LEVATOR KAS FONKSİYONU ZAYIF GÖZLERDE SİLİKON ÇUBUKLAR İLE FRONTALE ASKI CERRAHİSİ

Transkript

1 T.C. Sağlık Bakanlığı Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1. Göz Kliniği Şef: Doç. Dr. Dilek Güven LEVATOR KAS FONKSİYONU ZAYIF GÖZLERDE SİLİKON ÇUBUKLAR İLE FRONTALE ASKI CERRAHİSİ (UZMANLIK TEZİ) Dr. İskender Alkın Solmaz İstanbul

2 Teşekkür Asistanlığımın son döneminde birlikte çalışabildiğimiz, bilgisinden ve deneyiminden faydalanma şansı bulduğum, tezimin yazılması aşamasında desteğine ve kılavuzluğuna sıkça başvurduğum klinik Şefimiz Doç. Dr. Dilek Güven e, İlk günden itibaren tecrübesi, çalışma disiplini ve azmi ile bana ve tüm asistan arkadaşlarıma örnek olan, cerrahi gelişimime katkıları çok büyük, bilimsel olarak da yetişebilmem için yerinde ve zamanında uyarılarla beni canlı tutan, tüm yeniliklere açık, zamanı geldiğinde bizlerden biri olan klinik Şef Muavinimiz Op. Dr. İnci Daruga ya, Oftalmik plastik cerrahinin kapsama alanını saçtan topuğa genişleten, ilk yıllarımda ufuk açılmasına neden olan, bilimsel toplantılarda halen ilgi ile takip ettiğimiz, bu tezin oluşturulmasında ilham aldığım ve birlikte çalışabildiğimiz için kendimi çok şanslı saydığım Doç. Dr. Şafak Karslıoğlu na, Bilgi ve birikiminden tüm eğitimim boyunca faydalanma fırsatı bulduğum, içten ve samimi yaklaşımı ile yetişmemize katkıda bulunan Op. Dr. Nihal Balcıoğlu na, 5 yıl boyunca ailemden daha çok gördüğüm asistan arkadaşlarım Dr. Yasemin Kurnaz a, Dr. Çağrı Türker e, Dr. Cemile Üçgül e, Dr. Yekta Şendül e ve Dr. Semra Tiryaki ye teşekkürü bir borç bilirim. Ayrıca tüm eğitim hayatım boyunca desteklerini esirgemeyen ve türlü garipliklerimi neşe ile karşılayan annem Ayla Solmaz, babam Hasan Solmaz ve kardeşim Hakan Solmaz a çok teşekkürler. Doktor olmama neden olan, bu arada iki üniversite bitiren, evlenip çoluk çocuğa karıştığımız ve sık sık ne ara yaptık biz bu işleri dediğim çok değerli eşim Meryem Solmaz a sabrı, sevgisi ve desteği için teşekkürler. Son olarak ben tezimi yazarken 7 minik süt dişi çıkaran biricik oğlumuz Kerem e kocaman bir teşekkür; iyiki çok ağlamadın küçük adam! İskender Alkın Solmaz İstanbul

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No: TEŞEKKÜR.. 2 İÇİNDEKİLER. 3 GİRİŞ. 4 GENEL BİLGİLER Göz Kapakları Embriyolojisi Göz Kapakları Fizyolojisi Göz Kapakları Anatomisi Blefaroptozis li Hastaya Yaklaşım 29 - Muayene Yöntemleri Blefaroptozis Sınıflandırması 35 -Blefaroptozisin Cerrahi Tedavisi Komplikasyonlar 52 GEREÇ VE YÖNTEM CERRAHİ TEKNİK BULGULAR TARTIŞMA. 76 SONUÇ 82 ÖZET KAYNAKLAR. 84 3

4 GİRİŞ Göz kapakları gözün dış etkenlerden korunmasını sağladığı gibi, anatomik yapıları ve fizyolojik fonksiyonları ile oküler yüzeyin devamlılığını da sağlar. Sağlıklı bir göz ve normal bir görme için tam kapanan, düzgün, sağlıklı göz kapakları şarttır. Ptozis terim olarak; herhangi bir anatomik yapıda düşüklük veya aşağıya doğru yer değiştirme olarak tanımlanır. 1,2 Üst göz kapağı ptozisi (blefaroptozis), üst göz kapağı kenarının olması gerekenden daha aşağıda bulunduğu bir anormalliktir. Blefaroptozis konjenital veya kazanılmış olabilir. Ya da etyolojisine göre miyojenik, nörojenik, aponörotik, mekanik veya travmatik olarak sınıflandırılabilir. En sık konjenital ptozis nedeni az gelişmiş levator kası (myojenik) iken, kazanılmış ptozisler için en sık neden levator aponörozunda gevşeme hatta yerinden ayrılmaya bağlı olarak ortaya çıkan aponörotik ptozisdir. 2,3,4,5 Korneanın anlamlı ölçüde kapanması veya pupilin örtülmesi görme azlığına neden olur. Öncelikle üst görme alanı etkilenir, fakat düşüklüğün fazlaca olduğu durumlarda santral görme de etkilenebilir. Görmede azalma, çocuklarda ciddi amblyopi riski veya kozmetik nedenler ptozis düzeltilmesi için geçerli cerrahi endikasyonları oluşturur. Ptozis cerrahisinde ana etken ptozisin etyolojisi, tipi ve levator kas fonksiyonunun derecesidir. Değişik etyoloji ve tiplerde cerrahi yöntemleri değişmekle birlikte temel olarak levator kas fonksiyonu iyi olan olgularda daha çok levator ve aponöroz cerrahisi uygulanırken kötü levator fonksiyonlu olgularda frontal kasa askılama tekniği kullanılmaktadır. 2-6 Frontal kasa askılama cerrahisinde ilk olarak tanımlanan otojen fasya latanın ardından; uygulamanın uzun sürmesi, çıkarılmasının ve ayarlanmasının zor olması, 3 yaş altı çocuklarda yeterli uzunlukta materyal alınamaması ve bacakta skar oluşması gibi nedenlerden dolayı alternatif askı materyalleri üzerinde çalışılmıştır. 2-6 Allojen banka- fasya lata, silikon çubuk, supramid ekstra, mersilen yama, sütür materyali frontal kasa askılama cerrahisinde kullanımları tanımlanmış materyallerdir. Bunlar arasında silikon çubuk kolay bulunabilmesi, ucuz olması, elastik tabiatta olması, dokuya tam olarak entegrasyon göstermemesi, alın üzerindeki insizyon yerinden ayarlama yapılabilmesi ve yıllar sonra bile kolayca bulunarak çıkarılabilmesi gibi özellikleri ile öne çıkmaktadır. 4

5 Frontal askılama en fazla konjenital ptozis cerrahisinde uygulanmaktadır. Bununla birlikte blefarofimozis sendromu, Marcus-Gunn sendromu, 3. kafa siniri felci tedavisinde de kullanılmaktadır. Çalışmamızda, kliniğimizde zayıf levator kas fonksiyonlu hastalarda silikon çubuk kullanılarak frontal kasa askılama cerrahisi uygulama tekniğimiz, fonksiyonel ve kozmetik başarı oranlarımız, operasyon sırasında veya operasyon sonrasında karşılaştığımız komplikasyonlarımız değerlendirilmiş ve silikon çubuk kullanımının etkinliği ve güvenilirliği sorgulanmıştır. 5

