Kalsiyum Kanal Bloker Zehirlenmeleri
|
|
- Esen Mumcu
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 Kitap Bölümü DERMAN Kalsiyum Kanal Bloker Zehirlenmeleri Ferhat Çağıran, Mehmet Üstündağ GİRİŞ: Kalsiyum kanal blokerleri (KKB), hipertansiyon, angina pectoris ve supraventriküler taşikardi tedavisinde çok yaygın kullanılan kardiyovasküler bir ilaç grubudur. Daha az sıklıkla migren tipi baş ağrılarının proflaktik tedavisi, raynaund hastalığı nın neden olduğu arteryel vazospazm, özefagus spazmı ve pulmoner hipertansiyonda kullanılmaktadır. KKB ile zehirlenmeler istemli olabileceği gibi kaza yoluyla yaşlı hipertansif hastaların ilaç alımını gün içinde unutup tekrarlayan dozlarda almalarına bağlı olarak da ortaya çıkabilir. Son 50 yıla bakıldığında reçete edilmiş ilaçlar arasında zehirlenmeye bağlı ölümlerde ikinci sırada KKB ler bulunmaktadır. Zamanında tanınıp tedavi edilmezse önemli derecede mortalite ve morbiditesi vardır. FARMAKOLOJİ: Hücre içi kalsiyum; düz kas kasılması, kalp kası kasılması ve sinoatriyal hücrelerin atım üretebilmesi için birincil uyarandır. KKB lerin temel etki mekanizması damar düz kası DOI: /DERMAN.4146 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Mehmet Üstündağ, Acil Tıp ABD, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Diyarbakır, Türkiye. Derman Tıbbi Yayıncılık 1
2 ve kalp kası hücre membranında voltaja bağımlı L-tipi kalsiyum kanallarını inhibe ederek damar düz kas hücresine ve kalp kası hücresine kalsiyum girişini azaltarak sitozolik kalsiyum düzeyinin düşmesidir. KKB lerin düz kas hücresindeki etkisi venöz yatağa göre arteriyel duvarda çok daha fazladır. Arteriyel dilatasyon sonucu periferik direncin azalması KKB lerin antianjinal ve antihipertansif etki mekanizmalarıdır. Myokard üzerine etkileri sonucunda negatif inotropik, kronotropik, dromotropik etkileri vardır. Klinik olarak sinoatrial ve atrioventriküler nodu deprese ettiğinden kalp hızını yavaşlatır. Kalsiyum kanallarını bloke edip düz kaslarda gevşemeye neden olduğundan sistemik kan basıncını azaltır. Fenilalkilaminler (verapamil ve gallopamil), benzotiazepinler (diltiazem) ve dihidropiridinler (nifedipin ve yeni ajanların çoğu amlodipin, aranidipin, azelnidipin, barnidipin, benidipin, kilnidipin, klevidipin, efonidipin, felodipin, lacidipin, lercanidipin, manidipin, nikardipin, nilvadipin, nimodipin, nisoldipin, nitrendipin ve pranidipin) KKB lerinin üç ana farmakolojik sınıfıdır. Bu ilaçlar damar düz kaslarını gevşetir, pacemaker aktivitesini düşürür ve kalp kontraktilitesini azaltır ancak bu etkiler her ilaç için farklı doz aralıklarında ortaya çıkar. Verapamil KKB ler arasında en güçlü negatif inotrop etkisi olanıdır. Verapamil doz aşımının diğer tüm KKB lerden daha fazla ölüme yol açmasının nedeni kardiyotoksik etkisi olabilir. Dihidropiridinler; damar düz kaslarındaki kalsiyum kanallarına, kardiyak kalsiyum kanallarına göre daha seçici bağlanırlar ve bu nedenle düz kas gevşemesi yaptığı dozlarda neredeyse hiç negatif inotrop etki oluşturmazlar. Bu ilaçların etkilerindeki farklılıklar, özel klinik durumlarda farklı ajanların kullanılabilmesine olanak sağlar. Örneğin, verapamil ve diltiazem hipertansiyon düzenlenmesinde, atriyal flutter ve atriyal fibrilasyonda Derman Tıbbi Yayıncılık 2
3 hız kontrolünün sağlanmasında ve supraventriküler reentren taşikardinin sonlandırılmasında kullanılırlar. Dihidropiridinler; artmış periferal vasküler tonusun var olduğu hipertansiyon, prinzmental angina ve subaraknoid kanama sonrası vazospazm tedavisinde kullanılırlar. Orjinal üç kalsiyum kanal blokerinin (verapamil, nifedipin, diltiazem) serum yarı ömrü göreceli kısadır. Bundan dolayı bu ajanların uzamış salınımlı formulasyonları geliştirilmiştir. Uzamış salınımlı formulasyonların ilaç emilimini uzatmasından dolayı belirtilerin ortaya çıkması gecikebilir ve toksisite uzayabilir. KLİNİK: En belirgin ve hayatı tehdit eden etkileri kardiyovasküler sistemde terapotik etkilerin uzantısıdır, özellikle myokard depresyonu ve periferal vazodilatasyondur. Sistemik vasküler direncin azalmasına bağlı olarak KKB ler ile zehirlenmiş hastalarda yaşamsal organların perfüzyonunda azalma görülür. Hipotansiyon, aşırı doz alımı sonrası en sık görülen fizyolojik anormalliktir, nerdeyse tüm KKB aşırı doz alımlarında görülür. Bradikardi, verapamil veya diltiazem ile hafif zehirlenmelerde genellikle sinüs bradikardisi, çeşitli derecelerde atriyoventriküler blok görülür. Atriyoventriküler blok, verapamil kullanımında diltiazem veya nifedipine göre daha sık görülür. Dihidropiridinin hafif ve orta düzeyde doz aşımında hipotansiyon ve refleks taşikardiye sebep olan periferal vazodilatasyon görülebilir. Bu ajanların herhangi birisinin ağır doz aşımı var ise tam kalp bloğuna, myokard kasılmasında depresyona ve kardiyovasküler kollaps ile sonuçlanabilecek vazodilatasyona neden olabilir. Kardiyojenik pulmoner ödem bazen ağır doz aşımlarında özellikle resusitasyon esnasında yüksek miktarda kristaloid infüzyonu yapıldıysa görülür. Derman Tıbbi Yayıncılık 3
4 Serebral perfüzyonun azalmasına bağlı, letarji, konfüzyon, deliryum, koma gibi santral sinir sistemi bulguları gözlenebilir. Yaygın güçsüzlük, hiperglisemi, metabolik asidoz, gibi bulgular görülebilir. Hiperkalemi ciddi zehirlenmenin bir göstergesidir ve sistemik insülin rezistansı ve metabolik asidoza ikincil oluşur. TANI: Rutin ilaç testleriyle KKB ler saptanamaz. Gaz kromotografisi ve HPLC (likit kromotografisi) ile tesbit edilebilir. KKB aşırı doz alımında tanı; öykü, fizik bakı ile zehirlenmeden şüphelenmekle başlar. KKB aşırı doz alımlarında toksisite oluşturan en düşük doz, verapamil için 720 mg, diltiazem için 420 mg ve nifedipin için ise 50 mg dır. Ortalama toksik doz ise verapamil için 2708 mg, ditiazem için 2167 mg ve nifedipin için ise 245 mg olarak kabul edilir. Burada yer alan dozlara yakın dozda ilaç alımı öyküsü varsa potansiyel toksik olarak düşünülmelidir veya en düşük toksik dozdan fazla bir doz alımı varsa toksisite düşünülmelidir. Uzun dönem KKB leri alan erişkinlerde, günlük aldıkları dozun iki katı kadar aldıklarında hipotansiyon, bradikardi ve kardiak iletim anormallikleri gelişebilir. Çocuklar KKB toksisitesine duyarlı olabilir ve sadece tek bir tablet alımından sonra ölüm gerçekleşen vakalar bulunmaktadır. Bu nedenle çocuk yaş grubundaki tüm alımlar ciddi bir şekilde değerlendirilmeli ve gözlenmelidir. Uzamış salınımlı preparatların aşırı doz alımı hastalarda toksisitenin başlangıcını geciktirdiği için bu hastaların yönetimini komplike hale getirmektedir. Bu nedenle alınan ajanların tam formülasyonlarının belirlenmesi önemlidir. Öyküde formülasyon belirlenemiyorsa uzamış-salınımlı olarak varsayılıp tedavisi düzenlenmelidir. Alınan ilacın tam formülasyonuna ek olarak; ilacın Derman Tıbbi Yayıncılık 4
