için hazırlanan güncel rehberde şöyle denilmektedir: a. AKS şüphesi olan hastalarda, klinik öykü ve fizik muayenede dikkate değer bulgu olmamasının yanı sıra ilk EKG nin ve biyobelirtreçlerin negatif olması AKS yi dışlamak için kullanılmaz. b. Göğüs ağrısı gözlem protokolleri şüpheli AKS hastalarının değerlendirmesi için kullanılan hızlı sistemlerdir. Genel olarak, hikaye, fizik muayene, seri EKG ve kardiyak belirteç ölçümlerinin yapıldığı bir takip ve gözlem süresinden oluşur. AMI ekarte edildikten sonra bir noktada anatomik koroner hastalığın invazif olmayan değerlendirmesi ya da indüklenebilir miyokard 33

42 iskemisinin provoke edilmesi gibi bir yaklaşım ile hastanın değerlendirmesi tamamlanmalıdır. c. Göğüs ağrısı ünitelerinin veya gözlem protokollerinin, olası AKS ile başvuran hastalarda, özellikle mortalite olmak üzere, istenmeyen yan etkileri azalttığını gösteren direk bir kanıt bulunmamaktadır. Şekil 1.14 Akut Koroner Sendrom oluşumu (Kaynak: ml, [Erişim Tarihi: 23/11/2016]) 34

43 Şekil 1.15 AKS hastalarında STEMI ve NSTEMI ayrımı (Kaynak: [Erişim Tarihi: 23/11/2016]) Şekil 1.16 Aterokskleroz oluşumu (Kaynak: pathogenesis-of-acute-coronarysyndrome.html, [Erişim Tarihi: 23/11/2016]) 35

44 Tedavi Yöntemleri NSTEMI, STEMI den daha sık görülmektedir. Tanı koymak daha zordur ve prevalansını belirlemek zordur. Geçen yıllar içinde STEMI azalırken NSTEMI artmaktadır. NSTEMI de ilk olarak semptom ve iskeminin hafifletilmesi gerekir. Daha sonra hastalar monitörize edilip EKG izlemesi ve kalp kası nekrozu biyobelirteç ölçümleri yapılmalıdır. İlaç tedavisi nitratlar, beta blokerler, aspirin, klopidogrel ve antikoagülanlardan oluşmalıdır. Amaç, akut koroner lezyonun stabilize edilmesi, rezidüel iskeminin tedavisi ve uzun dönemde sekonder önlemeye gidilmesidir (Sever, 2014). Sistolik kan basıncı 90 mmhg üzerindeyse ve hastada devam eden iskemik göğüs ağrısı mevcut ise gliseril trinitrat kullanılabilir. Ayrıca akut pulmoner konjesyon tedavisinde de faydalıdır. Ancak, hipotansiyonu (SKB 90 mmhg) olan hastalarda, özellikle de bradikardi ile biraradaysa ve inferior infarktı olan hastalarda sağ ventrikül tutulumu şüphesi varsa kullanılmamalıdır. SKB izin verdiği sürece, her 5 dakikada bir 3 doza kadar 0,4 mg sublingual olarak verilir. İnatçı ağrı veya akciğer ödemi varsa intravenöz nitrogliserin 10 mcg/dk dozunda başlanıp istenilen tansiyon değerlerine ulaşılana kadar titre edilebilir. Ağrı şiddetliyse ve nitrata dirençliyse IV veya intradermal yolla 3-5 mg morfin analjezik olarak kullanılabilir, ağrı geçene kadar birkaç dakikada bir tekrarlanır. Kapasitans venlerinin dilatasyonuna yol açtığı için, pulmoner konjesyonda ek fayda sağlayabilir. Protrombotik etkilerinden dolayı non-steroid antiinflamatuvar ilaçlardan (NSAİİ) kaçınılmalıdır (Efeoğlu, 2015). AKS şüphesi olan akut göğüs ağrılı hastalarda hipoksi, dispne veya kalp yetmezliği bulguları olmadıkça oksijen desteği önerilmez. Nörolojik sekel olmadan hayatta kalmanın en önemli belirleyicisi iskemik beyin hasarı olduğundan KPR süresince yeterli derecede oksijenasyon gereklidir. Oksijen doygunluğu <%90 ise 4-8 L/dk dozunda arteryel oksijen satürasyonu güvenilir bir şekilde ölçülene kadar hastaya oksijen verilmeli, sonrasında satürasyon %94-98 arasında, KOAH hastalarında %88-92 arasında tutulmalıdır. Beta blokerler, kontrendikasyon olmadığı durumlarda yani taşikardi ve HT olan hastalarda önerilmektedir. Kalsiyum kanal blokerleri ise beta blokajına kontrendikasyonu olan ve vazospastik anjina alt grubunda kullanılır. Aterosklerotik plak rüptürü sonrası platelet aktivasyonu ve agregasyonu akut koroner sendromların esas patofizyolojik 36

45 mekanizmasını oluşturur ve dolayısıyla ST elevasyonlu ya da elevasyonsuz AKS de reperfüzyon ve revaskülarizasyon olsun ya da olmasın, antitrombositer tedavi temel tedavidir (Sezgin ve ark., 2005). Anti-trombositik ilaçlar içerisinde en yaygın kullanılanılanı ASA dır. Aspirin, olgu görülür görülmez kullanılması gereken antiagregan bir ilaçtır ve tüm AKS lerde etkilidir. Siklooksijenaz enzimini (COX-1) inhibe ederek tromboksan A2 (TXA2) oluşumunu önler. Acilde mg verilmesi ve ilk dozun çiğnenerek alınması önerilmektedir. ASA alerjisi veya gastrointestinal duyarlılığı olan hastalarda dipridamol, tiklopidin veya klopidogrel verilmesi uygun olmaktadır (Öngen, 2008) Trombolitik Tedavi Miyokard infarktüs patofizyolojisinde nedenlerin başında genellikle aterosklerotik plaklar gelmektedir. Plaklar içerisinde trombüs gelişir ve arterleri tıkayarak nekroza yol açarlar. Aynı şekilde pulmoner emboli hastalarında da trombüs gelişir ve genellikle sağ ventrikül fonksiyonları bozulur. Trombüsün erimesi kısa sürede sağlanırsa küçük bir alanda infarktüs oluşur ve ventrikül fonksiyonları bozulmaz ya da az etkilenir. Daha çok 6 saat içerisinde pıhtının erimesi istenilse de son yıllarda pıhtının 12 saate kadar erimeye devam ettiği görülmüştür (Tapson, 2013). Trombolitik tedavi ile trombüsün erimesi sağlanarak ventrikül fonksiyonun düzelmesi ve mortalitenin azalması sağlanabilmektedir. Önceleri intrakoroner olarak verilen trombolitik ilaçlar son yıllarda IV olarak ta verilmekte, aynı etki ve reperfüzyon sağlanmaktadır. Trombolitik tedavide ana endikasyon MI hastalarında göğüs ağrısının yanı sıra EKG de en az iki komşu derivasyonda 1 mm üzerine ST yükselmesi göstermesidir. PE hastalarında ise kardiyojenik şok veya başka bir nedene bağlı olmaksızın persistan hipotansiyon gelişen pulmoner embolizmdir. Şikayetlerin görüldüğü andan itibaren 12 saat içerisinde başvuran hastalara trombolitik tedavi uygulanmalıdır. 12 saati geçince tekrarlayan göğüs ağrısı veya reinfarktüs bulgusu varsa iskemi devam ediyordur ve tedavi uygulanmalıdır. Semptomların başlamasından 7 gün sonra trombolitik tedavi önerilmez. Ayrıca AMI ye bağlı kardiyojenik şok tablosuna sahip hastalarda göğüs ağrısı yanı sıra sol dal bloğu gelişmişse trombolitik ilaçlar verilmelidir (TKD, 2017). İntrakraniyal tümör, iç organ kanaması, arteriyovenöz malformasyon veya anevrizma, aort diseksiyonu, hemorajik serebrovasküler olay veya gastrointestinal kanama gibi 37

46 olaylar trombolitik tedavi için mutlak kontrendikasyonlardır. Travmatik CPR, gebelik veya postpartum dönemin ilk haftası, karaciğer veya renal yetmezlik, aktif peptik ülser, perikard frotmanı, oral antikoagülan tedavi veya trombolitik ilaçlara olan alerjik reaksiyon gibi durumlar ise göreceli kontrendikasyonlar arasında sayılmaktadır. Trombolitik tedavide kullanılan ilaçlar streptokinaz (SK), ürokinaz (UK) ve rekombinan doku plazminojen aktivatörüdür (rt-pa). AKS hastalarında kullanılmakta olan tenekteplaz ve reteplaz PE hastalarında da kullanılmaya başlanmıştır. Beta-hemolitik streptokok kültüründen elde edilen bir polipeptid olan SK, alerjik reaksiyon potansiyeli nedeniyle 6 ay içerisinde tekrar kullanılmamalıdır. SK kullanımında ünite ilaç, 100 ml serum fizyolojik veya %5 dekstroz ile birlikte infüzyon pompası ile dk içerisinde verilmelidir. Ayrıca hızlı verildiği takdirde hipotansiyon riskini artırabilmektedir. Bu durumda infüzyon hızı %25 civarında azaltılmalı, SKB 90 mmhg altına düşerse ilaç kesilmelidir. İntrakoroner olarak verildiğinde ise 50 bin ünite bolus, 200 bin ünite perfüzyon şeklinde 30 dk içinde verilir. Akut MI tedavisinde SK ile birlikte nitrogliserin, IV β-bloker ve ACE inhibitörleri verilebilir. SK kullanımının kontrendike olduğu durumlarda rt-pa veya UK tercih edilmelidir. rt-pa nın infüzyon zamanı 2 saat gibi kısa ve etkisi hızlıdır. Rt-PA tedavisinde 100 mg ilaç, 100 ml su ile yavaşça eritilerek, başlangıçta 15 mg t- PA IV bolus olarak, sonrasında 0,75 mg/kg 30 dakikada ve ardında 0,50 mg/kg bir saat içerisinde infüzyon pompası ile verilir. Yaygın olarak kullanılmasa da UK tedavisi 1,5 milyon ünite bolus ve diğer 1,5 milyon ünite yaklaşık 90 dk içerisinde verilir. Tedavi sonrası EKG ile reperfüzyonun izlenmesi, aritmi ve aptt takibi yapılmalıdır. İlk gün altı saat aralıklar ile CK-MB ve troponin değerlerinin kontrol edilmesi uygun olur. Trombolitik tedavi sonrası hipotansiyon, kanama, ateş, alerjik reaksiyonlar ve reperfüzyon aritmileri gibi komplikasyonlar görülebilmektedir. Hipotansiyon SK tedavisi esnasında görülebilir. İnfüzyon hızının azaltılması veya tedavinin kesilmesi gerekebilir. Vazopressör ilaçlar verilerek yanıt alınmaya çalışılır ve kan basıncı yükseldikten sonra trombolitik tedaviye devam edilebilir (Solak ve ark., 2010). Hafif kanamalarda damar üzerine bası uygulayarak durdurmaya çalışılır. Büyük kanamalarda ise trombolitik veya antikoagülan ilaçlar kesilerek volüm genişleticiler ve gerekirse kan verilmelidir. Pıhtılaşma testleri yapılır ve fibrinojen düzeyine bakılır. Kanamanın devam etmesi halinde 10 ünite kriyopresipitat ve 2 ünite taze donmuş plazma verilir. Reperfüzyon aritmileri genellikle geçicidir. Fakat 38

47 hemodinamik bozukluğa neden olurlar ve tehlikeli hal alırsa bilinen şekilde tedavi edilir (tkd.org.tr/kılavuz (TKD), 2017) EKG Elektrokardiyografi (EKG), kollar, bacaklar ve göğüs duvarına yerleştirilen metal elektrotlar kullanılarak kalbin elektriksel aktivitesini belli bir süre boyunca kaydetme işlemidir. Bu elektrotlar, her kalp atışı sırasında kalp kasının elektrofizyolojik depolarizasyonundan kaynaklanan küçücük elektriksel değişiklikleri tespit eder. Basit, invazif olmayan ve kalp-damar sorunlarında çok sık kullanılan bir kardiyoloji testidir. EKG, kalbe ait elektriksel etkinliği kağıda çizgi izi olarak gösterir. Bu kayıt, elektrokardiyogram cihazı tarafından, her kalp atışını tetikleyen kalbin bölümleri, sinir iletim yolları, hız ve ritmi hakkında bilgi verir. EKG cihazı ilk kez 1903 yılında Wilhelm Einthoven tarafından basit bir galvanometre kullanılarak kalbin elektriksel aktivasyonu kayıt edilmiştir. Kalp kasının kasılması, tüm kaslarda olduğu gibi birtakım elektriksel uyarılarla olur. Elektrofizyoloji, hücre düzeyinde gerçekleşen elektrokimyasal olayları, bu olaylar sırasında oluşan elektrik akımının tüm kalp hücrelerine yayılımını ve anormal durumların nedenlerini açıklar. Kalp kası hücrelerinin uyarılmasına depolarizasyon, uyarımdan sonra dinlenim durumuna dönmelerine ise repolarizasyon denir. Dinlenme halindeki kalp kası hücresine de polarize denir. Polarize hücre, hücre dışının pozitif, hücre içinin negatif olduğu elektriksel bir yük taşır. Kalbin tüm elektriksel aktivitesini değerlendirebilmek için vücudun farklı bölgelerine elektrotlar yerleştirilir. Elektrotların vücuda yerleştirilen pozisyonuna göre elde edilen çizelgeye derivasyon denir. Derivasyon, yerleştirilen elektrotlar arasındaki voltaj farkını gösterir. Konvansiyonel bir 12 uçlu EKG'de hastanın ekstremiteleri ve göğüs yüzeyinde 10 elektrot yerleştirilir. Daha sonra kalbin elektrik potansiyelinin toplam büyüklüğü 12 değişik açıdan ölçülür ve bir süre boyunca (genellikle 10 saniye) kaydedilir. Bu şekilde, kalbin elektriksel depolarizasyonunun toplam büyüklüğü ve yönü, kalp krizi boyunca her an yakalanır. Bazen EKG, kalpteki genişlemeyi (genellikle kan basıncının yüksek olması nedeniyle) veya kalbe gelen kan damarlarından birinde tıkanma nedeniyle (koroner arterlerde) yeterli oksijen almadığını gösterebilir. İzlemelerdeki dalgalar ve inişler 39

