Köpeklerde Ön Çapraz Bağ Kopuklarının Sağaltımında Tuberositas Tibia yı Öne Taşıma Tekniği

Transkript

1 60 VETERİNER CERRAHİ DERGİSİ Köpeklerde Ön Çapraz Bağ Kopuklarının Sağaltımında Tuberositas Tibia yı Öne Taşıma Tekniği (Tibial Tuberosity Advancement (TTA) for the Treatment of Cranial Cruciate Ligament Deficiency on Dogs) ÇAPTUĞ, Ö. 1, BİLGİLİ, H. 2 1 Veteriner Hekim, Doktora Öğrencisi, Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Cerrahi Anabilim Dalı, Dışkapı-Ankara 2 Doç. Dr., Ankara Üniversitesi Veteriner Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Bilim Dalı, Dışkapı-Ankara Veteriner Cerrahi Dergisi (2005), 11 ( ), ÖZET Ligamentum Cruciatum Anterior (LCA) kopukları, köpeklerde diz eklemindeki dejeneratif eklem hastalığının ana nedeni olup arka ekstremitede görülen topallıkların başlıca sebeplerindendir. Tam kopuklar sonucunda diz ekleminde geniş bir instabilite görülürken, parsiyel kopuklarda minör bir instabilite oluşur. Diz eklemi instabilitesi, genellikle fonksiyon kaybı ile sonuçlanan tibia platosunun femur kondiluslarına göre bir veya daha fazla yönde ya da düzlemde anormal, doğru veya rotasyonel hareketidir. Kopuk oluştuktan sonra tedavi edilmeyen olgularda birkaç hafta içinde dejeneratif eklem değişiklikleri görülürken birkaç ay içinde fibrozis, menisküs hasarları, periartiküler osteofitik üremeler ve artiküler erozyonlar gibi ciddi değişiklikler oluşur. Günümüzde köpeklerde ön çapraz bağın onarımında diz ekleminin biyomekaniği ön planda tutulmaktadır. Güncel teknikler, ön çapraz bağ kopuklarına neden olan femorotibial kopma kuvvetini ortadan kaldırmaya yöneliktir. Tibial plato düzeyi değiştirilerek ya da tuberositas tibia öne taşınarak (Tibial Tuberosity Advancement: TTA) bu kopma kuvvetleri ortadan kaldırılabilmektedir. Bu derlemede, Zürih Üniversitesi Veteriner Fakültesi Küçük Hayvan Kliniği Bölüm Başkanı Montavon, P. M. ve arkadaşları tarafından ortaya konulan ve ön çapraz bağ kopuklarının onarımında başarılı sonuçlar alınan bu en yeni tekniğin, Tuberositas Tibiayı Öne Taşıma Tekniğinin (TTA), detaylı olarak meslektaşlarımıza sunulması amaçlanmıştır. Anahtar Kelimeler: Ön çapraz bağ, diz eklemi, bağ kopukları, tuberositas tibia, öne taşıma. SUMMARY Dejenerative Joint Disease is a frequent cause of hindlimb lameness on dogs, is occured basicly by LCA deficient. A wide instability of stifle joint is associated with complete ruptures, but minimal instability is obtained in partial ruptures. Stifle joint instability is abnormal, sagittal and rotational motions according to femoral condyle at same plane or on one or more direction, generally with loosening of limb function. Degenerative joint disorders are observed on nontreated stifle joint within a few weeks while serious changes are shown as fibrosis, meniscal injuries, periarticular osteophytes and articular erosions within a few months. Recently, biomechanical considerations of art. genu have influenced the treatment of LCA deficient. Actual techniques tend to neutralize the tibiofemoral shear forces, therefore compensating for LCA deficient. It s possible to influence the