T.C HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç.Dr. Mücahit GÖRGEÇ

Transkript

1 T.C HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç.Dr. Mücahit GÖRGEÇ PRİMER TOTAL DİZ PROTEZLERİNDE ERKEN DÖNEM SONUÇLARIMIZ VE EKLEM ÇİZGİSİNİN PATELLANIN İŞLEVSEL SKORUNA ETKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr. Gökhan ONUR İstanbul 2007 I

2 T.C HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ I.ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç.Dr. Mücahit GÖRGEÇ PRİMER TOTAL DİZ PROTEZLERİNDE ERKEN DÖNEM SONUÇLARIMIZ VE EKLEM ÇİZGİSİNİN PATELLANIN İŞLEVSEL SKORUNA ETKİSİ (Uzmanlık Tezi) Tez Danışmanı: Op. Dr.Hasan BOMBACI Dr. Gökhan ONUR İstanbul 2007 II

3 TEŞEKKÜR Beş yıllık asistanlık süresinin sonuna gelmiş bulunmaktayım. Bu uzun ve yorucu süreç içerisinde yetişmemde büyük pay sahibi olan, camia da iyi bir eğitmen ve saygın kişiliğiyle tanınan 1.Ortopedi ve Travmatoloji Klinik Şefi Doç.Dr. Mücahit Görgeç e teşekkür ederim. Çalışkanlığını, azmini ve hırsını her zaman takdir ettiğim, tezimi yazmam da bana her türlü desteği veren, daima kendini yanımda hissettiren Klinik Şef Yardımcımız Op. Dr.Hasan Bombacı ya minnetlerimi sunarım. İhtisasım süresi boyunca bana cerrahi tecrübelerini aktaran, hiçbir konuda yardımlarını esirgemeyen ve üzerimde büyük emekleri olan kliniğimiz uzmanlarından, değerli ağabeylerim Op. Dr.Adnan Behçet Kafadar, Op. Dr. Ulvi Hakan Tuygun, Op. Dr. Mehmet Kerem Canbora ve Op. Dr. Atilla Polat a şükranlarımı sunarım. Daha gözümü yeni açtığım asistanlığımın ilk yılında kısa bir süre de olsa çalışma fırsatı bulduğum ve ortopedinin temellerini atmamda bana yol gösteren 2.Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği uzmanlarından değerli ağabeyim Op. Dr.Oğuz Durakbaşa ya ve Op. Dr.Ayşe Nedret Okan a teşekkürlerimi sunarım. Asistanlık döneminin zorlu yollarında beraber yürüdüğümüz, birbirimize destek verdiğimiz ve vaktimizin çoğunu beraber geçirdiğimiz tüm asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim ve meslek hayatlarında başarılar dilerim. Beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum kliniğimiz hemşireleri ve personeline, ameliyathane masalarımızda görevli hemşire ve personelimize ayrıca kliniğimiz eski ve yeni sekreterlerine bana olan yardımlarından ve desteklerinden ötürü teşekkür ederim. Bu günlere gelmemde her türlü desteği veren sevgili Babam ve Annem e, tıp eğitiminin ilk yıllarından beri birlikte olduğumuz hayatımın kadını eşim Op. Dr.İnci Onur a ve asistanlığımın yarısında aramıza katılan biricik kızım Meriç e sevgilerimi sunuyorum.. Dr.Gökhan ONUR III

4 İÇİNDEKİLER SAYFA 1. GİRİŞ VE AMAÇ Tarihçe 2 2. GENEL BİLGİLER Diz Embriyolojisi Diz Anatomisi Diz Biyomekaniği Total Diz Artoplastisinde Protez Tasarımı Total Diz Protezlerinin Sınıflandırılması TDP de Endikasyon ve Kontrendikasyonlar Total Diz Protezleri Komplikasyonları Gonartrozda Artroplasti Dışı Tedavi Yöntemleri TDP de Ameliyat Öncesi Değerlendirme MATERYAL METOD BULGULAR 45 5.VAKALARDAN ÖRNEKLER TARTIŞMA ÖZET KAYNAKLAR 69 IV

5 1.GİRİŞ VE AMAÇ Artroplasti, ekleme ağrısız hareket sağlayarak, diz eklemini kontrol eden kas ve bağların yumuşak doku denge bütünlüğünü koruyarak ve deformiteyi düzelterek hastaların yaşam kalitesini en üst düzeye çıkarmayı amaçlayan bir tedavi yöntemidir. Artroz gelişmesine neden olan sebepler arasında en sık primer osteoartrit daha sonra sırayla romatoid artrit, ankilozan spondilit, tüberküloz artrit, septik artrit, hemofiliye bağlı artritler ve posttravmatik artritler sayılabilir. Dejeneratif bozuklukların neden olduğu ağrı ve işlev kaybı nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ), kondroprotektif ilaçlar, viskosuplemantasyon gibi medikal tedavi veya fizik tedavi gibi konservatif yöntemlerle giderilmeye çalışılır. Cerrahi tedaviler arasında artroskopik eklem kıkırdağı debridmanı, mikrokırık, sinovyektomi, yüksek tibial osteotomi sayılabilir. Bu tedavi yöntemleri ile yetersiz kalındığında total diz protezi (TDP) etkili bir yöntemdir. Eklem artrodezi ise genellikle tüberküloz artrit veya tekrarlayan enfekte diz protezlerinde tercih edilmektedir. Bu yöntemler içinden TDP, temel cerrahi prensiplere uyularak yapıldığında cerrahi girişimler arasında sonucu en tatmin edici olanlardandır. Ülkemizde de total diz protezi uygulamaları gün geçtikçe artmaktadır. Ancak endikasyonları yanında komplikasyonları ve yüksek maliyeti her zaman göz önünde bulundurulması gereken bir konudur. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Ortopedi Kliniğinde yaptığımız bu tez çalışmasında, total diz protezi yapılan hastalarda retrospektif olarak erken dönem sonuçlarına bakıldı. Ayrıca özellikle revizyon protezlerde daha da ön plana çıkan eklem çizgisindeki değişimin primer uygulamalarda patellar skora etkisi incelendi. 1

6 1.1.TARİHÇE Artroplastinin başlangıcı, ankiloze olmuş eklemlerde ekstraartiküler psödoartroz elde etmek amacıyla basit rezeksiyonun yapıldığı 19. yüzyıl ortalarına dayanır. İlk kez 1827 yılında Barton, 1840 yılında da Rodgers denemiştir yılında Ferguson diz rezeksiyon artroplastisini bildirmiştir yılında da Verneuil rezeksiyon yapılmış iki eklem arasına eklem kapsülünden bir flep yerleştirerek interpozisyon artroplastisi uygulamış oldu ve 1930 larda Campbell interposizyon artroplastisi için materyal olarak serbest fasyal greftleri popularize etti. Çeşitli cerrahlar tarafından deri, yağ, kas, krome domuz mesanesi (Baer, 1914), selofan (Samson, 1949), naylon (Kuhns ve Potter, 1950) ve metal (Campbell 1940) gibi materyaller denenmiştir 3, yılında Smith Petersen in kalça artroplastisinde vitalyum (kobalt-krommolybdenium alaşımı) kap kullanmasından esinlenen Campbell ve Boyd, benzer bir tasarımı diz hemiartroplastisinde kullanmışlar ve femoral kondillere geçirilen metal yüzeyleri geliştirmişlerdir yılında Smith Petersen, kalça artroplastisindeki başarılı sonuçlarının ardından kendi tasarımını diz için geliştirmiştir. Her iki uygulama da başarısızlıkla sonuçlanmıştır 2,3. İlk menteşe tipi protez 1947 de Judet tarafından tasarlanmıştır de Waldius, 1954 te Shiers ve 1957 de McKee kendi menteşe tipi protezlerini geliştirmişlerdir. Bu protezler menteşe ve intrameduller sap içermekteydi. Bu sayede kendi iç dengelerini ve ekstremite dizilimini sağlama özelliklerine sahipti. Bu ilk nesil menteşe tipi protezlerin takiplerinde sıklıkla tespitte yetersizlik, hareket kısıtlılığı, erken ve geç dönemde enfeksiyon geliştiği görülmüştür. Daha sonraları Guepar rotasyon aksı daha posteriorda olan menteşe tipi protezi geliştirmiştir. Guepar ın menteşe tipi protezi o dönemde sıklıkla kullanılmasına rağmen, enfeksiyon ve gevşeme sorunlarının önüne geçilememiştir de geliştirilen Spherocentric protez ile Rotating Hinge protezi menteşe tipi protezlerin son versiyonlarıdır. Modern protezlerin geliştirilmesi ile birlikte menteşe tipi protezlerin 2