6 GENEL BİLGİLER GÖZ KAPAKLARI EMBRİYOLOJİSİ Beyin ve göz fertilizasyon sonrasında nöral katmanın en ön bölümünden oluşur. Dördüncü gestasyon haftasında nöral tomurcuk hücrelerinin frontonazal (paranazal) ve maksiler (viseral) uzantıları optik kapların etrafındaki boşluğu sararak sırasıyla üst göz kapağını ve alt göz kapağını oluşturur. Orbitanın kemik, kıkırdak, yağ ve bağ dokuları da bu hücrelerden gelişir. Gözkapaklarının gelişimi üç evrede incelenebilir; büyüme, farklılaşma ve olgunlaşma; 1,7,8 Büyüme (katlantı) Evresi: Üst göz kapağı, gestasyonel 4-5. haftalarda gelecekte dış kantusu oluşturacak bölgenin yüzey ektoderminden gelişir. 2. ay süresince her iki üst ve alt gözkapağı, farklılaşmamış cilt kıvrımı şeklinde nöral tomurcuk kaynaklı mezenşimin etrafında fark edilir. Sonrasında mezodermal mezenşim göz kapağına infiltre olur ve palpebral kas yapısına dönüşür. Farklılaşma Evresi: Göz kapağı katlantılarının her biri yanlara doğru büyür, yaklaşık 10. haftada kenardaki katlantılarla birleşir. Birleşme nazal kenar boyunca başlar. Katlantılar birbirleriyle birleşirken silia ve bezler değişimlerini tamamlarlar. 12. haftada orbiküler kaslar katlantılar içinde yoğunlaşmaya başlar. Göz kapağı yapışıklıkları yaklaşık 5. ay sonunda yavaş yavaş yıkılmaya başlar. Yapışıklıkların açılması nazalden başlar temporale doğru ilerler. Sebase bezlerden salgı oluşur ve yüzey epitelinde boynuzumsu bir çıkıntı yapar. Tam olarak ayrılamama değişik derecelerde ankyloblefarona neden olur. Olgunlaşma Evresi: levator palpebra ve orbikularis okuli kaslarında sinir liflerinin olgunlaşması ile göz kapaklarında hareketler görülmeye başlanır. Levator Palpebra Kasının Gelişimi: Üst rektus ve üst oblik kasları ile aynı mezodermal kompleksten gelişir. Yaklaşık 7. haftada üst rektus kasının dorsomedial kısmı kapaklara doğru üst rektusun üstünde ve lateralinde uzanan levator kasını oluşturur. Lakrimal bezler gestasyonun 6-7. ci haftaları arasında gelişmeye başlar. Yaklaşık 3. ayda bezlerin kanalları kord hücrelerindeki vakualizasyon ile şekillenir ve lümenleri gelişir. 6

7 3. ve 6. aylar boyunca göz kapağı ekleri ve piloseböz birimler epitelyal hücrelerin mezenşimin altına doğru invajinasyonu sonucu gelişirler. 1,7,8 GÖZ KAPAKLARI FİZYOLOJİSİ Oküler yüzeyin devamlılığının sağlanması göz kapakları sayesindedir. Kapaklar gözleri korumak, ıslatmak ve kornea yüzeyini sürekli temizlemek amacı ile yüz derisinin özel olarak biçimlenmiş bir parçasıdır. 1,2,9,10 Yetişkinlerde normal kapak aralıkları vertikal düzlemde mm, horizontal düzlemde 30 mm civarındadır yaşları arasında horizontal açıklık yaklaşık % 10 artar; orta yaş sonrasında aynı oranda daralma gerçekleşir. Üst göz kapağı çocuklarda üst limbus seviyesindeyken, erişkinlerde üst limbusu mm örter. Alt göz kapağı sınırı alt limbus seviyesindedir Göz kapağı sınırı ön ve arka lamel olarak ikiye ayrılmıştır. Ön lamel cilt, orbikülaris kası ve bezlerden oluşur; arka lamel tars tabakası, konjonktiva, ve bezlerden oluşmaktadır. Göz kapağı hareketleri temel olarak açılma ve kapanma şeklinde sınıflandırılabilir. Göz kapaklarının açılması levator palpebra superioris kası, alt kapak retraktörleri ve Müller düz kası ile gerçekleştirilir. Kapanma ise kapak aralığını çepeçevre saran orbikülaris okuli kası yoluyla olur. 1 Açılma: Levator palpebra superioris kası üst göz kapağının ana retraktörü olarak bilinmektedir. Bu kasın kasılması ile üst kapak yerçekimine karşı bir hareket gerçekleştirerek yukarı kalkar. Levator kası okülomotor sinirin (3. Kranyal sinir) superior dalı ile innerve edilmektedir. Bu dal aynı zamanda üst rektus kasını da innerve eder. Böylece yukarı bakışlarda göz küresi göz kapaklarında yükselmeyi takip eder. Sağlıklı bireylerde yapılan manyetik rezonans (MR) görüntülemelerde kapakta 1 cm yükselmenin levator kasında 1.4 cm kısalmaya denk geldiği gösterilmiştir. 14 Levator kasının innervasyonunda; sinerjistik ekstraoküler kasların eş büyüklükte ve eş zamanlı innervasyona uğradıklarını savunan Hering kuralı geçerlidir. Levator innervasyonuna neden olan motor nöronlar okülomotor kompleksinde çiftleşmemiş, tek bir santral kaudal nükleusdan kalkar. Üst kapakta minör retraktör olarak Müller kasından bahsedilebilir. Müller kası üst göz kapağında 2 mm lik bir yükselmeye neden olur. Çalışmalar Müller 7

8 kasındaki adrenerjik reseptörlerin başlıca α2 olduğunu göstermiştir. Karşıt olarak levator kasında β1 adrenerjik reseptörler bulunmuştur. Levator kasındaki adrenerjik reseptörlerin uyanıklık halinde, serumda katekolamin seviyeleri yüksek iken tonik göz kapağı pozisyonunun kontrolünde bir rolü olduğu düşünülmektedir Alt kapak retraktörleri aşağı bakışta gözkapağını aşağı çeker. Üst kapakta olduğu gibi alt kapak retraktörleri de gözün depresörleri, alt rektus ve alt oblik kasları ile çok yakın ilişki içerisindedir. Kapsülopalpebral fasya ve üst kapakta Müller kasının analoğu sayılan alt tarsal kastan oluşurlar. Yüksek-çözünürlüklü MR görüntülemelerde aşağı bakışlarda alt kapağın depresyonunun alt oblik kas ile birlikte oluştuğu görülmüştür. 17 Alt kapak retraktörlerinde zayıflama veya yerinden ayrılma gibi durumlarda alt kapakta vertikal kararsızlık ortaya çıkar ve hem entropin hem ektropion patofizyolojisinde rol oynayabilir. Kapanma: Göz kapağında ana protraktör kas yedinci kranyal sinir tarafından innerve edilen orbikülaris okuli kasıdır. Esas olarak göz kapaklarının kapatılmasından ve göz kırpmadan sorumludur. Anatomik olarak pretarsal, preseptal ve orbital olarak üç parçaya ayrılmıştır. Pretarsal orbikülarisin derin ve yüzeyel başları lakrimal pompa mekanizmasına katkıda bulunur. Orbiküler myofibriller tüm iskelet kasları içinde en küçük çaplı olanlardır. Ayrıca genelde kısa olmakla birlikte farklı uzunlukta myofibrillerdir. Bu uzunluk farkının göz kapağı fonksiyonunda ve yüz ifadesinde kullanılan kompleks hareketler açısından gerekli olduğu düşünülmektedir. Göz kapanması göz kırpma veya spazm şeklinde olabilir. Orbikülaris kasının pretarsal ve preseptal kısımları göz kırpma refleksi ve istemsiz göz kapanmasından sorumlu iken, orbital kısım istemli göz kırpmadan sorumludur. Gözlerin kapanması durumunda göz küreleri 15 derece kadar yukarı doğru gider. Bu olay iki yanlı olup kapakların kapanması olanaksız olsa bile oluşur ve Charles-Bell Fenomeni olarak bilinir. Bu refleks kornealara uyku durumunda ek bir koruma getirmektedir. Göz Kırpma: Göz kırpma; spontan, refleks ve istemli olarak 3 tipe ayrılır. En sık olanı spontan göz kırpmadır. Tam mekanizması halen tartışmalı olsa da son dönem çalışmalar, spontan göz kırpmada esas mekanizmanın levator kasındaki gevşemeden çok orbikülaris kasında kasılma olduğunu göstemektedir. 18 Bu durumda alt kapak sabit kalmaktadır. Kapanma lateral kantustan medial kantusa doğru oluşur, bu hareket ayrıca 8