shear forces by changing the tibial geometry, by leveling tibial plateau or advancing tibial tuberosity on canine stifle. The purpose of this review is present detailed information about a new technique, Tibial Tuberosity Advancement (TTA), for the treatment of cranial cruciate ligament deficient on dogs, is performed by Montavon, P. M. and some colleagues. Key Words: Ligamentum cruciatum anterior, stifle joint, deficient, tuberositas tibia, advancement. GİRİŞ Diz eklemi, anatomik ve fonksiyonel olarak arka ekstremitede önemli bir yere sahip olan diartrodial (menteşe tarzında) kompleks yapıda bir eklemdir (10-12). Sağlıklı bir diz ekleminde stabiliteyi sağlayan bağlar, tibia ile femur arasında ve menisküslerin kendi aralarında bulunan bağlardır. Bu bağlar oldukça güçlü olup femorotibial bağlar, kollateral bağlar ve eklem içi bağlar olarak gruplandırılırlar. Eklem içi bağlardan biri olan ön çapraz bağ (Ligamentum Cruciatum Anterior: LCA), diz ekleminin stabilitesinin sağlanmasında ve sürdürülmesinde önemli bir yere sahiptir (5, 18). Diz ekseni merkezini oluşturan ön çapraz bağ, fleksiyonda tibianın öne yer değiştirmesini primer olarak (% 86) engelleyen yapıdır. Yine fleksiyonun her derecesinde diz ekleminde varus ve valgus için sekonder bir sınırlayıcıdır (2, 3). Eklem içi konumdaki diğer çapraz bağ ise arka çapraz bağ (Ligamentum Cruciatum Posterior: LCP) dır. Çapraz bağlar dinamik yapılar olup, anatomik yapısı ve eklem içindeki yerleşimleri, direkt olarak eklem hareketlerini sınırlayan fonksiyonları ile ilişkilidir (2, 7, 9). Çapraz bağlar sayesinde diz eklemi, antero-posterior yönde kendi içinde kayar, tibianın içe ve dışa rotasyonu sınırlandırılmış olur (1, 12). Çapraz bağ kopuklarının mekanizması, etiyolojisi ve patogenezi çoğu zaman bilinmemektedir. Günümüzde diz ekleminin vücudun travmaya açık en büyük eklemlerinden biri oluşu, diz eklemi fleksiyondayken ani ve hızlı internal rotasyon oluşması ya da eklemde çok güçlü ve ani hiperekstensiyon oluşması, koşma esnasında aniden

2 VETERİNER CERRAHİ DERGİSİ 61 alçak zemine düşme, arka ekstremitede duruş bozuklukları (X bacaklılık, O bacaklılık), fiziksel kondisyon bozuklukları, ön çapraz bağın vasküler bozukluğu, hayvanın yaşı, vücut ağırlığı, ırk predispozisyonu (Rottweiler, Bullmastiff, Chow Chow, Labrador, Saint Bernard, Terrier), cinsiyet, hiperaktivite, dejeneratif eklem hastalığı, operasyonlar, gibi nedenler LCA kopuklarında önemli rol oynamaktadır (4, 6, 7, 12). Ancak yapılan biyomekanik çalışmalar sonucunda, köpeklerde ve insanlarda femorotibial kopma kuvvetinden tibial plato ile patellar ligament arasındaki açının sorumlu olduğu açığa çıkmaktadır. Köpekler üzerinde gerçekleştirilen in vitro bir çalışmada, deneysel olarak kopuk oluşturulan ön çapraz bağın fonksiyonunun, tuberositas tibia nın öne taşınmasıyla yeniden sağlandığı görülmektedir (16). TTA NEDİR? Tuberositas tibiayı öne taşıma tekniği (Tibial Tuberosity Advancement: TTA), kısaca; ekstraartiküler yaklaşımlar içinde, tibianın orijinal yapısı korunarak tuberositas tibia nın mediolateral yönde transversal osteotomisi ile serbestleştirilmesi ve