KRONİK KALP YETERSİZLİĞİNDE FONKSİYONEL KAPASİTE VE PROGNOZU DEĞERLENDİRMEDE SERUM NT-proBNP DÜZEYİ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KRONİK KALP YETERSİZLİĞİNDE FONKSİYONEL KAPASİTE VE PROGNOZU DEĞERLENDİRMEDE SERUM NT-proBNP DÜZEYİ Dr. MEVLÜT KOÇ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. ABDİ BOZKURT ADANA

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI KRONİK KALP YETERSİZLİĞİNDE FONKSİYONEL KAPASİTE VE PROGNOZU DEĞERLENDİRMEDE SERUM NT-proBNP DÜZEYİ Dr. MEVLÜT KOÇ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. ABDİ BOZKURT TF2004LTP4 ADANA

3 TEŞEKKÜR Anabilim Dalımızın kurucusu Prof. Dr. Ahmet Birand hocamızı saygıyla anarken, birlikte çalıştığım hocalarım Prof. Dr. Esmeray Acartürk, Prof. Dr. Mustafa Demirtaş, Prof. Dr. Ayhan Usal, Prof. Dr. Mustafa Şan, Doç. Dr. Abdi Bozkurt, Doç. Dr. Mehmet Kanadaşı, Doç. Dr. Mesut Demir, Uzman Dr. Murat Çaylı ile sevgili asistan arkadaşlarım ve diğer tüm çalışanlara teşekkürü borç bilirim. Tezimin hazırlanmasında emeği geçen Doç. Dr. Abdi Bozkurt a, hasta takibimde emeği geçen Dilek Yazıgöl ve Neriman Yılmaz a ayrıca teşekkür ederim. Ayrıca bugünlere gelmemde bana olağanüstü gayretiyle her zaman her konuda destek olan aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. Mevlüt Koç I

4 İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR...I İÇİNDEKİLER... II-IV TABLO LİSTESİ...V-VI ŞEKİL LİSTESİ...VII KISALTMA LİSTESİ... VIII ÖZET...IX ABSTRACT-KEYWORDS... X 1. GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER Kalp Yetersizliği Tanım Epidemiyoloji Tanımlayıcı Terimler Akut ve Kronik Kalp Yetersizliği Sistolik ve Diyastolik Kalp Yetersizliği Diğer Tanımlayıcı Terimler Etyoloji Patofizyoloji Kalp Yetersizliği Sınıflandırması Kalp Yetersizliği Tanı Yöntemleri Öykü ve Fizik Muayene Elektrokardiyografi Telekardiyografi Laboratuvar Testleri Natriüretik Peptidler Ekokardiyografi Radyonüklid Anjiyografi Solunum Fonksiyon Testleri Egzersiz Testi Holter Elektrokardiyografi Girişimsel Tanı Yöntemleri Kalp Yetersizliğinde Tedavi Kalp Yetersizliğinde Non-Farmakolojik Tedavi Kalp Yetersizliğinde Farmakolojik Tedavi Anjiyotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri Diüretikler Aldosteron Reseptör Blokerleri Beta Blokerler Anjiyotensin II Reseptör Blokerleri Kardiyak Glikozidler Vasodilatör Tedavi II

5 Pozitif İnotropik Tedavi Anti-aritmik Tedavi Mekanik Destek ve Cerrahi Tedavi Kalp Yetersizliğinde Prognoz Egzersiz/Fonksiyonel Özellikler Demografik Özellikler Ventrikül Fonksiyonu ve Hemodinamik Parametreler Nörohormonal Parametreler Elektrofizyolojik Özellikler Tedavi ile İlişkili Özellikler Brain Natriüretik Peptid Natriüretik Peptid Sistemi ve Yapıları Brain Natriüretik Peptid Sekresyonu Brain Natriüretik Peptidin Fizyolojik Etkileri Brain Natriüretik Peptidin Moleküler Özellikleri Kalp yetersizliğinde Brain Natriüretik Peptid Kalp yetersizliği Tanısında Kalp Yetersizliğinin İzlenmesi ve Yönetiminde Kalp Yetersizliği Prognozunda Kalp Yetersizliği Tedavisinde Koroner Arter Hastalığında Brain Natriüretik Peptid Natriüretik Peptid Normal Değerleri ve Ölçüm Sistemleri GEREÇ ve YÖNTEM Hasta ve Kontrol Grubu Çalışma Protokolü Ekokardiyografik İnceleme Egzersiz Testi NT-proBNP Laboratuvar İncelemesi Takip Protokolü İstatistiksel Analizler BULGULAR Hastaların Demografik Özellikleri Hastaların Medikal Tedavi Bulguları Laboratuvar Bulguları Ekokardiyografi Bulguları Efor Testi Bulguları NT-proBNP Bulguları NT-proBNP Düzeyleri ile Ekokardiyografik Bulgular Arasındaki İlişki NT-proBNP ve Efor Testi Bulguları Arasındaki İlişki Korelasyon Analizi Fonksiyonel Kapasiteyi İle İlişkili Bulunan Bağımlı Belirteçler III

6 Fonksiyonel Kapasiteyi Öngörmede Bağımsız Belirteçler Fonksiyonel Kapasiteyi Belirlemede NT-proBNP için ROC analizi Mortalite ile İlgili Bulgular Mortalite Olan ve Olmayan Hastaların Demografik Bulguları Mortalite Olan ve Olmayan Hastaların Medikal Tedavi Bulguları Mortalite Olan ve Olmayan Hastaların Laboratuvar Bulguları Mortalite Olan ve Olmayan Hastaların Ekokardiyografi Bulguları Mortalite Olan ve Olmayan Hastalarının İstirahat NT-proBNP Düzeyleri Mortalite Olan ve Olmayan NYHA Evre I-III Hastaların NT-proBNP Düzeyleri Mortalite Olan ve Olmayan Hastaların Efor Testi Bulguları Mortaliteyi Belirlemede Anlamlı Bulunan Bağımlı Belirteçler Mortalite İçin Bağımsız Belirteçler Mortalite Belirlemede NT-proBNP için ROC analizi Mortalite veya Morbidite Bulguları Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Hastaların Demografik Bulguları Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Hastaların Medikal Tedavi Bulguları Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Hastaların Laboratuvar Bulguları Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Hastaların Ekokardiyografik Bulguları Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Hastalarının İstirahat NT-proBNP Düzeyleri Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan NYHA Evre I-III Hastaların NT-proBNP Düzeyleri Mortalite veya Morbidite Olan ve Olmayan Hastaların Efor Testi Bulguları Mortalite veya Morbidite Belirlemede Anlamlı Bulunan Bağımlı Belirteçler Mortalite veya Morbidite İçin Bağımsız Belirteçler Mortalite veya Morbidite Belirlemede NT-proBNP için ROC analizi TARTIŞMA Biyokimyasal Parametreler Sol Ventrikül Sistolik Fonksiyonunu Öngörmede NT-proBNP nin Yeri Fonksiyonel Kapasiteyi Öngörmede NT-proBNP nin Yeri Egzersize Yanıt Olarak NT-proBNP Değişimi Prognozun Değerlendirilmesi NYHA evre I-III Kalp Yetersizliği Hastalarında Tüm Kalp Yetersizliği Hastalarında Sınırlamalar SONUÇLAR ve ÖNERİLER KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ IV