9 lakrimal pompa mekanizmasının bileşenlerinden bir tanesidir. Süresi oldukça kısadır (1/5sn). Bu süre imaj süresinden kısa oldugu için spontan göz kırpmanın görme üzerinde rahatsız edici bir etkisi bulunmamaktadır. Sıklığı dakikada arasında değişmekle birlikte kişiden kişiye değişir ve çevresel faktörlerden etkilenir. Spontan göz kırpma ile kornea ıslatılır, levator kası ve retina dinlenir ve retina pigmentlerinin rejenerasyonuna olanak sağlanır. Tüm üç göz kırpma ile ilgili yapılan çalışmalar spontan göz kırpmadaki sayısal EMG değerlerinin üç tip içerisinde en düşüğü olduğunu göstermiştir. 19 Refleks göz kırpma duyusal uyaran ile başlatılır. Uyarılar yüzeyel dokunma, ses, parlak ışık ve oküler veya korneal irritasyon şeklinde olabilir. Refleks göz kırpmanın nöral yollarından bir tanesi afferent olarak trigeminal sinirin efferent olarak fasyal sinirin oluşturduğu yoldur (kornea refleksi). Görsel olarak refleks kapanma afferent olarak optik sinirin görev aldığı bir durumdur. Beklenmeyen veya tehdit edici şekilde yaklaşan objeler refleks göz kırpmaya neden olur (tehdit refleksi). Bu reflekste kortikal ileti gereklidir. Fakat parlak ışık nedeniyle oluşan (kamaşma refleksi) ve afferent yolun yine optik sinir olduğu refleks göz kırpmada kortikal ileti gerekli değildir. Güçlü bir sese tepki olarak afferent yolun 8. kranyal sinir olduğu refleks göz kırpmada bir diğer tiptir. İstemli göz kırpma ile ilgili çalışmalarda hareketin büyüklüğünün ve süresinin EMG ölçümlerinin spontan veya refleks göz kırpmaya göre her zaman daha büyük olduğu gösterilmiştir. 19 Orbikülarisin preseptal ve pretarsal kısımları birlikte çalışır. İstemli göz kırpmanın formlarından bir tanesi gözlerden bir tanesinin kırpılmasıdır. Bu tür göz kırpma öğrenilmiş bir harekettir ve her iki gözün aynı anda kapatılmasının ayrıştırılmasına dayanır. Tek taraflı göz kırpmada orbikülaris kasının orbital ve palpebral kısımları aynı anda kasılır. Blefaroplasti geçirmiş hastalarda göz kapağı kinematik çalışmaları yapılmış ve göz kırpma büyüklükleri, hızları, süreleri ve dalga boyları operasyon öncesi değerlerle karşılaştırıldığında göz kırpma dinamiklerinde herhangi bir değişiklik izlenmemiştir. 20 Orbikülaris kasında ve kaş depresörleri olarak bilinen proserus ve korrugator kaslarında kontraksiyonlara bağlı olarak göz kapaklarının çift taraflı olarak, istemsiz, ara ara veya devamlı spazmodik kapanması durumuna blefarospazm denir. İdiopatik, ilaca bağlı, oküler veya nörodejeneratif hastalıklara bağlı olabilir. Benign esansiyel 9

10 blefarospazmlı hastalardan bir kısmında fasyal, oral, mandibular veya servikal kaslarda distonik hareketler görülebilir (Meige sendromu). Bu durumun bazal ganglionlarda aşırı aktiviteden kaynaklandığı düşünülmektedir. GÖZ KAPAKLARI ANATOMİSİ Üst ve alt göz kapakları arasındaki bölüm palpebral aralık olarak isimlendirilir. Erişkinde kapak aralığı mm uzunluğunda ve 8-11 mm genişliğindedir. Üst göz kapağı alt göz kapağından daha hareketlidir. Levator kası tek başına 15mm lik bir kapak hareketliliği sağlayabilir. Tiroid hastalığında, myasteni graviste, blefaroptoziste, Horner sendromunda, VII. kranyal sinir felci kalıntısında ve VIII. kranyal sinir felcinde kapak aralığında değişiklikler görülür. 2,21,22 Göz kapağını yapısal olarak 7 tabakada incelemek mümkündür. 1- cilt ve cilt altı dokusu 2- protraktör kaslar 3- orbital septum 4- orbital yağ dokusu 5- retraktör kaslar 6- tars 7- konjonktiva 10

11 Alt göz kapağını oluşturan yapılar 1-Cilt ve cilt altı dokusu Kapak cildi vücuttaki en ince cild dokusudur ve cilt altı yağ dokusunun olmaması gibi kendine özgü bir özelliği mevcuttur. Her göz kırpma ile kapağın hareketine izin verir, bu da yaşın ilerlemesi ile birlikte sıklıkla gevşeklik oluşmasına neden olur. Kapak epidermisi 6-7 katlı stratifiye skuamöz epiteldir. (Korneum, granülozum, spinozum, germinatum ve bazal membrandan oluşmuştur). Cilt içerisinde ince kıllar, sebase bezler ve ter bezlerini içerir. Hem üst hem de alt kapakta pretarsal dokular alttaki tars dokusuna sıkı bir şekilde yapışıktır bununla birlikte preseptal dokular daha gevşek bir biçimde tutunmuştur böylece bu bölgelerde sıvı birikimi için potansiyel boşluklar oluşur. Bu boşluklarda ödem, amfizem, ekimoz kolaylıkla oluşabilir. Kapak cildi kontürleri cilt kıvrımı ve cilt katlantısı ile sınırlandırılmıştır. Üst göz kapağı kıvrımı üst kapaktaki en belirgin yüzey çizgisidir, tarsın üst sınırının yakınında, levator aponörozunun pretarsal orbikularis lifleri ve cilt arasına yaptığı katılımlar ile oluşur. Erkeklerde kapak serbest kenarından yaklaşık 8 mm mesafede iken bayanlarda biraz daha yüksekte yaklaşık 10 mm de yerleşmiş olarak bulunur. Üst göz kapağı katlantısı levator aponörozu ve septum üzerindeki gevşek preseptal cilt ve ciltaltı dokulardan oluşur. Bu fazladan ve gevşek doku genelde primer bakışta cilt kıvrımını örter. Cilt kıvrımı üzerinde üst kapaktaki 11

12 dolgunluk orbita yağ dokusuna bağlıdır. Kaşın hemen altında üst kapakta bir miktar sığlaşma olabilir ki; üst kapak sulkusu olarak isimlendirilen bu bölüm özellikle ileri yaşlılarda ptozis varlığında belirginleşir. Alt kapakta cilt kıvrımı genellikle üst kapaktaki kadar belirgin değildir; tarsın alt sınırı yakınında kirpikli kenardan yaklaşık 4-5 mm mesafede izlenir. Kaş üst orbital rimin ön yüzü boyunca uzanır. Kaş üzerindeki cilt kapak cildine göre daha kalındır. Yukarı bakışta levator ve Müller kasları ile üst kapak yukarı kalkar. Frontalis kası esas olarak kaşı kaldırmaktadır. Kaşın kaldırılması göz kapağının kaldırılmasına yaklaşık 2 mm lik bir katkı sağlar. Yukarı bakışla birlikte lateral kantus da hafifçe yükselir ve üst kapak katlantısı belirsizleşir. Aşağı bakışta alt kapak retraktörleri ile alt kapak aşağı çekilir ve alt kapak cilt kıvrımı silikleşir. Lateral kantus hafifçe aşağıya döner üst kapak katlantısı açılır ve primer pozisyonda örterek kapattığı üst kapak cilt kıvrımı görünür. Cilt kıvrımı ve cilt katlantısı bölgelerinde ırksal farklılıklar gözlenebilir. Asya ırklarında genelde üst kapak cilt kıvrımı daha aşağıda yerleşmiştir, orbita septumu levator aponörozu ile göz kapağı sınırı ve tarsın üst sınırı arasında birleşmiştir. Böylece preaponörotik yağ dokusu da daha aşağıda ve önde yer almaktadır. Üst göz kapağındaki kadar olmasa da alt kapakta da benzer değişiklikler mevcuttur. Göz kapakları iki anatomik lamela ayrılır. Ön lamel cilt ve orbikularisten, arka lamel tars ve konjonktivadan oluşmuştur. Göz kapağı serbest kenarının tüm uzunluğu boyunca orbiküler kasın en yüzeyel kısmı, Riolan kası ve kapağın avasküler düzleminin histolojik bir sonucu olan gri çizgi (intermarjinal sulkus) bulunur. Bu çizginin önünde kirpikler (silia), arkasında mukokutanöz bileşkenin hemen önünde tarsal (meibomian) bezlerin açıklıkları yer alır. Kirpikler düzensiz 2 veya 3 sıra halinde kapak kenarının ön dermal sınırında dizilidir. Genellikle üst göz kapaklarında alt kapaktakilerden daha fazla ve daha uzundurlar. Kirpiklerle bağlantılı modifiye sebase bezler olan Zeiss bezleri ve cildin apokrin ter bezleri olan Moll bezleri kapak kenarlarında yer alırlar. Ayrıca kapak serbest kenarı medialinde iç kantuslardan yaklaşık 6 mm uzaklıkta küçük bir açıklık olan kanalikül punktumu her lakrimal papillanın tepesinde bulunur. Karünkül kapakların oluşturduğu iç komissurun arkasında yer alır. Burada kalınlaşmış epitel dokusu içinde 12

