KLİNİĞİMİZDE YAPILAN PTOZİS. AMELİYAT SONUÇLARI ve BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER

Transkript

1 T.C. Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz 2 Kliniği Klinik Şefi : Doç.Dr.Ersin OBA KLİNİĞİMİZDE YAPILAN PTOZİS AMELİYAT SONUÇLARI ve BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Uzmanlık Tezi Dr.Metin EKİNCİ 1

2 İhtisasım süresince bana yol gösteren, çalışmalarımda yardımcı olan, hiçbir zaman yakın ilgi ve yardımlarını esirgemeyen, deontolojik ve ahlaki değerlerini bana aktaran, oftalmoloji bilimini bana öğreten ve sevdiren değerli hocam Dr.Ersin OBA ya ve değerli ablam Dr.Ulviye YİĞİT e en içten teşekkürlerimi ve saygılarımı sunarım. Dr.Metin EKİNCİ

3 - İÇİNDEKİLER - Sayfa GİRİŞ..4 GENEL BİLGİLER KAPAK ANATOMİSİ.. 5 KAPAK FİZYOLOJİSİ 13 MUAYENE YÖNTEMLERİ...14 BLEFAROPTOZİS ÇEŞİTLERİ...16 BLEFAROPTOZİSİN MEDİKAL VE CERRAHİ TEDAVİSİ...21 BLEFAROPTOZİS CERRAHİSİNİN KOMPLİKASYONLARI...27 MATERYAL ve METOD...30 BULGULAR...33 TARTIŞMA...37 SONUÇ...43 ÖZET 44 KAYNAKLAR

4 GİRİŞ Üst göz kapağının düşüklüğüne veya kapak aralığının (rima palpebralis) daralmasına blefaroptozis denir. Yaş ve cinse göre değişim gösterebilmesine karşın normalde üst göz kapağı kenarı limbus düzeyinde veya limbusu 1-2 mm kadar örtecek seviyededir. Ptozis durumunda üst kapak kenarı değişen derecelerde daha aşağı düzeylere inmiş olup, ağır ptozislerde tüm pupil alanını hatta tüm korneayı örtmüş olabilir. Blefaroptozis konjenital ve edinsel olmak üzere iki gruba ayrılır. Blefaroptozisin her iki tipinde lezyon, korteks serebriden başlayarak levator kasının bizzat kendisinde olmak üzere, herhangi bir yerde bulunabilir(1). Blefaroptozis nedenleri arasında en sık görülen konjenital ptozis tipi olup myojenik nedenlerden kaynaklanmaktadır. Sıklıkla tek taraflı olarak izlenmektedir. Basit konjenital ptozis genellikle sporadik olarak izlenmekle birlikte, kalıtımsal geçiş de gösterebilmektedir. Basit konjenital ptozisde innervasyonel bir patoloji olmaksızın levator kasının distrofisi söz konusudur(2). Diğer nedenler arasında III sinir superior dalı yokluğu, III sinir levator nukleusun diplazi veya aplazisi veya supranukleer bağlantılar arasında anomaliler olabilir(1). Edinsel blefaroptozisin nedenleri ise nörojenik, myojenik, travmatik, mekanik ve pseudoptozis alt gruplarına ayrılarak incelenebilir. Çalışmamızda Ocak 2003-Ağustos 2005 tarihleri arasında konjenital ve edinsel blefaroptozis olgularında üst göz kapağını frontal adeleye askı ve cilt yoluyla levator aponevroz güçlendirme cerrahisi uyguladığımız olgularımızda saptadığımız cerrahi faktörlerin başarıya etkisini araştırdık. 4

5 GENEL BİLGİLER İlk ptozis ameliyatlarının ne zaman yapıldığı kesin olarak bilinmemekle beraber çok eskilere dayandığı ve M.S. 1. yüzyılda yaşamış olan Clesus'un yapıtlarında anlaşılmaktadır. O tarihten bu yana ptozis cerrahisinde 200'den fazla teknik geliştirilmiştir (3). Bu cerrahilerden günümüzde en sık kullanılan iki yöntem frontal adeleye askı cerrahisi ve levator aponevroz cerrahisidir. Frontal adeleye askı cerrahisinde askı materyali olarak fasia latanın kullanılabileceği ilk defa 1909 yılında Payr(4) tarafından bildirilmiştir. Ancak tekniğin zaman alması, çıkarılmasının nisbeten zor olması, 3 yaşın altındaki olgularda yeterli uzunlukta materyal elde edilememesi ve bacakta skar gelişebilmesi gibi nedenlerden dolayı birçok oftalmolog fasia latanın alternatiflerini araştırmıştır. Bu arayışın sonucunda 1966 yılında Tillett ve Tillett(5) tarafından slikon rod,1986 yılında Karesh JW(6) tarafından Gore-Tex ve 1989 yılında Downes ve Collin(7) tarafından Mersilen meshin askı materyali olarak kullanılabileceği vurgulanmıştır. Tarso- müllerektomi operasyonu ise ilk kez 1961 yılında Fasanella-Servat(8) tarafından tarif edilmiş ve ptozis miktarının minimal olduğu (1 2 mm) hastalarda başarılı sonuçlar alındığını bildirmiştir. Levator aponevroz cerrahisi ise ilk defa 1975 yılında Jones(9) tarafından tanımlanmış ve bu cerrahide Whitnall ligamanı, Müller kası, tars ve konjonktivaya müdahaleye gerek olmadığı bildirilmiştir. KAPAK ANATOMİSİ A) DERİ VE DERİALTI DOKUSU B) PROTRAKTÖR KASLAR C) ORBİTAL SEPTUM ÖN LAMEL 5

6 Resim 1; ÜST KAPAK ANATOMİSİ D) RETRAKTÖR KASLAR E) TARSUS F) KONJONKTİVA ARKA LAMEL 1- Deri ve Derialtı Tabakası: Göz kapağının derisi nazik, çok ince ve elastik yapıdadır. Yaşlılarda özellikle lateral tarafta sarkan bir kıvrım yapmaya eğilim gösterir. Deri, iç ve dış kantusda derin fasyaya yapışıktır. Epidermis 6 7 katlı stratifiye epiteldir. Korneum granülozum, spinojum, germinateum ve bazal membran tabakalarından ibarettir. Dermis zengin elastik liflerden oluşmuş konnektif dokudur. Bu gevşek tabakada amfizem, ödem, ekimoz kolayca meydana gelebilir. Göz kapaklarının bir diğer özelliği derialtı dokusunda hemen hiç yağ dokusunun bulunmamasıdır. Her iki kapakta da pretarsal dokular altta sıkı bir yapışıklık göstermelerine karşın, preseptal dokular septuma oldukça gevşek olarak tutunmuşlardır ve altta potansiyel olarak sıvı birikimine uygun bir boşluk vardır. Bu anatomik yapıdan dolayı pretarsal bölgede genellikle ödem gözlenmez. Göz kapaklarında en belirgin yüzey çizgisi olan üst göz kapağı kıvrımı levator liflerinin deri altına olan yüzeyel yapışıklıkları ile oluşmaktadır. (Resim 1) Bu kıvrım genellikle tarsın üst kenarı düzeyinde olup kapak kenarından ortalama 10mm kadar uzaklıktadır. Üst göz kapağı kıvrımı başta blefaroptozis olmak üzere kapak cerrahisinde oldukça önemlidir ve cerrahi sırasında simetrik olarak yeniden oluşturulmasına özen gösterilmelidir. Üst göz kapağı kıvrımı ile orbita kenarı arasında kalan bölge üst orbital sulkus olarak adlandırılır. Alt göz kapağı kıvrımı daha az belirgindir ve iç kapak kenarından 4 5 mm aşağıdan başlar, dışa gittikçe hafif aşağı yönelir. 2- Kaslar: A- Orbikülaris Oküli Kası: (Resim 2) Çizgili bir kasdır. Yüzün çevresinde dairesel liflerden meydana gelir. Orbiküler kas lifleri sadece göz kapaklarını örtmekle kalmayıp şakak, yanak ve alında da devam etmektedir. Esas olarak; Resim 2;PERİOKULER KAS YAPISI A:Frontal kası, B:Süpersilyer korrugator kası, C:Proserus kası, D:Orbiküler kas; orbital kısım, E: Orbiküler 6

