Zehirlenmelerde Toksikolojik Analizler

Transkript

1 Zehirlenmelerde Toksikolojik Analizler Serap Annette Akgür Ege Üniversitesi Madde Bağımlılığı, Toksikoloji ve İlaç Bilimleri Enstitüsü-BATI Adli toksikolojik analiz ile klinik toksikolojik analiz arasındaki farklılıklar nelerdir? Toksikolojik analizde hangi maddeler analiz edilmelidir? Toksikolojik analizde kullanılan biyolojik matriksler nelerdir? Toksikolojik analizde kullanılan analitik yöntemler nasıl seçilmelidir? Toksikolojik analizde yasal sorumluluklar nereye kadar? Toksikolojik analizlerde standardizasyon ve rehberlere gereksinim var mı? 1

2 Hastalara tanı, klinik izlem amacıyla Uygulanan tedavinin belirlenmesi (antidot seçimi, t.maddelerin metabolizmasının değiştirilmesi..) yapılan toksikolojik analizler Kötüye kullanımı olabilen (Doping..), yasadışı maddelerle ilgili veya yasal amaçlı olarak yapılan toksikolojik analizler in üzerinde kimyasal madde nereden geliyor? İlaçlar Metaller Volatil maddeler Pestisitler Endüstriyel kimyasal maddeler Yasadışı maddeler- Kötüye kullanımı olan maddeler Radyasyon ve radyoaktif maddeler Bitkisel/hayvansal toksinler 2

3 Toksikologdan analiz aşamasında neler beklenir? Kullanılan binlerce ilaç ve kimyasal maddenin birçok biyolojik materyalde ng veya daha da düşük miktarlarda saptanması Her zaman ana maddenin değil bazen uygun metabolitlerin saptanması Saptanan etken madde veya maddelerin farmakokinetiği/toksikokinetiği Toksikolojik analizde bir çok farklı alt gruplara farklı yaklaşım uygulanır Acil toksikolojik analizler-acil servis ve klinikler (aşırı yüksek doz..) İşyeri toksikolojik analizleri (alkol/madde etkisi altında taşıt kullanımı, okul,askeriye,hapishane..) Yasal amaçlı yapılan toksikolojik analizler (ölümle sonuçlanmış intoksikasyon,cinsel saldırı, beyin ölümü,intihar..) Sporcularda doping analizleri Referans yöntemler, cut-off değerleri,teknik yeterlilik ve geçerlilik testlerinin belirlendiği rehberler doğrultusunda çalışılmalıdır. 3

4 Önce Rutin testler Tam kan, sodyum, potasyum, kan üre, kreatinin, glukoz, kalsiyum, albümin, magnezyum, karaciğer fonksiyonları,anyon açığı, plasma osmolaritesi, kan gazları, kreatin kinaz.. Kanda hangi toksikolojik analizler acil olgularda destekleyici olarak yapılmalıdır? Asetaminofen Lityum Salisilat Oksijen satürasyonu için kooksimetri, Karboksihemoglobin, methemoglobin Teofilin Valproik asit Karbamazepin Digoksin Fenobarbital Demir, Transferrin Etil alkol, metil alkol, etilen glikol Arsenik Kurşun Civa Metotraksat Developing Analytical Toxicology Services: Principles and Guidance (WHO/ILO/UNEP)

5 İdrarda hangi toksikolojik analizler acil olgularda destekleyici olarak yapılmalıdır? Kokain Opiyatlar Barbitüratlar Amfetaminler Propoksifen Fensiklidin Trisiklik antidepresanlar Bugün yeni düzenleme yapılması gereken analitler arasında benzodiazepinler, opiyatlar ve amfetamin benzeri maddeler bulunmaktadır. Amfetamin, MA, MDA, MDMA.. 5

