KLİNİĞİMİZDE PTOZİS CERRAHİSİ UYGULANAN HASTALARDA FARKLI AMELİYAT TEKNİK VE MATERYALLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI GÖZTEPE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ GÖZ HASTALIKLARI KLİNİĞİ Klinik Şefi Prof. Dr. Hasan H. Erbil KLİNİĞİMİZDE PTOZİS CERRAHİSİ UYGULANAN HASTALARDA FARKLI AMELİYAT TEKNİK VE MATERYALLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ UZMANLIK TEZİ Dr. Ayşe Dolar Bilge İstanbul-2009

2 İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR... ii KISALTMALARi... ii TABLO LİSTESİ... iv ŞEKİL LİSTESİ... v RESİM LİSTESİ... vi GRAFİK LİSTESİ... vii ÖZET... viii SUMMARY... x GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 TARİHÇE... 2 EMBRİYOLOJİ... 3 ANATOMİ... 4 FİZYOLOJİ BLEFAROPTOZİS Etiyoloji ve Sınıflandırma Anamnez Klinikopatolojik Anatomi ve Fonksiyon Muayene Blefaroptozisin Cerrahi Tedavisi Ptozis Cerrahisi Komplikasyonları MATERYAL VE METOD BULGULAR OLGU ÖRNEKLERİ TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR i

3 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimin bütün basamaklarında desteğini esirgemeyen, yetişmemde büyük katkıları olan hocam Prof. Dr. Hasan H. Erbil e, Tezimin oluşturulmasında ve asistanlık eğitimim boyunca değerli emeğini, tecrübelerini ve güvenini esirgemeyen tez danışmanım Op. Dr. Cem Mesci ye, Bilgi birikimleri ve deneyimlerinden yararlandığım çok değerli uzmanlarımız Op. Dr. Beşir Şendilek e, Op. Dr. Hasan Horoz a ve Op. Dr. Makbule Köseoğlu na, Op. Dr. Ayşegül Açıkalın a, Op. Dr. Burak Tümer e, Op. Dr. Sevil Arı Yaylalı ya, Op. Dr. Aylin Ardagil Akçakaya ya, Yanında bulunduğun kısa sürede değerli tecrübelerini, bilgisini ve manevi desteğini sabırla aktarmaktani çekinmeyen başta Miss Michele Beaconsfield olmak üzere tüm Moorfields Eye Hospital Oküloplastik Cerrahi birimi hekimlerine, Hastanemizde sağladığı çalışma ortamı ve katkılarından dolayı başhekimimiz Prof. Dr. Hamit Okur a, Her türlü desteği ile yanımda olan eşim Op. Dr. Abdullah Bilge ye ve aileme, Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarım ve servis hemşirelerine teşekkür ederim. ii

4 KISALTMALAR m. : Musculus mm. : Milimetre MRD : Kapak kenarı refle arası mesafe (margin refle distance) MS : Milattan sonra CN : Cranial nerve cm. : Santimetre ark. : Arkadaşları iii

5 TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo 2,1. İnfantil - Çocukluk Ptozis Sınıflandırılması Tablo 2,2. Erişkin Ptozis Sınıflandırılması Tablo 2,3. Ptozis derecesi sınıflandırılması Tablo 2,4. Levator kas fonksiyonu ve rezeksiyon miktarı Tablo 3,1. Bilateral cerrahi sonuçları ölçütleri Tablo 3,2. Unilateral cerrahi sonuçları değerlendirme ölçütleri Tablo 4,1. Hastaların klinik bulguları iv

6 ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No Şekil Orbiküler kaslar... 5 Şekil Medial kantusun anatomik yapısı... 6 Şekil Kapağın asıcı ligamanları ve tarsal plakların anatomik yapısı... 7 Şekil2. 4. Üst göz kapağının horizontal kesiti... 8 Şekil Kapakların arteryel anatomisi... 9 Şekil 2.6. Kapakların venöz anatomisi Şekil 2.7. Kapakların duyusal innervasyonu Şekil MRD 1 ölçümü Şekil Levator fonksiyonu ölçümü Şekil Levator aponevroz cerrahisi tekniği Şekil Crawford metodu Şekil Fox metodu v

7 RESİMLER Sayfa No Resim Cerrahi aletler Resim 5.1. Olgu 1 in preoperatif ve postoperatif görüntüsü Resim 5.2. Olgu 2 nin preoperatif ve postoperatif görüntüsü Resim 5.3. Olgu 3 ün preoperatif ve postoperatif görüntüsü Resim 5.4. Olgu 4 ün preoperatif ve postoperatif 1. ay görüntüsü Resim 5.5. Olgu 5 in preoperatif ve postoperatif görüntüsü Resim 5.6. Postoperatif oluşan konjonktiva prolapsusu ve tamiri sonrası görünümü vi

8 GRAFİK LİSTESİ Sayfa No Grafik 3.1. Hastaların cinsiyetlerine göre dağılımı Grafik 3.2. Hastaların ptozis olan taraflarına göre dağılımı Grafik 3.3. Hastaların ptozis türüne göre sınıflandırılması vii

9 ÖZET KLİNİĞİMİZDE PTOZİS CERRAHİSİ UYGULANAN HASTALARDA FARKLI AMELİYAT TEKNİK VE MATERYALLERİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Ptozis, oküloplastik cerrahi pratiğinde sıklıkla karşılaşılan bir hastalıktır. Bu çalışmanın amacı, kliniğimizde ptozis nedeni ile opere edilen hastaların sonuçlarının değerlendirilmesidir. Bu amaçla, Ekim Kasım 2009 tarihleri arasında, erişkin ve çocuk yaş grubundan 25 hasta Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları kliniğinde opere edildi ve prospektif olarak incelendi. Hastalar zayıf levator fonksiyonu nedeni ile frontal askılama cerrahisi uygulanan ve iyi levator fonksiyonu nedeni ile levator aponevroz cerrahisi uygulanan iki ayrı grup olarak incelendi. Bu hastaların 15 i erkek, 10 u kadındı. Hastaların ortalama yaş grubu 38,8 (3-78) yıldı. Bu hastalardan 10 tanesi konjenital, 15 tanesi edinsel ptozisti. Konjenital ptozisli hastalardan 6 tanesi konjenital miyojenik, 3 tanesi aponevrotik, 1 tanesi ise nörojenik ptozisti. Edinsel ptozisi olan 15 hastanın 14 tanesi aponevrotik ptozis, 1 tanesi nörojenik ptozisti. Hastaların anamnezleri alındı, muayeneleri yapıldı, imzalı bilgilendirilmiş olur yazısı alındı ve preoperatif resimleri çekildi. İyi levator fonksiyonuna sahip aponevrotik ptozisli 17 hastanın 24 gözüne levator aponevroz cerrahisi, zayıf levator fonksiyona sahip 7 hastanın 10 gözüne frontal askılama cerrahisi, nörojenik (Marcus Gunn Jaw winking ) ptozisi olan 1 hastanın 1 gözüne levator rezeksiyonu ile kombine frontal askılama cerrahisi uygulandı. Ameliyat sonrasında, bilateral vakalarda her iki kapak arasında asimetri < 1 mm. olan ve her iki göz için MRD 1 3 mm. olanlar ile unilateral vakalarda her iki göz kapağı MRD 1 değerleri arası fark < 1mm. olanlar başarılı olarak değerlendirildi. Bu 25 hastanın 22 sinde (% 88) istenilen kapak düzeyi elde edildi. Ortalama 8,5 ay (3-13 ay) takip edilen hastalardan takip süresince 25 hastanın 2 sinde (% 8), 35 gözün 2 sinde (% 5.71) nüks gelişti. viii

10 Ptozis cerrahisinde etiyolojik nedene ve altta yatan patogeneze uygun yöntem seçilerek uygulanan cerrahi ile elde edilen sonuçlar oldukça yüz güldürücüdür. Anahtar Kelimeler: Ptozis, frontal asma, levator aponevroz cerrahisi. ix

