Hastaneye Yatarak veya Yoğun Bakımda Tedavi Görmesi Gereken Toplum Kökenli Pnömonilerde Hastanede Yatış Süresini Etkileyen Faktörler ve Maliyet #

Transkript

1 Hastaneye Yatarak veya Yoğun Bakımda Tedavi Görmesi Gereken Toplum Kökenli Pnömonilerde Hastanede Yatış Süresini Etkileyen Faktörler ve Maliyet # Mustafa KOLSUZ, İrfan UÇGUN, Muzaffer METİNTAŞ, Sinan ERGİNEL, Füsun ALATAŞ, Emel HARMANCI Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR # Toraks Derneği Ulusal Akciğer Sağlığı Kongresi nde sözel bildiri olarak sunulmuştur (9-13 Nisan 2000, ANTALYA). ÖZET Bu çalışma, ATS ve Toraks Derneği kriterlerine göre hastanede (Grup 3) veya yoğun bakımda (Grup 4) yatarak izlenmesi gereken toplum kökenli pnömoni (TKP) li hastalarda, hastanede yatış süresini etkileyen faktörler ve tedavi maliyetlerini araştırmak üzere yapıldı. Hastaların 43 ü (%58.9) Grup 3, 30 u (%41.1) Grup 4 TKP li, 43 ü erkek (%58.9), 30 u kadın (%41.1) ve ortalama yaş 49.2 (16-88) yıl idi. Hastaların 25 inde (%34.2) kültürde etken ajan üretilebildi. Hastanede ortalama kalış süresi (1-42) gündü. Hastanede yatış süresinin uzaması ile ilişkili faktörler; Grup 4 TKP li olmak (p< 0.001), nefes darlığının varlığı, solunum sayısının > 30/dk, ateşin > 38 C, nabız > 120/dk, etken ajan üretilmesi (p< 0.05) ve birden fazla lob tutulumu (p< 0.01) olarak tespit edildi. Grup 4 TKP li hastalarda maliyet Grup 3 TKP li hastalara göre anlamlı derecede yüksektir (p< 0.001). ANAHTAR KELİMELER: Toplum kökenli pnömoni, hastanede yatış süresi, maliyet SUMMARY HOSPITALIZED PATIENTS OR SEVERE HOSPITALIZED PATIENTS WITH COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA: FACTORS EFFECTING THE LENGHT OF STAY AND POTENTIAL FOR COST-SAVINGS In this study, we investigated the factors effecting length of stay and cost-saving potential at group 3 and group 4 community acquired pneumonia (CAP) due to the classification of 1993 ATS guidelines. Forty three patients (58.9%) with CAP were Group 3, 30 (41.1%) were Group 4. The mean age was 49.2 (16-88) years; 43 patients (58.9%) were male and 30 (41.1%) were female. Specific pathogen was identified in 25 (34.2%) of the patients. The median hospital stay was (1-42) days. At a result, we showed the following factors associated with the length of stay; complain of dyspnea, respiratory rate (> 30 breaths/min), temperature (> 38 C), tachycardia (> 120 heart rate/min), identification of a specific pathogen (p< 0.05), multilober radiologic infiltration (p< 0.01) and being group 4 CAP (p< 0.001). Group 4 CAP patients had significantly higher hospitalization charges compared with the group 3 CAP patients (p< 0.001). KEY WORDS: Community acquired pneumonia, length of stay, cost-saving 1