6 Toksikolojik analizde kullanılan analitik yöntemler Kolorimetrik yöntemler Spektrofotometrik yöntemler Immunoassay yöntemler (CEDIA, EMIT, RIA, ELISA ) Kromatografik yöntemler (GC,HPLC, GC/MS; LC/MS..) Spektrokopik yöntemler (AAS, ICP/MS..) Sistematik Toksikolojik Analiz-STA Ancak etkili ve geniş kapsamlı bir madde taramasının tek bir metotla yapılması, ne yazık ki mümkün değildir. Birçok STA prosedürü daha çok toksik oldukları için sadece bazik (ve nötral) maddelerin analizi kapsamaktadır. Asidik maddeler için (karboksil grubu içeren maddeler, barbitüratlar, antikoagulanlar, ACE inhibitörleri, kalsiyum kanal blokerleri, diüretikler, hipoglisemik sülfonil üreler, NSAI lar..)için ayrı uygulama yapılmalıdır. STA amacıyla yaygın olarak kullanılan farklı immunoassay yöntemleri (EMIT; CEDIA, FPI;ELISA..) ve HPLC-DAD + GC-MS kombinasyonları kullanılmaktadır. Oluşturulan kombinasyonlara rağmen birçok sınırlılıklar mevcuttur. 6

7 Örnek hazırlama.. Maddenin izolasyonu Konjuge olmuş ilaç veya metabolitinin unkonjügasyonunu yapılması (enzimatik veya asit hidrolizle) İlaç veya metabolitinin türevlendirilmesi Gerekiyorsa protein presipitasyonu (aseton veya asetonitril) Analitik aşama Spesifite (seçimlilik) Benzer ilaçlardan ayrılması Girişimsel eğilimin az olması Sensitivite (duyarlılık) Maddenin saptanabilmesi için örnekte ne kadar bulunmalı (cut-off kullanılması) Kalibrasyon eğrisi ve linearite Kesinlik/doğruluk Gerikazanım Matriks etkisi 7

8 Kullanılan analitik yöntem validasyonu yapılmış (geçerli) bir yöntem değilse, uygun olmayan bir biyolojik materyal kullanılıyorsa yanlış pozitif ve yanlış negatif sonuç riski yönünden dikkatli olunmalıdır. Tarama sonucunda elde edilen verinin doğrulanması hangi durumlarda yapılmalıdır? Klinik toksikolojide doğru sonucu hızlı almak, daha doğru bir sonucu geç almaktan daha önemlidir. Adli amaçlı yapılan bir toksikolojik analizde en doğru sonucun alınması en önemli amaçtır. 8

9 Medikolegal olgularda Tarama negatif sonuç Pozitif sonuç Doğrulama Doğrulama Gaz kromatografisi için en ideal dedektör şüphesiz elektron impact modda kullanılan kütle spektrometresidir (GC/MS). 99.8% accurate Likid kromatografi için de LC/MS ideal bir doğrulama cihazıdır. SAMSHA (Substance Abuse Mental Health Service) NIDA (National Institute of Drug Abuse), GC/MS in tercih edilen onay metodu olduğunu resmileştirmiştir. 9

10 Madde kullanımında Denetimli Serbestlik uygulaması DENETİM TEDAVİ DÜZENLEME MADDE TESTİ 5271/CMK 109. uyuşturucu, uyarıcı veya uçucu maddeler ile alkol bağımlığının tedavileri için Denetimli Serbestlik uygulaması Madde testi rehberi oluşturulmalı mı? Madde testi uygulaması Test yapma zamanı Test yapma yetkisi Test yöntemlerinin seçimi Drug testing guidelines and practices for probation and parole agencies 10