11 SUMMARY Evaluating different surgical materials and techniques in patients performed ptosis surgery in our clinics. Ptosis is disorder which is often encountered in oculoplastic surgical practice. The purpose of this study is to evaluate the patients results who were operated in our clinic because of ptosis. For this purpose, 25 patients from adult and child age groups were operated and prospectively analyzed in Goztepe Training and Research Hospital Ophthalmology clinic between October November Patients were divided into two groups, in first group were patients underwent frontal suspension because of poor levator function, in the second group patients had good levator function so they underwent levator aponeurosis surgery. 15 of these patients were men, 10 were women. The mean age group was 38,8 (3-78) years. 10 of these patients had congenital, 15 had acquired ptosis. 6 patients with congenital ptosis had miogenic,3 had aponeurotic, 1 had neurogenic ptosis. 14 of fifteen acquired ptosis patients had aponeurotic, one had neurogenic ptosis. Patients history were taken, examinations were performed, signed informed consent and preoperative images were taken. 24 eyes of 17 patients with aponeurotic ptosis who had good levator function underwent levator aponeurosis surgery, 10 eyes of 7 patients with poor levator function underwent frontal suspension surgery, 1 eye of one patient with neurogenic (Marcus Gunn Jaw winking) ptosis underwent combined levator resection and frontal suspension. Postoperatively, bilateral cases with asymmetry < 1 mm between two eyelids, cases with MRD 3 mm (for both eyes) and unilateral cases who had < 1 mm MRD difference between two eyes were considered to be successful. In 22 of 25 patients (88%) desired eyelid level was achieved. During 8,5 months of average follow up (3-13 months) 2 patients of 25 patients (8%) and 2 eyes of 35 eyes developed recurrence. Choosing aproriate surgical technique in ptosis surgery according to etiology and underlying pathogenesis leads to satisfactory results. Keywords: Ptosis, frontal suspension, levator aponeurosis surgery. x

12 1. GİRİŞ VE AMAÇ Göz kapaklarının temel fonksiyonu globu korumaktır. Gözyaşı filminin göz yüzeyine eşit olarak dağılmasını sağlar. Görme fonksiyonunun sağlanabilmesi için globun sağlığı kadar göz kapağı ve çevre dokuları da sağlıklı olması önemlidir. Blefaroptozis çeşitli nedenlere bağlı olarak üst göz kapağının primer bakış pozisyonunda düşük olması ve kapak aralığının daralması anlamına gelmektedir. Ptozis cerrahisinde amaç kozmetik tatmin dışında hastanın vizüel aksının açılıp fonksiyonel başarı elde etmek, çocuk hastalarda ambliyopinin önlenmesini sağlamaktır. Kolay tanı konulması yanında altta yatan sebebin açığa çıkarılması zor olabilmektedir. Tatmin edici sonuç elde etmek için doğru tanının konulması ve uygun cerrahi prosedürün seçilmesi çok önemlidir. Blefaroptozis cerrahisinde pek çok cerrahi prosedür uygulanmakla beraber, daha çok levator kas fonksiyonu kötü olan konjenital ptozis hastalarında uygulanan silikon materyal ya da fasya lata ile frontal asma tekniği ve levator fonksiyonu iyi olan edinsel blefaroptozis hastalarında uygulanan levator aponevroz cerrahisi en yaygın kullanılan cerrahi seçeneklerdir. Bu çalışmada kliniğimizde ptozis tanısı konulmuş hastalarda uygulanan levator aponevroz cerrahisi, silikon tüp ile frontal askılama, fasya lata ile frontal askılama tekniklerinin postoperatif sonuçlarını değerlendirmeyi amaçladık. 1

13 2. GENEL BİLGİLER 2.1 TARİHÇE Ptozis cerrahisinin ilk kez ne zaman ve kimler tarafından yapıldığına ilişkin kesin bilgiler olmamakla beraber MS. 1. yüzyılda Aulus Cornelius Celsus isimli Romalı bir bilim adamının yazılarında bu konudaki yorumlarına rastlanmıştır (1). Arap cerrahlar tarafından uygulanan göz kapağı cildinden eliptik bir parçanın çıkarılarak kapağın kısaltılması tekniği 1801 yılında aslında bir genel cerrah olan Scarpa ve 1831 yılında Hunt tarafından modifiye edilmiştir (2). 1863yılında bu tekniğe Von Grafe tarafından orbiküler kas eksizyonu da ilave edilmiştir (3) yılında Bowman tarafından konjonktival yaklaşım ile levator ve tarsın kısmi rezeksiyonu (4), 1883 yılında Eversbusch tarafından eksternal yaklaşım ile levator rezeksiyonu (5), 1897 yılında Motais tarafından levator kası fonksiyonunu sağlamak amacı ile süperior rektus kasının kullanılması gibi teknikler uygulanmış ve bu teknikler birçok cerrah tarafından modifiye edilmiştir (6). Kapağın, tarsın üst kenarından frontal kasa askılanması konusunda da çeşitli çalışmalar yapılmış, birçok cerrah farklı materyaller ile askılama yöntemi kullanmıştır yılında Pagenstecher nonabsorbable mattress sütür ile (7), 1886 yılında Dransart catgut ile (8) göz kapağını kas üzerinde frontal kasa askılamış, sütürün yolu boyunca oluşturduğu skar dokusunun kapağı kaldırmak için yeterli olduğunu öne sürmüştür yılında Mules altın ya da gümüş ile (9), askılama materyali olarak fasya latanın kullanımı ilk kez Payr tarafından 1909 yılında (10), daha sonra da Wright tarafından 1922 yılında tariflenmiş (11), otojen fasya latanın kulanımı daha sonra birçok cerrah tarafından modifiye tekniklerle tanımlanmıştır. Bununla birlikte kadavradan elde edilen sterilize fasya latanın kullanımı 1962 yılında 2

14 Yasuna (12), 1965 yılında Gutman (13) ve sonraki yıllarda birçok cerrah tarafından tariflenmiştir. Silikon materyalin kullanımı erken 1960'larda mümkün olmuştur. İlk kez Tillet ve Tillet tarafından silikon materyalin askılama materyalinin kullanımı rapor edilmiş, elastik bir materyal olan silikonun göz kapağının daha iyi kapanmasına olanak sağladığını öne sürmüştür (14). Ayrıca cerrahi uygulamalar dışında da tarihte kullanılan bir takım yöntemler geliştirilmiştir. Bunlardan en göze çarpanı 1890 yılında Goldzieher'ın tanımladığı, gözlük çerçevesinin üst-iç kenarına iliştirilmiş bir metal tel ile üst göz kapağının yukarı doğru itilmesi ve yeterli kapak açıklığının sağlanmaya çalışılması olmuştur (15). Bu yöntemin modifiye şekilleri günümüzde çeşitli nedenlerle cerrahi yapılamayan hastalarda halen kullanılmaktadır. 2.2 EMBRİYOLOJİ Göz kapakları, gestasyonun 4-5 haftasında yüzey ektoderminin proliferasyonu ile oluşmaya başlar. Sekizinci haftada üst ve alt kapaklar mezenkim ve nöral krest orijinli farklılaşmamış cilt kıvrımları olarak belirirler. İki kapak kıvrımı birbirine ve laterale doğru gelişerek gestasyonun 10. haftasında birbirleri ile temas ederler. Bu aşamada konjonktiva epiteli de gelişmiştir (16). Yüzey ektoderminden cilt meydana gelirken konjonktiva ektodermin iç tabakasından meydana gelir. Gelişen ilk yapılar sebase glandular (meibomian ve zeis) ve tarsdır. Tarsal plak solid ektodermden köken alır. Meibomian glandları gestasyonun beşinci ayında sekresyon yapmaya başlarlar ve bu sekresyonun, birbirlerine temas halindeki kapakların birbirinden ayrılmasını kolaylaştırdığı düşünülmektedir (17). Lakrimal gland gestasyonun 45. gününde üst forninksin temporal bölgesinde görülür. Yaklaşık gestasyonun 3. ayında lakrimal glandın kanalları kord hücrelerinin vakuolasyonu ile oluşur (6). Gestasyonun 6. haftasında göz kapakları tamamen gelişmiştir ve ayrışmaya başlar. Ayrışma ile ilgili birçok teori mevcuttur. Bunlardan en önemlileri, kapak retraktörlerinin fonksiyonu (levator kas ve alt kapak retraktörleri), tarsal gland sekresyonu ve kapak kenarlarının keratinizasyonudur (17). 3

