DİRENÇLİ GRAM POZİTİF KOKLAR: SAKIN KAÇIRMAYIN!

Transkript

1 DİRENÇLİ GRAM POZİTİF KOKLAR: SAKIN KAÇIRMAYIN! DR. BURÇİN ŞENER Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji AD 11. Antimikrobik Kemoterapi Günleri, Nisan 2014, İSTANBUL

2 Gözden kaçırılmaması gereken dirençli gram pozitif koklar MRSA VRE VISA Klindamisin dirençli stafilokoklar Penisiline azalmış duyarlı pnömokoklar

3 Dirençli gram pozitif koklar Türkiye de güncel durum MRSA VRE PDSP EARSS 2008 UAMDS yayınlanmamış veri, Dr. Hüsniye Şimşek

4 MRSA YBÜ de izole edilen S.aureus izolatlarının >%50 si MRSA Diğer kliniklerde %40 ı MRSA Avrupa da bazı merkezlerde HK-MRSA oranları düşmekte ABD de son yıllarda TK-MRSA oranları artmakta Hayvancılık kaynaklı MRSA

5 S. aureus - antibiyotik direnç öyküsü MRSA single clone theory Lacey & Grinsted, 73 Cloning of meca Matsuhashi 86 SA genome sequence, Kuroda 01 SCCmec sequenced Ito 99 CA-MRSA sequence, Baba Epidemic spread of MRSA, Europe, India, Australia, USA 2 nd wave of epidemic MRSA (MDR), USA, Australia, Ireland Increasing reports - CA-MRSA 1 st MRSA isolate 61 Introduction of Methicillin 59 Worldwide dissemination 1 st VISA, Japan 97 1 st VRSA, USA 02

6 Metisilin Dirençli S.aureus (MRSA) SCCmec kaseti ccr complex (type2) Mec complex (class B) orfx meca IS 1272 IS431mec mecr1 mec A geni PBP 2A / PBP 2 meca geni transdüksiyonla aktarılır Beta-laktamlara düşük afinite!!!

7 mec gene SCCmec types ccr gene complexes strains complexes I 1 (A1B1)* B NCTC10442, COL II 2 (A2B2) A N315, Mu50, Mu3, MRSA252, JH1, JH9 III 3 (A3B3) A 85/2082 IV 2 (A2B2) B CA05, MW2, 8/6-3P, 81/108, 2314, cm11, JCSC4469, M03-68, E-MRSA- 15, JCSC6668, JCSC6670 V 5 (C1) C2 WIS(WBG8318), TSGH17, PM1, VI 4 (A4B4) B HDE288 VII 5 (C1) C1 JCSC6082 VIII 4 (A4B4) A C10682, BK20781 IX 1(A1B1) C2 JCSC6943 X 7(A1B6) C1 JCSC6945 XI 8(A1B3) E LGA251

8 MRSA saptamak neden önemli? Direnç saptanmasının önemi Antimikrobiyal duyarlılık kategorisinin belirlenmesi için gereklidir Enfeksiyon kontrol Halk sağlığı Evet Evet Evet

9 S. aureus da metisilin direnci saptanması için önerilen yöntemler Buyyon mikrodilüsyon Disk difüzyon Genotipik yöntemler? Lateks aglütinasyon?

10 MRSA saptama yöntemleri Metisilin direncinin fenotipik olarak doğru tanısı zorluk gösterebilir Heterojen meca ekspresyonu Etkileyen faktörler: agar, süre, ısı Düşük düzey metisilin direnci eksprese eden TK-MRSA klonları işi daha da zorlaştırmakta meca geninin gösterilmesi altın standart?