7 TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo 1. New York Kalp Birliği fonksiyonel sınıflaması ve spesifik aktivite skalası...8 Tablo 2. ACC/AHA kalp yetersizliği sınıflandırma sistemi...9 Tablo 3. Kalp yetersizliğine benzer semptom veren hastalıklar...10 Tablo 4. Kalp yetersizliğinde semptom ve bulgular...12 Tablo 5. Günlük ve serbest zamanlardaki aktiviteler ile MET değerleri...18 Tablo 6. Treadmill protokolleri...19 Tablo 7. Kalp yetersizliği evresinin mortalite ile ilişkisi...27 Tablo 8. Prognostik değeri olan egzersiz/fonksiyonel parametreler...28 Tablo 9. Prognostik değeri olan demografik parametreler...29 Tablo 10. Prognostik değeri olan ventriküler ve hemodinamik parametreler...30 Tablo 11. Prognostik değeri olan nörohormanal parametreler...32 Tablo 12. Prognostik değeri olan elektrofizyolojik parametreler...33 Tablo 13. Prognostik değeri olan tedavi ile ilişkili özellikler...33 Tablo 14. Hasta ve kontrollerin genel demografik verileri...49 Tablo 15. Hastaların NYHA evrelerine göre genel demografik verileri...50 Tablo 16. Hastaların NYHA evrelerine göre medikal tedavileri...50 Tablo 17. Hasta ve kontrollerin laboratuvar verileri...51 Tablo 18. Hasta grupları ve kontrollerin laboratuvar verileri...52 Tablo 19. Hasta ve kontrollerin ekokardiyografi bulguları...53 Tablo 20. Hasta grupları ve kontrollerin ekokardiyografi bulguları...54 Tablo 21. Hasta ve kontrollerin efor testi bulguları...55 Tablo 22. Hasta grupları ve kontrollerin efor testi bulguları...55 Tablo 23. Hasta ve kontrollerin NT-proBNP değerleri...56 Tablo 24. Hasta grupları ve kontrollerin NT-proBNP değerleri...57 Tablo 25. NT-proBNP ile ekokardiyografi bulguları arasındaki korelasyon analizi...58 Tablo 26. NT-proBNP ve efor testi arasındaki korelasyon analizi...60 Tablo 27. METS değerini belirlemede anlamlı bulunan bağımlı belirteçler...61 Tablo 28. Fonksiyonel kapasiteyi öngörmede bağımsız belirteçler...62 Tablo 29. Mortalite olan ve olmayan hastaların demografik bulguları...64 Tablo 30. Mortalite olan ve olmayan hastaların medikal tedavileri...65 Tablo 31. Mortalite olan ve olmayan hastaların laboratuvar bulguları...65 Tablo 32. Mortalite olan ve olmayan hastaların ekokardiyografi bulguları...66 Tablo 33. Mortalite olan ve olmayan hastaların istirahat NT-proBNP düzeyleri...66 Tablo 34. Mortalite olan ve olmayan hastaların NT-proBNP düzeyleri...67 Tablo 35. Mortalite olan ve olmayan hastaların efor testi bulguları...68 Tablo 36. Mortaliteyi belirlemede anlamlı bulunan bağımlı belirteçler...69 Tablo 37a. Kalp yetersizliği hastalarında mortalite için bağımsız belirteçler...70 Tablo 37b. NYHA evre I-III hastalarında mortalite için bağımsız belirteç...70 V

8 Tablo 38. Kalp yetersizliği hastalarının evrelerine göre mortalite veya morbidite bulguları...73 Tablo 39. Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların demografik bulguları...73 Tablo 40. Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların medikal tedavileri...74 Tablo 41. Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların laboratuvar bulguları...75 Tablo 42. Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların ekokardiyografi bulguları...76 Tablo 43. Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların istirahat NT-proBNP düzeyleri...77 Tablo 44. Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların NT-proBNP düzeyleri...77 Tablo 45. Mortalite veya morbidite olan ve olmayan hastaların efor testi bulguları...78 Tablo 46. Mortalite veya morbidite belirlemede anlamlı bulunan bağımlı belirteçler...79 Tablo 47a. Kalp yetersizliği hastalarında mortalite veya morbidite için bağımsız belirteçler...80 Tablo 47b. NYHA evre I-III hastalarında mortalite veya morbidite için bağımsız belirteçler...80 VI

9 ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No Şekil 1. Frank-Starling eğrisi...6 Şekil 2. Kalp yetersizliğinde kalp dışı adaptasyon mekanizmaları...7 Şekil 3. Kalp yetersizliği tanısında önerilen algoritma...10 Şekil 4. Kardiyak natriüretik peptidlerin yapısı...34 Şekil 5. Brain natriüretik peptidin (BNP) kalp kası hücresinden sekresyonu...36 Şekil 6. Natriüretik peptid reseptör A nın yapısı...37 Şekil 7. NYHA sınıfı ile BNP düzeyi arasındaki ilişki...39 Şekil 8. Hasta grupları ve kontrollerin efor sonrası mutlak NT-proBNP farkı...57 Şekil 9. Hastaların istirahat NT-proBNP düzeyi ile SVEF ilişkisi...59 Şekil 10. NYHA evre I-III hastaların mutlak NT-proBNP farkı ile SVEF ilişkisi...59 Şekil 11. A) KY hastalarında fonksiyonel kapasiteyi belirlemede istirahat NT-proBNP için ROC analizi...63 B) KY hastalarında fonksiyonel kapasiteyi belirlemede efor sonrası NT-proBNP için ROC analizi..63 C) KY hastalarında fonksiyonel kapasiteyi belirlemede NT-proBNP mutlak fark için ROC analizi..63 Şekil 12. Mortalite olan ve olmayan hastaların NT-proBNP düzeyleri...67 Şekil 13. A) Tüm KY hastalarında istirahat NT-proBNP ve mortalite ilişkisi için ROC analizi...72 B) Evre I-III hastalarda istirahat NT-proBNP ve mortalite ilişkisi için ROC analizi...72 C) Evre I-III hastalarda efor sonrası NT-proBNP ve mortalite ilişkisi için ROC analizi...72 D) Evre I-III hastalarda NT-proBNP mutlak fark ve mortalite ilişkisi için ROC analizi...72 Şekil 14. A) Tüm KY hastalarında istirahat NT-proBNP ve mortalite veya morbidite ilişkisi için ROC analizi 82 B) Evre I-III hastalarda istirahat NT-proBNP ve mortalite veya morbidite ilişkisi için ROC analizi.82 C) Evre I-III hast. efor sonrası NT-proBNP ve mortalite veya morbidite ilişkisi için ROC analizi...82 D) Evre I-III hastalarda NT-proBNP fark ve mortalite veya morbidite ilişkisi için ROC analizi...82 VII

10 KISALTMA LİSTESİ NYHA: New York Kalp Birliği Sınıflandırması BNP: Brain natriüretik peptid SVEF: Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunu NT-proBNP: N-terminal brain natriüretik peptid ESC: Avrupa Kardiyoloji Birliği SV: Sol ventrikül DSV: Diyastol sonu volüm RAAS: Renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi METS: Metabolik equivalents AHA/ACC: Amerikan Kalp Birliği EKG: Elektrokardiyografi NT-ANP: N-terminal atriyal natriüretik peptid SağVEF: Sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu FVC: Zorlu vital kapasite FEV 1 : Zorlu ekspratuvar volüm VO 2max : Maksimum O 2 kullanımı VKİ: Vücut kitle indeksi ACE: Anjiyotensin dönüştürücü enzim ARB: Anjiyotensin II reseptör blokeri VE/VCO 2 : Ventilasyon CO 2 üretimi oranı DM: Diyabetes mellitus PCWP: Pulmoner uç basınç TNF-alfa: Tümör nekroz faktör alfa IL-6: İnterlökin-6 ICAM-1: İnterselüler adezyon molekülü-1 CNP: C-tipi natriüretik peptid ark.: arkadaşları SKB: Sistolik kan basıncı DKB: Diyastolik kan basıncı VYA: Vücut yüzey alanı IVS: İnterventriküler septum AD: Arka duvar SA: Sol atriyum IVSd : İnterventriküler septum diyastolik kalınlık ADd : Arka duvar diyastol sonu kalınlık SVd : Sol ventrikül diyastol sonu SVs : Sol ventrikül sistol sonu SAd: Sol atriyum diyastol sonu VIII

