ERKEN EVRE SERVĠKS KANSERĠNDE PREOPERATĠF MANYETĠK REZONANS GÖRÜNTÜLEME BULGULARININ POSTOPERATĠF SONUÇLARLA KARġILAġTIRILMASI

Transkript

1 T.C. TRAKYA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM ANABĠLĠM DALI Tez Yöneticisi Prof. Dr. Petek BALKANLI KAPLAN ERKEN EVRE SERVĠKS KANSERĠNDE PREOPERATĠF MANYETĠK REZONANS GÖRÜNTÜLEME BULGULARININ POSTOPERATĠF SONUÇLARLA KARġILAġTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Ahmet Salih ALTINTAġ EDĠRNE

2 TEġEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve mesleki tecrübelerimin oluģmasındaki katkıları nedeniyle Anabilim Dalı BaĢkanımız Prof. Dr. Füsun VAROL a, tezimin oluģmasında yol gösterici ve uzmanlık eğitimimde büyük katkıları olan tez yöneticim Prof. Dr. Petek Balkanlı KAPLAN a, Anabilim Dalı nın değerli öğretim üyesi Prof. Dr. N. Cenk SAYIN a Prof. Dr. Koray ELTER e, Yrd. Doç. Dr. Vedat UĞUREL e, tezimin oluģmasında yardımlarını esirgemeyen Uzm. Dr. Z. Nihal DOLGUN ve Dr. RahĢande ASLANOVA ve Dr. Berkem ÖKTEN e, tüm çalıģma arkadaģlarıma ve bugünlere gelmemi sağlayan aileme teģekkür ederim. 2

3 ĠÇĠNDEKĠLER GĠRĠġ... 1 GENEL BĠLGĠLER... 2 SERVĠKS ANATOMĠSĠ-HĠSTOLOJĠSĠ... 2 SERVĠKSĠN BENĠGN LEZYONLARI... 4 SERVĠKS LEZYONLARINDA KULLANILAN TANI YÖNTEMLERĠ SERVĠKS KANSERĠNDE RADYOLOJĠK GÖRÜNTÜLEME SERVĠKS KANSERĠNĠN TEDAVĠSĠ GEREÇ VE YÖNTEMLER BULGULAR TARTIġMA SONUÇLAR ÖZET SUMMARY KAYNAKLAR EKLER 3

4 SĠMGE VE KISALTMALAR ACRIN AGUS AIS ASC ASC-H ASC-US BT CIN ECC FIGO GOG H HPV HSIL IV LSIL LEEP MRG MRI NPV PaLN PeLN : American College Of Radiology Ġmaging Network : Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance : Adenokarsinoma in situ : Atypical squamous cells : Atypical squamous cells, cannot rule out a high grade lesion : Atypical squamous cells of undetermined significance : Bilgisayarlı Tomografi : Cervical Ġntraepithelial Neoplasia : Endocervical Curettage : The International Federation of Gynecology and Obstetrics : Gynecologic Oncology Group : Hidrojen : Human Papilloma Virüs : High grade squamous intraepithelial lesion : Intravenöz : Low grade squamous intraepithelial lesion : Loop Electrosurgical Excision Procedure : Manyetik Rezonans Görüntüleme : Magnetic Resonance Ġmaging : Net Present Value : Paraaortik Lenf Nodu : Pelvik Lenf Nodu 4

5 RF SCJ TA TV USG : Radio Frequency : Squamo Columnar Junction : Transabdominal : Transvajinal : Ultrasonografi 5

6 GĠRĠġ VE AMAÇ Dünyada meme kanserinden sonra kadınlarda ikinci sıklıkta saptanan malign neoplazm serviks kanseridir. GeliĢmiĢ ülkelerde tarama programlarıyla erken evrede tanınma Ģansı yükselmektedir. Erken evrede tanınma fertilite koruyucu cerrahi gibi daha az radikal cerrahi iģlemlerin uygulanma Ģansını ortaya çıkarmaktadır. Bu aģamada evrelemenin doğruluğu ve uygunluğu uygulanacak cerrahi iģlemin radikalliğini belirlemede hayati öneme sahiptir. Bu nedenle serviks kanserinin tanı ve tadavisi her geçen gün daha da önem kazanmaktadır. Daha doğru tanı araçlarını ararken, çeģitli çalıģmalar, bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans (MRG) görüntülemelerin kullanımını araģtırmıģlardır. Serviks kanseri evrelemesinde MRG görüntüleme en doğru non-invaziv görüntüleme yöntemi olarak tarif edilmiģtir. MRG ile serviks kanserinin evrelemesinde tümör boyutu, parametrium invazyonu, pelvik duvar ve komģu organlar ile uzak metastazların değerlendirilmesi önemlidir. Retrospektif olarak yapılan bu çalıģmada ise erken evre serviks kanseri incelemeleri MRG yöntemiyle yapılan hastaların, operasyon sonrasındaki histopatolojik sonuçlarının karģılaģtırılması amaçlanmıģtır. ÇalıĢmamızda Temmuz Ağustos 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi`nde tanısı konmuģ, cerrahi tedavisi yapılmıģ olan ve preoperatif görüntülemelerine ulaģılabilen 30 hastanın onkoloji dosyaları retrospektif olarak taranmıģtır. 1

7 GENEL BĠLGĠLER SERVĠKS ANATOMĠSĠ-HĠSTOLOJĠSĠ Serviks kanseri dünyada kadınlardaki en yaygın ikinci malign neoplazmdır ve her yıl yeni kanser vakası saptanmakta, bunların i ölmektedir (1). Serviksin klinik değerlendirmeye açık bir internal genital organ olması sebebiyle servikal maligniteler gerek tarama yöntemleri ve gerekse anormal belirtilerin erken dönemde incelenmesi ile kolaylıkla tanınırlar. Erken tanı ve tedavi Ģansı baģka hiçbir kanserde serviks kanserinde olduğu kadar yüksek değildir (2). Serviks dokusu iki tip epitel ile kaplıdır; skuamokolumnar bileģkede birleģen çok katlı yassı epitel ve kolumnar epitel. Skuamoz epitel ektoserviksin geniģ bir kısmını kaplamaktadır, gözle muayenede soluk pembe renkli görünür. Bazal membran, epiteli altındaki stromadan ayırır. Bazal hücreler parabazal, intermediate ve süperfisial tabakaları oluģturmak için bölünür ve farklılaģırlar. Postmenopozal dönemde, skuamoz epitel hücreleri parabazal tabakadan sonrasına olgunlaģamazlar, böylece skuamoz epitel ince ve atrofik hale gelir. Kolumnar epitelyum endoservikal kanalı döģer ve gözle muayenede damarlı, kırmızı renkli görünür. Kolumnar hücreler serviksi ve vajinayı ıslatan mukus salgılarlar ve vajenle serviksin dıģını döģerler. Ġki hücre tabakasının karģılaģtığı yere skuamokolumnar bileģke (SCJ) denir ve keskin bir sınır olarak görünür (ġekil 1). Eksternal os a göre yeri yaģ, hormonal durum, gebelik gibi çeģitli fizyolojik durumlara bağlı olarak değiģir. Çocuklukta ve perimenarģta, eksternal os ta veya çok yakınındadır. Puberte sonrası ve reprodüktif dönemde, kadın genital organları östrojenin etkisi altında büyür. Bu durum, ektoserviksteki kolumnar epitelin, özellikle ön ve arka dudaklarda eversiyonuna yol açar ve ektropiyon ile sonuçlanır. Bu nedenle, reprodüktif çağda ve gebelikte skuamokolumnar bileģke endoservikste ve eksternal os a uzak yerleģmiģtir. Kolumnar epitel, asidik vajen 2