11 Yasal sorumluluklarımız Resmi Gazete: Avrupa Konseyi çerçevesinde 4 Nisan 1997 tarihinde imzaya açılmış olan Biyoloji ve Tıbbın Uygulanması Bakımından İnsan Hakları ve İnsan Haysiyetinin Korunması Sözleşmesi: İnsan Hakları ve Biyotıp Sözleşmesi nin onaylanması uygun bulunmuştur. Madde 5. (Muvafakat) Sağlık alanında herhangi bir müdahale, ilgili kişinin bu müdahaleye özgürce ve bilgilendirilmiş bir şekilde muvafakat etmesinden sonra yapılabilir. Bu kişiye, önceden, müdahalenin amacı ve niteliği ile sonuçları ve tehlikeleri hakkında uygun bilgiler verilecektir. İlgili kişi, muvafakatini her zaman, serbestçe geri alabilir. 11

12 Biyotıp Sözleşmesi Madde 6. (Muvafakat verme yeteneği bulunmayan kişiler)... muvafakat verme yeteneği bulunmayan bir kimse üzerinde tıbbî müdahale, sadece onun doğrudan yararı için yapılabilir. Kanuna göre bir müdahaleye muvafakatini verme yeteneği bulunmayan bir küçüğe, sadece temsilcisinin veya kanun tarafından belirlenen makam, kişi veya kuruluşun izni ile müdahalede bulunabilir. Küçüğün görüşü, yaşı ve olgunluk derecesiyle orantılı bir şekilde, gittikçe daha belirleyici bir etken olarak göz önüne alınacaktır..müdahaleye muvafakat etme yeteneği bulunmayan bir yetişkine, ancak temsilcisinin veya kanun tarafından belirlenen kişi veya makamın izni ile müdahalede bulunulabilir. İlgili kişi mümkün olduğu ölçüde izin verme sürecine katılacaktır. Ben...(adı soyadı) Denetimli serbestlikle salıverilmem süresince idrar testi yaptırmam gerektiğinden haberdarım. Test sonuçlarının güvenilir/gizli olacağından haberdarım. Tekrarlanmış pozitif test sonuçlarının denetimli serbestliğimi etkileyeceğinden haberdarım. İmza DS memuru: Tarih: Onam Formu 12

13 Hangi biyolojik matriks örnek olarak tercih edilmeli? Hangi maddelerin analizi yapılmalı? 13

14 Kan STA de tercih edilen ilk örnek kandır. İlaçlar tükrüğe pasif diffüzyon, ultrafiltrasyon ve aktif transportla geçerler. Birden çok ilaç analizi için 1-2 ml tükürük yeterlidir. Etanol, amfetaminler, barbitüratlar, benzodiazepinler, kafein, kokain, kannabinoid, opiat ve fensiklidin tayini yapılabilmektedir. Tükürük-Oral sıvı 14

15 Yapıştırma veya absorban kullanılarak toplanır. Terde ana ilaç saptanır, ilaç metaboliti için hassasiyeti yeterli değildir. Terde etanol, amfetamin, metamfetamin, barbitüratlar, benzodiazepinler, buprenorfin, kokain, kodein, eroin, metadon, 6-asetilmorfin, fensiklidin ve delta 9- tetrahidrokannabinol saptanabilir. Ter İdrar 15

16 Emniyet ve Gözetim zinciri Chain of Custody Emniyet ve gözetim zinciri olarak tanımlanan bir prosedür geliştirilmiştir. Her bir örneğin bütünlüğünü (integrity), tanımlanmasını (identification) ve emniyetini açıklayan bir işlemdir. GÖZETİM ZİNCİRİ FORMU Denetimli Serbestlikten faydalanan kişinin Adı Soyadı İmzası T.C. Kimlik Numarası: Örneği toplayan kişi Örneği inceleyen kişi Tarih ve Saat Analiz metodu 16

17 How can you pass drugtest? Green Clean Drug Detox Drink oz. Concentrate, Clear Choice by Health Tech Retail: $35.00 Our Low price: $32.95Hair Follicle Shampoo & Hair Purifier Drug Removal Treatment Pack - 1 Kit, Clear Choice by Health Tech Retail: $35.00 Our Low price: $32.95Urinalysis Panel Instant Home Drug Test Kit, Urine Drug Testing for Marijuana ( THC ) - 1 testing kit, Health Tech Clear Choice Retail: $15.00 Our Low price: $