7 kas; preseptal kısım, F: Orbiküler kas; pretarsal kısım, G:Medial kantal tendon, 1)Orbital kısım: İç kantal tendon ve çevre periosttan doğar. Kontraksiyonu güçlüdür. Kasıldığı zaman alın, şakak ve yanak derisini bir torba gibi ortaya büzerek deride gözkapaklarının üstüne doğru yığılan belirgin katlanmaların oluşumuna neden olur. 2)Palpebral kısım: Spontan göz açma kapama hareketleri için yeterli olmaktadır. a) Pretarsal bölüm i) Horner Kası (Arka lâkrimal kas): Arkaya ve derine giden demet olup posterior lâkrimal kreste yapışarak gözyaşı boşaltımında görev alır. ii) Riolan Kası: Kapak kenarında ince bir kas şerididir. Meibomian glandların boşaltıcı kanallarını çevreler. b) Preseptal bölüm B- Levatar palpebra superior kası: Orbita apeksinde zinn halkasının üst bölümünden sfenoid kemiğin küçük kanadından üst rektus tendonunun hemen üstünden başlayıp üst kapak tarsı üst kenarında, üst kapak derisi altında ve orbita üst kenarında sonlanır. Orbita içerisindeki seyri sırasında üst rektus kası ile arasında çok zayıf aponevrotik bağlar vardır. Orbiküler kas liflerinin arasından geçerek deriye yapışan levator lifleri yüzeyde görülen üst kapak kıvrımını oluştururlar. Üst orbital kenarın hemen arkasında levatora uzanan geniş bir fibröz bağ(whitnall Ligamanı) vardır. Whitnall ligamanı tars üst kenarının yaklaşık mm üstünde fasial kılıfların kondansasyonu ile oluşmuş bir fibröz banttır. Bu transvers ligaman, içte troklea bölgesinde üst oblik kılıfları ile karışarak, dışta ise lâkrimal gland kapsülü ile birleşerek sonlanmaktadır. Basit bir tanımlama ile Whitnall ligamanı levator kasının ön-arka eksende olan kuvvet yönünü yukarı-aşağı eksene döndürür ve levator kasını kapağı arkaya çekmek yerine kaldıran bir kas haline getirir. Bu süperior transvers ligamandan itibaren kırmızı levator kas lifleri yerini beyaz aponevrotik dokuya bırakır. Aponevroz uzunluğu 7 20 mm arasında değişir. Çizgili kas liflerinin uzunluğu ise yaklaşık 40 mm dir. Gerçekte levator kasının kendisi aponevrozuna göre çok daha incedir. Genişleyen levator aponevrozu tars ve deriye olan yapışıklıkları yanı sıra iç ve dış kantal bölgede orbita kenarlarına da bağlantılar göstermektedir. Bunlar iç ve dış boynuzlar (horn) olarak adlandırılır. İç boynuz superior oblik tendonunu geçerek iç palpebral ligaman ile kaynaşır ve orbita kenarına birlikte yapışma gösterir. Dış boynuz lakrimal glandı palpebral ve orbital olmak üzere iki loba ayırarak dış kantal tendon bölgesinde orbita kemik duvarına yapışmaktadır. Levator kası üst rektus kası ile birlikte okülomotor sinirin üst dalından innerve olur. C- Müller kası: (Üst ve alt tars kası) 7

8 Üst kapaktaki levator palpebra superior kasının lifleri arasından başlar ve tarsın üst kenarına levator gerisinde yapışır. Çizgisiz bir kas olup sempatik sistemden innervasyon alır.(resim 3) Levator kasının felci durumunda Müller kası kapak aralığının yeterli açıklığını sağlayamaz. Çünkü tutunma yeri levator kasının kendisidir. Diğer yandan Müller kasının felci durumunda (Horner Sendromu) minimal bir ptozis (1-2mm) oluşmaktadır. Resim 3 ; ÜST KAPAK ANATOMİSİ levator aponevrozu orbiküler kas lifleri tars septum Müller kası D-Alt Kapak Retraktörleri: Alt kapakta bulunan Kapsulopalpepral Ligaman üst kapaktaki levator kasının eşdeğeri olarak kabul edilir.(resim 4) Alt rektus kasının kapsulopalpebral kılıfından oluşan bu ligaman öne doğru gelirken ikiye ayrılarak alt oblik kasın etrafını sarar ve tekrar birleşerek Lockwood Ligamanı adını alır. Bu da üst kapaktaki Whitnall ligamanının eşdeğeri olarak kabul edilir. Gözün aşağı bakışı sırasında alt kapakta 1 2 mm aşağı hareket, alt rektus kasından kapağa uzanan bu ligaman sayesinde olmaktadır. 8

9 Resim 4; ALT KAPAK ANATOMİSİ: orbiküler kas lifleri preaponevretik yağ dokusu alt rektus kasından doğup alt oblik kasını tars lockwood ligamanı saran kapsulopalpebral ligaman 3- Fibro Elastik Tabaka: Bu tabakayı meydana getiren iki oluşum tars ve septum orbitaledir. a)tars: Kapakların iskelet görevini yapar. Yarım ay şeklinde, vertikal olarak üst kapakta 10mm, alt kapakta 4mm genişliğinde ve fibroz bir dokudan yapılı oluşumlardır.(resim 5) Kenara doğru gittikçe daralarak orbital kenara tarsal ligaman adı verilen yoğun fibröz bantlarla tutunurlar.konnektif doku ve elastik liflerden ibarettir. Yapısında kıkırdak yoktur. Tarsın iç yüzü tamamen konjonktivaya yapışıktır. Tarsın dış yüzeylerini, üstte 1/3 alt kısmına yapışan levator, altta orbikularis kapatır. Üst tarsın üst kenarına septum orbitalis ve Müller kası yapışırtars içinde tek plan üst üste yan yana sıralanmış meibomius bezleri mevcuttur. İç uçları kapalıdır. Dış uçları direk olarak kapak kenarına açılır. Moll ve zeiss bezleri kirpik diplerinde bulunur. Zeiss bezleri kıl folikülleri ile ilişkili olan sebase bezlerdir. Her bez ufak bir duktusla folliküle açılır. Resim 5;FİBROELASTİK TABAKA,TARS 9

10 b) Septum orbitale: Fibro elastik bir zar olup tarsın bitişik kenarlarını orbita tabanının kenarlarına bağlar. Bu septum, orbitaya giren çıkan damar ve sinirlerle delinmiştir. 4-Konjonktiva İnce, düz ve saydam bir müköz membran olup bulbus ön kısmı ile kapak arka yüzeylerini örtmektedir. Rengi normal durumda pembe kırmızı, iltihaplarında koyu kırmızı olur. 4 bölüme ayrılır. 1- Palpebral konjonktiva a) Marginal b) Tarsal c) Orbital 2- Forniks konjoktiva a) Superior b) İnferior c) Lateral d) Medyal 3- Bulber konjoktiva a) Skleral b) Limbal 4- Plika semiliunaris: Histolojik tabakalar 1- Epitel 2- Substantia propria a) Adenoid b) Fibroz Epitel üst katlar silindirik, alt katlar yassı olmak üzere çok katlıdır. Adenoid tabaka lenfoid kümeler içeren bir tabakadır.lenfoid yapılar, kronik inflamasyonlarda sayıları artarak foliküler yapıları oluştururlar. Konjoktiva glandları 1- Mukoz glandlar (Goblet) 2- Seroz glandlar a) Lâkrimal bez. b) Aksesuar bezler 1- Krause 2- Wolfring 3- İnfraorbital Goblet hücreleri özellikle forniks ve bulber konjonktivada bulunur. Limbus ve kapak kenarında yoktur. Konjonktivayı ıslatmaya yardımcı olup enflamasyonlarda artar. 10

11 Kapak arterleri 1- Fasial sistemden a) A.fasialis: A. karotis eksternanın dalıdır. İç kantusta angular arter adını alır. Angüler arter kantüsün yukarısında septumu delerek derinleşir ve oftalmik arter dalları ile anastomozlaşır. b) A.temporalis superfisialis: A.Karotis eksternanın dalıdır. 1- A. Fasialis transversalis 2- A. Zigomatika orbitalis 3-A. frontalis. c) A.İnfraorbitalis: Maxiller arterin dalıdır. 2- Orbital sistem (Resim 6) 1- A.dorsalis nazi. 2- A.frontalis 3- A.supraorbitalis 4- A.lakrimalis 5- A.supratroklearis Resim 6;KAPAKLARIN ARTER VE VEN ANATOMİSİ Kapak Venleri 1-Pretarsal venler Supraorbital, supratroklear ven orbitanın üst iç kısmında anguler veni oluşturur. Anguler ven de arkada superior orbital vene ve aşağıda fasial vene drene olur. Fasial ven ise internal jugular vene dökülür.(resim 6) Pretarsal temporal venler ise temporal süperfisyal ven aracılığı ile eksternal jugular vene 11