8 ortamı ile karģılaģtığında, kolumnar epitelin harabiyetine ve metaplastik squamoz epitelyum oluģumuna neden olur ve bu metaplazi, orijinal SCJ nin iç kısmından eksternal os a doğru ve kolumnar villusların üzerinden ilerleyerek transformasyon sınırını oluģturur. Bir kadın reproduktif çağında perimenopozal yaģ grubuna doğru ilerlerken SCJ nin yeri giderek ektoserviksten eksternal os a doğru ilerlemeye baģlar. Postmenopozal kadında squamokolumnar bileģke endoservikal kanal içine yerleģmiģtir ve gözle muayenede görülemez (3). Metaplazinin en aktif olduğu dönemde (reproduktif dönem, gebelik sonrası) onkojenlerle karģılaģma (özellikle Human papilloma virus) servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) geliģmesinde önemlidir (4). Hemen hemen bütün servikal neoplaziler bu zonda, SCJ nin yakınında geliģir (3). ġekil 1. Serviks ve endoserviksin kesiti (5) SERVĠKAL METAPLAZĠ Servikal metaplazi yassı hücreli epitelin silindirik epitelin yerini almasıdır. Fiziksel, kimyasal veya enflamatuar olayların yol açtığı bir kronik irritasyona veya hormonal fonksiyon değiģmelerine bağlı olarak ortaya çıkan tamamen selim bir reaksiyondur. Çıplak gözle ektoservikse bakıldığında dıģ orifisin etrafını çevreleyen, ektoserviks epiteline göre çok daha ince ve Ģeffaf tek sıralı endoservikal epitelyum ve altında damardan zengin bir stromayla kırmızı bir plak halinde gözükür. Bu, normal bir fizyolojik bulgudur ve patolojik bir sapma olarak ele alınmamalıdır (6). En Ģiddetli formu matür squamöz metaplazidir ve silindirik epitel yassı epitele çok benzer bir hal almıģtır. Yassı epitel metaplazisinin erken dönemleri, yani aktif silindirik hücrelerin transformasyonunun en yoğun olduğu sıralar, hücre değiģimi ve servikal neoplazi geliģmesi açısından olayın kaderini belirleyecek en kritik dönemdir. Bu sırada vajinada bir mutajen bulunduğu takdirde, epitelde premalign değiģikliklere dönüģme 3

9 olabilecektir (ġekil 2). Bu değiģmiģ metaplastik olay atipik metaplazi olarak da adlandırılmaktadır (7). SERVĠKSĠN BENĠGN LEZYONLARI Servikal Ġnfeksiyonlar Akut ve kronik servikal enfeksiyonlar eriģkin yaģtaki kadınların %50 den daha fazlasını etkileyen en yaygın jinekolojik hastalıktır (8). Akut servisit, gonokoklar, çeģitli piyojenik organizmalar,bir çok aerob ve anaerob organizmalar tarafından oluģturulur. Histolojik olarak stromada yaygın ödem, polimorf nüveli lökosit infiltrasyonu ve sıklıkla odaklar halinde mukoza kayıpları görülür (9). Kronik servisit genellikle bir histolojik tanı olup, hemen bütün multiparlarda ve bir çok nulliparda görülür. Mikroskopik olarak, dokuda plazmositler ve mononükleer hücrelerin yanı sıra, seyrek polimorfonükleer lökositlerin oluģturduğu yaygın bir subepitelyal iltihabi hücre infiltrasyonu görülür. Servikal enfeksiyonların tanısında pürülan, kokulu akıntı, kırmızı, ödemli serviks ağrılı servikal hareketler, disparoni, kontakt kanama, serviks kültür örnekleri,servikal smear bulguları ve kolposkopi önemlidir (9). SĠLĠNDĠRĠK EPĠTEL Vaginanın düģük ph'sı Erken metaplazi Fizyolojik metaplazi Atipik metaplazi Normal dönüģüm bölgesi Anormal dönüģüm bölgesi Ġyi farklılaģmıģ Yeterli Yetersiz yassı epitelyum konak yanıtı konak yanıtı Ġlerleme yok Displazi Karsinoma in sitü Ġnvazif karsinom ġekil 2. Servikal neoplazide patogenezin Ģeması (7) 4

10 Servikal Polipler ve Kistler Endoservikal polipler serviksin en sık rastlanan tümoral geliģmeleridir. Endoservikal poliplerin genellikle çok ince pedikülü vardır, bu pedikülü döndürmek suretiyle kolaylıkla çıkartılabilir (9). Servikal poliplere daha çok yaģları arasında ve çok doğurmuģ kadınlarda rastlanır. Bunlar bol akıntı ve anormal kanamalara neden olabilirler. Poliplerin hemen hepsi tektir ve çapları birkaç milimetreden 2-3 cm ye kadar değiģir. Nadir olarak dev boyutlara ulaģabilir, introitusdan dıģarıya uzar ve karsinoma benzer. Servikal polipler iyi huylu lezyonlardır (10). Malign değiģiklik insidansı %1 den daha az olup en sık skuamöz karsinom, daha az sıklıkta da adenokarsinom geliģir (11). Bir polip içinde sınırlı kalmıģ adenokarsinomun prognozu çok iyidir (10). Servikal kistlerden en sık görüleni Naboth Kistleri dir. Bu kistler, servikal kripta ağızlarının travma, fibrozis ve dökülmüģ bir epitel kümesi ile tıkanmasıyla ortaya çıkan küçük retansiyon kistleridir. Multiparların çoğunda görülür. Silindirik epitelle döģeli olup, müküs içerirler (9). Serviksin diğer kistleri arasında embriyolojik kalıntı kistleri (mesonefrik kanal) ve endometriotik kistler sayılabilir (9). Servikal papillomlar: Serviksin portio vaginalisinde bulunan lezyonlar olup, iki tipi vardır. Bunlardan birincisi, tipik olarak ektoservikste tabandan yüksek skuamöz epitelle çevrili olan gerçek bir neoplazmdır ve nedeni bilinmez. Papillomların ikinci tipi ise, ektoservikste hafifçe yükseklik yapan condylomata acuminata olup, etyolojisinde Human Papilloma Virüs (HPV) rol oynar ve insidansı %1-2 dir. Papillomların tanısı, rutin pelvik muayene, servikal smear, kolposkopi ve en önemlisi virüsün izolasyonu ile konur. Servikal smear de büyük ve hiperkromatik çekirdeğe sahip skuamöz hücrelerin çevresinde parlak bir halonun bulunması HPV enfeksiyonu için tipiktir. Bu tipik hücrelere Koilosit adı verilir. Servikste Condylomata Acuminata nın bulunması, serviksin skuamöz hücreli kanser riskini önemli ölçüde arttırır (9, 11, 12). HPV parvovirüs ailesinden DNA virüsüdür. Genital bölgede ve serviks üzerinde kondilomlar oluģturur. HPV ile enfeksiyon bugün artık serviks kanserinin önemli bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. HPV 16,18 ve 31 in invaziv servikal karsinom ile iliģkisi tüm ülkelerde tanımlanmıģtır. Genç kadınlarda enfeksiyon insidansı %10-20 dir. Karsinojenik hale geliģ süresi yaklaģık 13 yıldır. Enfekte kadınların %5-10 nda HPV persiste olur ki persistans yaģla artar. YaĢ, viral yük ve daha önceki sitolojik anomaliler önemi bilinmeyen atipik skuamöz hücreler (ASCUS) ve CIN için HPV nin pozitif prediktif değerini artırır (13). HPV enfeksiyonu serviks kanserinin en ciddi risk faktörüdür ve bu enfeksiyon var olan servikal neoplaziden önce onu belirleme olanağı verir. Enfekte olup normal sitolojiye 5