15 2.3 ANATOMİ Göz Kapaklarının Anatomisi Alt ve üst kapaklar palpebral aralığı örten, medial ve lateral kantusta birleşen anatomik yapılardır. Palpebral aralık erişkinlerde ortalama vertikal olarak 10mm, horizontal olarak 30 mm. dir. Primer pozisyonda üst kapak limbusu 1-3 mm. örter, alt kapak ise limbus hizasındadır (18,19). Lateral kantus medialden daha yukarıda yer alır, medial kantuslar arası mesafe interpupiller mesafenin yarısı kadardır. Üst kapakta, preseptal cilt ve pretarsal cilt dokusu, cilt çizgisi (skin crease) dediğimiz önemli anatomik yapıda birleşir. Cilt çizgisi çocuklarda biraz daha aşağıda olmakla birlikte erişkinlerde kirpik çizgisinden 6-10 mm yukarıda yer alır. Cilt çizgisi levator aponevrozunun orbikuler kasa bu seviyedeki insersiyonu ile oluşur ve yaklaşık olarak tarsın üst hizasına denk gelir (18). Yukarı bakış pozisyonunda levator ve müller kaslarının fonksiyonu ile üst göz kapağı yukarı kalkar. Frontal kasın fonksiyonu ise kaşı yukarı kaldırmaktır. Göz kapağı cildi vücudumuzun en ince derisidir. Preseptal kısmın cildi alttaki dokularla gevşek, pretarsal, iç ve dış kantal bölge cildi sıkı bağlantılıdır. Göz kapakları anatomik olarak iki lamellaya ayrılır. Anterior lamella cilt ve orbiküler kası, arka lamella ise konjonktiva ve tarsı içerir. Anterior lamellanın uç kısımlarında kirpikler yer alır. Her iki lamellanın birleşim yeri gri zon denilen anatomik yapıdır ve tars içerisinde yerleşmiş olan yağ bezleri olan meibomian bezlerinin salgıları gri zonun hemen arkasına açılır. Sebase karakterde salgı yapan Zeis ve ter bezi niteliğindeki Moll bezlerinin salgıları kirpik dibi foliküllerine açılır (18,20). Orbiküler kas cildin hemen altında uzanan çizgili kas tabakasıdır. Orbital ve palpebral zonlara ayrılmıştır. Palpebral zon da pretarsal ve preseptal olarak ikiye ayrılır. Orbital parça orbital kemik üzerini örter. Maxiller ve frontal kemiklerin orbital çıkıntıları ve medial kantal tendondan doğar, elips şeklinde orbital çerçeveyi sarar. 4

16 Şekil Orbiküler kaslar Orbiküler kasın palpebral kısmı orbital kenardan kapak kenarına kadar uzanır, medial ve lateral kantal tendonlara sabitlenmiştir. Pretarsal kısım tarsal plak üzerinde seyreder. Yüzeyel ve derin parçaya ayrılır. Yüzeyel parçaları medial kantal ligaman oluşumuna katılırken derin parçalar kapak kenarında arkaya doğru kavis yapar ve meibomian bezlerinin açıldığı bölgeye kadar ulaşır, Horner s kası olarak isimlendirilir ve lakrimal pompa mekanizmasına yardımcı olur. Preseptal kısım ise orbital septum üzerinde uzanır, yüzeyel parçası medial kantal ligaman oluşumuna katılırken derin parça lakrimal keseyi örten fasyaya karışır (18,19). Kantal tendon medialde fibröz ve musküler komponente sahiptir. Musküler komponent daha önce bahsedildiği gibi orbiküler kastan oluşur. Fibröz komponent, Y şeklinde maxiller kemiğin frontal çıkıntısına, lakrimal kesenin üst hizasından yapışır. Arka kısım derinde seyredip lakrimal kesenin arkasındaki arka lakrimal kreste birleşir. Lateralde tarsal plaklar zayıf fibröz uzantılar şeklinde lateral kantal tendonu oluştururlar. Lakrimal kanalların pasajı göz kırpma esnasında pretarsal, orbiküler kasların oluşturduğu Horner s kaslarının kasılması ile kapakların mediale çekilerek kanalikül 5

17 boyunun kısalması ve preseptal kasın derin liflerinin kasılması ile lakrimal fasya ve kese duvarının laterale çekilmesi ile oluşan negatif basınç ile sağlanır. Şekil 2,2 Medial kantusun anatomik yapısı Orbital septum, orbital kenarda periosteumun kalınlaşması ile oluşan arkus marjinalisten başlayan orbital fasyal sistemin devamıdır. Tarsal plağa kadar uzanmadan üst kapak retraktörlerine karışır. Önde orbiküler kas, arkada orbital yağ dokusu ile komşudur. Tarsal plaklar göz kapağının iskeletini oluştururlar. Yoğun fibröz dokudan oluşmuştur. Her bir tarsta üstte yaklaşık 25, alt kapakta 20 tane meibomius bezi mevcuttur. Kapağın sinir ve damarları gevşek bir bağdoku ile birlikte tarsın üzerinde seyrederler. Levator aponevrozunun lifleri tarsal plağın alt kısmına, müller kası ise proksimal ucuna yapışır. Tarsal plakların arka yüzüne konjonktiva yapışır. 6

18 Şekil 2,3 Kapağın asıcı ligamanları ve tarsal plakların anatomik yapısı. Üst kapak retraktörleri levator palpebra ve Müller kasları tarafından oluşturulur. Göz kapağının normal pozisyonu bu iki kas tarafından sağlanır. Levator palpebra süperior, sphenoid kemiğin küçük kanadından yükselir ve üst rektus kasının üzerinden öne doğru uzanır. Üst orbita kenarında içte ve dışta orbita duvarlarına bağlantılı kas kılıfında kalınlaşma göze çarpar. Yapılara destek görevi gören bu ligaman medialde trochleaya, lateralde lakrimal glanda ilişiktir. Levator aponevrozu aşağı doğru inerken septum da levatorun üzerine bağlanır. Septumun arka yüzeyi ile levator aponevrozu arasında oluşan açıda preaponevrotik yağ doku bulunur. Aponevroz aşağı doğru ilerlerken genişler ve incelir. Cilt kıvrımı hizasında orbikuler kasa ve tarsın alt ucu ön yüzeyine iplikçikler gönderir. Bu iplikçikler hem cilt, kas, tars ve aponevrozun yakınlaşmasını hem de cilt kıvrımının oluşmasını sağlar. 7

19 Şekil 2,4 Üst göz kapağının horizontal kesiti Müller kası levator kasının altında uzanan düz kas yapısında bir kastır. Levator aponevroz ve konjonktiva arasında yer alır ve tarsın üst kenarına yapışır. Sempatik sinir sistemi tarafından innerve edilir. Horner sendromundaki ptozisin nedeni bu kasın aktivitesinin ortadan kalkmasıdır. Konjonktiva müköz bir membrandır ve göz kapağının arka yüzeyini ve globun kornea çevresindeki ön yüzeyini kaplar. Palpebral kısmı müller kası ve tarsal plakların arka yüzeyine sıkıca yapışır Nörovasküler Anatomi: Kapakların arteryel dolaşımı eksternal ve internal karotis arter tarafından sağlanır. Eksternal karotis arterin dalı olan fasiyal arter medial kantus hizasına geldiğinde anguler arter adını alır orbikuler kas üzerinde, medial kantusun 6-8 mm medialinde oldukça yüzeyel seyreder. Medial kantusun üzerinde orbital septumu perfore ederek oftalmik arterin dalları ile anastomoz yapar. Eksternal karotis arterin diğer bir dalı olan superfisyal temporal arter de fasiyal arterle anastomozlar yaparak kapakların kanlanmasına katılır (21). İnternal karotis arterin dalı olan oftalmik arter göz kapaklarının kanlamasında en önemli rolü oynar. Oftalmik arterin dalı olan lakrimal arter lakrimal glandı besleyen 8