ardından TTA implantları yardımıyla, serbestleşen tuberositas tibia nın öne taşınmasının ardından tibiaya fiksasyonu suretiyle diz eklemine tekrar stabilite kazandırılması tekniğidir (13, 14, 17). İlk yıllarda (2001) cerrahi yaklaşımı ve implantları geliştirmek amacıyla 150 ayrı klinik prosedür uygulanan bu yöntemde, teknik sorunların beklenenden daha ciddi problemler doğurmasına rağmen, 2004 başlarında tekniğin geliştirilme sürecinin tamamlanmasıyla rutin klinik uygulamaya yerleştiği görülmüştür. Günümüzde Amerika Birleşik Devletleri, Japonya ve birçok Avrupa ülkesinde birçok klinik olgu üzerinde başarıyla uygulandığı belirtilmektedir (13, 14, 17). TTA TEKNİĞİ NİN BİYOMEKANİK TEMELLERİ Diz eklemi içindeki total kuvvet yaklaşık olarak patellar ligamente yani tibianın fonksiyonel eksenine paraleldir (2, 7, 15). Patellar ligament ile tibial plato arasındaki açı (α) 90 o olduğunda, eklem içindeki kopma kuvvetleri ortadan kalkarak her iki bağa da yük binmez. Diz eklemi 90 o fleksiyon pozisyonuna getirildiğinde α 90 o olur, bu fleksiyon geçiş noktası olarak adlandırılır. Tam ekstensiyondaki diz ekleminde α yaklaşık 105 o olurken, tam fleksiyondaki diz ekleminde ise α 70 o olmaktadır. Yani fleksiyon geçiş noktasına bağlı olarak eklem içindeki yük ekstensiyondaki diz ekleminde ön çapraz bağa, fleksiyondayken ise arka çapraz bağa binmektedir. LCA kopuklarında, ekleme tam ekstensiyon yaptırılıp fleksiyon geçiş noktasını değiştirerek, diz ekleminde stabilizasyon oluşturulur (16). TTA İMPLANTLARI Tüm implantlar (Kyon-Veterinary Surgical Product, Zürih-İSVİÇRE) titanyumdan yapılmıştır (14, 17). 1. TTA Plakları Plağın proksimalinde yer alan fiksasyon deliklerinin sayısına göre 3, 4, 5, 6, 7 ve 8 delikli olmak üzere 6 adet TTA plağı bulunmaktadır (Şekil 1). Plağın distal bölümünde ise 2 adet transkortikal vida deliği bulunmaktadır (Şekil 2). Bu deliklerden gönderilen 2.4, 2.7, 3.5 mm çaplarındaki transkortikal vidalar aracılığıyla plağın distal bölümü, tibial kortekse fikse edilir (14, 17). Şekil 1. Değişik ebatlardaki TTA plaklarının şematize görünümü Figure 1. The schematic appearance of different size of TTA plates Şekil 2. Altı delikli orijinal TTA plağının görünümü Figure 2. The appearance of original TTA plate with 6 holes 2. TTA Plağı Fiksasyon Blokları Plağın proksimalinde yer alan fiksasyon deliklerine uygun olan sayıda 3, 4, 5, 6, 7 ve 8 adet fiksasyon dişlilerine sahip bloklar şeklindedir (Şekil 3). Bu fiksasyon bloklarının tam ortasında yer alan dişlinin sahip olduğu çentik, fiksasyon bloğu plak üzerine tam olarak yerleştirildikten sonra plak ile fiksasyon bloğu arasında kilitlenme sağlayarak güçlü bir fiksasyon oluşturulur (Şekil 4 ve 5) (14, 17). Şekil 3. TTA plağı fiksasyon bloğunun (6 dişli) görünümü Figure 3. The appearance of TTA corresponding fork with 6 prongs 3. TTA Plağı Delici Dişli Rehberi Üzerinde, fiksasyon bloğundaki dişli sayısına uygun olan sayıda delici dişliler bulunan özel bir rehberdir. Görevi, tuberositas tibia nın kranial sınırının hemen arkasına yerleştirilecek olan fiksasyon bloğunun içine yerleştirileceği boşlukları açmaktır (8, 14, 17).