11 sahip kadınların birkaç yıl içinde CIN veya serviks kanseri geliģtirme riskleri belirgin Ģekilde artmıģtır (14). Enfekte olan kadınların küçük bir kısmında enfeksiyon dirençlidir ve bu durum, konağın immün yapısı ile iliģkilidir. Yine sigara içimi, oral kontraseptif kullanımı, multiparite ve diğer cinsel geçiģli enfeksiyonlar direnç geliģimini önemli derecede etkiler (15). Serviksin premalign lezyonları: Ġlk olarak 1949 yılında Papanicolaou tarafından invaziv kansere progresyon gösterecek lezyonları belirlemek için displazi terimi tanımlanmıģtır. Ġnvaziv kansere dönüģme potansiyeli olmayan lezyonlar; bazal hücre hiperplazisi, rezerv hücre hiperplazisi, immatür skuamöz metaplazi ve matür skuamöz metaplazi gibi benign fizyolojik durumlardan oluģur. Malign potansiyel taģıyan grupta displazi ve karsinoma in situ yer alır. Displazi hafif, orta ve ağır derecelere ayrılır. Daha sonra, 1968 yılında Richart ve Barron tarafından displazi sınıflaması modifiye edilerek, invaziv karsinom ile iliģkili lezyonların hepsi Servikal Ġntraepitelyal Neoplazi (CIN) olarak tek ortak kategoriye alınmıģtır (6). Papanicolaou Sınıflaması Class I- Normal Class II- Atipik inflamasyon ve uterin hücreler Class III- Displastik hücreler (hafif, orta, ağır) Class IV- Karsinoma in situ Class V- Malign hücreler. Ġnvaziv kanseri destekler (skuamöz ya da adenokanser) (13). Serviks epitelindeki atipik değiģikliklerin derecesine göre displaziler sınıflandırılırlar. CIN-in displazilerle olan iliģkisi Ģu Ģekilde yorumlanabilir; CIN grade. 1: Epitelin alt 1/3 üne sınırlı displastik değiģiklikler, Hafif derecede displazi CIN grade. 2: Displastik değiģiklikler epitelin 2/3 ünü içine alıyorsa,orta derecede displazi CIN grade. 3: Displastik değiģiklikler epitelin tamamına yakınını tutmuģsa; Ağır displazi CĠS: Displastik değiģiklikler epitelin tümünü içeriyorsa; Karsinoma Insitu (16). Bütün lezyonlarda bazal membran sağlamdır (ġekil 3). 6

12 ġekil 3. Servikal intraepitelial neoplazide kullanılan sınıflamaların karģılaģtırılması (17) Ġnvaziv serviks kanserinin ortalama görülme yaģı dir. Ġn situ karsinom ise yıl kadar önce görülmektedir, yani yaģları arasındaki kadınların hastalığıdır. Buna göre preinvazif hastalığın invazif hale dönüģmesi için aģağı yukarı 10 senelik bir latent dönem bulunmaktadır. Ancak CIN 3 lezyonlarının %5 inin üç seneden daha kısa bir süre içerisinde invazif hale dönüģtüğünü bildiren yayınlar mevcuttur. Son yıllarda CIN ın 20 yaģ altındaki genç kadınlarda görülme sıklığının arttığı bildirilmektedir. Bu kadınların büyük bir kısmı 15 yaģından önce cinsel iliģkide bulunmakta ve yarısından fazlası çok eģlidir. Diğer yandan HPV infeksiyonu olan kadınlarda CIN 3 görülme yaģı, HPV infeksiyonu olmayan CIN 3 lülere göre 10 yıl daha öncedir. CIN 3 için ortalama görülme yaģı dür (17). Tedavi edilmeyen CIN lezyonlarının ilerleme ve/veya gerileme ihtimalleri Tablo 1 de gösterilmiģtir. Tablo 1. Tedavi edilemeyen servikal intraepitelyal neoplazi lezyonlarını geleceği CIN: Servikal intraepitelyal neoplazi. Bethesta sistemi terminolojisi servikal neoplazinin ve servikal tarama teknolojisinin biyolojik olarak anlaģılmasında önemli ilerlemeleri yansıtmaktadır (18). Bu sisteme göre premalign squamöz lezyonlar 3 kategoriye ayrılmaktadır: 1- Atipik squamöz hücreler ( ASC ) a) ASC-US: Önemi belirlenemeyen grup 7

13 b) ASC-H: Yüksek gradeli lezyonların ekarte edilmesi gereken grup 2- DüĢük gradeli squamöz intraepitelial lezyonlar ( LSIL ) 3- Yüksek gradeli squamöz intraepitelial lezyonlar ( HSIL ) (19). Atipik Squamöz Hücreler DüĢük veya yüksek grade skuamöz intraepitelyal lezyon kriterlerine yanıt veremeyen anormal hücrelere ASCUS denir. Pap smear sonucu ASCUS olarak rapor edilen hastalarda aģağıda belirtilen eģit etkinlikteki 3 yaklaģımdan herhangi biri imkanlar ve klinik tecrübeye bağlı olarak seçilebilir (22). Tekrar pap smear ile izlem: Hastalar 4 ve 6 aylık aralar ile en az iki ardıģık negatif sonuç alınana kadar pap smear ile takip edilirler. Takip sonunda pap smear sonucu negatif olan hastalar rutin izleme alınırken, sonucu tekrar ASCUS veya daha ileri bir patoloji olan hastalara da kolposkopi yapılır (21-23). Human papilloma virüs testi: Pap smear sonucu ASCUS olarak rapor edilen hastalarda HPV-DNA testi ile olguların % ında yüksek riskli HPV enfeksiyonu tespit edilir. Kolposkopi: Pap smear sonucu ASCUS olarak gelen hastalarda direkt olarak kolposkopi yapılabilir. Kolposkopik incelemesi normal olan hastalar 12 aylık periyotlar ile izlenebilir. Eğer anormal kolposkopik muayene bulguları varsa yönlendirilmiģ biyopsi sonuçlarına göre değerlendirme yapılır (22). Yüksek Grade Lezyonun DıĢlanamadığı Anormal Skuamoz Hücreler Yüksek grade li lezyonların ekarte edilmesi gereken gruptur. Smear sonuçlu hastalarda fazla miktarda orta/ağır displazi ve daha ağır lezyon olasılığı vardır. ASCUS a göre daha ciddidir. Hastaların çoğu kolposkopiye yönlendirilmelidir. Biopsi sonucu CIN-II, III gelirse uygun tedavi yapılmalıdır. Lezyon tanımlanamazsa veya CIN-I gelirse örnek tekrar incelenmeli sonuca göre hareket edilmelidir (25). 8

14 DüĢük Gradeli Squamöz Ġntraepitelial Lezyonlar Hafif displazi (CIN I) ve koilositotik atipi olarak adlandırılan HPV değiģiklikleri, düģük grade skuamöz intraepitelyal lezyonlara dahildir. %14 ü yüksek grade intraepitelyal neoplaziye dönüģürken, hafif displazi olarak sınıflandırılan lezyonlar vakaların % 16 sında ağır displazi / CIS e dönüģmektedir (22). LGSIL tanısı alan hastalarda tercih edilen ilk yöntem kolposkopidir. Bu iģlemler sonucunda CIN veya kanser saptanmamıģ ise hastalar tekrar 6-12 ay ara ile sitoloji veya 12 ay ara ile HPV-DNA testi ile takip edilebilir. Eğer sitolojide ASCUS veya daha ileri bir epitelyal anormallik rapor edilirse veya hastada HPV- DNA pozitif ise hasta tekrar kolposkopi ile değerlendirilir. Bunun yanında tekrar sitoloji veya HPV-DNA testleri ile hangi hastaların tekrar kolposkopiye sevk edileceği Ģeklinde seçim yapılabilir. Tekrar sitoloji 6 ay sonra yapılır ve ASCUS veya daha ileri bir anormal sonuç durumunda hasta kolposkopiye sevk edilir. Eğer tekrar sitoloji negatif ise bir kez daha 6 ay ara ile pap smear yapıldıktan sonra hasta rutin normal izleme dönebilir. HPV DNA testi 12 ay sonra yapılır ve pozitif ise hastalar kolposkopiye sevk edilir. Negatif ise rutin normal takibe dönülebilir (ġekil 4). Gebelikte LGSIL tesbit edilen hastalara yaklaģım gebe olmayan hastalar gibidir (22). ġekil 4. LSIL tanısında yaklaģım algoritması (24). Yüksek Gradeli Squamöz Ġntraepitelial Lezyonlar CIN II ve CIN III ise (orta displazi, ağır displazi ve karsinoma in situ ) yüksek grade skuamöz intraepitelyal lezyonlar arasında yer almaktadır. HSIL nükleer büyüklükte belirgin 9