11 MRSA saptanmasında sefoksitin ve oksasilin testi Oksasilin disk difüzyon önerilmemekte EUCAST dan çıkarıldı CLSI 2013 de çıkarıldı Çünkü: Yanlış dirence neden olmakta mecc pozitif izolatları kaçırabilmekte Sefoksitin MİK mi disk difüzyon mu? MİK in disk difüzyona göre bir avantajı yok

12 Oksasilin ve sefoksitin sonuç uyumsuzluğu durumunda yorumlama Sefoksitin sonucu (MİK veya disk difüzyon) S R Oksasilin sonucu (MİK) S Oksasilin duyarlı olarak raporla R Oksasilin dirençli olarak raporla Oksasilin dirençli olarak raporla Oksasilin dirençli olarak raporla EUCAST 2014

13 MRSA saptanması Doğrulama yöntemleri meca geni saptanması Hibridizasyon Real-time PCR PBP2a saptanması Lateks yöntemi

14 68 yaş, erkek hasta Olgu Travma sonrası göğüs tüpü yerleşimini takiben yara enfeksiyonu Ateş: C, BK: /mm 3 AC grafisi normal Yara ve kan kültürü: S.aureus

15 Hızlı antibiyotik duyarlılık için: meca PCR: negatif PBP2a lateks aglütinasyon: negatif MSSA i.v. Sulbaktam ampisilin

16 Antibiyotik duyarlılık testi sonucu: Penisilin: R Sefoksitin: R SAM: S TMP-SXT: S Gentamisin: S Eritromisin: S Klindamisin: S Siprofloksasin: S Vankomisin: S MRSA meca negatif PBP2a lateks negatif??? Vankomisin+Rifampin tx.

17 BORSA / MODSA / MRSA Fenotipik olarak oksasilin ve/veya sefoksitin dirençli, meca geni ve/veya PBP2a negatif BORSA veya MODSA

18 mecc (meca LGA251 ) S.aureus CC130 ve CC1943; ST425 meca ile %70 nükleotid homolojisi gösteriyor meci/mecr bölgeleri de çeşitlilik gösteriyor Heterodirenç (+) (zon içi üreme)

19 arası bu tür MRSA izolatlarında artış MRSA ların %0.5 i mecc (+) (Sabat AJ, et al. JCM 2012, 50:3374-7) mecc (+) izolatların fenotipik özellikleri MİK aralığı (µg/ml) Sıklıkla oksasilin S, sefoksitin R MİK50 (µg/ml) MİK90 (µg/ml) Oksasilin Sefoksitin

20 İki önemli sonuç: 1. MRSA Epidemiyolojisi mecc (+) MRSA izolatlarının büyükbaş hayvanlarda saptanması Hayvanların rezervuar olmaları? Süt ve süt ürünleri veya yakın temasla insanlara bulaş!!!

21 mecc ile ilgili potansiyel tehlike mecc (+) MRSA suşu SCCmec tip XI ve 4 farklı ST tipi var Genomunda uçlarda tekrarlayan üniteler ve bölgeye özgül rekombinasyon lokusları var Farklı S.aureus serilerine aktarılıp yayılabilir!!!

22 2. MRSA saptama testleri Genotipik yöntemler Lateks aglütinasyon Günümüzde mecc ve PBP2C genotipik veya fenotipik olarak ticari yöntemlerle saptanamamaktadır. mecc spesifik primerlerle in-house PCR

23 Yeni meca homologlarına bağlı MRSA izolatları: Fenotipik yöntemlerle saptanır, ancak: Sadece moleküler yöntemlerle meca geni saptanması PBP2a lateks aglütinasyon veya monoklonal antikor yöntemleriyle PBP2a saptama MRSA için hızlı duyarlılık testleri veya klinik örnekte direkt MRSA saptama testlerinde yanlış negatif sonuç! YANLIŞ NEGATİF SONUÇ Sefoksitin ile indükleme sonrası PBP2a lateks (+)

24 Sefoksitin disk (EUCAST) ve oksasilin agar dilüsyon (%2 NaCl) tüm mecc (+) izolatları yakaladı. BioMerieux Mueller Hinton agar mecc (+) izolatlarda % yanlış duyarlı sonuç verdi.

