T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI ŞİŞLİ ETFAL EĞİTİM ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Feyzullah ÇETİNKAYA Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesinde 2007 Yılında Ateş Sebebiyle Yatırılan 2 24 Aylık Çocukların Etiyolojik Değerlendirilmesi (Uzmanlık Tezi) Dr. Sarper ŞAHİN İSTANBUL

2 ÖNSÖZ Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanlık eğitimim süresince katkı ve desteklerinden dolayı, hastanemiz başhekimi Doç. Dr. Ali İhsan Dokucu ya, Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini bizimle paylaşan, bizlere bilimsel eğitim ortamı hazırlayan, zor zamanlarımda bana hoşgörü ile yol gösteren ve desteğini benden esirgemeyen, yetişmemde büyük emeği geçen, tez çalışmamın her aşamasında büyük katkısı olan klinik şefim ve koordinatörümüz sayın Doç. Dr. Feyzullah Çetinkaya ya, Yenidoğan Servisi Klinik Şefi Prof. Dr. Asiye Nuhoğlu na, Şef Vekilimiz Doç Dr. Yıldız Yıldırmak a, Tüm çocuk klinikleri uzman doktorlarına ve asistan arkadaşlarıma, tüm çocuk klinikleri hemşireleri ve sağlık personellerine sonsuz teşekkürlerimi, Hayatım boyunca sabır ve anlayışla her zaman yanımda olan, bu günlere gelmemi sağlayan annem Akile Şahin, babam Sırrı Zafer Şahin e, ablam Demet Yalçın a saygı, sevgi ve şükranlarımı sunarım. Dr. Sarper ŞAHİN 2

3 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ..2 KISALTMALAR..4 GİRİŞ VE AMAÇ.5 GENEL BİLGİLER..6 GEREÇ VE YÖNTEMLER 41 BULGULAR...42 TARTIŞMA 54 SONUÇ...57 KAYNAKLAR

4 KISALTMALAR MSS : Merkezi Sinir Sistemi C : Santigrad F : Fahrenheit KVH : Kollagen Vasküler Hastalıklar IL : İnterlökin TNF : Tümör Nekrozing Faktör PGE2 : Prostoglandin E2 HAPN : Hipotalamus Anterior Preoptik Nükleus ASTM : Amerika Ölçüler ve Ayarlar Standardizasyonu Cm : Santimetre TRL : Toll Like Reseptörler FUO : Nedeni Belirlenemeyen Ateş IgG : İmmünglobulin G BOS : Beyin Omurilik Sıvısı LP : Lomber Ponksiyon ASA : Asetilsalisilik asit COX : Siklooksijenaz NSAID: Nonsteroid Antienflamatuar İlaç EBV : Ebstein Barr Virus AST : Aspartat Aminotransferaz ALT : Alanin Aminotransferaz 4

5 1.GİRİŞ VE AMAÇ Ateş, çocukluk çağının önemli bir semptomu olup çocuk acil polikliniklerine yapılan başvuru sebepleri arasında ilk sıralarda yer almaktadır. Üç yaş altındaki çocuklarda acile ilk başvuru sebeplerinin % 15 inden ateş sorumludur (1). Yapılan çalışmalar, ailelerin büyük bir kısmının ateşin konağın normal bir cevabı olduğunu bilmemelerinden dolayı ateşten korktuklarını ve bu ateş korkusu yüzünden normal vücut sıcaklıklarında bile antipiretik verdiklerini göstermiştir (2). Çocukluk dönenimde başlıca ateş sebepleri; enfeksiyonlar (solunum sistemi enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları, enterik enfeksiyonlar, santral sinir sistemi enfeksiyonları, döküntülü enfeksiyon hastalıkları, sistemik enfeksiyonlar, lokalize enfeksiyonlar), kollajen-vasküler bağ dokusu hastalıkları, neoplastik hastalıklar, dehidratasyon, ilaçlar, aşılar, nörolojik hastalıklar, kan hastalıkları, çevre sıcaklığının aşırı yükselmesi ve nedeni belirlenemeyen ateştir (1,3,4). Ateşli bebek ve çocukların %20 sinde fizik muayenede ateşe neden olabilecek odak saptanamaz. Bu hastaların büyük çoğunluğunun hastalığı hafif seyirlidir, klinikleri iyidir bu nedenle bu hastalar ayaktan da takip edilirken, daha az sayıda çocuk ise klinik olarak kötü olabilir ve hastaneye yatırılarak izlenmesi ve tedavi edilmesi gerekebilir. Odağı belli olmayan hastaların çok küçük bir kısmında gizli bakteriyemi ve komplikasyon olarak (menenjit, septisemi gibi) gelişen ciddi enfeksiyon riski vardır (4). Ateş, özellikle küçük çocuklarda acil olarak değerlendirilmesi ve mümkünse sebebinin aydınlatılması gereken bir semptomdur. Bu yaş grubunda ateşin sık rastlanan sebeplerinin iyi bilinmesi sağlık çalışanlarının ve ailelerin bu konuda ön bilgilerle donatılmasının ve hazır tutulmalarının yanında toplum sağlığı yönünden de çok önemlidir. Bu konulara ışık tutulmasına yardımcı olabilmek amacıyla bu çalışmada Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi acil çocuk polikliniğine ateş şikayeti ile başvuran ve yatırılarak tedavi edilen 2-24 aylık hastaların çeşitli etiyoloji sebeplerinin geriye dönük (retrospektif) olarak araştırılması amaçlanmıştır. 5

6 2.GENEL BİLGİLER 2.1. ATEŞ TANIMI: Ateş vücut sıcaklığının normal değerlerinin üzerine kontrollü artışıdır. Normal vücut sıcaklığı ölçen kimseye, yaşa, ölçümün yapıldığı saatte, ölçümün yapıldığı vücut bölgesine ve çevre ısısına bağlı olarak değişiklik gösterir. En önemli oluş mekanizması, merkezi sinir sisteminde (MSS) hipotalamik ayar mekanizmasındaki bozukluktur (yükseğe ayarlanma). Normal sınırlar içerisinde insanların normal vücut sıcaklıkları bazı farklılıklar gösterebilir. Ateş genellikle sabah erken saatlerde ( ) en düşük, erken saatlerinde ( ) en yüksektir, bu fark diürnal varyasyon olarak bilinir. Bu fark altı yaşından büyük çocuklarda bir santigrat derece civarındadır. 2-6 yaş arasında diürnal varyasyon daha azdır (0,9 C). İki yaş altında varyasyon beklenmez (1,5,6). Ateş ölçümü; egzersiz, sıcak soğuk gıda alımı (oral ölçümde), yemek yemek, terleme (aksiller bölge ölçümü), rektal bölge enfeksiyonu (rektal ölçümde) gibi durumlardan etkilenebilir. Bu nedenle sağlıklı ölçüm için bunlara dikkat edilmelidir. Ateş değişik ölçüm aletleriyle (civalı termometre, elektronik termometre, kulaktan infrared ışınları yoluyla elektronik ölçüm, emzikli elektronik termometre, ısıya duyarlı film yöntemi gibi) ölçülebilir. Bunlar arasında farklılık olduğunda civalı termometre ölçümü dikkate alınmalıdır. Ateş değerlendirmesi ya Celcius (santigrad; C) veya fahrenheit (f) olarak belirtilir. Bunların ölçümü C x 1, = F olarak yapılabilir. Genellikle rektal ateş 36,1 C-37,8 C arasındadır. Genellikle rektal ateş; oral ateşten 0,5 C, aksiller ısıdan 1 C-1,5 C daha fazla, oral ateş aksiller ateşten 0,5 C-1 C daha fazladır (5). Çocuklarda oral ateş ölçümü zor olabilir, bu nedenle ateşin formula (büyük çocuk) veya rektal (küçük çocuk özellikle süt çocukları) ölçülmesi daha uygundur. Vücut sıcaklığı aksiller, rektal, oral veya timpanik yolla ölçülür. Aksiller 37,2 C, rektal 38 C, oral 37,5 C, timpanik 37,8 C nin üzerindeki değerler ateş olarak kabul edilir (7,8). 6