20 dalını verdikten sonra göz kapağı arter arkının yapısına katılan iki lateral palpebral arteri oluşturarak sonlanır (22). Şekil 2,5 Kapakların arteryel anatomisi İki medial palpebral arter de, oftalmik arterden trochlea hizasında oluşup, medial kantal tendon etrafında seyrederek üst ve alt kapağın medialinde yüzeyelleşirler. Lateral palpebral arterlerle birlikte alt ve üst kapağın tarsal arter arkını oluşturlar (22). Bu ark, orbikuler kas ile tarsal plak arasında, kapak kenarının 2-3 mm. üzerinde yer alır. Üst kapakta arkus tarsus süperior denilen, medial palpebral arterin süperior dalı tarafından oluşturulan ikinci bir ark daha yer alır. Bu ark süperior konjonktival forninksi besler ve anterior silier arter ile anastomoz yapar ve elevator hornların kesilmesi durumunda oluşan kanamanın nedenidir (21,23). Kapakların venöz dolaşımı primer olarak kavernöz sinüse boşalan süperior oftalmik ven ile olur (22). Süperior oftalmik ven, süperior orbital rimin nasal kenarı boyunca uzanan supraorbital ven ile fasiyal venin uzantısı olan anguler venin birleşmesi ile oluşur. Süperior rektus boyunca uzanarak silier, süperior vorteks, lakrimal ve anterior ve posterior etmoid venleri de alır ve supraorbital fissüre girerek kavernöz sinüse dökülür (22). İnferior oftalmik ven orbita tabanı pleksusları orijinlidir. Bu pleksus, lateral rektus, inferior rektus ve oblik kasların venülleri ve 9

21 inferior vorteks venleri, inferior konjonktiva ve lakrimal keseden kan alır (22,24). İnferior oftalmik ven, kavernöz sinüse girmeden önce süperior oftalmik vene karışır. Göz kapağı venleri pretarsal ve posttarsal olarak ayrılmıştır. Pretarsal venler medialde angular vene, lateralde lakrimal vene dökülürken, posttarsal fasiyal ven ve pterygoid pleksusa dökülürler (22). Şekil 2,6 Kapakların venöz anatomisi Lenfatik drenaj da yine yüzeyel ve derin lenfatik sistem olarak ayrılır. Derin yani posttarsal pleksus konjonktiva ve tarsal glandları drene ederken yüzeyel yani pretarsal pleksus cildi ve orbikuler kası drene eder. Üst kapağın büyük kısmı, alt kapağın dış üçte biri ve konjonktivanın dış yarısı glandula parotidea ya drene olur. Üst ve alt kapak ile konjonktivanın medial yarısı ise submaksiller nodlara drene olur (23,24). Göz kapağının innervasyonu fasiyal (motor), okulomotor (motor), trigeminal (duyusal) sinirler ve süperior servikal ganglion (sempatik) ile sağlanır. Trigeminal sinirin iki dalı olan oftalmik ve maksiller sinir ile sağlanır (21). Üst göz kapağı oftalmik arterin supraorbital sinir başta olmak üzere surpatrochlear, infratrochlear ve lakrimal dalları ile innerve olur. Alt göz kapağı ise infraorbital sinir ile innerve olur. 10

22 Sinirlerin ana dalları orbikuler kas ile tarsal plak arasında yer alır (23). Trigeminal sinirin duyusal nükleusu süperior serebellar pedinkül hizasında yer alır (25). Şekil 2,7 Kapakların duyusal innervasyonu Fasiyal sinir (CN 7), ponsun alt hizasından ayrılarak meatus akustikus internus yolu ile temporal kemiğe girer. Fasial kanal boyunca ilerleyerek foramen stylomastoideumdan kafa içini terk eder. Glandula parotideanin önünde, temporal, zigomatik ve servikofasiyal dallara ayrılır. Zigomatik dal, zigomatik ark üzerinde subkutanöz olarak ilerleyerek motor innervasyonunu sağladığı m. frontalis, m. orbikularis okuli, m. procesus ve m. corrugator süpercili içerisinde dağılır (21,26). Okulomotor sinir (CN 3), mesensefalon ve pons arasında yer alan interpedinküler sulkustan çıkar, süperior serebellar arter ve posterior serebral arter arasında yer alır. Süperior orbital fissürden kafa içini terk eder, üst ve alt olmak üzere iki dala ayrılır (25). Üst dalı levator kası, alt dalı alt kapak retraktörlerini innerve eder (21). Düz kas olan alt ve üst Müller kaslarının innervasyonu ise süperior servikal gangliondan sağlanır. 11

23 2.4 FİZYOLOJİ Gözün temel optik unsuru olan korneanın bütünlüğünün ve fonksiyonunun korunması açısından göz kapakları ve gözyaşı tabakasının önemi büyüktür. Göz kırpma hareketi sayesinde gözyaşı film tabakasının kornea yüzeyine dağılması, pürüzsüz optik yüzey oluşumunu sağlar. Göz kapakları, diğer orbital komponentlerle birlikte globun anatomik pozisyonunu korumasına yardımcı olur. Bu destek fonksiyonu kapakların elastik yapısı ile mümkün olmaktadır. Göz kapaklarının protektif fonksiyonu ise kirpikler, spontan ve refleks göz kırpma hareketi ve glandların sekresyonu ile sağlanır (27). Kapak kenarları, iki sıra şeklinde hizalanmış, üst kapakta yaklaşık , alt kapakta bunun yarısı kadar olan, palpebral fissürden dışarı doğru kıvrımlanmış kirpikleri içerir. Her kirpik folikülü, salgılarını kirpik foliküllerine boşaltan sebase glandlar içerir (Zeis). Göz kapaklarının en önemli sekresyonu olan sebase salgısı temel olarak tarsal plaklar içerisinde yerleşik bulunan meibomian glandları tarafından salgılanır. Kapak kenarına perpendiküler yerleşimli bu salgı bezleri kirpiklerin posterioruna açılırlar. Salgılanan yağlı materyal prekorneal film tabakasının üst tabakasını oluşturur ve gözyaşının aköz komponentinin buharlaşmasına engel olur. Ayrıca Krause ve Wolfring bezleri gibi yardımcı bezler de içerir (27). Göz kapaklarının hareketi, üst kapağın elevasyonunu sağlayan m. levator palpebra süperior, kapakların kapanmasını sağlayan m. orbikularis okuli ve kapaklar açık olduğunda alt ve üst kapağın doğru pozisyonda kalmasını sağlayan müller kası ile sağlanır (27,28). Levator kası göz kapağının istemli açılma hareketinden sorumludur. Düz kas yapısındaki müller ise kapakların daha açık pozisyonda kalmasına yardımcı olur. Uyurken ya da yorgun olduğumuzda göz kapaklarının kapanması müller kasının gevşemesinden kaynaklanır (29). Göz kapaklarının açılması sırasında, üst göz kapağı yaklaşık 10 mm kadar mesafe kat eder bu sırada üst göz kapağı elemanları orbital rimin arkasına doğru retrakte olur. Kapakların palpebral ve orbital kısmını ayıran ve elevator kasının cilde verdiği fibrillerinin yapışma yeri olan cilt katlantısı bu hareket sırasında belirginleşir. Levator kasın hareketi okulomotor sinir tarafından sağlanır. Bu kas geniş bir aponevroza sahiptir, üst lifleri cilt kıvrımını oluşturmak üzere cilde, 12