12 dökülür. 2- Derin posttarsal venler a) Orbital ven sinüs kavernozusa açılır. b) Derin orbital fasial venler piterigoid pleksusa açılır. Kapak Sinirleri 1- Motor: a) Fasial (VII) b) Okulomotor (III) 2- Sensitif: Trigeminusun (V) oftalmik(n.supratroklearis, n.infratroklearis, n.supraorbitalis, n.lakrimalis) ve maksiller dalları.(resim 7 8) 3- Otonom: Orbikular kas N. fasialisten, levator palpebra superior kası ise okülomotor sinirden innerveasyon alır. Müller kası ise sempatik sinir sisteminden innervasyon alır. Resim 7 8 ; GÖZ KAPAKLARI DUYU SİNİR DAĞILIMI: Göz çevresi dokuların duyusal innervasyonu trigeminal sinirin oftalmik (O) ve maksiler(m) dalının uç dalları tarafından sağlanmaktadır. IO: N.Infraorbitalis, ZF: N.Zigomatikofasialis, ZT: N.zigomatikotemporalis, LA: N.lacrimalis, SO: N.supraorbitalis, ST: N:supratroklearis, IT: N.infratroklearis Lenfatik Damarlar Göz kapaklarınında alt kapak ve iç kantüs bölgesi lenfatik drenajı submandibüler lenf düğümlerine olurken, üst kapak ve dış açı bölgesi lenfi, kulak önü parotik lenf düğümlerine drene olur.(resim 9) 12

13 Resim 9 ; GÖZ KAPAKLARININ LENFATİK SİSTEMİ KAPAK FİZYOLOJİSİ Kapaklar gözleri ıslatmak, korumak ve kornea yüzeyini sürekli temizlemek amacı ile yüz derisinin özel olarak biçimlenmiş bir parçasıdır. İstemli ya da refleks açılıp kapanarak bir yandan gözyaşı sıvısını düzgün bir film şeklinde dağıtarak, diğer yandan dökülmüş hücreleri ve toz zerreciklerini süpürerek saydamlık ve bütünlüğü korurlar. Ayrıca refleks kapanma işlevi ile göze yabancı cisimlerin ulaşmasını engelleyerek onu yaralanmalara karşı korurlar. Refleks kapanma ayrıca retinayı aşırı ışıktan da korur. Normalde gözler kapandığı zaman kornea hemen tümü ile üst kapak tarafından örtülür. Gözler açık iken üst kapak kornea üst kenarını hafifçe(0-2mm)örtmektedir. İlerleyen yaşla üst göz kapağı daha aşağı iner. Alt kapak kenarı gözler açık iken kornea kenarının hemen altında yer alır ve gözler kapandığında da çok az miktarda yukarı doğru bir hareket gösterir. Her iki göz kapağı içte ve dışta kantüs denilen bölgelerde birleşmektedir. Göz kapağı açık iken dış kantüsde alt ve üst kapak yaklaşık 60 derecelik keskin bir açı oluştururken iç kantüs daha yuvarlak bir yapıya sahiptir. Göz kapaklarının uzun aksı yukarı ve dışa doğru bir eğim göstermektedir. Beyaz ve siyah ırkta dış açı iç açıdan yaklaşık 2mm daha yukarıdadır. Doğu ırkında bu fark 5mm ye kadar çıkmaktadır. Yine beyaz ve siyah ırkta kapak aralığının en geniş noktası iç üçte bir ile dış üçte ikinin birleşim yeri yani medialde yer alırken doğu ırkında en geniş kısım kapağın tam ortası olmaktadır. Doğu ırkında bir diğer ayrıcalık vertikal bir deri kıvrımının (epikantüs)iç açıyı örtmesidir. Kapakların dış birleşim açısı doğrudan göz küresi ile temas halinde olmasına karşın yuvarlak olan iç açı göz küresinden karankül ve plika semilunaris ile ayrılmış olup yaklaşık 6mm uzakta, daha önde yer almaktadır. Göz kapak aralığının en geniş noktası bizim ırkımızda yaklaşık 10 mm kadardır. Kapak aralığı genellikle kadınlarda erkeklerden biraz daha fazladır. Korku ve heyecan anlarında alt ve üst tarsal kasların kontraksiyonu ile palpebral aralık daha da artar. Gözlerin kapanmasında orbiküler kasın kontraksiyonu ile birlikte levator kasında bir gevşeme olur. Yukarı bakışta levator kası kasılır ve göz küresi ile birlikte üst kapakta yukarı doğru hareket eder. Bu sırada alt kapakta hafifçe yukarı kalkar ancak yine de göz küresinin gerisinde kalır. Alt kapağın bu hareketinin sklera ve alt kapağa yapışık olan konjonktivanın çekmesi sonucu olduğu düşünülmektedir. Aşağı bakışta levator kası gevşer ve kapak korneanın üst yarısını örter, alt rektus kasının kontraksiyonu sonucunda kapsulopalpebral ligaman aracılığı ile konjonktiva ve alt kapak aşağı doğru çekilir. 13

14 Diğer yandan göz küresi de kapak hareketleri ile birlikte hareket göstermektedir. Gözlerin kapanması durumunda göz küreleri 15 derece kadar yukarı doğru gider. Bu olay iki yanlı olup kapaklarına kapanması olanaksız olsa bile oluşur ve Charles-Bell Fenomeni olarak bilinir. Bu refleks kornealara uyku durumunda ek bir koruma getirmektedir. Göz kırpma: 1)Spontan göz kırpma 2)Refleks göz kırpma 3)İstemli göz kırpma Spontan göz kırpma; belirgin bir neden olmadan uyanık olunan saatlerde oluşan bir anlık göz açıp kapama hareketleridir. Süresi oldukça kısadır(1/5sn).dolayısıyla bu süre imaj süresinden kısa olduğu için spontan göz kırpmanın görme üzerinde rahatsız edici bir etkisi bulunmamaktadır. Sıklığı dakikada arasında değişir. İstemli zorlama ile göz kırpma çok kısa bir süre için durdurulabilir. Yararları korneanın ıslatılmasını sağlamak, levator kası ve retinanın dinlenmesine ve retina pigmentlerinin rejenerasyonuna olanak sağlamaktır. Refleks göz kırpma; gözleri koruma amacına yönelik ve iki yanlı bir reflekstir. En sık olarak Trigeminal sinir yoluyla ortaya çıkar ve en bilineni korneaya dokunma ile oluşan biçimidir. Bunun dışında kuvvetli ışıkta kamaşma ve göze hızla yaklaşan tehdit hareketi karşısında afferent yolun Optik sinir olduğu ve şiddetli gürültü durumunda afferent yolun Akustik sinir olduğu göz kırpma refleksleri mevcuttur. İstemli göz kırpma süresi kişinin istemi ile ilgili olmasına karşın her zaman refleks göz kırpmadan çok daha uzundur. MUAYENE YÖNTEMLERİ Preoperatif kapak muayenesinin eksiksiz yapılması, ptozis cerrahisinde yapılacak olan cerrahi tekniğin belirlenmesi ve postoperatif başarılı sonuç elde etmenin ilk ve en önemli kriteridir. Kapak muayenesinde dikkat edilecek noktalar: 1- Anemnez: Hastanın hikâyesi ile konjenital ptozis edinsel ptozisden ayırılabilir. Konjenital olgularda hastanın baş ve çene pozisyonu sorulmalıdır. Çünkü ağır iki taraflı ptozislerde baş geriye doğru gitmiş, çene kalkmıştır. Eğer hikâyesinde edinsel veya konjenital anlaşılamıyorsa aşağı dik olarak bakışta palpebral fissürün genişliğinin muayenesi yararlı olabilir. Konjenital ptozda aynı derecedeki ptozu düzeltmek için kazanılmış ptoza göre daha fazla levator rezeksiyonu gerekeceğinden konjenital ve kazanılmış ptoz halinin ayırd edilmesi önem taşır. Geçirilen bir okuler ve orbital cerrahi de ptozisin nedeni olabilir. Bu nedenle geçirilen herhangi bir göz cerrahisi ya da travma olup olmadığı araştırılmalıdır. Kapaktaki düşüklük miktarının değişkenliği myastenia gravis ya da sinkinetik ptozis i düşündürebilir. Çiğneme ve emme gibi çene hareketleri ile göz kapaklarında bir sinkinetik hareketin olup olmadığı araştırılmalıdır. 14

