KLİNİK VİROLOJİDE SORUNLAR

Transkript

1 KLİNİK VİROLOJİDE SORUNLAR Hizmet Alımı ve Sorunlar Rukiye BERKEM S.B Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Mikrobiyoloji Kliniği

2 2 Kasım sayılı Resmi Gazete Süreç KHK/663 sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname Amaç; Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşlarının teşkilat, görev, yetki ve sorumluluklarını düzenlemek Sağlık hizmetlerinin sunumunda değişimin başlaması Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumunun kurulması Kurum tarafından, kaynakların etkili ve verimli kullanılması amacıyla Kuruma bağlı ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarından, il düzeyinde Kamu Hastane Birliklerinin kurulması

3 663/KHK nin 30. maddesi; Hizmetin büyüklüğüne göre ilde birden fazla birlik kurulabileceği, Bir ilde Birlik kapsamı dışında sağlık kurumu bırakılmayacağı, Birden fazla Birlik kurulan illerdeki ve bölgelerdeki birliklerden birinin koordinatör olarak görevlendirilebileceği, Birlik teşkilatının, genel sekreterlik ve hastane yöneticilerinden oluşturulacağı belirtilmiştir.

4 Ankara 1. Bölge Kamu Hastaneleri Birliği Birlik içerisinde altı adet eğitim ve araştırma hastanesi, beş adet devlet hastanesi dört adet ağız ve diş sağlığı merkezi bulunmaktadır. Eğitim ve Araştırma Hastaneleri 1. Numune EAH (A1), 2. Ankara EAH (A1), 3. Türkiye Yüksek İhtisas EAH (A1), 4. Dr. Zekai Tahir Burak Kadın Sağlığı EAH (A1 Dal), 5. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon EAH (A1 Dal), 6. Ulucanlar Göz EAH (A1 Dal), Devlet Hastaneleri Mayıs Devlet Hastanesi (DH) (B), 2. Gölbaşı Hasvak DH (B), 3. Haymana DH (C), 4. Şereflikoçhisar DH (C), 5. Akyurt DH (E1), Ağız ve Diş Sağlığı Hizmetleri Yıl Ağız ve Diş Sağlığı Hastanesi (B), 2. Topraklık Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi (ADSM) (B), 3. Gölbaşı ADSM (C), 4. Mamak ADSM (B),

5 Kurumların Yapısal Farklılıkları Birlik içinde yer alan eğitim araştırma hastanelerinin kurumsal özellikleri birbirinden çok farklı olup; ikisi birçok dalda uzmanlık eğitimi verirken, dört tanesi daha spesifik dallarda uzmanlık eğitimi vermekte ve dal hastanesi olarak kabul edilmektedir. Bunlardan sadece iki tanesinde Tıbbi Mikrobiyoloji uzmanlık eğitimi verilirken diğerlerinde verilmemektedir.

6 Kurumların Yapısal Farklılıkları Eğitim ve Araştırma Hastanelerinin hepsinde, B tipi devlet hastanelerinin ikisinde farklı sayılarda tıbbi mikrobiyoloji uzmanı bulunurken, C ve E1 tipi devlet hastanelerinde, ağız ve diş sağlığı hizmetleri sunan merkezlerde tıbbi mikrobiyoloji uzmanı bulunmamaktadır. Uzman bulunan hastanelerde laboratuvar bulunurken diğerlerinde yer almamaktadır.

7 Kurumların Yapısal Farklılıkları Kurumlarda bulunan laboratuvarların alt yapıları, yetişmiş insan gücü ve kapasiteleri birbirinden çok farklıdır. Bu verilerden de anlaşılabileceği gibi birlik içerisinde yer alan sağlık kuruluşlarının yapıları, nitelikli insan gücü, kurumsal ihtiyaçları ve ürettikleri sağlık hizmetleri birbirinden çok farklıdır.

8 Mal ve Hizmet Alım İhaleleri Süreci Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarlarında hasta hizmeti sunmakla ilgili gerekli olan yapıları oluşturmak laboratuvar uzmanlarının sorumluluğundadır. Ancak bu yeni yapılanma ile laboratuvar hizmetlerinin yürütülmesi için gereken mal ve ihtiyaçların karşılanması için yapılan satın alma işlemleri Mal ve Hizmet Alım İhaleleri olarak tüm laboratuvarları bir araya getirecek biçimde birleştirilmiştir. Bu kapsamda tıbbi mikrobiyoloji, tıbbi biyokimya, hematoloji ve kan transfüzyon merkezlerinin laboratuvarlarının ihtiyaçlarının karşılanması için gerekli olan mal ve hizmet alımları birlikte uygulanmaya başlanmıştır.

