LABORATUAR HİZMETLERİ

Transkript

1 LABORATUR HİZMETLERİ BÖLÜM UYUM REHBERİ Doküman No EY RHB 07 Yayın Tarihi Revizyon No 00 Revizyon Tarihi -- Sayfa No 1/40 Giresun İli Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği Prof. Dr. A. İlhan Özdemir Devlet Hastanesi LABORATUAR HİZMETLERİ BÖLÜM UYUM EĞİTİM REHBERİ HAZIRLAYAN KONTROL EDEN ONAYLAYAN EĞİTİM KOMİTESİ Tıb. Tek. Aynur ÇALIŞ KALİTE YÖNETİM DİREKTÖRÜ Dr. Murat KOLİKPINAR BAŞHEKİM

2 2

3 1. BÖLÜM YÖNETİCİ VE ÇALIŞANLARI Laborartuar hizmetlerimiz, Biyokimya, Mikrobiyoloji, Acil, Patoloji Laboratuarı bölümleri olarak hizmet vermektedir. Spermiyogram Laboratuarı Mikrobiyoloji Laboratuarı süreci içinde hizmet vermektedir. Sorumlu Laboratuar Teknisyenleri, Bölüm Laboratuar Sorumlu Hekimin sorumluluğunda çalışmalarını yürütürler. Sorumlu Teknisyenleri, Bölüm Kalite ve Bölüm Uyum Eğitim Sorumluları olarak üst yönetim tarafından ayrıca tanımlanmışlardır. Sekreterlik hizmetleri ve temizlik hizmetleri laboratuar hizmetleri sürecinde yer almaktadır. LABORATUARLAR SORUMLU HEKİM SORUMLU TEKNİSYEN Biyokimya Mikrobiyoloji Acil Patoloji 2. FİZİKİ YAPI Biyokimya ve Mikrobiyoloji Laboratuarı Biyokimya Lab. Mikrobiyoloji Lab. 3

4 Patoloji Laboratuarı Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi binası içinde hizmet vermektedir. BLOK ADI BLOKLARDA VERİLEN HİZMETLER Zemin Kat: Acil Laboratuar A 2.Kat: Kan Alma 2.Kat: Biyokimya Laboratuarı, Mikrobiyoloji Laboratuarı, Fizik Tedavi ve Reh. Merkezi Zemin Kat: Patoloji Laboratuarı 4

5 3.GÖREV-YETKİ VE SORUMLULUKLAR 657 Sayılı Devlet Memurları Kanunu, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği ve ilgili diğer mevzuatlarda tanımlandığı şekilde görev-yetki ve sorumluluklar yerine getirilmektedir. Bununla birlikte kurumumuzda ilgili mevzutlara uygun olarak Görev Tanımları ve Sorumlu Laboratuar Teknisyeni Çalışma Talimatları hazırlanmıştır. Otomasyon Sistemindeki Doküman Takip Sisteminden bu dokümanlara ulaşılabilir. Görev tanımları Doküman Takip Sistemi üzerinden iç kaynaklı yazılı düzenlemelerin tümüne ulaşılabilir. ADI KODU REV. NO YÜR. TARİHİ REV. TARIHI Nükleer Tıp Uzmanı BHK GT Acil Pratisyen Hekimi Görev Tanımı BHK GT Acil Tıp Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Acil Servis Sorumlu Hemşire Görev Tanımı SBH GT Acil Ünitesi Hemşire Görev Tanımı SBH GT Acil Servis Triaj Görevlisi Görev Tanımı SBH GT Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü Görev Tanımı BHM GT Sağlık Bakım Hizmetleri Müdür Yardımcısı Görev Tanımı BHM GT Sorumlu Hemşire Görev Tanımı BHM GT Gözetmen Hemşire Görev Tanımı BHM GT Nöbetçi Hemşire/Sağlık Memuru Görev Tanımı BHM GT Hastabaşı Test Cihazı Klinik Birim Yetkilisi Görev Tanımı BHM GT Hasta Ve Çalışan Güvenliği Komiteleri Görev Tanımı BHK GT Ekk Cerrahi Branş Sorumlusu Görev Tanımı BHK GT Ekk, Anestezi Ve Reanimasyon Uzmanının Görev Tanımı BHK GT Ekk Dahiliye Branş Sorumlu Hekimi Görev Tanımı BHK GT Enfeksiyon Konrtol Hekimi BHK GT Ekk Mikrobiyoloji Ve Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarı Temsilcisi Görev Tanımı BHK GT Hasta Başı Test Cihazları Laboratuar Yetkilisi Görevtanımı BHK GT Ake ( Antibiyotik Kontrol Ekibi ) Görev Tanımı BHK GT Kurum Performans Ve Kalite Biriminin Görev Tanımı BHK GT Anket Uygulama Ve Değerlendirme Ekibi Görev Tanımı BHK GT Eczacı Görev Tanımı BHK GT İnfeksiyon Kontrol Hemşiresi Görev Tanımı BHM GT Hastane Müdürü Görev Tanımı İDR GT Hemodiyaliz Teknisyen Görev Tanımı İRD GT Acil Tıp Teknisyeni Görev Tanımı BHM GT Ortopedi Teknikeri Görev Tanımı BHK GT Tekniker Görev Tanımı İDR GT

6 Arşiv Memuru Görev Tanımı İDR GT İaşe Memuru Görev Tanımı İDR GT Maaş Mutemedi Görev Tanımı İDR GT Personel Şube Memuru Görev Tanımı İDR GT Satınalma Memuru Görev Tanımı İDR GT Tahakkuk Memuru Görev Tanımı İDR GT Tıbbi Sekreter Görev Tanımı İDR GT Sağlık Kurulu Memuru Görev Tanımı İDR GT Teknisyen Görev Tanımı İDR GT Terzi Görev Tanımı İDR GT Santral Memuru Görev Tanımı İDR GT Posta Memuru Görev Tanımı İDR GT Halkla İlişkiler Memuru Görev Tanımı İDR GT Ulaşım Hizmetleri Görevlis Görev Tanımı İDR GT Hastane Girişi Kontrol Görevlisi Görev Tanımı İDR GT Hasta Kabul Memuru Görev Tanımı İDR GT Başhekim Yardımcısı Görev Tanımı BHK GT Başhekim Görev Tanımı BHK GT Sorumlu Uzman Hekim Görev Tanımı BHK GT Uzman Hekim Görev Tanımı BHK GT Nöbetçi Uzman Hekim Görev Tanımı BHK GT Hemodiyaliz Pratisyen Hekimi Görev Tanımı BHK GT Anestezi Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Radyoloji Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Diyetisyen Görev Tanımı BHK GT Kalite Temsilcisi Görev Tanımı BHK GT Patoloji Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Psikolog Görev Tanımı BHK GT Sivil Savunma Uzmanı Görev Tanımı BHK GT Tıbbi Teknolog Görev Tanımı BHK GT