13 mukus salgı hücreleri ve yağ bezleri, ince kıl folikülleri ve fibröz doku bulunur. Karunkülün arkasında konjonktiva katlanmasından oluşan plika semilunaris bulunur. 2-6,13,22 2- Protraktör kaslar Orbikularis okuli kası göz kapağındaki ana protraktördür. VII. kranyal sinir tarafından innerve edilir. Kontraksiyonu ile palpebral aralık daralır ve göz kapanır. Ayrıca bu kasın özel bölümleri lakrimal pompa mekanizmasının bir parçasını oluşturur. Orbikularis okuli kası anatomik ve fizyolojik olarak pretarsal, preseptal ve orbital kısımlara ayrılmıştır. Palpebral kısım olarak da isimlendirebileceğimiz (preseptal ve pretarsal kısım) esas olarak istemsiz kapak hareketlerinden (göz kırpma) sorumludur. Orbital kısım ise gözü sıkı kapama kasıdır. Üst ve alt kapak orbikularisin pretarsal kısımlarının derin lifleri arka lakrimal krestten, yüzeyel lifleri medial kantal tendonun ön bacağından kaynaklanır. Ortak kanalikül yakınlarında pretarsal orbikularisin derin başları birleşerek Horner kası (Horner tensor tarsi) olarak bilinen özel bir kas lifi grubuna dönüşür. Bu kas medial kantal tendonun arka kolunun arkasından uzanarak, arka lakrimal kreste doğru devam ederek lakrimal pompa mekanizmasında görev alır. Pretarsal orbikularisin üst ve alt segmentleri lateral kantal alanda birleşerek lateral kantal tendonu oluştururlar. Preseptal orbikularis medial kantal tendonun üst ve alt sınırlarından kaynaklanır. Alt preseptal kas ortak tendondan tek bir baş olarak başlar. Üst kapakta bir ön baş ortak tendondan kaynaklanırken, arka baş tendonun üst ve arka kollarından kaynaklanır. Lateralde preseptal kaslar lateral palpebral rafeyi oluştururlar. Orbikularis kasının orbital kısmı medial kantal tendonun ön bacağından, frontal kemiğin orbital prosesinden ve anterior lakrimal krestin önünde maksiller kemiğin frontal prosesinden kaynaklanır. Kas lifleri devamlı bir elips oluşturarak orijin noktasının hemen arkasında sonlanırlar. Serbest kenar yakınında Riolan kası olarak adlandırılan özelleşmiş bir çizgili kas lifi orbikularisin ana bölümünden daha arkada uzanarak gri çizgiyi oluşturur. Riolan kasının Meibomian bezlerinin boşalmasında, göz kırpmada ve kirpiklerin pozisyonlanmasında rolü olduğu düşünülmektedir. 2-6,13,22 13

14 Şekil: orbiküler kas 3-Orbital Septum Çok katlı fibröz dokudan oluşan ince bir dokudur. Üst ve alt orbital rimlerde arcus marginaliste periosttan kaynaklanır. Üst göz kapağında üst tarsal sınırın 2-5 mm yukarısında levator aponörozu ile birleşir. Alt kapakta alt tarsal sınırın üzerinde veya hemen aşağısında kapsülopalpebral fasya ile birleşir. İnferior tarsal düz kasından da bir parça alan birleşmiş kapsülopalpebral fasya ve orbital septum kompleksi tarsı ön ve arka yüzlerine alt sınırına tutunur. Septum göz kapağı dokularını derin orbita dokularından ayırırak hemoraji, ödem ve infeksiyonun orbitaya girişini engelleyen bir bariyer görevi yapar. Yaşlanma ile birlikte hem üst hem alt kapaktaki septum bir miktar zayıflayabilir. Septumun incelmesi ve orbikularis kasında gevşeme yaşlanan gözkapağında orbital yağ dokunun öne doğru fıtıklaşmasına katkıda bulunur. 2,3,4,5 14

15 Orbital septum kalınlaşarak orbita sınırına tutunur (oklar). Arkus marginalis superomedialde supraorbital oyuğun alt kısmını meydana getirir (*). 4- Orbita yağ dokusu Orbita yağ dokusu orbital septumun arkasında; üst kapakta levator aponörozunun, alt kapakta kapsülopalpebral fasyanın önünde yer alır. Üst kapakta nazal ve santral olmak üzere iki yağ paketçiği mevcuttur. Alt kapakta nazal, santral ve temporal olmak üzere üç yağ paketçiği mevcuttur. Bu paketler ön orbital septal sistemin uzantıları olan ince bir fibröz doku ile çevrelenmişlerdir. Üst kapaktaki santral orbital yağ paketçiği orbital septumun arkasında levator aponörozunun önünde yer aldığından hem elektif kapak cerrahisinde hemde kapak laserasyonu tamirinde önemli bir göstergedir

16 5-Retraktörler Üst göz kapağı retraktörleri levator kası, aponörozu ve superior tarsal kastan (Müller kası) meydana gelmiştir. Alt kapak retraktörleri ise kapsulopalpebral fasya ve inferior tarsal kastan oluşur. a) Üst Kapak Retraktörleri: Levator kası orbita apeksinde, Zinn halkasının hemen üzerinde sfenoidin küçük kanadının periorbitasından başlar. Üst rektus kası ve levator kası arasında ortak septa ve bağlantılar mevcuttur. Levator kasının kas kısmının uzunluğu yaklaşık 40 mm; aponörozunun uzunluğu yaklaşık mm dir. Superior transvers ligaman (Whitnall ligamanı olarak da bilinir), levator kas-aponöroz geçiş bölgesinde levatorü çevreleyen elastik liflerden oluşan bir dokudur. Whitnall ligamanı esas olarak üst göz kapağı ve superior orbital dokular için asıcı destek sağlar. Ayrıca levator için dayanak noktası görevi yaparak vektör kuvvetini ön-arkadan, yukarı-aşağı yönünde değiştirir. Whitnall ligamanının alt kapaktaki analoğu Lockwood ligamanıdır. Whitnall ligamanı medialde troklea ve üst orbital tendon civarındaki bağ dokusuna tutunur. Lateralde lakrimal bezin stromasında bir septa oluşturur ve orbital tuberkülün yaklaşık 10 mm üzerinde lateral orbita duvarı iç yüzüne tutunmak üzere yükselir. Fakat orbita tavanına tutunan başka dokular da mevcuttur. Bazen Whitnall ligamanı levator aponörozunun boynuzlarıyla karıştırılabilinir; ancak levator aponörozunun boynuzları daha aşağıda ve kantusa daha yakın bir yerde tutunurlar. Levator boynuzları aponörozun nazal ve temporalde yoğunlaşarak yaptıkları sonlanmalardır. Lateral boynuz lateral orbital tuberküle, medial boynuz arka lakrimal crest üzerine tutunur. Levator aponörozunun lateral boynuzu kuvvetlidir ve lakrimal bezi orbital ve palpebral loblara ayırır. Aponörozun medial boynuzu daha narindir ve medial kantal tendonun arka kısmı ve arka lakrimal krest ile zayıf şekilde bağlanır. Levator aponörozu tarsa doğru devam ederken tarsın üst sınırının bir parça yukarısında ön ve arka olmak üzere iki parçaya ayrılır. Ön parça pretarsal orbikularis kas lifleri ve cilt arasındaki septaya katılan ince aponöroz liflerinden oluşmuştur. Üst göz kapak kıvrımı bu bağlantıların en yüzeydeki kısımları ve altta levator kompleksinin kontraksiyonu ile oluşur. Üst kapak katlantısı ise daha önce de belirtildiği gibi cilt kıvrımı üzerindeki fazla cilt ve daha serbest halde bulunan yağ ve orbikularis kompleksinin katlanması ile oluşur. 2-6,13,22 Levator kası 3. kranyal sinirin (okulomotor 16

