HEMORAJİK SİSTİT ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ŞAHİNUR DEDEMAN KEMİK İLİĞİ NAKLİ VE KÖK HÜCRE TEDAVİ MERKEZİ SİBEL ÇİFTÇİ

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "HEMORAJİK SİSTİT ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ŞAHİNUR DEDEMAN KEMİK İLİĞİ NAKLİ VE KÖK HÜCRE TEDAVİ MERKEZİ SİBEL ÇİFTÇİ"

Özgür Yener
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 HEMORAJİK SİSTİT ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ŞAHİNUR DEDEMAN KEMİK İLİĞİ NAKLİ VE KÖK HÜCRE TEDAVİ MERKEZİ SİBEL ÇİFTÇİ

HEMORAJİK SİSTİT/I Yüksek doz kemoterapi ve hematopoietik kök hücre desteği uygulaması sonrasında gelişen ve ciddi sorunlara yol açabilen bir komplikasyondur Başta

2 HEMORAJİK SİSTİT/I Yüksek doz kemoterapi ve hematopoietik kök hücre desteği uygulaması sonrasında gelişen ve ciddi sorunlara yol açabilen bir komplikasyondur Başta mesane olmak üzere üriner sistem mukozasını ilgilendiren, kanama ile seyreden bir tablo vardır Hematüri Pollaküri Dizüri Suprapubik ağrı gibi semptom ve bulgularla ortaya çıkar

3 HEMORAJİK SİSTİT/II Morbidite Hastanede kalış süresinin uzaması Bazen de ölümle sonuçlanabilir Ayrıca; Obstrüktif üropati Hidronefroz Tubulointerstisyel nefrit Akut böbrek yetmezliği Mesane perforasyonu gibi komplikasyonlar da tarif edilmiştir

4 GÖRÜLME SIKLIĞI Profilaksi uygulanan olgularda % 5-35 Proflaksi uygulanmayan olgularda % 70

5 ETİYOLOJİ Kemoterapi (Siklofosfamid, İfosfamid, Busulfan, ATG) TBI, pelvik radyoterapi Virüs (BK virüs, Adenovirüs, CMV) Başlangıç zamanına göre; I-Erken başlangıçlı hemorajik sistit II-Geç başlangıçlı hemorajik sistit

Erken başlangıçlı hemorajik sistit Kemoterapi ilaçları kullanıldıktan 48-72 saat sonra ortaya çıkar Busulfan Siklofosfamid

6 Erken başlangıçlı hemorajik sistit Kemoterapi ilaçları kullanıldıktan saat sonra ortaya çıkar Busulfan Siklofosfamid İfosfamid TBI mevcut hazırlama rejimleri Önceden pelvis ışınlaması ve busulfan tedavisi almış olmak risk faktörleri arasında sayılabilir

7 Siklofosfamid; karaciğerde hidroksilasyonla 4-HC dönüşür. 4-HC dokularda aldofosfamid ardından AKROLEİN haline dönüşür Akrolein metaboliti ürotel üzerinde direkt toksik etki gösterir

8 Akrolein üriner sisteme geçtiğinde mukoza hiperemisi, ülserasyon, hemoraji ve nekroz oluşturabilir Epitelin yerini telenjiektazik subepitelyal damarların katıldığı granülasyon dokusu alır

9 Cy kullanımı sonrasında HS gelişme riski doza bağımlıdır Bu-Cy hazırlık rejimi uygulananlarda, TBI-Cy hazırlık rejimi uygulananlara göre daha sık görülmektedir Mesane epiteli, temas süresi ile de ilişkili olarak en fazla risk altında olan doku olmakla birlikte, üriner sistem epitelinin tümünün hasar görme olasılığı vardır Mesane mukozası makroskopik olarak ödemli, hiperemik ve kanama odakları mevcuttur

10 Geç başlangıçlı hemorajik sistit HKHT dan iki-üç hafta veya aylar sonra gelişebilir BK polyoma virüs enfeksiyonu Adenovirüs CMV Akraba dışı verici Alıcının ileri yaşta olması GVHH(Gr2-4) Trombositopeni, koagülopati Bu-Cy içeren hazırlama rejimleri nedenleri arasında sayılabilir

11 TANI Tanı genellikle klinik verilere dayanır Üriner enfeksiyonu ekarte etmek için idrar kültürü yapılmalıdır İdrarın sitolojik incelemesi Ultrasonografi MR Sistoskopi ile tanı konulur

12 HEMORAJİK SİSTİT KLİNİK EVRELEMESİ (NCI TOKSİSİTE KRİTERLERİ) EVRE 0: İrritasyon semptomlarının olmaması EVRE I: Mikroskopik hematüri EVRE II: Makroskopik hematüri EVRE III: Makroskopik hematüri ve pıhtılar EVRE IV: Masif makroskopik hematüri nedeniyle idrar retansiyonu oluşumu ve/veya pıhtıları uzaklaştırmak için girişim gerektiren HS

13 PROFİLAKSİ/I I-HİDRASYON Önerilen günlük hidrasyon dozu 3L/m 2 dir. Amaç idrar miktarını arttırarak idrardaki akrolein konsantrasyonunu azaltıp, mesaneye temas süresini kısaltmak Tedaviden 12 saat önce başlayıp 24 saat sonrasını kapsayacak şekilde devam edilir. Sıvı yüklenmesi oluşabileceğinden idrar miktarı, A/Ç ve kilo takibi yapılmalıdır Sık miksiyon sağlanmalıdır. İdrar miktarı 1,5 ml/kg/saat altında ise ve hasta kilosunda 2 kg dan fazla artış varsa diüretik yapılır Sıvı-Elektrolit bozukluğu açısından hasta takip edilmeli, gerekli replasman tedavileri yapılmalıdır