24 alt lifleri ise tarsal plağa yapışır. Asya ırkında levator kası cilde lif vermez, sadece tarsal plağın üst kısmına yapışır. Asya ırkına özgü göz kapağı yapısının nedeni budur (27,28). Müller kası düz kas yapısındadır. Üst göz kapağının açılmasına yardımcı olurken kapaklar açıkken pozisyonlarının korunmasını da sağlar. Levator kasın altında ilerleyerek tarsal plağın üst kenarına yapışır. Benzer şekilde alt kapakta da bulunur. İnferior rektus kasının fasyasından çıkar, alt forninkse ulaşır ve tarsal plağa yapışır. Levator kasındaki zayıflık ya da patoloji Müller kası ile telafi edilemeyecek bir ptozise neden olurken müller kasının sempatik paralizisi minimal ptozise neden olur (27). Yukarı bakış sırasında üst kapak glop hareketini takip eder. Bu, göz kapağının yukarı bakış pozisyonundaki elevasyonunu sağlayan levator kas ile senkronize çalışan üst rektus kasından kaynaklanır. Levator ve üst rektus kasları ortak bir fasya ile örtülüdür ve aynı kranial sinirin dalları ile innerve olurlar. Bu yakın ilişki konjenital ptozis ile süperior rektus paralizisinin çok sık olarak birlikte görülmesini açıklayabilir. Konjenital ptozis için cerrahi planlandığında şaşılık muayenesi dikkatlice yapılmalıdır. Frontal kasın fonksiyonu da kasların elevasyonu sayesinde üst kapağın kısmen kaldırılmasından sorumludur ( ). Aşağı bakış sırasında üst kapak kenarı deprese olur, bu hareket orbikuler kasın fonksiyonundan tamamen bağımsızdır. Orbikuler kasın tamamen paralizisi durumunda dahi aşağı bakış pozisyonunda kapak kenarının aşağı hareketi korunur. Bunun nedeni aşağı bakış pozisyonundaki hareketin levator kasın resiprokal innervasyonel relaksasyonu, kısmen de levator kas ile süperior kas arasında fasya dallarının mevcudiyetidir. Bu dallar süperior rektusun aşağı bakış pozisyonu sırasında levatoru da aşağı doğru çekmesine neden olur (29). Her iki levator kas yöndeş kastır ve bu şekilde innerve olurlar. Hering in eşit innervasyon yasasına göre yöndeş kaslar eşit derecede innervasyonal uyarı alırlar. Bir taraftaki levator zayıfladığında diğer taraftaki etkilenmemiş kas, ptotik kasın elevasyonunu sağlamak üzere gelen fazla uyarı nedeni ile aşırı eleve olur. Benzer şekilde bir göz kapağında retraksiyonu olan bir hastanın diğer gözünde psödoptozis 13

25 meydana gelebilir. Patolojik olarak retrakte ya da ptotik gözün kapatılması psödoptozis veya psödoretraksiyonun yatışmasıyla sonuçlanır (31). Kapakların kapanması fasiyal sinir tarafından innerve edilen orbikuler kas ile kontrol edilir. Kapakların kapanma hareketi, hareketin hızı ve orbikuler kasın hangi lifleri tarafından yapıldığına göre değişiklik gösterir (27). Blefarospazm durumunda orbikuler kaslar kasılı durumdadır, uyku sırasında olduğu gibi kapakların gevşek kapanması durumunda ise orbikuler kaslar gevşek durumdadır. Levator kas aktive olup üst kapağı kaldırmadığı sürece gözler kapalı durumda kalmaya devam ederler (29). Göz kapakları sinerjik olarak glob hareketini takip ederken, göz kapaklarının sıkıca kapatılması sırasında glob ve göz kapakları farklı tarafa hareket ederler. Kapaklar sıkıca kapatılırken glob 15 derece kadar yukarı doğru hareket eder. Bu durum Bell fenomeni olarak adlandırılır. Bu fenomen refleks göz kırpma hareketinde görülmez. Refleks göz kırpma sırasında meydana gelen rotasyonel hareket yaklaşık olarak 1-2 derecedir (32). Spontan göz kırpma, eksternal bir stimulus olmadan düzenli olarak meydana gelen ancak emosyonel durum, çevre koşulları ve canlı türüne göre değişkenlik gösterebilen göz kırpma hareketidir. Optik stimulustan bağımsızdır, yani görme fonksiyonu olmayan kişilerde de göz kırpma hareketi gözlenir (33). Erişkinlerde spontan göz kırpma dakikada 15 defa ve her biri msn. uzunluğundadır. Spontan göz kırpma sırasında alt kapak hemen hemen normal kalırken hareketin tamamı üst kapağın hareketi ile meydana getirilir. Hareketin tamamlandığı sırada palpebral aralığın tamamen kapandığı, lateral kantusun mediale doğru kaydığı görülür. Mediale doğru olan bu hareket gözyaşının lakrimal punktuma doğru ilerletilmesini sağlar (34). Refleks göz kırpma hareketi, güçlü ışıklar, yaklaşmakta olan objeler, yüksek ses, korneal, konjonktival ve silier temas sonucu meydana gelir. Dokunma duyusuna karşılık meydana gelen refleks göz kırpma hareketinde, afferent lifler kornea konjonktiva ve göz kapaklarının duyusunu alan trigeminal sinir, görsel uyarı sonucu meydana gelen refleks göz kırpma hareketinde optik sinir ve şiddetli ses duyulması sonucu oluşan refleks göz kırpma hareketinde akustik sinir afferent yolu oluşturur. Refleks göz kırpmada kapanma blefarospazmdan farklı olarak yüksek hızlıdır (27). 14

26 2.5 BLEFAROPTOZİS Blefaroptozis ya da kısaltılmış şekliyle ptozis, üst göz kapağının glob üzerinde normalde olması gereken pozisyondan düşük seviyede yer almasıdır. Birçok sınıflandırması olmasına rağmen kabaca konjenital ve akiz ptozis olarak iki kategoriye ayrılabilir. Konjenital ptozis tanımı göz kapağının infantil ya da çocuklukta meydana gelen düşüklüğü durumunu tanımlamakta kullanılmasına rağmen aslında bu terim çocukluk ya da infantil dönemde, levator kasın izole gelişimsel anomalisi nedeni ile meydana gelen ptozisler ile sınırlandırılması gerekir. Akiz ya da kazanılmış ptozis ise çocukluk döneminde olmayan, ileri yaşlarda meydana gelen ptozisi tanımlamakta kullanılır. Ptozisin ileri yaşlarda meydana gelmesi, vizuel ve kozmetik problemlere neden olur ancak çocuklarda ambliyopi gelişmesi nedeniyle bu problemler çocuklarda daha belirgindir (35) Etiyoloji ve Sınıflandırma Çocukluk döneminde meydana gelen ptozis, edinsel ya da konjenital karakterde olabilir (Tablo 1). Konjenital ptozis çocukluk - infantil dönem ptozislerinin en sık nedenidir. Temel patoloji levator kas liflerindedir ki etiyoloji miyojenik olarak kabul edilebilir (36,37). Kas liflerinin sayısı ve boyutundaki azalma göz kapağının primer pozisyonda iken kaldırmak için yeterli değildir. Bununla birlikte aşağı bakış pozisyonunda da globu takip edecek kadar gevşek olmayabilir ki bu durum lid lag olarak adlandırılır. Bununla beraber konjenital ptozisli olgularda müller kası histolojik olarak normaldir (36). Konjenital ptoziste ailesel yatkınlık olabilir ancak bazen bazı aile bireylerinde fark edilmeyecek kadar küçük miktarda ptozis olabilmektedir. Vakaların %75 i unilateraldir ve astigmatizma, anizometropi, ambliyopi, ipsilateral üst rektus zayıflığı (double elevator palsi) gibi diğer problemlerle birlikteliği olabilmektedir (35). Üst rektus kas zayıflığı ile birlikte olan konjenital ptozis sendromu, embriyonel gelişim döneminde levator palpebra süperior, süperior oblik kas ve süperior rektus kasının süperior mezodermal kompleksten meydana gelmesi ile açıklanmıştır (38). Blefarofimozis sendromu da ptozis, palpebral aralığın horizontal daralması, telekantus ve epikantus inversus ile karakterize, otozomal dominant geçişli 15