11 ÖZET Kronik Kalp Yetersizliğinde Fonksiyonel Kapasite ve Prognozu Değerlendirmede Serum NT-proBNP Düzeyi Kalp yetersizliğinde fonksiyonel kapasitenin belirlenmesinde sıklıkla New York Kalp Birliği sınıflaması kullanılmasına rağmen, bu değerlendirme subjektif ve günden güne değişebilmektedir. Çalışmamızda kronik kalp yetersizliği hastalarında serum bazal ve egzersiz sonrası NT-proBNP düzeylerinin fonksiyonel kapasite ve bir yıllık mortalite ve/veya morbidite ile ilişkisi araştırıldı. Çalışmaya kalp yetersizliği tanısı ile izlenen 100 hasta (88 erkek, 12 kadın ve yaş ortalaması 53,6 ± 8,9 yıl) ve 20 sağlıklı birey (17 erkek, 3 kadın ve yaş ortalaması 51,5 ± 4,8 yıl) alındı. Tüm olgulara ekokardiyografi ve efor testi yapıldı. Hastaların istirahat ve efor sonrası NT-proBNP düzeyleri ölçüldü ve 420 ± 45 gün takip edildi. Fonksiyonel kapasiteyi belirleyen en önemli parametrelerin istirahat NT-proBNP (p<0,001) ve sol atriyum diyastolik çapı (p=0,001) olduğu saptandı. Ayrıca istirahat NTproBNP düzeyinin <5 METS efor kapasitesini belirlemede bağımsız bir gösterge olduğu bulundu (p=0,002). İstirahat NT-proBNP değeri 860 pg/ml cut-off olarak alındığında <5 METS efor kapasitesini % 86,7 duyarlılık ve % 80 özgüllük ile öngördüğü saptandı. NYHA evre I-III hastalarında mortalite ile ilişkili tek bağımsız göstergenin egzersiz ile artan mutlak NT-proBNP farkı olduğu saptandı (p=0,035). Tüm kalp yetersizliği hastalarında mortalite ile sadece sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (p=0,001) ve istirahat NT-proBNP düzeyinin (p=0,004) bağımsız ilişkili olduğu saptandı. Mortalite veya morbidite sonlanım noktası ile ilişkili bağımsız göstergelerin ise istirahat NT-proBNP düzeyi (p=0,006), sol ventrikül kütle indeksi (p=0,020) ve istirahat nabız sayısının (p=0,006) olduğu bulundu. İstirahat NT-proBNP düzeyi 1570 olanlarda 1 yıllık mortalite riski % 50 ve 1569 pg/ml olanlarda 1 yıllık yaşam olasılığı % 96 bulundu. Sonuç olarak, NT-proBNP nin kalp yetersizliği olan hastalarda düşük fonksiyonel kapasite ve mortalite ve/veya morbiditeyi öngörmede başvurulabilecek, ölçümü kolay bir biyokimyasal yöntem olduğu düşünüldü. Anahtar kelimeler: NT-proBNP, Kalp yetersizliği, Fonksiyonel kapasite, Mortalite ve/veya morbidite IX

12 ABSTRACT Plasma Level of NT-proBNP in Assessment of Functional Capacity and Prognosis in Patients with Heart Failure New York Heart Association (NYHA) classification is frequently used for the assessment of functional capacity in heart failure patients. However, the classification is a subjective method and may change according to the loading conditions. We investigated the relation between the levels of NT-proBNP at rest and after exercise and functional capacity and also one year mortality and/or morbidity. One-hundred heart failure patients (88 male, 12 female and mean age: 53.6 ± 8.9 years) and 20 healthy subjects (17 male, 3 female and mean age: 51.5 ± 4.8 years) were enrolled the study. All subjects underwent echocardiography and exercise test. The levels of NT-proBNP were measured at rest and after exercise. The patients were followed up 420 ± 45 days. The level of NT-proBNP at rest and left atrium diastolic dimension were the most important parameters in predicting functional capacity (p<0.001 and p=0.0001, respectively). The level of NT-proBNP at rest was an independent predictor of the functional capacity < 5 METS (p=0.002) and with a cut-off value 860 pg/ml the sensitivity and specificity were 86.7% and 80.0%, respectively. The absolute NT-proBNP which increased with exercise was found to be the only independent predictor of mortality in patients with NYHA class I-III (p=0.035). However, only left ventricular ejection fraction and the level of NT-proBNP at rest were the independent predictors of mortality in all patients (p=0.001 and p=0.004, respectively). The independent predictors of mortality or morbidity, as the end point of the study, were the level of NT-proBNP at rest, left ventricular mass index and resting heart rate (p=0.006, p=0.020 and p=0.006, respectively). The one year survival rates were 50% and 96% in patients with plasma level of NT-proBNP >1570 and those with 1569 pg/ml, respectively. In conclusion, NT-proBNP is an easy and reliable parameter in predicting functional capacity and mortality and/or morbidity in patients with heart failure. morbidity Keywords: NT-proBNP, Heart failure, Functional capacity, Mortality and/or X

13 1. GİRİŞ VE AMAÇ Kronik kalp yetersizliği genel popülasyonda % 0,4-2 arasında görülen, yüksek mortalite ile morbidite oranlarına sahip ve sıklığı her geçen gün artan önemli bir sağlık sorunudur. 1 Fonksiyonel kapasitedeki yetersizlik kronik kalp yetersizliğindeki en önemli problemlerden biridir. Bu nedenle kronik kalp yetersizliği tedavisinin en önemli amacı fonksiyonel kapasitenin korunması olmalıdır. Fonksiyonel kapasitenin kesin olarak saptanması hastalığın tanısının yanı sıra, prognoz ve tedavinin düzenlenmesi ile ilgili önemli bilgiler verir. Fonksiyonel kapasiteyi değerlendirmede günümüzde kullanılan yöntem New York Kalp Birliği Sınıflandırması (NYHA) olup, hastanın öyküsüne göre belirlenen bir sınıflamadır. 2 Buna göre hastalar semptom oluşması için gereken efor düzeyine göre grup I'den grup IV'e kadar olan sınıflara ayrılır. Egzersiz testi ile hesaplanan maksimum oksijen kullanımı ve 6 dakikalık yürüme testi fonksiyonel kapasite tayininde kullanılan diğer yöntemlerdir. 3-4 Bununla birlikte eforla ilişkili semptomlar fonksiyonel kapasiteyi belirlemede objektif bir gösterge değildir. 5 Bu nedenle kronik kalp yetersizliği olan hastalarda fonksiyonel kapasitenin objektif olarak saptanmasına gereksinim duyulmaktadır. Brain natriüretik peptid (BNP) esas olarak kalp ventriküllerinden miyokardiyal gerilim sonucu salgılanan, sıvı ve elektrolit dengesini düzenleyen, 32 aminoasit içeren kardiyak bir nörohormondur. Serum BNP düzeyi kalp yetersizliğinin tanısı yanında mortalite ve morbidite ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun (SVEF) saptanmasında kullanışlı bir parametre olduğu bildirilmiştir. 6 Yapılan çalışmalarda kronik kalp yetersizlikli hastalarda dinamik egzersizin BNP sekresyonunu artırdığı gösterilmiştir. 7-8 Ancak egzersizle artan BNP düzeyinin fonksiyonel kapasite, sol ventrikül fonksiyonları ve prognoz ile ilişkisi konusunda yeterli veri bulunmamaktadır. Çalışmamızda kronik kalp yetersizliği olan hastalarda serum bazal ve egzersiz testi sonrası NT-proBNP düzeyleri ile fonksiyonel kapasite, bir yıllık mortalite ve/veya morbidite arasındaki ilişkinin araştırılması amaçlandı. 1