15 2- Levator palpebra superior muayenesi Levator palpebra superiorun etkisi klinik olarak kaşın üst kenarında frontal kemik üzerine bastırarak frontal kasın kapağı kaldırıcı etkisi ortadan kaldırılarak ölçülebilir. Levator fonksiyonun belirlenmesinde bir diğer yöntem liff testidir. Üst göz kapağı aşağı bakış sırasında geri çevrilir. Normalde levator kas gücü yukarı bakışta kapağı tekrar normal pozisyona çevirmek için yeterlidir. Levator gücünün çok yetersiz olduğu durumlarda kapak normal pozisyona getirilemez. Levator palpebra süperior kasının normal hareket alanı mm'dir. Levator fonksiyonu 8 mm ve üzerinde iyi, 5 7 mm orta, 4 mm ve altı zayıf olarak değerlendirilir. Konjenital ptoziste bakış yönü değiştiğinde kapak kenarlarının konturunda değişiklik yoktur. Üst kapak kıvrımının yukarı bakışta derinleşmesi zayıf bir levator fonksiyonunu ifade eder. Frontal kas, orbiküler kas, superior rektus ve diğer ekstraokuler kaslarında etkisi ve gücü klinik olarak test edilmeli ve saptanan güçsüzlük not edilmelidir. Bazı konjenital ptozisli çocuklarda göz kapanması yetersizdir. Gözlerin pozisyonu uykuda gözlenmelidir. Gözlerin aşağı ve primer pozisyonda kaldığı vakalarda korneal kuruma ve epitel defekti riski daha fazladır. 3-Ptozis Miktarı: Tek taraflı ptozislerde normal göz kapak aralığı ile düşük göz kapak aralığı arasındaki fark, bileteral ptozislerde var olan ile istenilen kapak düzeyi arasındaki fark ptozis miktarını verir. Bu basit bir milimetrik cetvel ile primer bakış pozisyonunda ölçülür. Normal kapak aralığı çocuklarda 9 10, erişkinlerde mm kadardır. Kadınlarda erkeklerden biraz daha geniştir. Normalde üst göz kapağı limbusu 1 2 mm kadar örter. Göz kapağının en geniş kısmı tam orta hattan biraz daha nazale kaymış durumdadır. Ptozis; 2 mm ye kadar hafif 3 mm....orta 4 mm ve üzeri...ağır olarak değerlendirilir. 4- Bell Fenomeni Bu testte hasta gözleri sıkıca kapatırken hekim kapakları ayırmaya çalışır. Normal fenomende gözler yukarı bakar. Eğer gözler yukarı bakamıyorsa (Bell fenomeni negatif ise) cerrahi düzeltmeden sonra lagoftalmi ve keratopati olasılığı artar(10). 5-Jaw-Winking Fenomeni (Marcus-Gunn Fenomeni) Konjenital ptozis vakalarında, % 4 6 oranında rastlanır. Marcus Gunn fenomeni herediter vasıflı ve irregüler dominant bir karakter gösterebilir. Sebep kesin olarak bilinmemekle beraber levator palpebra ve pterigoid adale innervasyonları arasında bir bağlantı düşünülmektedir. Bu kasları innerve eden 3. ve 5. sinirler arasındaki bağlantı nükleer veya infranükleer olabilir. Genellikle tek taraflı olmasına rağmen iki taraflı vakalarda tespit edilmiştir. Kardinal belirti göz kapağında ptozis oluşu ve ptozisin çene hareketleri ile değişiklik göstermesidir. Çene açıldığında ve çene sağlam göz tarafına hareket ettirildiğinde ptotik kapak yukarı çekilir. Aksi tarafa harekette ise ptozis derecesinde artış olur. Marcus Gunn fenomeni tedavisi cerrahidir. Bazen ptozislerde kapağı frontal adeleye 15

16 asmak yeterli netice verebilir. Vermezse üst rektustan faydalanılabilir. Bazı yazarlar levator adeleyi rezeke etmeyi tavsiye ederler(11). 6- Şaşılık Ptozisli olan hastalarda şaşılık olup olmadığı araştırılmalıdır. Ptozisli olan tarafta hipotropya varsa gözün aşağı inmesi ile sekonder olarak yalancı ptozis görülebilir. Şaşılık düzeltilmesi ptozisi ortadan kaldırabilir. Bu yüzden şaşılık tedavisi ptozisten önce yapılmalıdır. (Eğer ptozisli hastada horizontal şaşılık mevcut ise aynı operasyonda hem şaşılık hem ptozis düzeltilir). 7-Kapak Geri Kalması(Lid Lag): Konjenital ve edinsel ptozislerin ayrımlanmasında önemli bir kriter aşağı bakış sırasında kapak aralığının belirlenmesidir. Konjenital ptozislerde distrofik levator kası kontraksiyon yeteneği yanı sıra gevşeme yeteneğini de kaybetmiştir. Bu nedenle konjenital ptozislerde aşağı bakış sırasında ptotik göz kapağı gevşeyemez ve normal göz kapağından daha yukarıda kalır. Oysa edinsel ptozislerde eğer skatrisyel bir olay söz konusu değilse ptotik kapak tüm bakış pozisyonlarında normal göz kapağından daha aşağı düzeydedir. 8- Müller Kas Fonksiyonu Ptozis mevcut olan göze % 10 fenilefrin bir kaç damla damlatılarak Müller kası fonksiyonu test edebilir. Üst göz kapağı dak. bekledikten sonra normal seviye gelirse Müller Kası ve konjonktiva rezeksiyonundan (Tarsomullerektomi: Fasanella-Servat) fayda sağlanıp sağlanamayacağı hakkında fikir elde edilir. 9- Tensilon Testi Kazanılmış ptozis idiopatik, travmatik, myojenik veya nörolojik orjinli olabilir. Tensilon testi Myastenia Gravis hastalığını teşhis etmekte kullanılır. 1 ml. (10 mg) tensilon tüberkülin şırıngasına çekilir, 0,2 ml i.v. verilir. Hastada nefes darlığı, terleme, senkop yoksa kalan 0,2 ml injekte edilir. Etyolojisi Myastenia Gravis olan hastalarda ptozis düzelir. 10- Korneal Boyanma Rutin olarak korneanın boyanıp boyanmadığına bakılır. Biyomikroskopik muayenede keratopatinin görülmesi ameliyatta planlanan düzeltme miktarında değişiklik gerektirebilir. Eğer keratopati varsa korneal anestezi de araştırılmalıdır. BLEFAROPTOZİS ÇEŞİTLERİ A_-Konjenital ptozis a) Basit konjenital ptozis i)normal üst rektus fonksiyonu ile ii) Azalmış üst rektus fonksiyonu ile b) Blefarofimozis Sendromu c) Sinkinetik ptozis 1-Marcus Gunn: Jaw winking ptozis 2-Yanlış yönlenmiş 3.sinir ptozisi (kazanlmış olabilir.) 16

