Yoğun Bakım Prensipleri. Doç. Dr. Emrah Oğuz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir

Transkript

1 Yoğun Bakım Prensipleri Doç. Dr. Emrah Oğuz Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp-Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir

2 Yoğun Bakımda Bakımda Takip Edilen Parametreler EKG (ritm, ST değişiklikleri) Arteriyel kan basıncı Santral venöz basınç Sol atrium veya pulmoner arter basıncı Kardiyak output Kan gazları, elektrolitler Htc, kan şekeri Oksijen satürasyonu İdrar outputu Vücut ısısı Mediastinal drenaj

3 Yoğun Bakım Monitorizasyonu Mekanik ventilatörler -Volüm cycled, en sık kullanılan -Pressure cycled, çocuklarda PaO 2 90 mmhg nin üzerinde olacak şekilde Pulse oksimetri Kan oksijen saturasyonunun sürekli ve noninvaziv biçimde izlenmesi

4 Yoğun Bakım Monitorizasyonu Arteriyel basınç monitorizasyonu -Radiyal arter -Femoral arter -Sol atrial -Pulmoner arter Swan-ganz monitorizasyonu -Sağ ve sol ventrikül doluş basınçları -Mixed venöz O 2 saturasyonu -Kardiyak output -Atrial, ventriküler pacing

5 Yoğun Bakım Monitorizasyonu EKG Sistemik arteriyel basınç Pulmoner arter basıncı Santral venöz basınç

6 İntraoperatif dönemde Cerrahi stress Kardiyopulmoner bypass İskemi

7 Hemodinamik Değerlendirme Birincil amaç Hemodinaminin optimizasyonu Unutulmaması gereken İntraoperatif olayların etkisi

8 Minimum değerler Mix venöz oksijen satürasyonu %60 Ortalama arteriyel basınç 65 mmhg Kardiyak indeks 2 lt/m 2 /dk

9 Hemodinamik parametreler

10 Hemodinamik parametreler

11 Hemodinamik değerlendirme Büyük resime bak, ayrıntıda boğulma Sıcak, iyi perfüze olan ekstremiteler Normal mental durum Yeterli diürez Reaktif müdahale yerine erken önlem al YAKIN VE BİLİNÇLİ TAKİP

12 Yeterli kardiyak debi için Volüm durumu (ön yük) Periferik vasküler tonüs (ard yük) Kardiyak kontraktilite Kalp hızı ve ritmi Kanın oksijen taşıma kapasitesi

13 Hemodinamik parametreler Santral venöz basınç (CVP) çok düşük olmadıkça LVEDV ün çok güvenilir olmayan göstergesi Yükseldiği durumlar: Volüm fazlası Sağ kalp yetmezliği Triküspid ve mitral yetmezliği Pulmoner hipertansiyon Tamponad Tansiyon pnömotoraks Pulmoner emboli

14 Hemodinamik parametreler Sol kalp dolum basıncı PADP PVR normal ise iyi bir gösterge PCWP (veya LAP) daha iyi bir gösterge Ampirik değer mmhg

15 Volüm durumu Postop erken dönemde genellikle volüm yükü vardır Ancak sıklıkla ekstravasküler alanda birikim İntravasküler sıvı kaybı CPB SIRS vazopleji Fazla idrar çıkışı Kanama

16 Postoperatif hipotermi Gecikmiş ekstübasyon Titreme Artmış oksijen tüketimi Hemodinamik instabilite Ventriküler aritmi Artmış SVR Koagülopati

17 Volüm durumu Hipotermi vazokonstrüksiyon Hasta ısındıkça periferik vasküler tonüs azalır labil hemodinami en iyi tedavi volüm replasmanı

18 Volüm idamesi Amaç Kalbi yormadan yeterli organ perfüzyonu İntravasküler volümün optimizasyonu (3. boşluğa sıvı kaçışı, ısınma, diürez, vazodilatasyon, kanama) Ventrikül hipertrofisi ve diyastolik disfonksiyon yüksek dolma basıncı ihtiyacı Vazodilatasyon / kanama sıvı replasmanına rağmen düşük dolma basıncı Ekstübasyon Azalmış intratorasik basınç venöz dönüş artışı sıvı ihtiyacında azalma

19 Volüm idamesi Sıvı replasman tercihi Kolloid vs. kristaloid Daha az kolloid ile aynı hemodinamik etki Kanama diyatezi, böbrek yetmezliği kolloid verirken dikkat Böbrek yetmezliği / volüm yükü ultrafiltrasyon, hemodiyaliz Hızlı diürez elektrolit dengesizliği