48 dalga olarak adlandırılır. Doğal bir elektrik sistemi kalp kasının kasılmasına neden olur. Her kalp atışı, kalbin sinoatriyal düğümünden gelen darbeyle başlar. Bu ileti, kalpteki üst odaları (atriyal) harekete geçirir. P dalgası atriyumun aktivasyonunu gösterir. Sonra, elektrik akımı, kalbin alt odacıklarına (ventriküler) akar. QRS kompleksi, ventriküllerin aktivasyonunu gösterir. Elektrik akımı tersine ventriküle geri yayılır. Bu aktivite, T dalgası ile temsil edilen kurtarma dalgası olarak adlandırılır. Bir EKG'de genellikle birçok çeşit anormallik görülebilir. Bir önceki kalp krizi (miyokard enfarktüsü), anormal bir kalp ritmi (aritmi), kalp için kan ve oksijen yetersizliği (iskemi) ve kalp kas duvarlarının aşırı kalınlaşması (hipertrofi) içerir. EKG'de görülen bazı anormallikler, kalbin duvarlarının zayıf bölgelerinde gelişen anevrizmaları da belirtebilir. Anevrizmalar kalp krizinden kaynaklanabilir. Ritim anormal ise (çok hızlı, çok yavaş veya düzensiz), EKG kalpte anormal ritmin nereden başladığını gösterebilir. Bu bilgiler, doktorların nedeni ve en uygun tedaviyi belirlemeye başlamasına yardımcı olur (Chan et al., 2005). Standart 12 derivasyonlu EKG raporu (bir elektrokardiyograf), on iki derivasyonun her birinin 2.5 saniyelik izini gösterir. İzler en çok dört sütun ve üç sıra halinde düzenlenmiştir. Birinci sütun kolları (I, II ve III), ikinci sütun artmış uzuv köprüleridir (avr, avl ve avf) ve son iki sütun prekordiyal derivasyonlardır (V1-V6). Ayrıca, bir ritim şeridi dördüncü veya beşinci sıra olarak dahil edilebilir. Herhangi bir derivasyonun, unipolar ya da bipolar olmasına bakılmaksızın pozitif elektrotun yerleşim yerine göre değerlendirilmesi konunun daha kolay anlaşılmasını sağlar. Buna göre derivasyonların sol ventriküle bakış konumu şöyledir: II, III ve avf inferior bölgeye, I ve avl yüksek lateral bölgeye, V1-V4 anteroseptal bölgeye, V5-V6 anterolateral bölgeye bakar, avr ise sol ventrikülün belirli bir bölümüne bakmaz, kalbi adeta sağ omuz konumundan görür. EKG kayıtlarında baseline (taban çizgisi) üzerinde sırasıyla P, Q, R; S, T ve U dalgaları görülür (Şekil 1.17). P dalgası: Atriyumların depolarizasyonunu yansıtır. Normal koşullarda uyarı sinüs düğümünden çıkar, önce sağ ve daha sonra sol atriyum depolarize olur. Bu nedenle P dalgasının ilk bölümünü sağ atriyumun depolarizasyonu, ikinci bölümünü ise sol atriyumun depolarizasyonu oluşturur. PR aralığı: P dalgasının başlangıcı ile QRS kompleksinin başlangıcı (Q dalgasının görülmediği durumlarda R dalgasının başlangıcı alınır) arasındaki sürenin ölçülmesiyle elde edilir. PR aralığı atriyumların depolarizasyonu, uyarının atriyoventriküler (AV) düğüme, His demetine, dallara ve Purkinje liflerine geçmesi 40

49 için gereken toplam süreye işaret eder. Erişkinlerde, PR aralığı için normal değer saniyedir. QRS kompleksi: Ventriküllerin depolarizasyonunu yansıtır. Q dalgası P dalgasından sonraki ilk negatif dalgayı, R dalgası ilk pozitif dalgayı, S dalgası ise R dan sonraki negatif dalgayı ifade eder. Farklı derivasyonlarda farklı QRS kompleksleri gözlenir ve her derivasyonda QRS kompleksinin tüm bölümleri görülmez. ST segmenti: Ventriküllerin depolarizasyonu ile repolarizasyonu arasındaki elektriksel olarak sessiz dönemi gösterir. ST segmenti, QRS kompleksinin sonlandığı J (junction-kavşak) noktası ile T dalgasının başlangıcını birleştiren aralıktır. Süresi kalp hızıyla ters orantılı olarak değişkenlik gösterir (0-0,15 sn arasında). T dalgası: Ventriküllerin repolarizasyonunu yansıtır. Erişkinlerde normal T dalgasının süresi 0,10-0,25 sn dir). Genliği ise göğüs derivasyonlarında 10 mm nin, ekstremite derivasyonlarında 6 mm'nin altındadır. U dalgası: T dalgasını izleyen, her zaman görülmeyen ve oluşum nedeni kesin olarak bilinmeyen (ventrikül içi ileti sisteminin yavaş repolarizasyonunu yansıttığı düşünülmektedir) bir dalgadır. Genellikle en iyi V3 derivasyonunda görülür ve T dalgasıyla aynı yöndedir. Genliği T dalgası genliğinin dörtte birini geçmez. QT aralığı: Ventriküllerin depolarizasyonu ve repolarizasyonu için geçen toplam süreyi yansıtır. QRS kompleksinin başlangıcından T dalgasının bitimine kadar olan sürenin ölçümüyle belirlenir. Normal QT aralığı değerleri yaş, cinsiyet ve kalp hızıyla değişkenlik gösterir. Kalp hızına göre düzeltilmiş QT aralığı, QT uzaklığı (sn) nin RR aralığı (sn) nin kareköküne bölünmesiyle hesaplanır (Bazett formülü). EKG uygulaması ile ilgili ağrı veya risk yoktur. EKG elektrodları çıkarılırken duruma göre hafif bir rahatsızlık olabilir. Bazen kalp hastalığınız olduğunda bile EKG'niz normal görünebilir. Bu nedenle, EKG daima semptomlarınıza, geçmiş sağlık durumunuza ve fizik muayeneye göre incelenmelidir. Gerekirse diğer test sonuçları da incelenmelidir. EKG sonucu, kalp krizi geçirip geçirmediğinizi tahmin edemez. Bazen anormal EKG sonuçları yalnızca egzersiz sırasında veya belirtileriniz sırasında görülebilir. Kalp atışındaki bu değişiklikleri kontrol etmek için Holter-EKG veya eforlu-ekg sonuçları istenebilir. Holter EKG; hastanın günlük hayatını etkilemeden saat süreyle kalp aktivitesini kesintisiz olarak kaydeden, cep telefonu boyutunda, küçük bir kayıt cihazıdır. Eforlu EKG ise koşu bandı ya da ergobisiklette egzersiz sırasında yapılan EKG kaydıdır. 41

50 Şekil 1.17 EKG için P-QRS-T dalgalarının oluşumu (Kaynak: L-Arjinin Türevleri ve Asimetrik Dimetil Arjinin (ADMA) L-Arjinin ve Türevleri Arjinin, esansiyel bir α-aminoasittir. Doğal proteinlerin yapısını oluşturan aminoasitlerden birisidir ve memelilerde temel aminoasitlerden biri olarak kabul edilmektedir. İnsan vücudunda üretilebilmektedir. Ancak bebeklerde ve bir takım patofizyolojik durumlarda sentezlenmesi olumsuz olarak etkilenir ve dışarıdan alınması gerekebilir. L- ve D- izomerleri vardır ve doğal olanı L-izomeridir. Molekül formülü C6H14N4O2 olup katı ve beyaz haldedir (Şekil 1.18). Çok sayıda fizyolojik görevi olmasına karşın en önemli özelliklerinden birisi nitrik oksit gazının üretimine yardımcı olmaktır. Nitrik oksit (NO), sinyal iletiminden sorumlu olup damar endotel tabakasını uyararak vazodilatasyona sebep olur. Herhangi bir patolojisi olmayan damar endoteli Nitrik Oksit Sentaz (NOS) enzimi tarafında sürekli NO sentezler. Eğer fizyolojik bir uyarı agonist olarak yanıtı artırırsa hücre içi Ca +2 düzeyindeki artış L-arjinin aminoasidinin L-sitrüllin ile birlikte sentezlenen NO nun düz kas 42

51 hücrelerine difüze olmasına yol açar. Bu nedenle NO ile arjinin arasında direkt bir bağ vardır. Endotel kaynaklı gevşetici faktörlerin etken maddesinin NO olduğunun gösterilmesinden sonra endotel hücrelerinde L-arginin nitrik oksit yolu bulunmuştur (Moncada ve Higgs, 1993). Oksijenle solunum yapan canlılarda serbest radikal oluşumunu kontrol altında tutmak için savunma sistemi gelişmiştir. Fakat bazı nedenlere bağlı olarak savunma sistemi serbest radikallerin etkisini tam olarak önleyemez ve bu durumda oksidatif stres adı verilen durum oluşur. L-arjinin oksidatif stresi hafifletebilmektedir. L-arjinin, geçiş sonrası modifikasyonda metilasyona uğrar ve metilasyon nedeniyle üç tip L-arjinin meydana gelir. Asimetrik izomer monometil L-arjinin (L- NMMA), asimetrik dimetil arjinin (ADMA) ve simetrik dimetil arjinin (SDMA) proteinlerinin her üçü de canlıda bulunur. Kolesterol sentezinde ara faktörlerden biri olan isoprenoid geranilgeranil pirofosfat da endotelyal NOS (enos) sentezini inhibe etmektedir. enos un farmokolojik inhibitörleri ise L-N monometil arginin (L- NMMA), L-nitroarginin metil ester (L-NAME) gibi L-arginin analoglarıdır (İnce, 2008). Her üç izoform kalpte bulunur ancak enos in vivo ve in vitro koşullarda sürekli sentez edilen tek NOS izoformudur (Melil, 2006). Şekil 1.18 L-Arjinin moleküler yapısı (Kaynak: [Erişim Tarihi:09/12/2016]) 43

52 L-Sitrüline Memelilerde her yerde bulunan bir amino asit olan sitrülin (Cit, C6H13N3O3), arjinin ile kuvvetli bir şekilde ilişkilidir. Memelilerde sitrülin metabolizması iki alana ayrılmıştır: serbest sitrulin ve sitrülinat proteinler. Serbest sitrulin metabolizması, üç anahtar enzimi içerir: sitrülin üreten NO sentaz (NOS), ornitin karbamoiltransferaz (OCT) ve arjininosüksinat dönüştüren argininosüksinat sentetaz (ASS). Bu enzimlerin doku dağılımı sitrülinin üç "ortogonal" metabolik yolunu ayırt eder. Öncelikle, karaciğerde, sitrulin, oksijenle yerel olarak sentezlenir ve üre üretimi için ASS ile metabolize olur. İkincisi, NO üreten dokuların çoğunda, NO üretiminde arjinin kullanılabilirliğini artırmak için sitrulin, ASS vasıtasıyla arjinin içine geri dönüştürülür. Üçüncü olarak, sitrülin (OCT ile birlikte) bağırsak glutamininde sentezlenir, kan içine salınır ve böbreklerde arjinin içine (ASS tarafından) dönüştürülür (Leone et al., 1991). Sitrülin, kalıtsal üre siklüs bozukluklarının tedavisinde uzun zamandır uygulanmaktadır ve son çalışmalar, sitrulinin NO üretimini kontrol etmek için kullanılabileceğini önermektedir. Sitrülin, patolojide bağırsak fonksiyonunun yararlı bir göstergesi olarak ve özellikle de amino asitlerin iç organ sekestrasyonuna karşı etkin bir alternatiftir. Protein sitrulinasyonu, arjininin translasyon sonrası modifikasyonundan kaynaklanır. Çoğunlukla keratinizasyona bağlı proteinler ve miyelinlerde görülür ve bu sitrulinasyonda yetersizlikler romatoid artrit, psöriasis veya multipl skleroz gibi bazı otoimmün hastalıklarda ortaya çıkar. Sitrulin metabolizması yetersiz olduğu için üre döngüsü düzgün çalışmaz. Bu nedenle artan amonyak konsantrasyonuna, ardından da komaya ve sonuç olarak ölüme yol açar. NOS mutasyonları ya öldürücüdür ya da doğrudan hastalıklarla ilişkili olmayıp aynı zamanda hastalıkların hassasiyetleri ile de ilişkilidir (Curis et al., 2005) L-NMMA L-NMMA nitrik oksit sentaz inhibitörüdür. Kimyasal olarak, amino asit arjininin bir metil türevidir. Nitrik oksidin fizyolojik rolü üzerine yapılan çalışmada biyokimyasal bir araç olarak kullanılır. N-metilarjinin vazodilatasyon üzerindeki inhibisyon etkisi hipertansif hastalarda normal deneklere göre daha düşüktür ve 44

53 endotel disfonksiyonunu gösterir (Perner et al., 2001). Vazodilatasyonda L- NMMA nın inhibe edici etkisi yaşla birlikte giderek azalır, ancak C vitamini tarafından etkisi artmaktadır. L-NMMA'nın iskemi sonrasında koroner kan akışını gerçekten arttırdığı ve böylece kontraktiliteyi arttırdığı gösterildi. Bir başka çalışmada akut iskemi geçiren hastalarda infarkt ile ilişkili arterin başarıyla revaskülarize edilmesine rağmen miyokard perfüzyonu restore edilmedi. L-NMMA ile elde edilen MAP'daki önemli artış, miyokard perfüzyonunu iyileştirerek iskemi ve şaşırtıcı ve miyokard performansını iyileştirmektedir. L-NMMA'nın faydalı etkisini açıklayabilecek iki mekanizma daha vardır. Birincisi, NO, insanlardaki β-adrenerjik uyarıma karşı pozitif inotropik yanıtı inhibe eder (Al-Zobaidy & Martin, 2014). Bu nedenle L-NMMA, katekolaminlerin etkisini artırabilir. İkincisi, NO, L-NMMA ile bloke edilebilir iskemik miyokard glikoz metabolizması üzerinde bazı olumsuz etkilere sahip olabilir (Cotter et al., 2000). NO sentazın bir inhibitörü olan L- NMMA, adrenerjik ve kolinerjik olmayan sinirlerinin elektrik alan etkisiyle uyarılan insan ileumun sirküler kasının gevşemesi üzerinde kısmi bir önleyici etki yapar (Maggi et al., 1991) SDMA 1992'de Vallance ve çalışma arkadaşları, NOS un bir endojen inhibitörü olan asimetrik dimetilarjinini (ADMA) tanımladılar. ADMA ile yakından ilişkili olan simetrik dimetilarjinin (SDMA) ise NOS'u inhibe etmez. Bununla birlikte, arjinin, ADMA ve SDMA, hücrenin içine girmek için ortak bir yol paylaştığından, SDMA'nın yüksek plazma konsantrasyonları, hücresel alım için arjininle rekabet ederek dolaylı olarak NO üretimini azaltabilir. Yakın zamana kadar, SDMA yapısal izomerinin rolüne çok az dikkat edildi (Kielstein et al., 2006). Kronik renal yetmezliği olan hastalarda ADMA ve SDMA konsantrasyonları önemli ölçüde yükselmektedir. Artış, diyaliz hastalarında daha belirgindir yani SDMA konsantrasyonu kronik renal yetmezlikte dört kat, diyaliz hastalarında ise yaklaşık altı kat artmaktadır (Fleck et al., 2001). Biyolojik örneklerde arginin, ADMA ve SDMA ölçümü, bazal ve patofizyolojik koşullar altında NOS aktivitesinin düzenlenmesinde bu bileşiklerin 45

54 rolü hakkındaki sınırlı bilgimizi genişletebilir (Teerling et al., 2002). Yüksek plazma SDMA, böbrek hastalığına neden olmaktadır. Ayrıca, çeşitli kardiyovasküler hastalıklarda plazma ADMA düzeylerinin yükseldiği gösterildiğinden SDMA'nın da göreceli miktarının sağlığa önemli ölçüde zarar verebileceği düşünülmektedir (Lee et al., 2005). Şekil 1.19 ADMA ve SDMA belirteçlerine ait moleküler yapılar (Kaynak: [Erişim Tarihi: 09/12/2016] ADMA nın Genel Özellikleri Nitrik oksit sentezinin (NOS) endojen bir inhibitörü olarak ADMA, ilk defa 1992'deki Vallance ve çalışma arkadaşlarının çalışmasında tanıtıldı (Xuan et al., 2016b). Asimetrik dimetilarginin (ADMA) ve NG-monometil arginin (NMMA), NO sentaz aktif sahasında L-arjinin (L-Arg) ile rekabet ederek in vivo nitrik oksit (NO) sentezini inhibe eden L-Arg ın endojen guanidino-nitrojen değişimli analoglarıdır. Moleküler formülü C8H18N4O2 şeklindedir. NO oluşumunu bloke etmenin yanı sıra, NMMA ve ADMA süperoksit üreten NO sentezine öncülük etmek üzere birbirinden ayrılabilir. ADMA, proteinlerde translasyon sonrası metile olmuş arginin proteolizi yardımıyla sentezlenir. Bu translasyon sonrası değişim, protein-arginin metil 46