7 3. YAZILI DÜZENLEMELER Biyokimya Laboratuarı Yazılı Düzenlemeleri ADI KODU REV. NO YÜR. TARİHİ REV. TARIHI Biyokimya Laboratuvarı Derin Dondurucu Isı Takip Formu BYK F Biyokimya Laboratuvarı Temizlik Planı BYK F Biyokimya Laboratuvarı Güvenlik Rehberi BYK RHB Biyokimya Laboratuvarı Temizlik Formu BYK F Biyokimya Laboratuvarı Dış Kalite Kontrol Çalışması Sebep Sonuç Analizi Ve BYK F Değerlendirme Formu Biyokimya Laboratuarı Laboratuar Arıza Bildirim Formu BYK F Biyokimya Laboratuarı Buzdolabı Isı Takip Formu BYK F Biyokimya Laboratuvarı (Cobas E601)Cihazı Bakım Formu BYK F Biyokimya Laboratuvarı Sonuç Verme Süresi BYK F Biyokimya Laboratuvarı Test Rehberi BYK RHB Biyokimya Laboratuvarı Tehlikeli Madde Envanter Formu BYK F Biyokimya Laboratuvarı Panik Değerler Bildirim Talimatı BYK T Kurum Dışı Testlerin Çalışılma Talimatı BYK T Biyokimya Kurum Dışı İsteklerin Sonuç Verme Süreleri BYK F İdrar Tetkikleri Çalışma Talimatı BYK T Biyokimya Laboratuarı Çalışma Prosedürü BYK P Biyokimya Laboratuarı Preanalitik Sistem Otoanalizörleri Çalışma Talimatı BYK T Biyokimya Laboratuarı Sekreterlik Kayıt Talimatı BYK T Biyokimya Laboratuarı Servislerden Numune Toplama Ve Transfer Talimatı BYK T İdrar Tetkik Cihazı Bakım Formu BYK F Biyokimya Laboratuarı- Biyokimya Cihaz Bakım Formu (Cobas ) BYK F Biyokimya Laboratuarı Cihaz Bakım Planı BYK F Biyokimya Laboratuarı Kalibrasyon Planı BYK F Biyokimya Laboratuvarı Dış Kalite Kontrol Değerlendirme Formu BYK F Biyokimya Laboratuvarı İç Kalite Kontrol Çalışması Sebep Sonuç Analizi Ve BYK F Değerlendirme Formu Biyokimya Laboratuarı İç Kalite Kontrol Değerlendirme Formu BYK F Biyokimya Laboratuarı Hastane Hasta Başı Test Cihazları Envarter Listesi BYK F Biyokimya Laboratuarı Isı Ve Nem Takip Formu BYK F Biyokimya Laboratuar Süreçleri Performans Değerlendirme Formu BYK F Biyokimya Laboratuarı Glikometre Takip Formu BYK F Biyokimya Laboratuarı Sorumlu Teknisyeni Çalışma Talimatı BYK T Biyokimya Laboratuarı Cihaz Ve Araç Envarter Listesi BYK F Biyokimya Laboratuarı Santrifüj Kullanma Talimatı BYK T

8 Mikrobiyoloji Laboratuarı Yazılı Düzenlemeleri ADI KODU REV. NO YÜR. TARİHİ REV. TARIHI Mikrobiyoloji Lab. Tetkik İstem Formu MKR F Mikrobiyoloji Lab. Çalışma Prosedürü MKR P Mikrobiyoloji Lab. Cihaz Bakım Planı MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Temizlik Planı MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Temizlik Formu MKR F Antibiyogram İç Kalite Kontrol Formu MKR F Kurum Dışı Teslerin Çalışma Talimatı MKR T Laboratuvarı Phonenix 100 Cihazı Bakım Planı Ve Kontrol Formu MKR F Mikrobiyoloji Lab. Cihaz Bakım Ve Temizlik Formu MKR F Mikrobijoloji Lab. Arıza Bildirim Formu MKR F Mikrobiyoloji Lab. Laboratuarı Buzdolabı Isı Takip Formu MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Cobas E601 Cihazı Bakım Formu MKR F Mikrobiyoloji Loboratuvarı İç Kalite Kontrol Çalışması Sebep Sonuç Analizi Ve MKR F Değerlendirme Formu Mikrobiyoloji Laboratuvarı Dış Kalite Kontrol Değerlendirme Formu MKR F Bactec 9120/9240 Cihazı Bakım Planı Ve Kontrol Formu MKR F Kısıtlı Bildirim Uygulaması Yapılacak Anibiyotikler Formu MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Mindray Bc 6800 Cihazı Bakım Planı Ve Kontrol MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Test Rehberi MKR RHB Mikrobiyoloji Laboratuvarı Isı Ve Nem Takip Formu MKR F Mikrobiyoloji Lab. Haftalık Çalışma Listesi MKR F Mikrobiyoloji Lab. Kalibrasyon Planı MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Sonuç Süresi MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Güvenlik Rehberi MKR RHB Mikrobiyoloji Laboratuvarı Tehlikeli Madde Envanter Formu MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Performans Formu MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı İç Kalite Kontrol Değerlendirme Formu MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Dış Kalite Kontrol Değerlendirme Formu MKR F Mikrobiyoloji Lab. Sorumlu Teknisyeni Çalışma Talimatı MKR T Mikrobiyoloji Lab. Cihaz Ve Araç Envarter Listesi MKR F Mikrobiyoloji Laboratuarı Sonuç Karşılığı Siperiş Verme MKR F Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kültür Otoklav MKR F Mikrobiyoloji Laboratuarı Cihaz Kullanma Talimatı MKR T Spermiogram Tetkiki Çalışma Talimatı MKR T Mikrobiyoloji Lab. Sekreterlik Kayıt Talimatı MKR T Mikrobiyoloji Lab. Kan Alma Birimi Çalışma Talimatı MKR T Boyama Yöntemleri Çalışma Talimatı MKR T