14 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Kalp Yetersizliği Tanım Kalp yetersizliği kalbin yapısal veya fonksiyonel hastalıklarından kaynaklanan, vücudun metabolik ihtiyaçlarını karşılayabilecek düzeyde yeterli kan pompalayamadığı, karmaşık bir klinik sendrom olarak tanımlanmıştır. 9 Miyokard kontraksiyonundaki defekt kalp yetersizliğinin en sık nedenidir ve bu durum miyokardiyal veya sistolik yetersizlik olarak isimlendirilir. 10 Bununla beraber bazı hastalarda korunmuş miyokard kontraksiyonuna rağmen kalp yetersizliği semptom ve bulguları mevcuttur. Bu hastalar çoğunlukla artmış volüm yüküne veya bozulmuş ventriküler doluma sahiptir ve diyastolik kalp yetersizliği olarak bilinir. 9 Sistolik kalp yetersizliği bulunan hastaların 1/3 ünde diyastolik kalp yetersizliğinin de olduğu saptanmıştır Epidemiyoloji Koroner arter hastalığı, hipertansiyon, diyabetes mellitus ve kalp kapak hastalılarının tanı ve tedavisinde gelişmeler olması nedeniyle bu hastalıklara bağlı ölümler azalırken, uzun dönemde kalp yetersizliği sıklığında artış gözlenmektedir. Kalp yetersizliği genel olarak toplumda % 0,4 ile % 2 arasında değişen sıklıkta görülmekte ve dünya çapında yaklaşık 20 milyon insanı etkilemektedir. 1,12 Framingham kalp çalışması verileri, kalp yetersizliğinin yaşla birlikte arttığını göstermektedir. 13 Avrupa Kardiyoloji Birliği (ESC) kalp yetersizliğinin ortalama görülme yaşının 74 olduğunu ve yaşlanan nüfus ile kalp yetersizliği sıklığında artış olacağını belirtmektedir. 12 Kalp yetersizliği tedavisindeki ilerlemelere rağmen, mortalite ve morbidite oranları halen yüksektir. Kalp yetersizliği tanısı alan tüm hastaların % 65 i 5 yıl içerisinde ve ilerlemiş kalp yetersizliği olanların yarısından fazlası bir yıl içerisinde kaybedilmektedir. 12,14,15 Kalp yetersizliği nedeniyle yapılan tıbbi harcamalar şaşırtıcı derecede yüksektir ve toplam sağlık harcamalarının % 1-2 sini oluşturmaktadır. 12 2

15 Tanımlayıcı Terimler Akut ve Kronik Kalp Yetersizliği Akut kalp yetersizliği sıklıkla yeni başlayan akut nefes darlığı veya kronik kalp yetersizliğinin dekompanse olması ile tanımlanmaktadır. Hastalar periferik hipoperfüzyonla beraber pulmoner veya periferik ödem tablosu içindedirler. Akut kalp yetersizliğinin klinik formları akciğer ödemi, kardiyojenik şok, yüksek outputlu kalp yetersizliği ve sağ kalp yetersizliğidir Sistolik ve Diyastolik Kalp Yetersizliği Gelişmiş ülkelerde kalp yetersizliğinin en sık nedeni iskemik kalp hastalığıdır ve hastaların çoğunda sol ventrikül (SV) sistolik fonksiyon bozukluğu mevcuttur. Sistolik kalp yetersizliği olan hastalarda çoğunlukla diyastolik fonksiyon bozukluğu da bulunmaktadır. 11,12 Diyastolik kalp yetersizliği tanısı sıklıkla kalp yetersizliği semptom ve belirtileri olmasına rağmen istirahat halinde SV sistolik fonksiyonu korunmuş hastalarda düşünülmelidir. Bu nedenle bazı hastalarda kalp yetersizliği tanısında diyastolik fonksiyonlar EF den daha önemli olabilmektedir. Saf diyastolik kalp yetersizliği genç hastalarda nadirdir ve sıklığı yaş ile artmaktadır. 12 Hipertansiyon ve SV hipertrofisi gibi ventriküler fibrozise neden olan hastalıklarda ve korunmuş SV sistolik fonksiyonu olan kadınlarda daha sık görülür Diğer Tanımlayıcı Terimler Sağ ve sol kalp yetersizliği tanımlamaları hastalarda mevcut olan konjesif bulguların pulmoner veya sistemik venlerde oluşuna göre kullanılmaktadır. Bu tanımlama kesinlikle hangi ventrikülün daha ciddi hasarlandığını göstermemektedir. 12 Diğer tanımlayıcı terimler, yüksek ve düşük kardiyak output, öne ve arkaya doğru, tedavi edilmiş ve edilmemiş konjesif kalp yetersizliği şeklinde olup çok sık kullanılmamaktadır. Ayrıca hastalar klinik semptomlarına göre hafif, orta ve ağır kalp yetersizliği olarak tanımlanabilmektedir. 3

16 Etyoloji Kalp yetersizliği etyolojisinin ve tabloyu şiddetlendiren hastalıkların saptanması özellikle tedavinin planlanmasında ve izlemde önemli yer tutmaktadır. Kalp yetersizliğinin nedenleri arasında intrinsik miyokard hastalıkları, kalbin iş yükü artışı, ventrikül doluşunun etkilenmesi, iyatrojenik miyokard hasarının gelişmesi ve aritmiler bulunmaktadır. 12 Akut pulmoner ödem ve kardiyojenik şok nedenleri kronik kalp yetersizliği nedenleri ile benzerdir. 12 Avrupa da 75 yaş altında kalp yetersizliğinin en sık nedeni koroner arter hastalığıdır. 16 Bu nedenle kalp yetersizliği olan hastaların çoğunluğunda sistolik fonksiyon bozukluğu saptanmaktadır. Kalp yetersizliği etyolojisinde rol oynayan hastalıklar şunlardır. A- İntrinsik miyokard hastalıkları 1- İskemik kalp hastalığı 2- Miyokardit 3- Kardiyomiyopati 4- İnfiltratif hastalıklar (Hemokromatoz, amiloidoz, sarkoidoz) B- Kalbin iş yükü artışı 1- Basınç yükü artışı a- Sistemik hipertansiyon b- Pulmoner hipertansiyon c- Aort veya pulmoner darlığı d- Aort koarktasyonu e- Hipertrofik kardiyomiyopati 2- Volüm yükü artışı a- Mitral veya aort yetersizliği b- Triküspit yetersizliği c- Konjenital sol-sağ şant (Atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt, patent duktus arteriyozus) 3- Yüksek debili kalp yetersizliği a- Tirotoksikoz b- Ağır anemi 4

17 c- Gebelik d- Arteriyovenöz fistül e- Beriberi f- Paget hastalığı C- Ventrikül doluşunun engellenmesi 1- Kapak akımının engellenmesi: Mitral darlığı, triküspit darlığı 2- Miyokard ve perikard kompliyansının azalması: Konstriktif perikardit, restriktif kardiyomiyopati, kardiyak tamponad, endomiyokardiyal fibroelastozis D- İyatrojenik miyokard hasarının gelişmesi 1- İlaçlar: Adriamisin, disopiramid 2- Mediastinal radyoterapi E- Aritmiler Patofizyoloji Kalp yetersizliği patogenezini genel olarak geçerli ve tüm klinik tabloları kapsayan bir mekanizma ile açıklamak kolay değildir. En sık rastlanan kalp yetersizliği şekli miyokardın kasılma bozukluğu nedeni ile meydana gelen pompa yetersizliği durumudur. Bununla beraber kalbin gevşeme ve genişleyebilme yetersizliği, kapaklar ve diğer kalp yapılarının yapısal ve fonksiyonel bozuklukları, vasküler ve endokrin hastalıklar kalp yetersizliği nedeni olabilirler. Hangi nedenle meydana gelirse gelsin mevcut kalp yetersizliği kardiyak ve ekstra kardiyak kompanzasyon mekanizmaları ile düzeltilmeye çalışılır. Kardiyak adaptasyon mekanizmaları SV atım volümünü normal sınırlar içinde tutmaya yöneliktir. Miyokard akut ön yük ve ard yük artışına Frank-Starling mekanizması ile kontraktilitesini artırarak yanıt verir (Şekil 1). 17 Kronik basınç yüklenmesi önce hipertrofi ile kompanse edilir. Ardından dilatasyon eklendiğinde dekompanzasyon başlar. Kronik volüm yüklenmesinde ise ventrikül dilatasyonu meydana gelir ve ilerleyen dönemde basınç yükü eklenerek ventrikül hipertrofiye uğrar. Başlangıçta ventrikül performansını artıran bu fizyopatolojik süreç zamanla kardiyak performansta azalma ve kalp yetersizliği belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olur. 5