2 Kolsuz M, Uçgun İ, Metintaş M, Erginel S, Alataş F, Harmancı E. GİRİŞ Toplum kökenli pnömoniler (TKP), gelişmiş ülkelerde hastaneye yatış ve ölümcül hastalıkların majör sebeplerindendir. Yıllık insidansı Amerika Birleşik Devletleri nde 15, Avrupa ülkelerinde ise İngiltere de 5, Finlandiya da 9 ve İspanya da 2.6 olarak daha düşük oranlarda rapor edilmiştir. Bunların hospitalizasyon oranları sırasıyla %15, %42, %13 ve %50 olarak bildirilmiştir (1-5). TKP ler, hastaların prognoz değerlendirilmesi, en sık rastlanan patojenler ve bunlara etkili tedavilerin düzenlenmesi amacıyla, Amerikan Toraks Derneği (ATS) ve (Türk) Toraks Derneği nin önerdiği kriterlerle kendi içinde 4 kategoride incelenmektedir (6-8). Bu kriterlere göre ilk 2 grupta yer alan hastalar düşük risk grubunda olup ayaktan takip edilirken, hastanede (Grup 3) veya yoğun bakımda (Grup 4) yatması gerekenler ağır hasta grubunu oluşturmaktadır. Ayaktan takip edilen olgulara göre, hastanede yatarak izlenen pnömonili hastalarda uygulanan uzun süreli ve geniş spektrumlu intravenöz antibiyotikler kullanımı nedeniyle hem tedavi maliyeti artmakta, hem de iş gücü kaybı daha fazla olmaktadır. TKP lerin hastanede yatış süreleri 4.1 ve 21 gün arasında değişen oranlarda rapor edilmektedir (9-13). Ülkemizde ise hastane istatistiklerine göre hastalar 6.14 gün hastanede yatmaktadır (14). Hastaların hastanede kalış süresini etkileyen faktörler üzerinde çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışma, ATS ve (Türk) Toraks Derneği kriterlerine göre hastanede veya yoğun bakımda yatarak izlenmesi gereken, TKP li hastalar üzerinde, hastanede yatış süresini etkileyen faktörler ve tedavi maliyetlerini araştırmak üzere yapıldı. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışma Mayıs 1997 ile Ekim 1999 tarihleri arasında Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz Anabilim Dalı Polikliniği ne başvuran Grup 3 ve 4 TKP li erişkin hastalar üzerinde yapıldı. Pnömoni tanısı hastaların akciğer grafisinde pnömonik infiltrasyonun olması ile birlikte öksürük, balgam çıkarma veya ateş gibi majör kriterlerden en az birinin olması veya dispne, plöretik göğüs ağrısı, muayenede konsolidasyon bulguları ve beyaz küre sayısının > /mm 3 gibi minör kriterlerden en az iki tanesinin olması ile konuldu (11). Hastaların başvuru döneminde mevcut şikayetleri, semptomlarının süresi, ilaç kullanımları, mevcut kronik hastalıkları ve geçirmekte oldukları akut hastalıklarıyla birlikte fizik muayene bulguları kaydedildi. Laboratuvar: Hastalar servise yatırıldıkları gün tam kan sayımları, tüm elektrolit değerleri, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını gösteren biyokimyasal analizleri yapıldı. Arter kan gazları alınımından sonraki ilk 5 dakika içinde çalışıldı. Akciğer Grafisi: Hastaların başvurduğu gün ilk postero-anterior ve yan grafileri çekildi. Her iki radyolojik imaja göre infeksiyonun yerleşim yeri ve tutulan loblar tespit edildi. Radyolojik konsolidasyon alanında %50 den fazla artış olması progresyon, parapnömonik plevral efüzyon, ampiyem ve kavite gelişimi ise komplikasyon olarak kabul edildi (15). Kültür: Alınan tüm alt solunum yolu örneklerinin kanlı agar, EMB agar, Çikulata agar ve Saboraud Dextrose Agar (SDA) besiyerlerine ekimi yapıldı. Kan kültürleri ise Bactec şişelerine alınarak Bactec 9120 kan kültür sistemi (Becton Dickinson, USA) ile