7 2.2. ATEŞ PATOGENEZİ Ateş oluşumunda üç patofizyolojik yol vardır. 1) Merkezi sinir sistemi hipotalamik ayar düğmesi yükseğe ayarlanır. Enfeksiyon hastalıkları, kollagen vasküler hastalıklar (KVH), malignensilerin oluşturduğu ateş genellikle bu mekanizmayla gelişir, ateşe yol açan ana mekanizmadır. Antipiretik ilaçlardan ve fizik soğutmadan yarar görür. 2) Vücutta ısı oluşumu normal ama ısı kaybı defektiftir. Ektodermal displazi, antikolinerjik entoksikasyonu gibi. 3) Vücutta ısı oluşumu ısı kaybından fazladır. Salisilat entoksikasyonu, hipertiroidi, aşırı çevre ısısı, Malign hipertermi, aşırı egzersiz gibi (5). İzole olarak son iki mekanizmayla oluşan ateşte hipotalamik ayar düğme bozukluğu yoktur ve buna rağmen ateş oluşur. Bu durum genel olarak sıcak hastalığı (hipertermi) olarak adlandırılır ve antipiretik ilaçlardan değil sadece fizik soğutmadan yarar görür. Ve daha az sıklıkla görülürler. Nonenfeksiyöz hastalıklardan bağ dokusu hastalıklarında ateş patogenezi muhtemelen enfeksiyöz durumlardaki ile aynıdır, olayı tetikleyen bu hastalıklarda mikroorganizma toksini yerine otoantijenlerdir. Malignansilerde ise tümör hücrelerinden ya da reaksiyon gösteren hücrelerden salınan sitokin önemli rol oynar, lösemik hücrelerde spontan interlökin-1 (IL-1), lenfomalar da ise IL-1, tümör nekrozing faktör-alfa (TNF-α); melonom, hepatoblastom, sarkom ve over karsinomunda ise değişik sitokinlerin salgılandığı bilinmektedir. Ateş normal vücut sıcaklığını soğuk ortamda koruyan aynı mekanizma ile olur. Aradaki fark termostatın daha yüksek bir sıcaklığa ayarlanmış olmasıdır. Normal metabolik şartlarda termal eşik değer 37,1 C dir (4). Vücut enfeksiyon etkenleri, toksin veya inflamasyon mediatörleri (pirojenler) herhangi bir yolla kana karıştığında monosit, makrofaj ve endotel hücrelerinden IL-1, TNF-α, IL-6, interferon gama gibi pirojenik sitokinler salgılanır. Büyük moleküllü ( dalton) bu sitokinler sistemik dolaşıma verilirler. Bu moleküller merkezi sinir sisteminde ve hipotalamus anterior preoptik nükleus (HAPN) bölgesinde (preoptik termoregülatuar bölgede) lokal endotel hücrelerinde prostoglandin sentezine yol açar. Normalde sitokinler kan beyin bariyerini geçemezler. Ancak MSS de sirkümventiküler organlardan olan hipotalamustaki organum vaskulosumda kan beyin bariyeri yoktur. Bu bölgeden geçerek bu bölgedeki nörohumoral reseptörleri etkileyerek prostoglandin, monoamin ve siklik adenozin monofosfat sentezine yol açar. 7

8 Özellikle prostoglandin E2 (PGE2) olmak üzere prostoglandinler direkt olarak veya tam bilinmeyen nörotransmitterlerin yardımıyla HAPN deki ateş ayarlama düğmesinin daha yükseğe ayarlanmasına yol açarlar (9). Bunun sonucunda hipotalamustan gerek serebral kortekse gerekse vazomotor merkeze ateşin artırılmasına yol açacak impulslar gönderilir (Tablo 1,2). Tablo 1: Ateş patofizyolojisi Eksojen pirojen (virüs, bakteri, fungus, ilaç, antijen antikor kompleksi gibi) Fagositik faktörler Endojen pirojenler: (IL 1 gibi) Hipotalamik endotel (HAPN) PGE2 Termoregülatuar nöronlar Santral yol Periferik yol Beyin korteksi Adrenerjik Efferent Vazomotor merkez Davranış değişikliği Kasılma, titreme Vazokonstrüksiyon Isı arttırıcı eylemler Isı üretimi Isı tasarrufu Ateş Ateş Ateş 8

9 Tablo 2: Ateş patogenezi, interlökinin etki mekanizması IL 1 Fosfolipid Araşidonik asit Lipojenaz Lökotrienler Endoperoksitler Prostosiklinler HAPN Soğuk sensitif hücre ateşleme aktivitesini arttırır. Isı sensitif hücre aktivitesini azaltır. HAPN ısı ayar düğmesi daha yüksek noktaya ayarlanır. Yeni ayara göre ısıyı arttıracak merkezi ve periferal uyarılar yapılır. Ateş Korteksin etkilenmesiyle kişi ateşin artmasına veya ısı kaybının azaltılmasına sağlamaya yönelik üşüme hissi, sıcak yere gitme, kalın giyinme, sıcak şeyler içme isteği, ısı kaybını azaltıcı vücut postürü alma gibi davranışlar gösterir. Vazomotor merkez sinyalleri ile deriden ısı kaybını azaltıcı vazokonstrüksiyon, ısı oluşumunu artırıcı kas titremesi gelişir. Ayrıca, otonomik sinyallerle terleme azalır. Endokrin etkilerle ısı kaybı en aza indirilir; vazopressin düzeyi düşerek idrar miktarının artması vücutta ısıtılması gereken sıvı miktarını azaltılır. Ateş yanıtı MSS tarafından yönlendirilen bazı adaptif nöroendokrin mekanizmaları da devreye sokar; bu mekanizmalar vücudun ateşe yol açan mikrobiyal etkenlere direncini artırıcı niteliktedir. Ateşe yol açan etkenler ortadan kalkınca ve pirojen sitokin salınımı kesilince ısı ayar düğmesi eski normal konumuna geçer ve söz konusu etkiler geriye döner ve normal ateş durumu sağlanır. 9

10 Ateşin oluşumunu başlatan pirojenler ekzojen veya endojen kaynaklı olabilir. Eksojen pirojenler genellikle organizmaya dışarıdan giren bakteri, virüs, mantar gibi mikroorganizmalar, bunların toksinleri ya da ürünleridir. Antijen ve antikor kompleksleri, aktive kompleman komponentleri, safra asitleri ve androjenik steroidler pirojen etkisi gösterirler. Eksojen pirojenler makrofaj ve diğer hücreleri uyararak endojen pirojen sitokin salınımına neden olurlar. Endojen pirojenlerin başlıcaları interlökinler (IL-1, IL-6 ve IL- 11), interferonlar, tümör nekrozis faktör, leukemia inhibitör faktör ve silier nörotropik faktördür. Eksojen pirojenlerin doğrudan hipotalamik termoregülatuar merkezi etkilemediğini, konakta ateşe yol açan ara moleküllerin (sitokinler) sentezini uyardığını kabul etmektedir. Birbirinden farklı yapıya sahip pek çok bakteriyel antijenin ve lipopolisakkaritlerin in vivo ve invitro ortamda sonradan IL-1 olduğu gösterilen sitokin konsantrasyonunu artırdığı bilinmektedir. Rekombinant IL-1 verildiğinde çok düşük konsantrasyonlar da bile deney hayvanlarında ve insanlarda ateş cevabının gözlemlenmesi bu düşünceyi güçlendirmiştir. Daha sonra rekombinant TNF-α, IL-6 ve diğer sitokinlerinde benzer etkileri gözlemlenmiş, endojen pirojenler pirojenik sitokinler adıyla adlandırılmışlardır. Ancak yapılan çalışmalarda IL-1 ve TNF-α blokajının ateş cevabını engellemediği görülmüştür. Enfeksiyon hastalıklarında IL-1 veya TNF -α aktivitesinden bağımsız olarak ateş oluşabilir. Mikroorganizmaların anterior hipotalamus vasküler yataklarında toll like reseptörlerinin (TRL) yer aldığı mekanizmalarla ateşe neden olabileceği düşünülmektedir. Ancak ateş cevabı IL-1, IL-6 veya TRL ligandları aracılığıyla olsun veya olmasın siklooksijenaz-2, PGE2 ve hipotalamik PGE2 reseptörlerinin aktivasyonunu gerektirmektedir. Ateş enfeksiyon yada inflamasyona karşı gelişen akut faz cevaplarından birisidir. Bu cevap sırasında mononukleer fagositlerden IL-1, IL-6 ve TNF-α salgılandığı ve bu sitokinlerin anterior hipotalamustaki preoptik bölgede bulunan ısı merkezini uyardığı kabul edilmektedir. Ancak bu sitokinlerin bu merkezleri hangi yolla uyardığı konusunda yeterli bilgi yoktur. Sitokinlerin taşıyıcı molekül yoluyla kan beyin bariyerini geçtiğini veya beyinde bulunan endotel ve perivasküler hücrelerdeki reseptörler yoluyla lokal pirojen sentezini uyardığı düşünülmektedir. Pirojenik sitokinlerin yarı ömrü kısadır ancak düşük konsantrasyonlarda bile etki gösterebilirler. İkinci hipotezi destekleyen en önemli bulgular ateş sırasında lokal antipiretik maddelerden IL-10, kortikosteroid, vazopressin ve melanosit stimule edici hormon düzeylerinde artış ve pirojenik sitokinlerin salınımını takiben çözünmüş reseptörlerin (endojen inhibitörler) salınımıdır. Bu dolaşan reseptörlerin biyolojik fonksiyonu tam bilinmemekle birlikte bir çeşit doğal fren sistemi oluşturdukları düşünülmektedir. 10