9 Mal ve Hizmet Alım İhaleleri Süreci Birlik içerisinde yer alan tüm kurumların tüm laboratuvarları için ortak mal ve hizmet alım ihaleleri yapılmıştır. Mal ve hizmet alım ihaleleri uygulamaya başlamadan önce var olan laboratuvar hizmetlerinin sorunları, bu sorunların neler olduğu konusunda gerekli analizler yapılıp nedenleri bulunmadan, çözüm önerileri oluşturulmadan ve ilgili taraflar bilgilendirilmeden işlemler başlatılmıştır.

10 Kamu Hastane Birlikleri laboratuvar hizmetleri ile ilgili satın alma işlemlerini üç farklı biçimde yürütmektedir. 1) Mal Alımları 2) Laboratuvar Hizmet Alımları 3) Dış Laboratuvar Hizmet Alımları

11 Laboratuvar hizmetleri ile ilgili satın alma süreçleri Mal Alımları Laboratuvarlarda çalışılan testlerin ana guruplar (mikrobiyoloji, biyokimya, hematoloji) bazında bir veya birden fazla hastane için toplu olarak yapıldığı alımlardır. Halihazırda laboratuvar alımlarının çoğunluğu 65% bu yöntemle yapılmaktadır. Laboratuvar Hizmet Alımları Laboratuvarda çalışılan tüm testlerin ve bu testleri çalışacak insan gücünün birden fazla hastane için numune transferi de dahil toplu olarak yapıldığı alımlardır. Halihazırda laboratuvar alımlarının 30% u bu yöntemle yapılmaktadır.

12 Laboratuvar hizmetleri ile ilgili satın alma süreçleri Dış Laboratuvar Hizmet Alımları Genellikle az sayıda çalışılan özel testlerin, işletme maliyetlerinin yüksek olması, geri ödemelerinin düşük olması, alt yapı ve kalifiye işgücü eksiklikleri gibi nedenlerle, dış laboratuvarlardan hizmet alınması türündeki alımlardır. Virolojik tanı testleri ve özellikli tanı testleri bu kapsamda değerlendirilmektedir.

13 Laboratuvar Hizmet Alım İhaleleri Gerekçe; Hastalık profillerinin değişmesi, Birçok hastalığın tanısının yüksek teknoloji ürünü tıbbi cihazlarla sağlanabilir hale gelmesi sonucu sağlık kurumlarının cihazları temin mecburiyetinin ortaya çıkması, Bu cihazların yüksek maliyetli olması, Cihazların bakım ve onarımının güç, teknolojilerinde değişmenin hızlı olması, nedenleriyle söz konusu teminin satın almalarla gerçekleştirilmesi yerine hizmet alımı şeklinde yapılması yönünde yasal düzenlemeler yapılmıştır.

14 Laboratuvar Hizmet Alım İhaleleri Sağlık kurumlarındaki laboratuvarların ihtiyaç duyduğu sarf malzemeleri, cihaz ve cihazla birlikte çalışacak kit ve solüsyonların teminini bütünüyle yükleniciye bırakarak hizmet karşılığında tetkik sonucu bazında ödeme yapılmasını öngören bir hizmet alımı şekli olarak uygulanmaktadır. Bu tedarik usulünde yükleniciden laboratuvarın tefrişi, sarf malzemeleri, destek cihazlarının (güç kaynağı, havalandırma) temini, Personel istihdamı da istenebilmektedir.

15 Dış laboratuvar hizmet alımları hizmet iş listesindeki sağlık birimlerinden numunelerin toplanması ve sonuçlarının aynı birimlere teslim edilmesi işi olduğu, hasta örneklerinin alınıp, sonuçların güvenli şekilde teslim edilmesine kadar bütün sorumluluğun yüklenicide bulunduğu, hizmetin yerine getirilmesi için gereken tüm ekipman ve sarf malzemesinin yüklenici tarafından karşılanacağı, muayene ve kabul komisyonunun aynı zamanda laboratuvar kalitesi ve raporların uyumunu değerlendireceği, işin yıllara sari olarak ihale edildiğinden bahisle ihale konusu işin niteliğinin raporlama dahil laboratuvar hizmet alımı olduğu belirtilmiştir Sağlık Araştırmaları ve Strateji Merkezi SASGEM

16 Sorunlar ihale öncesi dönem, ihale dönemi, ihale sonrası dönem Bu süreçte yaşanılan sorunları; olarak ayrıca ihaleler gerçekleştikten sonra da rutin laboratuvar uygulamaları açısından preanalitik dönem, analitik dönem, postanalitik dönem olarak değerlendirmek sistematik bir yaklaşım sağlayabileceği için daha uygun olacaktır.