14 PROFİLAKSİ/II II-MESNA (2-merkaptoethan sodyum sulfonat) Mesna bir sülfidril bileşiğidir. Akrolein toksisitesine karşı çok iyi bir koruyucudur, yarı ömrü 20 dakikadır Eğer kullanılacaksa, günlük Mesna dozu günlük Cy dozunun katı olmalıdır. Mesna kullanımı; a) İlk Cy dozundan 4 saat önce başlanarak saat boyunca 1000 ml %0,9 luk SF içinde sürekli infüzyon olarak uygulanır b) Günlük Cy dozunun %20 si Cy den ½ saat önce bolus enjeksiyonla ve günlük dozun geri kalanı 2-3 saatlik aralarla yine bolus enjeksiyonla uygulanır

15 PROFİLAKSİ/III c) Sürekli mesna infüzyonu ile birlikte aralıklı bolus mesna enjeksiyonları kombine edilir Hangi mesna uygulaması kullanılırsa kullanılsın, Cy uygulamasından 24 saat sonra mesanede akrolein bulunur. Bu nedenle mesna uygulaması son Cy dozunun 24 saat sonrasına kadar devam edilmelidir III-MESANE İRRİGASYONU 3 lümenli idrar sondası aracılığı ile, %0,9 luk SF kullanılarak ml/saat hızında mesane yıkaması ile de HS profilaksisi yapılabilir. Ancak hastanın duyacağı rahatsızlık ve üriner infeksiyon riskinden dolayı tercih edilmemektedir

16 TEDAVİ/I Trombostopeni düzeltilmelidir Kanama eğilimini arttıran faktörler ortadan kaldırılmalıdır Hiperhidrasyon ve mesane irrigasyonu makroskopik hematüri varlığında temel tedavi yöntemidir Sistoskopi pıhtıların temizlenmesi veya kanayan odakların koterizasyonu için gerekebilir Mikroskopik hematüri ve dizüri gibi hafif belirtilerle seyreden olgular kendiliğinden düzelebilir

17 TEDAVİ/II Mesanede pıhtı yok veya hasta pıhtıyı atabiliyorsa mesane kateterizasyonu yapmaksızın klinik izlem, aralıklı kan sayımı ve USG izlemi yapılmalıdır Geç dönemde hemorajik sistit gelişen hastalarda yeterli hidrasyon ile birlikte immunsupresyonun azaltılarak kesilmesi yeterli olabilir Formalin, alum(%1-2), gümüş nitrat, sodyum hyaluronat, prostaglandin E2, GM-CSF veya fibrin yapıştırıcıyla mesane instilasyonu, palifermin, hiperbarik oksijen tedavisi, östrojen ve rekombinant FVIIa gibi mesane içi uygulamaların bir miktar başarı sağladığı rapor edilmiştir

18 TEDAVİ/III Sistemik veya intravesikal sidofovir, siprofloksasin ve ribavirin uygulamalarının BK veya adenovirüs kaynaklı olduğu düşünülen HS vakalarında etkili olduğu bildirilmiştir Ciddi hipogammaglobulinemisi olan hastalarda BK eradikasyonu için IVIG yararlı olabilir Yapılan tüm girişimlere rağmen HS tablosu gerilemezse; mesane arterlerinin selektif embolizasyonu, mesaneyi dinlendirmek amacıyla her iki üreterin kateterize edilmesi, hipogastrik arter ligasyonu ve son çare olarak sistektomi yapılır

19 TEDAVİ/IV Hastanın hemodinamik dengesi değerlendirilmeli, kan sayımı aralıklı olarak takip edilmelidir Hemoglobin 7g/dl, trombosit sayısı mm³ üzerinde tutulmalıdır Kan ürünleri ışınlanmış-lökosit filtre edilmiş olmalıdır Trombosit süspansiyonu transfüzyonlarının tek vericiden hazırlanması tercih edilmelidir

20 TEDAVİ/V Hastalar sıvı yüklenmesi, konjestif kalp yetmezliği ve elektrolit dengesizliği açısından izlenmelidir Yeterli idrar çıkışının olması için diüretik uygulanması gerekebilir Destek ve semptomatik tedavi uygulanması gerekir Hiperhidratasyon kolik ağrıyı arttırabilmektedir. Mesane spazmını azaltmak için düz kas gevşetici, ağrıyı gidermek için narkotik analjezikler verilebilir, ağrı takibi yapılmalıdır

21 Sonuç olarak; Hemorajik sistit olgularının hafif şekilleri bazen spontan veya çok basit girişimlerle düzelirken ağır şekilleri tedaviye dirençli olabilir Hemorajik sistit kemoterapi ve HKHT sonrası önemli morbidite ve mortalite nedeni olabilir Ortak görüş; proflaktik yaklaşımların hemorajik sistitin önlenmesinde yarar sağlayacağıdır

22 TEŞEKKÜRLER

Benzer belgeler

HEMATOPOETĠK KÖK HÜCRE NAKLĠ ERKEN DÖNEM KOMPLĠKASYONLARI

HEMATOPOETĠK KÖK HÜCRE NAKLĠ ERKEN DÖNEM KOMPLĠKASYONLARI ġerife Koçubaba Ankara Onkoloji Eğitim ve AraĢtırma Hastanesi Kök Hücre Nakli Ünitesi Hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) uygulaması sırası ve