11 Isı regülasyon merkezi endojen ve eksojen pirojenlerle uyarıldığında merkezde PGE2 ve diğer araşidonik asit metabolitleri lokal olarak artar bu maddelerin artışı termostatın yeni bir ısı düzeyine ayarlanmasına yol açar. Bu aşamadan sonra ısı regülasyonu merkezi ısı oluşturulması ile ilgili mekanizmaları harekete geçirerek vücut ısının kontrollü biçimde yükselmesini sağlar. Ateş aynı zamanda nötrofil migrasyonunu ve nötrofillerden salınan süper oksit anyon gibi antibakteriyel maddelerin yapımını artırır. Bazı hayvan çalışmalarında ateşin surveyi uzattığı, yaşama oranlarını artırdığı, ateşin düşürülmesinin ise mortaliteyi artırdığı saptanmıştır. Bazı klinik çalışmalarda ateş düşürülmeyen çocukların düşürülenlere göre daha kısa zamanda iyileştiği gösterilmiştir (7). Vücut ısının birkaç derece yükselmesi; lökosit migrasyonunu, fagositoz ve interferon oluşumunu, mitojene lenfosit transformasyon yanıtını, makrofajların bakterileri öldürme fonksiyonunu artırır (10). Birçok patojen bakteri büyüme ve çoğalmaları için demire ihtiyaç duyar. Ateşli hastada serum demiri düşer, serum ferritini artar ve serum serbest demiri minimuma iner. Patojen bakterilerin yüksek ısıda demir ihtiyaçları artar. Azalan demir; en fazla ihtiyaç duydukları sırada bakteri üremesini olumsuz etkiler (11). Ateş nörosifiliz, üretrit gibi hastalıklara neden olan birçok mikroorganizmanın replikasyonunu azaltır, iyileşmeyi hızlandırır. Ancak bu olumlu etkiler 40 C nin üzerinde ortadan kalkar. Hatta bazal seviyeninde altına düşebilir. Ayrıca ateşli hastalarda bakteriyel çoğalma için önemli bir substrat olan glikozun oluşumu yerine proteoliz ve lipolize kayış olur. Ayrıca çocuktaki iştahsızlık kana serbest glikoz geçişini azaltır. Bunlar bakterinin üremesini olumsuz yönde etkiler. Ateşli çocukta halsizlik ve dinlenme isteği kasların enerji gereksinimini azaltır ve konağın olumsuz etkilenme riskini azaltır. Ateş yanıtı sırasında karaciğerden salınan bazı proteinler birçok mikroorganizmanın proliferasyonu için gerekli olan divalan katyonları bağlar ve mikroorganizmaların kullanımını engeller. Sonuç olarak aşırı olmayan ateş konak açısından yararlı etkileri vardır. Ateşin yararlı bir reaksiyon olduğunu gösteren bulgulara karşın zararlı olabileceği durumlar vardır. Normalin üzerinde her bir derece ateş artmasında; bazal metabolizma yaklaşık %10-12 ve günlük sıvı ihtiyacında 7,5 ml/kg/gün artışa, kalp atım hızında 25/dakika, solunum hızında 3,4/dakika artışa yol açar. Ateş vücutta oksijen tüketiminde ve karbondioksit üretiminde artışa yol açar (5,12). 11

12 Vital bulgulardaki değişiklikler özellikle yüksek ateş varlığında kardiyopulmoner veya metobolik hastalığı olan hastalarda yetmezlik ve dekompansasyona yol açabilir. Özellikle ağır akciğer veya kalp hastalığı olan çocuklarda ateş oksijen tüketimini ve kalp yükünü artırarak oksijene olan bağımlılığın artmasına neden olmaktadır (13,14). Nörolojik hastalığı olmayan çocuklarda ateşin zararlı etkileri 42 C nin üzerine çıktığında görülmeye başlar. Ateşin en çok korkulan yanı febril konvulziyona neden olabilmektedir (15). Basit febril konvulziyon genellikle ateş yükselmeye başladığı ilk dönemde olur, kendiliğinden düzelir. Gelişme geriliği ve kalıcı nörolojik hasara yol açmaz. Antipiretiklerin kullanılması febril konvulziyon riskini azaltmaz. Ateş sitokin cevabının bir bulgusudur. Sitokin cevabı ateş dışında dalgınlık, anoreksi, hormon sentezinde değişiklikler ve genç beyaz küre hücrelerinde artışa neden olur. Ateşin erken döneminde hepatik akut faz proteinleri, C reaktif protein, fibrinojen, haptoglobulin, seruloplazmin, ferritin, amiloid A proteini kompleman ve proteinazlar artar. Ancak bu akut faz reaktanlarının rolü tam bilinmemektedir. Vücut ısısının yükseldiğinin saptanması gerek enfeksiyon hastalıkları, malign hastalıklar ve kollagen doku hastalıkları gibi birçok hastalığın ilk semptomu olması nedeniyle tanısal açıdan, gerek bu hastalıkların seyrini ve tedaviye cevabının değerlendirilebilmesi açısından ve gerekse de ateş ile birlikte ortaya çıkabilecek komplikasyonların engellenebilmesi açısından önem taşımaktadır ATEŞ EPİDEMİYOLOJİSİ Çocuk hekimlerine ve çocuk acil servislerine başvurularında yakınmaların yaklaşık % sini ateş oluşturur (15). İlk iki yaşta çocuklarda 2-6 kez ateş epizotları görülmektedir. İlk üç aydaki ateş sıklığı, 3-36 aydaki çocuklara göre daha azdır. Kasım ve Mart ayları arasında ateşin görülme sıklığındaki artış bu dönemde toplum kaynaklı gastrointestinal ve solunum kaynaklı viral enfeksiyonların görülmesindeki artışa paraleldir. İlginç olarak üç ayın altındaki küçük bebeklerde de Kasım ve Mart ayları arasında ateş görülme olasılığı artmasına rağmen, bu yaş grubunda ateşli epizotlarının % 40 ı Temmuz ile Eylül ayları arasında görülür. Bu geç fenomenin nedeni, yılın bu zamanındaki enterovirus sirkülasyonudur. Çocuklarda nedeni bilinmeyen ateş insidansını belirlemek güçtür. Bu ateş tipi, akut ateş epizotlarına göre çok daha nadir bir durum olarak görülmekte, fakat tanısal yaklaşımda farklılıklar içermektedir. 12