7 kullanımı azalmış, endikasyonları uzuv koruyucu cerrahi ile ileri derecede instabil dizlerle sınırlı kalmıştır te Macintosh ağrılı varus ve valgus deformiteli dizlerin tedavisinde kullanılan farklı bir hemiartroplasti tarif etmiştir. Geliştirdiği akrilik plato tibia protezini, etkilenen tarafa uygulayarak deformiteyi düzeltmeye çalışmıştır. Bu dönemde Mc Keever ın geliştirdiği ve benzer şekilde tibial platoyu içeren bir protez romatoid artritli olgularda yaygın şekilde kullanılmıştır. Ancak, eklemi oluşturan yüzeylerden sadece birinin değiştirilmesi hem erken gevşemeyle sonuçlanmış, hem de değişmeyen yüzdeki dejenerasyona bağlı ağrının devam etmesine neden olmuştur yılında Policentric Diz Protezi ni geliştiren Gunston, modern çağa adım atmıştır. Charnley in kalçadaki Düşük Sürtünme Momentli Artroplastisi prensibini diz artroplastisinde uygulamış, metal komponentleri kemiğe çimento ile tespit edip bunların arasına yüksek dansiteli polietilen yerleştirerek düşük sürtünme profili elde etmeyi tasarlamıştır. Gunston, dizde hareketin tek bir aks üzerinde değil, sürekli değişen rotasyon merkezleri üzerinde femurun tibia platosunda posteriora kayması ve yuvarlanması ile gerçekleştiğini ortaya koymuştur. Bu olay daha sonra femoral rollback olarak adlandırılmıştır te Coventry, her iki çarpraz bağın korunduğu Geomedic Diz protezini geliştirmiştir te Imperial College London Hospital da (I.C.L.H.) Freeman ve Swanson, kondillerin plato üzerinde yuvarlanması prensibine dayanan I.C.L.H. protezini geliştirmişlerdir. Bu protezde her iki çarpraz bağ kesilmekte; stabilite, kollateral bağlar ve kapsül ile sağlanmaktaydı 3, yılında Hospital for Special Surgery de Insall, günümüzde kullanılan trikomportmental protezlerin öncüsü olan Total Condylar Protez i geliştirmiştir da Goodfellow ve O Connar meniskal yüklenmeli protezlerin öncüsü olan Oxford Diz Protezini geliştirmişlerdir. Bağ dengesinin sağlanamadığı durumlarda özellikle ön çarpraz bağ yetmezliklerinde, polietilen menisküsün posteriora deplasmanı söz konusu idi. Bu sorunu aşmak için Beuchel, Oxford Diz Protezini modifiye ederek Low Contact Stres ( LCS ) Protezini geliştirmiştir 3. 3

8 1978 yılında ilk örneği Insall Burstein tarafından geliştirilen arka çapraz bağı korumayan PCL substituting protezler kullanıma girdi. Bu tip protez ile, arka çapraz bağı kesen tip protezlerde gözlenen hareket kısıtlılığını gidermek, posterior stabilizasyonu arttırmak ve kayma hareketine izin vermek amaçlanmıştı lerin başında Hungerford ve arkadaşları tarafından geliştirilen ve doğru uygulandığında hatayı en aza indirmeyi amaçlayan hassas enstrumantasyon sistemi olan Universal Total Diz Enstrumantasyon Sistemi diz protezi tarihindeki önemli gelişmelerden biri olmuştur 7,8,9. Ülkemizde bilinen ilk menteşeli total diz protez uygulamasını Prof. Dr. Orhan Aslanoğlu gerçekleştirmiştir yılında Ege Üniversitesi nde romatoid artritli bir hastaya menteşe tipi total diz protezi uygulanmıştır yılında Gazi Üniversitesinde gerçekleştirilen ilk diz protezi kursunu takiben üç büyük şehirden başlayarak modern total diz artroplastisi uygulamaları giderek artmıştır. Total diz artroplastisine ait ilk tebliğlerde 1989 Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji Kongresinde Ankara da yapılmıştır 4. 4

9 2.GENEL BİLGİLER 2.1.DİZ EMBRİYOLOJİSİ İnsanda kas iskelet sisteminin gelişimi, iki farklı yönde ivmelenerek ilerler. İnsan embriyosunda alt ekstremite tomurcukları embriyolojik dönemin 4. haftasında 3. ve 5. lomber omurlar seviyesinde gelişmeye başlar. Bu tomurcuklar içte mezenkim hücreleri ve dışta ise onu saran ektodermal kılıftan oluşmaktadır. Dıştaki ektoderm deri ve ilişkili yapıları, içteki mezoderm ise kemik, kas ve bağ dokusunu oluşturacaktır. Ektoderm kaynaklı sinir ağı ve mesoderm kaynaklı vasküler sistem ise gövdeden büyüyerek ekstremite taslağının içine penetre olurlar. Altıncı haftanın sonunda ekstremite taslağı içinde kemiklerin hyalin kıkırdak modelleri oluşmaya başlar. Sekizinci haftada diz eklemi, eklem boşluğu dışında erişkindeki biçim ve yapısına benzer görünüm kazanır. Ekstremite tomurcuğu içinde tüm yapılar taslak olarak oluşumunu haftalarda tamamlar. Primer ossifikasyon merkezleri 12. haftada oluşmaya başlar. Eklem gelişim sürecinde haftalarda sinovyal villus kalıntıları, ayda bursalar ve aylarda ise ekleme ait yağ yastıkçıkları farklılaşır. Sekonder ossifikasyon merkezleri (epifiz) ise ilk olarak dizde tibia proksimali ve femur distalinde 34. ve 38. haftalarda görülmeye başlar. O Rahilly ve Gardner ın ekstremite tomurcuğunun normal gelişimi ile ilgili görüşü pek çok yazarca kabul görmüştür. Buna göre gelişim; 1) Yoğunlaşma 2) Kıkırdaklaşma 3) İnterzonlar (Eklemler) 4) Sinovyum oluşumu safhalarına ayrılır 10,11. 5

10 2.2.DİZ ANATOMİSİ Diz eklemi vücuttaki en büyük eklemdir. Diz eklemi femur, tibia ve patella olmak üzere üç kemikten oluşmaktadır. Tek bir boşluk içerisinde femur ve tibia arasında iki kondiler tip ve patella ile femur arasında sellar tip olmak üzere üç ayrı eklem içerir. Bir bütün olarak diz eklemi ginglimus (menteşe) tipi bir eklemdir. 12,13 Diz eklemi vücutta sagital planda hareket açıklığı en fazla olan eklemlerden biridir ve uygun fonksiyonu ile stabilitesi ligament bütünlüğü ile sağlanır. Kemik yapılar, kapsül, menisküs ve bağlar diz ekleminde statik stabiliteyi sağlarken, kas ve tendonlarda dinamik stabiliteden sorumludur. Tüm bu yapılar dize altı ayrı hareket özgürlüğü tanır. Femur kondillerinden geçen transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri yapılır. Diz fleksiyon da iken abdüksiyon ve addüksiyon, aynı zamanda internal ve eksternal rotasyon hareketleri yapılır. 12,13,14 Diz anatomisi 3 ana başlıkta toplanabilir: a- Kemik yapılar b- Kemik dışı ve eklem içi yapılar c- Kemik dışı ve eklem dışı yapılar 2.2.a.Kemik Yapılar Diz ekleminin konveks yüzü femur kondillerine, konkav yüzü tibianın üst ucuna aittir. Her iki femur kondilinin önünde ve arasındaki troklear oluğa patella oturarak eklemin yapısına katılır. Femur kondillerinin ön yüzleri oval, arka yüzleri ise sferiktir. Ön yüzdeki oval yapı ekstansiyonda stabiliteyi arttırırken, arka yüzdeki sferik yapı sayesinde hareket açıklığı artmakta, fleksiyon ile birlikte rotasyon hareketi de yapabilmektedir. Femur kondilleri büyüklük ve şekil açısından asimetrik yapı gösterir. (Şekil 1) Medial kondilin kurvatürü daha simetriktir. Lateral kondil anteroposterior ve transvers planda medialden daha geniştir. Frontal planda 6

