Bipolar Depresyonun ayırıcı tanısı:

Transkript

1 Bipolar Depresyonun ayırıcı tanısı: Doç Dr Evrim Erten Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi

2 BİPOLAR BOZUKLUĞUN DOĞAL SEYRİ Subsendromal Mani (Hipomani / Hipertimi) Mani Hipomani Mani Subsendromal Depresyon (Distimi) Depresyon Dönem arası belirtisiz evre

3 Yaşam neden böyle trajik? Neden bir uçurumun üzerindeki küçük bir kaldırım şeridine benziyor? Aşağıya bakıyorum, başım dönüyor. Sonuna dek nasıl yürüyeceğim diye merak ediyorum Bir tarlanın ortasına konulan bir fener gibi, ışığım karanlığa boğuluyor.mutsuzluk her yerde; tam kapının arkasında ya da mutsuzluktan beter olan ahmaklık.

4 Bipolar depresyon ayırıcı tanısı BP depresyon tanısı koymak neden önemlidir? Depresyonun içinde BP olanları ayırt edebilmek mümkün müdür? BP depresyonun UP olanlara göre klinik özellikleri farklı mıdır? BP depresyonun UP olanlara göre nörokognitif, nörogörüntüleme, nörobiolojik özellikleri farklı mıdır?

5 BP depresyon tanısı koymak neden önemlidir?

6

7 Merikangas ( National Comorbidity Survey ) 2007 BP depresyon tanısı koymak neden önemlidir? The National Comorbidity Survey Replication BP I veya BPII hastalarının sadece % 20 si son 1 yıl içinde uygun tedavi alabildiği Yaklaşık %39 u uygun olmayan tedavi aldığı, (AD ya da antimanik özl olmayan bir ilaç ) %41 i hiç tedavi almadığı

8 BP depresyon tanısı koymak neden önemlidir? BP hastalarda AD kullanımının yaygın olduğu ancak bazı hastalarda dd dönemlerinin sıklaşmasına, suisid girişimlerinin artmasına sebep olduğu Akiskal, 2005, J Affect Disord. Ghaemi, Acta Psychiatr Scand. (NIMH) in STEP-BD çalışmlarında duygudurum stabilizatörüne AD eklendiğinde kayma oranının %10 gibi daha düşük olduğunu, eğer bir hastada AD a bağlı bir M görülüyorsa bunun basitçe hastalığın doğası gereği olduğu Sachs, 2007, N Engl J Med. AD ların BP I ve BP II de ve BP spektrumda olan hastalarda duygudurumun dengesizleşmesine sebep olacağı DSM-5 te UP depresyon tanılı olanlarda subsendromal mani belirtilerini gösterenler şeklinde bir alt grup tanımlandığını ve Bp karma özellikler gösteren dönem tanısıyla bunun tartışmaya neden olduğunu da söylebiliriz

9 Bp tanılı hastalarda D un önemi: BPD tanılı hastada AD kullanımı bazen yanlış tanı konmasına, hızlı döngülü ya da tedaviye dirençli olarak adlandırılmasına sebep olabilir ve AD kullanımını arttırabilir bu da karma döneme ya da kaymaya neden olabilir. Pacchiarotti, 2013, Karma dönemlerde D a ek olarak irritabillite ve ajitasyon daha fazla ve AD kullanımının herhangi bir tedavi edici etkisi kuşkulu Sidor, 2011 BP hastalarda D belirtilerle gidenlerin M belirtilerle gidenlere göre iş, sosyal yaşam ve ailedeki işlevsellikleri belirgin olarak düşük (P<.0001) Calabrese, yıllık izlemde BPI bzk olan hastaların zamanlarının %30 unda BPII olanlarda ise %20 sinin işlerinde çalışamadığı bildirilmiş. Judd, 2008