55 transferazlar (PRMTs) adı verilen enzimler ile gerçekleşir (Böger & Zoccali, 2003). Memeli hücrelerinde bu enzimler Tip I (PRMT 1, 3, 4, 6 ve 8) ve tip II (PRMT 5, 7 ve FBXO11) olarak sınıflandırılmıştır: İlk reaksiyonda, her iki enzim de L-Arg'den NMMA oluşumunu katalizler, ancak ikinci reaksiyonda, Tip I PRMT'ler ADMA, tip II PRMT ise simetrik dimetilarginin (SDMA) üretir. Protein döngüsü esmasında, metilarjininler sitoplazmada serbest kalır. SDMA nın neredeyse tamamı böbrek salgısı ile bertaraf edilirken ADMA nın bir kısmı da böbrek tarafından atılmasına rağmen büyük bir kısmı sitrülin ve dimetilamin e (DMA) dönüşen dimetilarjinin dimetilamiyo hidrolaz (DDAH) olarak adlandırılan enzimin aktive olmasıyla hücre içinde metabolize edilir (Şekil 1.20). Sağlıklı bireylerde, metilasyona tabi tutulan argininin yaklaşık %10'u bu mekanizma ile atılır. (Xuan et al., 2016a). DDAH'nın tanımlanan iki izoformu, kromozom 1p22 (DDAH-1) ve 6p21.36 (DDAH-2) üzerinde bulunan genler tarafından kodlanır ve farklı doku dağılımlarına sahiptir. DDAH-1, böbrek proksimal tübüllerinde ve karaciğerdeki baskın izoformdur. DDAH 1 tipik olarak nöronal NOS'u eksprese eden dokularda bulunurken DDAH2, NOS'un endotel izoformunu içeren dokularda baskındır. Son kanıtlar, DDAH1'in ADMA bozunması için kritik enzim olduğunu öne sürmektedir (Jacobi et al., 2014). ADMA'yı dolaşımdan ayıklayıp çıkaran bu organlarda ADMA'nın %70'inden fazlasının metabolize olduğu tahmin edilmektedir (Brinkmann et al., 2015). DDAH- 2, vaskülatörde baskın izoform olup hücre zarına bitişik endotel hücrelerinde olduğu gibi miyofibriller ve nükleer zarf arasındaki hücre içi veziküllerinde ve vasküler düz kas hücrelerinde de bulunur. Böbrek ve karaciğerde ADMA için yeni tanımlanan bir eliminasyon yolağı, α-keto-d- (N (G), N (G) -dimetilguanidino) valerik asit (DMGV) tarafından alanin-glioksilat aminotransferaz enzimine (AGXT2) amin taşır. AGTX2 de metilarjinin bozunması için temel kaynaklardan birisidir. Ancak DDAH nin tersine AGTX2 SDMA yı da metabolize eder. Hücre içi ADMA konsantrasyonları tahminen, plazmada bulunan seviyeden 10 veya 20 kat daha yüksektir. Eritrositler, endojen NOS inhibitörünün depolanmasında ve üretilmesinde önemli bir rol oynamaktadır. ADMA'nın, eritrositin plazma membranında iki yönlü ve hızlı trafiği vardır, bu da intra ve ekstraselüler ADMA arasında denge oluşturmasına neden olur. Eritrositlerin parçalamasıyla proteolitik aktivite, serbest ADMA'nın metilasyon proteinlerden ayrılmasına neden olur (Franceschelli et al., 2013). İnsanlar günde yaklaşık 300 μmol ADMA üretir. İnsanın sol iç torasik arterlerinde artmış ADMA seviyeleri doğrudan enos'un protein ekspresyonunu aşağı doğru regüle ederek ve 47

56 süperoksit üretimini arttırarak endotel disfonksiyonuna neden olur (Xuan et al., 2016a). ADMA stabil bir molekül yapısına sahip olup hücreler arasında serbestçe dolaşabilmektedir. Farklı hücre tiplerinde etkisini gösterebilmektedir. Kas hücresinde üretildikten sonra endotel hücresinde etkisini gösterebilir (Fickling et al., 1999). ADMA nın büyük bir kısmı hücre içerisinde DDAH tarafında yıkıma uğrar. Uğramayan kısım katyonik amino asit taşıyıcıları (KAT) ile plazmaya ulaşır. Yani ADMA nın hücreye giriş ve çıkışında KAT ın etkinliği fazladır. Akut böbrek yetmezliği veya konjestif kalp yetmezliği gibi durumlarda KAT ekspresyonu değişmektedir (Reade et al, 2002). Hücrede bulunan ADMA dolaşımdaki düzeyden 5-10 kat daha fazladır (Wilcken et al., 2007). Dolaşımdaki ADMA ise idrar ile dışarı atılır, az bir kısmı kalır ve farklı organlarda tekrar hücreye girer ve DDAH enzimi ile metabolize olur. Karaciğer ve böbrekte yıkıma uğrar. Bu nedenle böbrek yetmezliğinin son dönemindeki hastalarda kardiyovasküler mortalite ile ilişkili bulunmuştur (Zoccali et al., 2001, Alpoim et al, 2015). Oksidatif stres, artmış ADMA konsantrasyonları ile sonuçlanan arjinin metilasyon enzimlerinin aktivitesini arttırır. ADMA, enos ayrışmasını kalıcı hale getirir. Sağlıklı insanlarda ADMA kan basıncında ve arteriyel sertlikte artmaya neden olur ve bu da hem yük artışına hem de sol ventrikül hipertrofisine yol açar (Ramuschkat et al., 2016). ADMA'nın, lökosit adhezyonu, sitokin üretiminin aktivasyonu ve kardiyovasküler hastalığın gelişimine neden olan bir vasküler inflamasyon reaksiyonunu indüklediğini gösteren kanıtlar mevcuttur (Franceschelli et al., 2013). Yaşlı insanlarda çay ve sebze tüketiminin ADMA düzeyini düşürdüğü görülmüştür (Goralzcyk et al., 2012). ADMA, endotel disfonksiyonu ve koroner kalp hastalığı için yeni bir bağımsız risk faktörü olarak önerildi. Artmış ADMA plazma düzeyleri, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, hiperglisemi, böbrek yetmezliği ve tütüne maruz kalma gibi endotel disfonksiyonuyla karakterize edilen çeşitli koşullarda belgelenmiştir (Valkonen et al., 2003). ADMA'nın geniş bir aralıktaki klinik deneylerde test edilen vaskülatör üzerindeki advers etkilerini ortadan kaldırmak için yapılabilecek işlerden birisi de NO sentazının rekombinan inhibisyonunu eksojen L-arjinin ile tersine çevirmektir 48

57 (Bode-Böger et al., 2007). L-arjininin verilmesi, yüksek ADMA düzeyleri olan kişilerde endotele bağlı vasküler fonksiyonları iyileştirmekle kalmayıp, aynı zamanda kardiyovasküler hastalığı olan hastaların alt gruplarının klinik durumunu iyileştirmek için de gösterilmiştir. Bu nedenle yüksek ADMA konsantrasyonunun varlığı, kardiyovasküler hastalığı olanlarda bile, bu amino asidin in vivo faydalı terapötik etkilerine karşın L-arjininin yeterince yüksek plazma konsantrasyonu için bir açıklama olabilir (Böger &Zoccali, 2003). Deneysel çalışmalar son yıllarda NO sentezinin düzenlenmesinde ADMA'nın biyosentezi, metabolizması ve fonksiyonel rolünü aydınlatmada yardımcı olmuştur. Endotel L-arjinin / NO yolağının işlev bozukluğu, birkaç kardiyovasküler risk faktörünün vasküler duvar üzerindeki zararlı etkilerine aracılık ettiği yaygın bir mekanizmadır. Bunların arasında hiperkolesterolemi, hipertansiyon, sigara içimi, diabetes mellitus, hiperhomosisteinemi ve vasküler inflamasyon yer alır (Böger, 2005). ADMA düzeylerinde zamanla azalmanın, distal aort ve total aortada daha az aortik lezyon oluşması ile anlamlı korelasyona sahiptir (Brinkmann et al., 2015). Çeşitli çalışmalar, artan ADMA düzeylerinin, farklı klinik ortamlarda yüksek kardiyovasküler olay riski ile ilişkili olduğunu göstermiştir. ADMA, iyi bilinen bir endotel disfonksiyon markırıdır ve muhtemelen artmış aterosklerotik yüke katkıda bulunabilir. Bununla birlikte, ADMA düzeyleri ile koroner ateroskleroz arasındaki ilişkiyi araştıran daha önceki araştırmalar, uyuşmayan sonuçlar bildirmiştir (Mangiacapra et al., 2016). Klinik çalışmalar, aort kapak stenozunda ADMA düzeyinin yükseldiğini göstermiştir ve ADMA'nın akut koroner olaylar gibi kalp hastalıklarının bir göstergesi olduğunu ortaya koymuştur (Cao et al., 2010). Bu hastaların birçoğu genellikle koroner arter baypas grefti (CABG) ve kapak replasmanı (VR) ameliyatlarını geçirmiştir (Nemeth et al., 2015). Birkaç farklı kategoriye ve pulmoner hipertansiyon alt kategorisine sahip hastalarda artmış ADMA seviyeleri bildirilmiştir. Ayrıca, konjenital kalp hastalığı ile ilişkili pulmoner arteryel hipertansiyon (PAH), kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyon (CTEPH), sistemik skleroz ile ilişkili PAH ve kronik hemolitik anemi ile ilişkili PAH'dır (Henrohn et al., 2015). ADMA düzeyleri kronik kalp hastalıklarının sık karşılaşılan nedenleri ile kuvvetli bir şekilde ilişkilidir. Örneğin ADMA birikimi hipertansiyon, koroner hastalık, kalp kapak hastalığı, idiyopatik kardiyomiyopati, konjenital kalp 49

58 hastalıkları, böbrek yetmezliği, diyabet ve atriyal fibrilasyonda ortaya çıkar. Artmış plazma ADMA düzeyleri anjina pektoris, miyokard enfarktüsü veya kardiyak ölüm gelişen risk ile ilişkilidir. Plazma ADMA düzeyi, miyokard enfarktüsü sonrası hastalarda mortalitenin güçlü öngörücüsüdür. Ek olarak, çalışmalar ADMA'nın verilmesinin pacing ile oluşturulan kalp yetmezliği köpeklerinde endotele bağımlı koroner vazodilatasyonun azalmasına, normal insanlarda kardiyak yükte bir azalmaya ve farelerde hipertansiyona neden olduğunu gösterdi (Liu et al., 2016). Şekil 1.20 ADMA ve SDMA nın protein döngüsündeki yeri 1.6. Diğer Kardiyak Biyobelirteçler Troponin Troponinler, kardiyak myofibril ince filamentlerin ana düzenleyici proteinidir. Aktin-myozin etkileşimini sağlayarak kontraksiyonu oluştururlar. 2 tip miyofil, miyozin içeren kalın lif ve 3 farklı proteinten oluşan ince filament vardır: aktin, tropomyosin ve troponin. Troponin kendisi, 3 protein alt birimi kompleksidir: 50

59 troponin T, troponin I ve troponin C. Troponin T, troponin kompleksini tropomiyozine bağlar (Hamm et al., 1997). Troponin I, kalsiyum konsantrasyonuyla ilişkili olarak aktomyosin ATPaz'ı inhibe eder. Troponin C, kalsiyuma yönelik 4 bağlanma yeri ile kalsiyum bağımlılığına aracılık eder. Sitozolde, troponin T serbest ve protein bağlı formlarda bulunur. Bağlanmamış (serbest) troponin T havuzu miyokardiyal hasarın erken evrelerinde serbest bırakılan troponin T'nin kaynağıdır. Bağlanan troponin T, geri döndürülemez miyokard hasarında ortaya çıkan miyofibrillerin bozunmasına tekabül eden daha sonraki bir aşamada yapısal elementlerden salınır. Kalp hasarının en yaygın nedeni miyokard iskemisi, yani akut miyokard enfarktüsüdür (Adams et al, 1993). Troponin T miyokardiyal nekrozun başlangıcından 2-4 saat sonra yükselir ve 14 güne kadar yükselmiş kalabilir. Troponin T'deki yükselmeler de kararsız angina'lı hastalarda görülür (Hamm et al., 1992). Kararsız anjinanın ve yüksek troponin T'nin bulunması, olumsuz kısa ve uzun vadeli prognozlara sahip olduğu gibi, invazif bir girişimsel stratejiye benzersiz yararlı yanıt ve daha yeni antitrombosit ajanlar ve düşük molekül ağırlıklı heparin ile tedavi olduğu bilinmektedir (Antman et al., 1996). Kalp hasarının tüm belirteçlerinde olduğu gibi, troponin T yükselmeleri de kendi başına iskemik bir mekanizmanın varlığına işaret etmez (Lazzarino & Mindell, 2017). Diğer birçok hastalık durumu akut koroner sendromlu hastalarda yaralanmaya neden olan mekanizmalardan farklı mekanizmalar yoluyla troponin T yükselmeleriyle ilişkilidir. Bunlar arasında travma (örneğin, kontüzyon, ablasyon veya pacing), konjestif kalp yetmezliği, hipertansiyon, hipotansiyon (genellikle aritmiler), pulmoner emboli, böbrek yetmezliği ve miyokardit sayılabilir (Jaffe, 1999; Saad et al., 2016) CK-MB Kreatin kinaz (CK), akut miyokard infarktüsünün (AMİ) duyarlı ve spesifik bir göstergesi olarak uluslararası kabul gören enzim türü bir belirteçtir. CK, CK-MM, CK-MB ve CK-BB'nin 3 izo-enzimi vardır (Natsukawa et al., 2017). CK-BB beyin tarafından çok küçük önemsiz miktarda üretilir. CK-MM iskelet ve kalp dokusu tarafından üretilir ve CK-MB kalp kası tarafından üretilir. Vakaların büyük çoğunluğunda CK aktivitesi akut enfarktüsden sonraki 6 saat içinde yükselir. Yaklaşık 20 saat sonra maksimum değerler gözlemlenir. CK aktivitesi genellikle 51