17 d)konjenital Fibrozis Sendromu e)konjenital Horner Sendromu B_-Edinsel Ptozis a)nörojenik ptozis b)myojenik ptozis c)travmatik ptozis d)mekanik ptozis C_-Pseudoptozis a)anoftalmi, mikroftalmi ve fitizis bulbiye bağlı b)periorbital dokuların atrofisine (Hipotrofiye) bağlı c)dermatoşalazise bağlı KONJENİTAL PTOZİS a)basit konjenital ptozis i)normal üst rektus fonksiyonu ile birlikte Vakaların %75-80 i bu gruba girer. Otozomal dominant olarak geçer. Ptozis levator kasının gelişimsel bir distrofisine bağlıdır. İnnervasyonel bir anomali söz konusu değildir. Levator kasının hem kasılma hem de gevşeme yeteneği belirgin olarak azalmıştır. Klinik incelemede bu değişimin sonucu olarak kapak hareket aralığı çok azdır, aşağı bakışta lid lag ve bazen lagoftalmus dahi söz konusu olabilir. Cerrahi olarak tedavi edilmedikçe yaşam boyunca sabit kalır. ii) Üst Rektus Güçsüzlüğü ile birlikte Konjenital ptoziste diğer ekstra oküler kaslar tutulmasa da aynı taraf üst rektus kasında güçsüzlük olan vakalar vardır. Bu innervasyonel değil, iki kasın yakın embriyolojik gelişmeleri sonucudur. Konjenital ptozis vakaların çoğunluğunda bazen yakın veya uzak aile hikâyesi mevcut olabilir. b)blefarofimozis ile Birlikte Blefarofimozis ile birlikte bilateral ptozis, konjenital ptozislerin % 3 6 sını oluşturur. Bu sendromda ayrıca telekantus, epikantus, kapak kısalığı ve sıklıkla alt kapaklarının ektropiumu bulunur. Mongolizimle karışır. Kromozomlar normaldir. Bir mutasyon olarak başlar ve dominant olarak geçer. Tedavisi cerrahidir (frontal adaleye askı cerrahisi). c) Sinkinetik Ptozis 1)Marcus-Gunn sendromu Konjenital ptozis vakaların % 4 6 oranında rastlanır. Hemen tek taraflı ve genellikle soldadır. Hasta çiğneme hareketleri yaptığında azalan ya da kompanse olan ptozisle 17

18 karakterizedir. Genellikle, hasta ağzını açtığında ve mandibulasını sağlam göz tarafına hareket ettirdiğinde göz kapaklarının retrakte olduğu görülür ve çene çok sıkı olarak kapatıldığında aşırı kompanse olur. Patofizyolojisinde 5. sinirin bazı liflerinin konjenital olarak levator kasını innerve eden 3. sinir dalı ile yanlışlıkla karışmış olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle çeneyi hareket ettiren mekanizmanın stimulusyonu ile zayıf innervasyonlu levator kasa aşırı impulslar gider. Yani levator kası kısmen beşinci sinir tarafından innerve olur. 2)Yanlış Yönlenmiş 3 Sinir Ptozisi Nadirdir. Hastalar çeşitli göz hareketlerine eşlik eden kapak hareketleri gösterirler. Ptotik kapak, mediyal rektus, inferior rektus veya üst rektus kasıldığında yükselebilir. Bu sendrom sıklıkla konjenitalse de 3. sinir paralizilerinin iyileşme devrelerinde de gelişebilir. Cerrahi tedavi tatminkâr sonuç vermez (12). d)konjenital Fibrozis Sendromu Kas lifleri değişen derecede fibröz doku ile yer değiştirmiştir. Tüm ekstraokuler kaslarla birlikte levator kasları da tutulur. Gözler genellikle aşağı bakış pozisyonında donmuş olarak kalır. Hasta görebilmek için çenesini yukarı kaldırmak zorunda kalabilir. Tedavide alt rektus kaslarının kesilmesi ile birlikte askı ya da levator rezeksiyonu yapılabilir. Bell fenomeni olmadığından tam bir düzeltmeden her zaman kaçınılmalıdır. e)konjenital Horner Sendromu Oldukça ender görülür. Ptozis, enoftalmus, myozis ve bazen de yüzde terleme kaybı ile kendini gösterir. Konjenital olanlarda bu bulgulara ek olarak irisde depigmentasyon da saptanabilir. EDİNSEL PTOZİS a)myojenik Ptozis: Edinsel myojenik ptozis lokalize ya da sistemik bir kas hastalığının sonucunda oluşur. 1-Myastenia Gravis 2-Progresif Eksternal Oftalmopleji 3-Okülofarengial Distrofi 4-Myotonik Distrofi 5-Aponevrotik Ptozis 6-Kortikosteroid Ptozisi sıklıkla karşılaşılan musküler hastalıklardır. Myastenia Gravis Kazanılmış ptozis vakalarının ayırıcı tanısında dikkate alınmalıdır. Çizgili kasların anormal yorulması ile kendini gösteren ve ataklarla seyreden bir hastalıktır. Genellikle ilerleyici olan bu kas hastalığında kas- motor son plağında asetilkoline karşı antikorlar bulunduğu gösterilmiştir. En sık genç yaşta kadınlarda ve yaşlı erkeklerde görülür. Hastalık sadece gözlerde lokalize olabildiği gibi sistemik biçimde de olabilir. Eğer birkaç yıl göz bulgusu dışında bir bulgu ortaya çıkmazsa bu artık lokalize oküler Myastenia Gravis olarak kabul edilebilir. Myastenik hastaların en sık rastlanan klinik bulgusu tek ya da iki taraflı asimetrik göz 18

19 kapağı düşüklüğü yanı sıra zaman zaman ortaya çıkabilen çift görmedir. Ptozisin değişkenliği ve gün boyunca giderek kötüleşmesi miyasteni lehine bulgulardır. Klinikte göz kapaklarını bir süre açıp kapattırarak kas yorgunluğu oluşturulabilir ve ptozis miktarındaki artma gözlenebilir. Miyastenili hastalarda orbiküler kas genellikle zayıf olduğundan hasta gözlerini sıkıca kapatsa bile parmaklar ile kolaylıkla açılabilir. Diğer bazı eşlik eden semptomlar yutma, çiğneme, konuşma, yürümede güçsüzlüktür. Semptomlar İ.M. prostigmin veya İ.V. tensilon ile geçici olarak düzelir. Tedavisi medikaldır. Bu ilaçlara dirençli olan olgularda sistemik kortikosteroidler, plasmaferesis, azotiopirin gibi immüno-süpresif ajanlar özellikle sistemik Myastenia formlarında kullanılabilir. Timoma olan myastenik olgularda timektomi yapılır. Progresif Eksternal Oftalmopleji Çocukluk ve ergenlik çağında başlar ve giderek ilerler. Oftalmopleji sıklıkla simetrik olduğundan diplopi olmaz. Son aşamaya gelindiğinde genellikle gözler primer pozisyonda hareketsizdir ve belirgin iki yanlı ptozis mevcuttur. Çocuklukta serebrospinal sıvıda protein yüksekliği, retina pigment epiteli dejenerasyonu ve kalp blokları ile birlikte olan biçimi Kearns-Sayre Sendromu olarak bilinir. Okülofarengial Distrofi Kronik Pogresif Eksternal Oftalmoplejinin özel bir biçimidir. Biraz daha ileri yaşta ortaya çıkar. Yüz ve farenks kasları da tutulmuştur. Bell fenomeni ortadan kalktığından tedavi konusunda olabildiğince konservatif davranılmalıdır. Myotonik Distrofi Dominant geçişlidir. Kaslarda aşırı kasılmanın yanı sıra gevşeme güçlüğü de mevcuttur. Genellikle yüz, boyun ve üst ekstremiteler etkilenmiştir. Katarakt, frontal kellik, testiküler atrofi yanında bileteral ptozis ve ifadesiz bir yüz görünümü vardır. Göz içi basıncın düşük olması da bir diğer özelliğidir. Kortikosteroid Ptozisi Kronik konjonktivit ve üveit gibi hastalıklarda uzun süreli uygulanan kortikosteroid tedavisinde ptozis oluşabilir. Nedeninin lokalize bir kortikosteroid miyopatisi olduğu düşünülmektedir. Aponevrotik Ptozis Hastaların hepsi yaşlı olmayıp çoğunluğu orta yaşta veya genç erişkin hastalardır. Ptozis levator aponevrozunun incelmesi ve gerilmesine veya tarsa yapıştığı yerden ayrılmasına bağlıdır. Yaşlılıkla levator ve Müller kaslarında kuvvet kaybı olduğu şüphesidir. Keza orbital yağ dokusunda, enoftalmusta yol açan bir atrofi olur. Bu faktörler fizyolojik olarak yaşlılarda vertikal kapak aralığı ölçüsünde biraz azalmaya neden olur. Senil ptoziste kapak düşüklüğü o kadar şiddetli olabilir ki hasta okumak için göz kapaklarını eliyle açmak ve yürümek için başını geriye atmak zorunda kalabilir (13). Levator kas fonksiyonunun oldukça iyi olması ve üst göz kapak kıvrımının belirgin olarak yükselmiş olması bu tip ptozislerin tipik özelliklerindendir. 19