5 alım zamanı ve bir arada alınıp toksisiteye katkıda bulunabilecek diğer ilaçlarında bilinmesi gerekmektedir. AYIRICI TANI: Bradikardi, atrioventriküler blok ve hipotansiyon yapan durumlar; Hipotermi Akut koroner sendrom Hiperkalemi Kardiyak glikozid toksisitesi ß-bloker toksisitesi Ia ve Ic sınıfı antiaritmik ilaçların toksisitesi Santral alfa-adrenerjik agonist (örn:klonidin) toksisitesi Hipotermi vital bulguların değerlendirilmesi sırasında belirlenmelidir. Miyokard infarktüsü ilk olarak tekrarlayan EKG lerde görülebilir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda hiperkalemiden şüphelenilmelidir. Kardiyak glikozid toksisitesini KKB toksisitesinden ayırmak zor olabilir. Bu ilaçlar genelde aynı endikasyon için kullanıldıklarından hastalar genellikle her ikisini birlikte alırlar. Genelde, kronik digoksin zehirlenmesi olan hastalar KKB zehirlenmesi hastalarına göre hız ve ektopiyi içeren daha büyük ventriküler uyarıma sahiptir. Eğer potansiyel digoksin zehirlenmesi varsa klinisyen kalsiyum kullanımından kaçınmalıdır ve KKB zehirlenmesi için kabul edilen diğer tedavileri uygulamalıdır. ß-adrenerjik antagonist zehirlenmesi klinik olarak KKB zehirlenmesinden ayırt edilemeyebilir. ß-bloker toksisitesi genelde çok ağır değildir. Bu iki zehirlenmenin tedavisi benzerdir ve kalsiyum, ß-adrenerjik agonistler, glukagon, insülin ve pacing her ikisi içinde kullanışlı tedavilerdir. TEDAVİ: KKB zehirlenmelerinde hasta monitörize edilmeli, oksijen takılmalı, geniş lümenli damar yolu açılmalı, vital Derman Tıbbi Yayıncılık 5
6 bulgularına bakılmalı, tam kan, biyokimya, kan gazı ve EKG parametrelerine bakılmalıdır. Tedavide 3 temel amaç vardır: Destekleyic tedavi, ilaç emilimini azaltmak ve kardiyotonik ilaçlarla kardiyak fonksiyonları iyileştirmek. Destekleyici tedavi; havayolu korunması, ventilasyonun sağlanması ve hemodinamik monitörizasyonu içerir. KKB ile zehirlenme düşünülsede narkotik analjezik zehirlenme durumu dışlanamadığından hastaya naloksan verilmeli ve aynı zamanda hipoglisemi açısından parmak ucu kan şekerine bakılmalıdır. Hastanın naloksan verildikten sonra bilinç bulanıklığı devam ediyorsa ve sözlü yanıtlara uymuyorsa hemodinamik duruma bakılmaksızın entübasyon düşünülmelidir. Entübasyon, hastayı olası bir aspirayon riskinden koruyacaktır. Hasta ilaç alımından hemen sonra gelmişse ağızdan aktif kömür veya mide lavajı ile Gİ dekontaminasyon yapılabilir. KKB leri aktif kömüre iyi bağlanır ve erişkinlerde potansiyel olarak önemli görülen ilaç alımlarında aktif kömür uygulanmalıdır. Buna ek olarak, aktif kömür verapamil alan çocuklarda rutin olarak uygulanmalıdır, çünkü tek bir tablet alımında dahi hayatı tehdit eden toksisite rapor edilmiştir. Uzamış-salınımlı KKB alımında tüm barsak irrigasyonu yapılması sıklıkla savunulmaktadır. Hasta ventilatörle solunum desteği alıyorsa hafif düzeyde respiratuar alkaloz yaratılması negatif inotrop etkiyi azaltacağından faydası olacaktır. Bu hastaya santral venöz katater takılması önerilmektedir çünkü hastanın önceden mevcut böbrek veya kardiyak patolojisi varsa santral venöz basınç takibine göre sıvı ve kalsiyum verilmesini sağlar. KKB zehirlenmesi olan tüm hastalara idrar takibi yapılması için foley sonda takılmalıdır, Havayolu yönetiminden sonra hastalar genellikle kardiyovasküler stabilizasyona gereksinim duyarlar. Kalp hızını iyileştirmeye yönelik tedaviler özel bir kalp hızına ulaşmayı değil uç-organ pefüzyonunu artırmaya Derman Tıbbi Yayıncılık 6
7 yönelik olmalıdır. Örneğin; bazı hastalar atım\ dk kalp hızı ile yeterli kan basıncını ve perfüzyonunu koruyabilir, bu durumda özel bir girişim yerine sadece izleme ihtiyaç duyulur. Diğer taraftan, hastalar kardiyak pacinge kalp hızı atım \dk olacak şekilde ama kan basıncında veya perfüzyonda bir düzelme olmadan, cevap verebilir ve miyokard fonksiyonlarını artırmak için ek tedaviye ihtiyaç duyabilirler. Kalp hızını artırmaya yönelik tek başına atropin KKB ler tarafından oluşturulan bradikardiye karşı çok az etkilidir ama uygulanması genellikle tavsiye edilir. Kalsiyum tuzları hem kalp hızını hemde kan basıncını düzeltebilir ama farklı cevaplar alınabilir. Transkutanöz ve transvenöz pacing uygulanabilir ve genellikle kabuledilebilir bir hız oluşturmada başarılıdırlar fakat kan basıncı sıklıkla çok az düzelir veya hiç düzelmez. Ancak, ağır bradikardisi (kalp hızı 30 atım\ dk altında olan hastalar) olan hastalar için pacing endikasyonu vardır. Kalsiyum tuzları; kalsiyum klorür kalsiyum glukonata tercih edilir çünkü aynı ağırlıkta üç katı miktarda kalsiyum verilebilir. Kalsiyum klorür genelde santral venöz yolla verilir çünkü periferal yoldan verildiğinde damar dışına çıkma ağır yumuşak doku nekrozu ile sonuçlanabilir. Kalsiyum klorür çoğunlukla 1-3 gram (%10 solüsyonun ml si) İV bolus olarak uygulanır. Kalsiyum uygulamasının etkisi geçici olabilir ve genellikle tekrarlayan dozlara ihtiyaç duyulur. Alternatif olarak 2-6 gr\saat devamlı infüzyon kullanılabilir. Serum kalsiyum düzeyleri sonraki dozu vermekte tereddüt etmeye sebeb olacak düzeyde yükselebilir ancak diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalar için serum kalsiyum düzeyi oldukça yükselse dahi kalsiyum uygulamaya devam etmek daha doğrudur. Hiperkalsemi için kabuledilebilir bir sınır tanımlanmamıştır Adrenerjik ajanlar; kalsiyum uygulamasına cevap vermeyen veya tekrarlayan dozlara ihtiyaç duyan hastalara genellikle adrenerjik ajanlar verilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 7