60 enfarktüs sonrası dördüncü ve beşinci gün arasında normale döner (Mehran et al., 2000). Normalde kandaki düşük düzeylerde bulunan CK-MB nin kaynağı kalp kasıdır. Hasar meydana geldiğinde, hasarlanmış hücreden salgılanarak kana karışır ve kandaki CK-MB seviyesi yükselmeye başlar. Girişte ve genellikle başvuru sonrası 8 saat, 16 saat ve 24 saat sonra gerçekleştirilen serum CK-MB seviyelerinin seri kantitasyonu, geleneksel olarak miyokard hasarının teşhisinde yardımcı olarak kullanılmıştır. Akut göğüs ağrısı olan birçok hastada CK-MB yerini troponin testleriyle değiştirirken, başlangıç troponin tespiti anormal veya hastaneye yatırılmış bir hastada tekrar şikayet şüphesi varsa CK-MB yararlı olabilir (Adams et al., 1992) Miyoglobin Tüm memelilerdeki kas dokusunda bulunan, oksijenli iskelet kası lifleri ve sadece kalp miyositleri ile ifade edilen ve oksijeni demir iyonu kompleksi ile tersine bağlayan bir sitoplazmik hemoproteindir. Fonksiyonel olarak, miyoglobin, kas içerisindeki hipoksi veya anoksi dönemlerinde O2'yi salabilen bir O2-depolama proteini olarak kabul edilir. Kas aktivitesi arttığı zaman miyoglobinin hücre içi O2 konsantrasyonunu tamponlaması ve çözülmüş O2'nin basit difüzyonunu arttıran bir paralel yol sağlayarak hücre içi oksijen difüzyonunu kolaylaştırdığı düşünülmektedir (Ordway&Garry, 2004). Düşük molekül ağırlıklı, en küçük belirteçtir. Miyokard enfarktüsünde, göğüs ağrısı başlamasından sonra 30 dk içinde yükselmeye başlar. 2-4 saat içerisinde yükselir ve 6-10 saat içinde tüm akut MI hastalarında yüksek olarak bulunmuş, 12 saat içerisinde ise en yüksek serum seviyelerine ulaşır. Myoglobin, hızlı bir şekilde böbreklerden atılır ve 24 saat içinde normal seviyelere döner. Enfarkt büyüklüğünü ve reperfüzyonu değerlendirmede faydalıdır. Miyokard hasarını belirlemede duyarlılığı yüksek olmasına rağmen, iskelet kası hastalıkları ve travmalarında da artış gösterdiğinden kardiyak özgüllüğünün düşük olması nedeniyle iskemik göğüs ağrısı olan hastalarda tek başına akut MI tanısı koymada yeterli değildir. Bu nedenle, miyoglobin ölçümünün CK-MB veya Troponin ölçümleriyle desteklenmesi gerekir (Ryan et al., 1996). 52

61 2. GEREÇ ve YÖNTEM 2.1. Çalışmanın Evreni Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurul unun 18/05/2016 tarih ve 2016/147 sayılı kararı ile başlayan çalışmamız için Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı na Haziran-Kasım 2016 tarihleri arasında göğüs ağrısı şikâyeti ile başvuran ve bu şikâyetinin başlangıcından itibaren en fazla 48 saat geçmiş, 18 yaşından büyük ve aydınlatılmış onam formu alınan hastalar değerlendirmeye alınmıştır. Çalışmanın kontrol grubuna herhangi bir şikâyeti ve hastalık hikâyesi olmayan, fizik muayenede patolojik bulgu saptanmayan 18 yaşından büyük, sağlıklı gönüllüler dâhil edilmiştir. Çalışma ve kontrol grubunun yaş ve cinsiyet açısından benzer popülasyonda olması hedeflenmiştir Çalışmanın Dışlama kriterleri On sekiz yaşından küçük hastalar, şikâyetinin başlangıcından itibaren 48 saatten fazla geçmiş hastalar, gebeler, emziren hastalar, aktif malignitesi olan hastalar, travmaya bağlı göğüs ağrısı nedeni ile başvuran hastalar, kostokondrit fibromiyalji gibi toraks duvar patolojilerine bağlı göğüs ağrısı nedeni ile başvuran hastalar, özefageal reflü, spazm gibi özefagus patolojilerine bağlı göğüs ağrısı olan hastalar, kronik problemi olan hastalar (DM, KBY, KOAH, KC hastalığı), bilinci kapalı ve acil servise kardiyo-pulmoner arrest olarak getirilen hastalar ve çalışmaya katılmayı kabul etmeyen hastalar çalışmaya dâhil edilmemiştir Verilerin Toplanması Göğüs ağrısı şikâyeti ile başvuran tüm hastalar değerlendirilerek demografik verileri, şikâyeti, özgeçmişi, vital bulguları, fizik muayene bulguları çalışma formuna kaydedildi. Daha sonra hastalara çalışma hakkında bilgi verilip, onam alındıktan sonra her hastadan kan numunesi alınarak serum ADMA (Asymetric Dimethyl 53

62 Arginine) ve Arjinin türevleri ölçüldü. Serum sonuçları için Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Laboratuvarı Likit Kromatografi Kütle Spektrometresi (LC- MS) cihazında çalışıldı. Çalışmaya alınan hastaların nihai tanıları ve yattıkları klinikler dosyalarından takip edilecek, hasta grubu kendi içinde potansiyel ölümcül (akut koroner sendrom, pulmoner emboli, aort disseksiyonu gibi) nedene bağlı göğüs ağrısı grubu ve benign nedenlere bağlı göğüs ağrısı grubu olarak iki gruba ayrıldı. Her iki hasta grubu kendi aralarında ve ayrıca hasta grupları kontrol grubu ile serum ADMA ve Arjinin türevleri düzeyleri bakımından karşılaştırıldı. Demografik özelliklerin yanı sıra ilaç kullanma hikayesi, anjiyografi hikayesi bilgisi, aile hikayesi, EKG bulguları, acil servis sonlanımı ve nihai durumlarının bilgisi de alınarak geniş bir veri kümesi oluşturuldu ADMA ve Diğer Arjinin Türevlerinin Ölçülmesi ADMA için literatürde belirli bir sınır değer verilmemiş olsa da insanda normal aralığının 0,5-1,2 μmol/l olduğu kabul edilmektedir (Bal, 2008). Vücutta az miktarda bulunduğundan ölçülmesi zorluk barındırmaktadır. Farklı ölçüm yöntemleri olmasına rağmen en çok tercih edilen yöntem yüksek performanslı sıvı kromatografisi (HPLC) dir (Teerlink et al., 2002). Hastalardan alınan kan örnekleri jelli düz biyokimya tüplerine alındı rpm de 5 dakika santrifüj edildi. Süpernatant alınıp eppendorflara porsiyonlandı. Çalışma gününe kadar numuneler - 80 C saklandı. ADMA, SDMA, L-NMMA, Arginin ve Sitrulin analizleri için önceden hazırlanmış plazma örnekleri oda ısısında çözdürüldükten sonra Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Laboratuvarında bulunan ABSCIEX API 3200 Yüksek Performanslı Sıvı Kromatografi kütle spektrometri (LC-MS/MS) cihazında Phenomenex Luna 50x4.6,5µ C18 HPLC kolon kullanılarak Turbo Ion Spray Elektrospray (ESI) kaynaklı pozitif modda çalışıldı. Analiz sırasında iki mobil faz kullanıldı. A pompasında %0,1 lik formik asit içeren Yüksek Performanslı Sıvı Kromatografi (HPLC) grade su, B pompasındada %0,1 lik formik asit içeren metanol akışı ile gradient oluşturuldu. Gradient B pompasına göre yapıldı. Çalışma sırasında analiz öncesi işlemler sırasında analit kayıplarını önlemek için izotop d7 (internal standart) kullanıldı. İnternal standart kullanılarak standartlar dan elde edilen kalibrasyon grafiğinden analit hesaplamaları yapıldı. Öncelikle gerekli reaktifler 54

63 hazırlandı. Türevleştirici reaktif olarak %5 asetilklorid içeren bütanol kullanıldı. Her örnek için taze olarak hazırlanmak suretiyle bir behere 19 ml bütanol ve 1 ml asetilklorid konularak hazırlandı. Çözdürücü reaktif olarak 18 ml HPLC grade distile su behere kondu. 2 ml etanol eklendi. Bu karışımdan 20 mikrolitre alınıp yerine aynı miktarda formik asit eklendi. 1 litre HPLC grade su içerisinden 1 ml çekilerek yerine 1 ml formik asit eklenerek mobil faz A, 1 litre metanol içerisinden 1 ml çekilerek üzerine 1 ml formik asit eklenerek mobil faz B reaktifleri hazırlandı. Ependorflar sıralanıp hasta listesine göre numaralandırıldı. Örneklerden 200 ml ependorflara sırasına uygun olarak konuldu. Üzerlerine 1 ml metanol eklendi. Hafifçe vortekledikten sonra rpm de 10 dk santrifüj edildi. Süprenatant alttaki partiküllerden çekmemeye dikkat edilerek temiz cam tüplere alındı ve 60 0 C de azot gazı altında uçuruldu. 200 mikrolitre türevleştirici reaktiften eklendş ve 60 0 C de 20 dk inkübasyona bırakıldı. Sonrasında tekrar azot gazı altında uçuruldu. 200 mikrolitre çözdürücü reaktif ile çözdürülerek viallere alındı İstatistiksel Analiz Hastalardan alınan bilgiler MS Office Excel programında derlenerek veri kümesi oluşturuldu. Çalışmanın istatistiksel analizleri için SPSS 20.0 (IBM Inc., IL, Chicago) paket programı kullanıldı. Tüm değişkenlere ait tanımlayıcı istatistikler hesaplandı. Nominal ve ordinal ölçekli değişkenler frekans ve yüzde oranı, oransal ölçekli değişkenler ise ortalama±ss şeklinde tablolar yardımıyla sunuldu. Sürekli sayısal değişkenlerin normal dağılıma uyup uymadığı Kolmogorov-Smirnov analiz yöntemi ile test edildi. Hastalara ait hematolojik ve biyokimyasal ölçümlerin genel olarak normal dağılmadığı görüldü. Bu nedenle iki bağımsız grup durumunda Mann- Whitney U, çoklu grup karşılaştırması için Kruskal-Wallis parametrik olmayan analiz yöntemleri kullanıldı. İki tekrarlı ölçüm için Wilcoxon İşaretli Sıra Sayılar testi tercih edildi. İkili karşılaştırmalar yapıldı ve tablolarda üstel küçük harfler kullanılarak farklılığın anlamlı olduğu gruplar belirtildi. Sayısal değişkenler arasındaki ilişkinin tespit edilmesi için Spearman s Rho korelasyon analizi, kategorik değişkenler arasındaki ilişkinin tespit edilmesi için Monte Carlo düzeltmeli Ki-Kare analiz yöntemleri kullanıldı. Anlamlı bulunan sonuçlar ilgili grafikler ile görselleştirildi. Çalışmanın ana konusu olan biyokimyasal ölçümler gruplar arasında 55

64 anlamlı bulunması durumunda ayırıcı tanı bilgisi için ROC analizi uygulandı ve prediktif değerler hesaplandı. Çalışmanın tamamında tip-i hata değeri %5 alınarak p<0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 56

65 3. BULGULAR Çalışmamıza toplam 219 kişi dahil edildi. Katılımcıların %47,5 i (n=104) göğüs ağrısı şikayeti ile acil servise başvuran hastalardan oluşan hasta grubunu oluşturdu, geriye kalan 115 kişi ise (%52,5) kontrol grubu idi (Şekil 3.1). Hastaların toplamda yarıdan fazlası erkek (%58,4; n=128), geriye kalanı (%41,6; n=91) kadındı (Şekil 3.2). Acil servise başvuran hastaların büyük çoğunluğunun (%78,1; n=171) sonbahar mevsiminde geldikleri, yaklaşık dörtte bir oranında (%21,9; n=48) yaz mevsiminde başvurdukları görüldü (Şekil 3.3). Kontrol grubu için yalnızca belirli sayıda değişken bilgisi alındı. Yaş, cinsiyet, boy, ağırlık, BMİ, sigara kullanımı ve başvuru mevsimi gibi demografik özellikler ile tez çalışması ana konusu olan ADMA, SDMA, LNMMA, arjinin, sitrülin, total metil arjinin, arjinin/adma ve arjinin/total metil arjinin gibi biyokimyasal ölçüm sonuçları elde edildi. Vaka ve kontrol gruplarına göre demografik özellikler Çizelge 3.1 de gösterildi. Demografik özellikler içerisinde hastaların başvuru mevsimi, boy uzunluğu ve VKİ ortalamaları farklı bulundu. Vaka grubunda birbirine yakın oranda yaz ve sonbahar mevsiminde başvuran hastalar vardı. Oysa kontrol grubu hastalarının tamamı sonbahar mevsiminde gelmişti. Yaş ortalamaları birbirine çok yakın iken boy uzunluğu kontrol grubunda daha yüksekti. Buna bağlı olarak vaka grubunda VKİ ortalaması 2 kg/m 2 daha fazlaydı (Şekil 3.4). Arjinin türevleri ve oranlara ilişkin sonuçlar Çizelge 3.2 de gösterildi. Gruplar arasında ADMA, SDMA ve L-NMMA düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmadı. Arjinin (p<0,001), arjinin/adma oranı (p<0,001) ve arjinin/total metil arjinin oranları için (p=0,001) gruplar arasında anlamlı farklılık tespit edildi. Arjinin değeri hasta grubunda yaklaşık 111 µmol/l iken kontrol grubunda artarak 131 µmol/l oldu (Şekil 3.5). Hasta grubunda ADMA ortalaması daha düşük iken SDMA ortalaması kontrol grubuna göre daha yüksekti. Arjinin/ADMA oranı hasta grubunda oldukça yüksek değere sahipti (403 µmol/l). Buna karşın kontrol grubunda bu oran ortalaması 131 µmol/l olarak hesaplandı (Şekil 3.6). Aynı şekilde arjinin/total metil arjinin oranı da hasta grubunda 218 µmol/l iken kontrol grubunda 151 µmol/l bulundu (Şekil 3.7). 57

66 115; 53% 104; 47% Hasta Kontrol Şekil 3.1 Çalışmaya katılan hastaların oranları 91; 42% 128; 58% Erkek Kadın Şekil 3.2 Çalışmaya alınan hastaların cinsiyet oranları 58

67 Çizelge 3.1 Hastaların demografik özellikleri Vaka (n=104) Kontrol (n=115) N(%) N(%) p Mevsim Yaz 48 (46,2) 0 (0) <0,001* Sonbahar 56 (53,8) 115 (100) Cinsiyet Erkek 64 (61,5) 64 (55,7) 0,377 Kadın 40 (38,5) 51 (44,3) Sigara Yok 62 (59,6) Var 42 (40,4) Alkol Yok 99 (95,2) Var 5 (4,8) Ortalama±SS Yaş yıl 59,85±15,56 60,22±15,87 0,753 Boy cm 167,77±9,47 171,81±10,45 0,004* Ağırlık kg 76,36±14,21 75,19±14,59 0,509 VKİ kg/m 2 27,17±5,07 25,52±4,72 0,007* Şekil 3.4 Vaka ve kontrol gruplarına göre VKİ ortalamaları 59

68 Çizelge 3.2 Hastaların arjinin türevleri değerleri Vaka (n=104) Kontrol (n=115) Ortalama±SS p ADMA µmol/l 0,315±0,133 0,327±0,136 0,515 SDMA µmol/l 0,229±0,182 0,189±0,080 0,184 L-NMMA µmol/l 0,038±0,034 0,034±0,014 0,567 Arjinin µmol/l 111,34±63,33 131,52±44,90 <0,001* Sitrülin µmol/l 18,76±15,37 19,44±11,33 0,103 Total Metil µmol/l 0,583±0,261 0,551±0,182 0,556 Arjinin Arjinin/ADMA ,19±318,09 131,75±44,91 <0,001* Arjinin/Total Metil Arjinin ,36±160,09 151,0±48,3 0,001* Şekil 3.5 Vaka ve kontrol gruplarına göre arjinin ortalamaları 60

69 Şekil 3.6 Vaka ve kontrol gruplarına göre arjinin/adma oranı ortalamaları Şekil 3.7 Vaka ve kontrol gruplarına göre arjinin/total metil arjinin oranı ortalamaları 61