10 BP bozukluk ve İntihar: İntihar davranışı hem BP hem UP açısından önemli ancak BP D veya K dönemde tamamlanmış intihar oranı 5 kat daha fazla, BPII > BPı> Up Tondo, 2007 BP hastalarda genç yaş ve D dönemle başlaması, son dönemin D olması ve D dönemlerin çokluğu intiharla yakından ilişkili Schaffer, 2015 İntihar girişimi ile psikiyatri acile başvuranlarda %27.5 UP, %38.7 BP D/ K BP olanlarda daha öldürücü girişimler (P=.029) Raja, 2004,

11 BİPOLAR I BOZUKLUKTA DEPRESİF BELİRTİLER BP I tanısı olan 146 hastanın 12 yıllık izlemi 8,9 5,9 ASEMPTOMATİK DEPRESİF 31,9 53,3 ELEVE KARMA/HIZLI DÖNGÜLÜ Judd LL, 2002

12 BİPOLAR BOZUKLUK TİP II- DEPRESİF BELİRTİLERİN DAĞILIMI 1% 3% 14% 13% 44% asemptomatik minör depresyon/distimi eşikaltı depresyon major depresyon hipomani 25% hızlı döngülü

13 Bp tanısı ne zaman alıyor? İlk depresyon İlk mani İlk başvuru İlk AD kullanımı İlk DD İlk doğru Tanı Unipolar depresyon (n:31) Bipolar depresyon (n:54) BP depresyon daha önce unipolar (n:29) *%38 aile hikayesi (Ghaemi SN, 2000)

14 İlk epizod BP hastalık prognozu açısından önemli mi? Depresif başlangıç kadın, yaş ortalaması daha yüksek, işsizlik düşük, bekarlık düşük Suisid girişimi yaklaşık 2x BP II, daha uzun süreli epizodlar (genellikle depresyon, daha fazla psikotropik ilaç Daha düşük psikoz, daha az istemsiz yatış Komorbidite açısından fark yok (Cremaschi ve ark.2017)

15 Depresyonun içinde bipolar olanları ayırt edebilmek mümkün müdür?

16 Kimler BP oluyor? 3021 ergen ve genç erişkin 10 yıllık izleminde M-CIDI (hipo-)manik dönem (n = 35) ve unipolar depresif olan (n = 659) Artmış suisid riski Değersizlik düşünceleri ve aşırı suçluluk duygusu İsteğin tamamen kaybı Diurnal değişiklikler Hiperfaji, hipersomni ve psikomotor değişiklik açısından fark yok Pfennig, 2016, Acta Psychiatr Scand

17 Kimler BP oluyor? 15 yıllık genç erişkinlerin izlendiği çalışmada; UP depresyon tanısı ile yatırılarak izlenenlerin ileri dönemde, %27 sinin hipomani, % 19 unun enaz 1 manik dönem geçirdiği belirtiliyor Goldberg,2001, Am J Psychiatry Yineleyici depresyonu olanların enaz %40 nın genişletilmiş BP kriterlerini karşıladığı görülmüş. Smith, 2005, J Affect Disord. 61 tedaviye dirençli depresyon tanısı alan ve duygudurum merkezine yönlendirilen hastanın izleminde %59 nun DSM-IV e göre BP tanısı aldığı saptanmış Sharma, 2005, J Affect Disord.

18 Kimler BP oluyor? 434 postpartum kadın (Edinburgh Postnatal Depresyon Skalası (EPDS) Değerlendirilmede 13 depresif +/ % 15.7sinin Bipolar spektrum bozukluk belirtilerini daha fazla gösterdiği ve daha genç yaşta olduğu Jaeschke, 2016, Revista Brasileira de Psiquiatria

19 EŞİKALTI HİPOMANİ İLE BİRLİKTE MD TANISI KONAN HASTALARIN SEYRİ 550 hasta -17,5 yıl izlem, %19.6 BP %12.2 hipomani %7,5 mani Tanı sırasında bir veya daha fazla manik belirti BP dönüşme olasılığıyla ilişkili (Fiedorowicz JG, 2011)