8 Hekim ve hemşireler bu ajanlara aşina olduklarından tedaviye hızlıca başlanabilir ve buna pek çok hasta uygun olarak yanıt verir. Böylelikle daha az bilinen diğer tedaviler öncesi tedavisiz geçen bir zaman dilimi engellenmiş olur. KKB almış ve bunu takiben dirençli hipotansiyon gelişmiş hastaların tedavisinde ilk tercih olarak bu ilaçlar düşünülmelidir. Dopamin, epinefrin, norepinefrin, vazopressin, dobutamin, ve isoprotrenole cevap veren KKB zehirlenmeleri rapor edilmiştir. Ancak hiç bir ilaç tek başına etkili değildir. Azalmış kontraktilite ve periferal vazodilatasyonu olan, özelliklede göreceli bradikardi varlığı olan hastalar, epinefrin veya norepinefrin gibi hem alfa hemde beta agonist etkisi olan ajanlardan yarar görebilirler. Standart dozlar yetersiz ise sistolik kan basıncını 90mmHg yapabilmek için başka ajan kullanılması (insülin/glukoz veya glukagon) düşünülsede yüksek dozların kullanılması akılcıdır. Amrinon, milrinon ve enoksimon gibi fosfodiesteraz inhibitörlerinin kan basıncını iyileştirmede etkisi olduğu hayvan çalışmaları ve insan olgu sunumları ile bildirilmiştir. İlaç seçiminde spesifik KKB lerin farmakolojik profiline ve hekimin seçilen adrenerjik ilaca ne kadar aşina olduğu gibi çeşitli faktörler önemlidir. Hiperinsülin/öglisemi tedavisi; KKB zehirlenmelerinde miyokardın baskılanmasının tedavisi için ümit verici bir tedavidir. Etki mekanizması insülinin pozitif inotropik etkisini, artmış kalsiyum girişini ve miyokardın enerji kaynağı olarak karbonhidrat kullanımında iyleşmeyi kapsar. İnsan olgu sunumları, hiperinsülin/öglisemi tedavisinin diğer tedavilere cevap vermeyen KKB zehirlenmelerinde perfüzyonu iyileştirdiğini göstermiştir. En temel yan etkisi hipoglisemidir. KKB toksisitesini tedavi etmek için kullanımı bildiri- Derman Tıbbi Yayıncılık 8
9 len insülin dozu 0.1 ve 1 ü/kg arasındadır. Ağır KKB doz aşımında Hiperinsülin/öglisemi tedavi protokolü; 50 ml %50 glukozun sudaki solusyonunu (0.5 gr/ml) İV uygulayın. 1 ünite/kg regüler insülin İV bolus uygulayın ünite/kg/saat hızında regüler insülin infüzyonu ile birlikte 200ml/saat (erişkin) veya 5ml/kg/saat (çocuk) hızında %10 glukozun sudaki solusyonunu (0.1 gr/ ml) başlayın. Her 20 dakikada bir serum glukoz seviyesine bakın. Serum glukoz seviyesini miligram/dl de koruyacak şekilde infüzyon hızını ayarlayın. 60 dakika boyunca infüzyon hızı sabit olunca glukoz izlemini saatte bire düşürün. Serum potasyum seviyesini izleyin ve eğer serum potasyumu <3.5 meq/l olursa İV potasyum infüzyonu başlayın. Glukagon; Pankreas tarafından sentezlenen ve beta adrenerjik bloker zehirlenmesinde beta adrenerjik reseptörleri bypass edip kardiyak aktiviteyi uyarabilme yeteneğinden dolayı tedavi seçeneği olarak kullanılan bir hormondur. Erişkinlerde tavsiye edilen dozu bolus olarak 0,05mg/ kg dır. Genellikle 15 dakika içerisinde yanıt görülür. Yanıt yoksa bolus dozu tekrarlanabilir veya hemodinamik düzelme varsa idame infüzyonuna başlanmalıdır. Glukagon çocuk hastalarda kullanılabilir. Glukagonun en temel yan etkisi kusma ve hiperglisemidir. Çok büyük miktarlarda glıkagona ihtiyaç duyulabileceğinden hastanede bulunan glukagon tükenebilir ve ek ilaç gerekebilir. Ekstrakorporeal dolaşım desteği; Bahsi geçen tedavilere cevap vermeyen hastalar, intra-aortik balon pompası sol ventrikül yardımcı ci- Derman Tıbbi Yayıncılık 9
10 hazları ve hatta ekstrakorporeal dolaşım desteği gibi ilacın temizlenmesine ve belirtilerin düzelmesine yetecek kan basıncını sağlayacak olan çeşitli dolaşım desteklerinden fayda görebilir. KKB aşırı doz alımında hemodiyaliz veya hemoperfüzyon tedavisinin yararı olduğuna dair bir kanıt yoktur. İV yağ emülsiyonu; Olgu sunumlarında standart tedaviye yanıt vermeyen uzamış-salınımlı verapamil alımı olgularının tedavisinde İV yağ emülsiyonunun faydalı olduğunu belirtmişlerdir. İV yağ emülsiyon tedavisinin etki mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır ancak yağda çözünen ilaçlar için farmakolojik bir sünger oluşturduğu şeklinde bir açıklama bulunmaktadır. Aynı zamanda kardiyak enerji ihtiyacı için yağ asidi kaynağı olup hücre içi kalsiyum seviyesini artırarak miyosit fonksiyonunu iyileştirir. İV yağ emülsiyonunun tamamen güvenli olduğu bilinse dahi hangi dozlarda kullanılacağına dair ek araştırmalara ihtiyaç vardır. En yaygın olarak rapor edilen dozaj protokolü; %20 lik lipid emülsiyon çözeltisinin, 1 ila 1.5 ml/kg olarak intravenöz bolus yöntemiyle verilmesidir. Yanıt yoksa, kardiyak arrestte olan vakalarda aynı doz her 2-5 dakikada bir toplam 3 bolus olarak verilebilir. Başlangıç bolusunu takiben, hemodinamik iyileşme sağlanana kadar dakikada 0.25 ila 0.5 ml/kg infüzyon başlanmalıdır. İnfüzyon genelde 30 ila 60 dakika sürer. Hastanın kan basıncı düşerse infüzyon hızı artırılabilir. İV yağ emülsiyonun potansiyel olumsuz etkileri; hipertrigliseridemi, yağ embolisi, enfeksiyon ve aşırı duyarlılık reaksiyonlarıdır. Fosfodiesteraz inhibitörleri: İnamrinone gibi fosfodiesteraz inhibitörleri (eski amrinonlar olarak da bilinir), siklik AMP deki intraselüler bozulmayı engelleyerek siklik AMP düzeyini arttırırlar. Derman Tıbbi Yayıncılık 10
11 Amlodipin zehirlenmesinden sonra inamrinone ile glukagon kombinasyonunun başarılı olduğu rapor edilmiştir, fosfodiesteraz inhibitörleri hipotansiyonu şiddetlendirebilir ve rutin olarak kullanılmamalıdır. Vazopressör terapisine başlanmadan, inamrinone tedavisini önerilmemektedir. Önerilen diğer tedaviler: Bazı çalışmalar, KKB zehirlenmelerinde levosimendanı tedavi yöntemi olarak önermişlerdir. Levosimendanla yapılan çalışmalar sınırlıdır ve bu amaçla kullanılması önerilmemektedir. Levosimendan, kalsiyum kanallarını hassaslaştırır ve hücreye kalsiyum akışını teşvik eder. Teorik olarak KKB aşırı dozda alındığında bu yararlı gibi görünüyor ancak hayvan modellerindeki sonuçlar çelişkilidir. İnvaziv tedavi önlemleri: Bir transvenöz kalp pili elektrik iletiminde yardımcı olmak için eklenebilir. Ancak kalp pili bu ilaçların inotropik etkilerini önleyemeyebilir ve hastanın hipotansiyonunu düzeltmede başarı sağlayamayabilir. İntraaortik balon yerleştirilmesi kontrendikasyon yoksa kabul edilebilir. Uzun süreli kardiyopulmoner bypass veya ekstrakorporeal membran oksijenasyonu yapılan şiddetli zehirlenmelerin görüldüğü çocuk ve yetişkinlerde tamamen iyileşmenin gözlendiği çalışmalar kayıt edilmiştir. TABURCULUK VE TAKİP: Genellikle uzun salınımlı ilaç almamış olanlar 6 saat içerisinde toksisite belirtileri gösterirler dolayısıyla 6 saatlik gözlem sonrası yaşamsal bulguları normal olan ve başka belirtisi olmayan hastalar uygun psikiyatrik değerlendirme yapıldıktan sonra taburcu edilebilirler. Uzamış-salınımlı ilaçlarda toksisite 12 saate kadar uzayabilir. Kural olarak potansiyel toksik dozlarda Derman Tıbbi Yayıncılık 11