değerlendirildi. Hastanede Yatış Süresi: Hastanede yattığı günü etkileyebilecek faktörler olarak, başvuru dönemindeki şikayetleri, önceden antibiyotik kullanımı, sigara alışkanlığı, yaşlılık, ek hastalık varlığı, ateşin < 37 C, > 38 C, solunum sayısı > 30/dk, nabız > 120/dk, arteriyel tansiyonun < 90/60 mmhg, lökositoz, radyolojik olarak birden fazla lob tutulumu, kültürde üreme olması, mekanik ventilatöre gereksinim olması ve komplikasyon gelişimi araştırıldı. Tedavi Maliyetleri: Tedavi maliyetlerinin hesaplanmasında hastanede yatış ücreti, uygulanan ilaç tedavileri, yapılan laboratuvar tetkikleri ücretleri dahil edilmiştir. Bu maliyet hesaplamalarında personel (doktor, hemşire, yardımcı sağlık personeli) giderleri dahil edilmemiştir. İstatistik: İstatistiksel analiz için SPSS istatistik programı kullanıldı. Burada belirtici istatistikler (ortalama değerler, standart sapma, standart hata), χ 2 testi, korelasyon, bağımlı iki örnekte t testi ve bağımsız iki örnekte t testleri kullanıldı. 2

3 Hastaneye Yatarak veya Yoğun Bakımda Tedavi Görmesi Gereken Toplum Kökenli Pnömonilerde Hastanede Yatış Süresini Etkileyen Faktörler ve Maliyet SONUÇLAR Çalışmamıza dahil edilen 73 Grup 3 ve 4 TKP li hastanın 43 ü erkek (%58.9), 30 u kadın (%41.1) ve ortalama yaş 49.2 (16-88) yıl idi. Grup 3 TKP ler (1-24) gün, Grup 4 TKP ler de (1-42) gün, genel olarak ortalama (1-42) gün hastanede yatarak tedavi gördü (p< 0.001). Hastaların dermografik özellikleri Tablo 1 de verilmiştir. Hastaların kliniğimize en sık başvuru şikayetleri ateş-terleme (%90.4), öksürük (%87.7) ve balgam (%57.5) idi. Hastanede yatış süresi nefes darlığı olmayanlarda 11.3 gün iken, nefes darlığı olan olgularda ise 15 gün olarak tespit edildi (p< 0.05). Diğer şikayetlerin varlığı hastanede yatış süresi ile ilişkisiz olarak tespit edildi (p> 0.05). Hastaların şikayetleri, vital bulguları, radyolojik tutulum bölgeleri ve kültürde üreme durumuna göre hastanede yatış sürelerini belirtir veriler Tablo 2 de verilmiştir. Grup 3 TKP li 22 kişi (%51.2), Grup 4 TKP li 13 kişi (%43.3) olmak üzere hastaların 35 tanesi (%48.6) başvuru döneminde antibiyotik kullanıyordu. Başvuru döneminde antibiyotik kullananlar ortalama 14.3 ± 6.4 gün, antibiyotik kullanmayanlar ise 12.7 ± 9.1 gün hastanede yatarak tedavi gördüler (p> 0.05). Hastaların kliniğimizde yapılan ilk değerlendirmelerindeki ateş, nabız ve solunum sayıları Grup 4 hastalarda Grup 3 e göre daha yüksek olarak saptandı. Solunum sayısının > 30/dk olması, ateşin > 38 C olması (p< 0.05) ile nabız > 120/dk olması (p< 0.01) yatış süresinin uzunluğu ile ilişkili olarak saptandı (Tablo 2). Genel olarak TKP li 39 hastada (%53.4) ikinci bir hastalık mevcuttu. Hastaların 5 i Grup 4 TKP lide, 2 si Grup 3 TKP lide olmak üzere 7 tanesinde (%9.6) birden fazla altta yatan ek hastalığı vardı. Altta yatan hastalığı olmayanlarda hastanede yatış süresi 13 gün iken hastalık varlığında bu süre 13.9 gün olarak tespit edildi (p> 0.05). Hastaların 32 tanesi (%43.8), Grup 4 TKP li hastaların 11 i (%36.7), Grup 3 TKP li