11 medial kondil lateral kondile göre daha distale uzanır ve bu da dizin anatomik valgusunu açıklar. Lateral kondilin uzun aksı mediale göre daha uzundur ve sagital planda yerleşmiştir. Medial kondil aksı ise sagittal plan ile 22º lik açı yapmaktadır. Sagittal planda kondillerin eksantrik yerleşmesi mil desteği denilen mekanizmayı oluşturmakta böylece ekstansiyonda kollateral ligamanların gerginliği artarken fleksiyonda da azalmaktadır 12,15 (Şekil 1).. Şekil1: Sağ diz ekleminin önden görünümü 17 İki kondil arasında patellanın kaydığı oluğa troklea denir. Bu oluk her iki yanında bulunan lateralde daha geniş ve yüksek olmak üzere medial ve lateral dudaklara sahiptir. Kondillerin arasında arkada interkondiller çentik vardır. Ön ve arka çarpraz bağlar buraya yapışır. 12,13 Tibial eklem yüzeyi, medial ve lateral tibia platosu ile bunları birbirinden ayıran eminensia interkondillaristen oluşur. Yükün daha fazla taşındığı medial tibia platosu daha büyük ve düze yakındır. Lateral tibia platosu ise hafif konkavdır. Tibia platoları posteriora doğru yaklaşık 7 10º lik bir eğim vardır. Eminensia interkondilarisin anteriorundaki fossada, anteroposterior planda sırası ile medial menisküs ön boynuzu, ön çarpraz bağ ve lateral menisküsün ön boynuzunun yapışma yeri bulunur. Posteriordaki fossada ise ise sırası ile medial menisküs arka 7

12 boynuzu, lateral meniküs arka boynuzu ve arka çarpraz bağın yapışma yeri bulunur. 12,13 (Şekil 2) Şekil 2: Menisküs ve çapraz bağların tibial yüzdeki görünümü 17 Patella, proksimal kutbu distal kutbundan daha geniş olan hemen hemen üçgen şeklinde olan sesamoid bir kemiktir. Patellanın eklem yüzeyi dikey bir çıkıntı ile daha küçük medial ve daha büyük lateral fasetlere ayrılmıştır. Diz ekstansiyonda iken patella femoral oluğun süperior eklem köşesinin üzerine oturur. Ekstansiyonda patellanın lateral fasetinin distal kısmı lateral femoral kondille eklemleşir. Oysa medial patellar faset, medial femoral kondil ile diz tam fleksiyona gelmeden eklemleşir. Patellanın tanımlanmış beş temas yüzeyi mevcut olup hiçbir zaman hepsi birden femur ile temas etmezler. Eklem yüzeyi teması dizin fleksiyon derecesi ile değişir ve maksimum temas diz 45º fleksiyonda iken olur. Temas alanı hiçbir zaman patellanın 1/3 ünden fazla değildir. Patella, 45º diz fleksiyonun üzerinde laterale açılanarak internal rotasyona uğrar. 12,13, b.Kemik Dışı ve Eklem İçi Yapılar Menisküsler Femur kondilleri ile tibia eklem yüzeyinin arasına oturmuş, eklem yüzeyi alanını artırmaya yarayan yarımay şeklinde fibrokartilaj yapılardır. Menisküsler tibial eklem yüzeyinin 2/3 lük periferik kısmını kaplarlar. Meniskülerin kesitleri üçgen şeklinde olup periferik kısmı kalındır, platonun merkezine doğru gidildikçe incelir. Proksimal yüzeyleri femur kondillerine uyacak şekilde konkav ve tibial 8

13 yüzeyleri ise düzdür. Menisküsler, basınca direnç gösterecek biçimde yoğun sıkı örgü şeklinde kollojen lifleri bulunan elastiki bir yapıdadır. Her iki menisküsü anteriorda birbirine bağlayan Ligamentum Transversum Genu bulunur. Lateral menisküs medial menisküse göre dairesel yapıdadır ve daha hareketlidir. Arka boynuzu ise interkondiler çıkıntının arkasına ve iç menisküs arka yapışma yeri önüne yapışır. Dış menisküsün arka boynuzundan, iç femoral kondil ve interkondiler fossaya uzanan ve arka çapraz bağ ile olan ilişkilerine göre adlandırılan iki bağ vardır. Arka çapraz bağın önünde yer alana, lig. meniskofemorale anterior (Humphry lig.); arkasında yer alana lig. meniskofemorale posterior (Wrisberg lig.) adı verilir. 12,13,16 (Şekil 2) Medial menisküs yarıdairesel yapıdadır ve orta hatta medial kollateral bağa yapışık olduğundan daha az hareketlidir. C şeklinde olup kenarları dış menisküse oranla daha kalındır. Medial menisküs posteromedialde eklem kapsülü ve semimembranosus tendonu ile ilişkidedir. 12,13,16 (Şekil 2) Menisküslerin görevleri arasında, dizin stabilitesini sağlamak, temas alanını genişletmek, şok absorbsiyonu ve eklem kıkırdağının beslenmesi sayılabilir. 12 Şekil 3: Menisküs ve çapraz bağların ilişkisi ve kanlanması 17 Menisküslerin %30 luk periferik kısmı superior ve inferior geniküler arterlerin medial ve lateral dalları tarafından oluşturulan kapiller pleksustan beslenirken, merkezi kısım direkt eklem sıvısından beslenir. 1/3 lük periferik kısım haricinde avaskülerdir. 12,16 (Şekil 3) 9

14 Çapraz Bağlar Ön ve arka çapraz bağ dizin ön-arka stabilizasyonda birincil rol alırken, mediolateral ve rotatuar stabilitede ise değişen derecelerde rol alırlar. Çapraz bağlar tibia eminentia interkondilarise yapışma yerine göre adlandırılır. Çapraz bağlar aynı zamanda ağrı ve propriosepsiyonda da rol alır. 12,14,15 Şekil 4: Ön ve arka çapraz bağların anterolateral ve posteromedial lifleri Ön çapraz bağ lateral femoral kondilin medial yüzünün posteriorundan başlayıp tibia eminensiasının anterior ve lateraline yapışır. Anteromedial ve posterolateral liflerden oluşmuştur. Fleksiyonda ön-iç lifler, ekstansiyonda ise arka-dış lifler gerilir. (Şekil 4) Ortalama uzunluğu 35 mm. ve ortalama genişliği 11 mm.dir. Birincil işlevi tibianın öne yer değiştirmesini engellemektir. Varus, valgus zorlamalarına ve diz ekstansiyonda iken rotasyon zorlamalarına karşı koyar. 12,14,15 Arka çapraz bağ, dizin anteroposterior planda primer stabilizatörüdür ve daha kuvvetlidir. İç menisküs arka boynuzunun hemen arkasında, tibia interkondiler fossanın arkasından başlar. Yukarıya, öne ve içe doğru giderek ön çapraz bağı çaprazlar, iç femoral kondilde, interkondiler yüzeyin arka dış kısmına yapışır. Eklem içinde daha horizontal seyreder. Ortalama uzunluğu 38mm. ve ortalama genişliği 13mm.dir. Anteromedial ve posterolateral lifler vardır. Anterolateral band fleksiyonda gerilirken, posteromedial band ekstansiyonda ve 100º üzerindeki fleksiyonda gerilir. Primer fonksiyonu tibianın arkaya yer değiştirmesini engellemektir. Aynı zamanda eksternal rotasyon streslerine karşı koyar. Dizin fleksiyonu esnasında, femurun tibia üzerinde kayarken yuvarlamasından yani femoral rollback ten sorumludur. 14,15 10