20 Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi) Geçici sol ventrikül disfonksiyonu sistemik inflamatuar yanıt serbest oksijen radikal salınımı Düşük kardiyak debi azalmış sol ventrikül preload u hipovolemi (kanama) vazodilatasyon (ısınma, vazodilatörler) kardiyak tamponad sağ ventrikül yetmezliği Diyastolik disfonksiyon

21 Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi) İntraoperatif veya postoperatif iskemi/infarktüs Yetersiz intraoperatif miyokard korunması Koroner arter spazmı Koroner embolizm Uzamış hipotansiyon İleri anemi (düşük svr) Aritmi (diyastolik doluş süresi kısalır) Sepsis Anafilaktik şok

22 Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi-tedavi) Yeterli kardiyak performans için Kardiyak indeks > 2.2 L/dak/m 2 Kardiyak ön yük volüm replasmanı ile optimize edilmeli Ritm bozukluğu giderilmeli İnotropik Vazopressör Vazodilatör

23 Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi-tedavi) İntraaortik balon Perioperatif iskemi Akut Mİ komplikasyonları Femoral arter yoluyla yerleştirilir Diastolde şişer sistolde iner Ardyük ü azaltır, miyokardın oksijen ihtiyacı azalır Koroner kan akımını arttırır

24 Kardiyovasküler sorunlar (Düşük kardiyak debi-tedavi)

25 Kardiyovasküler sorunlar (Hipertansiyon) Erken dönemde tehlikeli Artmış arterioler rezistans(hipotermi) Artmış katekolamin düzeyi Plazma renin veya angiotensin 2 düzeyinde artış

26 Kardiyovasküler sorunlar (Hipertansiyon-Tedavi) Na Nitroprussid- Hızlı etki, arteryel ve venöz dilatatör Nitrogliserin- venöz dilatatör Nicardipin- Sistemik ve koroner vazodilatatör Hidralazin- Arteriyel vazodilatatör B bloker (Metoprolol, esmolol) Ca kanal blokeri (Diltiazem, verapamil)

27 Kardiyovasküler sorunlar (Ritm bozuklukları) Bradikardi- pacing Taşikardi- Isınma-Vazodilatasyon Myokardiyal depresyon Anksiyete-uyanma Sempatomimetik ilaçlar Anemi Ateş Hipovolemi

28 Kardiyovasküler sorunlar (Ritm bozuklukları-ventriküler) Myokard iskemisi Hipokalemi Hipomagnezemi Hipoksi Sempatomimetik ilaçlar Hipotermi Tedavi - Lidokain, Amiodoron

29 Kardiyovasküler sorunlar (Ritm bozuklukları-supraventriküler) %10-30 olguda görülür Yaşlı hastalarda Hipoksik,organik beyin sendromlu hastalarda Tedavi Kardiyoversiyon Amiodoron B bloker Diltizem Atrial pacing

30

31 Farmakolojik destek

32 Pulmoner Komplikasyonlar Sternotomi ağrısı Batın distansiyonu, diyafragma elevasyonu Phrenik sinir hasarı, diyafragma paralizisi Atelektazi ( %70) LİMA preparasyonu Surfaktan azlığı Sekresyon birikimi

33 Pulmoner Komplikasyonlar Bronkokonstriksiyon C5a anaflatoksin pulmoner ödem sekresyon B bloker kullanımı protein reaksiyonu B agonist-terbutalin Inhaled kolinerjik ajanlar-ipratropium bromid IV aminofilin IV steroid

34 Ekstübasyon Preop pulmoner yetmezlik Dekompanze kalp yetersizliği, pulmoner ödem Ağır pulmoner hipertansiyon Kardiyojenik şok, İABP Persistan hipotermi (< 35 0 C) Persistan hipoksi Persistan asidoz (ph < 7.30) Persistan mediastinal kanama Serebrovasküler olay Bozuk mental durum

35 Gastrointestinal Komplikasyonlar GIS kanaması Mezenter iskemi Pankreatit

36 Hematolojik Komplikasyonlar Fibrinolizis Koagulasyon faktör eksiklikleri Trombositopeni Anemi

37 Postoperatif Kanama

38 Nörolojik Komplikasyonlar Yaşlı hastalar Delirium %30 Stroke %1-3 Karotis darlığı Metabolik sebepler CPB süresi Hipotansiyon

39 Nörolojik Komplikasyonlar (Spinal kord iskemisi) Torakoabdominal aort anevrizmaları Nadiren abdominal aort anevrizmaları Sıklıkla parapleji T7-L1 segmental arter iskemisi

40 İnfeksiyon Atelektazi - Erken dönem ateşin önemli sebebi Yara yeri enfeksiyonu Uzamış ventilasyon Trakeostomi Acil operasyon Obesite DM Bilateral İMA kullanımı

41 Renal Komplikasyonlar

42 TEŞEKÜRLER