3 62 VETERİNER CERRAHİ DERGİSİ Şekil 4. TTA fiksasyon bloğunun TTA plağının üzerine yerleştirilmesi Figure 4. TTA corresponding fork is inserted in TTA plate Şekil 6b. TTA köprü bloğunun yandan görünümü Figure 6b. Lateral view of TTA cage TTA köprü bloğunun en önemli bölümü, köprü bloğunun tibianın proksimaline fiksasyonunu sağlayacak olan biri kranialde, diğeri kaudalde yer alan 2 adet kulakçıktır. Bu kulakçıklar 2.4, 2.7 ve 3.5 mm. çapındaki transkortikal 2 vida ile tibianın proksimaline fikse edilir, bu sayede tuberositas tibia TTA köprü bloğunun eni kadar öne taşınmış olur (Şekil 7a, 7b, 7c ve 8) (14, 17). Şekil 5. TTA fiksasyon bloğunun TTA plağının üzerine yerleştirildikten sonra kilitli fiksasyon oluşumu Figure 5. TTA corresponding fork occurs locked fixation within TTA plate 4. TTA Köprü Bloğu Kafese benzer bir yapıda olan köprü bloğu başlıca 3 çeşittir. Enine göre çeşitlendirilen 6, 9 ve 12 mm. lik köprü blokları bulunmaktadır (Şekil 6a, 6b). Bunlar da köprü bloğunun uzunluğuna göre kendi içlerinde 3 çeşitten oluşmaktadır (Tablo 1) (14, 17). Tablo 1. TTA köprü bloğuna ait ebatlar Table 1. Different size of TTA cage Köprü Bloğu nun Uzunluğu (mm) Genişliği (mm) Şekil 6a. TTA köprü bloğunun önden görünümü Figure 6a. Cranial view of TTA cage Şekil 7a. TTA köprü bloğu sayesinde tuberositas tibianın öne taşınması (model diz ekleminde ML görünümü) Figure 7a. Tibial Tuberosity Advancement with TTA cage (ML view of model stifle joint) Şekil 7b. TTA köprü bloğunun görünümü (model diz ekleminde ML görünümü) Figure 7b. The view of TTA cage (ML view of model stifle joint)

4 VETERİNER CERRAHİ DERGİSİ 63 Şekil 7c. TTA köprü bloğu sayesinde tuberositas tibia nın öne taşınması (model diz ekleminin LM görünümü) Figure 7c. Tibial Tuberosity Advancement with TTA cage (LM view of model stifle joint) Şekil 9. TTA de preoperatif planlamada yararlanılan, ekstensiyondaki bir diz ekleminin ML radyografisi Figure 9. The ML radiographic view of an extended stifle joint, using of preoperative planning Şekil 8. TTA implantlarının model diz eklemi üzerinde fikse edilmiş hali (model diz ekleminde ML görünümü) Figure 8. TTA implants are fixed on model stifle joint (ML view) TTA OPERASYON PROTOKOLÜ 1. Preoperatif Planlama: TTA de tam LCA kopuklarında görülen öne çekmece hareketini önlemek için patellar ligamentin tibial plato yu dik açıyla kesecek konuma getirilmesi esas alınmaktadır. Preoperatif planlamanın bu aşamasında, ekstensiyondaki diz ekleminin mediolateral (ML) radyografisinden (Şekil 9) ve Montavon ve ark. tarafından geliştirilen TTA şablonu ndan yararlanılmaktadır (Şekil 10). TTA şablonunda, birbirini dik açıyla kesen ve üzerinde tibianın proksimaline yerleştirilecek olan TTA köprü bloğunun enini belirleyen 6, 9 ve 12 mm. lik 3 yatay çizgi bulunan bir diyagram bulunmaktadır. TTA şablonu diz ekleminin ML radyografisi üzerine; diyagramdaki dikey çizgi patellar ligamentin kranial sınırından, yatay çizgi ise tibial plato üzerindeki ön ve arka çapraz bağların insersiyo (çıkış) noktalarının arasından geçecek şekilde yerleştirilir ve tuberositas tibia nın kranial sınırının kestiği çizgi (6, 9, 12 mm liklerden biri) belirlenir, bu bize kullanacağımız TTA köprü bloğunun enini belirlememizi sağlar (8). Şekil 10. TTA de preoperatif planlamada yararlanılan TTA şablonu Figure 10. TTA template, using of preoperative planning Şablon üzerinde, 3 den 8 e kadar numaralandırılmış halde bulunan farklı ebatlardaki TTA plakları ve bunlara ait fiksasyon blokları da bulunmaktadır. Diz ekleminin ML radyografisi üzerinde TTA şablonundan yararlanılarak osteotomize edilecek tuberositos tibia yı stabilze etmekte kullanılacak en uygun plak seçilir. TTA plağının seçiminde; TTA şablonunda bulunan plak kalıpları içinden operatörün belirlediği herhangi biri, plağın proksimali tuberositas tibia nın kranial sınırının hemen arkasına gelecek şekilde ML radyografi üzerinde prova edilirken plağın distalindeki vida deliklerinin de tibial kortekse uygunluğu göz önünde bulundurulmalıdır (Şekil 11) (8).