27 sendromdur. Hastalarda üst kapakta genelde transvers fold bulunmaz, burun koprusu flatten ve medial kantus lateral yerleşimlidir. Hastaların çoğu çok zayıf levator fonksiyonuna sahiptir ve frontal asma prosedürü yapılması uygun olur ancak bu hastalarda öncelikle blefaroptozisin tipine göre cilt greftleri, Verwey Y-V insizyonu, transnazal wiring gibi çesitli teknikler ile kapakların ve medial kantusun yeniden yapılandırılması gerekir (35,39). Konjenital orbital fibrozis de ptozis ve ekstraokuler kaların fibrozisi ve zayıflığı ile karakterize genellikle otozomal dominant kalıtımla geçen ptozis sendromlarındandır. Genellikle bilateral olan bu sendromda göz ve kapak hareketlerindeki kısıtlılık fibrozisin derecesine göre değişmektedir. Birçok vakada kullanılan tedavi yöntemi zayi levator fonksiyonu nedeni ile frontal askılamadır. Yeterli levator fonksiyonu olan nadir vakalarda levator rezeksiyonu yapılabilir. Hastalarda Bell fenomeninin yokluğu lagoftalmus ve korneal problemlere neden olabileceğinden kapakların çok fazla kaldırılmaması önerilir (35,39). Konjenital aponevrotik ptoziste iyi levator fonksiyonu, yüksek cilt kıvrımı çizgisi, aşağı bakış pozisyonunda lid lag bulgusunun olmayışı ile erişkin aponevrotik ptozisi ile benzerdir. Aponorotik defektten kaynaklı ptozisin düzeltilmesi de yine standart aponevrotik cerrahi yöntemleri ile benzerdir (40). Tablo 2,1. İnfantil - Çocukluk Ptozis Sınıflandırılması Myojenik - Gelişimsel anomali - Double elevator palsi - Blefarofimozis - Konjenital orbital fibrozis Aponevrotik - Konjenital aponevrotik defekt Nörojenik - Okulomotor palsi - Aberrant innervasyon - Marcus- Gunn Jaw winking sendromu 16

28 - Horner sendromu - Myastenia Gravis Mekanik - Göz kapağı ve orbital kitle Psödoptozis - Hipotropya - Anoftalmus, mikroftalmus - Enoftalmus - Kontrlateral kapak retraksiyonu İnfantil - çocukluk ptozisi sıklıkla nörojenik kökenli olabilmektedir. Konjenital üçüncü sinir paralizisi, sinirin nükleer, supranükleer ya da periferal anomalisi, intrauterin hastalıklar ya da doğum travması nedenli olabilir. Bu hastalarda ambliyopi gelişimi gelişebileceğinden erken dönemde kapama, ekzotropyanın cerrahi düzeltimesi ve ptozis cerrahisi yapılmalıdır (40). Üçüncü kranial sinirin yanlış yönlenmesi nadir ve kesin nedeni bilinmeyen bir durumdur. Gelişimsel anomali ya da travmaya bağlı olarak meydana gelebilir. Hastada değişik göz hareketleriyle meydana gelen çeşitli anormal göz kapağı hareketleri meydana gelir. Anormal kapak hareketlerini ortadan kaldırmanın yolu ipsilateral levator miyektomi ve bilateral frontal asma cerrahisi ile ptozisin düzeltilmesidir (40). Marcus Gunn jaw winking sendromunu ilk kez 1883 yılında tanımlamıştır (41). Bu durum normalde pterygoid kasların motor innervasyonundan sorumlu olan trigeminal sinirin levator kasa olan anormal innervasyonundan kaynaklanır. Bu hastalarda, ptotik olan kapağın ipsilateral pterygoid kasın stimulasyonu ile retraksiyonu görülür. Pterygoid stimulasyon sakız çiğneme, yemek yeme, çenenin sağa sola hareketi ile stimule edilir (35,40). Ptozis ve jaw winking belirgin ise cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Bu durumda jaw winkingi ortadan kaldırmak için levator miyektomi ile kombine bilateral frontal askılama prosedürü uygulanmalıdır. Bu durumun tam ve doğru tedavisi için normal levatorun da rezeke edilmesi önerilmektedir (42). Çocukluk çağındaki mekanik ptozis genellikle süperior orbita ya da üst göz kapağında oluşan kitle nedeniyle meydana gelir. İnfantlarda bunun en sık nedeni 17

29 kapiller hemanjioma olmakla beraber diğer sebepler arasında dermoid kist, nörofibroma, ensefalosel ve rabdomiyosarkom yer alır (40). Psödoptozis, kapağın nöromusküler kompleksi ile ilgili olmayan sebeplerle palpebral aralığın daralmasından kaynaklanır. Bu duruma örnek olarak, blefarospazm, Duane s retraksiyon sendromu, kontralateral kapak retraksiyonu, enoftalmus sayılabilir (35,40). Erişkin ptozisi temel olarak altta yatan mekanizmaya göre 4 ana kategoriye ayrılabilir. Buna göre ptozis nörojenik, miyojenik, aponevrotik ve mekanik olarak sınıflandırılabilir ( ) (Tablo 2,2). Tablo 2,2. Erişkin ptozis sınıflandırılması (43,44). Norojenik - CN - 3 palsi - Posttravmatik oftalmopleji - Horner sendromu - Oftalmoplejik migren - Multipl skleroz Miyojenik - Kronik progresif eksternal oftalmopleji - Progresif muskuler distrofi - Myastenia Gravis Aponevrotik - İnvolusyonel ptozis - Levator aponevroz stres ya da travması sonucu gelişen o Katarakt cerrahisi sonrası o Diğer lokal travmalar o Gebelikle ilişkili ptozis o Graves hastalığına bağlı gelişen o Kontakt lens kullanımına bağlı o Blefarosalazis 18

30 Mekanik ptozis - Kapak tümörleri - Orbital tümörler - Skatrisyel hastalıklar - Travma Psodoptozis - Enoftalmus - Hipotropya - Kontrlateral kapak retraksiyonu Erişkinlerde meydana gelen ptozisin en sık nedeni aponevrotik ptozistir. Katarakt cerrahisi ya da travma sonrasında olduğu gibi aniden ortaya çıkabilmekle beraber genellikle yavaş yavaş ortaya çıkar. Etkilenen hasta grubu genelde yaşlı popülasyon olmasına rağmen travma sonrası, gebelik, graves hastalığı, kortikosteroid göz damlaları kullanımı ve kronik konjonktivit ve uveit hastalığına bağlı ptozis genelde genç hastaları etkilemektedir (46,47). Aponevrotik ptozisin patogenezi ilk kez Jones, Quickert ve Wobig tarafından tanımlanmış, patolojinin ya levator aponorozunun tarstan ayrılması ya da ilerleyen yaşla beraber incelip esneyerek uzamasından kaynaklandığını öne sürmüşlerdir (48). Ptozis yaşlılarda orbital yağ dokusunun da atrofisi sonucu oluşan enoftalmus nedeni ile daha belirgin bir hal alabilmektedir. Reeh ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, involusyonel ptoziste aponevrozu histopatolojik olarak değerlendirmişler ve bu hastalarda levator aponevrozun kollajen liflerinde incelme ve dejenerasyona rastlamışlardır (49). Levator kasın tarsal plağa yapışma yerinden ayrılmasına bağlı olan ptozis nerdeyse daima kazanılmış ptozistir ancak konjenital ptozis vakalarında da bu tür levator defektlere rastlanılabilmektedir (50). Bu hastalarda asıl olarak problem levator kasta değil aponevrozda olduğundan tipik olarak levator fonksiyonu iyidir. Üst kapaktaki cilt katlantısı, levator aponevrozun tarsal olan bağlantılarından ayrılması ancak cilt kıvrımını oluşturan cilt bağlantılarının sağlam kalması, bu durumunda cilt kıvrımının yukarı doğru çekmesinden dolayı yükselmiştir (46,47). Aponevrotik ayrışma olan vakalarda aponevrozun tarsa tekrardan suture edilmesi, aponevrozun esneyip gevşemesi sonucu oluşan ptozis vakalarında ise levator katlama ya da rezeksiyon prosedürü 19

