ORGAN DONÖR BAKIMI. Dr. Adnan Tüfek. Diyarbakır Surları 13/05/15. Dicle Üniversitesi. Huriler-Subartular M.Ö II.Constantinius M.S.

Transkript

1 ORGAN DONÖR BAKIMI Dr. Adnan Tüfek Dicle Üniversitesi Diyarbakır Surları Huriler-Subartular M.Ö II.Constantinius M.S. 350 Uzunluk 5700 m Yükseklik 8-12 m Genişlik 3-4 m 82 burç 1

2 DİCLE ÜNİVERSİTESİ SURLAR 2

3 Organ nakli Donör Canlı DCD DBD Beyin ölümü Otonomik değişiklikler Hormonal değişiklikler Enflamatuvar değişiklikler Organ nakli ihtiyacı > mevcut 18, ,000 14,000 12,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2, DCD/DBD Living D AWL 3

4 hasta 2015/ nakil /03 Tanım Potansiyel Donör Donör Adayı Donör Organ nakli & donör bakımı Potansiyel donörlerin erken tanınması Beyin ölümü tanısının erken konulması Bağış sayısını artırma Donör bakımı Organ çıkarımı é Greft sağkalımı é 4

5 Donör bakımında sorunlar Hipotermi Hipotansiyon % Diabetes insipidus % DIC % Kardiyak aritmiler % Pulmoner ödem % Metabolik asidoz % 11 Transplantation, 2004 Beyin ölümü patofizyolojisi Cushing refleksi Hipertansiyon Bradikardi Hipotalamus/Hipofiz yetmezliği Katekolamin fırtınası Hipertansiyon Taşikardi Miyokardiyal disfonksiyon Pulmoner ödem Sempatik denervasyon Hipotansiyon Organ disfonksiyonları Kardiyovasküler Kollaps Beyin ölümü 1-Otonomik regülasyon! 2-Nöroendokrin değişiklikler 5

6 Otonomik regülasyon Kardiyovasküler sistemde Cushing refleksi Katekolamin fırtınası Sempatik denervasyon Katekolamin fırtınası Adrenalin * 750 Noradrenalin *400 Novitzky D. Transplant Proc, 1989 KATEKOLAMİN FIRTINASI Miyokardial Ca birikimi Koroner arter spazmı Taşikardi SVR é Endotel aktivasyonu é Hücre ölümü Miyokardial O2 sunumu ê Miyokardial O2 ihtiyacı é LV output ê Endotelin-1 é O2 radikalleri é LA basıncı é vk é B reseptörler ê Miyokardiyal I/R hasarı Aritmiler Pulmoner Kapiller P é Miyokardiyal disfonksiyon Pulmoner hasar 6

7 Hipertansiyon OAB KAH mmhg atım/dk Labetalol Nikardipin NTG Nitroprusid μg/kg/dk Esmolol μg/kg μg/kg/dk Aritmiler Supraventriküler taşikardi è Amiodaron Ventriküler aritmiler è Lidokain Bradiaritmiler è Dopamin. Adrenalin. Pace maker 7

8 Kardiyovasküler kollaps Katekolamin fırtınası Miyokardiyal disfonksiyon İnflamatuar hasar Sempatik denervasyon Vazomotor tonus kaybı Vazodilatasyon Diabetes insipidus Hipovolemi Yetersiz sıvı ted Hipotansiyon CVP (mmhg) Volüm (cc) < OAB<60 mmhg Sıvı replasmanı Laktat PAC TEE PVI PiCCO LiDCO 8

9 8 merkez Sıvı yönetimi OAB 60 CI 2.2 PPV %13 Donör başına organ çıkarımı 1 yıllık sağ kalımı /dbo 844 nakil 726 alıcı Intensive Care Med, dbo 851 nakil 728 alıcı % 7.8 ex % 7.8 ex CVP (mmhg) Volüm (cc) < OAB<60 mmhg Sıvı replasmanı 3/1; kristaloid/kolloid HES? Eurotransplant, 2013 American Journal of Transp, donör 1217±528 ml HES (%42) nakil HES (%58)! % 41 % 31 P<0.001 DGF %35 9

10 OAB<60 mmhg Sıvı replasmanı Vazopressör tedavi protokolü Dopamin <10 μg/kg/dk Norepinefrin <0.2 μg/kg/dk OAB<60 mmhg Vazopressör tedavi LVSVI SVR Dopamin <4 μg Kalp è Sağ kalımı é Böbrek è Diyaliz ê JAMA, 2009 J Am Coll Cardiol, 2011 Eurotransplant, 2013 OAB<60 mmhg Sıvı replasmanı OAB<60 mmhg Vazopressör tedavi Ekokardiyografi OAB<60mmHg OAB>60mmHg LV EF <%40 Hormon replasmanı T3/T4 Vazopressin Metilprednizolon Vazopressör ajanları ê Eurotransplant, 2013 Pulmoner sorunlar İntrakranial patoloji Aspirasyon pnömonisi Katekolamin fırtınası Enflamatuvar aktivasyon Sıvı replasmanı Mekanik ventilasyon VIP VALI Nörojenik pulmoner ödem 10