5 64 VETERİNER CERRAHİ DERGİSİ deliklerin tibianın kranial sınırına ait korteksin hemen arkasında yer alması sağlanır (8). 4. Tuberositas Tibia nın Osteotomisi: TTA delici dişli rehberi çıkarılırken, proksimal ve distal deliklere yerleştirilen geçici pinler yerinde bırakılır. Bir düz uçlu hemostatik pens, medial menisküsün kranialinden retropatellar yağ doku içinden künt olarak geçirilip, lateralden çıkarılarak tuberositas tibia ya yapılacak olan transversal osteotomi hattı hazırlanmış olur. Transversal osteotomiye tuberositas tibia nın kranial sınırı ile tibianın birleşme yerinin ortasından başlanır. Osteotomi hattı içinde geçici pin bulunan distal deliğin altına kadar düz ilerletilir, hemen sonra kraniale doğru yuvarlak bir kavis verilerek sonlandırılır. Proksimaldeki osteotomi monokortikal olacak şekilde bırakılmalıdır. Bunun nedeni, m. extenso digitorum longus a ait insersiyonun zarar görmesini önlemektir (8). Şekil 11. Bir olguya ait ML radyografi üzerinde TTA şablonu rehberliğinde uygun TTA plağının belirlenmesi Figure 11. An appropriate TTA plate is chosen on a ML view of an extended stifle joint Ön çapraz bağ kopuklarında gözlenen olası menisküs lezyonlarının sağaltımında artroskopi ya da medial artrotomiye başvurulur (8). 2. Operasyon Tekniği: İlk olarak, ilgili ekstremitenin tibiasının proksimaline medialden yaklaşılır. Bu bölgedeki ensizyon hattı, medial menisküsün kranialinden başlatılıp v. saphena medialis in ramus cranialis inin distaline kadar ensizyona devam edilir. Deri ve derialtı bağ doku bu şekilde ensize edilirken, medial kollateral ligament ve patellar ligamentin insersiyolarına zarar verilmeden ekarte edilir, bu sayede tibia nın proksimali açığa çıkarılmış olur (8). Tuberositas tibia nın osteotomisine hazırlık amacıyla tibianın kranial sınırından başlanarak proksimal şaftı boyunca periost elevator yardımıyla kaldırılır (8). 3. Plağın Fiksasyonu (1. Aşama): Preoperatif planlamada seçilen plağa ait olan delici dişli rehberi ve 2.0 mm çapındaki özel bir dril ucu yardımıyla öncelikle tibianın proksimaline bir delik açılır. Açılan bu ilk delik; tuberositas tibia düzeyinde, hemen medialde patellar ligament ile tibianın insersiyosu hizasında olmalıdır (8). Daha sonra distale açılacak olan deliğin yerini belirlemek amacıyla açılan ilk deliğin içine geçici bir pin yerleştirilip, TTA delici dişli rehberi tibianın kranial sınırıyla hizalandırılır. Delici dişli rehberinin en distalindeki delik içinden dril ucu geçirilir, proksimal ve distal delikler arasındaki delikler sayıyla açılır. Böylece arada kalan 5. Plağın Fiksasyonu (2. Aşama): TTA plağının proksimal bölümü, osteotomize edilen tuberositas tibia nın medial korteksi üzerinde prova edilir. Tibianın yüzeyine göre plak bükücüler yardımıyla TTA plağına şekil verilir. Fiksasyon bloğu daha önce delici dişli rehberinin açmış olduğu boşlukların içinden geçecek şekilde yerleştirilir, bu sırada duyulan klik sesi implantların doğru olarak monte edildiğini gösterir. Ardından daha önce tibianın proksimalinde monokortikal yapılan osteotomi tamamlanarak bikortikal hale getirilir. Tamamen serbestleşen tuberositas tibiaya kranioproksimale doğru pozisyon verilir. Tibianın proksimal metafiz bölgesinden kansellöz kemik grefti alınır (8). 