9 Patoloji Laboratuarı Yazılı Düzenlemeleri ADI KODU REV. NO YÜR. TARİHİ REV. TARIHI Leica Bond- Max Boyama Cihazı Bakım Ve Temizlik Formu PL F Patoloji Laboratuarı Histokimyasal Test Kalite Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Tetkik İstem Formu PL F Patoloji Laboratuarı Dış Konsültasyon İstek Kayıt Formu PL F Patoloji Laboratuarı Prosedürü PL P Sonuç Verme Süresi Formu PL F Patoloji Laboratuarı Test Rehberi PL RHB Patoloji Laboratuarı Dış Konsültasyon İstek Kayıt Formu PL F Patoloji Laboratuarı Temizlik Ve Dezenfeksiyon Talimatı PL T Patoloji Laboratuar Temizlik Planı PL F Patoloji Laboratuarı Temizlik Formu PL F Patoloji Laboratuarı Buzdolabı Isı Takip Formu PL F Patoloji Laboratuvarı Buzdolabı Sıcaklık Kontrol Formu PL F Pataloji Laboratuvarı İmmünhistokimyasal Test Kalite Kontrol Formu PL P Patoloji Laboratuvarı Cihaz Bakım Planı PTL F Patoloji Laboratuarı Materyal Alma Ve Taşıma Talimatı PL T Patoloji Laboratuarı Materyal Hazırlama Ve Teknisyen Çalışma Talimatı PL T Patoloji Laboratuarı Sekreterliği Çalışma Talimatı PL T Patoloji Laboratuarı Acil Olarak Bildirilmesi Gereken Kritik Sonuç Bildirim Formu PL F Patoloji Laboratuarı Cıtadel 2000 Doku Takip Cihazı Bakım Ve Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Cıtadel 2000 Doku Takip Cihazı Bakım Ve Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Cryotome Sme Frozen Cihazı Bakım Ve Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Hıstostar Doku Gömme Cihazı Bakım Ve Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Cytospin - 4 Sitosantrifüj Cihazı Bakım Ve Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Makroskobi Kabini Bakım Ve Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı İnkübatör Bakım Ve Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Tehlikeli Madde Envanter Formu PL F Patoloji Laboratuarı Arşiv Çalışma Talimatı PL T Patoloji Laboratuarı Sorumlu Teknisyen Çalışma Talimatı PL T Patoloji Laboratuarı Cihaz Envanter Formu PL F Patoloji Arşivi Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Solüsyon Değişim Formu PL F Patoloji Laboratuarı Hata Kayıt Ve Önleme Formu PL F Patoloji Laboratuarı Banyo Solüsyonu Değişim Formu PL F Patoloji Laboratuarı Materyal İmha Formu PL F Patoloji Laboratuarı Güvenlik Rehberi PL RHB Patoloji Laboratuarı Dış Kurumlardan Gelen Materyal Kabul Defter PL F Patoloji Laboratuarı Arıza Bildirim Formu PL F Patoloji Arşivi Isı Ve Nem Takip Formu PL F Patoloji Laboratuarı Arşivi Konsültasyon Kayıt Formu PL F Patoloji Laboratuarı Blok Kontrol Formu PL F Patoloji Laboratuarı Materyal Red Tutanağı PL F

10 Acil Laboratuarı Yazılı Düzenlemeleri ADI KODU REV. NO YÜR. TARİHİ REV. TARIHI Acil Laboratuvarı İç Kalite Kontrol Değerlendirme Formu AL F Acil Laboratuvarı İdrar Tetkik Cihazı Bakım Planı Ve Kontrol Formu AL F Acil Laboratuarı Cihaz Bakım Formu AL F Acil Laboratuarı Çalışma Prosedürü AL P Acil Laboratuarı Test Rehberi AL RHB Acil Laboratuvarı Temizlik Formu AL F Acil Laboratuarı Temizlik Planı AL F Acil Laboratuvarı Dış Kalite Kontrol Çalışması Sebep Sonuç Analizi Ve AL F İç Kalite Kontrol Çalışması Sebep Sonuç Analizi Ve Değerlendirme Formu AL F Acil Laboratuarı Kalibrasyon Planı AL F Acil Laboratuarı Buzdolabı Isı Takip Formu AL F Acil Laboratuvarı Tehlikeli Madde Envanter Formu AL F Acil Laboratuvar Süreçleri Performans Değerlendirme Formu AL F Acil Laboratuarı Sarf Malzeme Kontrol Ve Takip Formu AL F Acil Laboratuarı Cihaz Kullanma Tal,Matı AL T Acil Laboratuvarı Dış Kalite Kontrol Değerlendirme Formu AL F Acil Laboratuvarı Hemogram Tetkik İç Kalite Kontrol Değerlendirme Formu AL F Acil Laboratuvarı Hemogram Tetkiki Dış Kalite Kontrol Değerlendirme Formu AL F Acil Laboratuarı Sorumlu Teknisyeni Çalışma Talimatı AL T Acil Laboratuvarı Numune / Ölçü Kabul Ve Red Kriterleri Talimatı AL T Acil Laboratuarı Isı Ve Nem Takip Formu AL F Acil Laboratuarı Cihaz Ve Araç Envarter Listesi AL F Acil Laboratuarı Güvenlik Rehberi AL RHB Acil Laboratuarı Sonuç Verme Süreleri AL F Acil Laboratuarı Sonuç Karşılığı Hizmet Alımı İhalelerine Ait Kit Ve Sarf Malzeme AL F Alkol Testi Çalışma Talimatı AL T Acil Laboratuarı Nöbet Talimatı AL T Acil Laboratuarı Arıza Bildirim Formu AL F Acil Laboratuarı Aylık Nöbet Ve Çalışma Listesi AL F

11 Laboratuar Deposu Yazılı Düzenlemeleri ADI KODU REV. NO YÜR. TARİHİ REV. TARIHI Laboratuar Deposu Tehlikeli Madde Envanter Formu LD F Laboratuvar Deposu Taşınır İşlem Fişi Teslim Defteri LD F Laboratuar Deposu Isı Ve Nem Kontrol Formu LD F Laboratuar Deposu Sonuç Karşılığı Hizmet Alımı İhalelerine Ait Kit Ve Sarf Malzeme Sipariş Formu LD F Laboratuar Deposu Kontrol Formu LD F Laboratuar Depo Riskleri Ve Koruyucu Önlemleri Planı LD F Laboratuar Deposu Çalışma Prosedürü LD P Laborataur Deposu Taşınır Kayıt Ve Kontrol Yetkilisi Çalışma Talimatı LD T Laboratuar Deposu Taşınır İşlemleri Talimatı LD T Laboratuar Deposu Sayım Ve Devir İşlemleri Talimatı LD T Laboratuvar Deposu Taşınır Yönetim Hesabı Ve Kesin Hesabı Talimatı LD T Doküman Takip Sistemi üzerinden iç kaynaklı yazılı düzenlemelerin tümüne ulaşılabilir. Her laboratuar bölümünün işleyişi prosedürlerle tanımlanmıştır. 11

12 Revizyon Dikey Boyut Bölüm No Standart No Değerlendirme Ölçütü Yatay Boyut Puan 5. BÖLÜMLE İLGİLİ SAĞLIK HİMETLERİNDE KALİTE STANDARTLARI SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ STANDARTLAR BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ BİYOKİMYA LABORATUVAR HİZMETLERİ Laboratuvarda çalışılan tüm testleri içeren test rehberi bulunmalıdır Test rehberi; o Örneklerin çalışılma zamanını, o Örnek türünü, o Ön hazırlık işlemi gerektiren testlere ait bilgiyi, o Örnek alımı ile ilgili kuralları, o Örnek kabul ve ret kriterlerini, o Örneklerin uygun şekilde alınması ve uygun şekilde transferini (uygun ısı, süre, taşıma kabı vs. belirtilerek), o Örnek kaplarının uygun şekilde etiketlenmesini, o Sonuç verme sürelerini içermelidir Test rehberi sağlık hizmeti sunulan bölümlerde bulunmalıdır Örneklerin alınması ve transferine yönelik düzenleme yapılmalıdır Örneklerin alındığı tarih ve saat HBYS de bulunmalıdır İlgili çalışanlara, örnek alımı ve transferi konusunda eğitim verilmelidir Örneklerin laboratuvara kabulüne yönelik düzenleme yapılmalıdır Örnek kabul birimi bulunmalıdır Örnekler örnek kabul birimine teslim edilmeli, o Örnekleri gönderen bölüm, o Örneklerin teslim tarih ve saati HBYS de bulunmalıdır Örnekler kabul ve ret kriterlerine göre değerlendirilmelidir Reddedilen örneklere ilişkin; o Reddedilme nedenleri ve reddeden kişiye ait bilgiler HBYS de yer almalı, o Reddedilme nedenleri aylık olarak analiz edilmeli, o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır Örneklerin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat HBYS de bulunmalıdır. 12