70 Hastalara ait muayene ve morbidite bilgileri yalnızca vaka grubunda alındı. Vakaların yarıya yakın oranında anjiyografi öyküsü (%40,4) ve daha düşük oranda (%13,5) by-pass öyküsü vardı. Kalp yetmezliği öyküsü %14,4 oranında görülürken kapak hastalığı yalnızca iki vakada vardı. Yalnızca bir hastada ise AF (atriyal fibrilasyon) öyküsü alındı. Sigara içme oranı %40,4 (n=42) bulundu. Alkol alan hasta sayısı beş kişiydi. Kardiyovasküler hastalıklar ile ilgili risk faktörü olabilecek komorbidite ve aile öyküsü bilgileri alındı. Risk faktörü sorguları içerisinde en yüksek oran strese (%57,7) aitti. Bunu hipertansiyon (HT) (%42,3) izledi. Aile öyküsü olan %39,4 oranında hasta varken buna yakın oranda hiperlipidemi (HL) (%35,6) görüldü. Aile öyküsü olan vakalarda yakınlık derecesi kardeş, çocuk ve diğer akrabalar şeklinde ilk sırayı aldı. Bunu anne+baba birlikte öyküye sahip, anne ve baba oranları izledi. Ailede kalp hastalıkları %20-25 arasında idi. Ailede ani ölüm düşük sayılarda görüldü. Vakaların yarıya yakını ilaç kullanıyordu (%44,2). Genel durumları yüksek oranda iyi (%89,4) idi. Şuurları açık ve kardiyak ile solunum muayeneleri normaldi. Aynı şekilde GİS ve ekstremite muayenelerinde birer hastada epigastrik hassasiyet ve motor defisit görüldü. İki hastada ödem vardı (Çizelge 3.3). Kardiyovasküler hastalıklar için majör ve minör risk faktörleri değerlendirildiğinde yalnızca 3 vakanın belirtilen risk faktörlerinden hiçbirisini taşımadığı görüldü. 62

71 Çizelge 3.3 Hastaların genel muayene ve morbidite öyküleri Kategori N (%) Kategori N (%) Anjio öyküsü Hayır 62 (59,6) Ailede kalp Yok 85 (81,7) hastalığı Evet 42 (40,4) Var 19 (18,3) By-pass öyküsü Hayır 90 (86,5) Ailede ani Yok 103 (99) ölüm Evet 14 (13,5) Var 1 (1) Kalp yetmezliği Hayır 89 (85,6) İlaç kullanımı Yok 58 (55,8) öyküsü Evet 15 (14,4) Var 46 (44,2) Kapak hastalığı Hayır 102 Genel durum İyi 93 (89,4) öyküsü (98,1) Evet 2 (1,9) Orta 11 (10,6) AF öyküsü Hayır 103 (99) Şuur Açık 103 (99) Evet 1 (1) Letarjik 1 (1) HT Yok 60 (57,7) Kardiyak Doğal 103 (99) muayene Var 44 (42,3) Aritmik 1 (1) HL Yok 67 (64,4) Solunum Doğal 97 (93,3) muayene Var 37 (35,6) Bazalde 5 (4,8) raller Aile öyküsü Yok 63 (60,6) Ronküs 2 (1,9) Var 41 (39,4) GİS muayene Doğal 103 (99) Yakınlığı Yok 62 (59,6) Epigastrik 1 (1) hassasiyet Anne 8 (7,7) Ekstremite muayene Doğal 101 (97,1) Baba 6 (5,8) Ödem 2 (1,9) Anne+Baba 11 (10,6) Motor 1 (1) defisit Diğer 17 (16,3) Hastaların fizik muayeneleri sonrasında tanı yöntemleri bulguları derlendi. EKG, PA AC direk grafiler ve toraks BT sonuçları oransal olarak hesaplandı. EKG bulgularına göre en yüksek oranda ST depresyonu (%15,5) görüldü. Disritmi (%14,4) ve ST elevasyonu (%11,5) oranları da diğer bulgulara göre yüksek bulundu. ST elevasyonu 2 mm olan %7,7 oranında hasta ve buna yakın oranda (%6,7) ST elevasyonu 2 mm den fazla olan hasta vardı. Disritmi ventriküler oranı %6,7 iken disritmi supraventriküler, düzenli/düzensiz ventriküler ve supraventriküler yalnızca birer vakada görüldü. AF görülen vaka oranı %8,7 idi. Sağ dal bloğu (%6,7) sol dal bloğundan (%3,9) fazlaydı. PA akciğer grafilerine göre vakaların %27,5 inde kardiyomegali ile %14 oranında plevral efüzyon ve atelektazi vardı. Pnömonik infiltrasyon %11,8 oranında vakada görülürken iki vakada mediasten genişleme bildirildi. 63

72 Acil servise başvuran hastaların yarıya yakını (%42,2) muayene ve tedaviden sonra taburcu edildi. Acil bakım sonrası ex olan hasta olmazken servis yatış sonrasında 3 (%2,9) hastanın ex olduğu öğrenildi. Hastaların küçük bir bölümü (%17,3) farklı servislere yatış yaptılar. Yarıdan fazlası ise on güne kadar (%48) ve on günden fazla (%7,8) yoğun bakım ünitesinde kaldılar. Kaydedilen vakaların üçte birine (%33,7) ise anjiyografi uygulaması yapıldı (Çizelge 3.4). Çizelge 3.4 Hastaların EKG bulguları ve acil servis sonlanımı Kategori N (%) Kategori N (%) ST elevasyonu Yok 92 (88,5) Kardiyomegali Yok 37 (72,5) Var 12 (11,5) Var 14 (27,5) ST elevasyonu Yok 96 (92,3) Mediasten Yok 49 (96,1) 2 mm genişleme Var 8 (7,7) Var 2 (3,9) ST elevasyonu Yok 97 (93,3) Pnömatik Yok 45 (88,2) >2mm infiltrasyon Var 7 (6,7) Var 6 (11,8) ST depresyonu Yok 87 (84,5) Plevral Yok 44 (86,3) efüzyon Var 16 (15,5) Var 7 (13,7) Disritmi Yok 89 (85,6) Atelektazi Yok 43 (86) Var 15 (14,4) Var 7 (14) Disritmi ventriküler Yok 97 (93,3) Acil sonrası Hayır 59 (57,8) taburculuk Var 7 (6,7) Evet 43 (42,2) Disritmi Yok 102 (99) Acil sonrası Hayır 104 (98,1) supraventriküler ölüm Var 1 (1) Servis yatış Hayır 86 (82,7) Ventriküler Yok 102 (99) Evet 18 (17,3) (düzenli/düzensiz) Var 1 (1) Yoğun bakım Yatış yok 45 (44,1) Supraventriküler Yok 102 (99) 1-10 gün 49 (48) (düzenli/düzensiz) Var 1 (1) gün 8 (7,8) AF Yok 94 (91,3) Acil sonrası Hayır 69 (66,3) anjio Var 9 (8,7) Evet 35 (33,7) Sinüs aritmisi Yok 103 (99) Hastane yatışı Hayır 101 (97,1) sonrası ölüm Var 1 (1) Evet 3 (2,9) Sağ dal bloğu Yok 96 (92,3) Var 7 (6,7) Sol dal bloğu Yok 99 (96,1) Var 4 (3,9) 64

73 Vaka grubunda hastalardan alınan çeşitli demografik özelliklerin oranları hesaplandı. Vakaların geliş saatlerine göre 24 saatlik süre üç gruba ayrıldı. Vakaların yarıya yakın oranı (%47,1) gündüz saatleri arasında gelmişti. Bunu %37,5 oranı ile akşam saatleri izledi ( ). Gece yarısından sonra ise %15,4 oranında vaka acil servise başvurdu. Eğitim düzeyleri incelendiğinde vakaların yüksek oranda ilkokul mezunu (%48,1) olduğu görüldü. Diğer eğitim seviyeleri birbirine yakındı. En düşük oranda (%8,7) üniversite mezunu vaka vardı. Herhangi bir işte çalışanlar vakaların yaklaşık yarısını (%44,2) oluşturuyordu. Geriye kalanların büyük kısmı (%34,6) ev hanımı ve kalan oran emeklilerden oluşuyordu. Vakalar üç farklı şekilde gruplandırıldı. İlk tanı gruplaması AKS, NKGA (Non- Koroner Göğüs Ağrısı), PE ve diğer hastalıklar şeklinde oluşturuldu. Bu gruplamaya göre en yüksek oranda NKGA (%42,3) ve biraz daha düşük oranda (%35,6) tüm tipleri ile birlikte AKS ve en düşük oranda (%8,7) PE görüldü. Diğer hastalıkların tamamı %13,5 oranında bir arada toplandı. İkinci tanımlamada kontrol, ölümcül vaka (STEMI, NSTEMI, PE, aort diseksiyonu vb.) ve NKGA kategorileri kullanıldı. Hasta grubunun yarıdan fazlası (%27,4) ölümcül hastalıklardan oluşuyordu. Üçüncü sınıflamada kardiyovasküler hastalıklar, USAP ve diğer hastalıklar ile karşılaştırıldı. En yüksek oran (%21,2) NSTEMI hastalarına aitti. STEMI hastalarının oranı da buna yakındı (%10,6). USAP hastalarının oranı ise %3,8 di. Atipik ağrısı olan hastaların oranı tipik göğüs ağrısı olan hastaların oranından fazlaydı (%58,3). Vakalarda ağrı benzerliği %34 oranındaydı (Çizelge 3.5). 65

74 Çizelge 3.5 Vaka grubunun demografik özellikleri ve tanı kategorileri Kategori N (%) Geliş saati (47,1) (37,5) (15,4) Eğitim Bir okul bitirmedi 14 (13,5) İlkokul 50 (48,1) Ortaokul 16 (15,4) Lise 15 (14,4) Üniversite 9 (8,7) İş durumu Emekli 22 (21,2) Ev hanımı 36 (34,6) Çalışıyor 46 (44,2) Vaka tanıları AKS 37 (35,6) PE 9 (8,7) DİĞER 14 (13,5) NKGA 44 (42,3) Hasta tanıları Ölümcül vaka 60 (27,4) NKGA 44 (20,1) Kontrol 115 (52,5) Kardiyak tanılar STEMI 11 (10,6) NSTEMI 22 (21,2) USAP 4 (3,8) DİĞER 67 (64,4) Ağrı tipi Atipik 60 (58,3) Tipik 43 (41,7) Ağrı benzerliği Hayır 68 (66,0) Evet 35 (34,0) Vaka grubu içerisinde demografik ve klinik özelliklerin karşılaştırmaları yapıldı. Hastalık çeşitleri arasında herhangi bir demografik ya da klinik özellik farklı bulunmadı. SKB ve DKB diğer hastalıklar grubunda en yüksek ortalamaya sahipti. Aynı şekilde kan şekeri ve solunum sayısı da diğer grubunda daha yüksekti (Çizelge 3.6). 66

75 Çizelge 3.6 Vaka grubunun tanı kategorilerine göre demografik ve klinik özellikleri AKS (n=37) PE (n=9) Diğer (n=14) NKGA (n=44) Ortalama±SS p Yaş yıl 58,08±15,10 55,33±23,46 63,14±12,68 61,20±15,01 0,549 Boy cm 167,70±10,38 170,11±7,16 168,93±11,86 166,98±8,37 0,804 Ağırlık kg 78,30±12,56 70,11±13,87 79,86±15,94 74,89±14,88 0,213 VKİ kg/m 2 27,90±4,32 24,11±3,60 27,75±3,34 26,99±6,12 0,076 Ağrı süresi saat 14,62±18,14 11,72±14,0 13,14±13,89 12,61±13,52 0,981 SKB mmhg 128,11±22,8 121,67±17,3 133,21±18,9 133,64±25,3 0,374 DKB mmhg 78,38±14,48 72,22±13,25 81,79±14,22 77,73±14,88 0,620 Nabız atım/dk 90,81±28,51 83,67±24,20 83,21±20,57 83,14±21,20 0,604 Solunum soluk/dk 18,95±4,89 19,67±4,35 21,29±6,31 19,98±5,29 0,726 Saturasyon % 95,43±2,96 96,11±2,26 94,71±3,91 95,64±5,41 0,793 Kan şekeri mg/dl 121,86±63,1 104,67±18,7 131,93±58,5 115,64±47,5 0,510 Ateş o C 36,59±0,37 36,52±0,23 36,87±1,09 36,47±0,50 0,202 Vaka grubu içerisinde tanılar arasında hematolojik ve biyokimya ölçümleri farklı bulunmadı. Arjinin türevleri incelendiğinde ADMA nın diğer hastalık grubunda en yüksek, PE grubunda ise en düşük ortalamaya sahip olduğu görüldü. SDMA ise AKS vakalarında en yüksek değere sahipti. Diğer hasta grubunda L- NMMA ve arjinin ölçümleri en yüksek, sitrülin ise en düşük değere sahipti. PE hastalarında total metil arjinin düşük, arjinin/adma ve arjinin/total metil arjinin oranları yüksekti. Ayrıca PE hastalarında ilk troponin değeri belirgin derecede düşüktü (24,29 µmol/l), NKGA hastalarında ise en yüksek ortalamaya sahipti. Aynı şekilde ilk alınan CK-MB değeri NKGA hastalarında daha yüksekti (Çizelge 3.7). 67

76 Çizelge 3.7 Vaka grubunun tanı kategorilerine göre hematolojik ve biyokimyasal bulguları AKS (n=37) PE (n=9) Diğer (n=14) NKGA (n=44) Ortalama±SS p WBC 9,62±3,88 10,17±4,44 11,34±3,94 10,16±3,13 0,542 HBG 13,71±1,85 13,92±1,79 12,98±1,44 13,69±1,72 0,498 HCT 39,94±8,13 42,12±5,74 36,34±10,24 41,38±5,16 0,303 PLT 240,59±56,25 217,44±22,23 219,07±49,17 254,34±78,17 0,337 MCV 85,88±11,75 88,91±4,15 89,43±4,34 87,32±7,00 0,685 NEU 6,65±3,73 13,87±20,41 8,21±4,19 7,12±3,11 0,600 GLUKOZ 128,18±59,69 97,77±16,82 149,57±69,25 128,83±56,04 0,089 AST 24,84±14,40 19,33±5,97 31,68±29,19 45,27±90,78 0,149 ALT 22,91±16,69 24,00±20,67 27,73±15,87 44,85±96,78 0,191 KREATİNİN 1,18±1,02 0,84±0,24 1,58±1,57 0,94±,031 0,084 ÜRE 0,62±0,32 0,47±0,15 0,62±0,25 0,56±0,21 0,648 SODYUM 138,97±3,95 140,11±2,61 137,78±3,28 137,86±3,56 0,292 POTASYUM 4,53±0,65 4,24±0,60 4,55±0,89 4,48±0,59 0,650 TROPONİN 123,18±251,54 24,29±16,81 169,97±390,4 137,23±340,7 0,435 CK-MB 4,86±8,50 4,15±2,75 3,09±2,84 12,47±31,89 0,617 PH 7,37±0,06 7,39±0,03 7,40±0,03 7,39±0,03 0,490 PCO3 39,98±12,65 38,65±10,25 35,30±7,92 40,93±4,80 0,738 PO3 54,28±37,01 56,60±35,49 49,86±9,63 50,33±15,19 0,814 HCO4 22,96±6,56 23,75±4,59 21,84±5,11 24,75±3,19 0,858 SO3 60,33±23,93 69,95±34,86 77,86±15,88 70,74±20,96 0,650 O2CT 10,36±3,02 14,95±10,25 13,92±3,70 14,72±4,84 0,150 D-DİMER 2258,3±656,2 1119,5±1620,9 4297,0±4706,6 1601,8±1582,1 0,326 INR 1,28±0,04 1,25 1,11±0,02 1,38±0,32 0,595 ADMA 0,314±0,13 0,267±0,11 0,354±0,18 0,313±0,11 0,461 (µmol/l) SDMA 0,266±0,26 0,177±0,07 0,206±0,08 0,215±0,11 0,817 (µmol/l) L-NMMA 0,039±0,018 0,031±0,142 0,063±0,082 0,031±0,011 0,146 (µmol/l) Arjinin 109,25±77,10 100,46±52,31 124,05±44,70 111,29±58,62 0,309 (µmol/l) Sitrülin 19,65±17,83 22,73±23,51 12,95±8,15 19,04±12,72 0,487 (µmol/l) Total Metil 0,620±0,32 0,476±0,15 0,625±0,25 0,560±0,21 0,240 Arjinin (µmol/l) Arjinin/ADMA 395,97±339,11 437,07±331,91 420,26±218,1 396,89±332,85 0,709 Arjinin/Total Metil Arjinin 202,68±153,8 236,61±177,6 229,18±103,1 224,38±179,2 0,556 68