6. Köprünün (Cage) Yerleştirilmesi: Osteotomi hattının proksimalinde köprü bloğuna ait kulakçıkların istenen uzunluk ve genişlikte olup olmadığı prova edilir. Öncelikle kaudalde yer alan kulakçığa, transkranial olacak şekilde açı verilerek uygun çaptaki transkortikal vida ile fikse edilir. 2.0 mm. çaplı dril ucu TTA plağının distal bölümünde yer alan distal vida deliğinin içinden geçirilerek fiksasyonda kullanılacak olan 2.4 mm. çapındaki transkortikal vida için uygun boşluk açılmış olur. Bu transkortikal vida, plağın distal vida deliğinin içine geçici olarak yerleştirilir. Diz eklemine ekstensiyon pozisyonu verdirilerek, köprü bloğunun oluşturduğu stabilizasyon sayesinde tuberositas tibia (öne) proksimale taşımış olunur. Patellaya normal anatomik pozisyonu kazandırılıp ve bir fragment redüksiyon pensi yardımıyla tüm yapıların pozisyonu stabilize edilir (8). 7. Plağın Fiksasyonu (3. Aşama): TTA plağının distal bölümü tibiaya 2.4 mm. çaplı titanyum vidalar (2 adet) ile fikse edilir, bu sırada tibianın besleyici arteri olan a. saphena ya zarar verilmemelidir. Drilleme sırasında tibial korteksi çatlatmamaya da özen gösterilmelidir. En son olarak, köprü bloğunun kranial kulakçığı 2.4 mm. çapındaki transkortikal vida ile transkaudal yönde bir açı verdirilerek fiksasyon tamam-

6 VETERİNER CERRAHİ DERGİSİ 65 lanır. Patella ve diz ekleminin instabilitesi, biyomekaniği ve normal anatomik aksı kontrol edildikten sonra osteotomi hattı, tibianın proksimal metafiz bölgesinden alınan kansellöz kemik grefti ile doldurulur. Diz eklemine fleksiyon pozisyonu verilip tibial tendo kısmen ensize edilir. Ensizyon ile kısmen serbestleştirilen tibial tendo plağın distalinin üzerini örtecek şekilde dikiş materyaliyle kapatılır. Derialtı bağ doku ve deri uygun şekilde kapatılırken a. saphena, v. saphena ve periferal sinirlere zarar vermemeye özen gösterilmelidir. Diz ekleminin operasyon sonunda anterioposterior ve mediolateral olmak üzere iki yönlü radyografisi alınarak postoperatif ilk değerlendirme yapılır (Şekil 12a, 12b) (8). duyulmaz, sadece ensizyon yarasının korunması sağlanır. Hayvan sahiplerine kısa tasmalı yürüyüşler yaptırılması, ancak ani ve aşırı efor gerektiren hareketlerden kaçınılması önerilir (14, 17). Şekil 12b. Bir olgunun operasyon sonrasındaki diz ekleminin ML radyografik görünümü Figure 12b. The postoperative ML view of operated stifle Şekil 12a. Bir olgunun operasyon sonundaki diz ekleminin AP radyografik görünümü Figure 12a. The postoperative AP view of operated stifle Sonuç olarak; tuberositas tibia ya yapılan transversal osteotomi ile tibial tuberositas kraniale taşınmış olur ve bu konumu koruyan iki implant sayesinde ilk olarak TTA köprü bloğu, patellar ligamentin kompresyon kuvvetini tibial tuberositastan alıp tibianın