20 b) Nörojenik Ptozis 3. sinir çiftleri serebral pedinkuluslarla yakın komşuluk içinde seyreder ve okülomotor sulkustan çıkar. Posterior serebral ve posterior komünikulus arterlerle birlikte öne doğru gider. Kavernöz sinüsten geçer. Süperior orbital fissür ve zinn halkasından orbita içine girer. Sinir elementlerinin uzun ve komplike yerleşimi kapak hareketlerini etkileyen ve ptozise sebep olabilen çeşitli lokal lezyonları açıklar. Nedenleri: 1-3. sinirin periferal tutulması 2- Baziller, kortikal ve nükleer lezyonlar 3- Serebral hemoraji, tümör veya abseler 4- İnflamatuar nedenler (Mültipl nöritis, nörosifiliz ve mültipl skleroz) 5- Horner sendromu 6- Vasküler lezyonlar (anevrizma, diyabet, hipertansiyon) 7- Toksik nedenler (botulinum toksini, ağır metal zeh.) 8 Oftalmoplejik migren Genelde, kazanılmış nörojenik ptozis nöroşirurjikaldir. (En azından erken fazda) Cerrahi sonuçları tatminkârsa da parlak değildir. Horner Sendromu: Müller kasının paralizisine bağlı ptozisin sık bir sebebidir. Ptozise ek olarak alt kapağın az elevasyonuna, miyozis, enoftalmus, bazen tutulan tarafta yüz ve boyunda anhidroz ve irisin depigmentasyonuna neden olur. Horner sendromu sempatik zincirin seyri boyunca çeşitli lezyonların sonucu olabilir. Bunlar kafatasındaki birinci nöron veya spinal kordon servikal kısmında olabilir. 2. nöronun tutulması, toraksın en üst kısmı veya sempatik zincirin servikal kısmındadır. Horner Sendromu nedenleri arasında tümörler (Akciğer Apeks tümörü), anevrizmalar, yaralanmalar, invaziv boyun cerrahisi, inflamatuar hastalıklar sayılabilir. Vaskuler kökenli patolojilerde pupilla reaksiyonu ile ilgili lifler genellikle kurtulmuştur. Genel olarak şaşılık ya da ptozis ile ilgili olarak bir tedavi planlanmadan önce 6 12 ay kadar beklenir. Bunun sonunda önce oftalmoplejinin düzeltilmesinin ardından kapak girişimi yapılır. Oftalmopleji ile ilgili olarak her şeyden önce primer ve aşağı bakış pozisyonunda füzyonun sağlanması amaçlanır. c) Travmatik Ptozis Göz kapağını etkileyen travmalar değişik nedenlerle ptozis oluşumuna neden olabilir. Levator kasının kendisi (miyojenik) ya da aponevroz (aponevrotik) etkilenmiş olabilir. Travma sırasında levator kası doğrudan kesilebildiği gibi oluşan orbital kırıklar da levator kasını mekanik olarak sıkıştırarak fonksiyonunu etkileyebilir. Ptozis oluşumuna yol açan cerrahi travmalar arasında şaşılık ve orbita cerrahisi, enükleasyon, kapak ve konjonktiva cerrahisi hatta katarakt gibi intraoküler cerrahiler sayılabilir. Erken cerrahi yanlıştır. Spontan şifa beklenmeli ve cerrahi tedavi yaralanmadan 6 12 ay sonra yapılmalıdır. 20

21 d)mekanik Ptozis Üst göz kapağını mekanik olarak ağırlaştıran hastalıklar ya da hareketlerini kısıtlayan skatrisyel olayların neden olduğu ptozislerdir. Konjenital olarak hemanjiom, nörofibrom, amiloidoz ve lenfoma mekanik ptozise neden olur. Edinsel olarak da kapaktaki tümörler ya da dermatoşalazis mekanik olarak ptozise neden olur. Ayrıca konjunktiva ve özellikle üst forniksdeki skatrisyel lezyonlar (trahom, eritema multiforme, sikatrisyel pemfigoid, termal ya da kimyasal yanıklar, travmalar, cerrahi) üst forniksde daralma ve hareket kısıtlılığına neden olarak ptozis oluşumuna yol açabilirler. Göz kapağının dış kısmında düşüklükle birlikte S harfi biçiminde görünüm lakrimal gland tümör ve inflamasyonlarını düşündürür. PSEUDOPTOZİS Göz kapağı dışındaki nedenlerle ptozis oluşması ya da ptozis varmış gibi yanlış izlenim oluşmasına yalancı ptozis denir. Alttaki göz küresi desteğinin azalması (enoftalmus, mikroftalmus, anoftalmus, fitizis bulbi) göz kapağının düşmesine neden olur. Yine hipotropya ptozis oluşumuna neden olur. Diğer gözün kapatılmasında hipotropya ile birlikte ptozisin de düzelmesini sağlar. Hipertropya varlığında üst kapak bu gözde korneanın daha fazla bir kısmını örtmüş olduğundan ptotik bir göz izlenimi verebilir. Karşı gözde mevcut kapak retraksiyonu ve ekzoftalmus sağlam gözde ptozis varmış gibi yanlış izlenim verebilir. Blefarospazm, Duane Sendromu, eksternal irritasyon ve fotofobi gibi durumlarda kapak aralığının daralmış olması ptozis izlenimi vererek pseudoptozise neden olur. BLEFAROPTOZİSİN MEDİKAL VE CERRAHİ TEDAVİSİ Blefaroptozisin tedavisi iki şekilde olur. 1- Medikal tedavi 2- Cerrahi tedavi 1- Medikal Tedavi Yalnız Myastenia Graviste uygulanır, neostigmin, prostigmin ve piridostigmin gibi drogların kullanımı içerir. Bu droglar kolinesterazı ile birleşir ve enzimatik etkisini bloke eder. Paralitik ve sempatik ptozisde hastalık nedenine göre tedavi edilir. Doğum sırasında meydana gelebilen kafa yaralanmaları spontan şifa eğilimi mevcuttur, erken cerrahi tedavisi yanlıştır. Spontan şifa beklenmeli ve cerrahi tedavi yaralanmadan en az 6 ay sonra planlanmalıdır. 2- Cerrahi Tedavi Blefaroptozis, cerrahi olarak 4 prosedürün biri ile düzeltilebilir, 1- Frontal adaleye askı 21