20 İlk duygudurum döneminde BP tanınabilir mi? polikliniğe ilk başvuruda MD tanısı konulmuş 100 hastada Hipomani Soru Listesi-32 (HSL-32 ; 14) kullanılarak tanısı atlanmış olası BP ---%52 özgüven artışı, enerji artışı, psikomotor aktivasyon, amaca yönelik aktivite artışı, konuşkanlık artışı, yaratıcılık ve duygudurum yüksekliği BP>UP Toker ve Karamustafalıoğlu, 2016

21 BİPOLAR DEPRESYON MU? İrritabilite, hostilite, karma özellikler, depresyonda fikir uçuşması Psikomotor retardasyon Bipolar I depresyon> unipolar depresyon Psikomotor ajitasyon Bipolar II depresyon> unipolar depresyon Aile hikayesi!alkol kötüye kullanımı 2007) (Ronald Pies,

22 ACABA BİPOLAR DEPRESYON MU? Ani başlangıç ve/veya sonlanma! flight to health Mevsimsel özellik veya postpartum depresyon Hiperfaji ve hipersomni Bipolar II bozukluk-! sleepy speeders. Erken başlangıç yaşı 25 yaş öncesi psikotik özellikler eşlik ediyorsa! Psikotik özellikler (Ronald Pies, 2007)

23 UP depresyonda Bpnin olası belirleyicileri: Atipik özellikler (duygudurum değişkenliği, aşırı yeme, aşırı uyuma ve aşırı yorgunluk Ailede 1 derece akrabalarda BP öykü olması Antidepresanla indüklenmiş mani ya da hipomani Major Depresyon tanılı birçok aile üyesinin varlığı Depresyonun erken yaşta başlaması (yaş <25) En az 3 antidepresan tedavi denemesine yanıtsızlık Depresyonda psikotik belirtiler (35 yaş öncesi ) Karma depresif dönemler Kısa süren fakat sık olan depresyon dönemleri Yineleyici depresif dönemler Kompleks komorbidite (anksiyete bozuklukları, alkol ve madde kötüye kullanımı, daha önce sınırda kişilik bozukluk tanısı almış olmak ) Angst J., 2007, Br J Psychiatry Judd, 2003, Arch Gen Psychiatry. Forty, 2008 Br J Psychiatry. Geller 2001, Am J Psychiatry. Schulze, 2006, Arch Gen Psychiatry Song, 2015, Bipolar Disord Holmskov, 2017, J of Affective Dis

24 BP hastaları belirleyebilmek MDQ ( 15 soru, ilk 13 M/m Hirschfeld et al., 2000 (M/m- yaşamboyu ) The Hypomania/Mania Symptom Checklist (HCL-32), Angst et al., 2005) (M/m- yaşamboyu) Patient Health Questionnaire (PHQ-9). (Spitzer et al., 1999). (D- o sırada)

25 Bipolar depresyonun unipolar olanlara göre klinik özellikleri farklı mıdır?

26 BİPOLAR VE UNİPOLAR DEPRESYON ARASINDA FARK VAR MI? BPD : 5 ten fazla belirti Hipersomni, gün içinde uyuklamalar Hiperfaji, artmış kilo Atipik belirtiler (leaden paralysis) Psikotik belirtiler, suçluluk hissi DD labilite/manik belirtiler UD: 4 ten fazla belirti Uykusuzluk, uykuya dalamama İştahsızlık, kilo kaybı Normal veya artmış aktivite Somatik şikayetler Mitchell PB, 2008

27 BİPOLAR VE UNİPOLAR DEPRESYON ARASINDA FARK VAR MI? BPD 25 yaş altı 5 veya fazla MD Ailede BP öyküsü UD 25 yaş üstü Uzun süreli epizodlar (6 aydan uzun) Ailede BP öyküsü yok Mitchell PB, 2008

28 BİPOLAR VE UNİPOLAR DEPRESYON ARASINDA FARK VAR MI? Komorbid anksiyete bozuklukları Hedonistik aktivitelerde artma (multipl cinsel partner, kumar vs) Katatoni Erkeklerde daha fazla (UD kadınlarda) BPD-kendini suçlama, UD başkalarını suçlama (Parker ve ark, 2000)