13 2.4. GENEL TANIMLAR TERMOREGÜLASYON İnsanlar genellikle sağlıklı iken vücut ısısını belicili değer aralıklarında tutarlar. Günün belirli saatlerinde ve kişiden kişiye değişmekle birlikte sabit bir aralıkta seyreden bu normal vücut ısısı metabolik işlemler, egzersiz ve titreme ile ortaya çıkan ısı buharlaşma, radyasyon ve iletim yoluyla kaybedilen ısı arasındaki denge sonucu korunur. Termoregülatuar merkez hipotalamusta preoptik bölgedeki nöronların oluşturduğu ısı kaybı ve ısı üretim merkezlerinden oluşur. Bu merkezler kan ısısını monitörize ederler ve periferik termoreseptörlerden gelen sinyalleri değerlendirirler. Burada bir çeşit negatif geribildirim söz konusudur. Hipotalamusa sinyal gönderen periferik termoreseptörler deri ısısına, santral termoreseptörler ise kor ısınsa duyarlıdır. Hipotalamustaki ısı kaybı merkezi ısısı kaybını tetikler (16). Perifere gönderdiği uyarılarla dermal arteriyollerde dilatasyon, deri kan akımında azalma, terleme, artmış solunum sayısı, hafif kıyafetler giyinme isteği gibi davranış değişiklikleri ile ısı kaybını sağlar. Aynı zaman da ısı üretim merkezin inhibe eder. Isı üretim merkezi ise ısı üreten mekanizmaları tetikler. Dermal arteriyollerde vazokonstriksiyon, deri kan akımında azalma, erektör pili kaslarında kasılma, titreme ortaya çıkar. Titreme spinal reflekstir ve antagonistik kasların aynı anda kasılması ile oluşur. Vücut ısısının azalmasını sağlayan mekanizmalardan biri olan ısı transferi radyasyon, iletim (ısı enerjisinin fiziksel temas ile daha düşük ısıdaki bir yüzeye aktarılması), dağılma (ısının vücudun etrafındaki havaya yayılması) ve buharlaşma (enerjinin su molekülü içine geçip, suyu buhar haline çevirmesi) ile gerçekleşir. Radyasyon (ışıma, deri yüzeyinden ortama ısı ışıması) : Genellikle total ısı kaybının %60 ı radyasyonla olur. Deri yüzeyi ne kadar fazlaysa ve deri ısısı ne kadar fazlaysa bu yolla ısı kaybı daha fazla olur. Yenidoğanlar da ve küçük bebeklerde deri yüzeyi rölatif olarak daha fazladır. Deri ısısı kan akımından ve deri perfüzyonundan etkilenir. Evaporasyon (deriden buharlaşma) : İnsensibl su kaybı ml/m2/24 saat kadardır. Evaporasyon da 1ml su buharlaşması 0.58 kalori gerektirir. Total ısı kaybının yaklaşık %25 i evaporasyonla gerçekleşir. Egzersizle oluşan ısının önemli bir bölümü radyasyon (terleme) ve evaporasyonla (terleme) ile gerçekleşir (1700 kal/saat kadar). 13

14 Konveksiyon (deri yüzeyindeki hava akımı) : Deri yüzey genişliği ve bu yüzeydeki havanın hareket hızıyla orantılıdır. Kondüksiyon (temas ile ısı kaydı) : Deri sıcaklığını, temas ettiği yüzeye geçmesiyle gelişen ısı kaybıdır. Ateşli çocuğu ıslak çarşafla sarmak veya ılık su banyosu uygulamak esas olarak kondüksiyonla ısı kaybını sağlar HİPERTERMİ Vücut ısısında beklenenin üzerinde anormal yükselmesidir. Ateşte termoregülatuar eşik değeri yükselir; bu bir üst sınırdır. Vücut ısısı en çok yükseldiğinde bile bu değerin üzerine çıkmaz. Ancak hipertermide eşik değerinde yukarı çekilme yoktur. Bu nedenle vücut ısısı anormal değerler çıkar (17). Hipertermi genellikle sıcak çarpmasında olduğu gibi çok yüksek çevresel ısı değerleri ve diğer dış etkenlere bağlı olarak ortaya çıkar (Tablo3). Malign hipertermi ve malign nöroleptik sendrom diğer örneklerdir. Malign hipertermi bazı genetik hastalıklar ve anesteziye sekonder görülebilir. Malign nöroleptik sendrom ise fenotiazinler başta olmak üzere çeşitli nöroleptiklerin kullanımı sonrasında görülmektedir; mekanizması tam olarak bilinmemektedir (18). Tablo 3: Hipertermi nedenleri MSS enfeksiyonları Fulminan enfeksiyonlar İlaç entoksikasyonu Ağır egzersiz Sıcak çarpması Malign hipertermi (anestetik) Malign nöroleptik sendrom Status epileptikus Serebrovasküler olaylar Tirotoksikoz Feokromasitoma Anhidrotik ektodermal displazi REYE sendromu Otonomik disfonksiyon 14

15 2.5. ATEŞ ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ Vücut sıcaklığının ölçülmesinin klinik tıp uygulamalarının esasını teşkil etmesi ve rutine girişi Carl Reinhold August Wunderlich in 1868 de yayınladığı Course of Temperature in Disease başlıklı 18 yıl süren çalışması ile olmuştur. Bu çalışmasını kişi üzerinde ve milyonlarca ölçüm yaparak gerçekleştirmiştir. İlk kez vücut sıcaklığının 37 C olduğunu ve 38 C normal vücut sıcaklığının üst sınırı olduğunu ifade etmiştir. Asıl önemli olan ateşin kendisinin bir hastalık olmadığını, hastalığın varlığının işareti yani bir semptom ve bulgu olduğunu ilk kez gündeme getirmiştir. Bugün klinik değerlendirmelerin olmazsa olmazı olarak kabul edilebilecek ateş ölçümü için farklı termometreler ve farklı ölçüm bölgeleri kullanılmaktadır. Klinik kullanıma sunulmuş olan termometreleri kullanım avantaj ve sakıncalarına göre gözden geçirecek olursak klinikte vücut sıcaklığını ölçecek termometrelerde Amerika Ölçüler ve Ayarlar Standardizasyonu (ASTM) belirli sınırlamalar getirmiştir (1,4). Buna göre klinik termometrelerin olası ölçümlerindeki hata değerleri belirlenmiş, vücut sıcaklığı değerleri olan 37 C-39 C arasında izin verilen en yüksek hata değerleri 0,1 C dir. Aynı derece ile yapılan iki ölçüm veya standart olarak kabul edilen bir derece ile yapılan ölçüm arasında en fazla 0,1 C fark olabilir. Eğer aradaki fark bu değerlerin üzerinde ise bu derecelerin klinik kullanıma uygun olmadığı belirtilir (19). Civalı cam termometreler: Klasik olarak sıcaklıkla standart değişim gösteren ve az hacim kaplayan civa kullanılır. Geleneksel civalı termometreler dilaltı, koltuk altı ya da rektal olarak kullanılabilir. Sıcaklık artışına cevap olarak ampul içerisinde civa genleşerek kapiller cam boyunca ilerlemeye başlar. Kapalı cam içinde olmasının getirdiği avantajlar; barometrik değişikliklerden etkilenmesinin önlenmesi, dış ortam etkisinin özellikle ortam sıcaklığının ölçüm değeri üzerine olan etkisinin azalmasının sağlanması ve standardize edilmiş olmasıdır. Ancak yaygın olarak kullanılmasına neden olan asıl özelliği göreceli olarak kolay olması ve diğer klinik termometrelerle karşılaştırıldığında çok daha ucuz olmasıdır. Karşılaşılan temel güçlük ölçüm için gereken sürenin uzunluğudur. Civalı cam termometrelerin ölçümü yapılacağı bölgede en az sekiz dakika kalması gerekmektedir. Özellikle çocuklarda bu sürenin sağlanması çok zor olmaktadır. 15

16 Termister Kaynaklı Elektronik Klinik Termometreler: Bu termometreler duyarlı kısımlarında bulunan metallerin elektrik akımına gösterdikleri direncin ısı değişimine göre sıcaklığın tahmin edilmesi esasına dayanır. Özellikle koltuk altı ve oral ateş ölçümlerinde kullanılan ve kısaca dijital termometre olarak adlandırılan bu termometrelerdeki en önemli problem zamanla ölçüm hassasiyetlerini kaybetmesidir. Bi Metalik Strip Termometreler: Çelik ve bakır gibi sıcaklık değişimi ile farklı genleşme özellikleri olan metallerin standart sıcaklık değerlerinde aynı boyut ve biçimde hazırlanması ve sıcaklık değerlerinde aynı boyut ve biçimde hazırlanması ve sıcaklık değişimi ile aralarında gelişen uzunluk farkı ile sıcaklığın hesaplanması ilkesine dayanır. Tıbbı kullanımı invaziv monitörizasyonda ve kateterler aracılığıyla vücut sıcaklığının izlemidir. Likit Kristal veya Plastik Bant Termometreler: Bu ip termometreler sıcaklığa duyarlı likit kristaller yani termokromik sıvılar içerir. Sıcaklık değişimi ile moleküler yapıda katlanma ve açılmalar gösteren bu sıvı-kristal moleküllerin bu yapıdaki değişikliğe bağlı olarak ışık geçirgenlikleri ve yansıtmaları değişir ve buda termometrenin temelini oluşturur. Yüzeyden ve dilaltından ölçüm yapılması ölçüm hassasiyetini etkilemektedir. Tek kullanımlık olanları olduğu gibi 24 saat hastanın cildine yapıştırılarak sürekli vücut sıcaklığının izlenmesine olanak tanıyan yapıda olanları da mevcuttur. Ancak klinik kullanımdaki diğer termometrelere göre fiyat dezavantajıdır. Genel olarak hassasiyet ve güvenirliklerinin diğer termometrelere göre daha az olduğu kabul edilir. İnfrared Termometreler: Objelerden yayılan elektromagnetik dalgaların ölçümü ile sıcaklığın belirlenmesi sağlanır. Medikal kullanımda en formu ile bir mercek tarafından infrared enerji bir almaç üzerine odaklanarak toplanır, bu amaçla tarafından toplanan enerji elektrik akımına çevrilir ve derece olarak ifade edilir. Tıbbı kullanımda genellikle kulaktan vücut sıcaklığının ölçülmesi için kullanılan infrared termometrelerde kulak zarından yansıyan ölçüm yapılmaktadır. Bu termometrelerde yaşanan en önemli problem dış kulak yoluna uygun olmayan yerleşime bağlı olarak hatalı ölçümlerdir. Ayrıca dış kulak yolunda buşon varlığı veya lokal enfeksiyon varlığında ölçümler etkilenebilir. 16