25 Vitek2 sistemi mecc (+) izolatları yakalamada başarılı ancak düzeltilmemiş ham veri incelenmeli ki oksasilin/sefoksitin S/R verisi yakalanabilsin!!! Uzman kurallar ın bir sakıncası!!!! J. Clin. Microbiol. 2013, 51(8):2732

26 VRE Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Enterococcus gallinarum Enterococcus casseliflavus Üriner enfeksiyon Yara enfeksiyonları Bakteriyemi Enfektif endokardit

27 Enterokok cephesinde son durum E.faecalis: %90, E.faecium: %5-10 Yüksek riskli MDR E.faecium klonları E.faecium: %30-35 >1995 Nozokomiyal enfeksiyonlar: E.faecium: %90 Ampisilin R, %80 Vankomisin R (öz. VanB) E.faecalis: %4 Ampisilin R, %7 Vankomisin R Pendle S, et al. CMI 2008, 14:853-7 Werner G, et al. Euro. Surveill. 2008, 13:1-11 Bjorkeng EK, et al. APMIS 2011, 119:

28 VanA-tipi glikopeptid direnci Courvalin P Clin Infect Dis. 2006;42:S25-S by the Infectious Diseases Society of America

29 Antibiyotik GP-Dirençli Enterokok Fenotipleri Fenotip VanA VanB VanC VanD VanE VM 64- > TP En sık tür E. faecium E. faecalis E. faecium E. faecalis E. gallinarum E. casseliflavus E. flavescens E. faecium E. faecalis Genetik belirleyici Transfer edilebilir Kazanılmış Kazanılmış İntrinsik Kazanılmış Kazanılmış Evet Evet Hayır Hayır Hayır

30 VRE saptamak neden önemli? Direnç saptanmasının önemi Antimikrobiyal duyarlılık kategorisinin belirlenmesi için gereklidir Enfeksiyon kontrol Halk sağlığı Evet Evet Evet

31 E. faecium ve E. faecalis de glikopeptid direncinin saptanması için önerilen yöntemler MİK belirlenmesi Disk difüzyon testi Agar sınır değer testleri VanA direnci kolay saptanır VanB direnci zor!!! Genotipik testler VanB VRE: İndüklenebilir düşük-orta düzey vankomisin MİK fenotipini saptama açısından problem

32 Agar ve buyyon dilüsyonla MİK saptanması doğru sonuç verir ancak rutinde zor Otomatize yöntemlerle VanB direnci saptanması halen problemli!!! 5 µg vankomisin diski ile yapılan disk difüzyon (EUCAST önerisi)

33 Enterococcus spp. de vankomisin disk difüzyon testinin okunması Keskin zon kenarları ve zon çapı 12 mm S İndüklenebilir direnci saptamak için inkübasyon 24 saate tamamlanmalıdır. EUCAST 2014

34 E. durans, E. gallinarum ve E. casseliflavus oranları giderek artmakta VRE tarama agarlarda üremeler artmakta Tanımlanmaları gerekli Ticari sistemlerde enterokok tanımlanma problemleri MALDI-TOF MS

35 Enterokoklarda beklenmedik direnç fenotipleri Enterokok E. faecalis E.gallinarum E.casseliflavus E.avium E.faecium Antimikrobiyal ajan Quinupristin-Dalfopristin S (Eğer ampisilin R ise tür düzeyinde tanımlama hatası E.faecium olabilir) Quinupristin-Dalfopristin R (Eğer ampisilin S ise tür düzeyinde tanımlama hatası E.faecalis olabilir) MİK veya disk difüzyon sonuçları yorumlanırken izolatın E. gallinarum veya E. casseliflavus olmadığından emin olmak gerekir. Leclerc R et al. EUCAST Expert Rules. CMI 2011

36 VRE tarama agar 6 mg/l vankomisin içeren beyin kalp infüzyon agar Düşük düzey dirençli VRE saptamak için vankomisin konsantrasyonu daha düşük olmalı (Pendle S, et al. CMI 2008, 14: 853-7) İndüklenebilir dirençli izolatları saptayabilmek için 24 saat 35±1 o C de normal atmosferde inkübasyon