15 farklılık, hücre çoğalması ve kaba nükleer kromatin varlığı, nükleer kontürlerde düzensizlik, özellikle üst tabakalarda atipik mitotik figürler ve sık mitozla karakterizedir (21). HGSIL tüm sitoloji sonuçlarının %0,5 ini oluģturması nedeniyle nispeten nadir ama sonuçları itibariyle çok önemli bir tanıdır. Sitolojik inceleme sonrasında HGSIL rapor edilen kadınlarda %70-75 oranında CIN 2-3, %1-2 oranında ise invaziv kansere rastlanmaktadır. Bütün HGSIL tanısı alan hastalarda kolposkopik inceleme ve endoservikal örnekleme en iyi yaklaģım olarak kabul edilmektedir. Bu yaklaģım sonucu histolojik olarak CIN teģhis edilen olgularda uygun tedavi yapılır. Ancak kolposkopide herhangi bir lezyon tespit edilemeyen olgularda sitoloji, kolposkopi ve histolojik değerlendirmenin tekrar gözden geçirilmesi önerilir. Bu gözden geçirmeye rağmen sitoloji HGSIL ve kolposkopide lezyon yoksa konizasyon veya Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP) gibi tanısal eksizyonel prosedür önerilir (ġekil 5). Tanısal eksizyonel prosedür yapılacak hastalarda endoservikal küretaj (ECC) yapılmayabilir. Sitolojide HGSIL tespit edilen olgularda kolposkopiyi takiben LEEP yapılmasına gör ve tedavi et yaklaģımı adı verilir. Tek bir vizite tanı ve tedavinin yapılabilmesi nedeniyle maliyet etkin bir yaklaģımdır. Takibe gelemeyecek veya yaģlı hastalarda tercih edilir (22). ġekil 5. HSIL tanısında yaklaģım algoritması (24) Önemi Belirlenemeyen Atipik Glandüler Hücreler Önemi belirlenemeyen atipik glandüler hücreler. Bu hatalı bir adlandırmadır. Ġsim ASCUS gibi, önemi belirlenemeyen bir bulguyu tanımlamaktadır, bu sebeple de daha az ciddiye alınabilir. AGUS ayrıntılı olarak incelenmelidir.önemi belirlenemeyen atipik glandüler hücrelere (AGUS) sahip pap smear lerin değerlendirilmesinde, 35 yaģ altındaki 10

16 hastalar için kolposkopi, biyopsi ve ECC önerilmekte ancak hasta 35 yaģın üzerindeyse ayrıca endometrial örneklemede yapılmalıdır. Adenokarsinoma in situ (AIS) Adenokarsinoma in situ histolojik olarak invazyon yapmayan fakat yüksek derecede atipi gösteren silindirik epitel olarak tanımlanmaktadır. Etiyolojisinde squamöz kanserde olduğu gibi HPV enfeksiyonunun önemli rol oynadığı kabul edilmektedir. AIS ortalama görülme yaģı dir. Ġnvazif olgular bunlardan aģağı yukarı 5-10 yıl sonra ortaya çıkarlar. Hastalık kadınların pek çoğunda semptomsuzdur. Postkoital kanama veya intermenstrüal veya postmenopozal kanamaya neden olabilirler (17). Sitoloji ve endoservikal küretaj yoluyla lezyonun incelenmesi güvenilir olmayabilir. Pozitif koni sınırına sahip hastanın, mükerrer konizasyona tabi tutulması gerekir. Dogurganlık göz ardı edilebilirse, negatif sınır durumunda bile, nüksetme riski nedeniyle histerektomi yapılmalıdır (27,28). SERVĠKSĠN MALĠGN LEZYONLARI Ġnvazif Servikal Karsinom Ġnvaziv serviks kanserinin sıklıkla, servikal epitelde metaplastik olayların anormal geliģimi ile baģlayan, servikal intraepitelial neoplazi (CIN I, II, III ) ve mikroinvaziv kanser ile devam eden bir sürecin sonunda meydana geldiği çalıģmalarla gösterilmiģtir. Ġnvaziv serviks kanseri, uzun preinvaziv dönemi, tarama programlarının varlığı ve preinvaziv lezyonların etkin tedavisinin mümkün olması nedeniyle önlenebilir bir kanser olarak kabul edilir (21). En sık yaģları arasında görülür. Bizim ülkemizde invaziv serviks kanserlerinin %65 i yaģ grubunda görülmektedir. Hastaların %85 inin geliģteki evresi FĠGO evrelemesine göre Evre III ve Evre IV tür. Bu durum geliģmekte olan çoğu ülke için geçerlidir (29). Orta derecede ilerlemiģ veya ilerlemiģ invaziv serviks kanseri olan bu kadınlar sıklıkla aģağıdaki belirtilerden bir veya daha fazlasını gösterirler (3). Bu belirtiler; Ġntermenstrüel kanama, postkoital kanama, aģırı seropürülan akıntı, tekrarlayan sistit, bel ağrısı, alt abdominal ağrı, alt ekstremitede ödem, obstrüktif üropati, barsak obstrüksiyonu, ciddi anemiye bağlı nefes darlığı ve kaģeksidir. Erken lezyonlar; dokunmakla kanayan, kaba, kırmızımsı granüler alanlar Ģeklinde görülür. Bazen fazla yüzeyel büyüme göstermeden, kaba, granüler yüzeyli, bütünü ile büyümüģ irregüler serviks Ģeklinde görülür. Ġnvazyon arttıkça, vajina, parametrium, pelvik 11

17 yan duvarlar, mesane ve rektum tutulur. ĠlerlemiĢ bölgesel hastalığa bağlı olarak üreter kompresyonu, hidronefroz ile sonuçlanan üreteral obstrüksiyona neden olur ve sonunda böbrek yetmezliği geliģir. Bölgesel invazyonun yanısıra bölgesel lenf düğümlerine metastaz olur. Siyatik sinir köklerinin dallarının doğrudan yayılımı sırt, bel ve bacak ağrısına; pelvik duvar venlerinin ve lenfatiklerinin sıkıģtırılması ise bacaklarda ödeme neden olur. Hastalıkta uzak metastazlar geç olur, genellikle paraaortik nodlar, akciğerler, karaciğer, kemik ve diğer yapılar tutulur (3). Servikal Karsinomun Histolojik Tipleri Skuamöz hücreli karsinomlar: Serviks malign lezyonlarının %85-90 ıdır. DüĢük sosyoekonomik gruplardaki kadınlarda daha sıktır ve ilk koitusun erken yaģta olması ve çoğul seksuel partnerle iliģkilidir. Günümüzde etiyolojiye bağlantılı olarak serviksin HPV enfeksiyonuna büyük önem verilmektedir. En sık ekzofitik lezyon olup, genellikle ektoserviksten sıklıkla geniģ kolay ufalanabilen, aģırı kanayabilen polipoid bir kitle olarak köken alır (13). Adenokarsinomlar: Serviks kanserlerinin yaklaģık %10-15 idir. Adenokarsinomlar endoservikal mukus üreten bez hücrelerinden geliģir. Bu lezyonlar karakteristik olarak büyük hacimli neoplazmlar olup servikal kanala uzanarak serviksin fıçı Ģekilli olarak adlandırılan lezyonlarını oluģtururlar. Küçük hücreli ve berrak hücreli karsinomlar: Bunların içerisinde tam differansiye olmuģ küçük hücreli nonkeratize skuamoz hücreli karsinom, reserv-hücreli karsinom ve nöroendokrin (oat cell) karsinom bulunmaktadır. Gerçek nöroendokrin küçük hücreli servikal kanserlerin prognozu çok kötüdür. Seyrek olarak görülen serviksin berrak hücreli karsinomu da klasik olarak kötü diferansiye adenoskuamoz karsinom olarak kabul edilir. Ortalama yaģ diğer histolojik alt tiplere göre10 yıl daha küçüktür (30). Serviksin sarkom, lenfoma ve melanomları: Hastalığın doğal seyri servikal kanser geliģimi iki-üç dekatı kapsayan uzun bir dönemi içerir (31). Adolesan dönemde, lezyonlar genellikle düģük derecelidirler ve büyük çoğunluğu kendiliğinden geriler. Küçük bir kısmı ise kanser öncüsü olan CIN lezyonlarına dönüģür (32). CIN I lezyonlarının da en az 2/3 ü, CIN II lezyonlarının yarısı, CIN III lezyonlarının 1/3 ü geriler. Sonuç olarak, küçük bir oran invaziv kansere ilerleyecektir (29). Serviks Kanserinin Evreleri Evre I: Tümör kesinlikle servikste sınırlıdır. Evre IA1 ve IA2 tanısı tercihen 12