18 İdrar bütünlük testleri Kreatinin<2 mg/dlveya < 0.5mmol/L Yoğunluk PH <3.0 veya > 11.0 Nitrit >500 mg/l Gluteralaldehid Oksidan madde piridinium klorokromat IMMUNOASSAY ve CUP TESTLERİ EMIT (Enzyme Multiplied Immunoassay Technique) % yanlış pozitif" Cup testleri - 50% yanlış pozitif" 18

19 Clinical Chemistry,54:1, (6ay)-Benzodiazepin-idrar tarama 1451 pozitif (%13.1) Doğrulama yapılmış pozitif 1372 (%94.6) Yanlış pozitif oranı (1 ay) tarama 615 pozitif (%25.1) Doğrulama yapılmış pozitif 457 (%74.3) Yanlış pozitif oranı 25.7 THC- Yanlış pozitiflik oluşturabilen maddeler Dronabinol (Marinol) Ibuprofen; (Advil, Nuprin, Motrin, Excedrin) Ketoprofen (Orudis) Böbrek hastalıkları, DM, Karaciğer hastalıkları Naproxen Promethazine (Phenergan, Promethegan) Riboflavin (B2) Pantaprazol 19

20 Opiyatlar-Yanlış pozitiflik oluşturabilen maddeler Haşhaş tohumları Kodeinli antigripal ilaçlar Ağrı için reçete edilen bazı ilaçlar Dextromethorfan içeren öksürük kesiciler Oflaksazin, Levoflaksazin, Böbrek hastalıkları, DM, Karaciğer hastalıkları 20

21 Kokain-Yanlış pozitiflik oluşturabilen maddeler Böbrek hastalıkları, DM Karaciğer hastalıkları Amoxisillin 21

22 Amfetamin ve Ecstasy-MDMA methylenedioxymethamphetamine -Yanlış pozitiflik oluşturabilen maddeler Ephedrine, pseudoephedrine vb (Nyquil, Sudafed, Vicks Nyquil),Phenylpropanolamine (Accutrim),Nasal spreyler (Vicks inhaler) Reçete edilen (Phenmetrazine, fenfluramine, dexfenfluramine,dexdenfluramine, mephentermine, methoxyphenamine, phentermine, dexedrine, dextroamphetamine, methphenidate, Ranitidin (A),klorpromazin (MA), Böbrek hastalıkları, DM, Karaciğer hastalıkları GHB(gamma hidroksibutirat)? Kokain Opiyatlar Barbitüratlar Amfetaminler Propoksifen Fensiklidin Trisiklik antidepresanlar 22

23 Cinsel saldırılar Bir santral sinir sistemi depresanı olan gammahidroksibutirat (GHB), ilaçla kolaylaştırılmış tecavüzlerde saptanan diğer bir ilaçtır. Laboratuvarlar GHB yi rutin olarak test etmemektedirler. İnternette her an bulunabilen reçetelerle kolayca sentezi yapılabilen ve sokak ilacı olarak elde edilebilen bir maddedir. GHB nin çok kısa bir yarı ömrünün olması, hızlı elimine olması, analitik olarak gösterilmesinin güçlüğü ve bu nedenle hedefe yönelmiş bir analiz gereksinimi karşılaşılan analitik problemlerdir. 23

24 SAMHSA, NIDA, EMCDDA, SOFT, TIAFT. Personel Standart operasyon prosedürleri Örnek toplama/alma Gözetim zinciri Analitik prosedürler (Tarama ve doğrulama) Kalite güvence ve kalite kontrol Veri değerlendirme Raporlandırma İleri teknoloji Güncelleştirilmiş prosedürler Tam eğitimli ve kalifiye eleman Efektif kalite sistemleri Bilimsel farkındalık Modern Laboratuar Efektif bir laboratuar? 24

25 TEŞEKKÜRLER 25