18 Şekil 1: Sol ventrikül diyastol sonu volüm (DSV) ile ventriküler performans arasındaki ilişkiyi gösteren Frank-Starling eğrisi Miyokard performansı ve EF deki progresif azalma ile sistol ve diyastol sonu volümde artış meydana gelir. Ventrikül volümlerindeki artış ise ventrikülün koniden küresel bir geometriye gidişine neden olur ve bu ventriküler remodeling (yeniden şekillenme) olarak isimlendirilir. Ventrikül dilatasyonu ile birlikte remodeling papiler kasların pozisyonunda değişiklik, atriyoventriküler halkada genişleme ve kapak yetersizliklerinde artışa neden olarak kötü prognoz ve kardiyak performansta ileri derecede azalmaya neden olur. 18 Akut miyokard infarktüsü sonrası remodeling infarkt alanından başlar. Günler ve aylar içinde infarkt bölgesinde başlayan incelme ve dilatasyon zamanla tüm ventrikülde gözlenir. Hipertansif hastalarda remodeling ise, korunmuş SV fonksiyonu ve SV kavitesi ile beraber kalınlaşmış ventrikül duvarları (konsantrik SV hipertrofisi) ile karşımıza çıkmaktadır. 19 Kalp dışı adaptasyon mekanizmaları intravasküler volüm ve vasküler direnci değiştirir ve sempato-adrenal sistem, renin-anjiyotensin-aldosteron sistemi (RAAS), natriüretik peptidler, arginin vasopresin, prostoglandinler, nitrik oksit ve sitokinler gibi birçok farklı mekanizma ile etkili olurlar (Şekil 2). 20,21 6

19 Şekil 2: Kalp yetersizliğinde kalp dışı adaptasyon mekanizmaları: Sol ventrikül, karotis sinüs ve arkus aortadaki yüksek basınç baro reseptörleri beyin kardiyoregülatuar merkezine afferent uyarı iletmekte ve efferent yollarla sempatik sinir sistemini aktive etmektedir. Sempatik sistem uyarısı ile periferik vazokonstrüksiyon meydana gelmekte ayrıca renal sempatik sistem uyarısı ile renin ve anjiyotensin II salınımı olmaktadır. Bu ise RAAS ı aktive etmektedir. Ayrıca supraoptik ve paraventriküler nükleusun sempatik sistemle uyarılması ile arginin vasopresin salgılanması artmaktadır. Anjiyotensin II vasokontriksiyona ve adrenal bezden aldosteron sekresyonuna neden olur. Aldosteron da tübüler sodyum reabsorbsiyonuna ve kalp miyositlerinde remodelinge neden olmaktadır. 7

20 Kalp Yetersizliği Sınıflandırması Hastalığın prognozu hakkında bilgi veren ve uzun yıllar boyunca fonksiyonel kapasiteyi değerlendirmede kullanılan NYHA sınıflandırması hastanın öyküsüne göre belirlenen bir sınıflamadır (Tablo 1). Buna göre hastalar semptom oluşana kadar yapabildikleri efor düzeyine göre grup I'den grup IV'e kadar olan sınıflara ayrılır. 2 NYHA sınıflarına uygun spesifik aktivite skalası yapılabilmektedir 22 (Tablo 1). Sınıf I Sınıf II Sınıf III Sınıf IV Tablo 1: New York Kalp Birliği fonksiyonel sınıflaması ve spesifik aktivite skalası Kalp hastalığı olup fiziksel aktivite kısıtlılığı Hastalar 7 metabolik equivalents (METS) enerji olmayan hastalardır. Sıradan bir fiziksel gerektiren aktiviteleri rahat yaparlar aktiviteyle nefes darlığı ya da yorgunluk Basketbol, kayak, hentbol, 5 mph yürüme gibi oluşmamaktadır. Kalp hastalığı olup fiziksel aktivite açısından hafif Hastalar 5 METS enerji gerektiren aktiviteleri bir kısıtlılığı olan hastalardır. Dinlenme sırasında rahat yaparlar asemptomatiktirler. Ancak sıradan bir fiziksel Dans, bahçe işi, cinsel aktivite, 4mph yürüme aktivite nefes darlığı ya da yorgunluk Hastalar 7 METS enerji gerektiren aktiviteleri oluşturmaktadır. kesin yapamaz Kalp hastalığı olup fiziksel aktivite açısından Hastalar 2 METS enerji gerektiren aktiviteleri belirgin derecede kısıtlanmış olan hastalardır. rahat yaparlar Dinlenme sırasında asemptomatiktirler. Ancak Durmaksızın duş alma ve giyinebilme, basit ev sıradan bir fiziksel aktiviteden daha az aktivite bile işleri, golf oynama ve 2,5 mph yürüme nefes darlığı ya da yorgunluk oluşturmaktadır. Hastalar 5 METS enerji gerektiren aktiviteleri kesin yapamaz Kalp hastalığı olup herhangi bir fiziksel aktiviteyi Hastalar 2 METS enerji gerektiren aktiviteleri rahatsızlık hissetmeden sürdüremeyen hastalardır. kesin yapamaz Kalp yetersizliği semptomları dinlenme sırasında Hastalar sınıf III kalp yetersizliğinde belirtilen da mevcuttur. hiçbir aktiviteyi gerçekleştiremez Amerikan Kalp Birliği (AHA/ACC) NYHA sınıflamasını da içine alacak şekilde yeni bir sınıflandırma tanımlamıştır. Bu yeni sınıflama büyük ölçüde hastaların kliniğine dayalıdır ve hekimlerin tedavilerini spesifik hasta alt gruplarına odaklanmış biçimde yönlendirmesine izin vermektedir (Tablo 2). Hastalar genelde bu sınıflamada ileriye doğru gidiş gösteriyor gibi olsalar da bazen D den C ye gerileme görülebilir. 23 8

21 Tablo 2: ACC/AHA kalp yetersizliği sınıflandırma sistemi Evre Tanım Örnek Kalp yapılarında saptanan bir anormallik Sistemik hipertansiyon, kardiyotoksik ajan A olmamasına rağmen kalp yetersizliği kullanımı, koroner arter hastalığı, alkol gelişimi için yüksek riskli olan hastalar kullanımı Kalp yetersizliği gelişimi için yüksek risk Asemptomatik kapak hastalığı, kardiyak B taşıyıp yapısal anormallik gelişen ancak hipertrofi-fibrozis, kardiyak dilatasyon, kalp yetersizliği semptom ve bulguları hipokontraktilite ve eski miyokard infarktüsü gelişmeyen hastalar Altta yatan yapısal kalp hastalığı ile Nefes darlığı veya egzersiz intoleransı olan C beraber geçmişte veya halen kalp hastalar, asemptomatik olup geçmiş yetersizliği semptomları olan hastalar semptomları için tedavi alan hastalar İleri yapısal kalp hastalığı olan ve Sık hastaneye yatan veya güvenli biçimde D maksimal medikal tedaviye rağmen taburcu edilemeyen hastalar, transplantasyon dinlenme sırasında bile kalp yetersizliği adayları, yardımcı kalp cihazları olanlar semptomları olan hastalar Kalp yetersizliği tanısı alan hastaların üçte ikisinde SV dilatasyonu ve sistolik fonksiyon bozukluğu (EF <% 40) bulunmaktadır. Ayrıca hastaların % 60 ında NYHA sınıflandırmasına göre ikinci ve üçüncü basamak semptomlar mevcuttur. Farmakolojik tedavinin yararlarına rağmen kalp yetersizliği hastalarının yaklaşık % 20 sinde orta-ileri derecede semptomlar devam etmekte ve bu hastalarda yıllık mortalite % 50 ye kadar ulaşmaktadır Kalp Yetersizliği Tanı Yöntemleri Kalp yetersizliği tanısının yanında altta yatan kardiyak hastalık, hastalığın ciddiyeti, etyolojisi, predispozan ve şiddetlendirici etmenler, tedaviyi etkileyebilecek eşlik eden diğer hastalıklar ve hastalığın prognozunun da değerlendirilmesine gereksinim vardır. 24 Kalp yetersizliğini maskeleyecek diğer hastalıkların dışlanması önemlidir (Tablo 3).. 9