18 konizasyonla çıkarılan, tüm lezyonu kapsayan dokunun mikroskopik incelemesiyle konur. Evre IA: Tümör sadece mikroskopik olarak görülebilir. Evre IA1: Stromal yayılım 3 mm den küçük ve tümör 7 mm den geniģ değildir. Evre IA2: Stromal yayılım 3-5 mm arasında ve tümör 7 mm den geniģ değildir. Evre IB: Servikse sınırlı klinik lezyonlar veya Evre IA dan büyük preklinik lezyonlar. Bütün belirgin lezyonlar yüzeyel yayılım olsa dahi Evre IB kanserlerdir. Evre IB1: 4 cm den büyük olmayan klinik lezyonlar. Evre IB2: 4 cm den büyük klinik lezyonlar. Evre II: Tümör serviksi aģmıģ, fakat pelvis duvarına ulaģmamıģtır. Vajen tutulumu olabilir ancak alt 1/3 e ulaģmamıģtır. Evre IIA: Belirgin parametrial tutulum yok. Vajenin üst 2/3 üne kadar tutulum vardır. Evre IIB: Belirgin parametrial tutulum vardır, ancak pelvis yan duvarına ulaģmamıģtır. Evre III: Tümör pelvik duvara kadar ulaģmıģtır. Rektal muayenede tümörle pelvis duvarı arasında serbest aralık yoktur. Tümör vajen alt 1/3 ünü tutmuģtur. Bütün hidronefroz ve/veya böbrek yetmezliği hastaları bu evreye dahil edilir. Evre IIIA: Tümör pelvik duvara uzanmamıģtır fakat vajen alt 1/3 ü tutulmuģtur. Evre IIIB: Tümör pelvis duvarına ulaģmıģ veya hidronefroz veya nonfonksiyone böbrek vardır. Evre IV: Tümör gerçek pelvisi aģmıģ veya klinik olarak mesane ve/veya rektum mukozası tutulumu vardır. Evre IVA: Tümörün komģu pelvik organlara yayılımı vardır. Evre IVB: Uzak organlara yayılım mevcuttur (3). Servikal Neoplazilerde Etiyoloji Diğer kanserlere oranla servikal neoplazilerde etiyoloji daha belirlidir. HPV ile iliģkisi kesindir. Direk etkili olabilecek risk faktörleri Ģunlardır: HPV, sigara, Herpes Simpleks tip-2, Vitamin-C, A, beta karoten ve folat eksikliği, oral kontraseptifler, sosyoekonomik düzey yetersizliği, siyah ırk, erken yaģlarda cinsel iliģki, çok eģlilik, eģin çok eģli olması, kötü hijyen. Sigara içimine bağlı serviks kanseri riskinin kontrol grubuna göre 2-3 kat arttığı çalıģmalarla gösterilmiģtir (4,20,34). 13

19 Serviks Kanseride HPV nin Rolü Çok sayıda araģtırmacı tarafından HPV 16 ve 18 in HSIL ve invaziv karsinom ile sıkı iliģkisi gösterilmiģ, buna karģılık HPV 6 ve 11 daha çok kondilomlar ve düģük gradeli displazilerde bulunmuģtur. Bosch ve ark. (35) 22 ülkeden 1000 serviks kanserinin biopsi örneklerini içeren bir uluslararası çalıģma yapmıģlar; örneklerin %93 ünde HPV DNA sı bulmuģlardır. Olguların yarısında HPV 16 (+) iken, HPV 18 tek olarak %10-15 (+) bulunmuģtur. HPV 18 özellikle, Adenokarsinomlarda %40-50 oranında pozitif bulunmaktadır. Enfekte olup normal sitolojiye sahip kadınların birkaç yıl içinde CIN veya serviks kanseri geliģtirme riskleri belirgin Ģekilde artmıģtır (14,36). Yine sigara içimi, oral kontraseptif kullanımı, multiparite ve diğer cinsel geçiģli enfeksiyonlar direnç geliģimini önemli derecede etkiler (37,38). Human papilloma virüs enfeksiyonunun genç kadınlarda insidansı %10-20 dir. Enfekte kadınların %5-10 unda HPV direnç gösterir ki; bu direnç yaģla artar. Karsinojenik hale geçiģ süresi yaklaģık 13 yıldır. Human papilloma virüse karģı oluģturulan aģılar nötralize edici antikorlar olusturması için tasarlanmıģtır, virüsün hücre içine giriģini engeller. Ġmmünizasyon için kullanılan antijen HPV L1 major kapsid proteinidir. OluĢan yanıt dogal enfeksiyonda görülenden fazladır. OluĢan antikorlar çogunlukla immunglobulin G1 tipindedir. Piyasada mevcut olan iki aģı, yüksek riskli HPV genotiplerden en sık görülen ikisini de (Tip 16,18) içerir. Tip 16 ve 18 birlikte, servikal kanser vakalarının %70 inden sorumlu tutulur. Bu iki aģı tip 16 ve 18 e karģı neredeyse %100 etkin bulunmuģtur (40). Preinvaziv servikal lezyon, serviks karsinomu ve genital kondilomların önlenmesini amaçlamaktadır (27). HPV 16 ve 18 için geliģtirilen aģıyla yaģlar arasındaki kiģilerle yapılan Faz 3 çalıģmasında 5301 aģılanan ve 5258 plasebo ile yapılan çalıģmada CIN2/3 ve AIS ye karģı etkinlik %100 olarak bulunmustur (39). Serviks Kanseri Ġnsidansı Serviks kanseri dünyada kadınlardaki en yaygın ikinci malign neoplazmdır ve her yıl yeni kanser vakası saptanmakta, bunların i ölmektedir (1). Hemen hemen servikal kanserin % 80 i geliģmekte olan ülkelerde ortaya çıkar ki; bu ülkelerde servikal kanser, kadınlarda kansere bağlı ölümlerin önde gelen sebeplerindendir (41-43). Türkiye de ise Sağlık Bakanlığı nın 1999 yılı verilerinde kadınlarda en sık görülen dört kanserin meme, mide, deri, kolon kanseri olduğu, servikal kanserin jinekolojik kanserler içinde over kanserinden sonra ikinci sırada (insidansı yüz binde 0,95) olduğu bildirilmektedir. 14

20 Yapılan iki çalıģmada hastalığın histolojik prevalansı, CIN I için %18, CIN II ve CIN III için %8, infiltratif kanser için %0,8 olarak bulunmuģtur (44,45). SERVĠKS LEZYONLARINDA KULLANILAN TANI YÖNTEMLERĠ Servikovaginal Sitoloji (PAP-SMEAR) Servis kanseri insidansı ve mortalitesindeki azalmanın en önemli nedeni PAP smear tarama testidir. Bu test ile serviksten alınan materyalde hücresel değiģiklikler izlenmektedir (13). Günümüzde sitoloji ikiye ayrılmıģtır: Konvansiyonel PAP smear ve Sıvı Bazlı Preparatlar (ThinPrep, SurePath). Hutchinson ve ark. (46) nın yaptığı çalıģmalardan birinde 3218 hastadan alınan tek sitolojik örnekler gruplara ayrılmıģtır. Bir gruba konvansiyonel smear, digerine Thin prep uygulanmıģtır. Yayınlanmıs yalancı negatif sonuçlar konvansiyonel pap smear için %15, Thin prep için %4 tür. Amerika BirleĢik Devletleri nde Sağlık Bakımı ve AraĢtırma Kalite KuruluĢu, ilgili literatürleri derlemiģ ve Ģu sonuca varmıģtır: Thin prep için konvansiyonel sitoloji ile karģılaģtırıldığında relatif gerçek pozitiflik oranı:1.3 ve relatif yalancı pozitiflik oranı: 1.12 dir. Bu durum Thin prep için daha yüksek duyarlılık ve daha az özgüllükle sonuçlanmaktadır (47). Kolposkopi Her kolposkopik incelemenin amacı en az invazif serviks kanserinin dıģlanması olmalıdır. Kolposkop, parlak ıģıkta, serviksin 6-40 kez büyütülerek direkt incelenmesini sağlayan stereoskopik bir mikroskoptur. Servikal kolposkopinin amacı, transformasyon zonunda, serviks üzerinde ya da servikal kanalda bulunan lezyonların tanımlanması, prekanseröz serviks lezyonlarının varlığının araģtırılması ve anormal pap-smear sonucunda biyopsi yapılacak alanların tesbit edilmesidir (6,20,21,27).Kolposkopik muayenenin yetersiz olduğu veya kolposkopik muayenede pozitif sitolojiyi izah edecek bir bulgu saptanmayan olgularda endoservikal kanal küretajı (ECC) uygulanmaktadır. ECC ile servikal kanal içerisinde bir lezyon saptanması özellikle perimenopoz ve postmenopozdaki hastalarda daha sıktır. Kolposkopinin spesifitesi tarama için çok kötü, %30 un altındadır, yani yanlıģ pozitiflik oranı yüksektir. Sensitivite nisbeten iyidir, ama endoservikal kanal her zaman görülemediği içinde yanlıģ negatif oranı artabilir. Sitolojide yanlıģ negatiflik oranı % 20 (%10-35) kadardır. Ġki yöntem birlikte kullanılacak olursa doğruluk oranı % 98.8 lere çıkacaktır (2). 15