12 uzamış-salınımlı bir ilaç almış olan hastalar saat gözlem altında tutulmalıdır. KKB zehirlenmeleri nedeniyle yatırılan bir hastanın zehirlenme bulguları tamamen kaybolana kadar aktif monitörizasyona devam edilmelidir. Hasta normokardik ve normotansif olup bilinç durumu düzeldikten sonra varsa geçici kalp pili sonlandırılır. Hem veri toplanması hemde hastaya yaklaşıma destek için zehir araştırma merkezi ile iletişime geçilmelidir. Kaynaklar 1. Açıkalın A. Kalsiyum Kanal Blokeri Zehirlenmeleri. Acilde Klinik Toksikoloji. Editör: Satar S. Nobel Tıp Kitapevi 2009 Adana Babatasi G, Massetti M, Verrier V, et al. [Severe intoxication with cardiotoxic drugs: value of emergency percutaneous cardiocirculatory assistance]. Arch Mal Coeur Vaiss 2001; 94: Bologa C, Lionte C, Coman A, Sorodoc L. Lipid emulsion therapy in cardiodepressive syndrome after diltiazem overdose--case report. Am J Emerg Med 2013; 31:1154.e3. 4. Doepker B, Healy W, Cortez E, Adkins EJ. High-dose insulin and intravenous lipid emulsion therapy for cardiogenic shock induced by intentional calciumchannel blocker and Beta-blocker overdose: a case series. J Emerg Med 2014; 46: Durward A, Guerguerian AM, Lefebvre M, Shemie SD. Massive diltiazem overdose treated with extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit Care Med 2003; 4: Frierson J, Bailly D, Shultz T, et al. Refractory cardiogenic shock and complete heart block after unsuspected verapamil-sr and atenolol overdose. Clin Cardiol 1991; 14: Grunbaum AM, Gilfix BM, Gosselin S, Blank DW. Analytical interferences resulting from intravenous lipid emulsion. Clin Toxicol (Phila) 2012; 50: Gueret G, Pennec JP, Arvieux CC. Hemodynamic effects of intralipid after verapamil intoxication may be due to a direct effect of fatty acids on myocardial calcium channels. Acad Emerg Med 2007; 14: Hendren WG, Schieber RS, Garrettson LK. Extracorporeal bypass for the treatment of verapamil poisoning. Ann Emerg Med 1989; 18: Calcium channel blocker poisoning. 11. Holzer M, Sterz F, Schoerkhuber W, et al. Successful resuscitation of a verapamil-intoxicated patient with percutaneous cardiopulmonary bypass. Crit Care Med 1999; 27: Jamaty C, Bailey B, Larocque A, et al. Lipid emulsions in the treatment of acute poisoning: a systematic review of human and animal studies. Clin Toxicol (Phila) 2010; 48: Minns AB., Tomaszewski C. Çeviri : Beydilli İ. Kalsiyum kanal blokerleri zehirlenmeleri Tintinalli Acil Tıp. Editör: Tintinalli JE, Stapczynynski JS, et al. Çeviri editörü: Çete Y, Denizbaşı A ve ark. Nobel Tıp Kitapevleri 2013 İstan- Derman Tıbbi Yayıncılık 12
13 bul Salhanick SD, Shannon MW. Management of calcium channel antagonist overdose. Drug Saf 2003; 26: Sirianni AJ, Osterhoudt KC, Calello DP, et al. Use of lipid emulsion in the resuscitation of a patient with prolonged cardiovascular collapse after overdose of bupropion and lamotrigine. Ann Emerg Med 2008; 51: Young AC, Velez LI, Kleinschmidt KC. Intravenous fat emulsion therapy for intentional sustained-release verapamil overdose. Resuscitation 2009; 80: Varpula T, Rapola J, Sallisalmi M, Kurola J. Treatment of serious calcium channel blocker overdose with levosimendan, a calcium sensitizer. Anesth Analg 2009; 108: Wolf LR, Spadafora MP, Otten EJ. Use of amrinone and glucagon in a case of calcium channel blocker overdose. Ann Emerg Med 1993; 22:1225. Derman Tıbbi Yayıncılık 13
EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI. Doç.Dr.Mitat KOZ
EGZERSİZ TEST SONUÇLARININ YORUMLANMASI Doç.Dr.Mitat KOZ Fiziksel Uygunluk Test Sonuçları Klinik Egzersiz Test Sonuçları Fiziksel Uygunluk Test Sonuçlarının Yorumlanması Bireyler arası karşılaştırmalar
DetaylıACİL SERVİSTE NÖBET YÖNETİMİ UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014
UZ DR SEMRA ASLAY YDÜ HASTANESİ ACİL SERVİS MART 2014 Nöbet Beyin hücrelerindeki aşırı ve anormal elektrik deşarjına bağlı olarak serebral fonskiyonların baskılanması ile sonuçlanan bir durum Epilepsi
DetaylıEGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ
EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL PRENSİPLERİ DOÇ.DR.MİTAT KOZ EGZERSİZ REÇETESİ? Egzersiz reçetesi bireylere sistematik ve bireyselleştirilmiş fiziksel aktivite önerileri yapılmasıdır. EGZERSİZ REÇETESİNİN GENEL
DetaylıKULLANMA TALİMATI SOMATOSTATİN EUMEDICA 250 µg i.v. İnfüzyon için Liyofilize Toz içeren Flakon Damardan uygulanır. Etkin madde: Her flakonda etkin madde olarak, 250 µg somatostatine eşdeğer miktarda hidratlanmış
DetaylıBETA BLOKER ZEHİRLENMELERİ
GİRİŞ BETA BLOKER ZEHİRLENMELERİ MI Anjina Aritmi Obstrüktif kardiyomyopati Diastolik disfonksiyon Migren Tirotoksikoz Anksiyete Tremor Glokom Hipertansiyon Mehmet AYRANCI Fırat Üniversitesi Hastanesi
DetaylıKARDİYOTOKSİK AJANLARLA ZEHİRLENME, EKG ve LİPİD TEDAVİLERİ. Prof Dr Seçgin SÖYÜNCÜ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı ANTALYA
KARDİYOTOKSİK AJANLARLA ZEHİRLENME, EKG ve LİPİD TEDAVİLERİ Prof Dr Seçgin SÖYÜNCÜ Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı ANTALYA Plan Kardiyotoksik Ajanlar nelerdir Kardiyotoksik Ajanların
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir.
KULLANMA TALİMATI KONTİL çiğneme tableti Ağızdan alınır. Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 725 mg (250 mg baza eşdeğer) Pirantel pamoat içerir. Yardımcı maddeler: Sodyum siklamat, povidon K-30, sukroz,
DetaylıÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi
KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,
DetaylıACİL SERVİSTE ŞOK YÖNETİMİ
ACİL SERVİSTE ŞOK YÖNETİMİ Yrd. Doç. Dr. Z. Defne DÜNDAR Necmettin Erbakan Üniversitesi Meram Tıp Fak. Acil Tıp AD. KONYA ŞOK Sistemik doku perfüzyonu bozulduğu ve dokulara oksijen sunumunun azaldığı klinik
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir.