15 Sinovyal membran proksimalde kuadriceps kası ile femur alt ucu arasında kalan boşluğu örterek suprapateller bursayı oluşturur. Sinovyal membran tüm eklem kapsülünün iç kısmını döşer ve tibial platonun merkezinde uzanan çapraz bağların etrafını kılıf gibi sarar. Bu nedenle çapraz bağlar eklem içi olmasına rağmen sinovya dışıdır. 12, c.Kemik ve Eklem Dışı Yapılar Eklem kapsülü çeşitli kalınlaşma odakları içeren fibröz bir membrandır. Ön tarafta yerini patellar tendona bırakır. Patellar tendon kuadriceps femoris kasının ortak tendonu olup patelledan tüberositas tibiaya uzanır. Patellar tendon, patellanın alt kutbundan başlayan, yaklaşık 6 cm. boyunda düz ve güçlü bir bağdır. Arka yüzeyi bir bursayla tibiadan ve infrapatellar yağ yastıkçığı ile eklemin sinovyal membranından ayrılır. Eklem kapsülünün arka bölümü vertikal liflerden oluşmuştur. Bu lifler semimembranöz kastan oluşan oblik lifler ve popliteal bağ ile güçlendirilmiştir. Ligamentum patellanın her iki yanında medial ve lateral retinakulumun uzanarak anteromedial ve anterolateraldaki zayıf kapsülü destekler. Medial retinakulum vastus medialisin oblik aponevrozunun distal uzantısıdır. Lateral retinakulum vastus lateralisin distal aponevrozundan oluşturmaktadır. Diz ekleminin fibröz kapsülü medial ve lateralde kalınlaşarak kollateral bağların yapısına katılmaktadır. 14,15 (Şekil 5.) Şekil 5: Dizin önden görünümü 19 11

16 Warren ve Marshall dizin medial ve lateralin destekleyici yapılarını 3 tabakada incelemişlerdir: 18 Medialde; 1. Tabaka: Sartorius kasının derin fasya tabakasıdır. Medial retinakulumdan posteriorde gastroknemius kasına dek uzanan bu tabaka distalde tibia periostunda sonlanmaktadır. 2. Tabaka: Superfisial medial ligament tabakasıdır. Paralel ve oblik liflerden oluşur. Anteriorda paralel lifler femur medial kondil ile pes anserius arasında, posteriorda ise medial kondil ve 3. tabakanın lifleri arasında uzanır. Fleksiyon sırasında yüzeyel bağın ön kenarı, ekstansiyonda ise arka kenarı gerilir. 45 fleksiyonda iken bağ en uzun konumunu alır. 30 fleksiyonda iken bağ en gevşek halini alır ve bu konumda tibianın rotasyonuna izin verir. Yüzeyel iç yan bağın paralel olan lifleri dizin valgus zorlanmalarına karşı ana destekleyicisidir. 3. Tabaka: Diz ekleminin kapsülüdür. Eklem kapsülü bu mesafede menisküse sıkıca yapışmıştır. Eklem yüzeyinin hemen altında, tibiaya, koronal bağ adı altında yapışır. Medial kollateral bağ valgus streslerinin yanında ikincil olarak eksternal rotasyon kuvvetlerine de karşı koyar. 15 Lateralde; Dizin varus zorlanmasına karşı ana destekleyicisi dış yan bağdır. 1. Tabaka: Lateral retinakulum ile iliotibial banttan uzanan lifler bulunur. Dış tarafta uzunlamasına seyreden lifler Gerdy çıkıntısı na yapışır. 2. Tabaka: Lateral kollateral bağ, fabellofibuler bağ ve arkuat bağ bulunur. Lateral kollateral ligament gastroknemius adelesinin anteriorunda, lateral epikondilden başlayarak distalde fibula başına yapışır. Varus streslerine karşı primer stabilizasyondan sorumludur. Arkuat bağ fibula başından başlayıp popliteus tendonuna ve lateral femoral kondile doğru uzanır. Fabellofibuler ligament, gastroknemius kasının lateral başından fibula styloidine uzanan lateral ve arkuat ligament liflerinin birleşmesinden oluşur. Popliteus tendonu, dış yan bağ altından geçerek femurun dış epikondiline yapışır. 12

17 3. Tabaka: Eklem kapsülü tarafından oluşturulur. Posteriorda lateral kondilden semimembranozus tendonuna doğru uzanan popliteal oblik bağ tarafından kuvvetlendirilir. 15 Şekil 6. Şekil 6: Dizin posterolateral ve posteromedialdeki yapıları 19 Kuadriseps kası rektus femoris, vastus medialis, vastus lateralis ve vastus intermedius olmak üzere 4 kas grubundan oluşmuştur. Dizin en güçlü ekstansör kasıdır. Rectus femorisin uzun başı proksimalde spina iliaka anterior inferiora, reflekte başı asetabulumun üst dudağına yapışır. Vastus lateralis trokanter majorden, vastus intermedius linea intertrokanterikadan, vastus medialis ise trokanter minörün altında linea aspereadan başlayarak, aşağıya doğru birleşip kuadriseps tendonunu oluştururlar. Popliteal bölgede medialde semimembranozus tendonu, lateralde biceps femoris tendonu ve inferiorda gastroknemius kasının medial ve lateral başları sınırladığı alana popliteal fossa adı verilir. (Şekil 6) Popliteal fossanın tabanı derin fasya tarafından döşenmiştir. Posteromedial köşede stabilizasyondan primer sorumlu olan semimembranozus tendonu tibiaya yapışmadan önce semitendinozus tendonunu çarprazlar. Semitendinozus tendonu, gracilis ve sartorius tendonları ile birleşerek pes anseriusu oluşturur ve tibia anteromedialine geniş bir yelpaze 13

18 şeklinde yapışır. Bacağa fleksiyon ve iç rotasyon yaptırır. Pes anseriusu oluşturan kaslar valgus ve eksternal rotasyon kuvvetlerine karşı koyar. Lateralde pes anseriusa karşı iliotibial traktus ve biceps femoris vardır. Fibula başına yapışan biseps femoris dize fleksiyon ve tibiaya eksternal rotasyon yaptırırken varus ve internal rotasyon kuvvetlerine karşı koyar. 12, d. Diz Bölgesinin Beslenmesi ve İnnervasyonu Femoral arter hiatus adduktorius (Hunter kanalı) tan geçtikten sonra popliteal arter adını alır. Popliteal fossada ilerledikten sonra distalde popliteus kasının alt kenarında ikiye ayrılır, anterior ve posterior tibial arter olarak devam eder. Diz eklemi etrafında ise 5 adet yan dal verir. Popliteal fossada popliteal arter beş dal verir. Bunlar superior medial ve superior lateral genikuler arterler, inferior medial ve inferior lateral genikuler arterler, anterior ve posterior tibial rekürren arterler, lateral femoral sirkumfleks arterin inen dalı ve arteria genu mediadır. Bu beş geniküler arter; geniküler arterin inen dalı, dış sirkumfleks femoral arterin inen dalı ve ön tibial arterin rekurren dalları ile diz etrafında anastomoz meydana getirirler. 12,15 (Şekil 7) Şekil 7: Dizin artrerial dolaşımı 19 Medial parapatellar insizyon ile giriş sırasında A. genu superior medialis ve A. genu inferior medialis kesilir. Dıştan gevşetme yapılırken A.genu superior lateralis 14