37 Performance of 1 The EUCAST Disk Diffusion Method, CLSI Agar Screen and VITEK 2 Automated Antimicrobial Susceptibility Testing System in Detection of Clinical Isolates of Enterococci with Low and Medium Level VanB-type Vancomycin Resistance: a Multicentre Study Kristin Hegstad1,2 Christian G. Giske3, Bjørg Haldorsen1, Erika Matuschek4, Kristian Schønning5, Truls M. Leegaard6, Gunnar Kahlmeter4, and Arnfinn Sundsfjord1,2# on behalf of the NordicAST VRE detection study group. Yöntem VME Duyarlılık ME Özgüllük EUCAST Disk Difüzyon %7 %93 %2.4 %98 CLSI Agar Tarama %6.6 %93 %5.6 %94 ChromID VRE VRE CHROMagar %1.6 %3 %98 %97 %4.8 %20 %95 %80 VITEK 2 %13 %87 %0 %100 EUCAST disk difüzyon ve CLSI agar tarama sonuçları VITEK 2 ye göre daha başarılı Disk difüzyonda Oxoid ve Merck MHA, BBL MHA II ye göre daha iyi sonuç veriyor CLSI agar taramada Difco BHI agar performansı Oxoid BHI agara göre daha iyi EUCAST disk difüzyon ve CLSI agar tarama düşük düzey VanB VRE saptamada eşit ölçüde başarılı JCM 2014, online

38 VRE Tarama Selektif buyyon VanA/VanB tarama + Buyyondan selektif besiyerine ekim + Tek başına moleküler test doğru değildir Van genleri başka türlerde de bulunabilir Selektif buyyon kullanımı duyarlılığı arttırmaktadır VanA/VanB PCR

39 Glikopeptid azalmış duyarlı Staphylococcus aureus GRSA GISA hgisa Yüksek düzey vankomisin (MİK > 8 mg/l) direnci olan S. aureus izolatları Düşük düzey vankomisin (MİK 4-8 mg/l) direnci olan S. aureus izolatları Vankomisin MİK > 2 mg/l olan izolatlara DİKKAT! Vankomisin duyarlı (MİK 2 mg/l) ancak popülasyon analizi profili ile çok küçük bir popülasyonda (1/10 6 hücre) vankomisin MİK i > 2 mg/l olan hücrelerin gösterildiği S. aureus izolatları Vankomisin I/R sınır değeri 4 mg/l den 2 mg/l ye düşürüldü, çünkü: GISA izolatları ile gelişen ciddi enfeksiyonlarda yüksek doz vankomisin etkili değil

40 VISA VSSA

41 Van S Van R

42 VISA risk faktörleri Altta yatan hastalık (son dönem renal yetmezlik, diabetes mellitus, malignansi) Uzun süreli vankomisin /teikoplanin tedavisi Santral venöz kateter, periton diyaliz kateter varlığı Vankomisin tedavisine yanıtsızlık Çoğu MRSA

43 VISA saptamak neden önemli? Direnç saptanmasının önemi Antimikrobiyal duyarlılık kategorisinin belirlenmesi için gereklidir Enfeksiyon kontrol Halk sağlığı Evet Evet Evet hvisa önemi??? Tedavi başarısızlıkları Mortalite yüksekliği Öz. Alt solunum yolu enfeksiyonları VISA öncüsü olması (New York VISA suşu)

44 VISA-hVISA prevalans hvisa (%) VISA (%) VRSA (%) Avrupa ABD *20 VanA (+) MRSA Asya Howden BP, et al. CMR 2010, 1: Liu and Chambers, AAC 2003, 47: Hu J et al. PLoS ONE 2013, 8(9): e73300

45 Proportion of isolates, % Vancomycin MIC distributions for S. aureus Vancomycin MIC distribution for wild-type S. aureus in Europe (N=87,764) ,2 MİK creep şimdilik yok!! ,4 9,5 0,69 0,25 0,003 0, , >8.0 MIC, μg/ml EUCAST [accessed Feb 2010]