KULLANMA TALİMATI ASİST 1200 mg toz içeren saşe Ağızdan alınır. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. Bu ilacı
DetaylıDR. ERGÜN ÇİL. www.erguncil.com
DR. ERGÜN ÇİL www.erguncil.com TAŞİARİTMİLER BURSA TABİP ODASI 2014 2 TAŞİARİTMİLER BURSA TABİP ODASI 2014 3 DR. ERGÜN ÇİL www.erguncil.com Taşiaritmiler: Dar QRS li ( 0.08 sn) taşikardi Sinüzal taşikardi
Detaylıβ Bloker ve Kalsiyum Kanal Bloker Zehirlenmeleri Uzm. Dr. Yusuf Ali Altuncı Ege Ünv. Tıp Fak. Acil Tıp Ad
β Bloker ve Kalsiyum Kanal Bloker Zehirlenmeleri Uzm. Dr. Yusuf Ali Altuncı Ege Ünv. Tıp Fak. Acil Tıp Ad Sunu planı Sunu hedefleri Olgu örneği Genel yaklaşım Spesifik tedavi yöntemleri Yatış taburculuk
DetaylıTarifname KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON
1 Tarifname Teknik Alan KRONİK YORGUNLUK SENDROMUNUN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Buluş, kronik yorgunluk sendromunun tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıBALIK YAĞI MI BALIK MI?
BALIK YAĞI MI BALIK MI? Son yıllarda balık yağı ile ilgili kalp damar hastalıklarından tutun da romatizma, şizofreni, AIDS gibi hastalıklarda balık yağının kullanılmasının yararları üzerine çok sayıda
DetaylıTürk Toraks Derneği. Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı. Cep Kitapları Serisi. www.toraks.org.tr
Türk Toraks Derneği Türk Toraks Derneği Cep Kitapları Serisi Akut Bronşiyolit Tanı, Tedavi ve Korunma Uzlaşı Raporu Cep Kitabı www.toraks.org.tr Editörler HAZIRLAYANLAR Prof. Dr. Münevver Erdinç Ege Üniversitesi
DetaylıKULLANMA TALİMATI. 35, 50 ve 100 gramlık alüminyum tüplerde, uygulayıcısı ve kullanma talimatı ile birlikte karton kutuda kullanıma sunulmaktadır.
ESTRIOL Vajinal Krem, 1 mg Vajinal yolla veya haricen uygulanır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: 1 gramında 1 mg östriol bulunur. Yardımcı maddeler: Dekalinyum klorür, Parfüm yağı, Dokusat sodyum, Propilen
DetaylıBuzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi. Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210
Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Sayı:2013/Rm-37 Sayfa:205-210 KONU İLGİ Buzağılarda Protein Beslemesi ve Buzağı Mamasının Önemi Besleme TERCÜME VE DERLEME Ürün Müdürü Esra ÇINAR
DetaylıKULLANMA TALİMATI. PRENT Film Kaplı Tablet. Ağız yoluyla alınır.
KULLANMA TALİMATI PRENT Film Kaplı Tablet Ağız yoluyla alınır. Etkin madde: Asebutolol Yardımcı maddeler: Selüloz, mısır nişastası, povidon 25, magnezyum stearat, hipromelloz, makrogol, kuru nane esansı,
DetaylıŞeker Hastalığı Nedir? Neden Önemlidir?
Aile Hekimliği Sürekli Mesleki Gelişim Programı Hayatınız boyunca öngöremediğiniz ve hayat kalitenizi düşürecek pek çok sorun yaşayabilirsiniz. Şeker hastalığı(kısa olarak Diyabet diyebiliriz) ve obezite
DetaylıANKARA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ HEMODİYALİZ KURSU HEMŞİRE SINAV SORULARI 16.08.2011
ANKARA NUMUNE EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ NEFROLOJİ KLİNİĞİ HEMODİYALİZ KURSU HEMŞİRE SINAV SORULARI 16.08.2011 1. Hemodiyaliz sırasında kan akımının yetersizliğinin nedenleri nelerdir? (en az 4 adet)
DetaylıSÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com
SÜREÇ YÖNETİMİ VE SÜREÇ İYİLEŞTİRME H.Ömer Gülseren > ogulseren@gmail.com Giriş Yönetim alanında yaşanan değişim, süreç yönetimi anlayışını ön plana çıkarmıştır. Süreç yönetimi; insan ve madde kaynaklarını
DetaylıÜRÜN BİLGİSİ. CARDOVOL 5 mg/5 ml İ.V. Enjeksiyonluk Çözelti İçeren Ampul
1. ÜRÜN ADI ÜRÜN BİLGİSİ CARDOVOL 5 mg/5 ml İ.V. Enjeksiyonluk Çözelti İçeren Ampul 2. BİLEŞİM Etkin madde: Metoprolol tartarat 5 mg 3. TERAPÖTİK ENDİKASYONLAR Supraventriküler taşiaritmiler. Şüphelenilen
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.
KULLANMA TALİMATI AMBREKS PEDİATRİK şurup Ağızdan alınır. Etkin madde: 5 ml (1 ölçek) şurup solüsyonu, 15 mg ambroksol HCl içerir. Yardımcı maddeler: Sorbitol % 70 solüsyonu, metil paraben, propil paraben,
DetaylıBUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)
BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği
DetaylıKULLANMA TALİMATI FERICOSE
KULLANMA TALİMATI FERICOSE 100mg/5ml İ.V. Enjeksiyonluk Çözelti İçeren Ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: 5 ml lik her bir ampul, 100 mg (20 mg/ml) elementer demire eşdeğer 2700 mg demir hidroksit
DetaylıDiyabet te Sağlık Önerileri. Diyabet
Diyabet te Sağlık Önerileri Diyabet BR.HLİ.041 Diyabette Sağlık Önerileri Her sağlıklı birey gibi diyabetli birey de bireysel bakımını sağlamalı; diyabete bağlı gelişen özellikli durumlarda gereken uygulamaları
DetaylıYOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON. Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD.
YOĞUN BAKIM EKĐBĐNDE HEMŞĐRE ve REHABĐLĐTASYON Yrd. Doç. Dr. Nilay Şahin Selçuk Üniversitesi, Meram Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD. Rehabilitasyonun Tanımı Fizyolojik veya anatomik yetersizliği
DetaylıKardiyovasküler İlaç Zehirlenmeleri. Uzm. Dr. Korhan İVELİK Kilis Devlet Hastanesi
Kardiyovasküler İlaç Zehirlenmeleri Uzm. Dr. Korhan İVELİK Kilis Devlet Hastanesi Günümüzde KVS hastalıkları ve buna bağlı olarak KVS ilaç kullanımı giderek artmaktadır. Bu ilaçlarla olan suicid amaçlı
DetaylıLENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir.
LENFOMA LENFOMA NEDİR? Lenfoma lenf dokusunun kötü huylu tümörüne verilen genel bir isimdir. LENF SİSTEMİ NEDİR? Lenf sistemi vücuttaki akkan dolaşım sistemidir. Lenf yolu damarlarındaki bağışıklık hücreleri,
DetaylıKULLANMA TALĐMATI. CALCIUM PICKEN %10 Ampul Damar ve kas içine uygulanır.
KULLANMA TALĐMATI CALCIUM PICKEN %10 Ampul Damar ve kas içine uygulanır. Etkin madde: Her bir ampul 225 mg kalsiyum glukonat monohidrat ve 572 mg kalsiyum levülinat dihidrat içerir. Yardımcı madde (ler):
DetaylıKULLANMA TALİMATI. ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır.