29 Bipolar depresyonun unipolar olanlara göre nörokognitif, nörogörüntüleme, nörobiolojik özellikleri farklı mıdır?

30 NÖROKOGNİTİF FARKLAR Bellek ve yürütücü işlevlerde bozulma ortak BPD _yürütücü işlevlerde bozulma daha belirgin BPD _Dikkati sürdürme ve yakın ve uzak sözel bellek işlevleri daha kötü UD sözel akıcılık bozukluk (Borkowska A,2001) Kognitif işlevlerde bozulma- yinelemeyle ilgili MA, 2009) (Hasselbalch BJ, 2012, Vanderhasselt

31 NÖROBİOLOJİK FARKLAR

32 BDNF düzeyi, BP<UP başlangıçta n itibaren düşük

33 BİPOLAR DEPRESYON SÜRECİ Dopamin ve glutamat sistemlerinde değişiklikler Mitokondrial işlev bozukluğu ve oksidatif stres Nörotropik faktörlerin ekspresyonunda azalma İnflamatuar sürecin artması Kompansatuar mekanizmaların bozulması (Berk M, 2011)

34 BİPOLAR DEPRESYONDA GÖRÜNTÜLEME VE HİSTOPATOLOJİK BOZUKLUKLAR Unipolar depresyon ve BP depresyon arasında fark yok BPD beyaz madde kaybı BP depresyonda yüksek sensitize intraselüler ileti sistemlerinde farklılıklar (Yatham LN, 2005, Zanetti MV, Jackowski 2009Chen Q, Liu 2011)

35 Emosyon processing and temporal change in BOLD activity, Fournier, 2016

36 BP FC FP network, a central executive and external-oriented network. UP FC in the DM network, an introspective and self-referential network. UP connectivity in the CO network to DM regions, a network involved in dynamic switching between DM and executive-related demands. UP/BP/C Goya- Maldonado, 2016

37

38 Benson, 2014 J Aff Dis

39 "Sevgilim, yine çıldırmak üzere olduğumu hissediyorum. O korkunç yeniden yaşayamayacağımı hissediyorum. Ve ben bu kez iyileşemeyeceğim. Sesler duymaya başladım. Odaklanamıyorum. Bu yüzden yapılacak en iyi şey olarak gördüğüm şeyi yapıyorum. Sen bana olabilecek en büyük mutluluğu verdin. Benim için her şey oldun. Bu korkunç hastalık beni bulmadan önce birlikte bizim kadar mutlu olabilecek iki insan daha düşünemezdim. Artık savaşacak gücüm kalmadı. Hayatını mahvettiğimin farkındayım ve ben olmazsam, rahatça çalışabileceğini de biliyorum. Bunu sen de göreceksin. Görüyorsun ya, bunu düzgün yazmayı bile beceremiyorum. Söylemek istediğim şey şu ki, yaşadığım tüm mutluluğu sana borçluyum. Bana karşı daima sabırlı ve çok iyiydin. Demek istediğim, bunları herkes biliyor. Eğer biri beni kurtarabilseydi, o kişi sen olurdun. Artık benim için her şey bitti. Sadece sana bir iyilik yapabilirim. Hayatını daha fazla mahvedemem. Bizim kadar mutlu olabilecek iki insan daha düşünemiyorum."

40 Teşekkürler. World Ending illustration by Jason Clarke, an artist with bipolar disorder

41 BPII de hipomaninin yeniden tanımlanması Aşırı aktivitenin bir kriter olarak eklenmesi Hipomanik belirtilerin 4 gün yerine enaz 1 gün sürmesi Uzun dönemli izlem çalışmalarında Angst ve ark Hipomaninin bu şekilde eklenmesi ve aile öyküsü, hastalık yanıtı, gidişi ve klinik özellikler de eklendiğinde BPII nin toplumda Görülme sıklığının %5 olabileceğini belirtiyor Judd LJ, Akiskal HS. 2003, J Affect Disord.