22 Tablo 3: Kalp yetersizliğine benzer semptom veren hastalıklar Obezite Pulmoner emboli Hepatik hastalıklar İlaçla indüklenen sıvı birikimi (NSAI) Hipoalbuminemi Depresyon ve anksiyete Tiroid hastalıkları Ciddi anemi Renal hastalıklar Alt ekstremite venöz yetersizliği Göğüs hastalıkları İlaçla indüklenen ayak bileği ödemi Kalp yetersizliği tanısı kılavuzlarda belirtildiği gibi uygun bir algoritma ile özetlenmektedir (Şekil 3). 12 Şekil 3: Kalp yetersizliği tanısında önerilen algoritma 10

23 Öykü ve Fizik Muayene Kalp yetersizliği tanısı dikkatli bir öykü ve fizik muayene ile konur ve yardımcı laboratuvar yöntemleri ile desteklenir. Ayrıca kalp yetersizliği nedeninin yanında risk faktörleri, şiddetlendirici etmenler ve eşlik eden hastalıkların belirlenmesi mümkün olabilir. Hastanın öyküsünden faydalanarak yapılan NYHA sınıflaması ile saptanan fonksiyonel kapasite ile hastalığın prognozu hakkında bilgi edinilebilir. Kalp yetersizliğinde saptanan semptom ve bulgular Tablo 4 de gösterilmiştir. Nefes darlığı, ayak bileği ödemi ve yorgunluk kalp yetersizliğinin karakteristik semptomlarıdır. Egzersiz dispnesi kalp yetersizliği hastalarında en sık görülen semptomlardan biridir. 25 Paroksismal noktürnal dispne ise kalp yetersizliği için daha özgün bir semptomdur. Ortopne ise hastanın yatışından birkaç dakika sonra nefes darlığı ve sıkıntı nedeni ile oturmak istemesidir. Sol ventrikül diyastol sonu basıncı artışıyla pulmoner konjesyonun gelişmesi ve buna bağlı olarak hastanın sırtüstü yatamaması, yastık sayısını artırmasıdır. 25 Kalp yetersizliği olan hastalarda görülen öksürüğün sebebi pulmoner konjesyondur. Eforla gelişen kuru öksürük, nefes darlığının eşdeğeri olarak kabul edilir. 25 Bitkinlik, yorgunluk ve iştahsızlık gibi sık görülen semptomlar kronik kalp yetersizliğine özgü değildir ve kalp dışı nedenlerden de kaynaklanabilmektedir. Akciğerdeki konjesyonun başlıca fizik muayene bulgusu pulmoner rallerdir. Periferik ödem, artmış venöz basınç ve hepatomegali sistemik venöz konjesyonun karakteristik bulgularıdır. Konjesif semptomlar iyi tedavi edilmiş hastalarda genelde bulunmamaktadır. Bununla beraber periferik ödem ve hepatomegali jugüler venöz basınç yüksekliği olmadığında düşük tanısal değer taşırlar. Taşikardi kalp yetersizliği için spesifik değildir. İleri derecede kalp yetersizliği olan ve özellikle beta bloker ile tedavi edilen hastalarda bulunmayabilir. Üçüncü kalp sesinin duyulması ileri derecede kalp yetersizliği varlığını düşündürmelidir. 26 Kardiyak muayenede duyulan üfürümlerin kaynağı ve tanıdaki yeri araştırılmalıdır. Fizik muayene bulguları tanıda yardımcı olmakla beraber genellikle duyarlılığı düşüktür ve yetersizlik bulgularının olmayışı ile tanı dışlanmaz. 26 Bu nedenle genellikle kalp yetersizliği olduğu düşünülen hastalarda kesin tanıyı koymak için ek tetkikler önerilmektedir. 11

24 Tablo 4: Kalp yetersizliğinde semptom ve bulgular Nefes darlığı Akciğer dinleme bulguları (raller) Efor dispnesi Periferik ödem Ortopne Boyun ven dolgunluğu Paroksismal noktürnal dispne Hepatomegali Ayak bileği ödemi Hepatojuguler reflü Yorgunluk, halsizlik Taşikardi Öksürük S 3 galo İştahsızlık Kardiyak üfürümler Çarpıntı Kalp büyümesi Nörolojik şikayetler (Baş dönmesi, uykusuzluk, Santral venöz basınçta yükselme senkop ve konfüzyon) Pulsus alternans Elektrokardiyografi Kalp yetersizliğinde elektrokardiyografik değişiklikler sık görülmekte ve normal elektrokardiyografi SV sistolik fonksiyon bozukluğunu dışlamada % 90 tanısal değer taşımaktadır. 27 Bu elektrokardiyografik değişiklikler geçirilmiş miyokard infarktüsüne ait patolojik Q dalgaları, miyokard iskemisini gösteren T dalga değişiklikleri, SV hipertrofisi, özgül olmayan ST segment ve T dalga değişiklikleridir. Dal blokları ve intraventriküler ileti gecikmeleri kalp yetersizliği hastalarında sık görülür ve iskemik olmayan kardiyomiyopatilerde QRS süresinin prognozun bir göstergesi olduğu bildirilmiştir. 28 İskemik kalp hastalığı olduğu bilinen hastalarda anteriyor Q dalgası ve sol dal bloku azalmış EF nin iyi bir göstergesidir. 29 Sol atriyal yüklenme veya SV hipertrofi bulguları sistolik olduğu kadar diyastolik fonksiyon bozukluğu ile de ilişkilidir ancak düşük tanısal değere sahiptir. Elektrokardiyografide atriyal fibrilasyon, flatter ve bazen ventriküler aritmi saptanması kalp yetersizliği tedavisinin yönlendirilmesinde büyük öneme sahiptir. Kalp yetersizliği semptom ve bulgularında artış olduğunda yeni elektrokardiyografi çekilmesi tanısal açıdan yardım sağlamakla beraber klinik durum değişikliği olmayan hastalarda elektrokardiyografi tekrarına gereksinim yoktur