17 İhale Öncesi Hazırlık Dönemi İhtiyaçların Belirlenmesi 1. Birlik içerisinde yer alan kurumların kurumsal farklılıklarına göre ihtiyaçların belirlenmesi (Hastane kapasitesi, sunulan hasta hizmetinin çeşitliliği, kurumda bulunan laboratuvarların kapasiteleri, laboratuvar uzmanlarının sayısı, laboratuvarda bulunan teknik personel sayısı ve kalifikasyonu) 2. Teknik ve idari açıdan tüm kurumların ihtiyacını karşılayacak ihalelerin hazırlanması için ihale komisyonlarının oluşturulması ve görevlendirilmesi, 3. Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) 2007 yılından beri önemli güncellemelerin yapılamamış olmasından dolayı yeni geliştirilen testlerin ve yöntemlerin çalışılamaması, ayrıca test yöntemleri ve ücretlendirmeleri ile ilgili sorunların devam etmesi, 4. Kurumlar arasında bilgi transferini sağlayacak olan hastane bilgi yönetim sistemleri (HBYS), laboratuvar bilgi yönetim sistemleri (LBYS) ve hizmet alımının gerçekleştirildiği laboratuvarların kullandığı bilgi yönetim sistemlerinin entegrasyonu ve network ağlarının oluşturulması,

18 İhale ve Sözleşme Dönemi 1. Hazırlanan idari ve teknik şartnamelere uygun ihalelerin zamanında gerçekleştirilememesi, 2. Sözleşmeler sonrası ihale ile sağlanan hizmetlerin rutin uygulamalara konmasında yaşanan zaman sorunlar,

19 İhale Sonrası Dönem 1. Gerçekleştirilen ve onaylanan ihalelerin görevlendirilen komisyonlar tarafından rutin laboratuvar hizmetlerine dahil edilmesi, 2. Kontrol komisyonları ve hak ediş işlemlerinin gerçekleştirilmesi,

20 Yaşanan Sorunlar İçinde yer aldığımız Ankara 1. Bölge Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği bu süreçleri 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu kapsamında oluşturmuş olduğu ihale komisyonlarınca yürütmüştür. Bu komisyonlarda tıbbi mikrobiyoloji, tıbbi biyokimya ve hematoloji uzmanları yer almıştır. İhale gerçekleştirilirken yıllık olarak 5 bin testin altında hasta sonucu verilen testlerin kurulacak olan Merkez laboratuvarında çalışılacağının belirtilmesi üzerine özellikle virolojik tanı testleri ve özellikli tanı testlerinin tamamı kurumda bulunan laboratuvarların çalışmalarından çıkarılmış oldu. Daha sonra gerçekleştirilen merkezi laboratuvar ihalelerinin iptal edilmesi ve hasta hizmetinin yürütülmesinde yaşanılan sorunlar nedeniyle, hasta sonuç karşılığı dış laboratuvar hizmet alımı gerçekleştirildi.

21 Dış laboratuvar hizmet alımları Sonuç karşılığı dış laboratuvar hizmet alım ihalelerinde hasta örnekleri alınıp, örnekler ihaleyi almış olan yüklenici firmanın laboratuvarında çalışılmakta ve test sonuçları ilgili kuruma iletilmektedir. Hasta örneklerinin alınması, taşınması ve sonuçların güvenli şekilde kuruma teslim edilmesine kadar bütün sorumluluk yüklenicide bulunmaktadır. Bu süreçte yaşanılan sorunları başlıca preanalitik, analitik ve postanalitik olmak üzere gruplandırabiliriz.