46 GISA-hGISA saptanması için önerilen yöntemler MİK yöntemleri Altın standart buyyon mikrodilüsyon hgisa saptanamaz Disk difüzyon sadece GRSA saptamada kullanılabilir. Vankomisin tarama agar Teikoplanin tarama agar Makrogradyan testi E-test GRD hgisa/gisa doğrulama testi: PAP-AUC Howden et al. CMR 2010

47 E-test GRD Zon içi üremeler, KKVları Düşük vankomisin MİK Yüksek teikoplanin MİK

48 Özellikle balgam, püy, ortopedik protez enfeksiyonlarına ait kültürleri okurken dikkat!!! Karışık koloni morfolojileri!!! S. aureus KKV!!! Howden et al. CMR 2010

49 VISA yakalama - Öneriler Otomatize sistemler ve vankomisin tarama agar daha çok MİK 8 µg/ml olan VISA ları yakalar VISA doğrulanması için en S. aureus vankomisin MİK 4 µg/ml??? az iki yöntem (biri E-test) kullanılmalı; özellikle 2-4 µg/ml olan izolatlar Özellikle sadece MRSA kan, sorunlu püy, balgam!!! izolatları için Laboratuvarlar vankomisin tarama agarı rutin uygulamaya koymalı: Vankomisin duyarlılığı için disk difüzyon yöntemi kullanan laboratuvarlar: VISA saptamak için mutlaka non-otomatize ek bir yöntem kullanılmalı (makrogradyan test, buyyon mikrodilüsyon) Nadarajah R et al. Am J Clin Pathol 2010 Swenson JM et al. JCM 2009

50 o Makro E-test ile hvisa lar atlanabilir! o Tüm hvisa lar Yedi üniversite hastanesi daptomisin duyarlı 175 kan MRSA izolatı oyüksek hvisa: klonal Vankomisin ve daptomisin??? duyarlılığı (mikrodilüsyon ve E-test) hvisa : Makro E-test ve PAP-AUC yöntemi %40.6 vankomisin MİK > 1 mg/l ancak VISA %0 hvisa: %13.7 (PAP-AUC) Makro E-test duyarlılığı %58.3 (14/24 hvisa)

51 MLS B Dirençli Stafilokoklar Erm (A): MRSA suşlarında Sıklıkla cmls B şeklinde Tn554 transpozonunda Erm (C ): MSSA ve toplum kaynaklı MRSA suşlarında, Sıklıkla imls B şeklinde Plazmid kontrolünde (pe194) 51

52 imls B S.aureus da klindamisin kullanımı? cmls B mutantları : 10-7 sıklıkta (+) MRSA imls B stafilokok suşları klindamisin dirençli!!! Disk difüzyon testi: D-zon testi Eritromisin (15 µg), klindamisin (2 µg) Disk araları mm (CLSI) Klindamisin indüklenme testi yapmadan klindamisin S raporu tedavide başarısızlık riski!!! 52

53 MLS B direnç fenotiplerinin saptanması eritromisin klindamisin imlsb Tedavi sırasında imls klindamisin direnci gelişebilir B Klindamisin DİRENÇLİ (İndüklenebilir Yakın klindamisin tedavi direnci izlemi saptandığı için bu izolat klindamisin dirençli olarak öngörülmüştür) CLSI 53

54 S.aureus imls B direnci Otomatize sistemlerde indüklenebilir klindamisin direnci atlanabilir Duyarlılık Özgüllük PPV NPV Buchan BW 2012 Gardiner BJ 2013 Özellikle makrolid dirençli izolatlarda dikkat!!! Vitek 2 %91.1 %99.8 %98.1 %98.9 Phoenix %100 %99.6 %96.6 %100 Vitek 2 %95 %100 %100 %72

55 Sonuç Fenotipik duyarlılık testlerinin mutlaka uzman tarafından yorumlanması Otomatize sistem sonuçlarının dikkatle izlenmesi ve gerektiğinde ek doğrulama testlerine başvurulması Güncel değişikliklerin sistemlere aktarılması ve önerilere uyulması

56 TEŞEKKÜR EDERİM