31 uygulanabilecek operasyon tekniklerindendir (48, 51, 52). Bu tür ptoziste cerrahinin başarı şansı oldukça yüksek, postoperatif lagoftalmus ve açıkta kalma keratopatisi riski hastada ciddi kuru göz olmadığı sürece oldukça azdır (47). Miyojenik ptoziste patoloji aponevrozdan çok kasın kendinde olduğundan levator fonksiyonu daima kötüdür ve operasyon levator fonksiyonunu düzeltmez. Bu hastalar, özellikle de Bell fenomeninin olmadığı ve orbikuler fonksiyonun az olduğu vakalar açıkta kalma keratopatisi için potansiyel risk taşırlar. Bu nedenle bu tip ptozis hastalarına oldukça konservatif yaklaşılması, genel kural olarak hastanın üst göz kapağının sadece hastanın görmesine izin verecek kadar kaldırılması önerilir. Uygulanabilecek yöntem, levator fonksiyonu genelde zayıf olduğundan silikon materyal ile frontal asma prosedürüdür (53,54). Johnson ve Kuwabara levator fonksiyonu 8 mm den iyi olduğunda levator rezeksiyonu, 8mm den az olduğunda ise fasya lata ile frontal asma önermiştir (55). Destek gözlükleri de bu hastalara önerilebilecek ancak hastaların genelde tatmin olmadığı bir yöntemdir (46). Kronik progresif eksternal oftalmopleji, ekstraokuler kasları da etkileyen, hastaların yarısına yakınında hereditenin rol oynadığı bir hastalıktır. Çocukluk ya da adolesan çağda başlayıp yıl içerisinde yavaş seyirle ilerler. Bilateral ptozis genellikle ilk bulgudur, eksternal oftalmopleji, lagoftalmus, Bell fenomeninin yokluğu ve azalmış gözyaşı sekresyonu diğer muayene bulgularıdır. Önerilen tedavi metodu yukarıda da belirtildiği gibi frontal askılama metodudur (56,57). Myastenia gravis intermittan remisyonlarla karakterize, genelde yaş arası belirgin hale gelen bir çizgili kas hastalığıdır. Hastalığın patogenezinde kas sinir kavşağında asetilkolin sentez ve depolanmasındaki problemler yer alır. Ekstraokuler kaslar da asetilkoline kısmen duyarlı olduğundan sıklıkla asimetrik olan ptozis ve şaşılık meydana gelebilir. Ptozis ve diplopi, diğer kas gruplarındaki zayıflıkta olduğu gibi günün ilerleyen saatlerinde meydana gelir. Bu hastalarda tedavi öncelikle medikaldir ancak tam tedaviye rağmen vizyonu etkileyen ptozis olgularında frontal askılama metodu uygulanabilir (46). Nörojenik ptozis, horner sendromu dışında genellikle üçüncü kranial sinirin etkilenmesi nedeniyle karşımıza çıkar. CN - 3 kafa içerisinde, göze ulaşana kadar 20

32 oldukça uzun ve karışık bir yol kat eder. Okulomotor sinirin santral kaudal nukleusundan çıkan lifleri levator palpebra süperiorun innervasyonundan sorumludur. Okulomotor sinir orbitaya girmeden önce süperior ve inferior fasiküllere ayrılır. Üst fasikül levator ve üst rektusun innervasyonundan sorumludur. Bu yol boyunca herhangi bir yerdeki bir patoloji ptozis ve eşlik eden bulgulara neden olabilmektedir. Yukarı bakış kısıtlılığı ile beraber ptozisin varlığı üst daldaki bir patoloji ile ilişkili iken dilate pupil, hipotropik ve abduksiyondaki bir göz ortak dala ait patolojiyi gösterir. Hastanın detaylı bir nörolojik muayenesinin yapılıp orbital ya da serebral tümör, anevrizma dışlanmalıdır. Bu tablolar dışlandıktan sonra genel bir kural olarak 6-12 ay spontan rezolüsyon beklendikten sonra ptozis cerrahisi planlanabilir. Bu hastalarda da konservatif yaklaşılarak frontal askılama işlemi uygulanır (46,56). Horner sendromu müller kasının sempatik innervasyonunun çeşitli nedenlerle hasarlanması nedeni ile karşımıza çıkar. Levator fonksiyonu tipik olarak korunmuştur ve normaldir. Tanısı topikal fenilefrin veya hidroksi amfetamin damlatılarak kapak aralığında herhangi bir değişiklik olup olmaması ile koyulabilir (58). Horner sendromunda topikal epinefrin ya da hidroksiamfetamin damlatıldığında üst kapak mm. kadar eleve olur ve alt kapakta hafifçe retrakte olur. Horner sendromu nedeniyle meydana gelen ptoziste uygulanabilecek yöntem Fasanella - Servat yöntemidir. Eksternal yaklaşım ile levator aponevroz cerrahisi de uygulanabilecek bir diğer yöntemdir (47). Oftalmoplejik migren ile ilişkili ptozis çok hafif derecededir ve karakteristik olarak oldukça iyi levator fonksiyonu mevcuttur. Hastalar levator aponevroz cerrahisi ve Fasanella-Servat prosedüründen yarar görürler (47). Mekanik ptozis, palpebral ya da orbital yer kaplayan tümöral lezyonlar nedeni ile meydana gelen ptozisi tanımlamak için kullanılır. Tedavi primer nedenin ortadan kaldırılmasıdır (47). Psödoptozis; anoftalmus, mikroftalmus, orbital fraktür, orbita ve etraf dokularının hacim kaybı, üst kapak cildinin sarkması ya da hipotropya nedeni ile karşımıza çıkabilir. Tedavi yine nedene yönelik olarak yapılmalıdır (47) Anamnez 21

33 Anamnez ve hastanın doğru değerlendirilmesi başarılı ve tatminkar bir cerrahi sonuç için çok önemlidir. Ptozis cerrahisi fonksiyonel olduğu kadar kozmetik yönüde olan bir cerrahidir. Uygulanacak cerrahi prosedüre hastanın muayenesi, ptozisin türü ve hastanın beklentisine göre karar verilmeli, olası sonuçlar hakkında hasta bilgilendirilmelidir. Anamnez ve fizik muayene kısmında amaç ptozis tipinin ayırımını yapıp doğru tedavi planını seçmektir. Ptozisin ne kadar zamandır var olduğu, oluşma hızı, ne kadar sürede meydana geldiği Travma, gebelik, doğum gibi kolaylaştırıcı faktörlerin varlığı Yemek yerken ya da çene hareketleri ile ptoziste değişikliğin varlığı Şaşılık, diplopi gibi eşlik eden göz bulgularının olup olmadığı Daha önce göz kapakları, göz, orbita, sinüsler ve çevre dokularla ilgili geçirilen cerrahi müdahalelerin varlığı Gün içerisinde ptozisin şiddetinde değişiklik olup olmadığı Uyurken göz kapağının pozisyonunun nasıl olduğu Aile öyküsü Hastanın eskiye yönelik fotoğraflarının değerlendirilmesi önemlidir Klinikopatolojik Anatomi ve Fonksiyon Kaşlar erkeklerde süperior orbital rimin üzerinde, bayanlarda rimin üst seviyeside yerleşmiş bulunurlar. İnvolusyonel ya da fasial paralizi nedeniyle kaş ptozisi meydana gelebilir. İnvolusyonel kaş ptozisi skalp ve alın yapılarındaki relaksayondan dolayı meydana gelir. Dermatoşalazisi ve blefaroptozisi olan bir hastada ptozis cerrahisi ve blefaroplasti yapılması planlanırken kas ptozisinin de olup olmadığının değerlendirilmesi önemlidir. Blefaroplasti ve blefaroptozis cerrahisi yapılırken kas restorasyonu yapılmadan fazlaca cildin çıkarılması kasları daha da aşağı doğru çekerek kas ptozisini artırmaya neden olacaktır. Kasların mobilitesi zayıf levator fonksiyonuna sahip konjenital ptozisli hastalarda planlanan frontal askılama metodu öncesi değerlendirilmelidir (59). 22