13 Testlerin çalışılma sürecine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenleme, o Testlerin çalışılmasını, o Kalite kontrol çalışmalarını, o Sonuçların onaylanmasını kapsamalıdır Laboratuvarda bulunan cihazlar için düzenleme yapılmalıdır Laboratuvarda bulunan tıbbi cihazlar için envanter oluşturulmalıdır. Bu envanterde; o Cihazın adı, o Markası, o Modeli, o Üretim tarihi, o Seri numarası, o Temsilci firma, o Hizmete giriş tarihi bulunmalıdır Laboratuvarda bulunan her cihaz için dosya oluşturulmalıdır. Bu dosyada; o Kullanım kılavuzu veya CD si, o Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları, o Varsa kalite kontrol sonuçları, o Cihaz bakım formları (Günlük, haftalık, aylık vb), o Arıza bildirim formları, o Firma iletişim bilgileri, o Kullanıcı eğitim sertifikaları bulunmalıdır H Testlerin iç kalite kontrol testleri çalışılmalıdır H Testlerin iç kalite kontrol testi çalışılmalı, H o Normal, varsa düşük ve yüksek patolojik kontrol serumları çalışılmalıdır H İç kalite kontrol test sonuçları değerlendirilmeli, H o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır H Testlerin dış kalite kontrol testleri çalışılmalıdır H Dahil olunan dış kalite kontrol programında belirlenen periyotlarda dış kalite kontrol testleri çalışılmalıdır H Dış kalite kontrol test raporları değerlendirilmeli, H o Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır H Panik değer bildirim sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır H Panik değerler belirlenmelidir H Panik değerler HBYS üzerinde tanımlanmalıdır H Panik değer tespiti durumunda HBYS üzerinde çalışanı uyarıcı sistem bulunmalıdır H Panik değer sonuçları bildirilmeli, H o Bildirimlerde; bildirimi yapan kişi, bildirim yapılan kişi, panik değer sonucu, bildirimin yapıldığı tarih ve saat kayıt edilmelidir H Laboratuvar çalışanlarına panik değerler ve panik değer bildirimi ile ilgili eğitim verilmelidir Laboratuvar süreçlerine yönelik performans değerlendirmesi yapılmalıdır Preanalitik, analitik ve postanalitik süreçler ile ilgili aylık değerlendirme yapılmalıdır Değerlendirme sonuçlarına göre gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır Hasta sonuç raporlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Hasta sonuç raporlarında; o Örneğin alındığı, o Örneğin laboratuvara kabul edildiği, o Sonucun onaylandığı tarih ve saat yer almalıdır Rutin ve acil testler için sonuç verme süreleri belirlenmelidir Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir. 13

14 Laboratuvar güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır Laboratuvar güvenlik rehberi hazırlanmalıdır. Bu rehber asgari; o Laboratuvar çalışanlarının uyması gereken kuralları, o Kullanılan kimyasal maddelere karşı alınması gereken tedbirleri, o Yangına karşı alınması gereken tedbirleri, o Elektrik güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirleri, o Giriş ve çıkışlara ilişkin kuralları, o Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon kurallarını kapsamalıdır Laboratuvarda sıcaklık ve nem takipleri yapılmalıdır Laboratuvarda sıcaklık takibi gerektiren cihazların sıcaklık takibi yapılmalı, o Etüv, derin dondurucu, su banyosu ve buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Laboratuvar ortamının sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır Hastane dışında yapılan testlere yönelik düzenleme yapılmalıdır Hastane dışında yapılan testlere yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; o İstemin yapılması ve örneğin laboratuvara ulaştırılmasını, o Sonuç raporlarının hastaneye ulaştırılmasını, oraporların hastaneye ulaştırılma sürelerini kapsamalıdır Testlerin çalışıldığı laboratuvar, hizmet kalite standartlarının karşılanma durumu açısından değerlendirilmelidir o Biyokimya Laboratuvarı Hizmet Kalite Standartlarından; 01, 02, 03, 06, 07, 08, 10 Standart numaralı maddelerin uygunluğu açısından hizmet sunan kurum yılda en az 2 kez hastane tarafından değerlendirilmelidir Hasta sonuç raporunda testlerin çalışıldığı kurumun adı ve hastane adı bulunmalıdır İlaç ve kitlerin muhafaza edildiği buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir Sonuç alma, numune kabul, kayıt, halkla ilişkiler hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, demir parmaklık, yükseklik) bulunmamalıdır Ç Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır Ç Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir Ç Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır Ç Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir H Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır H Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır H Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, H o Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır H Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette; H o Kalibrasyonu yapan firmanın adı, H o Kalibrasyon tarihi, H o Geçerlilik süresi, H o Sertifika numarası bulunmalıdır Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir o Kontrol aralıkları, o Kontrol sorumluları belirlenmelidir Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır Her bölüm için atıklar belirlenmelidir Uygun atık kutuları kullanılmalıdır. 14

15 Revizyon Dikey Boyut Bölüm No Standart No Değerlendirme Ölçütü Yatay Boyut Puan SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ STANDARTLAR MİKROBİYOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ MİKROBİYOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Laboratuvarda çalışılan tüm testleri içeren test rehberi bulunmalıdır Test rehberi; o Örneklerin çalışılma zamanını, o Örnek türünü, o Ön hazırlık işlemi gerektiren testlere ait bilgiyi, o Örnek alımı ile ilgili kuralları, o Örnek kabul ve ret kriterlerini, o Örneklerin uygun şekilde alınması ve uygun şekilde transferini (uygun ısı, süre, taşıma kabı vs. belirtilerek), o Örnek kaplarının uygun şekilde etiketlenmesini, o Sonuç verme sürelerini içermelidir Test rehberi sağlık hizmeti sunulan bölümlerde bulunmalıdır Örneklerin alınması ve transferine yönelik düzenleme yapılmalıdır Örneklerin alındığı tarih ve saat HBYS de bulunmalıdır İlgili çalışanlara, örnek alımı ve transferi konusunda eğitim verilmelidir Örneklerin laboratuvara kabulüne yönelik düzenleme yapılmalıdır Örnek kabul birimi bulunmalıdır Örnekler örnek kabul birimine teslim edilmeli, o Örnekleri gönderen bölüm, o Örneklerin teslim tarih ve saati HBYS de bulunmalıdır Örnekler kabul ve ret kriterlerine göre değerlendirilmelidir Reddedilen örneklere ilişkin; o Reddedilme nedenleri ve reddeden kişiye ait bilgiler HBYS de yer almalı, o Reddedilme nedenleri aylık olarak analiz edilmeli, o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır Örneklerin laboratuvara kabul edildiği tarih ve saat HBYS de bulunmalıdır Testlerin çalışılma sürecine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenleme, otestlerin çalışılmasını, o Kalite kontrol çalışmalarını, o Sonuçların onaylanmasını kapsamalıdır. 15