17 2.6.ATEŞ ÖLÇÜM YERLERİ Ağız İçinden Ölçüm: Genel anlamda ateş ölçüm için en kolay ulaşılan ölçüm bölgesidir. Vücut merkez sıcaklığını iyi yansıtan eksternal karotid arterin ana dalları tarafından kanlanan sublingual boşluğa termometre yerleştirildiği için teorik olarak ateş ölçüm için en uygun bölgelerden biridir. Ancak oral ateş ölçümü kooperasyon gerektirdiği için küçük çocuklarda bilinç durumu uygun olmayan, gelişme geriliği olan çocuklar ve yetişkinlerde ve entübe olarak izlenen hastalarda uygun bir yöntem değildir. Bu bakımdan beş yaş altı çocuklarda oral ateş ölçümü önerilmemektedir. Ayrıca sıcak ve soğuk gıda alımları ölçüm sonuçlarını direkt etkilemektedir. Takipnesi olan hastalarda da ağız içinde buharlaşma fazla olacağı için hatalı düşük ölçümler elde edilecektir. Civalı cam termometrelerin ölçüm için beş-yedi dakika hatta bazı kaynaklara göre dokuz dakika ağız içinde ve ağzın kapalı olarak tutulmasını gerektirmesi kullanımda hastalar açısından sıkıntılı olmakta ve ayrıca civalı cam termometrelerin kırılması ve civa yutulmasının teorik riskleri nedeniyle civalı cam termometreler ağız için önerilen bir ölçüm yeri değildir. Özellikle son yıllarda likit kristal (plastik bant) termometrelerin kullanımı önerilmektedir. Yüksek ateşi olan çocukların sadece % 10 unun ölçüm sonuçlarının 38 C nin üzerinde alınabilmesi ve rektal ölçümle vücut sıcaklığı 38 C nin üzerinde ölçülen sekiz çocuktan yedisinin ateşsiz olarak bulunmasını neden ile plastik bant termometrelerin de ağız içinden ölçümde çok uygun olmadığı düşünülmektedir. Rektal ölçüm: Normal şartlarda rektum vücut sıcaklığının en yüksek ölçüldüğü vücut bölgesidir. Ayrıca merkezi vücut sıcaklığının değişimlerininde en geç tespit edildiği bölgedir. Bu özelliği nedeni ile termal olarak denge halindeki diğer bir değişle vital bulguları stabil olan ve genel durumu iyi olan hastalarda ölçüm bölgesi olarak kabul edilebilir. Bunun dışında genel olarak güvenilir bir ölçüm bölgesi olarak güvenilir bir ölçüm bölgesi kabul edilmesine rağmen, özellikle yenidoğan ve küçük süt çocuklarında rektal perforasyon riski taşımaktadır. Rutin klinik kullanımda büyük çocuklarda ve yetişkinlerde fiziki şartlar ve hastaların psikososyal tutumları nedeni ile çok tercih edilen bir ölçüm bölgesi değildir. 17

18 Küçük çocuklarda da vücut sıcaklığını değişim gösterdiği yüksek ve alçak değerlerde geç değişim göstermesi nedeni ile tercih edilmemektedir. Rektal yoldan ısı ölçümünde termometre rektumda 1-3 dakika tutulmalıdır. Uygun ölçüm için bebeklerde termometre içeri beş santimetre (cm), büyük çocuklarda büyük çocuklarda yedi cm sokulmalıdır. İshali olan hastalarda rektal yoldan ısı ölçümü hatalı yüksek ölçüme neden olabilir. Nötropenik hastalarda bölgesel ciddi enfeksiyon gelişimine neden olabileceği için kullanılmamalıdır. Anal fissür, hemoroid, perianal apse, ağır diaper dermatit gibi bölgesel ağrılı lezyonu bulunanlarda rektal yoldan ısı ölçümü kullanılmamalıdır. Aksiler ölçüm: Civalı cam termometrelerde en kısa ölçüm süresi yedi dakika olmalıdır, diğer ölçüm bölgelerinde olduğu gibi bu sürenin dokuz olması gerektiğini belirten kaynaklarda bulunmaktadır. Yapılan bir çalışmada beş dakikalık ölçüm sonucunda ancak termometrelerin %18 inin maksimum değere ulaştığını, yani % 82 sinin gerçek vücut sıcaklığından daha düşük sıcaklığından daha düşük değerler gösterdiği bulunmuştur (4). Bu kadar uzun süreli ölçüm gerektirdiği için özellikle çocuk hastalarda, termometrenin yerinden oynamadığını, düşmediğini mutlaka yakın takip etmek gerekir. Bununla birlikte aksiler ölçümün güvenli kolay ve hastaya çok rahatsızlık vermeden uygulanabilir olması önemli avantajdır. Aksilla yeni doğanlarda merkez vücut sıcaklığını en iyi gösteren invaziv olmayan ölçüm bölgesidir. Ancak hastalar büyüdükçe ölçümlerde hata oranı artmaktadır. Özellikle ateşin yükselmeye başlaması ile birlikte periferal vazokonstriksiyon geliştiği için aksiler ölçümlerde hata oranı daha da yüksek olmaktadır. Timpanik Zar: Teorik olarak timpanik zar, vücudun termoregülatuar merkezinin kanlanmasını sağlayan arter dalları tarafından kanlandığı için vücut sıcaklığı ölçümü için ideal bölgedir. Kullanım kolaylığı, kolay ulaşabilir olması, sıhhî oluşu da diğer avantajlarıdır. Ancak rutin klinik uygulamalarda İnfrared termometreler kullanıldığı için yukarıda belirtilen ölçüm hataları sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Ve küçük çocuklarda fiziki nedenlerle uygulama zorluğu da pediatrik uygulamalardaki en ciddi problemdir. Yoğun bakım şartlarda yapılmış olan bir çalışmada pulmoner arterden alınan ölçümlerde kulaktan İnfrared termometre ölçümleri karşılaştırıldığında İnfrared termometrenin ateşli hastayı belirlemede ancak % 58 başarılı olduğu görülmüştür. 18