22 2- Levator kasın rezeksiyonu 3- Müller ve konjonktivanın rezeksiyonu 4- Ayrılmış ve kısalmış bir levator aponevrozunun tekrar tarsa bağlanması. Ameliyat zamanı planlanırken ptozis derecesi, çocuğun görmek için başını yukarı kaldırılmasını gerektirmiyorsa 4 5 yaşına ertelenmelidir. Ptozis anormal baş pozisyonu yapacak kadar şiddetli ise ve görme ekseninin kapanmasına bağlı ambliyopi gelişmesine yol açılabilecek tek taraflı ptozis hallerinde servikal kaslar, ligamentler ve fornikslerdeki yapısal değişikliklerden sakınmak ve ambliyopiyi önlemek amacıyla 2 yaşlarında veya çocuk ayakta durup, yürümeye başlar başlamaz ameliyat yapılmalıdır(14). 1- Frontalis Askı: 1- Kapağın aşağı bakıştan yukarı bakışa çevirmesiyle ölçülmüş 4 mm den daha az levator fonksiyonu, konjenital blefaroptozis. 2- Eksternal oftalmopleji 3- Nörojenik ptozis (3. sinir paralizisi gibi) 4- M.Gravis 5- Ptozis ve epikantus inversusla birlikte olan blefarofimozis sendromu 6- Esansiyel blefarospazm durumlarında endikedir. Bu operasyonda askı materyali yardımı ile kapak, frontal kas ve kaşa tutturulur. Yedinci kafa çiftinden innerve olan frontal kası, fasial ekspresyonu sağlayan mimik kasların bir bölümünü oluşturur ve bu kas kasıldığında üst kapağın kalkmasına olanak sağlar. Bu olgularda tedaviyi zorlaştıran başlıca noktalar; levator fonksiyonunun hiç olmaması veya çok zayıf bulunması, klinik bulguların edinsel ptozisler kadar kolay değerlendirilememesi ve bu nedenle cerrahi sonrası elde edilecek sonucun önceden tahmin edilmesinin daha güç olmasıdır. Günümüze değin askılama için çok çeşitli materyaller bildirilmiştir. Bunları greftler ve sentetik materyaller olarak iki grupta incelemek mümkündür. Sentetik materyaller olarak; supramid Extra(2/0 emilemeyen polyester sütür), ipek sütür materyalleri, genişletilmiş politetrafloroetilen (eptfe, Gore-Tex),slikon rod, mersilen mesh, altın, gümüş ve platin implantlar, polyester ve karbon içeren materyaller ile askılama cerrahisi bildirilmiştir. Greft materyali olarak ise sklera, palmaris longus tendonu, temporal kas fasiası, umblikal ven, fasia lata, preserve fasia lata, orbikülaris kası kullanılmaktadır(15 16). Maksimal medikal tedaviden sonra rezidüel ve değişken ptozisi kalan M. Gravisli hastalarda, bilateral frontal adeleye askı kapağın gün boyunca normal pozisyonda kalmasını sağlar. Frontal adeleye askılamada birçok konfigürasyonlar uygulanabileceği öne sürülmüştür. Bunlar arsında pentagon, tek, romboid. double romboid, Crawfort konfigürasyonları en sık uygulanan teknikleredir(17 18). Crawford tekniği: Askı materyalinin (fasia lata) geçirilmesi için 3 tanesi kapak kenarının üzerinde, 2 tanesi kaş üzerinde ve biri de merkezi olarak alında olmak üzere toplam 6 adet insizyon yapılır. Wright ın fasia iğnesi kullanılarak askı materyali kapakta 2 üçgen oluşturacak şekilde geçirilir. Askı materyalinin orbikülaris kasına daha derin, tarsa daha yüzeysel yerleştirilmesine özen gösterilir. Üçgenin uçlarından çıkarılan askı materyali kaş üzerindeki iç ve dış insizyonlarda düğümlenerek askı materyalinin uçlarından birisi kesilir. Diğeri ilerletilerek daha yukarıda ki orta insizyondan çıkarılıp diğer taraftan gelen uçla düğümlenir.( Resim 10) 22

23 Fox Pentagon tekniği: Alloplastik materyal kullanıldığı için daha az materyal kullanımı amaçlanmakta ve tek bir beşgen oluşturulmaktadır.(resim 11 ) Resim 10-11; CRAWFORD ve FOX-PENTAGON TEKNİĞİ Kas şeritleriyle asma: 1924'de Reese, palpebral orbital kasın iki şeridini kullanmıştır. Çocuklarda orbikular kas tam gelişmediğinden ve yeterli destek dokusu olmadığından az kullanılan bir operasyondur. Fasia lata şeritleri ile asma: Ptozis ameliyatı sırasında hastanın kendi bacağından alınan(otojen) fasia lata askılama için en uygun ve ideal materyal olarak kabul edilmektedir(19 20). Etkisinin kalıcı olması ve minimal komplikasyonlara yol açması yönünden en iyi sonuçları sağlar. Enfeksiyon, kopma, absorbsiyon ve red riski en az düzeydedir. Herhangi bir reaksiyon oluşturmaz(21). Cerrahi teknik: Ön iliak çıkıntı ile fibula başını birleştiren hayali çizgi üzerinde dizden 6 7 cm yukarıdan insizyon yapılır. İstenilen genişlik ve uzunlukta fasia bandı diseke edilerek çıkarılır. Kapak kıvrımına uyan bölgeden insizyon ve deri kas bandının diseksiyonunun ardından hazırlanmış olan fasyal band tars üst kenarına düzgün ve simetrik şekilde sütüre edilir. Daha sonra kaş üstüne yapılan küçük insizyonlardan Wright iğnesi ile uçları yukarı çekilir. Son olarak yaklaşık 1 cm daha yukarıda ortadan yapılan küçük insizyondan yukarı çekilen iki uç uygun gerginlikte birbirine bağlanır. (Resim ) 23

24 Resim ; FASİA LATA ASKILAMA 2- Levator Kas Rezeksiyonu Levator palpebra kası rezeksiyonla kısaltılabilir. Levator fonksiyonun 4 mm veya daha fazla olduğu yaklaşık bütün primer konjenital ptozis ve aponevrotik ptozis vakalarında endikedir. Konjonktival ya da deri yaklaşımı ile gerçekleştirilir. Eksternal yaklaşımın avantajları arasında; anatomik yapıların daha kolay tanınması, kapak defektlerinin daha kolay belirlenmesi, tarsokonjonktival yapılara zarar verilmemesi, diseksiyon ve eksizyonun daha kolay yapılabilmesi ve üst kapak çizgisinin muntazam olarak oluşturulabilmesi sayılabilir. Posterior yaklaşımın avantajları ise postoperatif düzeltmelerin daha kolay yapılabilmesi, orbiküler adale ve sinirlere zarar verilmemesi ve cilt skarı oluşturmamasıdır(22). Deri yaklaşımı: Ptozis cerrahisinde sonuçları önceden kesin tahmin etmek kolay değildir. Bu alanda çalışan en önemli isimler Berke ve Beard levator fonksiyonu ve ptozis miktarını preoperatif dönemde ölçerek operasyon planlarını yapmışlardır. Ancak başarı oranları %50-%75 tir(23). Son yıllarda levator kasını ve bu kasın aponevrotik uzantısını anlamak ptozis cerrahisinde gerçek bir devrim yapmıştır (24 25). Ptozis tedavisinde uygulanan klasik levator rezeksiyonunda Müller kasını da içeren levator kompleksi ile kapağın diğer destek dokuları da rezeke edilmektedir. Bu yöntemle, 24

25 cerrahi sonrası sonucların tahmini oldukça güçtür ve anatomiye çok saygılı değildir (26). Levator aponevroz cerrahisinden ilk kez 1975 yılında bahsedilmiştir(9). Bu cerrahide sadece aponevroza müdahale edilmekte, Whitnall ligamanı, Müller kası, tars ve konjonktivaya bir işlem uygulanmamaktadır(27). Anatomik yapılara en az zarar veren ve sonuçları önceden kestirilebilen bu cerrahi yaklaşım, son yıllarda yaygın olarak kullanılmakta olup, başarılı sonuçlar bildirilmiştir(27). Cerrahi teknik: Üst kapak kıvrımına uyar kesinin ardından deri-orbiküler kas künt diseksiyonla ayrılır ve aşağıda tars üst kenarı, yukarıda levator aponevrozu ortaya çıkarılır. Bir kenardan girilen makasla levator aponevrozunun alt kenarı bir uçtan diğerine alttaki konjonktivadan ayrılır. Alt yüzü alttaki konjonktivadan, ön yüzü orbital septumdan horizontal olarak ayrılır. İstenilen kas düzeyine ulaşıncaya dek kas yukarı doğru diseke edilmeye devam edilir. İstenilen kapak düzeyi elde edilip kas kas ilk sütürlerle tars üst kenarına tesbit edildikten sonra uçta kalan levator kası rezeke edilir. Ardından üst kapak kıvrımını oluşturmaya yönelik olarak ortada tarsal kenardan da geçen üç adet deri sütürü yerleştirilir. (Resim ) Resim ; DERİ YOLUYLA LEVATOR REZEKSİYONU Konjonktival Yaklaşım: Bu yolla dokuların özellikle aponevrozun ayrımlanması daha kolaydır. Ancak bu yolla geniş miktarda rezeksiyon yapmak güç hatta olanaksızdır. İstenilen düzeyde bir kapak kıvrımı elde etmek, elde edilecek kapak aralığını peroperatuar olarak test edebilmek ve gerekirse aponevrozu tars üzerinde öne doğru ilerletebilmek de bu yöntemle olanaksızdır. Bu nedenle uygulamalarda çok büyük oranda deri yolu ile yaklaşım tercih edilmekte ancak bilinen bir keloid oluşumu gibi çok özel koşullarda konjonktival yol kullanılmaktadır. Cerrahi teknik: Kapak ekartör ile çevrildikten sonra yapılan subkonjunktival anestetik, konjonktivanın alttaki levator kasından diseksiyonunu kolaylaştırır. Tars kenarından yapılan insizyonun ardından levator aponevrozu tars üst kenarından ayrılarak hem alttaki 25