16 Laboratuvarda bulunan cihazlar için düzenleme yapılmalıdır Laboratuvarda bulunan tıbbi cihazlar için envanter oluşturulmalıdır. Bu envanterde; o Cihazın adı, o Markası, o Modeli, o Üretim tarihi, o Seri numarası, o Temsilci firma, o Hizmete giriş tarihi bulunmalıdır Laboratuvarda bulunan her cihaz için dosya oluşturulmalıdır. Bu dosyada; o Kullanım kılavuzu veya CD si, o Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları, o Varsa kalite kontrol sonuçları, o Cihaz bakım formları (Günlük, haftalık, aylık vb), o Arıza bildirim formları, o Firma iletişim bilgileri, o Kullanıcı eğitim sertifikaları bulunmalıdır H Testlerin iç kalite kontrol testleri çalışılmalıdır H Testlerin iç kalite kontrol testi çalışılmalı, H o Normal, varsa düşük ve yüksek patolojik kontrol serumları çalışılmalıdır H İç kalite kontrol test sonuçları değerlendirilmeli, H o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır H Testlerin dış kalite kontrol testleri çalışılmalıdır H Dahil olunan dış kalite kontrol programında belirlenen periyotlarda dış kalite kontrol testleri çalışılmalıdır H Dış kalite kontrol test raporları değerlendirilmeli, H o Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır H Panik değer bildirim sürecine yönelik düzenleme bulunmalıdır H Panik değerler belirlenmelidir H Panik değerler HBYS üzerinde tanımlanmalıdır H Panik değer tespiti durumunda HBYS üzerinde çalışanı uyarıcı sistem bulunmalıdır H Panik değer sonuçları bildirilmeli, H o Bildirimlerde; bildirimi yapan kişi, bildirim yapılan kişi, panik değer sonucu, bildirimin yapıldığı tarih ve saat kayıt edilmelidir H Laboratuvar çalışanlarına panik değerler ve panik değer bildirimi ile ilgili eğitim verilmelidir Laboratuvar süreçlerine yönelik performans değerlendirmesi yapılmalıdır Preanalitik, analitik ve postanalitik süreçler ile ilgili aylık değerlendirme yapılmalıdır Değerlendirme sonuçlarına göre gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır Hasta sonuç raporlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Hasta sonuç raporlarında; o Örneğin alındığı, o Örneğin laboratuvara kabul edildiği, o Sonucun onaylandığı tarih ve saat yer almalıdır Rutin ve acil testler için sonuç verme süreleri belirlenmelidir Hasta ve ilgili çalışanlar sonuç verme süreleri hakkında bilgilendirilmelidir H Antibiyotik duyarlılık test sonuçlarının kısıtlı bildirimine yönelik düzenleme yapılmalıdır H Kısıtlı bildirim uygulaması yapılacak antibiyotikler belirlenmelidir H Çalışılan tüm antibiyotik duyarlılık test sonuçları HBYS üzerinde kayıt edilmelidir H Hasta sonuç raporu kısıtlı bildirim uygulamasına göre hazırlanmalıdır H Bildirimi kısıtlanan antibiyotik duyarlılık test sonuçlarına kimler tarafından ulaşılabileceği belirlenmelidir H Hangi durumlarda kısıtlı bildirim uygulamasının kaldırılacağı belirlenmelidir Antibiyotik diskleri uygun sıcaklıkta saklanmalıdır Stoktaki diskler -20 C de saklanmalıdır Kullanımdaki diskler 4-8 C de saklanmalıdır Laboratuvar güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme bulunmalıdır Laboratuvar güvenlik rehberi hazırlanmalıdır. Bu rehber asgari; o Laboratuvar çalışanlarının uyması gereken kuralları, o Kullanılan kimyasal maddelere karşı alınması gereken tedbirleri, o Yangına karşı alınması gereken tedbirleri, o Elektrik güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirleri, o Giriş ve çıkışlara ilişkin kuralları, o Temizlik, dezenfeksiyon, sterilizasyon kurallarını kapsamalıdır.

17 G Mikrobiyoloji laboratuvarında kültür testlerinin güvenli çalışılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır G Kültür testleri biyogüvenlik kabininde çalışılmalıdır G Biyogüvenlik kabinlerinin; G o Günlük temizlik, G o Bakım, G o Kalite kontrol ve performans testleri yapılmalıdır Kültür plaklarının dekontaminasyonuna yönelik düzenleme yapılmalıdır Kültür plakları otoklav aracılığıyla dekontamine edildikten sonra atılmalıdır Otoklavların; o Temizliği, o İndikatör kontrolü, o Bakımı yapılmalıdır Laboratuvarda sıcaklık ve nem takipleri yapılmalıdır Laboratuvarda sıcaklık takibi gerektiren cihazların sıcaklık takibi yapılmalı, o Etüv, derin dondurucu, su banyosu ve buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Laboratuvar ortamının sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır Hastane dışında yapılan testlere yönelik düzenleme yapılmalıdır Hastane dışında yapılan testlere yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; o İstemin yapılması ve örneğin laboratuvara ulaştırılmasını, o Sonuç raporlarının hastaneye ulaştırılmasını, o Raporların hastaneye ulaştırılma sürelerini kapsamalıdır Testlerin çalışıldığı laboratuvar, hizmet kalite standartlarının karşılanma durumu açısından değerlendirilmelidir o Mikrobiyoloji Laboratuvarı Hizmet Kalite Standartlarından; 01, 02, 03, 06, 07, 08, 10, 11, 12 standart numaralı maddelerin uygunluğu açısından hizmet sunan kurum yılda en az 2 kez hastane tarafından değerlendirilmelidir Hasta sonuç raporunda testlerin çalışıldığı kurumun adı ve hastane adı bulunmalıdır İlaç ve kitlerin muhafaza edildiği buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir Sonuç alma, numune kabul, kayıt, halkla ilişkiler hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, demir parmaklık, yükseklik) bulunmamalıdır Ç Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır Ç Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir Ç Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır Ç Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir H Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır H Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır H Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, H o Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır H Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette; H o Kalibrasyonu yapan firmanın adı, H o Kalibrasyon tarihi, H o Geçerlilik süresi, H o Sertifika numarası bulunmalıdır Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir o Kontrol aralıkları, o Kontrol sorumluları belirlenmelidir Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır Her bölüm için atıklar belirlenmelidir Uygun atık kutuları kullanılmalıdır. 17