17 sinir) üst kısmı ile innerve edilir. Bu sinir aynı zamanda üst rektusu da innerve etmektedir. 3. kranyal sinirin üst kısmında bir paralizi ptozise ve azalmış yukarı bakışa neden olur. Levator aponörozunun arka kısmı tars alt yarısının ön yüzüne sıkı bir şekilde yapışır. Oküler cerrahi, göz içi enflamasyon, göz kapağı travması veya yaşın ilerlemesine bağlı levator aponörozunda yerinden ayrılma, gevşeme veya seyrekleşme gibi durumlarda ptozis gelişebilir. Müller kası üst tars sınırının yaklaşık mm yukarısında, Whitnall ligamanı seviyesinde levator aponörozu alt yüzünden kaynaklanır ve aşağıya doğru inerek üst tars sınırına tutunur. Sempatik olarak innerve edilen bu düz kas üst göz kapağının yükseltilmesine yaklaşık 2 mm lik bir katkı sağlar ve engellenirse (Horner Sendromunda olduğu gibi) hafif ptozis gelişir. PeriferaI damar arkı genellikle aponevroz iie Müller kası arasında tarsın 1mm üzerinde bulunur. 17

18 Şekil : üst kapak Üst göz kapağı anatomisi Üst göz kapağı ters çevrilmiş haldeyken dokuların yerleşimi 18

19 b) Alt Kapak Retraktörleri: Alt kapakta kapsulopalpebral fasya üst kapaktaki levator aponörozunun analoğudur. İnferior rektus kasının terminal kas liflerinin tutundukları yerden orijin alır. İkiye ayrılarak inferior oblik kasını çevreler ve bu kasın fasyası ile birleşir. İnferior oblik kasın önünde bu iki kısım birleşerek Lockwood asıcı ligamanını oluşturur ve bu bölümden itibaren öne doğru uzanırken alt konjonktival fornikse de lifler gönderir. Daha sonra orbital septum ile birleşerek alt tarsal sınırda sonlanır. Alt kapaktaki inferior tarsal kas da Müller kası analoğudur. Kapsülopalpebral fasyanın arkasında yer alır. Düz kas liflerinin en yoğun olarak bulundukları alan alt fornikstir. 2-6,13,22 6-Tars Tars kapakların iskeleti olarak görev yapan, sert, yoğun bağ dokusu plakaları olarak tanımlanabilir. Üst göz kapağı tarsı kapak merkezinde dikine ölçüldüğü zaman yaklaşık mm yüksekliktedir; alt göz kapağı tarsı ise en geniş olduğu yerde 4 mm dir. Medialde ve lateralde kantal tendonlar yolu ile periosta sağlam şekilde bağlanmışlardır. Yaşın ilerlemesi ve medial ve lateral tendonların gevşemesi ile birlikte tarsal plakalarda yatay düzlemde yerinden kaymalar olabilir. Genelde her iki tars da 1 mm kalınlığındadır ve medial ve lateralde kantal tendonlara yaklaştıkları yerlerde daha da incelirler. Tars içerisinde yer alan meibomian bezleri holokrin sebase bezlerdir. Gözyaşının en dış lipid tabakasının salgılandığı bu bezler özellikle kuru gözlü hastalarda öneme sahiptir. 7-Konjonktiva Konjonktiva keratinize olmamış skuamöz epitelden oluşmaktadır. Palpebral, forniksyel ve bulber olarak 3 coğrafi bölgeye ayrılabilir. Palpebral konjonktiva kapağın mukokutanöz bileşkesinde başlar ve kapağın iç yüzeyini örter. Bu bölümde konjonktiva tarsa sıkıca yapışıktır. Skleranın ön yüzünü örttüğü ve tenon kapsülü ile birleşerek limbusta sonlanan kısım bulber, forniksleri oluşturan kısım forniksyel olarak ayrılır. Bulber konjnktiva tenona nispeten gevşek biçimde tutunmuştur; limbus yakınlarında bu dokuların birbirine karışması ile Vogt palisatları (çitleri) ortaya çıkar. Vogt palisatları korneal kök hücrelerini barındırır. Forniksyel konjonktiva üst kapakta levator aponörozu 19

20 ve Müller kasının fibröz elemanları ile birleşir; bu kısımda iyice gevşektir ve rahat hareket ettirilir. 1,2,22,23 Histolojik olarak 2 tabakadan oluşur; 1- Epitelyum: kalınlığı 2-5 hücre arasında değişir. Bazal hücreler küboidal iken yüzeye ulaşan hücreler düz polihedral hücrelere dönüşür. Epitelde musin salgılayan hücreler yer alır. Goblet hücreleri konjonktivanın alt ve medial bölümünde özellikle karünkül ve plika semilunaris bölgesinde kümelenmiştir. Bunlar konjonktivanın kalan bölümünde seyrek olarak dağılmıştır ve limbal bölümünde yoktur. Henle kriptaları üst tarsal konjonktivanın 1/3 üst ve alt tarsal konjonktivanın 1/3 alt kısmında yerleşmişlerdir. Manz bezleri ise limbal konjonktivada çepeçevre yer alırlar. 2- Stroma (substansia propria): lenfatik damarlar, plazma hücreleri, makrofajlar ve mast hücreleri içeren iyi vaskülarize ince bir tabakadır. Adenoid ve fibröz tabakalara ayrılır. Adenoid tabaka lenfoid yapılar içeren bir tabakadır, bunların sayıları kronik enflamasyonda artarak foliküler yapıları oluşturur. Aksesuar göz yaşı bezleri (Wolfring ve Krause) stromanın derinliklerinde yerleşmişlerdir. Palpebral konjonktiva göz kapağının marjinal arkadlarından kanlanır. Proksimal arkad göz kapağının üst kenarı boyunca devam eder, proksimale dallar göndererek önce forniksyel sonra bulber konjonktivayı besleyen arka konjonktival arterleri oluşturur. Bulber konjonktivanın kanlanmasını ön silier arterler sağlar. Konjonktivanın duyusal inervasyonu 5. kranyal sinirin, lakrimal, supraorbital, supratroklear ve infraorbital dalları ile sağlanır. Konjonktivanın lenfatik drenajı yüzeyel ve derin katmanlar için ayrı ayrı düzenlenmiştir ve kapak lenfatikleri ile uyumlu bir biçimde medialdekiler submandibuler, lateraldekiler de preauriküler lenf bezlerine drene olurlar. Palpebral konjonktiva böylece göz kapaklarının arka tabakasını oluşturur ve mukus sekresyonu yapan goblet hücreler (epitelde) ve Wolfring ve Krause aksesuar lakrimal bezlerini (stromada) bünyesinde barındırır. 1,2,12,22,23 20