21 SERVĠKS KANSERĠNDE RADYOLOJĠK GÖRÜNTÜLEME Ultrasonografi (USG) Serviks kanserlerinde transabdominal USG ve transvajinal USG ileri evreler dıģında pek yarar sağlamamaktadır. Solid retrovezikal bir kitleyi gösterebilir. Ancak bunun da servikal bir myomdan ayırımı güçtür. Servikal kanser sonucu oluģabilecek servikal stenoz, sonucunda geliģen hidrometra ve hematometra görüntülebilir. TV USG serviks kanserinin boyutunun belirlenmesinden, invazyon derinliğinin gösterilmesinde yetersiz bir yöntemdir ve serviks kanserinin değerlendirilmesinde yeri yoktur (48). Tümörün sonografik görünümü ile parametrium arasındaki farklılık, transrektal USG nin avantajı olmaktadır. Parametrial tutulumu belirlemede transrektal USG nin doğruluğu %89 dur (49). Bilgisayarlı Tomografi (BT) Kontrastlı incelemelerde tümörlerin servikal stroma ile %50 olguda izodens olduğu düģünülürse BT, USG ve MRG görüntülemeden farklı olarak lokal tümörü göstermede etkisizdir. BT esas olarak adenopatinin saptanmasında kullanılmaktadır. BT ayrıca ileri evre hastalıkta da uzak metastazları gözlemlemede radyasyon portlarının yerleģtirilmesinde ve perkütan biyopsilere kılavuzluk etmede faydalı olmaktadır. Kontrastlı BT nin parametrial invazyonu göstermede değeri %76-80 arasındadır. BT nin primer limitasyonu normal parametrial yapılardan tümörü ayırt etmek olduğundan erken parametrial invazyon ile mesane ve rektum tutulumlarını değerlendirmek güçtür. Evre IIIB ve daha yukarısını içine alan ileri evrelerde ise BT nin doğruluğu artmaktadır (50-52). Mesane invazyonunu göstermede BT %76, MRG ise %80 doğruluğa sahiptir (51). Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Manyetik rezonans görüntüleme (MRG), yumuģak doku rezolüsyonu en yüksek görüntüleme yöntemidir. MRG de görüntü oluģturmak için radyo dalgası(rf pulse) ve sinyal kaynağı olarak insan vücudunda özellikle su ve yağ dokusunda bolca bulunan ve en yüksek MRG sensitivitesine sahip tek protonlu hidrojen (H) atomu kullanılır. Yüksek yumuģak doku rezolüsyonu, multiplanar görüntüleme tekniği yani hastanın pozisyonunun değiģtirilmeden kesit planının değiģtirilebilmesi, X ıģını kullanılmaması MRG nin en büyük avantajlarıdır. MRG pelvik incelemede ideal görüntüleme yöntemi olup uterusun zonal anatomisi rahatlıkla değerlendirilebilir. MRG de T1 ağırlıklı görüntüler BT görüntülerine benzer Ģekilde uterusun iç yapısı hakkında bilgi vermeyip, uterusun tüm tabakaları homojen ara sinyal intensitesinde 16

22 izlenir. Uterusun zonal anatomisi en iyi T2 ağırlıklı görüntülerde değerlendirilir (53-59). Pelvik kitlelerin doğrulukla saptanmasında ve jinekolojik kanserlerin evrelendirilmesinde kullanılır. Güçlü manyetik alanın neden olduğu belirgin bir biyolojik etki Ģu ana kadar bulunamamıģtır. Bununla birlikte düģük Tesla değerli sistemlerde belirgin olmasa da sistemin Tesla değeri arttıkça belirginleģen, makro moleküllerin oryantasyonunda, kimyasal iliģkilerde ve membran permabilitelerinde bozulmalar veya sinir iletimlerinde azalmalar olabilir. Fakat bu biyolojik etkiler 2 Tesla'nın altındaki sistemlerde görülmez. Bu nedenle, klinikte kullanılabilecek maksimum Tesla sınırlaması mevcuttur. Bu sınırlama ABD için 2 Tesla'dır. Serviks Kanseri ve Manyetik Rezonans Görüntüleme Serviks, T2 ağırlıklı MRG incelemede, dıģta yüksek konsantrasyonda elastik fibröz doku nedeniyle düģük sinyal yoğunluğu gösterir, içteki ince bir alan ise epitel ve mukus nedeniyle yüksek sinyal yoğunluğu gösterir. Serviks kanserinin evrelemesinde tümör boyutu, parametrium invazyonu, pelvik duvar ve komģu organlar ile uzak metastazların değerlendirilmesi önemlidir (60,61). Serviks kanserinde manyetik rezonans görüntüleme sınıflaması: Evre I - Evre I tümörler uterusla sınırlı. Evre IA - T2-ağirlikli görüntülerde gösterilemeyen mikroinvaziv tümör olarak tanımlandı. Derin invazyonu (> 3 mm) superfisiyal invazyondan ayırmadaki doğruluğu sırasıyla T2-ağırlıklı görüntülerde, dinamik kontrastlı görüntülerde ve kontrastlı T1 ağırlıklı görüntülerde 76%, 98% ve 63% bulunmuģtur (62). Evre IB - T2-ağırlıklı görüntülerde fibroservikal stroma düģük sinyal intensiteli gözükürken karsinom, yüksek sinyal intensiteli kitle olarak gözükür. Evre II - Evre IIA tümörlerde, parametrial invazyon olmaksızın vajinal duvarın üst üçte ikisinin segmental yayılımı T2-ağırlıklı görüntülerde gösterilmiģtir (ġekil 6). Servikal stroma invazyonu ve parametriaya tümör ekstensiyonu evre IIB hastalık olarak tanımlanmıģtır (ġekil 7). Parametrial invazyonun değerlendirilmesinde MRG nin sensitivitesi %69, spesifitesi %93 olarak rapor edilmiģtir (63-70). 17

23 ġekil 6. Evre IIA serviks karsinom olgusunda tümör ile normal doku arasındaki kontrast T2 ağırlıklı sekansta net olarak seçilebilmekte olup MRG ile tümör yayılım derecesi büyük oranda belirlenebilmektedir. A B C ġekil 7. Evre IIB serviks karsinom. T2- ağırlıklı resimde serviksin ön ve arka dudaklarına yayılmıģ bir tümor gösterildi. Evre III- Evre IIIA da, vajinal tutulum pelvik yan duvara uzanmadan vajinal kanalın alt üçte birine ulaģır. Tümör pelvik yan duvara yayıldığında (mesela pelvik muskulatür ya da iliyak damarlar) ya da hidronefroza sebep olduğunda evre IIIB olarak tanımlanır. Evre IV- Tümör mesane, rektal mukoza gibi komģu organları invaze ettiğinde, ya da uzak metastaz olduğunda evre IV olarak tanımlanır (ġekil 8). MRG nin mesane veya rektal invazyonun değerlendirmesinde sensitivitesi %71-100, spesifitesi %88-91 olarak rapor edilmiģtir (65, 68, 71). Pelvik nod metastazları her ne kadar FIGO evresini değiģtirmese de, paraaortik veya inguinal lenf nodu metastazları evre IVB olarak sınıflandırılır. A B C ġekil 8. Evre IVB serviks karsinom. T2- ağırlıklı resimde serviksin ön dudağına yayılmıģ büyük bir tümor gösterildi. 18