KULLANMA TALİMATI ONDAREN 8 mg/4 ml I.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul Damar içine uygulanır. Etkin madde: Her bir ml çözelti 2 mg ondansetron baza eşdeğer miktarda ondansetron hidroklorür dihidrat
DetaylıHASTA TRANSFER PROSEDÜRÜ
REVİZYON DURUMU Revizyon Tarihi Açıklama Revizyon No 08.11.2012 Acil Servis Hemşire İzlem Formu ifadesi kaldırıldı. 01 Yerine Acil Servis hasta Değerlendirme ve Gözlem Formu ndaki hemşire izlem notları
DetaylıVeri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün
Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi
DetaylıDOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ PEDİATRİK RESÜSİTASYON HİZMETLERİ YÖNERGESİ
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ PEDİATRİK RESÜSİTASYON HİZMETLERİ YÖNERGESİ (Sağlık Bakanlığının 29.04.2009 tarihli Sağlık Kurum ve Kuruluşlarında Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanması ve Korunmasına
DetaylıYakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00
Müşteri : Kozyatağı Mahallesi Sarı Kanarya Sok. No: 14 K2 Plaza Kat: 11 Kadıköy 34742 İstanbul Türkiye Konu : Seçilen Yakıt Özelliklerin Belirlenmesi için Dizel Yakıtlara İlişkin Testlerin, Doğrulanması
DetaylıKISA ÜRÜN BİLGİSİ. 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MEDOTİLİN 1000 mg/4ml İ.M./İ.V. enjeksiyonluk çözelti içeren ampul 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin Madde: Her bir ampul 1000 mg Kolin alfoskerat a
DetaylıDEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog
DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,
DetaylıBeta Bloker Zehirlenmeleri
Kitap Bölümü DERMAN Beta Bloker Zehirlenmeleri Nazlı Görmeli Kurt, Murat Orak Beta adrenerjik reseptör antagonistleri, kardiyovasküler, endokrin, nörolojik ve psikiyatrik hastalıkların tedavisinde sık
DetaylıKORELASYON VE REGRESYON ANALİZİ
KORELASON VE REGRESON ANALİZİ rd. Doç. Dr. S. Kenan KÖSE İki ya da daha çok değişken arasında ilişki olup olmadığını, ilişki varsa yönünü ve gücünü inceleyen korelasyon analizi ile değişkenlerden birisi
DetaylıSİRKÜLER. 1.5-Adi ortaklığın malları, ortaklığın iştirak halinde mülkiyet konusu varlıklarıdır.
SAYI: 2013/03 KONU: ADİ ORTAKLIK, İŞ ORTAKLIĞI, KONSORSİYUM ANKARA,01.02.2013 SİRKÜLER Gelişen ve büyüyen ekonomilerde şirketler arasındaki ilişkiler de çok boyutlu hale gelmektedir. Bir işin yapılması
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.
KULLANMA TALİMATI TİSİNON 10 mg kapsül Ağızdan alınır. Her kapsül; Etkin madde: 10 mg nitisinon Yardımcı maddeler: Prejelatinize nişasta ve opak beyaz gövde / opak lacivert kapak No:3 sert jelatin kapsül
DetaylıTransfer fiyatlandırma:maliyet dağıtım anlaşmalarıve grup içi hizmet giderleri paylaşımı
Transfer fiyatlandırma:maliyet dağıtım anlaşmalarıve grup içi hizmet giderleri paylaşımı Grupiçi hizmet: Bağımlışirketler arasında gerçekleşen, genellikle ana şirketin yavru şirketlerine veya aynı gruba
DetaylıAB Mevzuatının Uygulanmasına Yönelik Teknik Desteğin Müzakere Edilmesi
Genel DEA Eğitimi 6 8 Temmuz 2009 EuropeAid/125317/D/SER/TR Oturum 10-B AB ye Uyum Sürecinde DEA nin Önemi AB ye Uyum Sürecinde DEA nın Avantajları Mevcut mevzuatın revize edilmesine yönelik opsiyonlar
DetaylıTarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON
1 Tarifname SARKOPENİ NİN TEDAVİSİNE YÖNELİK BİR KOMPOZİSYON Teknik Alan Buluş, sarkopeni nin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir kompozisyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen Durumu Günümüzde sarkopeni,
DetaylıACİL SERVİS VE YOĞUN BAKIM HEMŞİRESİ
Değerli hemşirelerimiz, hepinizin bildiği üzere 8 Mart 2010 tarihinde Hemşirelik Yönetmeliği ve ek olarak da 19 Nisan 2011 yılında da Hemşirelik Yönetmeliğinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönetmelik Resmi
DetaylıMeriç Uluşahin Türkiye Bankalar Birliği Yönetim Kurulu Başkan Vekili. Beşinci İzmir İktisat Kongresi
Meriç Uluşahin Türkiye Bankalar Birliği Yönetim Kurulu Başkan Vekili Beşinci İzmir İktisat Kongresi Finansal Sektörün Sürdürülebilir Büyümedeki Rolü ve Türkiye nin Bölgesel Merkez Olma Potansiyeli 1 Kasım
DetaylıHücre zedelenmesi etkenleri. Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015
Hücre zedelenmesi etkenleri Doç. Dr. Halil Kıyıcı 2015 Homeostaz Homeostaz = hücre içindeki denge Hücrenin aktif olarak hayatını sürdürebilmesi için homeostaz korunmalıdır Hücre zedelenirse ne olur? Hücre
DetaylıLABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ. Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi
LABORATUVARIN DÖNER SERMAYE EK ÖDEME SİSTEMİNE ETKİSİ Prof. Dr. Mehmet Tarakçıoğlu Gaziantep Üniversitesi Bir etkinliğin sonucunda elde edilen çıktıyı nicel ve/veya nitel olarak belirleyen bir kavramdır.
Detaylı2. Kapsam: Bu prosedür erişkin ve çocuk hastanın yoğun bakım ünitesine kabul edilmesinden taburcu edilmesine kadar yürütülen işlemleri kapsar.
1 / 5 1. Amaç: Bu prosedür, UÜ-SK da yaşam desteğine gerek duyan ve komadaki erişkin ve çocuk hastalara sunulacak yoğun bakım hizmetlerinin eşit, standart ve etkin bir şekilde yürütülmesini sağlamayı amaçlamaktadır.
DetaylıDünya Çavdar ve Yulaf Pazarı
Dünya Çavdar ve Yulaf Pazarı Dünyada çavdar ve yulafın üretimi, buğday, pirinç, mısır ve arpa gibi diğer tahıl ürünlerine kıyasla son derece sınırlıdır. Yılda ortalama 14-15 milyon ton dolayında olan dünya
DetaylıBETA BLOKER İNTOKSİKASYONU
EPİDEMİYOLOJİ BETA BLOKER İNTOKSİKASYONU Dr. Feyza AKSU ACİL TIP AD Beta adrenerjik reseptör antagonistleri veya Beta blokerler -kardiovaskuler, -nörolojik -endokrin -oftalmolojik -psikiyatrik tedavilerde
DetaylıAMELİYATHANELERDE HİJYENİK KLİMA TESİSATI
1 AMELİYATHANELERDE HİJYENİK KLİMA TESİSATI K.Oktay GÜVEN ÖZET Hastanelerde klinik tedavinin yanında hijyenik Ģartların sağlanması da önemlidir. Hastanelerde hijyenik ortamın yaratılabilmesi için hastane
DetaylıOTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur.