77 Ölümcül vakalar, NKGA ve kontrol grupları arasında demografik ve klinik özellikler karşılaştırıldı. Yalnızca boy uzunluğu gruplar arasında farklılık gösterdi (p=0,014). İkili karşılaştırma sonucunda NKGA olan hastaların boy uzunluğu kontrol grubuna göre daha düşük bulundu. Aralarında yaklaşık beş cm fark vardı (Çizelge 3.8). Çizelge 3.8 Vaka ve kontrol grupları temel tanı bilgisine göre demografik ve klinik özellikler Ölümcül Vaka (n=46) NKGA (n=44) Kontrol (n=115) Ortalama±SS p Yaş yıl 58,85±15,99 61,20±15,01 60,22±15,87 0,718 Boy cm 168,35±10,2 166,98±8,3 a 171,81±10,4 a 0,014* Ağırlık kg 77,43±13,72 74,89±14,88 75,19±14,59 0,532 BMİ kg/m 2 27,30±4,18 26,99±6,12 25,52±4,72 0,021 Ağrı süresi saat 13,84±16,47 12,61±13,52.. 0,932 SKB mmhg 95,37±3,10 95,64±5,41.. 0,214 DKB mmhg 78,25±14,31 77,73±14,88.. 0,664 Nabız atım/dk 87,97±26,11 83,14±21,20.. 0,605 Solunum soluk/dk 19,60±5,19 19,98±5,29.. 0,961 Saturasyon % 95,37±3,10 95,64±5,41.. 0,529 Kan şekeri mg/dl 121,6±57,4 115,6±47,5.. 0,300 Ateş o C 36,64±0,58 36,47±0,50.. 0,129 Ölümcül vakalar, NKGA ve kontrol grupları arasında hematolojik özellikler ile belirteçlere ait biyokimyasal ölçüm sonuçları karşılaştırıldı. Ölümcül vakalar ile NKGA arasında yalnızca AST (p=0,044) ve L-NMMA (p=0,048) farklı bulındu. AST ortalaması NKGA hastalarında oldukça yükselirken L-NMMA ortalaması ölümcül vakalarda daha yüksekti (Şekil 3.8). Aynı şekilde D-dimer, ADMA ve SDMA değerleri ölümcül vakalarda daha yüksekti. İlk alınan troponin ve CK-MB değerleri NKGA ya göre ölümcül vakalarda daha düşük seyretmekteydi (Çizelge 3.9). 69

78 Çizelge 3.9 Vaka grubu içerisinde temel tanı bilgisine göre hematolojik ve biyokimya bulguları Ölümcül vaka NKGA (n=44) (n=46) Ortalama±SS p WBC K/uL 10,10±3,97 10,16±3,13 0,717 HBG g/dl 13,57±1,76 13,69±1,72 0,666 HCT % 39,43±8,45 41,38±5,16 0,436 PLT K/uL 232,1±51,4 254,3±78,1 0,159 MCV fl 87,16±9,67 87,32±7,00 0,437 NEU K/uL 8,10±8,67 7,12±3,11 0,742 GLUKOZ mg/dl 128,6±59,3 128,8±56,0 0,563 AST U/L 25,61±18,28 45,27±90,78 0,044* ALT U/L 24,20±16,95 44,85±96,78 0,107 KREATİNİN mg/dl 1,22±1,11 0,94±0,31 0,560 ÜRE mg/dl 0,60±0,29 0,56±0,21 0,857 SODYUM meq/l 138,86±3,65 137,86±3,56 0,221 POTASYUM meq/l 4,49±0,71 4,48±0,59 0,992 TROPONİN ng/l 120,79±275,2 137,23±340,7 0,160 CK-MB ng/ml 4,33±6,88 12,47±31,89 0,753 ph -[logh] 7,38±0,04 7,39±0,03 0,827 pco2 mmhg 38,35±10,67 40,93±4,80 0,680 po2 mmhg 53,19±29,07 50,33±15,19 0,680 HCO4 mmol/l 22,71±5,63 24,75±3,19 0,451 so2 % 67,01±22,82 70,74±20,96 0,753 O2CT ml/dl 12,05±4,41 14,72±4,84 0,099 D-DİMER ng/ml 2378,3±2446,2 1601,8±1582,7 0,605 INR INR 1,20±0,08 1,38±0,32 0,571 ADMA µmol/l 0,317±0,14 0,313±0,11 0,893 SDMA µmol/l 0,239±0,21 0,215±0,11 0,877 L-NMMA µmol/l 0,044±0,04 0,031±0,01 0,048* Arjinin µmol/l 111,39±67,06 111,29±58,62 0,903 Sitrülin µmol/l 18,55±17,1 19,44±11,3 0,317 Total Metil Arjinin µmol/l 0,60±0,29 0,55±0,18 0,565 Arjinin/ADMA ,8±309,6 396,89±332,8 0,659 Arjinin/Total Metil Arjinin ,95±145,9 224,38±179,2 0,869 70

79 Şekil 3.8 Temel tanı kategorilerine göre L-NMMA değerleri Ayrıntılı tanı kategorilerine göre demografik ve klinik özelliklerin karşılaştırması yapıldı. Gruplar arasında anlamlı farka sahip olan herhangi bir özellik saptanmadı. Diğer hastalıklar grubunda VKİ, diğer gruplara göre daha düşüktü. Sistolik kan basıncı NSTEMI ve diğer grubu hastalarda diğerlerine göre daha yüksekti. STEMI hastalarında nabız değeri daha yüksek bulundu. Saturasyon değerleri birbirine yakın iken kan şekeri değeri STEMI hastalarında diğer gruplara göre yüksekti (Şekil 3.9). Kardiyak belirteçlerden troponin ölçümleri farklı bulunmadı. Değerler arasında büyük farklar olsa da sapma değerlerinin büyük olmasından dolayı gruplar arasında farklılık tespit edilmedi. STEMI hastalarında yaklaşık 100 ng/ml, NSTEMI hastalarında 120 ng/ml ve USAP hastalarında 165 ng/ml olarak ölçüldü. Dört saat sonraki troponin ölçümlerinde STEMI ve USAP hastalarında oldukça yüksek düşük görülürken NSTEMI ve diğer grupta yükselme görüldü. CK-MB ise NSTEMI ve diğer hasta grubunda yüksekti. STEMI hastalarında ise D-Dimer değeri diğer gruplardan daha yüksekti. Arjinin türevleri içerisinde arjinin/adma (p=0,017) ve arjinin/total metil arjinin (p=0,037) oranları anlamlı düzeyde farklı bulundu. İkili karşılaştırmalarda arjinin/adma için STEMI ve NSTEMI ile STEMI ve USAP grupları arasında anlamlı farklılık tespit edildi. 71

80 STEMI grubunda 642 µmol/l iken NSTEMI hastalarında 318 µmol/l olarak ölçüldü, USAP grubunda ise 176 µmol/l idi (Şekil 3.10). Arjinin/total metil arjinin oranı da STEMI ve NSTEMI ile STEMI ve USAP grupları arasında anlamlı farklılığa sahipti. Aynı şekilde STEMI hastalarında daha yüksek ve 313 µmol/l ölçüldü. NSTEMI hastalarında 187 µmol/l ölçülen oran, USAP hastalarında 104 µmol/l ortalama değere sahipti. ADMA ölçümleri NSTEMI ve USAP hastalarında yüksek, STEMI hastalarında daha düşük ölçüldü. SDMA değerleri NSTEMI hastalarında 314 µmol/l ölçülürken STEMI hastalarında 172 µmol/l olarak ölçüldü. L-NMMA ortalaması ise USAP hastalarında yüksek değere sahipti (0,045 µmol/l). Arjinin değerleri de STEMI hastalarında yüksek ölçülürken NSTEMI ve USAP hastalarında düşük ölçüldü. Sitrülin de USAP hastalarında en yüksek ortalamaya ulaştı (23,78 µmol/l). Total metil arjinin, NSTEMI ve USAP hastalarının her ikisinde 0,700 µmol/l ortalamaya sahipti (Çizelge ). Çizelge 3.10 Ayrıntılı tanı kategorilerine göre demografik ve klinik özellikler STEMI (n=11) NSTEMI (n=22) Ortalama±SS USAP (n=4) DİĞER (n=67) Yaş 60,36±13,88 54,31±18,71 61,50±12,87 60,82±15,83 0,716 Boy 164,0±11,2 170,8±9,6 164,5±12,2 167,8±9,0 0,341 Ağırlık 77,82±13,8 79,69±12,7 75,0±13,5 75,28±15,0 0,722 VKİ 28,92±4,0 27,08±5,1 27,55±1,8 26,76±5,4 0,474 Ağrı süresi 17,95±23,6 13,43±16,0 11,87±16,3 12,6±13,4 0,984 SKB 127,27±20,1 131,25±27,7 130,0±14,7 131,94±23,2 0,852 DKB 77,73±10,5 77,81±19,2 83,75±12,5 77,84±14,5 0,891 Nabız 102,64±42,5 88,06±20,1 84,0±6,4 83,22±21,1 0,449 Solunum 20,18±6,7 18,5±3,9 18,0±4,3 20,21±5,3 0,473 Saturasyon 96,18±1,83 95,69±3,15 95,0±4,08 95,61±4,79 0,667 Kan şekeri 139,9±95,6 123,6±23,8 115,2±23,1 117,5±47,4 0,317 Ateş 36,56±0,21 36,61±0,31 37,00±0,69 36,56±0,63 0,179 p 72

81 Çizelge 3.11 Ayrıntılı tanı kategorilerine göre kardiyak belirteçlerin biyokimya bulguları STEMI (n=11) NSTEMI (n=22) USAP (n=4) DİĞER (n=67) Ortalama±SS p TROPONİN ng/l 98,38±250,5 121,32±298,9 164,9±186,2 130,4±330,3 0,703 CK-MB ng/ml 3,44±2,56 5,60±12,5 3,05±1,8 9,74±26,3 0,886 D-DİMER ng/ml 2520± ±2439 0,946 INR INR 1,31 1,27 0,984 ADMA µmol/l 0,254±0,12 0,328±0,14 0,381±0,12 0,315±0,13 0,384 SDMA µmol/l 0,172±0,04 0,314±0,36 0,273±0,11 0,208±0,10 0,150 L-NMMA µmol/l 0,034±0,01 0,041±0,02 0,045±0,01 0,038±0,04 0,942 Arjinin µmol/l 139,6±104,7 102,5±65,7 68,17±40,8 112,5±54,8 0,151 Sitrülin µmol/l 19,63±11,4 18,96±23,1 23,78±24,3 18,27±13,9 0,941 Total Metil µmol/l 0,460±0,16 0,692±0,20 0,700±0,02 0,562±0,21 0,122 Arjinin Arjinin/ADMA ,0±508,7 a,b 318,7±135,3 b 176,8±107,6 a 407,1±308,4 0,017* Arjinin/Total Metil Arjinin ,3±210,3 a,b 187,8±88,9 b 104,1±75,3 a 227,1±163,9 0,037* Şekil 3.9 Ayrıntılı tanı kategorilerine göre arjinin/adma oranı 73

82 Şekil 3.10 Ayrıntılı tanı kategorilerine göre arjinin/total metil arjinin oranı Belirteçlerin biyokimyasal ölçümlerinin cinsiyet faktörü ile olan etkisi araştırıldı. Hiçbir troponin, CK-MB ve arjinin türevlerinin cinsiyete bağımlı olmadığı görüldü. Troponin kadınlarda daha yüksek bulundu. CK-MB ölçümleri erkeklerde yüksekti. D-Dimer kadınlarda daha yüksekti. INR ölçümü yapılan vaka sayısı azdı. ADMA, sitrülin, total metil arjinin ve oranlar kadınlarda biraz daha yüksek seyretti. SDMA ve L-NMMA ise erkeklerde daha yüksekti (Çizelge 3.12). Çizelge 3.12 Biyobelirteç ölçümlerinin cinsiyete göre karşılaştırması Cinsiyet Erkek (n=64) Kadın (n=40) Ortalama±SS p TROPONİN ng/l 116,28±269,8 147,75±352,7 0,129 CK-MB ng/ml 8,85±24,49 6,38±17,46 0,624 D-DİMER ng/ml 1580± ±2598 0,648 INR INR 1,29±0,21 1,10 0,500 ADMA µmol/l 0,306±0,11 0,343±0,15 0,541 SDMA µmol/l 0,213±0,162 0,201±0,10 0,815 L-NMMA µmol/l 0,040±0,04 0,034±0,018 0,376 Arjinin µmol/l 111,33±56,9 111,37±73,2 0,344 Sitrülin µmol/l 18,02±11,55 20,66±15,52 0,282 Total Metil Arjinin µmol/l 0,556±0,237 0,580±0,202 0,756 Arjinin/ADMA ,3±292,1 428,6±358,2 0,904 Arjinin/Total Metil Arjinin ,6±159,1 225,9±163,4 0,841 74

83 Vaka grubundaki hastalar Nonkoroner Göğüs Ağrısı olan ve diğer ölümcül kardiyovasküler hastalıklar şeklinde iki gruba ayrıldığında çeşitli demografik özelliklerin etkileri araştırıldı (Çizelge 3.13). Hastaların acil servise başvuru saatlerinin gruplar üzerinde etkisi yoktu. Cinsiyetin de etkisi bulunmadı. Sigara kullanımı gruplara birbirine yakın oranlarda dağılıyordu fakat alkol kullanımı etkili bulundu (p=0,019). Ölümcül hastalık şikayeti ile başvuran hastalarda alkol kullanan kişi olmaması oranlar arasında farklılık oluşturdu. Ölümcül vakaların büyük çoğunluğu gündüz başvuru yapmıştı. Cinsiyetleri büyük çoğunlukta erkekti. Yaklaşık üçte biri sigara kullanırken yarıdan fazlasında HT ve üçte birinde HL vardı. Çizelge 3.13 Ölümcül vakalar ile NKGA hastalar arasında demografik özelliklerin dağılımı Vaka grubu Ölümcül Vaka (n=46) NKGA (n=44) N(%) N(%) p Geliş saati (47,8) 20 (45,5) 0, (39,1) 16 (36,4) (13,0) 8 (18,2) Cinsiyet Erkek 26 (56,5) 29 (65,9) 0,364 Kadın 20 (43,5) 15 (24,1) Sigara Yok 28 (60,9) 24 (54,5) 0,546 Var 18 (39,1) 20 (45,5) Alkol Yok 46 (100) 39 (88,6) 0,019* Var 0 5 (11,4) HT Yok 27 (58,7) 27 (61,4) 0,797 Var 19 (41,3) 17 (38,6) HL Yok 33 (71,7) 29 (65,9) 0,553 Var 13 (28,3) 15 (34,1) Anjiyo öyküsü Hayır 31 (67,4) 26 (59,1) 0,417 Evet 15 (32,6) 18 (40,9) By-pass öyküsü Hayır 41 (89,1) 39 (88,6) 0,941 Evet 5 (10,9) 5 (11,4) Kalp yetmezliği öyküsü Hayır 39 (84,8) 40 (90,9) 0,378 Kapak hastalığı öyküsü Evet 7 (15,2) 4 (9,1) Hayır 46 (100) 42 (95,5) 0,146 Evet 0 2 (4,5) AF öyküsü Hayır 46 (100) 43 (97,7) 0,307 Evet 0 1 (2,3) 75