18 Revizyon Dikey Boyut Bölüm No Standart No Değerlendirme Ölçütü Yatay Boyut Puan SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ STANDARTLAR PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ SAĞLIK HİZMETİ YÖNETİMİ PATOLOJİ LABORATUVAR HİZMETLERİ Laboratuvarda çalışılan tüm test ve uygulamaları içeren rehber hazırlanmalıdır Test ve uygulama rehberi; o Örnek türünü, o Örnek kabul ve ret kriterlerini, o Örnek alımı ile ilgili kuralları, o Örneklerin uygun şekilde alınması ve uygun şekilde transferini (uygun ısı, süre, taşıma kabı vs. belirtilerek), o Örnek kaplarının uygun şekilde etiketlenmesini, o Ön hazırlık işlemi gerektiren testlere ait bilgiyi, o Örneklerin çalışma zamanını, o Sonuç verme sürelerini içermelidir Test rehberi hakkında ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir Patoloji tetkik istek formu hasta ile ilgili gerekli bilgileri içerecek şekilde düzenlenmelidir Tetkik istek formunda; o Hastanın adı, soyadı, o Hastanın doğum tarihi, o Dosya numarası (ve/veya barkod numarası), o Sorumlu doktorun ismi, o Tanıya yardımcı; Klinik öykü ve fizik muayene bulguları, Laboratuvar sonuçları, Ön tanı, Önceki patoloji tanıları yer almalıdır Örneklerin etiketlenmesine yönelik düzenleme yapılmalıdır Laboratuvarla ilgili tüm süreçlerde örnek aynı kod ile tanımlanmalıdır. 18

19 Patoloji laboratuvarının işleyişine yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenleme; o Makroskobik değerlendirmeyi, o Mikroskobik değerlendirmeyi, o Histokimyasal boyama yöntemlerini, o Sitolojik değerlendirmeyi, o Kalite kontrol çalışmalarını, o Patoloji raporlarının hazırlanmasını, o Panik tanı kriterleri ve bildirimini, o Sonuçların hastaya ve hekime ulaştırılmasını, o Blok, preparat ve raporların arşivlenmesini kapsamalıdır Laboratuvarda bulunan cihazlar için düzenleme yapılmalıdır Laboratuvarda bulunan tüm tıbbi cihazlar için envanter oluşturulmalıdır. Bu envanterde; o Cihazın adı, o Markası, o Modeli, o Üretim tarihi, o Seri numarası, o Temsilci firmanın adı, o Hizmete giriş tarihi bulunmalıdır Laboratuvarda bulunan her cihaz için bir dosya oluşturulmalıdır. Bu dosyada; o Kullanım kılavuzu veya CD si o Varsa test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları, o Varsa kalite kontrol sonuçları, o Cihaz bakım formları (Günlük, haftalık, aylık vb), o Arıza bildirim formları, o Firma iletişim bilgileri, o Kullanıcı eğitim sertifikaları bulunmalıdır H Özel teknikler ile çalışılan testlerin kalite kontrol çalışmaları yapılmalıdır H Histokimyasal, immünohistokimyasal, immünflorasans, FISH ve moleküler patoloji testlerinde her çalışmada pozitif ve negatif kalite kontrol çalışması yapılmalıdır İntraoperatif konsültasyon (frozen section) sürecine yönelik düzenleme yapılmalıdır İntraoperatif konsültasyon süreci ile ilgili yazılı düzenleme hazırlanmalıdır. Yazılı düzenleme; o Örneğin kabul ve ret kriterlerini, o Dondurma işlemini, o Kesme ve boyama ile ilgili işlemlerini, o Sonucun bildirilmesini kapsamalıdır Sonuç verme süreleri belirlenmeli, o Sonuç verme süreleri değerlendirilmeli, o Gerektiğinde düzeltici ve önleyici faaliyet başlatılmalıdır İntraoperatif konsültasyon (frozen section) kesitleri saklanmalı, o Preparat arşivinde frozen kesitler olguya ait kalıcı kesitler ile birlikte saklanmalıdır Bölüm içi ve bölüm dışı konsültasyonların uygulanmasına yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır Yazılı düzenleme; o Konsültasyon istemini, o Dış konsültasyonda örneğin transferini, o Konsültasyon sonucunun rapora yazılmasını, o Konsültasyon sonucu gelince ek raporla sonucun hastaya ve/veya hekimine nasıl bildireceğini kapsamalıdır H Panik tanı kriterlerine yönelik düzenleme yapılmalıdır H Panik tanı kriterleri listesi oluşturulmalıdır H Panik tanı sonuçları bildirilmeli, H o Bildirimlerde; bildirimi yapan kişi, bildirim yapılan kişi, panik değer sonucu, bildirimin yapıldığı tarih ve saat kayıt edilmelidir. 19

20 Rapor hazırlanmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır Raporda; otanıya ulaşmada kullanılan yöntemlerin tümü, o Ön tanı ve patoloji tanısı, o Konsültasyon tanısı, o İntraoperatif konsültasyon (frozen section) tanısı yer almalıdır Arşivlemeye yönelik düzenleme yapılmalıdır Raporlar, bloklar, lamlar ve elektronik kayıtların tümü arşivlenmelidir o Bloklar en az 10 yıl, o Lamlar en az 20 yıl, o Raporlar süresiz, o Elektronik kayıtlar yedekleme ile birlikte süresiz saklanmalıdır Blok ve lamlar C sıcaklıkta saklanmalıdır Hastaya ait kalan dokular ve sıvılar raporlama tarihinden itibaren en az bir ay saklanmalıdır Doku takip solüsyonları ve banyo suları belirlenmiş aralıklarla değiştirilmelidir Laboratuvarın yoğunluğuna göre doku takip solüsyonları düzenli aralıklar ile değiştirilmelidir Banyoların günlük temizliği ve su değişimi yapılmalıdır Laboratuvar süreçlerine yönelik performans değerlendirmesi yapılmalıdır Preanalitik, analitik ve postanalitik süreçler ile ilgili aylık değerlendirme yapılmalıdır Değerlendirme sonuçlarına göre gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır Laboratuvarda sıcaklık ve nem takipleri yapılmalıdır Laboratuvarda sıcaklık takibi gerektiren cihazların sıcaklık takibi yapılmalı, o Etüv, derin dondurucu, su banyosu, ve buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Laboratuvar ortamının sıcaklık ve nem takibi yapılmalıdır Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyetler başlatılmalıdır Laboratuvar güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır Laboratuvar Güvenlik Rehberi hazırlanmalıdır. Bu rehber asgari; o Laboratuvar çalışanlarının uyması gereken kuralları, o Kullanılan kimyasal maddelere karşı alınması gereken tedbirleri, o Yangına karşı alınması gereken tedbirleri, o Elektrik güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirleri kapsamalıdır Giriş ve çıkışlara ilişkin kurallar belirlenmeli ve uygulanmalıdır Temizlik ve dezenfeksiyon kuralları belirlenmeli, uygulanmalı, ilgili çalışanlara eğitim verilmelidir Laboratuvar çalışanlarına laboratuvar güvenliği ile ilgili eğitim verilmelidir Ç Laboratuvarda uçucu kimyasal maddelere karşı koruyucu önlemler alınmalıdır Ç Makroskobik kabin kullanılmalıdır Ç Laboratuvarda uçucu kimyasal maddelerin arındırılmasına yönelik havalandırma sistemi bulunmalıdır Ç Laboratuvar havasının formaldehit ve ksilen düzeyleri ölçülmeli, Ç o Ölçüm solunum düzeyinde yapılmalı, Ç o 8 saatlik solunan miktar değerlendirilmeli, Ç o Ölçülen maddeye göre 15 veya 30 dakikalık maksimum solunan değer ölçülmelidir Hastane dışında yapılan testlere yönelik düzenleme yapılmalıdır Hastane dışında yapılan testlere yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. Yazılı düzenleme; o İstemin yapılması ve örneğin laboratuvara ulaştırılmasını, o Sonuç raporlarının hastaneye ulaştırılmasını, o Raporların hastaneye ulaştırılma sürelerini kapsamalıdır Testlerin çalışıldığı laboratuvar, hizmet kalite standartlarının karşılanma durumu açısından değerlendirilmelidir o Patoloji Laboratuvarı Hizmet Kalite Standartlarından; 01, 02, 03, 06, 07, 09, 10, 11 nolu standartların uygunluğu açısından hizmet sunan kurum yılda en az 2 kez hastane tarafından değerlendirilmelidir Hasta sonuç raporunda testlerin çalışıldığı kurumun adı ve hastane adı bulunmalıdır. 20