proksimaline; TTA plağı ise patellar ligamentin kompresyon kuvvetini tibial tuberositastan alıp tibianın proksimal diyafiz bölgesine aktarılmış olunur (14, 16, 17). TTA DE POSTOPERATİF BAKIM VE TAKİP TTA de postoperatif antibiyotik ve analjezik uygulamasına gerek duyulurken bandaj uygulamasına gerek Osteotomi hattının ortalama postoperatif hafta gibi kısa bir sürede kaynadığı gözlenmektedir. Klinik bir olguda; postoperatif kontrollerde 3. günde hayvanın ekstremitesini kullandığı, 6. haftada yürüyüş sırasında topallık olmadığı, hafif tempolu koşma sırasında ise hafif basış topallığı olduğu, 4. ayda ise yürüyüş ve koşma sırasında topallığın tamamen ortadan kalktığı ve ilgili ekstremiteye ait bacağın tüm fonksiyonlarını tamamen kazandığı belirtilmektedir (14, 17). KOMPLİKASYONLAR Postoperatif dönemde, 200 olgu arasından 7 olgunun (% 3.5) sekonder olarak cerrahi hatalar sonucunda şekillendiği saptanmıştır. Komplikasyonlu 7 olgunun 4 ünde fiksasyon bloğuna ait dişlilerin osteotomi hattına çok yakın yerleştirilmesi sonucunda kansellöz kemik dokusuna zarar verdiği görülmüş; 1 olguda fiksasyon bloğunun tuberositas tibia nın kranial sınırına çok yakın yer-

7 66 VETERİNER CERRAHİ DERGİSİ leştirilmesi sonucunda tuberositas tibiada kırık şekillenmiş, diğer 2 olguda ise osteotominin tuberositas tibia nın çok distalinden yapılması sonucunda plağın fiksasyonunun bozulmasıyla tibiada çatlak ve ardından kırık şekillendiği görülmüştür. Buna rağmen bütün komplikasyonlar başarıyla revize edilmiştir. Ayrıca postoperatif olarak herhangi bir menisküs hasarı oluşumuna rastlanılmamıştır (8, 16). SONUÇ Diğer tekniklere göre TTA ın daha invazif cerrahi bir yöntem olması, operasyon süresinin daha kısa sürmesi, morbidite oranının daha az olması, diz ekleminin normal haraket yeteneğini koruması, kaudal intraartiküler desteği gevşetmeksizin zarar görmemiş olan menisküs yapısını koruması, patellanın sulcus trochlearis teki yerini koruyarak tuberositas tibia nın ilerletilmesiyle retropatellar basıncı azaltarak kronik çapraz bağ kopuklarında karşılaşılan kondromalasiye yardımcı olması, postoperatif bandaj uygulamasına gerek duyulmaması, osteotomi hattının postoperatif hafta gibi kısa bir sürede kaynaması ve ekstremite fonksiyonlarının bu süre sonunda tamamen kazanılması ve postoperatif komplikasyon oranının diğer tekniklere göre daha az olması (% 3,5) avantajlara sahip olması nedeniyle veteriner ortopedide kullanılmaya başlanan en yeni tekniktir. Dezavantajları ise, tekniğin başarıya ulaşmasında cerrahın deneyiminin en etkili faktör olması, osteotomi sonrasında kaynamanın çeşitli faktörlere bağlı olarak geç şekillenmesi ve implantların biraz pahalı olması olarak göze çarpmaktadır. Kısa ve orta dönem klinik sonuçlarına bakılacak olursa, elde edilen olumlu sonuçlar TTA nin umut vadeden bir yöntem olduğu kanısına varılmaktadır. TEŞEKKÜR Yazarlar, bu derlemenin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen Zürih Üniversitesi Veteriner Fakültesi Küçük Hayvan Kliniği Cerrahi Bölüm Başkanı Prof. Dr. P. M. MONTAVON a, Dr. M. KELLER e, Kyon Firması ndan Dr. S. TEPIC e ve klinik çalışanlarına teşekkür ederler. KAYNAKLAR 1. Aslanbey, D.A. (2002): Veteriner Ortopedi ve Travmatoloji Ders Kitabı, Medipress Matbaacılık, Ankara, Atay, A., Bilgili, H., Kürüm, B., Doral, M. N. (2000): Parsiyel anterior cruciate ve tam medial collateral ligament rupturu oluşturulan olgularda biyomekaniksel araştırma: Tavşan diz ekleminde deneysel çalışma. VII. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi, Ekim 2000, BURSA, Kongre kitabı Atay, A. O., Bilgili, H., Akkaya, T., Aydıngöz, U., Doral, M. N. (2004): Role of immobilization on tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction. 29th World Small Animal Veterinary Congress-WSAVA, 6-9 October 2004, Rodos/GREECE. Congress book, Aydın, A. Y. (2002): Köpeklerde Ön Çapraz Bağ Kopuklarının Paatsama ve Modifiye Utrecht Tekniği ile Sağaltımlarının Klinik Sonuçlarının Değerlendirilmesi. Doktora Tezi, ANKARA. 5. Bilgili, H., Kürüm, B., Aslanbey, D. (2000): Diz bağ yaralanmaları: 55 köpek ve 16 kedide klinik çalışma. VII. Ulusal Veteriner Cerrahi Kongresi, Ekim 2000, BURSA, Kongre kitabı Bilgili, H., Orhun, S. (2002): Tavşan diz ekleminde oluşturulan deneysel osteoartritis de eklem dokularında gelişen değişikliklerin radyolojik ve histopatolojik olarak araştırılması. Veteriner Cerrahi Dergisi, 8(1-2): Bilgili, H. (2004): Köpeklerde Çapraz Bağ Lezyonları ve Operatif Sağaltım Teknikleri Kursu ve Workshop ı, 2-3 Nisan 2004, ANKARA. AVHO Kurs kitabı, Damur, D., Guerrrero, T., Montavon, P. M., Tepic, S. (2005): Advancement of the Tibial Tuberosity for the Treatment of Cranial Cruciate Deficient Stifle. 12 February 2005, Zurich/SWITZERLAND, Course book, Denny, H. R. (1993): A Guide to Canine and Feline Orthopaedic Surgery, Blackwell Science Ltd., London, 3rd ed., Dursun, N. (1996): Veteriner Anatomi I, Medisan Yayın Serisi No: 11, Ankara. 11. Evans, H. E., Christensen, G. C. (1979): Miller s Anotomy of the Dog. WB Saunders Co., Philadelphia, Kara, E. (2004): Küçük Irk Köpeklerde Ön Çapraz Bağ Kopuklarında Diz Ekleminin Sentetik Bir Materyal (Monoflament Naylon) ile Stabilizasyonu Üzerine Klinik Çalışmalar. Tezli Yüksek Lisans Tezi, ANKARA. 13. Montavon, P. M., Damur, D. M., Tepic, S. (2004): Tibial Tuberosity Advancement for the Treatment of Cranial Cruciate Disease in Dogs: Evidences, Technique and initial clinical results. 12th ESVOT Congress, Munich, September 2004, Congress book Montavon, P. M. (2005): Kişisel görüşme. 15. Slocum, B., Slocum, T. D. (1993): Tibial Plato Leveling Osteotomy for Repair of CCL Rupture in the Canine. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 23: 4; Tepic, S., Montavon, P. M. (2004): Is the Cranial Tibial Advancement Relevant in the Cruciate Deficient Stifle? 12th ESVOT Congress, Munich, September 2004, Congress book, Tepic, S. (2005): Kişisel görüşme. 18. Yücel, R., Arıkan, N., Acar, S. E. (1987): Köpeklerde Ön Çapraz Bağ Kopuğu Olguları. İstanbul Üniv Vet Fak Derg, 13:51-62.