22 Preanalitik Süreç 1. Yeni test istem listelerinin oluşturulması ve uygulamaya konulması 2. Hasta klinik örneklerinin yönetilmesi 3. Hasta örneklerinin taşınması ve izlenmesi 4. Bilgi yönetim sistemlerinin entegrasyonu 5. Laboratuvar hizmet kalitesi, personel sayısı ve yeterliliği, laboratuvar donanımı, laboratuvar çalışma koşullarının yerinde değerlendirme ziyaretlerinin yapılmasında karşılaşılan sorunlar (zaman, sıklık ve aksaklıkların tespit edildiği durumlarda yaptırımların yeterince tanımlanmaması),

23 Analitik Süreç 1)-Yöntem seçiminin sadece SUT da yer alan ve ücretlendirilebilen testlerle sınırlı olması, 2)-Kalite yönetimi kapsamında test validasyon ve verifikasyon işlemlerinin değerlendirilmesi ve izlenmesi, 3)-İç kalite kontrol çalışmalarının ve dış kalite değerlendirme programlarının izlenmesi, 4)-Ara değer çıkan test sonuçlarının, tekrar çalışmalarının yapılmaması ve raporlanmasında yaşanılan sorunlar, 5)-Özellikle moleküler testlerde yaşanılan sonuç tekrarlanabilirliğinin sağlanamaması,

24 Analitik Süreç 6)-Birbirini tamamlayan ilişkili testlerin bütünlüğünün ve test algoritmalarının bozulması (HBV markerları, HCV, HIV), önceki sonuçlarla karşılaştırmaların yapılamaması nedeniyle yorum eksikliği ve sonuç güvenilirliğinin azalması, 7)-Virolojik tanı testlerinde, antijen/antikor testleri ve IgM/IgG antikor sonuçlarının birlikte değerlendirilmesi gereken durumlarda test bütünlüğünün bozulması ve izlenebilirliğinin ortadan kalkması nedeniyle uyumsuz sonuçlarda gerekli test tekrarlarının ve doğrulama testlerinin çalışılamaması, yorum ve raporlamaların yapılamaması, 9)-Kit ve yöntem değişikliklerinde gerekli bilgilendirmelerin yapılmaması ve test sürekliliğinin sağlanamaması.

25 Postanalitik Süreç 1)-Sonuçların zamanında raporlanmaması ve sonuç verme sürelerinin izlenememesi ve gecikmeler 2)-Uyumsuz test sonuçlarının değerlendirilememesi, izlenememesi ve çözümlenememesi 3)-Gereksiz istenen veya istenmeyen testlerin izlenememesi 4)-Sonuçların onaylanması ile ilgili sorumlulukların belirlenmesi ve sınırlandırılması 5)-Testlerin ücretlendirilmesi ve hak ediş işlemlerinde ve/veya komisyonlarında yaşanan sorunlar 6)-Uzmanlık eğitimine verdiği olumsuz etkiler ve uzun vadede uzmanlık alanımıza verebileceği zararlar

26 Kuruma ait sorunlar Kritik Değer; 5000 testin altında hasta sonucu verilen testlerin kurum laboratuvarları dışında Dış Laboratuvar Hizmet Alımları ile sağlanması, Virolojik tanı testlerinin Özellikli tanı testlerinin yüklenici firmaya ait laboratuvarlarda çalışılmasına neden olmuştur. Bu uygulama bizim gibi uzmanlık eğitimi veren eğitim araştırma hastanelerinde eğitimin hem teorik hem de pratik uygulamaları yönünden telafisi çok zor uygunsuzluklara ve yetersizliklere neden olmaktadır.

27 Kuruma ait sorunlar Aynı zamanda hasta sonuçlarının izlenememesi, uyumsuz sonuçlarla ilgili hasta ve istemi yapan klinisyenle yeterli iletişimin sağlanamaması, kurumda bulunan laboratuvar uzmanın danışmanlık ve konsültasyon görevini yerine getirememesi, gibi bir çok olumsuzlukları da içinde barındırmaktadır.

28 Birlik içinde yer alan diğer sağlık kurumları yönünden değerlendirildiğinde, Hizmet alımları ile ilgili yöntemin avantajlarını; tek bir yüklenici firma ile çalışmanın getirdiği rahatlık, satın alma işlemlerinin kurum bazında azalması, laboratuvarların ürettiği test sonuçlarının maliyetlerinin daha kolay hesaplanması, laboratuvarların personel ihtiyaçlarının giderilmesi olarak tanımlanabilir.