19 kesilme ihtimali vardır. Patellar kanlanma büyük ölçüde, A.genu superior lateralis tarafından sağlanır. Dolayısı ile bu arterin dikkat edilmeyip kesilmesi, patellada avaskuler nekroz gelişmesine neden olur. 20 Alt ekstremitenin derin venlerinden tibialis anterior ve posterior venleri birleşerek popliteal veni oluşturur. Popliteal fossada safen ven popliteal venin yapısına katılır. Arterin lateralinde seyreden popliteal ven popliteal fossadan sonra femoral ven olarak devam eder 12,15 Dizin innervasyonunu femoral, tibial, peroneal ve obturator sinirler sağlamaktadır. Tibial sinir siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal fossaya girer. Burada gastroknemius, soleus, plantaris ve popliteus kaslarına motor dal verir. Peroneal sinir ise siyatik sinirden ayrıldıktan sonra popliteal mesafede biseps femoris kası boyunca yakın komşulukta ilerler. Fibula başının posteriorundan dolanarak distale uzanır. 12,15 Patella çevresindeki nöral pleksus uyluğun lateral, intermedia ve medial femoral kutanöz siniriyle, femoral sinirin posteriorundan ayrılan safen sinirin infrapateller dalları arasındaki sayısız anastomoz ile oluşur. Safen sinirden sartorius ile grasilis kasları arasındaki fasyayı delerek ayrılan infrapatellar dal, sartoriusu çarprazlayarak anteromedial kapsül, pateller tendon ve anteromedialindeki cildin innervasyonunu sağlar. Safen sinir ise dizin medialinden distale doğru uzanır. 12, DİZ BİYOMEKANİĞİ Diz ekleminin biyomekaniğini iyi anlayabilmek için anatomisini, eklemin hareket sınırlarını ve eklemin aksını iyi değerlendirmek gerekir. Diz eklemi menteşe tipi bir eklemdir. Sagital planda transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon yaparken, frontal planda abdüksiyon ve addüksiyon, medial lateral planda ise iç ve dış rotasyon yapar. 3,21 (Şekil 8) 15

20 Şekil 8: Diz ekleminin 3 plandaki hareketi 3 Normal yürüme için 0 75º arası ve koşma hareketi için 0 90º arası hareket açıklığı olması kafidir. Kettlekamp bu değerleri normal yürüme için 63º, merdiven çıkmak için 83º, merdiven inmek için 90º ve sandalyeden doğrulabilmek için 93º olarak tariflemiştir. 22 Normal dizde aktif 140º, pasif 160º fleksiyon hareket açıklığı vardır. Kalça ekstansiyonda iken diz fleksiyonu 120º, kalça fleksiyonda iken 140º dir. Ayak sabit iken; kalça fleksiyona getirilirse, diz fleksiyonu 160º kadardır. Diz ekleminde ekstansiyon 5 10º hiperekstansiyon şeklindedir 3 Dizin sagital planda yaptığı fleksiyon-ekstansiyon hareketi sabit bir rotasyon aksı üzerinde gerçekleşmez. Diz ekleminde hareketler polisentriktir ve her fleksiyon açısında dönme merkezi femur kondillerinden geçen farklı bir eksen üzerindedir. Bu dönme merkezlerine anlık dönme merkezleri denir. Sagital planda bu merkezler birleştirildiğinde J harfini andıran eğri elde edilir. (Şekil 9) Bu değişken dönme merkezi sayesinde, diz eklemine aktarılan yük her zaman diktir ki bu sayede bağlar üzerine aşırı yük gelmemiş olur. 3 16

21 Şekil 9: Gunston un tarif etmiş olduğu anlık dönme merkezleri ve J eğrisi 3 Femur ve tibia eklem yüzlerinin geometrik yapısı ve bağlaşık dört bar sistemiyle diz ekstansiyondan fleksiyona gelirken tibianın femur üzerindeki hareketine rotasyonla birlikte kayma hareketi de eşlik eder. Böylece femur üzerindeki dönme merkezi de sürekli değişir. Bu kayma ve yuvarlanma hareketlerinin kombinasyonuna femoral rollback adı verilir (Şekil 10). Femoral rollback tan birinci derecede arka çapraz bağ sorumludur. 90º fleksiyona gelene dek femoro-tibial temas noktası ortalama 14 mm. geriye doğru kayar. Bağlaşık dört bağ sistemi ile geriye kayma esnasında femurun tibianın posterioruna düşmesi engellenir 21 Şekil 10: Femoral kayma ve yuvarlanma hareketi 21 Dizin ikinci hareketi, frontal planda yaptığı abduksiyon adduksiyon hareketidir. Bu hareket diz tam ekstansiyonda iken yapılamaz. Otuz derece fleksiyonda bu 17

22 hareket en üst düzeyde görülür. Normal yürüme esnasında maksimum abduksiyon ve addüksiyon hareketi 11 kadardır. 3,13,14 Dizin üçüncü önemli hareketi, medial lateral planda yaptığı iç dış rotasyon hareketidir. Diz tam ekstansiyonda iken yapılamayan rotasyon hareketi fleksiyon derecesi arttıkça en yükseğe çıkar. Doksan derece fleksiyonda iken 25 0 eksternal rotasyon, 40 0 internal rotasyon mümkündür. Altmış dereceye kadar izole kuadriseps kasılmasından dolayı tibianın anterior translasyonu ve iç rotasyonu artarken, 60 0 den sonra hamstring kaslarının etkisi ile posterior translasyon ve dış rotasyon artar. 13,14,23 Lateral femoral kondilin yarıçapı medial kondilden daha büyüktür. Femur kondillerinin asimetrik yapısı nedeniyle medial ve lateral kondillerin hareketleri birbirlerinden farklıdır. Tibiada fleksiyon ile iç rotasyon, ekstansiyon ile dış rotasyon meydana gelir. Buna screw-home ( vida-yuva ) hareketi denir. Normal yürüme sırasında dize vucut ağırlığının 2 ile 5 katı yük biner. Bu yükler koşma sırasında vucut ağırlığının 24 katına çıkar. Erişkin bir erkekte yürüme sırasında dize gelen yükler newton arasındadır. Dize gelen fleksiyon ekstansiyon ve varus valgus yönündeki yükler eklem yüzlerinin geometrisi ve uyumluluğu, kapsül ve bağlar agonist ve antagonist kasların kasılmasıyla karşılanır. Patellofemoral eklemde patellanın primer fonksiyonu dizin ekstansör mekanizmasında kaldıraç kolu görevi görmektir. Kaldıraç kolunun uzunluğu trokleanın geometrisinin bir fonksiyonu olarak değişen patellofemoral temas bölgeleriyle ve dizin değişen rotasyon merkezleriyle değişiklik gösterir. Ekstansör kaldıraç kolu 20 0 de en büyüktür. 24 Patellanın eklem yüzünün alt kısmı 20 0 fleksiyonda, orta kısmı 60 0 fleksiyonda ve üst kısmı 90 0 fleksiyonda trohleaya eklem yapar. İleri derecede fleksiyonda patella sadece medial ve lateralde kondillerle eklem yapar. 3 (Şekil 11) Hvid tarafından tanımlanan ve femurun anatomik aksı ile tibial tüberkülden patellanın ortasına çekilen çizgilerin arasında kalan açıya Q açısı adı verilir. Bu açı, kadınlarda yaklaşık 12, erkeklerde ise 15 dir. Q açısı büyük olanlarda, patella laterale sublukse olma eğilimindedir. Patella, fleksiyonun başlangıcında, troklea ile 18

23 temas etmediğinden, laterale sublukse olmasını engelleyebilecek tek yapı, vastus medialisin oblik kas lifleridir. 3 Şekil 11: Patellofemoral temas alanları 3 Diz biyomekaniği içinde ele alınması gereken başka bir konuda alt ekstremitenin akslarıdır. Başlıca akslar şunlardır: 1) Vücudun ağırlık taşıma merkezi frontal planda ikinci sakral vertebranın merkezidir. 2) Femur diafizi ortası ile femur interkondiler oluk orta noktasını birleştiren hat femur anatomik aksıdır. 3) Eminensia orta noktasından ayak bileğinde talus orta noktasına çekilen çizgi tibia anatomik aksıdır. Bu aynı zamanda tibia mekanik aksıdır. 4) Femur başı orta noktasından femur interkondiler çentiğe çekilen hat femurun mekanik aksıdır. 5) Femur ve tibia anatomik akslarının birleşmesiyle alt ekstremitenin anatomik aksı ortaya çıkar. (Şekil 12) 6) Femur başı orta noktasından ayak bileği orta noktasına çekilen çizgi ise alt ekstremite mekanik aksıdır. Mekanik aks eklem merkezinin 8+7mm medialinden geçer. 26 7) Femur medial ve lateral kondillerinin uçlarına çekilen çizgi, transkondiler aksdır. 8) Tibia medial ve lateral platolarına çekilen teğet çizgi transtibial aksdır