OTİZM NEDİR? Otizm, sosyal ve iletişim Otizm, sosyal ve iletişim becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. GÖRÜLME SIKLIĞI Son verilere göre 110 çocuktan birini etkilediği kabul edilmektedir
DetaylıHEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ. Dr. Lale Sever
HEMODİYALİZDE SIK KARŞILAŞILAN KOMPLİKASYONLAR ve YÖNETİMİ Dr. Lale Sever Intradiyalitik Komplikasyonlar Sık Kalıcı morbidite Mortalite Hemodiyaliz Komplike bir işlem! Venöz basınç monitörü Hava detektörü
Detaylıİş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?
İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların
DetaylıYÖNETMELİK. a) Çocuk: Daha erken yaşta ergin olsa bile 18 yaşını doldurmamış kişiyi,
27 Mart 2012 SALI Resmî Gazete Sayı : 28246 Bingöl Üniversitesinden: YÖNETMELİK BİNGÖL ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK ARAŞTIRMA VE REHBERLİK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak
DetaylıDOĞRUDAN FAALİYET DESTEĞİ PROGRAMI PROJE UYGULAMA EĞİTİMLERİ
DOĞRUDAN FAALİYET DESTEĞİ PROGRAMI PROJE UYGULAMA EĞİTİMLERİ PROJE UYGULAMA EĞİTİMLERİ 2 İÇERİK Eğitim temel olarak; Sözleşme yönetimini, Projelerin izleme çerçevesini, Proje yönetimi, uygulama usul ve
DetaylıÜniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi
Üniversitelerde Yabancı Dil Öğretimi özcan DEMİREL 1750 Üniversiteler Yasası nın 2. maddesinde üniversiteler, fakülte, bölüm, kürsü ve benzeri kuruluşlarla hizmet birimlerinden oluşan özerkliğe ve kamu
DetaylıKULLANMA TALİMATI. PRONAT oral süspansiyon Ağız yoluyla alınır.
KULLANMA TALİMATI PRONAT oral süspansiyon Ağız yoluyla alınır. Her bir 5 ml süspansiyon; Etkin madde: 250,00 mg sodyum aljinat ve 133,50 mg sodyum bikarbonat ve 80 mg kalsiyum karbonat içerir. Yardımcı
DetaylıTarifname BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname Teknik Alan BÖBREKÜSTÜ BEZĠ YETMEZLĠĞĠNĠN TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK BĠR FORMÜLASYON Buluş, böbreküstü bezi yetmezliğinin tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıT.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar
T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1- (1)Yönergenin Amacı, Ağrı İbrahim Çeçen
Detaylıİntravenöz Lipid Tedavisi. Dr. Salim SATAR Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği
İntravenöz Lipid Tedavisi Dr. Salim SATAR Adana Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği 21 yaşında erkek hasta, acil servise ilaç içme şikayeti ile getiriliyor İçtiği ilaç verapamil, aldığı
DetaylıTarifname. MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR FORMÜLASYON
1 Tarifname MADDE BAĞIMLILIĞININ TEDAVĠSĠNE YÖNELĠK OLUġTURULMUġ BĠR Teknik Alan FORMÜLASYON Buluş, madde bağımlılığının tedavisine yönelik oluşturulmuş bir formülasyon ile ilgilidir. Tekniğin Bilinen
DetaylıCPAP TEDAVİSİ. Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi. www.uykubozuklugu.com
CPAP TEDAVİSİ Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi www.uykubozuklugu.com UZUN DÖNEMDE Hipertansiyon Felç Aritmiler İnfarktüs KISA DÖNEMDE Yaşam Kalitesinde kötüleşme
DetaylıYÖNETMELİK KAFKAS ÜNİVERSİTESİ ARICILIĞI GELİŞTİRME UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ
22 Mayıs 2012 SALI Resmî Gazete Sayı : 28300 Kafkas Üniversitesinden: YÖNETMELİK KAFKAS ÜNİVERSİTESİ ARICILIĞI GELİŞTİRME UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve
DetaylıTÜRK ECZACILARI TEMEL ULUSAL YETKİNLİK ÇERÇEVESİ*
TÜRK ECZACILARI TEMEL ULUSAL YETKİNLİK ÇERÇEVESİ* *Bu çerçevede, FIP Eğitim girişimleri Çalışma Grubu nun koordinatörlüğünde hazırlanan Küresel Yetkinlik Çerçevesi nden yararlanılarak Türk Eczacıları için,
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.
VIDANT XL 8 mg uzatılmış salımlı tablet Ağızdan alınır. KULLANMA TALİMATI Etkin madde: Her tablet 8 mg ropinirol içerir (Ropinirol hidroklorür olarak). Yardımcı maddeler: Hipromelloz 2208, hidrojene hint
DetaylıHEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ
HEMŞİRE İNSANGÜCÜNÜN YETİŞTİRİLMESİ VE GELİŞTİRİLMESİ Doç. Dr. Ülkü TATAR BAYKAL İÜ Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi Hemşirelikte Yönetim Anabilim Dalı ve Yönetici Hemşireler Derneği Yönetim Kurulu
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.
KULLANMA TALİMATI LOCODERM %0.1 merhem Haricen uygulanır. Etkin madde: 1 g merhem 1 mg hidrokortizon-17-butirat içerir. Yardımcı maddeler: Plastibaz. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI
DetaylıPlan. Giriş. Farmakokinetik. KKB ler. ZEHİRLENMELER: Kalsiyum Kanal Blokeri Beta Bloker. Kalsiyum Kanal Blokeri Aşırı Alımları
ZEHİRLENMELER: Kalsiyum Kanal Blokeri Beta Bloker Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Plan CCB BB toksisitelerinin Epidemiyolojisi Farmakolojisi - Patofizyolojisi Kliniği Tanısı si
DetaylıYrd. Doç. Dr. Saygın ABDİKAN Yrd. Doç. Dr. Aycan M. MARANGOZ JDF329 Fotogrametri I Ders Notu 2015-2016 Öğretim Yılı Güz Dönemi
FOTOGRAMETRİ I Fotogrametrik Temeller Yrd. Doç. Dr. Saygın ABDİKAN Yrd. Doç. Dr. Aycan M. MARANGOZ JDF329 Fotogrametri I Ders Notu 2015-2016 Öğretim Yılı Güz Dönemi Tanımlar Metrik Kameralar Mercek Kusurları
DetaylıSERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN. GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL
SERMAYE PİYASASI KURULU İKİNCİ BAŞKANI SAYIN DOÇ. DR. TURAN EROL UN GYODER ZİRVESİ nde YAPTIĞI KONUŞMA METNİ 26 NİSAN 2007 İSTANBUL Sözlerime gayrimenkul ve finans sektörlerinin temsilcilerini bir araya
DetaylıKAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.
KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal
DetaylıKISA ÜRÜN BİLGİSİ. 3. FARMASÖTİK FORMU Film tablet Beyaz ile beyazımsı renkte, yuvarlak, konkav film tabletlerdir.
KISA ÜRÜN BİLGİSİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI MENOCTYL 40 mg Film Tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİM Etkin madde: Otilonyum bromür 40 mg Yardımcı maddeler: Laktoz monohidrat 28 mg Yardımcı maddeler
DetaylıKISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ 1. BEŞERĐ TIBBĐ ÜRÜNÜN ADI. LACDIGEST 2250 u/tab Çiğneme Tableti 2. KALĐTATĐF VE KANTĐTATĐF BĐLEŞĐM
1. BEŞERĐ TIBBĐ ÜRÜNÜN ADI KISA ÜRÜN BĐLGĐSĐ LACDIGEST 2250 u/tab Çiğneme Tableti 2. KALĐTATĐF VE KANTĐTATĐF BĐLEŞĐM Etkin madde: Her bir çiğneme tableti 2250 ünite tilaktaz içerir. Yardımcı maddeler:
DetaylıKimdir? Alkoller. Günlük yaşantımızdaki alkoller HİPOKRAT MÖ. 460-370. Doktor ne demektir? Doç Dr Özlem GÜNEYSEL Marmara Ü Acil Tıp AD
Kimdir? Alkoller Doç Dr Özlem GÜNEYSEL Marmara Ü Acil Tıp AD HİPOKRAT MÖ. 460-370 Doktor ne demektir? La. Öğretmen. Doktor, 1000 yıl önce, ilk üniversitelerin ortaya çıkmasıyla birlikte, akademik bir unvan
DetaylıYönetici tarafından yazıldı Perşembe, 08 Ekim 2009 05:19 - Son Güncelleme Perşembe, 08 Ekim 2009 05:22
Çocuğumun Sık Sık Başı Ağrıyor Ne Yapabilirim? Başağrısı toplumun büyük kesiminde görülebilen ve insanların büyük çoğunluğunun hayatlarının değişik dönemlerinde karşılaştığı ve çare aradığı bir problemdir.