24 Manyetik rezonans görüntüleme yüksek yumuģak doku rezolüsyonu ile serviks kanserini evrelemede tek baģına en iyi yöntemdir. Serviks kanseri için prognostik faktörlerden olan parametrial invazyon tedavi Ģeklini de etkilemektedir. T2A görüntülerde serviksteki tümörü çevreleyen stromal halkaya ait düģük sinyal intensitesinin bozulmamıģ olması parametrial invazyon olmadığını gösteren yüksek oranda doğruluk oranına sahip negatif prediktif değer olarak kabul edilmektedir (72). Ġnceleme alanının kraniale doğru uzatılması böbrekleri ve retroperitoneal adenopatiyi belirlemek için gerekli olup özellikle T1 ağırlıklı sekanslar lenf nodlarını görüntülemede idealdir. Son yıllarda batın MRG uygulamalarında sıkça kullanılan yağ baskılama tekniği serviks değerlendirmesinde doku kontrastına ekstra fayda sağlamamaktadır (73). Dinamik MRG tümör varlığı ile stromal ve parametrial derinliğini belirlemede faydalı olduğu bildirilmektedir. Bunun nedeni küçük servikal tümörlerin erken evrede (30.60 sn) normal servikal dokulara göre hızlı kontrastlanmasıdır. Büyük tümörler genellikle nekrotik olup dinamik imajlarda daha belirginlenen periferik kontrastlanma tümör tanımlamasını kolaylaģtırmaktadır. Stromal ve parametrial invazyonu göstermede kontrastlı rutin T1 ağırlıklı sekanslar invazyonu normalden fazla göstermekte buna karģılık dinamik kontrastlı tetkik bazı çalıģmalarda T2 ağırlıklı sekanslardan bile iyi bulunmaktadır. Tümör boyutunun belirlenmesinde de MRG klinik değerlendirmeye göre daha iyi olup cerrahi boyut ile farkı olguların %70-90 ında 5 mm nin altında kalmaktadır. MRG nin sensitivitesi parametrial invazyonda %77 ila 96 arasındadır. Küçük tümörlerde daha yüksek doğruluk izlenmektedir. Doğruluk sadece IIA ve daha ileri evreler gözönüne alındığında % 74 e düģmektedir (ġekil 7). Büyük tümörlerde servikal stromanın tüm kalınlığı T2 ağırlıklı sekanslarda hiperintens olması nedeniyle ödem ile ayrım güçleģmekte ve yüksek evrelemeye sebep olmaktadır. Bu durumlarda stromal halkanın fokal kesintiye uğraması veya tümör protrüzyon parametrial invazyonun daha güvenilir bulguları olmaktadır. Eğer tümör vajina içinde sınırlı ise parametrial invazyon vajina duvarındaki kesinti ile değerlendirilir. Büyük tümörleri değerlendirmedeki limitasyonlarına rağmen sadece evre IIIA ve daha ileri evreler düģünüldüğünde MRG evrelemedeki doğruluğu klinik değerlendirme ile elde edilen %53 ten %73 e kadar çıkarmaktadır. Ġnternal obturator, levator ani veya iliak damarlara bitiģik veya 3 mm uzak yerleģimli tümörler MRG de pelvik duvar tutulumu düģündürür. Vajinal invazyonda doğruluk %86.93 olup iri tümörlerde doğruluk vajinal fornikslerin gerilmesi nedeniyle gerçekte olmasa bile infiltrasyonu düģündürmektedir. Bazı araģtırmacılar mesane invazyonunu belirlemede MRG ile yüksek doğruluk bildirmektedir. Bunun kriterleri olarak hipointens mesane duvarının kesintiye uğraması, posterior kese duvarının önü boyunca 19

25 yüksek T2 sinyali, daha ileri evrelerde nodüler kitlelerin lümen içine protrüzyonu veya vesikovajinal fistül tanımlanabilir (74-77). SERVĠKS KANSERĠNĠN TEDAVĠSĠ Serviks kanserinin tedavi prensipleri diğer maligniteler ile aynıdır yani, hem primer lezyon hem de potansiyel yayılma alanları tedavi edilmelidir. Bu amacı elde etmek için tedavi seçenekleri primer tedavi için cerrahi, radyoterapi ve kemoterapiyi içerir. Radyoterapi hastalığın tüm evrelerinde uygulanabilirken, cerrahi yalnızca Evre I ve IIa hastalıkla sınırlıdır. Evre I serviks kanserinin radyoterapi veya radikal histerektomiden sonraki 5 yıllık yaģam her ikisi için de ortalama %85 dir (78). Genellikle, erken evrelerde, benzer sağkalım oranları her iki tedavi tekniklerinden de elde edilebilir. Cerrahi Özellikle overlerin korunması gereken genç hastalarda cerrahi tedavinin radyoterapiye üstünlükleri vardır. Radyasyon tedavisinden sonra vaginal kısalma, fibrozis ve epitel atrofisi nedeniyle seksüel disfonksiyon görülme olasılığı daha fazladır. Cerrahi giriģimden sonra vajina kısalır, ama seksüel aktivite ile daha sonra yeniden uzar. Epitelde atrofi oluģmaz, çünkü hastanın endojen östrojenleri vardır ya da hasta postmenopozal dönemde ise eksojen östrojen verilir. Genellikle 4 cm çapından büyük lezyonlar opere edilmemektedir çünkü bu hastalar postoperatif radyoterapiye gereksinim göstermektedir. Bu Ģekilde hasta seçimi olursa üriner fistül %2 nin altında olmaktadır (79-82). Radyoterapinin bir avantajı tüm evrelerde, hastanın yaģı ile iliģkisi olmadan kilosu, ağırlığı ve tıbbi durumuna bakılmaksızın uygulanabilmesidir. Radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomi: Radikal histerektomi ABD de sık olarak Meigs tarafından 1944 de tarif edildiği gibi yapılmaktadır. Operasyonda pelvik lenf nodu diseksiyonu, uterosakral ve kardinal ligamentlerin çoğunun çıkarılması ve vaginanın 1/3 üst kısmının çıkarılması vardır. Bu tip operasyon Tip III radikal histerektomi olarak adlandırılır. Wertheim tarafından tarif edilen histerektomi radikal histerektomiden daha az radikaldir ve kardinal, utero sakral ligamentlerin proksimal yarısının çıkarılmasını kapsar (30,84). Bu prosedür modifiye radikal veya tip II histerektomi olarak kabul edilir. Wertheim in orijinal ameliyatında pelvik lenf nodu diseksiyonu yoktu, ancak büyük lenf nodlarının selektif çıkarılması vardı. Radikal histerektomilerin bir baģka sınıfı geniģletilmiģ radikal histerektomi (Tip IV) dir. Tip IV operasyonda, periureteral doku, superior vezikal arter ve vaginanın 3/4 üst kısmı çıkarılmaktadır. Tip V operasyonda distal üreter ve mesane 20