hastaların 21 i (%48.8) olmak üzere başvuru döneminde sigara içiyordu. Sigara içen hastalar 12.9 gün, içmeyenler ise 13.9 gün hastanede yatarak tedavi gördüler (p> 0.05). Radyolojik olarak birden fazla lob tutulumu olan hastalar ortalama 19.5 gün, tek lob tutulumu olan hastalar ise 11.7 gün hastanede yatarak tedavi gördüler (p< 0.01) (Tablo 2). Yapılan kültür incelemelerinde ancak 25 olguda (%34.2) etken ajan üretilebildi. Hastaların 7 sinde de (%20) birden fazla mikroorganizma üredi. Kültürde üremesi olan olguların 15 tanesi Grup 4 TKP li hasta (%50), 10 u Grup 3 TKP li hasta (%23.2) olarak saptandı. Kültürde üreme gözlenen olgular ortalama 17.1 gün, üreme olmayan olgular ise ortalama 11.7 gün hastanede yatarak tedavi gördüler (p< 0.05) (Tablo 2). Hastaların başvuru döneminde veya takipleri sırasında 7 hastada (%9.6) plevral efüzyon, 3 hastada (%4.1) ampiyem ve 2 hastada da (%2.7) radyolojik progresyon saptandı. Hastaların 61 inde (%83.5) herhangi bir komplikasyon gelişmeden düzelme oldu. Komplikasyon gelişmeyen hastalar Tablo 1. Hastaların yaş, cins, komorbidite ve pnömoni sınıflamasına göre hastanede yatış süreleri. n % Hastanede yatış süresi (gün) p Erkek > 0.05 Kadın yaş üstü > yaş altı Ek hastalık var > 0.05 Ek hastalık yok Grup 3 TKP < Grup 4 TKP

4 Kolsuz M, Uçgun İ, Metintaş M, Erginel S, Alataş F, Harmancı E. Tablo 2. Hastaların semptom ve bulgularına göre hastanede yatış süreleri. Var Yok n % Yatış süresi n % Yatış süresi p (gün) (gün) Şikayet Ateş-terleme NS Öksürük = Balgam NS Göğüs ağrısı NS Nefes darlığı = 0.044* Hemoptizi NS Üşüme NS Antibiyotik kullanımı NS Vital bulgular Ateş > 38 C = 0.043* Ateş < 37 C NS Solunum > 30/dk = 0.028* Nabız > 120/dk = 0.025* Sistolik TA < NS Diastolik TA < NS Sigara içimi NS Multilober tutulum = 0.002** PaO 2 < 60 mmhg = O 2 Sat < 90 mmhg NS Kültürde üreme = 0.022* Komplikasyon = Ventilatör ihtiyacı = NS (anlamsız), *p< 0.05, **p< 0.01 (istatistiksel olarak anlamlı) ortalama 12.8 gün, komplikasyon gelişen olgular ise ortalama 17 gün hastanede yatarak tedavi gördüler (p> 0.05). Bu sayısal gün farkına karşın istatistiksel bir anlamlılık tespit edilmedi. Başvuru döneminde veya takipler sırasında 7 hastada (%9.6) mekanik ventilatör desteğine ihtiyaç duyuldu. Ventilatöre bağlanan hastaların 5 i (%71.4) kaybedildi. Mekanik ventilatöre bağlanan hastalar ortalama 19.4 gün, bağlanmayan hastalar ise ortalama 12.8 gün hastanede yatarak tedavi gördüler (p> 0.05). Uygulanan tedavi rejimleri sonunda 67 hastada (%91.8) iyileşme gözlenirken, 6 hasta (%8.2) kaybedildi. Grup 3 TKP li 1 olguda (%2.3) ölüm gözlenirken, Grup 4 TKP li 5 olguda (%16.6) ölüm gözlendi. Hastaların Grup 4 TKP li olması (p< 0.001), başvuru dönemindeki şikayetlerinden nefes darlığının varlığı, solunum sayısının > 30/dk olması, ateşin > 38 C olması, kültürde etken ajan üretilmesi (p< 0.05) ile nabız > 120/dk olması ve birden fazla lob tutulumunun olması (p< 0.01) yatış süresinin uzunluğu ile ilişkili olarak saptandı. Test edilen diğer parametrelerin ise yatış süresi ile istatistiksel ilişkisi tespit edilemedi (p> 0.05). Grup 4 TKP lerde hasta başına ortalama maliyet 2045$, günlük maliyet 118.5$, Grup 3 TKP lerde ise ortalama maliyet 586$, günlük maliyet 63.5$ 4