24 Şekil 12: Koronal ve sagittal planda alt ekstremite mekanik aksa göre ölçümler 26 Yapılan ölçümler şunlardır: 1) Kalça diz ayakbileği açısı: Femur mekanik aksı ile tibia mekanik aksı arasında kalan açıdır. Normalde aks 180 derecedir. 2) Femorotibial açı: Femur ve tibia anatomik aksları arasında kalan açıdır. Buda ortalama 7 derece valgustadır. 3) Lateral distal femoral açı (LDFA): Transkondiler aks ile femur mekanik aksı arasında kalan lateraldeki açıdır. Normalde bu açı dir. 4) Medial proksimal tibial açı (MPTA): Transtibial aks ile tibia mekanik aksı arasında kalan medialdeki açıdır. Normalde dir. 5) Tibiofemoral açılma (JLCA: joint line convergence angle): Transkondiler aks ile transtibial aks arasında kalan açıdır. Normalde bu iki hat medialde birbirine yaklaşır arası ortalama dir. 6) Zorlamalı tibio-femoral açılma (S-JLCA): Stres grafilerinde tibiofemoral açılma artar. Supın grafide 3 0 artış normal sınırıdır. 7) Posterior tibial eğim açısı (PTSA: posterior tibial slope angle): Lateral grafide tibianın uzun aksına dik çizilen hat ile medial tibia platosuna paralel dik çizilen hat arasında kalan açıdır. Normalde 10 0 lik posterior eğim vardır. 25,26 20

25 2.4.TOTAL DİZ ARTROPLASTİSİNDE PROTEZ TASARIMI Yıllardan beri çok çeşitli protez tipleri ortaya çıkmış fakat ideal bir protez tipi bulunamamıştır. İdeal bir protez; bağ gerginliğini ve eklem kinematiğini değiştirmemeli, normale yakın eklem hareket açıklığına izin vermeli ve anatomik bütünlüğü sağlayabilmelidir. Pek çok diz protezindeki özelliklede menteşeli tiplerde hataların ana sebebi, değişen yatay düzlemde oluşan diz fleksiyonu, diz eklem geometrisinin ve bağların sınırlamasının bir fonksiyonu olarak diz üzerindeki stresleri hesaplamadaki yetersizlik olarak söylenmektedir. Femoral komponent ince bir yüzeye, iyi bir fiksasyon sistemine ve yüksek gerilime dayanıklı olmalı, aşınma oranı düşük olan metalden yapılmalıdır. Patellar subluksasyonu önlemek için lateralde kondiler destek ve ortada patellar oluk olmalıdır. Tibial komponent ise femoral komponente karşı direnebilecek polietilen bir insert ve arkasında sert metal arkalıktan oluşmalıdır. Patellar komponent kubbe, anatomik ve trapezoidal olmalıdır. Total diz protezinde başarı elde edebilmek için üç önemli tasarım kriteri vardır. Bunlar kinematik, yük transferi ve uzun süre sağkalımdır. Dizin kinematiğine bakıldığında femur kondilleri ve tibia platosu dizde fleksiyon arttığında posteriora doğru yer değiştirir. Bu hareket primer olarak arka çapraz bağ tarafından kontrol edilir. Bu bağ aynı zamanda femurun tibia üzerinde öne hareketini önler. Total diz protezlerinde arka çapraz bağa göre 3 farklı tasarım vardır. a.) Arka çarpraz bağın korunduğu tasarımlar b.) Arka çarpraz bağın yerini tutan posterior stabilizer tasarımlar c.) Arka çarpraz bağın kesilerek feda edildiği tasarımlar Arka çapraz bağı (AÇB) kesen ve koruyan protezlerin birbirlerine olan üstünlükleri uzun süredir tartışılmaktadır. AÇB nin muhafaza edilmesi normal kinematiğin devamlılığı, uyumu ve yük nakledilmesi yönünden üstünlüktür. AÇB yi korumanın diğer üstünlükleri; 21

26 1) Etkili bir geri yuvarlanma ve düz bir tibial eklem yüzeyi ile daha fazla bir hareket açıklığı elde edilir. (Şekil 13) Şekil 13: AÇB ın bırakılması ile femurun geri yuvarlanması 3 2) AÇB kesen tasarımlarda yer değiştirmeye protezin eklem yüzey geometrisi tarafından karşı konulmasından dolayı oluşan streslere protez yapısı tarafından direnç gösterildiğinden daha erken gevşeme olabileceği söylenmekte ise de bu iki tasarım arasındaki gevşeme oranları 10 yıllık takiplerde benzerlik göstermektedir. 3) Yapılan yürüme analizlerinde AÇB koruyan protezler özellikle merdiven çıkarken daha simetrik bir yürüyüşe sahip olduğu gözlenmiştir. 4) AÇB koruyan protezlerde mil mekanizması için kemiğin kesilmesi gerekmediğinden femoral tarafta daha az kemik rezeksiyonu gerekir. 5) AÇB yi koruyan protezler fleksiyon ekstansiyon aralıklarını dengelerken ameliyat öncesi eklem çizgisi seviyesinde çok fazla değişikliği tolere edemez. AÇB korumanın bazı dezavantajlarıda vardır; 1) Aşırı femoral geri yuvarlanma ile posterior tibial polietilen aşınmasına neden olabilir. 2) Çok gevşek AÇB larda femoral geri yuvarlanma azalacaktır. AÇB korumayan dizlerde daha normal bir geri yuvarlanma olduğu gözlenmiştir. 22

27 3) Özellikle ileri derecede hipertrofik artritlerde ve sert dizlerde cerrahi alan daha iyi ortaya çıkarıldığından AÇB destekli protezlerin kullanılması daha uygun olduğu söylenmektedir. Yük transferinde en önemli konulardan biri polietilen insertdir. Polietilen aşınması total diz protezlerinin en önemli konusunu oluşturmaktadır. Polietilen aşınmasında birçok neden etkilidir. Diz protezinin tasarımı ve dizilimi, polietilenin üretim özellikleri ve sterilizayonu, polietilen kalınlığı sayılabilir. Kaliteli bir polietilen için bazı şartlar vardır. Bunlar; yüksek molekül ağırlıklı (UHMWP) olması, düşük sürtünme yüzeyine sahip olması ve aşınmaya karşı dayanıklı olmasıdır. Yüksek temas stresinden kaçınmak gerekir. Özellikle AÇB koruyan tasarımlarda femoral geri yuvarlanmayı engellemek için daha düz insertler kullanıldığında yüksek temas stresi oluşur. Buda polietilenin daha çabuk aşınmasına neden olur. Bu durumu engellemek için sagittal planda konkav ya da oluklu olmalıdır. (Şekil 14) Şekil 14: Düz ve konkav insertlerin temas yüzey alanları 3 İnce polietilen kullanıldığında daha yüksek temas stresi oluşur. Kalınlığın bu nedenle en az 8mm olması öngörülür. Daha kalın insert kullanılacak olması nedeniyle daha fazla tibial kemik kesisi yapılması kemik kalitesi açısından uygun olmayan metafizer bölgeye inilmesine ya da daha fazla femoral kesi yapılması sonucu bağ dengesinin bozulmasına neden olmaktadır. 23