25 Telekardiyografi Kalp yetersizliği tanısı için başlangıç değerlendirmesinde yapılması gereken bir incelenmedir. Telekardiyografi ancak klinik bulgular ve elektrokardiyografik anormalliklerle birleştirildiğinde tanısal değer taşır. 30 Özellikle kardiyak genişleme ve pulmoner konjesyon varlığını göstermede faydalıdır. Kalp yetersizliğinin en sık görülen bulgusu da kardiyomegalidir. 31 Pulmoner konjesyon ise interlobar fissürlerde sıvı birikimi, kanın redistribisyonu, Kerley B çizgileri, fantom tümörü ve çoğunlukla bilateral ancak tek taraflı olduğunda genellikle sağ tarafta izlenen plevral effüzyon görülebilir. Kardiyomegali akut kalp yetersizliği ve diyastolik fonksiyon bozukluğuna bağlı olarak gelişen kalp yetersizliğinde sıklıkla bulunmamaktadır. 12 Kronik kalp yetersizliği olan hastalarda, artmış kardiyak çap telekardiyografide kardiyotorasik oranın 0,5 ten büyük olması ile ifade edilir. İntertisyel ve alveolar ödem ciddi SV fonksiyon bozukluğunun önemli ve güvenilir bir işaretidir Laboratuvar Testleri Laboratuvar testleri kalp yetersizliğine neden olan veya şiddetlendiren hastalıkları göstermede kullanılmaktadır. Hastaların ilk değerlendirmesi tam kan sayımı, idrar analizi, açlık kan şekeri, serum elektrolitleri (kalsiyum ve magnezyum dahil), glikohemoglobin, serum lipitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testlerini içermelidir. 1 Tiroid fonksiyon testleri ve özellikle tiroid stimüle edici hormon ölçümü yapılmalıdır. Çünkü hipertirodi ve hipotiroidi kalp yetersizliğinin birincil veya yardımcı nedeni olabilmektedir. 1 Kalp yetersizliğinin akut alevlenmelerinin bir nedeni de akut koroner sendrom olması nedeniyle bu tür klinik durumlarda miyokarda spesifik enzim analizi yapılmalıdır. 12 Anemi kalp yetersizliğini şiddetlendirebilmektedir. Ayrıca nefes darlığı olan hastalarda artmış hemotokrit değeri pulmoner hastalıklar, siyonotik konjenital kalp hastalıkları ve pulmoner arteriyovenöz malformasyondan kaynaklanabilmektedir. Artmış serum kreatinin primer böbrek hastalığından kaynaklanabilir ve volüm yükü sebebiyle kalp yetersizliğinin tüm özelliklerini gösterebilmektedir. Kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliği sıklıkla beraber bulunmaktadır. Çünkü hipertansiyon ve diyabet gibi 13

26 hastalıkların benzer şekilde kalp ve böbrek üzerinde etkileri olmakta ve kalp yetersizliğinde azalan kardiyak output sebebiyle renal perfüzyon bozulmaktadır. 12 Kalp yetersizliğinde aşırı kullanılan diüretik, ACE inhibitörleri ve bazen potasyum tutucu diüretikler renal fonksiyon bozukluğuna neden olabilmektedir. Hiponatremi ve renal fonksiyon bozukluğu kalp yetersizliğinde kötü prognoz parametreleri olarak bilinmektedir. 12 İdrar analizi proteinüri ve glikozürinin saptanmasında faydalıdır ve klinisyeni altta yatan diyabet ve renal problemlerin varlığı ile ilgili uyarıcı olmaktadır. Karaciğer enzimlerinde yükselme artmış hepatik konjesyonla ilişkili olabilir. Tirotoksikoz sebebiyle olan kalp yetersizliği sıklıkla yüksek ventrikül yanıtlı atriyal fibrilasyonla ilişkilidir Natriüretik Peptidler Natriüretik peptidlerin serum konsantrasyonunun ölçülmesi özellikle tedavi edilmemiş hastalarda kalp yetersizliği tanısında faydalı bir incelemedir. 12 N-terminal atriyal natriüretik peptid (NT-ANP), brain veya B-tipi natriüretik peptid (BNP) ve N- terminal brain natriüretik peptid (NT-proBNP) serum düzeyleri ölçülebilir. 12 BNP ve NT-proBNP kalp yetersizliği prognozu hakkında bilgi verdiği gibi, hastaların yönetimlerinde de kullanılabilir. 12 Sol ventrikül sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğu, akut koroner sendrom, kapak hastalıkları, pulmoner emboli ve konjenital kalp hastalıklarında plazma BNP düzeyleri yükselmektedir. 1 Konjesif kalp yetersizliğinin tanısında, yönetiminde, tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde, mortalite ve morbiditeyi öngörmede önemli bir yere sahiptir. 6,32 N-terminal brain natriüretik peptid plazma seviyeleri BNP ile benzerken, ani kardiyak fonksiyon bozukluğunda NT-proBNP seviyeleri BNP ye göre daha hızlı ve daha yüksek miktarda artmaktadır. BNP ye oranla daha yüksek stabilite ve daha uzun yarılanma ömrüne sahip olması nedeniyle daha spesifik bir belirleyici olarak düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda BNP gibi NT-proBNP nin de ventriküler volüm ve basınç yüklenmesinin ve özellikle ventrikülün iskemik hasarlanmasının kuvvetli bir göstergesi olduğu ortaya konulmuştur. Yapılan klinik çalışmalar nefes darlığı şikayetiyle acil servise başvuran hastalarda klinik değerlendirme ile beraber natriüretik peptid düzeyi, kalp yetersizliği ve diğer nefes darlığı yapan nedenlerin ayırıcı tanısında 14

27 edilir. 12 Doppler ekokardiyografi ile kardiyak dolum karakteri ile ilgili bilgi edinilir. kullanışlı bir inceleme olduğunu göstermektedir. 33 Serum BNP seviyeleri NYHA sınıflandırmasına göre yapılan kalp yetersizliği klinik ciddiyeti ile paralellik göstermekte, ayrıca dekompanse olan hastalarda agresif tedavi ile azalmaktadır Ekokardiyografi Kalp yetersizliği tanısı için istirahat sırasında kardiyak fonksiyon bozukluğu objektif olarak gösterilmelidir. Bunun için en sık tercih edilen metod ekokardiyografidir. 12 Kalp yetersizliği ile başvuran hastaların ilk değerlendirilmesinde SVEF, SV çapları, duvar kalınlıkları ve kapak yapılarını değerlendirmek amacıyla iki boyutlu ve Doppler ekokardiyografi yapılmalıdır. 1 Ekokardiyografi yokluğunda ise radyonüklid ventrikülografi ile EF ve volüm durumu değerlendirilebilir. 1 Ekokardiyografi maliyetinin düşük, hızlı değerlendirilebilir olması ve radyasyon içermemesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır. İki boyutlu ekokardiyografi ile genel anlamda kalbin anatomik ve fonksiyonel yapısı hakkında bilgi edinilir. Hastaların modifiye Simpson yöntemi ile her iki ventrikül EF si ölçülmektedir. İstirahat SVEF değeri % in üzerinde olanlar korunmuş SV sistolik fonksiyonu olarak kabul Doppler incelemede çeşitli yöntemler vardır ve bunlar nabız dalgalı Doppler, devamlı dalgalı Doppler, doku Doppler ve renkli Doppler ekokardiyografidir. Nabız dalgalı Doppler ekokardiyografi ile izovolümetrik gevşeme zamanı, erken ve geç atriyal dolumlar ve bunların oranı, erken ventriküler dolum yarılanma zamanı, pulmoner venlerden sol atriyuma olan akım patenleri ile ilgili bilgi edinilir. Bu ölçümler ile yavaşlamış SV gevşemesi veya azalmış SV diyastolik fonksiyonu saptanabilmektedir. Doku Doppler incelemesi ile elde edilen erken ve geç atriyal dolum oranları da kullanıldığında özellikle korunmuş SV fonksiyonu olan hastalarda mevcut diyastolik kalp yetersizliği tanınabilir. 35 Doku Doppler ekokardiyografi diyastolik fonksiyonların belirlenmesi yanında her iki ventrikül global ve bölgesel sistolik fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanışlı bir incelemedir. 36,37 Ekokardiyografi kardiyak fonksiyon bozukluğunu objektif olarak göstermekle beraber kalp yetersizliği etyolojisi ile ilgili yararlı bilgiler de vermektedir. 12 Kalp kapak 15