5 Hastaneye Yatarak veya Yoğun Bakımda Tedavi Görmesi Gereken Toplum Kökenli Pnömonilerde Hastanede Yatış Süresini Etkileyen Faktörler ve Maliyet Tablo 3. Grup 3 ve 4 TKP li hastaların toplam sayısına, hasta başına göre ortalama maliyetleri ve günlük maliyetlerin yıllara göre dağılımı (TL). Grup 3 Grup 4 p Genel Toplam < Hasta başına ortalama maliyet < Hastaların günlük maliyeti < < < olarak saptanmıştır; Grup 4 TKP lerde hastaların hem genel maliyeti, hem de günlük hasta başına düşen maliyet anlamlı derecede yüksektir (p< 0.001). Hastaların günlük maliyetleri her yıl 2 kata yakın artışlar göstermektedir. Hastaların tedavi sonrası ortaya çıkan maliyetleri Tablo 3 de verilmiştir. TARTIŞMA TKP lerin hastanede yatış süreleri 4.1 ve 21 gün arasında değişen oranlarda rapor edilmektedir (9-13). En düşük hastanede yatış süresi 4.1 gün olarak Weingarten ve arkadaşları tarafından rapor edilmiştir. Ancak bu hastaların %3.3 ü acil servise olmak üzere %4.1 i tekrar pnömoniye bağlı şikayetlerle hastaneye başvurmuşlar (11). Ülkemizde ise hastane istatistiklerine göre hastalar 6.14 gün hastanede yatmaktadır (14). Bizim çalışmamızda hastalar ortalama gün, Grup 3 TKP ler 10.5 gün, Grup 4 TKP ler ise gün hastanede yatarak tedavi görmüşlerdir. Bu hastanede yatış süreleri literatür bilgileri ile uyumlu görülmektedir. Ancak ülkemiz istatistiklerinden yüksek olarak saptanmıştır. Hastalarda klinik düzelme olarak kabul edilen ateş ve lökositoz gibi parametrelerde düzelme gözlendiği zaman, intravenöz tedaviden oral tedaviye kısa sürede geçildiğinde, hastanede yatış süresi ve tedavi maliyetleri düşmektedir (8,14,16). Biz hastalarımızı taburcu ederken sadece klinik düzelmeyi değil, radyolojik olarak infiltrasyonda %50 regresyonunu da görerek taburcu ettik. Klinik düzelmeye göre daha geç dönemde görülen radyolojik regresyonu beklememiz nedeniyle de bizim hastanede yatış süremiz ülkemiz istatistiklerine ve bazı yayınlara göre daha uzun ortaya çıkmış olabilir. Yoğun bakım tedavisi gerektiren hastalarda, hastalığın daha yaygın tutulum yapması, diğer sistemler üzerinde oluşturduğu toksik etkiler ve tedaviye dirençli mikroorganizmaların etken olması nedeniyle, iyileşme geç olacağından hastanede daha uzun süre yatması gerekmektedir. Hastaların hastanede kalış süresini etkileyen faktörler üzerinde çeşitli çalışmalar yapılmıştır. İspanya dan yapılan 65 yaş üstü popülasyondaki hastanede kalış süresini etkileyebilecek faktörler olarak aspirasyon, göğüs ağrısının varlığı, yatalak hasta olması, ateşin < 37 C olması, solunumun > 30/dk olması, 3 lobdan fazla tutulum olması, yoğun bakım gerektiren hasta olması ve mekanik ventilatöre olan ihtiyaç ile ilişkisi araştırılmış ancak herhangi bir anlamlı ilişki saptanamadığı bildirilmiştir (10). Başka çalışmalarda TKP insidansı ve hastanede kalış süresinin ek hastalığı olan grupta, ek hastalığı olmayanlara