19 Eş zamanlı iki kulaktan ölçüm yapıldığında bu oranın % 61 e çıktığı da belirtilmiştir. Kanıta dayalı tıp uygulamaları açısından bakıldığında aksiler ölçümün merkez vücut sıcaklığı ölçüm yöntemleri ile uyumlu olmadığı ve ancak genel durumu iyi olan, ateşi olmayan yeni doğanların izleminde kullanılabileceği, 44 ayrı çalışmada 5935 ayrı vakada yapılan rektal ve kulaktan İnfrared termometre ölçümlerinin karşılaştırılmasında kulaktan ölçümlerin çok uyumlu olmadığı görülmektedir (20). 2.7.ATEŞ PATERNLERİ Devamlı Ateş : Hastanın ateşini devamlı olarak yüksektir, vücut ısısı sürekli olarak 38,3 C ün üzerindedir. Günlük ısı değişimleri 0,5 C-1,0 C arasındadır. Tifonun ikinci ve üçüncü döneminde bu tip bir ateş görülür. Remittant Ateş: Vücut ısısı sürekli olarak yüksektir 38,3 C nin üzerindedir. Fakat günlük ısı oynamaları 1,0 C nin üzerindedir. İntermittant Ateş: Vücut ısısı zaman zaman 38,3 C ün üzerine çıkar fakat ara dönemlerde normal değerine döner. Ateş yükselme dönemlerine genellikle titreme eşlik eder. Sepsis ve sıtmada bu tip ateş görülür. Rekürrren Ateş: Vücut ısısının aniden 38,3 C nin üzerine çıkar ve bu şekilde 3-5 gün yüksek seyreder sonra aniden normal değerine düşer, 3-5 gün normal değerde seyredip tekrar aynı yükselir (21). Bifazik Ateş: Aynı ateşli hastalık sırasında ateşli dönem kısa bir ateşsiz dönem izler ve ardından tekrar ateş yükselir. Bu form Poliyomyelitte ve Leptospirozda görülür. Bazı hastalıklarda ise bu paternlerden farklı bir patern görülür. Bunlar periyodik ateş sendromları olarak adlandırılırlar. Genelde birkaç günlük veya haftalık ateşli dönemleri araya giren ateşsiz dönemler izler (22). Ondülan Ateş: Ateş günler içerisinde giderek yükselir, 3-5 gün içinde en yüksek değerine ulaşır, bundan sonra günler içerisinde yavaş yavaş normal değerine iner bir süre normal değerde seyrettikten sonra tekrar yavaş yavaş yükselir. Bu şekilde düşme ve yükselme dönemleri biri birini izler. Bu tip ateş paterni Brusellozda görülür (Tablo 4). 19

20 Tablo 4: Ateş paterninin klinik önemi Ateş Paterni Olası Nedenler Tek ateş pik Kolonize/enfekte mukozal yüzeyin manipülasyonu, kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu, İnfüzyona bağlı sepsis, Hatalı ısı ölçümü Çift bacaklı ateş Erişkin juvenil romatoid artrit, Visseral Leismaniasis, Milier tüberküloz, Miks malaryal enfeksiyonlar, Sağ taraf gonokokal endokardit. İntermitan ateş Gram negatif/pozitif sepsis, renal, abdominal ve pelvik apseler, Akut bakteriyel endokardit, Kawasaki hastalığı, Malarya, Miliyer tüberküloz, Peritonit, Toksik şok sendromu, Antipiretikler, Remitan ateş Viral üst solunum yolu enfeksiyonları, Plazmodyum malarya, Lejyonella, Mikoplazma, Tüberküloz, Bakteriyel Endokardit. Rekürren ateş Borriaella rekürrentis, İntermitan kolanjit, Brucella, Kronik meningokoksemi, Malarya, Devamlı ateş Santral ateş, Rozeala infantum, Brucella, Kawasaki hastalığı, Psittakoz, Tifoid ateş, İlaç ateşi, Kızıl, Kayalık dağlar benekli humması Bifazik ateş Kolorada kene ateşi, Leptospirozis, Brucella, Lenfositik koryomenenjit, Poliyomyelit, Ekovirus 20

21 2.8. KLİNİK BULGU OLARAK ATEŞ Vücut ısısı herhangi bir uyarı olmadan normal metabolik durumlarda belirli aralıklarda tutulmaktadır. Vücut ısısını yükselten bir uyarı ortaya çıktığında dört evreden oluşan bir klinik semptom dizisi ortaya çıkar. Prodromal Evre: Hastanın kendisini düşkün hissetmesine rağmen vücut ısısı normaldir. Bu sırada eksojen ve endojen pirojenler hipotalamik eşik değeri etkilemektedir. Titreme Evresi: Hasta üşür ve kendisini soğuk hisseder ancak vücut ısısı yükselir. Hipotalamik bölgede yeni bir eşik değer belirlenir. Bunun nedeni mevcut hastalığı yüksek vücut ısısıyla yenebilme gereksinimidir. Çünkü normal eşik değerlerde küçük ısısı artışları bile ateş karşıtı mekanizmalarla engellenecek, iyileşme için gerekli ısı yükselmesi sağlanamayacaktır. Henüz tam olarak yükselmeyen vücut ısısı ile yeni eşik değer arasındaki fark nedeniyle hipotalamik ısı üreten mekanizmalar aktiftir ve vücut ısısı eşik değere çıkarılmaya çalışılır. Kızarma Evresi: Bu evrede vücut ısısı hipotalamik eşik değere eşitlenmiştir. Hasta kendini daha iyi hisseder. Terleme Evresi: Isı üretimi devam ettiğinden hipotalamus ısı kaybını artıran vazodilatasyon ve terleme gibi mekanizmaları uyarır. Deri ıslaktır ve vücut ısısı düşmeye başlamıştır (23). Ateşin kendisi sadece bir klinik belirtidir. Birçok hastalıkta görülen bir semptomdur. Enfeksiyon hastalıkları, malign hastalıklar en sık ateş nedenlerindendir. Ateşin kendisi hastalıkla ilgili ayrıntılı bir bilgiyi çoğu zaman sağlamaz. Belli ateş tipleri bazı hastalıklar için tanımlanmış olmakla birlikte çocuklarda bu kadar tipik ateş paterni saptamak genellikle olanaksızdır. Bu nedenle ateşin varlığı çoğu kez ateşin tipinden daha fazla önem taşır. Çocukluk döneminin başlıca ateş nedenini enfeksiyonlar oluşturur. Diğer ateş nedenleri ise kollajen doku hastalıkları, neoplastik hastalıklar, dehidratasyon, ilaçlar, aşılar, nörolojik hastalıklar, kan hastalıkları, çevre ısısının aşırı artması ve nedeni belirlenemeyen ateştir (1,3,4,5,24). (Tablo 5) 21

22 Tablo 5: Çocukluk Döneminde Başlıca Ateş Nedenleri 1) Enfeksiyonlar - Solunum yolu enfeksiyonları; Grip, farenjit, tonsillit, akut sinüzit, servikal adenit, Krup, otitis media, pnömoni, bronşiolit, trakeobronşit, - İdrar yolu enfeksiyonları: Piyelonefrit, salpenjit - Enterik enfeksiyonlar: Gastroenteritler, apandisit - Santral sinir sistemi enfeksiyonları; Akut bakteriyel menenjit, viral meningoensefalit - Döküntülü enfeksiyon hastalıkları: Kızıl, suçiçeği, sellülit, - Sistemik enfeksiyonlar: Primer septisemi, okkult bakteriyemi, toksik şok sendromu - Lokalize enfeksiyonlar: Apseler - Kas ve iskelet sistemi enfeksiyonları: Septik artrit, osteomyelit 2) Kollagen vasküler, bağ dokusu hastalıkları 3) Neoplastik hastalıklar 4) Dehidratasyon 5) İlaçlar 6) Aşılar 7) Nörolojik hastalıklar 8) Kan hastalıkları 9) Çevre sıcaklığının aşırı yüksek olması 10) Nedeni belirlenemeyen ateş Enfeksiyon hastalıkları çocukluk çağında ateş yüksekliğinin en sık rastlanan nedenidir. Çocuklarda çoğunlukla ateş yükselmesine yol açan mikrobiyal ajanın belirlenmesi mümkün olmaktadır. Vücut sıcaklığı yükselmesi kısa süreli olup lokalize belirtiler ile enfeksiyonun tanısı konulabilmektedir. Bazı durumlarda ise ateş nedeni olan enfeksiyon lokalize edilemez. Tanı ancak laboratuar incelemeler ile konulabilir. Pediatri pratiğinde yüksel ateşi olup da ateş odağının belirlenemediği hastalar izlem açısından en kritik grubu oluşturur. Bu grup özellikle üç ay altındaki ve 3 ay-3 yaş arası küçük çocukları içine alır. Yeni doğan döneminde ise akut enfeksiyon sırasında bebeğin ateşinin yükselmediği, hatta hipotermik olduğu gözlenebilir. Yaşamın ilk üç ayı içerisinde ateş yükseklikleri daha büyük çocuklardaki kadar sık değildir ay arasındaki çocuklarda özellikle kış aylarında solunum ve gastrointestinal sistemde viral patojenleri yol açtığı enfeksiyonlara bağlı ateş yükseklikleri ön plandadır. 22