21 8-Diğer Yapılar a)-suborbikülaris yağ yastıkları: Maksiller ve zigomatik periostu örten orbikularis kasının derinliklerinde septasız bir yağ tabakası bulunur. Buna suborbikularis okuli yağ (SOOF) denir. Bu yağ dokusu daha yukarıda yerleşmiş; kaş derinliklerinde başlayıp kapağa doğru inen ve postorbikularis fasya ile birleşen retroorbikularis okuli yağ (ROOF) tabakasının analoğudur. SOOF yaşlanma sürecinde orta yüz yapılarının yerçekimi etkisiyle kademeli olarak sarkması ile yakından ilgilidir. SOOF un eski anatomik yerine kaldırılması ile orta yüz ve alt kapak yapıları daha genç bir görünüme kavuşmaktadır. Benzer şekilde kaş altı yağ yastığı da yerçekimine bağlı sarkmaya uğrayarak üst göz kapağında fazlaca belirginleşmiş cilt katlantısına neden olabilir. 2-6 b)-kantal tendonlar: Palpebral açıklığın konfigurasyonu medial, lateral kantal tendonlar ve bunlara tutunan tarsal plakalar ile belirlenir. Medial kantal tendonun anterior ve posterior lakrimal krestten kaynaklanan iki başlangıç noktası lakrimal kesenin hemen temporalinde birleşir ve sonrasında yeniden ikiye ayrılırlarak üst ve alt tarsal plakalara uzanırlar. Tendon anterior lakrimal krest üzerindeki periosta sıkıca bağlanırken posterior lakrimal krest bağlantısı görece daha zayıftır; fakat göz kapaklarının globa göre konumunun belirlenmesi ve punktumun gözyaşı havuzu yakınlarında yerleşmesi 2-6, 21 açısından posterior lakrimal krest bağlantısı önemlidir. Lateral kantal tendon orbital rimin iç yüzünde lateral orbital tüberküle tutunur. Alt ve üst dallara ayrılarak ilgili tarsal tabakalara uzanır. Yatay düzlemde kapak gevşekliği genellikle lateral kantal uzamaya bağlıdır. Bu gibi durumlarda cerrahi müdahale palpebral aralıkta kapağın kısaltılması yerine lateral kantusun kısaltılması şeklinde planlanmalıdır. Lateral kantal tendon genellikle medialden 2 mm daha yukarıya tutunarak palpebral açıklığa yatay düzlemde medialden laterale doğru hafif bir yukarıya eğim verir. Lateral kantal tendonun medialden daha aşağıya tutunduğu durumlarda antimongol eğim oluşur. 21

22 Kantal tendonlar; orbikülaris oküli lifleri (O), preseptal (PS) orbikülaris, pretarsal (PT) orbikülaris, anterior (ALC) ve posterior lakrimal krestler (PLC), lakrimal kese (LS) c)-meibomian bezleri: Tars içerisine yerleşmiş, üst kapakta yaklaşık 25 alt kapakta kapakta yaklaşık 20 adet bulunurlar. Gestasyonun 2. ayında kirpikler ve meibomian bezleri ortak bir pilosebase üniteden farklılaşırlar. Bu durum travma veya kronik irritasyon sonrasında nasıl olup da bir meibomian bez açıklığından bir kirpik folikülünün gelişebildiğini açıklamaktadır (kazanılmış distikiazis). Bazen doğumdan itibaren meibomian bez açıklıkları boyunca ekstra kirpik sırası görülebilir (konjenital distikiazis). 1,2,23 d)- Kaşlar: Üst orbita kenarının hemen üzerine yerleşmiş olan kaş bölgesinde; deri, kaslar, yağ dokusu ve galea olmak üzere dört ana katman bulunmaktadır. Göz kapaklarının tersine yoğun bir fibro-adipoz deri altı dokusu olan kaş derisi gene kapak bölgesi derisinin tam tersine oldukça kalındır. Çok sayıda yüz mimik kası kaş hareketlerini sağlamak amacıyla bu bölgede deriye yapışmışlardır. Kaşlar frontal ve 22

23 orbiküler kasların birbirinin içine girdiği özel bir yapı gösterirler. Frontal kas liflerinin kontraksiyonu kaşları kaldırırken, orbiküler liflerin kontraksiyonu çatılmasına neden olur. Kaşların içe doğru çekilmesi diğer bir deyişle çatılması korrugator supersili kasının kontraksiyonu ile olmaktadır. Proserus kasının kontraksiyonu kaş medialinin aşağı doğru çekilmesini sağlar. Tüm bu kaslar yedinci kranyal sinir tarafından innerve edilir. Galea tüm bu kasları sararak birbirinden ayırmaktadır. Kaş bölgesinin beslenmesi oftalmik arterin supratroklear ve supraorbital dalları ile olmaktadır. Venöz dönüş angüler ve fasyal venler ile gerçekleşir. Kaş bölgesinin lenfatik drenajı lateral uçta yüzeysel parotis nodlarına, medial uçta ise submandibüler lenf nodlarına olmaktadır. e)-alın Kasları: Frontal kas derisinde sonlanan ve kaş bölgesinde liflerinin orbiküler kas lifleri ile karıştığı bir çift deri altı kastır. Proserus kası iki kaşın arasında orta hatta yer alır ve kontraksiyonu durumunda glabeller bölgeyi dolayısıyla kaş iç kısmını aşağıya doğru çekerek horizontal kırışıklıkların oluşumuna neden olur. Korrugator kası orbita üst iç kenarında frontal kemikten başladıktan sonra dışa ve yukarı doğru giderek frontal ve orbiküler kas liflerine karışır. Kontraksiyonu durumunda glabellada vertikal kırışıklıkların oluşumundan sorumludur. Bu kasın kontraksiyonu aynı zamanda kaşların iç kısmının aşağı doğru çekilmesine ve kaşların orta hatta doğru yaklaşmasına neden olur. Damar Yapısı Göz kapaklarındaki yoğun damarlaşma iyileşmeyi hızlandırdığı gibi enfeksiyonlara karşı da koruma sağlar. Kapak Arterleri: Kapak arterleri iki ana kaynaktan gelir. 1) internal karotid arterden gelen oftalmik dal ve bunun daha küçük dalları olan frontal (supraorbital, supratroklear) ve lakrimal arterler özellikle üst kapak beslenmesinden sorumlu iken, 2) eksternal karotid arterden kaynaklanan yüz arterleri (angular ve temporal arterler) esas olarak alt kapak beslenmesinden sorumludur. Bu iki sistem arasında yoğun kollateral dolaşım mevcuttur ve üst-alt göz kapakları boyunca anastomozlar oluşturarak marjinal ve periferal arkadları meydana getirirler. Üst 23

24 kapakta marjinal arkad kapak serbest kenarının 2 mm yukarısında kirpik foliküllerinin yakınında tarsın önünde yer alırken periferal arkad tarsın yukarısında levator aponörozu ile Müller kası arasında yer alır. Alt kapakta genellikle inferior tarsal sınır boyunca uzanan tek bir damar arkadı yer alır. 2-6,13,21,22 Bir diğer anatomik yapı da özellikle medial kantusun 6-8 mm medialinde ve lakrimal kesenin 5 mm kadar önünde yer alan ve lakrimal cerrahide önemli yere sahip olan anguler arterdir. Eksternal karotid arterden ayrılan fasyal arter burun kenarından yukarı doğru yönelerek medial kantus yakınlarında yüzeyelleşir ve anguler arteri oluşturur. 24

25 Kapak Venleri: Göz kapağında venöz drenaj pretarsal ve posttarsal olarak ikiye ayrılabilir. Pretarsal dokular medialde angüler vene lateralde yüzeyel temporal vene dökülürler. Posttarsal dokular orbital venlere, anterior fasyal venin daha derinde yerleşmiş dallarına ve ptergoid pleksusa dökülürler. Gözkapağı medialinde lenfatik drenaj submandibular lenf nodlarına olurken, lateraldeki yapıların lenfatik drenajı ilk önce yüzeyel preaurikular nodlara, sonrasında ise derin servikal nodlara olmaktadır. 25

26 Kapak Sinirleri 1-Duyusal: -trigeminus 1. ve 2. Dallar (oftalmik-v1 ve maksiller-v2); V1; Lakrimal Sinir Frontal Sinir - Supratroklear ve supraorbital dallar Nazosilier Sinir - Kısa ve uzun posterior silier dallar - Anterior ve posterior etmoidal dallar - İnfratroklear dal - Korneal dallar V2; Zigomatik Sinir - Zigomatikofasyal ve zigomatikotemporal dallar İnfraorbital Sinir - Palpebral, nazal ve labial dallar 2-Motor: -okulomotor sinir (KS III) - superior dal - inferior dal -fasyal sinir (KS VII) - temporal, zigomatik, infraorbital, bukkal ve mandibular dallar -sempatik sinirler - Müller kasını innerve eden 3. sıra nöronlar Kapak duyusu 5. kranyal sinirin (trigeminus) birinci ve ikinci dalları ile taşınır. Frontal sinir dalları olan supratroklear ve supraorbital sinirler alın, frontal sinüsler ve üst göz kapağını (konjonktivayı da içine alacak şekilde) innerve eder. Lakrimal sinir lateral rektus kasının hemen yukarısında superior lateral orbita boyunca ilerler ve lakrimal bezler ile perioküler bölgenin superior ve lateral kadranını innerve eder. Nazosilier dal Zinn halkası boyunca ilerleyerek intrakonal alana geçer. Göz küresine ulaşmadan önce nazosilier sinirden ayrılan dallar ön ve arka etmoidal foramenden geçerek etmoid 26