26 konjonktivadan hem üstteki orbiküler kastan diseke edilmeye başlanır. İstenilen miktar levator kası diseke edildikten sonra eşit aralıklarla üç adet u sütür önce konjonktiva kenarı sonra tarsal kenarın altından geçilerek üst göz kapağı kıvrımına uyar bölgeden deri yüzeyine çıkılır. Deri yüzüne çıkılan u sütürler küçük slikon tamponlarla iyice oturtularak bağlanır.(resim ) Resim ; KONJONKTİVA YOLU İLE LEVATOR REZEKSİYONU 3-Müller ve Konjonktivanın Rezeksiyonu: Müller kası ve konjonktivanın rezeksiyonu, fenileferin cevabı olan levator fonksiyonunun iyi olduğu minimal ptozisli hastalarda konjenital ve kazanılmış blefaroptozisi düzeltebilir. Müller kası ve konjonktivanın rezeksiyonu Fasanella-Servat ameliyatına benzer. Fakat tarslara dokunmama üstünlüğü vardır. Ptozisin minimal olduğu olgulara uygulanabilen ve 1981 yılında Fasanella -Servat tarafından bildirilmiş olan tarsektomi operasyonunda ptozisin 1 2 mm olduğu vakalarında başarılı sonuçlar bildirilmiştir(8). Fasanella-Servat ameliyatında bir miktar tarsektomi yapılmakta ve kapak instabilitesi, çadırlaşma ve sütür keratopatisi gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir. Cerrahi teknik: Kapak ekartör ile çevrilir. Yaklaşık 8 mm uzunluğunda konjonktiva ve Müller kası bandı 1 2 mm. lik tarsal kenar ile birlikte eğri hemostat pensi ile simetrik ve düzgün olarak yakalanır. Penslerin hemen üst kenarından ucu deri yüzünden başlanarak tüm kalınlık kontinü matriks sütür geçilir. Yakalanan Müller kası bandının tars üst kenarı ile birlikte rezeksiyonunun ardından aynı sütürün diğer ucu ile kesik kenar kontinü olarak kapatılır ve bu uç da aynı bölgeden deri yüzüne çıkılarak sütürün iki ucu birbirine bağlanır.(resim 27-28) 26

27 Resim 27-28; TARSOKONJONKTİVAL REZEKSİYON 4- Ayrılmış ve Kısalmış Bir Levator Aponevrozunun Tekrar Bağlanması Jones ve arkadaşları akkiz blefaroptozisin en yaygın nedeni olarak levator aponevrozunun öndeki tarsal kısımdan dezinsersiyonu ve aponevrozun spontan gerilemesini gözlemişlerdir. Bu durumlarda aponevroz genellikle orbital septum seviyesine kadar gerilemektedir. Nadiren septumdan da ayrılarak tarsın üst kenarından 20 mm kadar uzaklaşabilmektedir. Müller kası çoğunlukla normal kalmaktadır, nadiren o da tars ve konjonktivadan ayrılarak aponevroz boyunca gerileyebilmektedir. Levator aponevrozunun tarsdan ayrılması ve gerilemesinin bazen üst kapaktan globa yapılan digital masaja veya lokal anesteziklerle hidrolik ayırmaya bağlı olarak intraokuler cerrahiden sonra oluşabilir. Birçok vakalardaki kazanılmış blefaroptozis, levator aponevrozunun tarsdan ayrılmasına ve sekonder bir kısalmasına bağlıdır. Çünkü defekt fenilefrine cevapsız kazanılmış ptozisli hastaların çoğunda bulunmuştur. Levator aponevrozunun tekrar yapıştırılması bu ptozis tipini genellikle düzeltecektir(28). Teknik olarak lokal anestezi tercih edilir; çünkü cerrahi sırasında göz kapağının hareketine izin verir ve sonuç hakkında bilgi verir. Aponevrozdaki anatomik defektin düzeltilmesi, Müller kası ve konjonktiva rezeksiyonu ile karşılaştırıldığında her cerrah tarafından yapılamaması ve tecrübe gerektirmesi gibi dezavantajı vardır. İyi disseksiyon yapabilmek için çok iyi anatomi bilmek gerekir. Kapak Kaldırıcı Mıknatıslar: Conway 1973 metal mıknatısı kullanarak ptozisi tedavi etmeye çalışmıştır. Bu yaklaşım ancak aşırı eksternal oftalmoplejili vakalarda değerli olabilir. BLEFAROPTOZİS CERRAHİSİNİN KOMPLİKASYONLARI Ptozis cerrahisinde komplikasyon nadir olsa bile görülmesi mümkündür. Cerrahinin başarılı sayılabilmesi için postoperatif dönemde: 1- Kapaklar deforme olmamalı. 27

28 2- Göz kırpma hareketleri her iki gözde aynı anda olmalı. 3- Kapak kıvrımları normal konturda ve her iki tarafta eşit olmalı. 4- Göz kapakları uyku sırasında kapalı olmalı. 5- Diplopi, korneada lagoftalmik keratit olmamalıdır. 6-aponevroz cerrahisi yapılan hastalarda; göz kapağı, yükseklik ve kontur olarak diğer kapakla simetrik ya da kapak seviyesi hedeflenenden 1 mm düşük veya yüksek olmalıdır. 7.Frontal askı cerrahisi yapılan hastalarda; tek taraflı opere edilen kapağın sağlam göz kapağı ile farkı 1 mm den az olmalı iki taraflı olgularda kapak korneayı üstte 3 mm den daha az örtmelidir. 1- Psikolojik komplikasyonlar: Ameliyat sonucu düzelme olmayışı hasta ve yakınlarını hayal kırıklığına uğratır. Bunu önlemek için hastayı dikkatle muayene etmek, elde edilebilecek en iyi sonucu saptamak ve beklentileri ameliyattan önce açıklamak gereklidir. 2- Aşırı düzeltme: Konjenital ptozis cerrahisinde nadir bir komplikasyon ise de edinsel ptozis düzeltilmesi sonrasında sıklıkla görülür. En sıklıkla aponevrotik ptozislerde levator rezeksiyonu yapılması ile oluşur. Bu durumda yapılacak işlem. a) Sütürlerin alınması aşırı düzelmeye yardım edebilir. b) Masaj; göze her gün masaj yapılmalıdır. c) Germe; deri yaklaşımı kullandığında ve sütür alınması imkânsız olduğunda germe hareketi yapılır. d) Levator tenotomi levator geriletmesi veya uzatılması; levator aponevrozu tenotomiden sonra yukarıda kalmış ise cerrahi olarak serbestleştirilmesi ve uzatılması gerekli olacaktır. 3- Az Düzeltme: Belki de en sık karşılaşılan komplikasyondur. Özellikle levator kasının belirgin olarak distrofik olduğu konjenital ptozislerde daha sık olarak görülür.bu durumda acele edilmemeli, yaklaşık 1 hafta içinde kapak aralığının son şeklini alması beklenmelidir. 4- Kapak Retraksiyonu, Lagoftalmi ve Lagoftalmik Keratit Levator fonksiyonu zayıfken yapılan geniş rezeksiyondan sonra çeşitli derecelerde kapak retraksiyonu olur. Bunun esas nedeni kasın aşırı kısaltılmasıdır. Kapak retraksiyonunun daha aşırı dereceleri frontal adaleye askı cerrahisinden sonra görülür. Lagoftalmi aşırı düzelmeden sonra görülür. Tedavi edilmedikçe keratitle sonuçlanabilir. Tedavisinde gün boyu % l'lik metilselüloz damla kullanılır. Yumuşak bir merhemin kullanılması ve açıkta kalma keratiti gelişmemesi için gece bantla kapatılması ile olur. Bazı durumlarda medikal tedavi tatminkâr olmaz ve cerrahi müdahale gerekir. Cerrahisinde nedbenin eksplorasyonu ve orbital septumun serbestleştirilmesi kapağın kapanmasını sağlayabilir. Son bir çare olarak levator tenotomi gerekebilir. 5- Ektropium: Konjenital yaklaşımla yapılan levator rezeksiyonundan sonra olabilir. 6- Entropium: Nadiren bir üst rektus kapak supresyonun komplikasyonu olarak veya geniş maksimum levator rezeksiyonlarını izleyerek görülür. 7- Kirpiklerin Kaybı: 28