26 rezeke edilir. Bu prosedür nadiren uygulanır çünkü ilerlemiģ hastalık varsa radyoterapi daha uygundur (83). Pelvik lenfadenektomi: Pelvik lenf nodu diseksiyonu pelvik duvarlarda round ligamentlerin kesilmesi ve paravezikal ve pararektal aralıkların açılması ile baģlar. Kommon iliak ve eksternal iliak nodlar disseke edilir, bu sırada psoas kasının lateralinde yer alan genitofemoral sinire zarar vermekten kaçınılır. Kommon iliak arter bifurkasyonunda, eksternal iliak nod zinciri lateral ve medial bölümlere bölünür. Lateral zincir arterden, sirkumfleks iliak venin distaline kadar sıyrılır. Daha sonra obturator lenf nodları disseke edilir, bu giriģim için, lenf nodları eksternal iliak venin altından tutulur ve medial olarak traksiyon uygulanır. Hipogastrik artere kadar disseke edilir. Paraaortik lenf nodu değerlendirilmesi: Barsaklar alttaki aort bifurkasyonunu görmek için kenara itilir. Periton üreterin medialinden ve sağ kommon iliak arterin üzerinden kesilir. Retroperitoneal olarak aort ve vena kavayı görmek icin ekartör konulur. Görülen büyümüģ paraaortik lenf nodları disseke edilir, hemostaz için hemoklipler konulur ve örnekler frozen section için gönderilir. Eğer lenf nodu metastatik kanser açısından pozitif gelirse, bir tedavi seçeneği operasyonu bırakıp radyasyon tedavisi uygulamaktır (84). Eğer lenf nodları hastalık için negatifse, aortanın sol tarafı peritoneal insizyondan inferior mezenterik arterin altında bir parmakla girilerek palpe edilir. Bu taraftaki lenf nodları, daha lateraldedir ve aort ile kommon iliak arterin hemen arkasındadır. Eğer sol paraaortik lenf nodları sağlam görünüyorsa ve servikal tümör küçük ve Ģüpheli pelvik lenf nodu yoksa bu ilave lenf nodlan frozen section için gönderilmez. Modifiye radikal histerektomi: Modifiye radikal histerektominin, radikal histerektomiden farkları Ģunlardır: Uterin arter üreter hizasından kesilir böylece üretere giden üreteral dal korunmuģ olur. Kardinal ligaman duvara yakın kesilmez ancak üreteral diseksiyona yakın orta hatta kesilir. Anterior vezikouterin ligaman kesilir, ancak posterior vezikouterin ligaman korunur. Vaginanın küçük bir kısmı çıkarılır. Postoperatif radyoterapi: Sağkalım oranlarını arttırmak için, pelvik lenf nodu metastazı, paraservikal doku invazyonu, derin servikal invazyon veya pozitif cerrahi sınır gibi yüksek risk faktörü olan hastalarda postoperatif radyoterapi önerilmiģtir (85-93). Artan kanıtlar adjuvan radyoterapinin kullanımını desteklemektedir. Özellikle pozitif pelvik lenf nodu varlığında, radyasyon kullanımı çeliģkili ancak çok araģtırılmıģ bir konudur. Tedavinin önerilmesindeki neden radyoterapinin pelvik lenf nodlarındaki kanseri sterilize etmesi ve pelvik lenf diseksiyonu ile tüm nodal ve lenfatik dokunun çıkarılamamasıdır. Postoperatif 21

27 radyoterapinin sakıncaları ise anlamlı oranda ortaya çıkan radyoterapi sonrası barsak ve üriner sistem komplikasyonlarıdır (94). Radyoterapi: Radyoterapi, servikal skuamoz hücreli kanserin tüm evrelerinin tedavisinde uygulanabilir, evre 1 için %70, evre Il için %60, evre III için %45 ve evre IV için %18 kür oranı vardır (95). Radyasyon tedavisinde genellikle lokal nodları tedavi etmek ve primer tümörü küçültmek için eksternal teleterapi ile santral tümörü etkilemek için intrakaviter brakiterapi kombinasyonu planlanır. Tedavi sıralaması tümör volümüne bağlıdır. Evre Ib 2 cm nin altında olan lezyonlarda primer lezyonu ortadan kaldırmak için önce intrakaviter tedavi yapılır, sonrada pelvik nodları tedavi etmek için eksternal terapi uygulanır. Daha büyük lezyonlarda ise önce tümörü küçültmek ve kanser nedeniyle oluģacak anatomik distorsiyonu azaltmak için eksternal radyoterapi yapılır. Böylece terapist daha iyi intrakaviter dozimetre sağlar. Lokalizasyon filmleri ve dikkatli dozimetre hesabı ile optimal radyasyon dozu saptanır ve mesane ve barsak komplikasyonları insidansı azalır. Lokal kontrol intrakaviter kaynaklardan tümöre uygun dozaja bağlıdır. Paraaortik nodlara uzak metastaz değerlendirilmeden geniģletilmiģ saha radyoterapisinin rutin uygulanması değerlendirilmiģtir ve bu radyoterapi ile ortaya çıkan artmıģ enterik morbidite nedeniyle uygulanmamaktadır (96). 22

28 GEREÇ VE YÖNTEMLER ÇalıĢmamızda 01 Temmuz Ağustos 2011 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi nde servikal kanser tanısı konulmuģ, cerrahi tedavisi yapılmıģ olan ve preoperatif görüntülemelerine ulaģılabilen 30 hastanın, onkoloji dosyaları retrospektif olarak taranmıģtır (Ek-1). Dosya taramalarının etik izni için Fakültemiz GiriĢimsel Olmayan Klinik AraĢtırmalar Etik Kurulu na baģvurulmuģ ve etik kurul onayı alınmıģtır (Ek-2). Bu araģtırmanın değerlendirmesine, erken evre uterin servikal kanser (IA,IB1,IB2,IIA, IIB) tanısı alarak cerrahi tedavi endikasyonu konulan, cerrahi uygulanmıģ ve cerrahi sonrası histopatolojik değerlendirilmesi yapılmıģ hastalar dahil edilmiģtir. Dosya incelemelerinden hastaların pre-operatif jinekolojik muayene, trans-vajinal ultrasonografi, yapılmıģ sitolojik tarama sonuçları (pap-smear), histolojik tanılama iģlemlerinin sonuçları (servikal punch ve endoservikal biyopsi sonuçları) ve MRG inceleme sonuçları çıkarılarak hastaların tek tek klinik ve görüntüleme yöntemlerine göre evrelemeleri yapılmıģtır. Üniversitemizde MRG si yapılan hastalar Radyoloji Anabilim Dalımızdaki Signa HDxt 1.5 Tesla GEHCGEHC Cihazı ile görüntülenmiģtir. MRG inceleme supin pozisyonunda ve mesane 1/2 si dolu olacak Ģekilde aort bifurkasyonundan simfisiz pubis e kadar 10 mm lik sagital, aksiyal T1 ve 5 mm lik koronal, aksiyal T2 ağırlıklı kesitler alınarak yapılmıģtır. Serviks kanseri tanılı hastaların preoperatif dönemde yapılan MRG incelemelerinde aģağıdaki tümöral yayılım kriterleri değerlendirilmiģtir: Tümör büyüklüğü; tümörün ölçülebilen en uzun çapı cm cinsinden alınmıģtır, invazyon derinliği; tümörün servikal kanaldan stromaya olan en derin uzanım yaptığı alan 23

29 ölçülmüģtür, lenfovasküler alan invazyonu; mevcut olup olmaması yönünden değerlendirilmiģtir. Tümörün yayılım bölgeleri; diğer genital organlarda mevcut invazyonlarının olup olmadığı, lenf nodlarının durumu; pelvik ve/veya paraaortik lenf nodu tutulumlarının mevcudiyeti, komģu organ invazyonu; pelvis içinde invazyon gösterdiği ekstra-genital organ mevcudiyeti, tümörün serozaya uzaklığı; tümörün distal sağlam dokudan serozaya olan mesafesi opere olabileceği endikasyonu konulan bu hastaların hepsine tam bir cerrahi evreleme yapılmıģtır. Cerrahi evreleme olarak Tip II veya III radikal histerektomi, bileteral salpingooferektomi, pelvik ve paraaortik lenf nodu disseksiyonu uygulanmıģtır. Altın standart olarak kabul etmiģ olduğumuz cerrahi evrelemesi yapılan hastaların histopatolojik sonuçlarına göre FIGO evrelemeleri bir kez de patolojik sonuçlarla tekrar yapılmıģtır. Elde edilen veriler ıģığında, preoperatif klinik ve MRG evrelemenin postoperatif sonuçları ile kolerasyonu değerlendirilmiģtir. Operasyon öncesi kullanılan görüntüleme yöntemlerinin operayon sonrası verilerle uyumu incelenmiģtir. Preoperatif ve postoperatif histopatolojik bulguların denkliği araģtırılmıģtır. Operasyon öncesi kullanılan muayene yöntemleri ve görüntüleme yöntemleri ile doğru serviks kanseri evrelemesine ne kadar yaklaģılabildiği araģtırılmıģtır. ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZ Ġstatistiksel değerlendirme Trakya Üniversitesi Biyoistatistik Anabilim Dalı nda, seri numaralı SPSS 19 ve MedCalc 11.1 istatistik programları kullanılarak yapıldı. Verilerin normal dağılıma uygunluğu tek örneklem Kolmogorov Smirnov test ile incelendi. Gruplar arası karģılaģtırmalarda normal dağılım gösteren değiģkenler için bağımsız gruplarda t-testi, normal dağılım göstermeyenler için Mann Whitney U testi kullanıldı. DeğiĢkenler arası iliģkileri incelemede Spearman korelasyon analizi kullanıldı. Kategorik verilerin gruplar arası karģılaģtırmalarında ki-kare testi uygulandı. Tüm istatistikler için p<0.05 değeri istatistiksel anlamlılık sınırı olarak kabul edildi. 24