34 Göz kapakları yüzey anatomisi olarak orbital ve tarsal parçaya ayrılabilir. Orbital parçası orbital rimden tarsın üst kenarına kadar olan kısmını oluştururken, tarsal kısım tarsın üst kenarından kapak kenarına kadar olan kısmıdır. Orbital kısım göz kapağı foldunu oluşturan gevşek yapılı, aponevroz ile bağlantılı olmayan kısımdır (59). Göz kapaklarının normal ya da patolojik pozisyonunu ayırt etmede başlıca 3 önemli işaret vardır (60). Margin refle uzaklığı (MRD) Levator fonksiyonu Cilt kıvrımı yüksekliği MRD üst kapağın yüksekliğinin değerlendirilmesinde kullanılabilecek basit bir yoldur. Normal değeri 4-5 mm. dir. Levator kasının gücü konusunda en önemli bilgiyi levator fonksiyonunun değerlendirilmesidir. Levator fonksiyonu üst kapağın aşağı bakış pozisyonundan yukarı bakış pozisyonuna geçerken kat ettiği mesafe olarak tariflenebilir. Bu ölçüm normalde 15 mm dir (60). Cilt kıvrımı yüksekliği kapak kenarının cilt kıvrımından uzaklığıdır, Üst kapak kıvrımı (skin crease) kapak kenarında 8-11 mm yukarıda yer alır, levator aponevrozun cilde verdiği lifleri tarafından oluşturulur. Erişkin bireylerde, erkeklerde 6-8 mm, kadınlarda 8-10 mm arasında değişmektedir (60). Çocuklarda daha alçak yerleşimlidir. Genellikle medialde kapak kenarından 2 3 mm. lateralde 5-6 mm. de yer alır (59). Normalde üst kapak limbusu 2 mm. örter, pupilin 2 mm. yukarısında yer alırken alt kapak alt limbus hizasında yer alır. Unilateral ptozisten yakınan bir hastanın gerçekte diğer gözünde retraksiyon mevcut olabilir. Bu açıdan primer pozisyonda, yukarı ve aşağı bakış pozisyonunda göz kapağı değerlendirilmeli ve bir cetvel yardımı ile göz kapakların pupil eve limbusa göre yerleşimleri objektif olarak değerlendirilmelidir (40). Palpebral aralık primer pozisyonda üst ve alt kapak arasındaki aralıktır. Normal ölçümü yaklaşık olarak 9 mm. kadardır. Alt kapak retraksiyonu olan hastalarda palpebral aralık ölçümü yanıltıcı olacağından en iyi ölçüm metodu üst kapak kenarı ile pupiller refle arasının (MRD1) ölçülmesidir (60). 23

35 Üst kapak retraktörleri üst kapağın açılmasından sorumludurlar. Bu kas grubundaki herhangi bir patoloji ptozise neden olabilir. Levator kası üst kapağın primer retraktor kasıdır. Üçüncü sinir tarafından innerve edilir ve orbital apeksten köken alır. Levator, orbital açıklık seviyesinde Whitnalls ligamanı tarafından desteklenir. Whitnalls ligamanı önemli bir anatomik yapıdır, lateralde lakrimal gland etrafındaki fasyadan medialde trochleaya doğru uzanır. İntraoperatif olarak beyaz, fibroz bir doku olarak kolayca görülür (60). Müller kası sempatik innervasyona sahip istemsiz üst kapak elevasyonuna neden olan kastır. Konjonktiva ve levator aponevrozu arasında yer alır. Tarsal plaktan Whitnall ligamana kadar uzanır. Müller kasının yüzeyinde yer alan periferal vasküler ark tarsal plağın birkaç mm üzerinde yer alır ve önemli bir cerrahi landmarktır (60). Bu temel bilgiler ptozisin türünün belirlenmesinde oldukça yardımcıdır. Buna göre: Basit konjenital ptozis azalmış levator fonksiyonu ile İnvolüsyonel ptozis normal levator fonksiyonu ile ilişkilidir Levator fonksiyonu normal ise aponevrozun kısaltılması kapağın kaldırılmasında oldukça tatminkar sonuç verir Levator fonksiyonu zayıf ise göz kapaklarının frontal kasa askılanması göz kapaklarının kaldırılmasını sağlar (60) Muayene Doğru tanının konulması ve doğru tedavi kararının verilmesinde ayrıntılı muayenenin yeri tartışılmazdır. Tam oküler muayene ile birlikte aşağıda anlatılacak olan muayene yöntemleri kaydedilmelidir Oftalmolojik Muayene Görme keskinliğinin muayenesi 3 yaşın üzerindeki çocuklarda ve erişkinlerde belirlenmelidir. Daha küçük çocuklarda en azından fiksasyonun varlığının saptanması önemlidir. 24

36 Bulber ve palpebral konjonktivanın, korneanın durumu değerlendirilmeli, erişkin hastalarda Schirmer testi ( Schirmer Tear Test: Alcon Laboratories) uygulanmalıdır. Örtme testi ile şaşılığın olup olmadığı, sadece levator kas hareketinin mi yoksa başka kas hareketlerinde de kısıtlılık olup olmadığını anlamak için göz hareketleri değerlendirilmelidir. Ptozisle birlikte hipotropya ya da hipertropyanın varlığı oldukça sık bir durumdur. Pupil boyutu ve ışık reaksiyonu CN - 3 paralizisi ve Horner sendromu gibi nörolojik ptozis nedenlerinin ayırt edilmesi için önemlidir (61) Ptozisin varlığı ve derecesi Daha önce de bahsedildiği gibi üst göz kapağı limbusu 1 2 mm. örter, bu değerin kaydedilmesi unilateral ptozisin kontrlateral kapak retraksiyonundan ayrılmasına yardımcıdır. Frontal aşırı hareketi de bilateral ptozisi maskeleyen bir durum olduğundan değerlendirilmelidir (62). Göz kapağının temel muayenesinde öncelikle değerlendirilmesi gereken bulgular: - Kapak kenarı refle uzaklığı (MRD): MRD1 ve MRD2 - Levator fonksiyonu - Cilt kıvrımı yüksekliğidir. Marjin Refle Uzaklığı (MRD) Bu ölçüm üst ve alt kapakların pozisyonunun belirlenmesinde çok önemlidir. MRD1 ve MRD2 olmak üzere iki ölçümden meydana gelir. MRD1 olarak ifade edilen ölçüm üst kapak ile pupil refleksi arası mesafeyi ifade eder ve normal değeri 4 5 mm. dir. Bu da üst kapağın limbusun hafif altında yer aldığı anlamına gelir. MRD2 ise alt kapağın pupil refleksine olan mesafesini ifade eder ve 5 mm.dir. Bu da alt kapağın limbus seviyesinde yer aldığını ifade eder ( ). MRD1 ptozisin derecesini belirler (Tablo 2,3). Ölçüm bir ışık kaynağı ve cetvel yardımı ile yapılmalıdır (Şekil 2,8). Hastanın uzak bir hedefe bakması söylenir, ışık direk olarak hastaya yönlendirilir ve cetvel yardımı ile korneal ışık refleksi ile üst kapak arası mesafe ölçülür. Bu ölçüm yapılırken hastanın rahat olması, frontal kasın kapak açılma hareketine katılmaması önemlidir (63). 25