23 Yedi ile on gün arası izlendiği halde ateş nedeninin aydınlatılamadığı çocuklarda klinik, nedeni belirlenemeyen ateş (FUO) olarak nitelendirilir (1,4). FUO olgularında öncelikle enfeksiyonlar, kollagen doku hastalıkları, başta lösemi ve lenfomalar olmak üzere maligniteler ayırt edilmelidir. Bu grup hastalıklarda ateşin fizyopatolojisi akut enfeksiyonlardaki mekanizma ile benzerdir. Uzamış ateşte aşılama ve ilaç kullanımı sorulmalıdır. Kawasaki hastalığı, familyal Akdeniz ateşi, inflamatuar barsak hastalığı, periyodik ateş-aftöz stomatit farenjit servikal adenit sendromu, Hiperimmunglobulin D sendromu, sarkoidoz ateş nedenleri arasında yer alır. Çocuklarda termoregülatuar merkezinin fokal bir lezyonu nedeniyle de vücut sıcaklığı yükselmeleri olabileceği akılda tutulmalıdır. Santral sinir sistemi tümörleri, akut subdural hematomlar anormal termoregülasyondan kaynaklanan hiperpreksiye yol açarlar. Fizyolojik termoregülasyondan kaynaklanan hiperpreksiye yol açar. Fizyolojik termoregülasyonun sürdürülemediği düşünülen 41 C nin üzerindeki ateş yüksekliğinde öncelikle menenjit gibi santral sinir sistemi enfeksiyonu ekarte edilmelidir. Organizmanın termoregülasyon işlevinin yitirilmesine yol açan diğer bazı durumlar terleme mekanizmasının bozulduğu anhidrotik ektodermal displazi, spinal kord kesisi, antikolinerjik ilaç kullanımı; ayrıca aşırı volüm kaybı sonucu deri perfüzyonunun yetersiz kaldığı hastalıklardır. 2.9.ENFEKSİYON BELİRTİSİ OLARAK ATEŞ Ateş çeşitli enfeksiyon hastalıklarının sık görülen bir belirtisidir. Otitis media, farenjit, pnömoni, impetigo gibi bakteriyel enfeksiyonlar kolaylıkla tanınır ve uygun tedaviye yanıt verir. Üst solunum yolu basit viral hastalılarına bağlı febril durumlar kendi kendine iyileşir. Ancak üç aylıktan küçük bebekler, birlikte başka hastalığı olan veya immun yetersizliği olan çocuklar yüksek risk gruplarıdır. Bu durumlarda ateşli bir hastalıkta kapsamlı bir değerlendirme yapmak, hatta kültür sonuçları çıkana kadar hemen antibiyotik tedavisine başlamak gerekir. Ateşi 39 C nin üzerinde olan çocuklarda gizli bakteriyemi prevalansı %2,6-6,1 dir. Ateşi 40 C nin ve lökosit sayısı den çok olan çocuklarda bakteriyemi riski yüksek olup, en sık S. Pneumoniae, ardından Salmonella, Neisseria menengitidis (H.İnfluenza aşısı yapılmış olanlarda) etken patojenlerdir (25). 23

24 Diğer bir çalışmada ise 2-24 aylık çocuklarda bakteriyemi insidansı % 1,9 olarak bulunmuştur (26). H. İnfluenza tip b aşısı ile bakteriyemi oranında % 90, pnömokok aşısı ile pnömokokal hastalık insidansında en az % 89 luk azalma beklenmektedir (27,28). Bakteriyemili çocuklarda başlangıçta oral yada parenteral antibiyotik verilmesinin fokal enfeksiyon gelişimi yönünden fark oluşturmaz. Ancak oral antibiyoterapi alan çocuklarda iyileşme az görülmüş ve persistan bakteriyemi daha yüksek bulunmuştur. Meta-analiz çalışmasında S. Pneumoniae bakteriyemili hastalarda oral yada parenteral tedavi gruplarında aynı oranda ciddi bakteriyel enfeksiyon geliştiği gösterilmiştir (29). Bronşiolitli 2-24 ay çocuklarda bakteriyemi ve üriner enfeksiyon insidansı düşüktür. Bronşiolitli 156 çocukta yapılan çalışmada bakteriyemi saptanmazken, üriner enfeksiyon %1.9 olarak bulunmuştur. Kontrol grubunda bakteriyemi %2.7, üriner enfeksiyon %13.6 oranında saptanmıştır (30,31). Ateşli çocuklarda idrar kültürü alımı yöntemi ile ilgili geniş serili bir çalışmada iki yaşından küçük çocuklarda torba kültürünün %62,8 oranında kontaminasyon riski olduğu, gereksiz antibiyotik kullanımı ve kültür tekrarı gerektirdiği ve maliyeti artışına neden olduğu bildirilmiştir. Bu çocuklarda kateter ya da suprapubik aspirasyonla idrar kültürü alınması önerilmektedir (32). Ateşli çocuklarda gizli pnömoni insidansı solunum semptomları olmayan beş yaşından küçük çocuklarda ateşi 39 C den yüksek ve lökosit 20000/mm3 den çok saptandığında en az %19 olarak bildirilmektedir (33) AYLIKTAN KÜÇÜK SÜT ÇOCUKLARI Yaşı üç aydan küçük ateşli süt çocuklarında önemli bir bakteriyel hastalık olasılığı yüksektir. Ateşli küçük süt çocuklarının %70 inde ateşten bakteriyel bir ajan sorumludur. %10-15 inde ağır bakteriyel enfeksiyon saptanır. Bu enfeksiyonlar piyojenik menenjit, üriner sistem enfeksiyonları, gastroenteritler, fasiyal sellülit, osteomyelit ve septik artrit olabilir. Bakteriyemi üç ayın altındaki febril süt çocuklarının %5 inde saptanır. Sorumlu organizmalar arasında en önde gelenleri L.Monositogenes, Grup B streptokoklar (sepsis, menenjit), salmonella (gastroenterit), E. Coli (üriner enfeksiyon), N. menenjigitis, H, influenza tip b (sepsis, menenjit) ve S.aureus (osteo artiküler enfeksiyon) dur. Sünnetsiz erkek çocuklarında, üriner sistem anomalisi olan yenidoğan ve süt çocuklarında ve kız çocuklarında piyelonefrit daha sık görülmektedir (6). 24

25 Bakteriyel enfeksiyonların aksine viral enfeksiyonların sıklığı mevsimlere göre değişir. Respiratuar sinsityal virüs ve influenza enfeksiyonları kışın daha sık görülürken enterovirus hastalıkları yaz ve sonbaharda daha sıktır. Üç ayın altındaki febril bir hastaya yaklaşımda öykü ve fizik muayene ile otitis media, gasro enterit, sellülit ve iskelet enfeksiyonları araştırılmalı, laboratuvar (lökosit sayısı, band oranı, idrar sedimenti, sedimantasyon hızı) bulguları normal olan bebeklerde de sepsis gelişme olasılığı vardır. Toksik gözüken üç aydan küçük febril süt çocukları hastaneye yatırılmalıdır. Kan, idrar ve beyin omurilik sıvısı (BOS) kültür yapılmalıdır ve hemen antibiyoterapi başlanmalıdır. Antibiyotik seçimi bu yaşa uygun patojenleri kapsamalıdır. Fokal belirti vermeyen bir hastada menenjit, sepsis, üriner sistem enfeksiyonu ve gastroenterit nedeni olan bakteriyel patojenlere etkili olmak için seftriakson veya sefataksim intramuskuler ampisilin ile kombine edilerek intravenöz başlanması uygundur AY ARASI ÇOCUKLAR Bu yaş grubunda bakteriyel en sık otitis media, pnömoni, menenjit, osteomyelit, gastroenterit ve idrar yolu enfeksiyonu şeklinde ortaya çıkar. Pnömonili febril çocukların % 11 inde, otitis media veya farenjitli çocukların % 1,5 unda bakteriyemi vardır. Gizli bakteriyemi çocukların %85 inde S. Pneumoniae, geri kalanında H. İnfluenza, N. Menengitidis ve Salmonella türleri saptanır (6). Enfeksiyon odağı olmayan ve genel durumu bozulmayan yüksek ateşli 3-36 aylık çocuklarda da %4 oranında gizli bakteriyemi görülür. Etkenler S. Pneumoniae, H. İnfluenza, N. Meningitidis ve Salmonella türleridir. H. İnfluenza b aşısının rutin aşılama programlarına alınmış olduğu toplumlarda 3-36 ay arası çocuklarda H. İnfluenza b enfeksiyonları belirgin olarak azalmıştır. Ateşi 39,4 C nin üstünde, total lökosit sayısı 5000/mm3 den az veya 15000/mm3 den fazla olan genel durumu iyi olmayan çocuklar gizli bakteriyemi için risk taşırlar ay arasında ateşi 40 C nin, total lökosit sayısı in üzerinde olan çocuklarda bakteriyemi insidansı %10 dur (6). Bu yaş grubunda febril çocuklarda artmış bakteriyemi insidansının, ankapsüle bakterilerdeki polisakkarit antijenlere karşı opsonik immünglobulin G (IgG) antikorları oluşumunda yetersizlik ile ilgili olabileceği düşünülmektedir. Tedavi edilmeyen gizli bakteriyemi sekelsiz düzelebilir. Bazen de devam eder menenjit pnömoni, sepsis ve septik artrit gibi lokalize enfeksiyonlar ortaya çıkabilir. Sonuç hem konak faktörlerine hem de sorumlu organizmaya bağlıdır. 25