göre yaşlı hastalarda da genç popülasyona göre daha uzun olduğu saptanmıştır (1,9,17). Bizim çalışmamızda ise hastanede yatış süresi Grup 3 TKP de gün, Grup 4 TKP de ise gün olarak belirlendi, yoğun bakım tedavisi gerektiren hastaların daha uzun süre hastanede yattığı tespit edildi. Yatış süresini uzatan faktörler olarak şunları tespit ettik; Grup 4 TKP li olmak, nefes darlığının varlığı, solunum sayısının > 30/dk olması, ateşin > 38 C olması, nabzın > 120/dk olması, radyolojik olarak birden fazla akciğer lobunun tutulması ve kültürde etken ajan üretilmesi. Ancak 60 yaşın üzerinde olma, ek hastalığa sahip olmak, mekanik ventilatör tedavisine gereksiniminin olması ve komplikasyon gelişimi durumunda hastanede yatış süresi daha uzun olmasına rağmen istatistiksel olarak bir anlamlılık tespit edemedik. 5

6 Kolsuz M, Uçgun İ, Metintaş M, Erginel S, Alataş F, Harmancı E. Solunum sayısının > 30/dk olması ve multilober tutulum zaten Grup 4 TKP olma kriterleri içinde yer almaktadır. Bu nedenle hastanede yatış süresini uzatması beklenen bir bulgudur. Ateşin 38 C ve nabzın > 120/dk olması da hastadaki infeksiyonun yapmış olduğu toksik etkilere bağlı gelişebilir. Klinik düzelme parametreleri içinde yer alan bu kriterlerin varlığında rezolüsyonun daha yavaş olabileceğini ve hastanede yatış süresini uzatabileceğini düşündürtmektedir. Pnömonili hastalarda nefes darlığı yaygın radyolojik tutulumu olan hastalarda alveollerin eksudatif materyalle dolu olması nedeniyle karşımıza çıkan bir bulgudur. Bu yaygın radyolojik tutulum nedeniyle hastalardaki yatış süresini uzatan bir faktör olduğu düşünülmektedir. Çalışmamızda 25 olguda (%34.2) etken ajan üretilebildi. Kültürde üremesi olan olguların 15 i (%60) Grup 4 TKP li, 10 u (%40) ise Grup 3 TKP li idi. Etken patojen üretilen vakaların çoğunluğunu yoğun bakım hastaları oluşturmaktadır. Üretilen ajanlar daha çok Staphylococcus aureus ve Pseudomanas aureginosa gibi tedavisi güç invaziv ajanlardan oluşmaktaydı. Bunlara bağlı olarak da kültürde üremesi olan hastaların hastanede yatış süreleri daha uzun olarak saptanmıştır. Grup 4 TKP lerde hasta başına ortalama maliyet 2045$, günlük maliyet 118.5$, Grup 3 TKP lerde ise ortalama maliyet 586$, günlük maliyet 63.5$ olarak saptanmıştır. Hastaların günlük maliyetleri her yıl 2 kata yakın artışlar göstermektedir. Hastaların tedavi maliyetleri Grup 4 TKP lerde belirgin olarak yüksek bulunmuştur. Bu hastaların yüksek maliyetinin, yatış süresinin uzun olması, takiplerinde daha fazla sayıda ve daha sık laboratuvar tetkiki yapılması ve uygulanan daha geniş spektrumlu antibiyotiklere bağlı olduğu düşünülmektedir. Daha önceden antibiyotik kullanan hastaların daha uzun süreli hastanede yatmaları nedeniyle hastanede kalış süresi uzamakta, maliyet artmaktadır. Erken dönemde uygun tedavi edilmeyen olgularda hastalık ilerlemekte, tedavisi güçleşmekte ve hastanede yatma süresi uzamaktadır. Bu noktada, pnömonilerde koruyuculuk ve tedavi etkinliği eğitiminin tüm ülke genelindeki hekimlere yaygınlaştırılması çok önemli