27 sinüslerin bir bölümünü, burnun lateral duvarını ve burun ucuna kadar olan bölgede burun derisini innerve eder. Göz kapaklarının medial cilt dokusu, medial kantus, lakrimal kese ve karunkül infratroklear sinir tarafından innerve edilir. Nazosilier sinir ayrıca silier ganglion boyunca ilerleyerek göz küresini kısa ve uzun posterior silier sinirler ile innerve eder. Nazosilier sinirin korneada sonlanan terminal dalları vücuttaki en yüksek konsantrasyonda duyusal sinir sonlanma noktalarından bir tanesidir ve korneanın aşırı duyarlı olmasına neden olur. Maksiller (V2) sinir foramen rotundumdan geçerek inferior orbital fissürün hemen aşağısında bulunan ptergomaksiller alana ulaşır. Buradan ayrılan zigomatik dal inferior orbital fissürü geçerek orbitaya girer ve zigomatikofasyal ve zigomatikotemporal sinirler ile yüzün lateralini innerve eder. Öne doğru yoluna devam eden maksiler sinir infraorbital foramenden geçer ve (infraorbital sinir olarak) ve palpebral, nazal ve labial dallarını verir. Bunlar ile alt göz kapağını, yanağı, inferior lateral orbital bölgeyi ve üst dişleri ve dişetlerini innerve eder. 24 Kapaklarda motor ileti 3. (okulomotor), 7. (fasyal) kranyal sinirler ve sempatik sinirler yolu ile gerçekleşir. 13,21,24 Orbita içerisindeki duyusal dallar; 1- Kısa silier sinir 2- Uzun silier sinir 3- İnferior oblik kasına giden sinir(okülomotorun alt dalı) 4- Silier ganglion 5- Nazosilier sinir 27

28 Duyusal sinirler; 1- Trigeminal ganglion 2- Trigeminal sinirin 1. Dalı 3- Trigeminal sinirin 2. Dalı 4- Frontal sinir 5- Supraorbital sinir 6- Supratroklear sinir 7- İnfratroklear sinir 8- Anterior etmoidal sinir 9- Dorsal sinir 10- İnfraorbital sinir 11- Zigomatikofasyal sinir 12- Zigomatikotemporal sinir 13- Lakrimal sinir 14- Zigomatik sinir 28

29 BLEFAROPTOZİSLİ HASTAYA YAKLAŞIM Ptozisli hastalarda doğru tanının konulması en uygun tedavi seçimi için büyük önem taşımaktadır. Hastanın oküler, medikal ve cerrahi öyküsü ile o hasta için cerrahi düzeltme uygunluğu sorgulanmalıdır. Yüz ve kapak cerrahisi dikkatlice planlanması gereken durumlardır. Cerrahi sonrası başarıyı etkileyen ana faktörler olarak etyolojiye yönelik olarak doğru yaklaşımın seçilmesi öne çıkmaktadır. Ayrıca operasyon başarısını arttırmak ve komplikasyon riskini azaltmak için bazı temel unsurlar her hasta için titizlikle uygulanmalıdır. Her hasta uygulanacak cerrahi prosedür ile ilgili yeterli miktarda bilgilendirilmeli operasyon sonrası beklenen olumlu sonuçlar ve olası komplikasyonlar anlatılmalıdır. Hastanın genel tıbbi öyküsü sorgulanmalı herhangi bir sistemik rahatsızlık varsa bilinmelidir. Hasta koagulasyon profili bakımından sorgulanmalıdır; kanama diatezi, antikoagulan kullanım öyküsü (örn kumadin) veya aspirin veya non-steroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) gibi antiplatelet kullanım öyküsü sorgulanmalıdır. Warfarin gibi antikoagulan ajanların cerrahiden 4 gün önce kesilmesi önerilirken, geri dönüşümsüz anti-platelet etkisi dolayısıyla aspirin için önerilen süre cerrahiden en az 5 gün öncesidir. NSAİİ lerin anti-platelet etkileri geri dönüşümsüz değildir bu yüzden 72 saat önce kesilmesi yeterli olmaktadır. 25 Alternatif tıbbın yükselişine paralel olarak kullanım oranları artan herbal ve destek tedaviler sorgulanmalıdır. Toplumun büyük bir kesiminde bu ilaçlar tamamen doğal ve bu yüzden zararsız olarak düşünüldüğünden konuyla ilgili ayrıntılı sorgulama gerekebilmektedir. Amerikan anestezistler birliği kılavuzlarına göre hakkında resmi bir çalışma olmayan her tür herbal ilaç elektif bir operasyondan 2-3 hafta önce kesilmelidir. 26 Anamnez ve inspeksiyon Ptozis hastalarında anamnez ile konjenital/kazanılmış ayrımı yapılabilir. Anamezde kapak düşüklüğünün doğuştan mı olduğu yoksa sonradan mı fark ediliği, ne kadar süredir devam ettiği, zamanla düşüklüğün artıp artmadığı, günün değişik saatlerinde kapak düşüklüğü miktarında değişiklik olup olmadığı, beraberinde çift görme öyküsü olup olmadığı, ağız hareketleri, çiğneme veya göz hareketleri ile düşüklüğün miktarında değişiklik olup olmadığı, disfoni, dispne, disfaji veya proksimal kas zayıflığı öyküsü, doğum öyküsü, geçirilmiş travma veya cerrahi öyküsü, diğer oküler bozukluklar, 29

30 ailede ptozis öyküsü ve diğer sistemik hastalıklar (varsa) ve bunlara ait tıbbi geçmiş anamnez ile sorgulanmalıdır. İnspeksiyonda baş pozisyonu kontrol edilmeli, çene elevasyonu olup olmadığı, kaş pozisyonu ve yukarı bakışta kaş hareketi değerlendirilmelidir. Her iki üst kapak cilt kıvrımlarının yerleşimi, birden fazla cilt kıvrımı olması, birbirlerine göre simetrisi değerlendirilmelidir. Başlangıç inspeksiyon muayenesi ile hekim diğer muayenelere geçmeden ptozis miktarını kestirebilir. Muayene Tüm hastalarda görme keskinliği ölçülmeli, biomikroskopik ve fundus muayeneleri tamamlanmalı, göz içi basınçları ölçülmelidir. Çocuklarda sikloplejik refraksiyon muayenesi uygulanmalı buna göre en iyi düzeltilmiş görme keskinlikleri varsa ambliyopi not edilmelidir. Pupil; şekli, yerleşimi ve direk-indirek ışık refleksleri açısından incelenmelidir. Yine tüm hastalarda göz kuruluğu olup olmadığı mutlaka muayene ile belirlenmelidir. Gözyaşı filminin kalitesi ve miktarı, gözyaşı kırılma zamanı ve lagoftalmus bakılmalı, olası bir kuruluğun göstergesi olabilecek korneal epitelyopatiler veya mukus plakları araştırılmalıdır. 2 Ptozis Muayenesi Ptozisli hastada fizik muayene 4 klinik ölçüm ile başlar. 27,28 Bunlar: 1-palpebral aralık miktarı 2-marjin-refleks mesafesi 3-üst kapak cilt kıvrımı pozisyonu, 4-levator fonksiyonudur. Bu bulgular muayene formunda çizilerek de gösterilebilir. 30