11 Pulmoner bakım Trakeal aspirasyon ET kaf basıncı Enfeksiyon kontrolü Pozisyon Sıvı tedavisi/diüretik Mekanik ventilasyon AKG FiO 2 <%50 TV 6-8 ml/kg Peak P < 30 cmh 2 O PEEP 8-10 cmh 2 O PaO 2 >100 mmhg PaCO mmhg ph Nöroendokrin değişiklikler q ADH ê q T3 / T4 ê q ACTH ê q Kortizol ê q İnsülin ê Int J Surg, 2008 TSH ACTH ADH Diabetes insipidus Tanı Poliüri >4 ml/kg/st Hipovolemi Hipernatremi Hiperosmolarite İdrar dansitesi <1005 Tedavi Sıvı replasmanı Hipotonik NG Diürez 1-2 ml/kg/st Desmopressin 2-6μg/12st Vazopressin 1-2 U/st V 1 V 2 Am J Surg,

12 Hiperglisemi Mannitol Steroid Dİ ve D5 Katekolamin fırtınası İnsülin direnci KŞ < 180 mg/dl Hiperglisemi Greft sağ kalımı ê Sally MB, 2014 Greft sağ kalımı é J Trauma Acute Care Surg, 2014 Nöro-endokrin değişiklikler (Ön hipofiz) Glikoz Serbest yağ asitleri Aerobik metabolizma Plazma/doku laktat Miyokardial enerji depoları Mitokondrial inhibisyon ATP üretimi KARDİYOVASKÜLER KOLLAPS Tiroid hormon tedavisi T3 2-4 μg. 2-4 μg/st T4 100 μg/gün. 20 μg. 10 μg/kg/dk 12

13 Transplantation, 2014 Enflamasyon artışı Pro-enflamatuvar sitokinler é TNF-α IL-1β, 6, 8 İnterferon-ϒ Kompleman aktivasyonu Toll-like reseptör aktivasyonu Endotel aktivasyonu Endotelin-1 ICAM-1 E-selektin Metilprednizolon 15 mg/kg Hidrokortizon 300 mg Journal of Critical Care, 2013 Corticosteroids in the management of brain-dead potential organ donors: a systematic review. 11 RCT, 14 gözlemsel Hemodinami Oksijenizasyon Organ sayısı Greft sağ kalım Sonuç Rutin kullanımı destekleyecek kadar güvenilir değil Br J Anaesth

14 Critical Care, 2014 Greft fonksiyonları üzerine yararı! Hemodinamik olarak stabil olmayan donörlerde - inotropik ajanların toplam dozunu ê - inotropik ajanların kullanım süresini ê Hormonal destek tedavisi Metilprednizolon 15 mg/kg/gün T3 4 μg/kg è 3 μg/st Vazopressin 1 U è 1-2 U/st İnsülin 1 U/st (KŞ <180 mg/dl) Transplantation, 2003 Hormonal destek tedavisi Hemodinamik stabilite İnotropik ajan kullanımı ê Donör başına organ (%22.5) é Greft sağ kalımı é UNOS 14

15 Hipotermi Termoregülasyon! DI è sıvı replasmanı Sempatik denervasyon Vazomotor tonus kaybı Periferik vazodilatasyon Hedef C Aritmiler Miyokardiyal disfonksiyon Koagülasyon bozuklukları Oksi-Hb eğrisi Koagülopati Beyin ölümü Endotel aktivasyonu Trombosit aktivasyonu Doku tromboplastini é Trombozis é DIC Hb < 7 mg/dl INR > 2 PLT < /mm 3 Fibrinojen <100 mg/dl Organ çıkarımı için anestezi Hemodinamik stabilizasyon Laparotomi + Sternotomi Genel Anestezi! Volatil anestezikler Nöromusküler blokaj Histamin salınımı!!! 15

16 Sonuç Potansiyel donörlerin erken tanınması Beyin ölümü patofizyolojisinin bilinmesi Tedavide kılavuzların kullanılması Kanada ABD Belçika (Eurotransplant) İspanya İngiltere Avusturalya TÜRKİYE? 100 ler kuralı Kalp hızı <100 atım/dk SKB >100 mmhg İdrar >100 ml/saat PaO 2 >100 mmhg 16

17 Teşekkürler 17