DetaylıKULLANMA TALİMATI HEKSA DERİ MERHEMİ. Deriye lokal olarak uygulanır. Etkin madde:
KULLANMA TALİMATI HEKSA DERİ MERHEMİ Deriye lokal olarak uygulanır. Etkin madde: Her 1 gram merhemde 30 mg oksitetrasiklin e eşdeğer oksitetrasiklin hidroklorür ve 10.000 ünite polimiksin B ye eşdeğer
DetaylıŞeker Hastaları için Genel Sağlık Önerileri
ÖNEMLİ! İlaçlarınızı düzenli kullanmanız çok önemlidir. Kilonuza dikkat ediniz. Ani bir kan şekeri düşmesi (hipoglisemi) durumuna karşı yanınızda her zaman birkaç adet şeker bulundurunuz. Mutlaka egzersiz
DetaylıDoç. Dr. Orhan YILMAZ
Yazar Ad 151 Doç. Dr. Orhan YILMAZ İnsanda iletişimin en önemli araçlarından biri olan ses, kişinin duygusal yapısını yansıtan bir olaydır. Yaş ilerledikçe tüm organlarda görülebilen yaşlanma konuşma
Detaylı1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ
1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına
DetaylıKULLANMA TALİMATI. PROCTO-GLYVENOL krem Rektal yoldan uygulanır.
KULLANMA TALİMATI PROCTO-GLYVENOL krem Rektal yoldan uygulanır. Etkin madde: 100 g krem 5 g tribenosid ve 2 g lidokain hidroklorür içerir. Yardımcı maddeler: Makrogol setosteril eter, setil alkol, izopropil
Detaylı08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D
VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem
DetaylıÜNİTE 5 KESİKLİ RASSAL DEĞİŞKENLER VE OLASILIK DAĞILIMLARI
ÜNİTE 5 KESİKLİ RASSAL DEĞİŞKENLER VE OLASILIK DAĞILIMLARI 1 Rassal Değişken Bir deney ya da gözlemin şansa bağlı sonucu bir değişkenin aldığı değer olarak düşünülürse, olasılık ve istatistikte böyle bir
DetaylıAra rma, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba
1.1 Ara rman n Amac Ara rmada, Dokuz Eylül Üniversitesi Strateji Geli tirme Daire Ba kanl na ba olarak hizmet vermekte olan; 1. Bütçe ve Performans Program ube Müdürlü ü 2. Stratejik Yönetim ve Planlama
DetaylıProje Tasarım Esasları Prof. Dr. Akgün ALSARAN. Temel bilgiler TÜBİTAK Üniversite Öğrenci Projesi Hazırlama
Proje Tasarım Esasları Prof. Dr. Akgün ALSARAN Temel bilgiler TÜBİTAK Üniversite Öğrenci Projesi Hazırlama İçerik Giriş Proje amacı Yöntem ve metotlar Örnek 2 Giriş 3 Alt Sorunlar Odaklama ve sorun analizi
Detaylı1.6.1. Performans Yönetimi Hakkında Ulusal Mevzuatın Avrupa Standartlarıyla Uyumlaştırılmasına Yönelik Tavsiyeler
1.6.1. Performans Yönetimi Hakkında Ulusal Mevzuatın Avrupa Standartlarıyla Uyumlaştırılmasına Yönelik Tavsiyeler 5. Sonuçlar ve reform teklifleri 5.1 (Kamu Mali yönetimi ve Kontrol Kanunu) 5.1.1 Performans
DetaylıYETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİ Akdeniz Müftülüğü
YETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİ Akdeniz Müftülüğü YETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİNİN TANIMI Yetişkinler din eğitimi kavramını tanımlayabilmek için önce yetişkinler eğitimini tanımlayalım. En çok kullanılan ifade ile yaygın
DetaylıYAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,
DetaylıİŞLETMENİN TANIMI 30.9.2015
Öğr.Gör.Mehmet KÖRPİ İŞLETMENİN TANIMI Sonsuz olarak ifade edilen insan ihtiyaçlarını karşılayacak malları ve hizmetleri üretmek üzere faaliyette bulunan iktisadi birimler işletme olarak adlandırılmaktadır.
DetaylıÇocuğum Krup Oldu! Türkischer Elternratgeber Krupp. Doktorunuzla birlikte çocuğunuza nasıl yardımcı olabilirsiniz.
Türkischer Elternratgeber Krupp Çocuğum Krup Oldu! Doktorunuzla birlikte çocuğunuza nasıl yardımcı olabilirsiniz. Anne babalar için yararlı ipuçları: Bir krupnöbetinde ne yapmalı? Krupa karşı hangi ilaçlar
DetaylıSİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç
SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Siirt Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Bu ilacı kullanmaya başlamadan önce bu KULLANMA TALİMATINI dikkatlice okuyunuz, çünkü sizin için önemli bilgiler içermektedir.
KULLANMA TALİMATI CASODEX 150 mg film tablet Ağız yoluyla alınır. Etkin madde: 150 mg bikalutamid Yardımcı maddeler: Laktoz monohidrat, magnezyum stearat, polividon, sodyum nişasta glikolat, hipromelloz,
DetaylıAFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD)
AFRİKA HASTALIĞI -SIĞIRLARIN NODÜLER EKZANTEMİ -LUMPY SKIN DISEASE (LSD) 1 GÜNDEM Tanım Epidemiyoloji (Hastalığın Yayılımı) Mücadele Soru-Cevap 2 Afrika Hastalığı Nedir? Sivrisinek, kene ve sokucu sineklerle
DetaylıProje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1
Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan
DetaylıYAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ
YAZILI YEREL BASININ ÇEVRE KİRLİLİĞİNE TEPKİSİ Savaş AYBERK, Bilge ALYÜZ*, Şenay ÇETİN Kocaeli Üniversitesi Çevre Mühendisliği Bölümü, Kocaeli *İletişim kurulacak yazar bilge.alyuz@kou.edu.tr, Tel: 262
DetaylıKISA ÜRÜN BİLGİLERİ. Tablet. Bir yüzü çentikli beyaz ila beyaza yakın kapsül şeklinde tablet.
KISA ÜRÜN BİLGİLERİ 1. BEŞERİ TIBBİ ÜRÜNÜN ADI AMİNESS-N film tablet 2. KALİTATİF VE KANTİTATİF BİLEŞİMİ Etkin madde: Her tablet; 45 mg L-Histidin, 60 mg L-İzolösin, 90 mg L-Lösin, 96 mg L- Lizin asetat
DetaylıDoç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man
214 EK M-ARALIK DÖNEM BANKA KRED LER E M ANKET Doç.Dr.Mehmet Emin Altundemir 1 Sakarya Akademik Dan man nin 214 y dördüncü çeyrek verileri, Türkiye Cumhuriyet Merkez Bankas (TCMB) taraf ndan 9 Ocak 215
DetaylıGEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama
GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai
Detaylı