31 Palpebral aralık miktarı; üst kapak ile alt kapak arasındaki en geniş noktada ölçülür. Bu ölçüm hasta uzaktaki bir objeye primer pozisyonda fiksasyon yaparken alınır. Marjin-refleks mesafesi (MRM); primer pozisyonda üst kapak sınırı ile korneal refleks arasındaki mesafedir. Blefaroptozis miktarını belirlemede en etkili ölçümdür. Ciddi ptozis vakalarında ışık refleksi göz kapağı tarafından tamamen örtülmüş olabilir. Eğer hasta okurken görmesinin örtüldüğünden şikayet ediyorsa MRM mutlaka okuma pozisyonunda da ölçülmelidir. Alt kapak pozisyonu (retraksiyon veya skleral şov) halinde MRM-2 olarak değerlendirilmektedir. MRM-1 ve MRM-2 nin toplamı palpebral aralık miktarını vermelidir. 2-6 Cilt kıvrımı; göz kapağı sınırına kadar olan mesafe ölçülür. Levator kası liflerinin cilde tutunması ile oluştuğundan yüksek, çift veya asimetrik cilt kıvrımları dikkate alınmalıdır. İnvolusyonel ptozisli hastalarda cilt kıvrımı genellikle yükselmiştir. Konjenital ptozisli hastalarda ise cilt kıvrımı ya yoktur veya ileri derecede siliktir. Levator fonksiyonu; üst göz kapağının aşağı bakış pozisyonu ile yukarı bakış pozisyonu arasında kattetiği mesafe cetvelle ölçülerek bakılır. Bu işlem yapılırken kaşın üzerine parmakla bastırılarak frontal kasın etkisi minimalize edilmeye çalışır ve hastaya mümkün olduğunca aşağıya bakması söylenerek cetvel kapak kenarı alt seviyesi orta hatta sıfırda tutulur, daha sonra hastaya mümkün olduğunca yukarı bakması söylenir ve kapağın kattetiği mesafe mm cinsinden levator fonksiyonu olarak ifade edilir. Normalde mm arasında bir aralık beklenmektedir. 0-4 mm harekette zayıf levator fonksiyonu, 5-7 mm harekette orta derecede levator fonksiyonu, 8-9 mm harekette iyi derecede levator fonksiyonu, 10mm ve üzeri harekette çok iyi derecede levator fonksiyonu olduğu söylenebilir. Levator fonksiyonunun doğru ölçümü ptozis etyolojisinin doğru tanımlanmasında ve tedavinin planlanmasında önemli yere sahiptir. Bununla birlikte frontal kas, orbiküler kas, superior rektus ve diğer ekstraoküler kasların etkisi ve güçleri klinik olarak test edilmelidir. Ptozis miktarı; yukarıdaki dört kriter esas alınarak belirlenir. Normal vertikal kapak aralığı çocuklarda 9-10 mm, erişkinlerde mm dir. Kadınlarda erkeklerden biraz daha geniştir. Normalde üst kapak serbest kenarı üst limbusu yaklaşık 2 mm 31

32 örterken alt kapak serbest kenarı limbusa ya teğet geçer ya da 1 mm civarında hafifçe örter. Tek taraflı ptozis olgularında ptotik ve normal gözün vertikal kapak yükseklikleri arasındaki fark ptozis miktarını verirken, çift taraflı olgularda mevcut kapak aralığı ile olması gereken kapak aralığı arasındaki fark ptozis miktarını verir. Vertikal kapak aralığının en geniş olduğu bölüm pupilin yaklaşık 1mm nazalindedir. Tüm bu ölçümler göz önüne alınarak değerlendirildiğinde ptozis miktarı aşağıdaki şekilde değerlendirilir; Hafif ptozis- 2 mm ve daha az kapak düşüklüğü, Orta ptozis 3 mm kapak düşüklüğü, Ağır ptozis 4 mm ve daha fazla kapak düşüklüğü. Müller kası fonksiyonu; ptotik göze 10 dakika ara ile birkaç kez fenilefrin % 10 luk damlatılarak ölçülür. Normalde Müller kası kapağın yaklaşık 2 mm kalkmasına yardımcı olur dakika bekledikten sonra üst kapak normal seviyeye gelirse patolojinin Müller kası ile ilgili olduğu düşünülebilir. Bu gibi durumlarda Müller kası ve konjonktiva ve tars rezeksiyonu (fasanella-servat tarsamüllerektomi) cerrahi tedavi olarak düşünülebilir. Bell Fenomeni; kapanan göz kapaklarında globun yukarıya rotasyon yapması durumudur. Bir taraftan hastanın gözleri el ile hekim tarafından açılmaya çalışılırken hastaya uyur gibi gözlerini kapatması söylenir ve globun pozisyonu izlenir. Bell fenomeni iyi olan gözlerde kornea tamamen kapaklar altına alınabilmektedir. Bell fenomeni yetersiz olan gözlerde postoperatif açıkta kalma keratopatisi riski fazladır. Bu hastalarda özellikle ileri derecede levator rezeksiyonu veya frontal kasa asma cerrahisi planlanıyorsa dikkatli olunmalıdır. Cerrahi planlanan tüm hastalarda postoperatif durumu kestirebilmek açısından Bell fenomeni bakılmalıdır. 2-6 Marcus-gunn fenomeni (jaw-winking/çene hareketi); tüm konjenital ptozislerin % 4-6 sında görülür. Çene hareketleri ile ptotik göz kapağının yükseldiği sinkinetik bir durumdur. Genellikle tek taraflıdır ve ilk olarak anne tarafından bebeğin beslenmesi veya emzirilmesi sırasında fark edilir. Ptotik kapakta yükselmeye neden olan hareket karşı tarafta lateral mandibular harekettir. Sinkinezisin 5. kranyal sinirin motor dalları ile levator arasında normal olmayan bağlantılar sonucu gerçekleştiği düşünülmektedir. Zaman zaman diğer kranyal sinirler ile 3. kranyal sinir arasında da benzer anormal 32

33 bağlantılar ile karşılaşılmaktadır. Duane retraksiyon sendromunun bazı formlarında glob hareketleri ile ptotik kapağın yükseldiği görülmektedir. Tedavisi cerrahidir. Frontale askı veya ileri derecede levator rezeksiyonu seçenekler arasındadır. 29 Göz hareketleri ve kayma; muayeneleri tüm ptozisli hastalarda dikkatlice yapılmalıdır. Çeşitli derecelerde glob hareket kısıtlıkları ve kaymaların ptozis ile birlikte görüldüğü durumlar söz konusudur. Bu gibi durumlarda temel yaklaşım öncelikle kaymanın düzeltilmesi şeklindedir. Kapak geri kalması (lid lag); konjenital ve kazanılmış ptozislerin ayırımında önemli bir kriterdir. Levator kasının distrofik tabiatı dolayısıyla konjenital ptozislerde gevşeyemeyen levator yüzünden aşağı bakışlarda ptotik kapakta lid lag görülür. Kazanılmış ptozislerde ise ptotik kapak seviyesi tüm bakış pozisyonlarında diğerinden daha aşağıdadır. Tensilon (Edrofonium klorid) Testi; myastenia gravis (MG) hastalığının ayırıcı tanısı için kullanılır. 2 mg (0,2 cc) tensilon tuberkulin enjektörüne çekilerek intravenöz (iv) olarak verilir. 60 saniye boyunca hasta gözlenir, eğer ptozis azalır veya ortadan kalkarsa test pozitif olarak kabul edilir. Tepki yoksa yan etki gelişip gelişmediğine bakılır. Eğer hastada nefes darlığı, terleme, senkop yoksa 4mg daha iv olarak verilir. Hala yanıt yoksa son olarak 4 mg daha verilir. Ciddi yan etki potansiyeli yüzünden bu tür kademeli yaklaşım tercih edilmektedir. Ayrıca testi uygulayan hekimin acil müdahale hatta resüsitasyon gerektirecek durumları düşünerek hazırlıklı olması gerekir. Testten önce atropin uygulayan (0.4 mg ciltaltına) hekimler de mevcuttur. 22,24 Göz yaşı fonksiyonları korneal boyanma; tüm ptozisli hastalarda bakılmalıdır. Göz yaşı filminin kalitesi ve miktarı, gözyaşı kırılma zamanı ve lagoftalmus bakılmalı, olası bir kuruluğun göstergesi olabilecek korneal epitelyopatiler veya keratopatiler araştırılmalıdır. Keratopati görüldüğü takdirde planlan cerrahi düzeltme miktarı tekrar değerlendirilebilir. Ayrıca pupil muayenesi yapılmalı ve anomaliler not edilmelidir. Miotik pupilla Horner sendromunun bulgularından bir tanesi iken bazı okülomotor palsili hastalarda midriatik pupilla görülebilmektedir. Eksternal muayene ile de bazı anomaliler tespit edilebilir. Örneğin ciddi bilateral konjenital ptozislerde eşlik eden telekantus, epikantus inversus, superior orbital rimde 33