21 İlaç ve kitlerin muhafaza edildiği buzdolaplarının sıcaklık takipleri yapılmalıdır Buzdolaplarının içinde bulunan malzemelere göre sıcaklık takibi yapılmalıdır Hastalara hizmet verilen alanlar iletişime açık bir şekilde düzenlenmelidir Sonuç alma, numune kabul, kayıt, halkla ilişkiler hizmet noktalarında hasta ve çalışan arasında fiziksel bariyer (camekân, pencere, demir parmaklık, yükseklik) bulunmamalıdır Ç Çalışanlar tarafından kişisel koruyucu ekipman kullanılmalıdır Ç Bölüm bazında kullanılması gereken kişisel koruyucu ekipman belirlenmelidir Ç Kişisel koruyucu ekipman çalışma alanlarında ulaşılabilir olmalıdır Ç Kişisel koruyucu ekipman kullanımı konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir H Tıbbi cihazların yönetimine yönelik düzenleme yapılmalıdır H Tıbbi cihazların bölüm bazında envanteri bulunmalıdır H Tıbbi cihazların bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyonlarına yönelik plan bulunmalı, H o Plan dahilinde cihazların ölçme, ayar ve kalibrasyonları yapılmalıdır H Kalibrasyonu yapılan cihazların kalibrasyon etiketi bulunmalıdır. Etikette; H o Kalibrasyonu yapan firmanın adı, H o Kalibrasyon tarihi, H o Geçerlilik süresi, H o Sertifika numarası bulunmalıdır Hastanenin temizliğine yönelik düzenleme yapılmalıdır Bölüm bazında temizlik planı bulunmalıdır Risk düzeylerine göre temizlik kuralları belirlenmelidir Temizlik malzemeleri ve malzemelerin kullanımı ile ilgili kurallar belirlenmelidir Tüm kapalı ve açık alanların temizlikleri kontrol edilmelidir o Kontrol aralıkları, o Kontrol sorumluları belirlenmelidir Kişisel temizlik alanlarına yönelik düzenleme yapılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının kapıları dışarı doğru açılmalıdır Kişisel temizlik alanlarının temizliği sağlanmalıdır Kişisel temizlik alanlarında temizlik malzemeleri bulundurulmalı, o Sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı ve poşetli çöp kutusu bulundurulmalıdır Sıvı sabun kaplarının üstüne ekleme yapılmamalı, o Boşalan sabunluk yıkanıp iyice kurutulduktan sonra tekrar doldurulmalıdır Atıkların kaynağında ayrıştırılmasına yönelik düzenleme yapılmalıdır Her bölüm için atıklar belirlenmelidir Uygun atık kutuları kullanılmalıdır. 21

22 6. İŞLEYİŞ Tüm laboraurlarımızda Sağlikta Hizmet Kalite Standartları (SHKS) ile birlikte Hasta ve Çalışan Güvenliğine yönelik uygulamalar ilgili birimler, sorumlular, ekip ve komitelerin çalışmaları ile birlikte tüm çalışanlar tarafından sağlanmaktadır. Bölümlerin işleyişleri Bölüm Prosedür ve Talimatlarında gösterilmiştir. Doküman Takip Sistemi üzerinden tüm yazılı düzenlemelere ulaşılabilir. Biyokimya Laboratuarı İşleyişi Biyokimya Laboratuvarı mesai saatleri içinde hizmet verir. Mesai saatleri dışında istenen tetkikler Acil Laboratuvarında çalışılır. Poliklinikten Hasta Kabul Numarası ile gelen hastalar laboratuvar sekreterliğine müracaat eder. Sekreterlik Kayıt Talimatına göre kayıtları yapılarak hastalar kan alma birimine yönlendirilir. Tetkiklerin çalışılması, zamanı, türü gibi işlemler biyokimya laboratuarı test rehberine göre işlem yapılır. Hastane dışında yapılan tetkikler Kurum Dışı Testlerin Çalışma Talimatına göre çalışılır. Servis ve ünitelerden numuneler, servislerden Numune toplama ve transfer talimatına göre toplanır. Numuneler örnek kabul bölümünde laboratuvar teknisyeni tarafından test rehberinde bulunan Numune Ölçü Kabul ve Ret Kriterlerine göre kontrolü yapılarak teslim alınır. Santrifüjler gerektiği durumda Santrifüj Kullanma Cihazı Kullanma Talimatına göre kullanılır. Biyokimya laboratuarında çalışmalar Preanalitik Sistem ve Otoanalizör çalışma talimatına göre çalışılır. Test sonucu panik değerler aralığında olan numuneler Panik Değerler Bildirim Talimata göre işlemi yapılır. Hazırlanan Test Rehberinin tüm laboratuvar, servis ve ünite çalışanlarının DTS ulaşması sağlanır. Laboratuvarda bulunan ve soğuk zincirde saklanması gereken ilaç ve kitler buzdolabında saklanır. Buzdolabı ısı ölçümleri günlük olarak yapılarak Biyokimya Laboratuvarı Buzdolabı Isı Takip Formuna kaydedilir. Derin dondurucu ısı takibi Biyokimya Laboratuvarı Derin Dondurucu Isı Takip Formuna kaydeder. Laboratuvar ortamının sıcaklık ve nem takibi yapılarak Biyokimya Laboratuvarı Isı ve Takip Formuna günlük olarak kaydeder. HBYS de sorun oluştuğunda sorunu tespit eden kişi HBYS sorunu bildirim Formu doldurur ve telefonla bilgi işlem sorumlusu ve bilgi işlemden sorumlu başhekim yardımcısı bilgilendirilerek sorunun giderilmesi sağlanır. Tüm çalışanlar sorun giderilinceye kadar yaptıkları tüm işlemleri ilgili (manuel) kaydeder. HBYS tekrar aktif olduğunda yapılan işlemler aynı gün (en kısa sürede) içinde kayıt edilir. Hastane dışında yapılan testler biyokimya laboratuarı kurum dışı testlerin çalışma talimatına göre çalışılır. 22