28 anormallikleri ile romatizmal kalp hastalığı, bölgesel duvar hareket kusuru ve incelmiş miyokard ile koroner arter hastalığı, perikard ve miyokardaki değişiklikler ile perikardit, kardiyak amiloidosis ve hipertrofik kardiyomiyopati gibi hastalıkların tanısı konulabilir. Ekokardiyografi tekrarı sadece hastaların takibi sırasında klinik durumunda belirgin değişiklik meydana geldiğinde önerilmektedir. 1,12 Ejeksiyon fraksiyonunu sık ve düzenli aralıklarla takibi ise önerilmemektedir. 1, Radyonüklid Anjiyografi Radyonüklid anjiyografi SV ve daha düşük kapsamda olmak üzere sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SağVEF) ve kardiyak volümleri ölçmede kullanılan bir yöntemdir. 12 Sol ventrikül dolum dinamiği analiz edilebilir. Ventriküler ve atriyumlar morfolojik olarak değerlendirilirken, ventrikül volümleri hesaplanarak EF, ventrikül dolum hızı, ejeksiyon hızı gibi sistolik ve diyastolik fonksiyon parametreleri kantitatif olarak hesaplanabilir. Atriyal fibrilasyon varlığında yapılan ölçümlerin güvenirliliği yoktur. İşlem sırasında radyoaktif izotop ile işaretli kırmızı kan hücreleri kullanılır. Radyonüklid ventrikülografi EF nin daha doğru ve güvenilir olarak ölçülebilmesini sağlar. Ancak ölçüm yönteminin pahalı olması, işlem sırasında radyasyona maruz kalınması ve SV duvar kalınlığının kısıtlı olarak değerlendirilmesi bu yöntemin dezavantajlarıdır. Bu nedenle sadece ekokardiyografinin ulaşılamadığı durumlarda, SV sistolik fonksiyonun değerlendirilmesinde kullanılabilen alternatif bir incelemedir Solunum Fonksiyon Testleri Solunum fonksiyon testleri ile akciğer fonksiyonlarının ölçülmesi kronik kalp yetersizliği tanısında minimal faydası olmakla beraber özellikle nefes darlığının solunumsal sebeplerini dışlamada faydalıdır. 12 Epidemiyolojik çalışmalar kronik obstruktif akciğer hastalığı ile kalp yetersizliğinin başlıca nedeni olan iskemik kalp hastalığı arasında kuvvetli bir birlikteliği göstermektedir. 38 Zorlu vital kapasite (FVC) kalp yetersizliğinin ciddiyetini ve tedavisini değerlendirmede bir gösterge olabilir. 39 Kronik kalp yetersizliği olan hastalarda FVC ve zorlu ekspratuvar volüm (FEV 1 ) 16

29 maksimum O 2 kullanımı (VO 2max ) ile ilişkilidir. Pik ekspratuvar akım hızı ve FEV 1 semptomatik kalp yetersizliğinde azalmaktadır Egzersiz Testi Klinik pratikte egzersiz testinin kalp yetersizliği tanısı için sınırlı değeri vardır. 12 Bununla beraber kalp yetersizliği için tedavi almayan hastalarda normal maksimal egzersiz testi ile kalp yetersizliği tanısı dışlanabilmektedir. 12 Egzersiz testinin kalp yetersizliği olan hastalarda ana uygulama alanı fonksiyonel kapasite tayini, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ve prognoz açısından sınıflandırma yapılabilmesidir. 12 ESC Kardiyak Rehabilitasyon Çalışma Grubu önerisine göre kalp yetersizliği hastalarında egzersiz testi kullanılabilir. 41 ACC/AHA nın kılavuzunda solunumsal gaz analizi yapılarak ya da yapılmadan maksimal egzersiz testinin hastaların prognoz ve tedaviye yanıtın değerlendirmesinde kullanılmasını önermektedir (Sınıf IIa ve kanıt düzeyi C). 1 Ayrıca solunumsal gaz analizi ile beraber uygulanan maksimal egzersiz testi yüksek riskli kalp yetersizliği hastalarında kardiyak transplantasyona aday olanlarının tespit edilmesinde faydalı bir inceleme olduğu belirtilmektedir (Sınıf IIa, kanıt düzeyi B). 1 Fonksiyonel kapasitenin doğru olarak değerlendirilmesi için egzersiz testi yöntemi ve özellikleri hastaya göre ayarlanmalıdır. İdeal olan test yönteminin hastaya göre seçilmesi ve sürenin 8-12 dakika içinde sonuç verecek biçimde belirlenmesidir. Test evreleri arasındaki iş yükü artışı küçük olmalıdır. Egzersiz toleransını belirlemede oksijen kullanımı egzersiz süresinden daha kararlı ve güvenilir bir incelemedir. Yakın yıllarda egzersiz testi prognoz belirlemede kullanılmaya başlanmıştır. Maksimum O 2 kullanımı (VO 2max ) ile yapılan sınıflamada, VO 2max <10 ml/kg/dak. olan hastalar yüksek riskli ve VO 2max >18 ml/kg/dak. olanlar düşük riskli ve bu iki değer arası ise orta risk grubu olarak sınıflandırılmıştır. Altı dakikalık submaksimal yürüme testinde 300 metrenin altında mesafe alınması kötü prognostik belirteç olarak kabul edilmiştir. 42 Egzersiz testi ile fonksiyonel kapasite tayini kardiyak olay gelişimi için de güvenli bir belirleyici olarak kabul edilmektedir. Fonksiyonel kapasite metabolik ekivalan (MET) değeri ile ifade edilmekte olup, 40 yaşındaki 70 kg ağırlığında bir insanın istirahat halindeki oksijen tüketimi 3.5 ml/kg/dk veya 1 MET olarak kabul edilmektedir. 43 Buna göre >10 METS mükemmel, 7-10 METS iyi, 4-7 METS orta, <4 17

30 METS ise düşük fonksiyonel kapasiteyi göstermektedir. 44 Yemek yapmak, enstrüman çalmak ve yavaş tempolu bir yürüyüş yaklaşık 4 METS, bisiklet sürmek, yokuş çıkmak, buz paterni, kayak ve jogging gibi sporlar 4 METS üzerindeki aktivitelerdir (Tablo 5). Tablo 5: Günlük ve serbest zamanlardaki aktiviteler ile MET değerleri Serbest zamandaki aktiviteler METS Günlük yaşam aktiviteleri METS Piyano çalma 2,3 Sessizce yatmak 1,0 2 mph hızla yürüme 2,5 Hafif aktiviteyle oturmak 1,5 Hafif dans 2,9 Yemek, giyinmek, tuvalet ihtiyacı 2,0 Ağırlıksız jimnastik 4,0 Evden otobüs ve arabaya yürüme 2,5 Golf 4,4 Bitkileri sulama 2,5 Yavaş olarak yüzme 4,5 Araba doldurma ve boşaltama 3,0 4 mph hızla yürüme 4,5 Çöpü dışarı atabilme 3,0 Odun kesme 4,9 Köpekle beraber yürüyüş 3,0 Çiftli tenis 5,0 Orta eforla ev işleri yapma 3,5 Hızlı dans 5,5 Devamlı ev eşyalarını kaldırma 4,0 Su veya kar kayağı 6,8 Çimenleri tarama (düzeltme) 4,0 Ağırlıksız dağ tırmanışı 6,9 Bahçe işleri (kaldırma olmadan) 4,4 Yüzme 7,0 Makine ile çimen biçme 4,5 5 mph hızla yürüme 8,0 Uzun mesafe koşma (jogging) 10,2 Yarışmalı sporlar (Futbol vb) 12,0 Egzersiz tipleri izotonik veya dinamik egzersiz ve isometrik veya statik egzersiz şeklinde ikiye ayrılabilir. 43 Çoğu egzersiz biri daha ağır olmak üzere iki tip egzersizi birden içermektedir. Statik egzersizde kas liflerinde uzunluk değişimi olmaksızın daha çok gerilim değişikliği olur. Bu egzersiz türünde kardiyak output artışı olmazken sistemik kan basıncı artışı olur ve meydana gelen kardiyak hipertrofi konsantrik tiptedir. Dinamik egzersiz ise istenen egzersiz türü olup, sistemik kan basıncında belirgin artış olmaksızın kardiyak output artışı ile beraberdir ve meydana gelen kardiyak hipertrofi eksantrik tiptedir. Kardiyovasküler rezervin belirlenmesinde daha çok dinamik egzersiz kullanılmaktadır. Bisiklet ergometrisi, treadmill (eforlu elektrokardiyografi) protokolü ve 6 dakikalık yürüme testi bu amaçla kullanılan yöntemlerdir