28 Polietilenin (PE) üretim aşamasıda çok önemlidir. Yüksek molekül ağırlıklı PE ne alternatif olarak çok pürüzsüz bir eklem yüzeyi elde edebilmek için öğütülen tozların ısı altında baskıyla şekillendirilmesi denendi. Fakat kısa sürede yüzey altında yüksek temas stresine bağlı olarak 1mm lik geçiş zonu gözlendi. Buda başarısızlıkla sonlandı. Standart PE için önerilen basınç altına girmeden kalıplanmış polietilenin yine ısı kullanılmadan işlenmesi ve kesilmesidir. 3,27 PE sterilizasyon metodu aşınmada önemlidir. Gamma radyasyonla sterilizasyonda zamanla yüzeyin altında oksidasyon bölgeleri görüldü. Bu oluşumları engellemek için etilen oksit veya gaz plazma sterilizasyonu ortaya çıktı. Çimentolu ya da çimentosuz fiksasyon yöntemi halen tartışmalıdır. Çimentosuz protezlerin dezavantajı primer stabilizasyonu tam sağlayamamasıdır. Çimentosuz protez uygularken daha hassas çalışmak gereklidir. Bu protezlerde osteoliz daha sık bildirilmiştir. Tasarım açısından büyük bir fark yoktur. Uzun süreli takiplerde çimentolu protezlerde mükemmel sonuçlar bildirilmiştir. Osteolize de daha az rastlanmıştır. Press-fit ve hidroksiapatit kaplı tasarımlar çimentosuz protezlerde de kullanılmaktadır TOTAL DİZ PROTEZLERİNİN SINIFLANDIRILMASI Total diz protezi; dizin konulan kompartmanına göre (unikompartmantal, bikompatmantal, trikompartmantal), prostetik tasarım tarafından sağlanan sınırlamaya göre (Sınırlandırılmamış, yarı sınırlandırılmış, tam sınırlandırılmış), gerekli fiksasyon tipine göre (sementli, sementsiz; poroz kaplı, pres-fit) sınıflandırılır. 2.5.a.Patellofemoral Artroplasti Son yıllarda kulanılmaya başlanmıştır. Özellikle izole patellofemoral artriti olan hastalarda sadece patellar oluk ve patellanın eklem yüzü değiştirilerek yapılır. Bu protezi yaparken şart diğer kompartmanların sağlam olmasıdır. Özellikle 24

29 ameliyat sonrası diz ön ağrısının giderildiğini gösteren çalışmalar vardır. Son zamanlarda yapılan araştırmalar patellofemoral artroplastinin başarılı olduğu yönündedir. 121,122 Ülkemizde halen bununla ilgili bir çalışma yoktur. 2.5.b.Unikompartmantal Diz Protezi (UDP) İmplant tibial veya femoral kondillerin karşılıklı eklem yüzlerinden birine yerleştirilir. Diğer kompartman ve patellar kompartman sağlam kalır. Tek kompartmanlı protez ilk çıktığı yıllarda yaygın olarak kullanılsa da daha sonra kötü sonuçlar yayınlanmaya başladıkça kullanımı azalmıştır. Günümüzde ise cerrahi tekniklerin ilerlemesi, protez teknolojisindeki gelişmeler ve hasta seçimindeki titizlik biraz olsun kullanımını arttırmıştır. 27 Bu tip protez için bazı şartlar vardır. Tek kompartman tutulmuş olması, çapraz bağların sağlam olması, aşırı kemik kaybı olmaması, minimal osteofit olması ve fleksiyon kontraktürü olmaması gereklidir. 28 Çapraz bağların sağlam olması ileride trikompartmantal bir protez ile revizyonun kolaylığına izin verir. O Connor ve Murray Oxford UDP için %96 10 yıllık sağ kalım süresi bildirmişlerdir. Tüm kompartmanları tutan romatolojik hastalıklarda da UDP kullanımı kontrendikedir. 29,30 Berend KR ve ark; UDP için kabul edilemez ölçütleri 82 kg dan fazla, 60 yaş altı, patellofemoral artroz ve diz ön ağrısı olarak tespit etmiştir. 31 Yapılan bir çalışmada total diz protezi ile UDP nin orta dönem sonuçları benzer bulunmuştur. Sadece komplikasyon oranı açısından UDP biraz daha yüksek bulunmuştur. 32 Başlıca kullanılan UDP leri Miller-Galante, Omnifit, Robert Brigham dır. (Şekil15) 25

30 Şekil 15: Unikondiler diz protezi 2.5.c.Bikompartmantal Diz Protezi Bu tip protezlerin çoğu ilk jenerasyondur ve şu an terk edilmiştir. Patellar komponent konulmaz. Bu tip protezlere örnek; Duokondiler protez, Oxford meniskal protezi, geometrik protezlerdir. Bunlarda mekanik yetmezlik sık olarak gelişmektedir. 2.5.d.Trikompartmantal Diz Protezi Günümüzde kullanılan protezlerdir. İlk defa Insall tarafından 1973 yılında Hospital for Special Surgery de tasarlandı. Tüm kompartmanların değiştirildiği bir tasarımdır. Bu protezler mekanik desteklerine göre üçe ayrılır. 2.5.d.1.Tam Sınırlayıcı ( Constrained ) Protezler İlk defa 1950 lerde Walldius, Shiers, Guepar tarafından geliştirilen menteşeli imlantlardı. Bu tasarımlar sagittal düzlemde fleksiyon ve ekstansiyona izin verip koronal planda abduksiyon adduksiyon hareketini kısıtlandırmıştır. Daha sonra Rand, Chao kinematik rotasyonlu menteşeli dizaynı yaptı. Bu implantlar birkaç düzlemde diz hareketlerini kısıtladığından implanta ve kemiğe binen yük streside 26

31 fazladır. Böylece diğer tasarımlara göre daha yüksek oranda gevşemeye neden olacaktır. Bu grup protezler aşırı kemik kaybı olan veya belirgin bağ laksitesi olan instabil dizlerde, çoğunlukla revizyon cerrahisinde kullanılmaktadır. (Şekil 16) Şekil16: Sınırlayıcı protez d.2 Yarı Sınırlayıcı ( Semiconstrained ) Protezler Günümüzde kullanılan protezlerin büyük çoğunluğunu kapsar. Dengeli yumuşak doku gevşetilmesi ve uygun protez seçimi ile ciddi fikse deformiteler düzeltilebilir. Bu protezler 45 dereceye kadar fleksiyon kontraktürünü ve dereceye kadar medial lateral açılı deformiteleri düzeltebilir. Bu grup kendi içerisinde arka çarpraz bağı koruyan, kesen ve fonksiyonunu yerine koyan olmak üzere üçe ayrılır. Arka çarpraz bağın korunduğu protezler yarı kısıtlayıcı protezler içinde en az sınırlayıcı olanlardır. Arka çarpraz bağın kesildiği ve fonksiyonun yerine konduğu posterior stabilizer tasarımlar yarı sınırlayıcı protezler içersinde en fazla sınırlayıcı özelliğe sahip olanlardır. Miller Galante, Genesis ve Insall-Burstein bu protezlere örnektir. 27

32 2.5.d.3.Sınırlayıcı Olmayan ( Unconstrained ) Protezler Hareket ekseninin bir ya da birkaçında kısıtlılık vardır. Bu implantlar eklemin bağ yapıların ve çevre dokularının bütünlüğü olmaksızın uygulanamazlar. Belirgin deformiteli dizlerde kullanılacaksa anotomik bütünlük tam sağlanmalı ve eklem çevresi bağlar dengeli olmalıdır. Tibial komponenti mobil meniskus yüklenmeli protezler bu gruba girer. Bu protezlerde menisküs yerine geçen iki ayrı tibial polietilen komponent femoral kondillerle tam bir uyum gösterir. Oxford Diz Protezi ve Low Contact Stress (LCS) diz protezi kısıtlayıcı olmayan diz protezlerine örnektir. 3, TDP DE ENDİKASYON VE KONTRENDİKASYONLAR Total diz protezindeki amaç, dejeneratif hastalıkların meydana getirdiği ağrının giderilmesi, deformitenin düzeltilmesi ve dize uygun hareket açıklığı sağlamaktır. Total diz protezi uygulanacak hastalar öncesinde mutlaka konservatif yöntemlerin denenmesi gerekmekte ve artık fayda görmeyen son dönem hastalarda son çare olarak uygulanmalıdır. Özellikle yaş grubu uygun hastalarda endoprotez dışı cerrahi tedavilerde denenebilir. 2.6.a.Total Diz Protezi Endikasyonları 1) Primer Osteoartrit: Dejeneratif osteoartrite bağlı gelişen gonartrozlarda özellikle hastaların yaşı, sosyal durumu, vücut kitle indeksleri, meslekleri protez öncesi değerlendirilmesi gereken kriterlerdir. Ayrıca endikasyon konulurken hastalar radyografik olarak ahlback sınıflandırmasına göre derecelendirilmelidir. 2) Romatoid Artrit: Hastaların yaşına bakılmaksızın endoprotez uygulanabilir. Bu hastaların dizlerinde genelde fleksiyon kontraktürü vardır. Yüzde 70 oranında bilateraldir