29 Yöntemin dezavantajları, tüm laboratuvar hizmetlerinin tek bir yüklenici firmaya verilmesinin yarattığı işletme riskleri, ihalelerin kapasitesinin çok büyük olması ve rekabet oluşturma kaygısı ile cihaz ve kitlerin kalitesi, spesifik özellikleri, sonuçların doğruluğu ve en önemlisi firma hizmet kalitesi gibi kriterlerden ödün verilerek şartnamelerin oluşturulması, tedarikçi sayısının azalması ve sadece fiyata dayalı rekabet oluşmasından ötürü, spesifik ürünlerle özellikle virolojik tanı testleri ile ilgili hizmet veren daha küçük ölçekli firmaların doğrudan rekabete dahil olamaması ve var olma şanslarının azalması,

30 Yöntemin dezavantajları, ana yüklenicinin üstlendiği işin büyük bölümünün (yaklaşık 60%) alt yüklenici firmalara yaptırılma zorunluluğu ve bunun yarattığı riskler ve maliyet artışları, merkezi laboratuvar oluşturulması istenilen ihalelerde örnek yönetimi ile ilgili hasta örneklerinin taşınmasında meydana gelebilecek sorunlar

31 Dış laboratuvar hizmet alımları Yöntemin avantajları maliyetlerin düşürülmesi, hızlı test sonucu alınması, özellikle laboratuvar ve laboratuvar uzmanı bulunmayan sağlık kuruluşlarında test kapasitesinde artış (virolojik tanı testleri ve özellikli tanı testleri), gereksiz cihaz ve ekipman kurulumunun engellenmesi, nitelikli insan gücüne olan ihtiyacın azalması Yöntemin dezavantajları örnek yönetimi ve örneklerin taşınmasında meydana gelebilecek sorunlar, testlerin dış laboratuvarda yapılması nedeniyle sonuçların doğruluğu konusunda oluşabilecek her türlü riskler, yüklenici laboratuvarın maliyetleri azaltmak kaygısı ile kalite yönetiminin tüm aşamalarında verdiği tavizler ve uygunsuzluklar

32 SONUÇ 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu kapsamında laboratuvar hizmet alımlarını genel olarak değerlendirdiğimizde hizmet alım uygulamalarında en çok karşılaşılan sorunlar; 1. Birlik içinde yer alan sağlık kuruluşlarının her yönden iyi analiz edilmemiş olması ve kurumsal ihtiyaçların belirlenmesinde yetersiz kalınması, 2. İhale komisyonlarının oluşturulması, ihale ön hazırlık ve onay süreçlerinin uzun ve yorucu olması, ihale hazırlık çalışmalarının zaman sorunu nedeniyle yetersiz kalması, 3. Teknik ve idari şartnamelerin yetersiz olması ve şartnameler arasındaki uyumsuzluklar,

33 SONUÇ 4. Sağlık Uygulama Tebliğinde 2007 yılından beri önemli güncellemelerin yapılmamış olmasından dolayı yeni geliştirilen tanı testlerinin çalışılamaması bundan da öncelikle virolojik tanı testleri ve spesifik tanı testlerinin etkilenmesi, 5. Şartnamelerde tedarikçilerden istenen malzeme ve alt yapı giderlerinin açık bir şekilde belirtilmemesi sonucu yaşanan sorunlar, 6. Şartname yazım aşamasında uzmanlar arasında var olan farklı görüşlerin çözümlenememesi ve yarattığı sorunlar, 7. İhale sonrası yüklenici firmanın sorumluklarını yerine getirmemesi ve gecikmesi ile ilgili yaşanan sorunlar, 8. Yüklenici firmanın hak ediş faturalarının ödenmesi ile ilgili olarak yaşanan sorunlar

34 SONUÇ Hizmet alım ihaleleri gerçekleştirilirken kurumsal farklılıkların değerlendirilmemiş olması, Özellikle eğitim ve araştırma hastanelerinde uzmanlık eğitimi alan uzmanlık öğrencilerinin eğitiminde birçok soruna neden olmaktadır. Bu uygulamalar devam ettiği sürece kurumlarda bulunan laboratuvarların rutin uygulamalarında; yeni bilimsel gelişmelerin izlenmesi ve yeniliklerin uygulamaya konulmasında, iş hacminde, personel istihdamında ve kalifiye insan gücünde azalmalar başlayacaktır. Dolayısıyla tıbbi mikrobiyoloji uzmanlık eğitimi ve uzun dönemde laboratuvar uzmanlık dalları telafisi çok zor yaralar alacaktır ve hem uzmanlık eğitimleri hem de laboratuvar uzmanları yetersiz hale geleceklerdir.

35 Tesekkür ederiz