26 3-36 ay arasında yüksek riskli (fokal belirti vermeyen) çocuklar hastaneye yatırılmalı, kan, idrar, BOS kültürleri alınmalı, röntgen çekilmeli ve antibiyotik tedavisine başlanmalıdır. Fokus saptanmayan, iyi görünümlü ancak gizli bakteriyemi düşünülen çocuk yakın izleme koşuluyla ayaktan takip edilebilir ATEŞE KLİNİK YAKLAŞIM Görünen bir kaynak olmaksızın ateşle gelen çocukların değerlendirilmesinde en önemli unsur, hangi çocuğun ciddi bir hastalığı olup hangisinin olmadığının ayrımını yapabilmektir. Dikkatli öykü alınması, çocuğun dikkatli gözlemi ve fizik bakı ateşin etiyolojisini saptamada temel aşamalardır. Aileden alınacak tam ve doğru bir öykü, enfeksiyöz etiyolojinin ayrında önemlidir (34, 35). Öyküdeki önemli noktalar şunlardır; Hastanın yaşı; çocuğun yaşının öyküdeki önemli bir noktadır. Çünkü muhtemel bir etiyolojiyi gösterir. Son dönemde enfeksiyonla temas, aldığı ilaçlar, geçmişteki tıbbı sorunlar, aşılama durumu ve genel durum ve ateşin özellikleri: Ateş ölçüm yöntemi, ateşin başlangıcı ve süresi, karakteri, yüksekliği ve antipirektiklere yanıtı ATEŞLİ ÇOCUĞA ETİYOLOJİK YAKLAŞIM Ateşin etiyolojik sınıflaması şu şekildedir. 1)Enfeksiyonlar: Sistemik : Sepsis, bakteriyemi, viremi Merkezi sinir sistemi: menenjit ansefalit Solunum sistemi pnömoni, tonsillofarenjit Kardiyovasküler sistem : endokardit, perikardit Kas ve iskelet sistemi : osteomyelit, septik artrit Kutanöz. Selülülit Sistemik enfeksiyonlar Ebstain barr Üriner sistem enfeksiyonları Döküntülü viral hastalıklar Apse ve lokalize enfeksiyonlar Nedeni bilinmeyen ateş Diğerleri (adenit, orbital sellülit) 26

27 2) İnflamatuar nedenler: Kollagen doku hastalıkları, inflamatuar barsak hastalıkları, ilaç reaksiyonları 3) Toksik nedenler: Bakteriyel enfeksiyonlar, ilaçlar 4) Neoplazma - malignensiler 5) Diğer nedenler: Tirotoksikoz, Kawasaki hastalığı, dehidratasyon, konvulziyonlar, aşı reaksiyonları, çevre ısısının yükselmesi ve nedeni belirlenemeyen ateştir KAYNAĞI SAPTANAMAYAN ATEŞ Önceden sağlıklı, olan altta yatan kronik veya önemli bir hastalığı olmayan ve ateşi 38 in üzerinde olan toksik görünümde olamayan çocukta öykü ve fizik muayene bulguları ile enfeksiyon kaynağı saptanamayan vakalar olarak tanımlanır (4) KAYNAĞI SAPTANAMAYAN ATEŞLİ ÇOCUK VE BEBEKLERDE TANISAL YAKLAŞIM Kaynağı bilinmeyen ateşli çocuğu değerlendirirken ateşin derecesi, çocuğun yaşı, çocuğun Toksik görünümde olup olmadığına dikkat edilmeli, çok dikkatli ve ayrıntılı hikaye alınmalıdır. Karar verirken öykü, fizik muayene ve laboratuvar sonuçları beraber değerlendirilmelidir. Öyküde hastanın aktivitesi, görünümü solukluk, toksik görünüm, uykuya eğilim, (irritabilite açısından), kusma-ishal varlığı, yakın zamanda hasta kişilerle temas hikayesi, daha önceden yapılan aşılar, şu an kullandığı ilaçlar, kolay kanama veya morarma hikayesi (altta yatan hastalık olmasına yönelik) açısından sorgulanmalıdır. Fizik muayenede mutlaka hastanın vital bulguları (ateş, nabız, kan basıncı, solunum sayısı ve oksijen saturasyonu, boy, kilo) ölçülüp kayıt edilmelidir. Hastanın fizik muayenesi eksiksiz olarak yapılmalı ve fizik muayene ateş nedeni olabilecek bütün odakları kapsamalıdır. Kaynağı belli olmayan ateşi olan hastalar değerlendirilirken dikkat edilmesi gereken özel durumlar bulunmaktadır. 1)Toksik görünüm (septik): Hastaların fizik muayenesinde perfüzyon bozukluğunun belirtisi olan solukluk ve siyanoz; letarji, irritabilite, takipne, taşikardi varlığı septik (toksik) görünümün bulgularıdır. Bu tür hastalarda tanısal tüm tetkikler yapılır, tüm kültürleri alınarak ampirik tedaviye başlanır. 27

28 2) Viral ve bakteriyel enfeksiyonlar: Hastaların fizik muayenesi ve hikayesi iyi bilinen viral döküntülü hastalığı düşündürüyorsa ek tetkike gerek yoktur. Bu tür viral hastalıkların üç yaş altında sık görüldüğü unutulmamalıdır. Pnömoni, osteomyelit, menenjit gibi fokal bakteriyel enfeksiyonlara ise uygun tedavi verilir. 3) Kronik hastalıklar: Özellikle immun sistem bozuklukları ve kistik fibrozis gibi hastalık varlığında daha ileri tetkik ve agresif tedavi gerekir. 4) Antibiyotik kullanım öyküsü: Dikkatli değerlendirilmelidir. Özellikle tam tedavi edilmemiş menenjit akılda tutulmalıdır. Ayrıca daha önce antibiyotik kullanım öyküsü etkeni belirlemeye yönelik kültürlerdeki üreme oranını azaltır KAYNAĞI BULUNAMAYAN ATEŞLİ ÇOCUK VE BEBEKLERDE TEDAVİ Kaynağı bulunamayan ateşli çocuk ve bebeklerde tedavi strajileri hastaların yaş grubuna göre değişmektedir. Çocuklar değerlendirilirken; a) 0 28 gün (yeni doğan) b) gün c) 3 36 aylık çocuklar şeklinde gruplandırılmıştır. Üç aydan küçük çocuklarda Rochester (1993 te geliştirilmiştir. Ve düşük risk kriterlerini kapsar) ve Philadelphia kriterleri (yüksek risk kriterlerini kapsar) kullanılır ay arası küçük çocuklar ise Yale gözlem skalası ile takip edilir. Bu kriter ve skalaların amacı, hastaneye yatış oranını azaltmak, ayaktan takip ve tedavi edilen hasta oranını arttırmak ve ciddi enfeksiyon riskini belirtmektedir (36). Rochester kriterleri: Üç aydan küçük olup ateş odağı olmayan bebeklerde kullanılır. -Klinik kriterlerde: Termde, komplikasyonsuz doğum hikayesi, önceden sağlıklı olma, nontoksik görünüm, fizik muayenede otitis media dışında fokal bakteriyel enfeksiyonu olmaması -Laboratuar kriterlerinde: Tam kan sayımında beyaz küre sayısının 5000/mm /mm3 arası olması, band (çomak) sayısının 1500/mm3 den az olması, band / nötrofil oranının 0,2 den az olması, idrar incelemesinde Gram boyamada basil tespit edilmemesi, idrardaki lökosit estarazın negatif olması, idrarda her incelemede alanında lökosit sayısının beşten az olması. İshal varsa gaitanın Wright boyası ile boyanması sonrası her mikroskop alanında beşten az lökosit olması, BOS un Gram boyaması ile yapılan incelemesinde bakteri görülmemesi ve lökosit sayısının sekizden az olması değerlendirilir. 28