gözükmektedir. Bu eğitimle hem hastanelerdeki yatak işgal oranı azalacak, hem de ülke ekonomisine katkıda bulunabilecektir. KAYNAKLAR 1. Almirall J, Bolibar I, Balanzo X, Gonzalez CA. Risk factors for community-acquired pneumonia in adults: A population-based case-control study. Eur Respir J 1999;13: The National Health Survey. Current estimates from the National Health Interview Survey. Unated States The National Health Survey, series 10, no Washington, DC, US Government Printing Office, Macfarlane JT. Community-acquired pneumonia. Br J Dis Chest 1987;81: Jokinen C, Heiskanen L, Juvonen H et al. Incidence of community-acquired pneumonia in the population of four municipalities in eastern Finland. Am J Epidemil 1993;137: Almirall J, Morato I, Riera F et al. Incidence of community-acquired pneumonia and Chlamydia pneumoniae infection: A prospective multicentre study. Eur Respir J 1993;6: American Thoracic Society. Guidelines for the initial management of adults with community acquired pneumonia: Diagnosis, assesment of severity, and initial antimicrobial therapy. Am Rev Respir Dis 1993;148: Bayındır Ü. Toplum kökenli pnömoniler. In: Uçan ES. ed. Pnömoniler bir devin uyanışı. 1. Baskı İzmir: Saray Kitabevi, 1995; Ekim N. Toplum kökenli pnömonilere klinik ve tanısal yaklaşım. In: Uçan ES. ed. Pnömoniler bir devin uyanışı. 1. baskı İzmir, Saray Kitabevi ; Neill AM, Martin IR, Weir R et al. Community-acquired pneumonia: Aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax 1996;51: Riquelme R, Torres A, El-ebiary M et al. Community-acquired pneumonia in the elderly. Clinical and nutritional aspects. Am J Respir Crit Care Med 1997;156: Weingarten SR, Riedinger MS, Hobson P et al. Evaluation of a pneumonia practice guideline in an interventional trial. Am J Respir Crit Care Med 1996;153: Venkatesan P, Gladman J, MacFarlane T et al. A hospital study of community-acquired pneumonia in the elderly. Thorax 1990;45: Woodhead MA, Arrowsmith J, Chamberlain-Webber R et al. The value of routine microbial investigation in community-acquired pneumonia. Respir Med 1991;85: Yalçın M, Bardak M. Türkiye de hastanelere yatan hastaların (A listesine göre) dağılımı, Sağlık İstatistikleri Aydoğdu Ofset-Ankara, Yayın No:595, Kasım 1997;

7 Hastaneye Yatarak veya Yoğun Bakımda Tedavi Görmesi Gereken Toplum Kökenli Pnömonilerde Hastanede Yatış Süresini Etkileyen Faktörler ve Maliyet 15. Campbell GD. Overview of community acquired pneumonia: Prognosis and clinical features. In: Niederman MS ed. Pneumonia: Pathogenesis, diagnosis and management. Med Clin North Am 1994;78: Rhew DC, Hackner D, Henderson L et al. The clinical benefit of in-hospital observation in low-risk pneumonia patients after conversion from parenteral to oral antimicrobial therapy. Chest 1998;113: Ostergaard L, Andersen PL. Etiology of community-acquired pneumonia. Evaluation by transtracheal aspiration, blood culture, or serology. Chest 1993;104: Yazışma Adresi: Mustafa KOLSUZ Kırmızıtoprak Mah. Tandoğan Sok. Soy-Gür Apt. A Blok No: 40/1 ESKİŞEHİR 7