84 Vakaların anjiyografi öyküsü bilgisi alınarak biyobelirteç ölçümleri karşılaştırıldı. Troponin değerleri daha önce anjiyografi geçirmiş olanlarda oldukça düşüktü (55,7 µmol/l). CK-MB ve D-Dimer ölçümleri de anjiyografi geçiren hastalarda daha düşük bulundu. Arjinin türevleri içerisinde yalnızca ADMA (p=0,017) ve total metil arjinin (p=0,014) değerleri iki grup arasında anlamlı farklılığa sahipti. Her iki belirteç, anjiyografi uygulaması yapılan hastalarda daha yüksek ölçüldü. Anjiyografi öyküsü olmayan hastalarda 0,295 µmol/l olurken anjiyografi geçiren hastalarda 0,345 µmol/l ölçüldü (Şekil 3.11). Total metil arjinin, anjiyografi öyküsü olanlarda 0,614 µmol/l, olmayanlarda ise 0,562 µmol/l ortalamaya sahipti (Şekil 3.12). Arjinin/ADMA ve arjinin/total metil arjinin oranları da anjiyografi öyküsü olmayanlarda daha yüksekti (Çizelge 3.14). Çizelge 3.14 Biyobelirteç ölçümlerinin anjiyografi öyküsüne göre karşılaştırması Anjiyo Öyküsü Hayır (n=64) Evet (n=40) Ortalama±SS p TROPONİN ng/l 179,38±379,4 55,72±112,1 0,452 CK-MB ng/ml 10,61±28,02 4,02±5,90 0,414 D-DİMER ng/ml 2458± ±1619 0,316 INR INR 1,26±0,22 1,29±0,23 1,000 ADMA µmol/l 0,295±0,13 0,345±0,13 0,017* SDMA µmol/l 0,231±0,21 0,225±0,11 0,382 LNMMA µmol/l 0,035±0,019 0,043±0,048 0,169 Arjinin µmol/l 106,1±57,12 119,04±71,55 0,436 Sitrülin µmol/l 17,61±15,78 20,45±14,76 0,066 Total Metil Arjinin µmol/l 0,562±0,29 0,614±0,19 0,014* Arjinin/ADMA ,9±357,5 375,5±249,7 0,874 Arjinin/Total Metil Arjinin ,5±182,8 204,8±119,7 0,947 76

85 Şekil 3.11 Anjiyografi öyküsüne göre ADMA değerleri Şekil 3.12 Anjiyografi öyküsüne total metil arjinin değerleri 77

86 Hastalardan alınan majör ve minör risk faktörleri bilgilerine göre belirteçlerin karşılaştırmaları yapıldı. Toplamda aile öyküsü de dahil olmak üzere 22 tane risk faktörü belirlendi. Risk faktörlerine ilişkin belirteçlerin ortalama değerleri Çizelge arasında verildi. Ağrı tipi, tipik ve atipik ağrı şeklinde gruplandırıldı. Tipik ağrılı hastalarda CK-MB değeri daha yüksek ölçüldü. By-pass operasyonu geçiren ve geçirmemiş olan hastalar arasında ölçümler yönüyle farklılık bulunmadı. Kalp yetmezliği öyküsü olan hastalarda SDMA değeri daha yüksekti (p=0,040) (Şekil 3.13). Kapak hastalığı ve AF öyküsü durumlarına göre belirteç ölçümleri farklı değildi. Çizelge 3.15 Belirteçlerin ağrı tipine göre karşılaştırma sonuçları Ağrı tipi Atipik (n=60) Tipik (n=43) Ortalama±SS p TROPONİN-ilk 129,61±323,33 127,76±283,76 0,393 CK-MB-ilk 7,92±18,54 7,87±26,17 0,066 D-DİMER 2230,61±2250,3 1357,2±1472,5 0,446 INR 1,29±0,21 1,13±. 0,750 ADMA 0,325±0,156 0,293±0,077 0,652 SDMA 0,245±0,224 0,201±0,093 0,635 LNMMA 0,036±0,016 0,042±0,049 0,430 Arjinin 109,81±69,70 111,28±52,86 0,485 Sitrülin 18,49±16,96 18,88±13,13 0,209 Total Metil 0,607±0,314 0,537±0,137 0,696 Arjinin Arjinin/ADMA 411,44±371,88 393,51±231,36 0,438 Arjinin/Total Metil Arjinin 223,46±190,28 212,10±109,00 0,388 Çizelge 3.16 Belirteçlerin daha önceki ağrı benzerliğine göre karşılaştırma sonuçları Ağrı benzerliği Hayır (n=68) Evet (n=35) Ortalama±SS p TROPONİN-ilk 165,06±355,37 61,49±163,59 0,148 CK-MB-ilk 10,34±26,96 3,36±3,40 0,278 D-DİMER 2470,35±2486,5 1372,44±1159,8 0,403 INR 1,29±0,21 1,13±. 0,750 ADMA 0,314±0,146 0,309±0,090 0,542 SDMA 0,242±0,217 0,196±0,071 0,770 LNMMA 0,034±0,015 0,046±0,054 0,308 Arjinin 105,29±67,41 120,40±52,67 0,063 Sitrülin 19,48±16,46 17,06±13,20 0,956 Total Metil 0,591±0,304 0,551±0,119 0,626 Arjinin Arjinin/ADMA 392,02±332,7 427,16±295,5 0,262 Arjinin/Total Metil Arjinin 213,90±176,76 228,08±126,07 0,186 78

87 Çizelge 3.17 Belirteçlerin by-pass öyküsüne göre karşılaştırma sonuçları By-pass öyküsü Hayır (n=90) Evet (n=14) Ortalama±SS p TROPONİN-ilk 133,24±318,79 92,17±178,66 0,923 CK-MB-ilk 8,33±23,38 4,76±5,01 0,536 D-DİMER 2041,9±2108,6 2032,6±2040,7 0,830 INR 1,27±0, ADMA 0,311±0,138 0,340±0,091 0,130 SDMA 0,216±0,123 0,310±0,389 0,905 LNMMA 0,039±0,036 0,034±0,011 0,939 Arjinin 110,70±63,49 115,47±64,48 0,868 Sitrülin 18,62±15,53 19,68±14,78 0,624 Total Metil 0,567±0,221 0,685±0,440 0,402 Arjinin Arjinin/ADMA 410,06±334,25 358,99±185,45 0,962 Arjinin/Total Metil Arjinin 221,98±167,75 195,13±98,64 0,977 Çizelge 3.18 Belirteçlerin kalp yetmezliği öyküsüne göre karşılaştırma sonuçları Kalp yetmezliği öyküsü Hayır (n=89) Evet (n=15) Ortalama±SS p TROPONİN-ilk 132,75±321,0 98,13±168,27 0,060 CK-MB-ilk 8,45±23,50 4,30±4,96 0,937 D-DİMER 1908,33±2163,1 2517,4±2045,9 0,538 INR 1,27±0, ADMA 0,315±0,137 0,314±0,109 0,585 SDMA 0,209±0,123 0,345±0,365 0,040* LNMMA 0,038±0,036 0,038±0,014 0,313 Arjinin 107,42±56,69 134,60±92,90 0,482 Sitrülin 19,20±16,33 16,14±7,31 0,835 Total Metil 0,563±0,219 0,699±0,427 0,238 Arjinin Arjinin/ADMA 394,51±315,60 454,69±339,16 0,473 Arjinin/Total Metil Arjinin 218,71±161,63 216,31±156,0 0,974 79

88 Çizelge 3.19 Belirteçlerin kapak hastalığı öyküsüne göre karşılaştırma sonuçları Kapak hastalığı öyküsü Hayır (n=102) Evet (n=2) Ortalama±SS p TROPONİN-ilk 126,23±305,44 213,18±304,04 0,784 CK-MB-ilk 8,00±22,11 1,36±0,07 0,210 D-DİMER 2054,8±2156,3 1730,0± 1,000 INR 1,27±0, ADMA 0,314±0,134 0,354±0,014 0,293 SDMA 0,230±0,184 0,188± 0,952 LNMMA 0,038±0,034 0,029±0,001 0,583 Arjinin 111,37±63,85 109,80±35,63 0,790 Sitrülin 18,88±15,49 12,45±0,63 0,484 Total Metil 0,583±0,264 0,572±0,014 0,484 Arjinin Arjinin/ADMA 404,97±320,77 312,11±113,60 0,842 Arjinin/Total Metil Arjinin 218,87±161,49 192,68±67,03 0,934 Çizelge 3.20 Belirteçlerin AF öyküsüne göre karşılaştırma sonuçları AF öyküsü Hayır (n=103) Evet (n=1) Ortalama±SS p TROPONİN-ilk 125,03±304,14 420,6 0,218 CK-MB-ilk 7,94±22,01 1,42 0,495 D-DİMER 2054,8±2156, ,000 INR 1,27±0, ADMA 0,314±0,133 0,365 0,462 SDMA 0,229±0,183 0,188 0,981 LNMMA 0,038±0,034 0,029 0,712 Arjinin 111,6±63,58 84,6 0,731 Sitrülin 18,82±15,43 12,90 0,731 Total Metil 0,583±0,262 0,582 0,635 Arjinin Arjinin/ADMA 404,85±319,20 231,78 0,596 Arjinin/Total Metil Arjinin 219,07±160,71 145,28 0,712 80

89 Şekil 3.13 Kalp yetmezliği öyküsüne göre SDMA değerleri Sigara ve alkol kullanımına göre belirteçlerin ortalamaları karşılaştırıldı. Sigara kullanan hastalarda sitrülin düşüklüğü farklı bulundu (p=0,038). Sigara kullanmayan hastalarda yaklaşık 20 µmol/l ölçülürken, kullanan hastalarda 17 µmol/l civarında ölçüldü (Şekil 3.14). Alkol kullanımının belirteçleri etkilemediği görüldü. Kardiyak hastalıklar için risk faktörü olan HT ve HL bilgileri belirlendi. HT hastalarında troponin değeri diğer gruba göre 15 µmol/l daha fazla ölçüldü (p=0,006). HT komorbiditesi olan hastalarda sitrülin ortalamaları da anlamlı düzeyde farklıydı (p=0,009). HT olan hastalarda sitrülin daha yüksekti (Şekil 3.15). 81

90 Çizelge 3.21 Belirteçlerin sigara kullanımına göre karşılaştırma sonuçları Sigara Hayır (n=62) Evet (n=42) Ortalama±SS p TROPONİN-ilk 126,13±298,99 130,74±315,40 0,099 CK-MB-ilk 5,68±14,51 11,21±29,81 0,917 D-DİMER 2133,5±2309,7 1706,6±1258,7 1,000 INR 1,23±0,19 1,29±0,23 0,786 ADMA 0,326±0,146 0,299±0,110 0,567 SDMA 0,232±0,138 0,224±0,235 0,175 LNMMA 0,041±0,041 0,034±0,017 0,144 Arjinin 114,63±66,22 106,49±59,25 0,529 Sitrülin 19,99±14,07 16,94±17,12 0,038* Total Metil 0,600±0,235 0,558±0,296 0,282 Arjinin Arjinin/ADMA 407,89±324,48 396,25±312,20 0,910 Arjinin/Total Metil Arjinin 217,84±155,54 219,18±168,48 0,706 Çizelge 3.22 Belirteçlerin alkol kullanımına göre karşılaştırma sonuçları Alkol Hayır (n=99) Evet (n=5) Ortalama±SS p TROPONİN-ilk 133,54±310,89 20,61±18,69 0,839 CK-MB-ilk 8,14±22,44 2,69±2,18 0,443 D-DİMER 2126± ±933 0,711 INR 1, ADMA 0,318±0,135 0,267±0,048 0,335 SDMA 0,228±0,185 0,233±0,121 0,659 LNMMA 0,039±0,034 0,028±0,003 0,202 Arjinin 111,17±64,34 114,88±42,72 0,611 Sitrülin 18,64±15,61 21,17±10,10 0,221 Total Metil 0,586±0,266 0,528±0,145 0,676 Arjinin Arjinin/ADMA 402,0±325,12 426,76±122,39 0,298 Arjinin/Total Metil Arjinin 218,09±163,06 223,79±92,25 0,548 82

91 Çizelge 3.23 Belirteçlerin HT öyküsüne göre karşılaştırma sonuçları HT Hayır (n=60) Evet (n=44) Ortalama±SS p TROPONİN-ilk 121,07±312,75 136,88±295,71 0,006* CK-MB-ilk 8,58±25,04 6,96±17,28 0,341 D-DİMER 2910,2±2787,7 1481,7±1369,7 0,179 INR 1,28±0,20 1,24±0,31 0,857 ADMA 0,311±0,143 0,320±0,118 0,398 SDMA 0,216±0,202 0,245±0,153 0,157 LNMMA 0,040±0,042 0,036±0,017 0,966 Arjinin 110,05±64,22 113,10±62,79 0,471 Sitrülin 17,56±17,50 20,39±11,88 0,009* Total Metil 0,569±0,288 0,602±0,221 0,203 Arjinin Arjinin/ADMA 405,37±325,04 400,22±312,08 0,963 Arjinin/Total Metil Arjinin 221,0±173,53 214,77±141,60 0,974 Çizelge 3.24 Belirteçlerin HL öyküsüne göre karşılaştırma sonuçları HL Hayır (n=67) Evet (n=37) Ortalama±SS p TROPONİN-ilk 165,37±359,13 63,23±155,79 0,794 CK-MB-ilk 10,71±27,12 2,96±2,79 0,092 D-DİMER 2187,8± ±1723 0,728 INR 1,26±0,22 1,29±0,23 1,000 ADMA 0,315±0,137 0,314±0,126 0,562 SDMA 0,237±0,21 0,214±0,117 0,729 LNMMA 0,036±0,018 0,042±0,051 0,927 Arjinin 116,44±67,06 102,11±55,62 0,335 Sitrülin 18,97±16,30 18,38±13,72 0,927 Total Metil 0,589±0,291 0,572±0,200 0,548 Arjinin Arjinin/ADMA 422,84±328,99 367,60±298,42 0,297 Arjinin/Total Metil Arjinin 229,62±174,65 197,99±129,39 0,441 83

92 Şekil 3.14 Sigara kullanma durumuna göre sitrülin ortalamaları Şekil 3.15 HT olan hastalarda sitrülin ortalamaları 84