33 3) Posttravmatik Artrit: Özellikle eklem içini ilgilendiren kırıklarda ileriye dönük artroz gelişmesi kaçınılmazdır. Bu hastalarda uygulanabilir. 4) Yüksek Tibial Osteotomi (YTO) Sonrası: YTO sonrası hastalarda ilerleyici osteoartrit gelişirse ya da ağrı şikayetleri geçmezse total protez yapılabilir. 34,35 5) Patellofemoral Osteoartrit: Şiddetli patellofemoral osteoartriti olan hastalara da total diz protezi yapılabilir. 36,37 Eğer hastalarda izole patellofemoral eklem artriti varsa öncelikle patellofemoral artroplasti denenebilir. 121,122 6) Eklemde destrüksiyon yapan bazı sistemik hastalıklar: Sistemik lupus, osteonekroz, pigmente villonodüler sinovitis, hemofili gibi b.Total Diz Protezi Kontrendikasyonları 1 ) Eklemde Aktif Enfeksiyon: Tercihan artrodez yapmak daha iyi bir seçimdir. 2) Ekstansör kaldıraç kolunun bozukluğu: Aktif ekstansiyonu tamir edilemeyecek kadar kötü olan hastalarda artrodez uygun olur. 3) Genu Rekurvatum 4) Artrodez 5) Vasküler Problem Bunlarla beraber rölatif kontrendikasyon sayılabilecek durumlar vardır. Düşkün hasta, osteoporoz, nöropatik eklem, metabolik hastalıklar, psöriatik artrit, obezite tüberkuloz artrit gibi. Metabolik hastalıklardan özellikle diyabet risk faktörleri arasında önde gelmektedir. Bu hasta grubunda enfeksiyon, derin ven trombozu, yara yeri problemleri ve revizyon oranları daha yüksektir. 39,40 Bu nedenlerden dolayı diabetli hastaların cerrahi hazırlığı dikkatli yapılmalı, distal nabazanlar palpasyonla veya doppler ultrason ile kontrol edilmeli, kan şekeri düzenlenmeli, ameliyat esnasında cilt özenle kapatılmalıdır. Şişman hastalarda total diz protezi uygulanmasında özellikle hastalara kilo vermesi konusunda tavsiyeler verilmiştir. Şişman olan ve olmayan hastalarda yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda şişman hastalarda fonksiyonel diz skorları daha iyi, postoperatif çekilen röntgenlerde radyolusen hat görülme insidansı ve 29

34 komplikasyon hızı daha yüksek olarak bulunmuştur. 41 Total diz protezi yapılan şişman hastaların sadece %18 inin kilo verdiği gözlenmiştir. 42 Nöropatik eklemlerde (Charcot) diz protezinin yeri tartışmalıdır. Bazı yazarlar bu tip hastaların dizleri aşırı derecede deforme ve instabil olduğundan uygun dizilimin ve stabil bir eklem sağlanmasının zor olduğunu söylerler. Parvizi ve ark. yaptığı çalışmada charcot eklem artrozu olan 29 hastaya total kondiler diz protezi yapmıştır. Özellikle bağ instabilitesi olan hastalara uzun stemli protez konulması gerekliliğininden bahsetmiştir. 43 Genç yaş grubu hastalara total protez yapılması konusunda çeşitli çalışmalar yapılmış. Cerrahi tekniklerin ve protez tasarımlarındaki yenilikler cerrahları protez konusunda daha da cesaretlendirmişdir. Stuart ve ark. yaptığı çalışmada 44 sementli total diz protezi uyguladıkları romatoid artritli hastaların 5 yıllık takipleri sonucunda 24 hastada mükemmel, 14 hastada iyi ve 6 hastada orta sonuçlar almıştır. 45 Gill, 55 yaş altında uyguladığı 68 sementli diz protezinde 10 yıllık takibi sonucunda 2 hastada aseptik gevşeme ve 1 hastada da enfeksiyon nedeniyle revizyona gittiğini belirtmiştir TOTAL DİZ PROTEZİ KOMPLİKASYONLARI Enfeksiyon: En ciddi komplikasyonlardan biridir. Protezin iflasına kadar gidebilir. Enfeksiyon oranı %0,5 ile %10 arasında bildirilmiştir. Romatoid artrit, steroid kullanımı, şişmanlık, diabetes mellitus, renal yetmezlik, kronik alkolizm, malnutrisyon, psöriazis infeksiyon gelişimini kolaylaştıran faktörlerin başında gelmektedir. Laboratuvar olarak lenfositin 1500/ml altında olması, hemoglobinin 10 mg/dl nin altında olması ve albuminin 3,5mg/dl altında olması infeksiyon açısından risk faktörleridir. 46,47 Total kalça protezlerine göre daha yüksek enfeksiyon oranlarının görülmesinin nedeni, diz bölgesinde, cilt altı dokunun daha az ve kemik dokunun daha az vaskularize kas ve fascia tarafından çevrilmiş olmasıdır. En sık tespit edilen 30

35 mikroorganizmalar %50 60 oranında S. aureus, %15 20 S. epidermidis gibi gr (+) koklardır. Weis ve ark. yıkama işleminin morbiditeyi azalttığı ve 4 yıllık takip sonrasında, vakaların hiçbirinde enfeksiyon gelişmediğini bildirmişlerdir. Insall ve ark. seröz akıntı varlığında dize ponksiyon yapılmasını, kültür negatif ise 1 hafta beklenmesini, bu süre içerisinde profilaktik antibiyotik tedavisine devam edilmesinin yanında elastik bandaj sarılması, elevasyon, buz tatbiki ve immobilizasyonu önermişlerdir. Eğer bunlara rağmen akıntı devam ediyor ise veya kültür pozitif ise açık irrigasyon ve debridmanı önermektedir. 46 Bu komplikasyonu en aza indirebilmek için, mümkün olduğunca az yumuşak doku hasarı verilmeli, iyi kanama kontrolü yapılmalı, dren konmalı ve en az 24 saat tutulmalı, cilt kapatılırken de diz, yara uçlarının en gevşek durumda olduğu fleksiyona getirilmelidir. 48 Total diz artroplastisi sonrasında görülen infeksiyonlar erken ve geç enfeksiyonlar şeklinde değerlendirilir. Erken enfeksiyon protez uygulaması sonrası ilk 3 ay içinde görülen infeksiyonlardır. Erken enfeksiyonlar genellikle ameliyat esnasında veya insizyon yerinde kontaminasyonla gelişmektedir. 3. aydan sonra görülen geç derin enfeksiyonlar genellikle hematojen yolla oluşur. Erken dönemde tanı koymak zor değildir. Genelde ağrı şişlik kızarıklık vardır. Geç dönemde yakınmalar belirsizdir. Enfeksiyonla aseptik gevşemenin ayırıcı tanısı bu dönemde zordur. Radyografi, laboratuar, sintigrafi, aspirasyon gibi tanı yöntemleri vardır. Aspirasyon sıvısının bakteriyolojik olarak incelenmesi Altın Standart dır. Tedavide eğer erken dönemde yakalanmışsa antibiyotik baskılaması ve debridman yeterli olabilir. Fakat geç enfeksiyonlarda en yaygın uygulama reimplantasyondur. Tek aşamalı ya da iki aşamalı olarak yapılabilir. İki aşamalıda protez çıkarılır, geniş debridman yapılır, antibiyotikli çimento konulur ve en az 6 hafta parenteral antibiyotik tedavisi alınır. Enfeksiyonun gerilediğinden emin olunduğunda spacer çıkarılır, tekrar debridman yapılır ve antibiyotikli çimento ile tekrar protez yapılır. İki aşamalıda başarı oranı %90 olarak bulunmuştur. 45 Rezeksiyon artroplastisi, artrodez ve amputasyon diğer tedavi medotlarıdır. 31