93 Hastaların aile öyküleri de risk faktörü olarak değerlendirildiğinden belirteçlerin karşılaştırmaları yapıldı ve etkileri tespit edilmeye çalışıldı. Aile öyküsünde kardiyovasküler hastalık olan kişilerde CK-MB ölçümleri farklı bulundu (p=0,023). Aile öyküsü olan hastalarda yakınlıklarına göre belirteçlerin karşılaştırmaları yapıldı. Arjinin değerleri aile yakınlığı grupları arasında farklı bulundu (p=0,020). Aile öyküsünde baba olanların medyan değeri en düşük iken hem anne hem de baba tarafından aile öyküsü olanların medyan değeri en yüksekti (Şekil 3.16). Ailede görülen çeşitli ek hastalıkların bilgisi alınarak kardiyak enzimler karşılaştırıldı. Ailede kalp hastalığı öyküsü olanlarda total metil arjinin (p=0,034) anlamlı düzeyde düşük, arjinin/adma (p=0,042) ve arjinin/total metil arjinin (p=0,020) ortalamaları yüksek bulundu (Şekil ). Ailede görülen ani ölüm durumuna göre arjinin türevi belirteçlerin farklılığı tespit edilmedi. Çizelge 3.25 Belirteçlerin ailede kalp hastalığı öyküsüne göre karşılaştırma sonuçları Ailede kalp hastalığı öyküsü Hayır (n=85) Evet (n=19) Ortalama±SS p TROPONİN-ilk 129,53±316,75 120,66±244,39 0,660 CK-MB-ilk 8,09±22,81 6,87±17,68 0,191 D-DİMER 2233,4±2183,7 1125,5±1617,7 0,162 INR 1,27±0, ADMA 0,322±0,140 0,285±0,093 0,287 SDMA 0,241±0,197 0,175±0,074 0,091 LNMMA 0,039±0,036 0,034±0,015 0,830 Arjinin 107,56±63,84 128,28±56,97 0,089 Sitrülin 18,81±15,86 18,51±13,34 0,936 Total Metil Arjinin 0,602±0,277 0,496±0,150 0,034* Arjinin/ADMA 380,1±298,5 506,4±386,3 0,042* Arjinin/Total Metil Arjinin 202,51±140,16 289,27±220,19 0,020* 85

94 Şekil 3.16 Aile öyküsünün yakınlık durumuna göre arjinin medyan değerleri (p=0,005) Şekil 3.17 Ailede kalp hastalığı olma durumuna göre total metil arjinin değerleri 86

95 Şekil 3.18 Ailede kalp hastalığı olma durumuna göre arjinin/adma oranı değerleri Şekil 3.19 Ailede kalp hastalığı olma durumuna göre arjinin/total metil arjinin oranı değerleri 87

96 Hastaların ilaç kullanma durumu ile acil servise başvurdukları anda belirlenen tanı bilgilerine göre enzimler karşılaştırıldı (Çizelge 3.18). İlaç kullanan hastalarda SDMA düzeyi yüksek bulundu (Şekil 3.20). Hastaların genel durumlarının iyi ve orta olmasına göre yapılan karşılaştırmada SDMA, arjinin ve oranlar farklı bulundu. Genel durumu orta olan hastalarda SDMA yüksek, arjinin ve ilgili oranlar daha düşüktü (Şekil ). Pulmoner emboli olan hastalarda L-NMMA (p=0,013) değeri daha yüksekti (Şekil 3.25). Aort diseksiyonu olan yalnızca bir hasta olduğundan belirteçlerin karşılaştırmaları anlamlı sonuç vermedi. Kardiyomegali olan hastalarda SDMA ve total metil arjinin anlamlı düzeyde yüksek bulundu (Şekil 3.26 ve 3.27). Atelektazi olan hastalarda ise arjinin ve arjinin/total metil arjinin oranı anlamlı düzeyde düşük bulundu (Şekil 3.28 ve 3.29). Çizelge 3.26 Belirteçlerin ilaç kullanımına göre karşılaştırma sonuçları İlaç kullanımı Hayır (n=58) Evet (n=46) Ortalama±SS p TROPONİN-ilk 134,22±339,67 120,15±256,42 0,073 CK-MB-ilk 7,53±18,76 8,26±25,52 0,647 D-DİMER 2490± ±1689 0,190 INR 1,27±0, ADMA 0,311±0,149 0,320±0,111 0,334 SDMA 0,194±0,110 0,273±0,239 0,005* LNMMA 0,041±0,043 0,034±0,014 0,678 Arjinin 110,84±62,23 111,98±65,37 0,997 Sitrülin 18,02±17,23 19,69±12,77 0,074 Total Metil Arjinin 0,547±0,222 0,628±0,30 0,097 Arjinin/ADMA 422,98±360,0 378,23±257,37 0,758 Arjinin/Total Metil Arjinin 234,67±182,15 197,80±125,93 0,356 88

97 Çizelge 3.27 Belirteçlerin hastanın genel durumuna göre karşılaştırma sonuçları Genel Durum İyi (n=93) Orta (n=11) Ortalama±SS p TROPONİN-ilk 126,59±309,27 140,39±265,35 0,070 CK-MB-ilk 8,09±22,98 5,89±6,92 0,205 D-DİMER 1941,6±2251,1 2511,5±1347,8 0,250 INR 1,28±0,20 1,24±0,31 0,857 ADMA 0,312±0,125 0,341±0,194 0,983 SDMA 0,222±0,188 0,283±0,117 0,011* LNMMA 0,039±0,035 0,031±0,011 0,642 Arjinin 116,36±64,31 68,93±32,44 0,010* Sitrülin 17,86±14,54 26,39±20,37 0,101 Total Metil Arjinin 0,574±0,259 0,656±0,284 0,214 Arjinin/ADMA 420,48±323,20 256,96±0,284 0,033* Arjinin/Total Metil Arjinin 229,92±164,01 120,66±68,97 0,006* Çizelge 3.28 Belirteçlerin pulmoner emboli durumuna göre karşılaştırma sonuçları Pulmoner Emboli Yok (n=12) Orta (n=6) Ortalama±SS p TROPONİN-ilk ng/l 214,22±406,46 35,93±24,83 0,583 CK-MB-ilk ng/ml 20,0±50,55 3,28±1,65 0,827 D-DİMER ng/ml 2040,7±1195,7 2684,3±1376,9 0,491 INR INR 1,66.. 0,667 ADMA µmol/l 0,252±0,084 0,419±0,227 0,053 SDMA µmol/l 0,249±0,151 0,261±0,168 0,892 LNMMA µmol/l 0,028±0,007 0,037±0,006 0,013* Arjinin µmol/l 89,22±52,89 97,91±57,08 1,000 Sitrülin µmol/l 16,63±8,18 28,83±27,37 0,820 Total Metil Arjinin µmol/l 0,530±0,151 0,718±0,388 0,553 Arjinin/ADMA ,06±252,01 326,90±340,61 0,385 Arjinin/Total Metil Arjinin ,30±129,55 196,63±168,33 0,820 89

98 Şekil 3.20 İlaç kullanma durumuna göre SDMA değerleri Şekil 3.21 Hastanın genel durumuna göre SDMA değerleri 90

99 Şekil 3.22 Hastanın genel durumuna göre arjinin değerleri Şekil 3.23 Hastanın genel durumuna göre arjinin/adma oranı değerleri 91

100 Şekil 3.24 Hastanın genel durumuna göre arjinin/total metil arjinin oranı değerleri Şekil 3.25 Kardiyomegali durumuna göre SDMA değerleri 92

101 Şekil 3.26 Kardiyomegali durumuna göre total metil arjinin değerleri Şekil 3.27 Atelektazi durumuna göre arjinin değerleri 93

102 Şekil 3.28 Atelektazi durumuna göre arjinin/total metil arjinin oranı değerleri Şekil 3.29 Pulmoner emboli durumuna göre L-NMMA değerleri 94

103 Acil servis sonlanımında taburcu olan ve olmayan hastaların troponin değerleri farklı bulundu (Çizelge 3.29). Taburcu olanlarda önemli düzeyde ortalama düşüktü. Aynı şekilde CK-MB değerleri de taburcu olanlarda düşüktü. Arjinin türevleri içerisinde yalnızca SDMA ortalamaları gruplar arasında anlamlı düzeyde farklıydı. Taburcu olan hastalarda SDMA değeri daha düşüktü (Şekil 3.30). acil servis sonrasında servis yatışa yönlendirilen hastalarda ise yalnızca SDMA değeri farklıydı ve yatış yapılan hastalarda daha yüksekti (Şekil 3.31). Çizelge 3.29 Belirteçlerin acil servis sonucu taburculuk durumlarına göre karşılaştırma sonuçları Acil servis taburculuk Hayır (n=56) Evet (n=43) Ortalama±SS p TROPONİN ng/l 215,15±385,6 19,28±50,8 <0,001* CK-MB ng/ml 12,00±28,71 2,66±3,6 <0,001* D-DİMER ng/ml 2463± ±967 0,036* INR INR 1,27±0,, ADMA µmol/l 0,321±0,14 0,304±0,09 1,000 SDMA µmol/l 0,264±0,22 0,178±0,05 0,043* LNMMA µmol/l 0,038±0,04 0,039±0,01 0,053 Arjinin µmol/l 103,14±55,13 121,44±71,97 0,144 Sitrülin µmol/l 19,41±15,15 17,80±16,02 0,442 Total Metil µmol/l 0,623±0,31 0,522±0,12 0,264 Arjinin Arjinin/ADMA ,71±335,6 418,36±303,3 0,475 Arjinin/Total Metil Arjinin ,2±167,6 238,2±157,7 0,114 95

104 Şekil 3.30 Acil servis sonrası taburculuk durumuna göre SDMA değerleri Şekil 3.31 Acil servis sonrası servis yatışı yapılan hastaların SDMA değerleri 96

105 Hastaların acil servis sonrası yoğun bakım yatış süreleri üç gruba ayrılarak belirteçlerin karşılaştırması yapıldı (Çizelge 3.30). Genel olarak YBÜ yatışı olmayan hastalar ile 10 güne kadar yatış süresi olanlar ile 10 gün ile 20 gün arasında yatış süresi olan hasta grupları arasında farklılıklar tespit edildi. Troponin ile CK-MB yoğun bakım yatışı yapan hastalarda oldukça yüksek ölçüldü. Aynı şekilde D-Dimer belirteci de yoğun bakım yatışı olmayan hastalarda daha düşüktü. Yatış süresi arttıkça SDMA değerinin de arttığı, arjinin ölçümlerinin ise azaldığı görüldü. Ayrıca arjinin/total metil arjinin oranı da arjinine paralel olarak yatış süresi arttıkça azalan bir seyir gösterdi. Çizelge 3.30 Belirteçlerin yatış süresine göre karşılaştırma sonuçları Yatış süresi Yok 1-10 gün gün Ortalama±SS p TROPONİN ng/l 19,12±49,7 222,07±401,1 226,25±326,2 <0,001* CK-MB ng/ml 2,58±3,5 a 13,51±30,78 a,b 3,54±2,3 b <0,001* D-DİMER ng/ml 842± ± ±1276 0,025* INR INR --- 1,21±0,14 1,66 0,124 ADMA µmol/l 0,300±0,09 0,321±0,15 0,343±0,13 0,538 SDMA µmol/l 0,179±0,05 a 0,240±0,15 0,425±0,47 a 0,022* LNMMA µmol/l 0,038±0,01 0,039±0,04 0,032±0,01 0,166 Arjinin µmol/l 120,36±70,5 a,b 109,7±57,4 b 64,4±21,9 a 0,017* Sitrülin µmol/l 17,67±15,6 18,6±14,4 25,47±20,2 0,385 Total Metil µmol/l 0,518±0,11 0,602±0,26 0,800±0,54 0,155 Arjinin Arjinin/ADMA ,19±297,2 413,02±352,3 251,6±228,6 0,124 Arjinin/Total Metil Arjinin ,57±149,2 a 220,64±177,3 b 98,89±49,3 a,b 0,006* Vaka grubu içerisinde ADMA ile diğer arjinin türevleri ile çeşitli hematolojik ve biyokimyasal ölçümler arasındaki korelasyonlar incelendi (Çizelge 3.31). ADMA ile total metil arjinin arasında pozitif yönlü ve anlamlı korelasyon vardı (Rho=%85, p<0,001). Arjinin/ADMA oranı ile de ters yönlü ve anlamlı korelasyon tespit edildi (Rho= -%40, p=0,006). Hematolojik ölçümler içerisinde ADMA ile Hct ve MCV arasında negatif yönlü ve anlamlı korelasyon tespit edildi ancak korelasyon oranı düşüktü (yaklaşık %30). Diğer kardiyak enzimler ve arjinin türevi belirteçler ile ADMA arasında anlamlı korelasyon bulunmadı. Ayrıca tüm arjinin türevleri ile yaş arasında yapılan korelasyon analizlerinde vaka grubunda ADMA, SDMA, sitrülin ve total metil arjinin ile yaş arasında pozitif yönlü ve anlamlı; arjinin/adma ve 97

106 arjinin/total metil arjinin oranları ile yaş arasında negatif yönlü ve anlamlı korelasyonlar hesaplandı. Özellikle yaş ile total metil arjinin arasındaki Rho değeri (Rho=0,46; p<0,001) diğerlerine göre daha yüksekti (Şekil 3.32). Kontrol grubunda yaş ile herhangi bir belirteç arasında anlamlı korelasyon tespit edilmedi. Çizelge 3.31 ADMA ile diğer arjinin türevleri ile hematolojik ölçümler arasındaki korelasyonlar ADMA SDMA L-NMMA Arjinine Sitrülin Total metil arjinin Arjinin/ ADMA Arjinin/ Total metil arjinin Rho 0,153 0,269 0,039-0,081 0,851-0,404-0,241 p 0,316 0,074 0,797 0,596 <0,001* 0,006* 0,111 WBC HBG HCT PLT MCV NEU GLUKOZ Rho 0,094-0,268-0,31 0,014-0,342 0,096 0,184 p 0,539 0,075 0,034* 0,928 0,021* 0,530 0,226 AST ALT KRE ÜRE 1.CK-MB 2.CK-MB D-Dimer Rho 0,018-0,103-0, ,220 0,363-0,714 p 0,905 0,502 0, ,156 0,152 0,111 98

107 Şekil 3.32 Vaka grubunda yaş ile total metil arjinin arasındaki korelasyon Vaka ve kontrol gruplara arasında yapılan karşılaştırmalarda arjinin, arjinin/adma ve arjinin/total metil arjinin oranları gruplar arasında anlamlı farklılığa sahip bulunmuştur. Bu belirteçler ile ilgili ayırıcı tanı bilgileri elde etmek üzere ROC analizleri yapıldı. Arjinin anlamlı bulunmadı (AUC=0,338). Ancak arjinin/adma ve arjinin/total metil arjinin oranları hem gruplar arasında farklıydı hem de ayırıcı tanı bulguları anlamlıydı (AUC arjinin/adma=0,867 ve AUC arjinin/total metil arjinin=0,628). Arjinin/ADMA oranı için oldukça yüksek alan değeri hesaplandı, ancak arjinin/total metil arjinin için alan değeri düşüktü. Bu nedenle uygun ayırıcı tanı oranları vermedi (Şekil 3.33). Arjinin/ADMA oranı için cut-off değeri 218,15 µmol/l, arjinin/total metil arjinin oranı için cut-off değeri 195,04 µmol/l olarak hesaplandı. Buna göre belirlenen ayırıcı tanı bilgilerine göre arjinin/adma için duyarlılık %75 ve özgüllük %95,65 olarak hesaplandı. Diğer bilgiler Çizelge 3.32 de detaylı olarak gösterildi. Cut-off değerinin elde edildiği tüm değerlerin koordinatlarını gösteren veriler Çizelge 3.33 de verildi. 99

108 Şekil 3.33 Arjinin ve oranlara ait ROC analizi sonuçları Çizelge 3.32 Arjinin/ADMA oranı için belirlenen ayırıcı tanı bilgileri Arjinin/ADMA Vaka Kontrol Toplam >218, <218, Toplam Duyarlılık (Sensitivity) %75,0 Yanlış negatif %25,0 Özgüllük (Specificity) %95,65 Yanlış pozitif %4,34 Pozitif prediktif değer %93,97 Pozitif olabilirlik %1725 Negatif prediktif değer %80,88 Negatif olabilirlik %26,13 Doğruluk %85,84 100