23 Bakım Planına ve Kalibrasyon Planına uygun olarak cihazların bakımı ve kalibrasyonu yapılır. Firmaya ait cihazların kalibrasyonları Kalibrasyon Planına uygun olarak yapılır. Firma elemanları tarafından yapılanların bakım ve kalibrasyonların Teknik Servis Raporları muhafaza edilir. Laboratuvarda kullanılan kit ve sarf malzemeler ilgili depolardan, ihtiyacına göre HBYS üzerinden istenerek Taşınır İşlem Fişi ile alınır ve tanımlanmış alanlarda muhafaza edilir. miatları, minimum, ve maksimum stok seviyeleri HBYS üzerinden takip edilerek belirlenen miktarda bulundurulması sağlanır. Hasta ile etkileşime girilen süreçte tüm çalışanlar hastalara kendisini tanıtır, personel tanıtım kartlarını takar, hasta haklarına saygılı ve ihlale girmeden çalışır. Hasta ve ailesinin haklarının farkında olması sağlanır. Biyokimya Laboratuvarında kullanılan tehlikeli maddelerin yönetimi (maddenin adı, markası, etken maddesi, tipi (toz, kristal) kullanım şekli ve miadı, saklama koşulları, etkileşime girdiği maddeleri, temas halinde yapılacaklar, kullanıldığı ve depolandığı yerleri, imha yöntemleri, tehlike madde sınıfını) Bilgi Güvenlik Formlarına göre uygulanır, Güvenlik Bilgi Formları kullanım alanlarında ve depoda bulundurulur. Bulunan tüm malzemelerin, alet ve cihazların korunmasından ve tanımlanmış alanlarda bulunmasından, sorumlu teknisyen ve tüm laboratuvar çalışanları sorumludur. İlaç güvenliği, transfüzyon güvenliği, cerrahi güvenlik (ameliyat taraf işaretlemesi yapılmaması, yanlış taraf/organ cerrahisi, Güvenli Cerrahi Kontrol Listesinin yanlış uygulanması vb.), hasta ve çalışan güvenliğini ilgilendiren diğer durumlarda Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile Kalite birimine bildirilir. Kesici delici alet yaralanması olduğunda, Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Ve Takip Formu, kan ve vücut sıvısı ile temas durumunda, Kan Ve Vücut Sıvılarının Sıçramasına Maruz Kalan Çalışan Bildirim Ve Takip Formu ve hasta düşmesi durumlarında, Düşme Olayı Bildirim Formu doldurulur ve gerekli takip ve iyileştirme çalışmalarının yapılabilmesi için kalite birimine iletilir. Cardio Pulmoner Resusitasyon gereken durumlarda Mavi Kod (2222) uyarısı verilir. Mavi Kod ekibinin müdahalesi sonrasında Mavi Kod Olay Bildirim Formu doldurulur. Çalışanlar fiziksel ve psikolojik şiddete maruz kaldıkları durumlarda Beyaz Kod (1111) uyarısı verilerek Beyaz Kod Olay Bildirim Formu doldurulur. Hastalara ait bilgilerin güvenliği, Sağlık Bakanlığı Bilgi Güvenliği Politikası esaslarına göre sağlanır. Laboratuvar çalışanları HBYS modülünü, yetkilendirildiği düzeyde kullanır. Kişisel temizlik alanlarında sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı, çöp kovası poşetli olarak bulundurulur, boşalan sabunlukların yıkanıp kurulandıktan sonra doldurulması sağlanır. Hastane Hizmet kalite Standartlarında belirlenen indikatör yönetim sürecine yönelik veri toplama, olay bildirim ve analiz çalışmaları yapılır. Hizmet kalite standartları uyum rehberinde belirlenen esaslara göre Hizmet kalite standartlarının uygulanması sağlanır. Biyokimya Laboratuvarı Sorumlu Teknisyeni, Biyokimya Laboratuvarı Sorumlu Teknisyeni Çalışma Talimatına göre çalışır. 23

24 Biyokimya laboratuarında oluşan atıkların uygun kutularda doğru olarak ayrıştırılması ve toplanması sağlanır. Tıbbi atıklar tıbbi atık toplayıcısı tarafından düzenli aralıklarla toplanır Arşiv Biriminden alınması gereken evraklar Arşiv Evrakı İstem Formu veya zimmet defteri ile alınır. Biyokimya Laboratuvarının çamaşırların sürekli temizliği, sorumlu teknisyenin sorumluluğunda tedarikçi firma tarafından sağlanır. Çalışanlar hizmet içi eğitimlere katılır. İhtiyaç duyulan eğitim Hizmet İçi Eğitim Talep Formu ile talep edilir. Temizlik ve dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerinin Biyokimya Laboratuvarı Güvenlik Rehberine ve Temizlik Planına göre yapılması sağlanır. Sorumlu tarafından Temizlik Formu ve Tuvalet Banyo Temizlik Formu ile kontrolleri yapılarak kayıt altına alınır. Hastane enfeksiyonunun takibi ve azaltılmasına yönelik Enfeksiyon Kontrol Komitesinin kararlarına uyulur, El Hijyeni Programı Talimatına uygun olarak çalışılır. Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulundurulur, hastalar kullanmaları yönünde bilgilendirilerek hasta ve çalışanların kullanması sağlanır. Personelin kişisel koruyucu ekipmanları (önlük, eldiven, yüz maskesi, gözlük vb.) kullanması ve çalışma alanlarında bulundurulması sağlanır. Servis/ünitelerde glikometre kontrol ve bakımları, bakım planına göre yapılır. İşlemler HBTC kullanma Talimatına göre yürütülür. Laboratuar güvenliğine yönelik tedbirler güvenlik rehberinde belirtilen esaslara göre uygulanır. Mikrobiyoloji Laboratuarı İşleyişi Mikrobiyoloji Laboratuvarı mesai saatleri içinde hizmet verir. Mesai saatleri dışında istenen tetkikler Acil Laboratuvarında çalışılır. Mikrobiyoloji laboratuvarında çalışan laboratuvar teknisyenleri Mikrobiyoloji Laboratuvarı Haftalık Çalışma Listesine göre çalışır. Servis ve Ünitelerden gelen numuneler Mikrobiyoloji Laboratuarı Test Rehberine göre değerlendirilerek kabul edilir. Uygun olmayan numuneler HBYS üzerinden reddedilir ve ilgili servise bilgi verilir. Reddedilen numunelerin indikatör yönetim sistemi Mikrobiyoloji Laboratuvar Süreçleri Performans Değerlendirme Formu ile bildirimleri yapılır, gerekiyorsa düzeltici ve önleyici faaliyetler başlatılır. Servis ve ünitelerden gelen kanlar ve diğer numuneler üzerine materyalin alındığı yerde barkod numarası, hasta adı soyadı ve doğum tarihi (gün, ay, yıl) kimlik tanımlayıcı bilgilerinin olduğu barkot yapıştırılmış olarak, Mikrobiyoloji Laboratuarı Test Rehberine göre dökülmeyi, kırılmayı ve karışmayı önleyecek güvenlik önlemleri alınarak toplanır laboratuvara ulaştırılarak laboratuvar görevlisine teslim edilir. Poliklinikten Hasta Kabul Numarası ile gelen hastalar laboratuvar sekreterliğine müracaat eder. Sekreterlik Kayıt Talimatına göre kayıtları yapılarak, numune tüplerine barkot yapıştırılarak 1 tanesi sonuç almak için hastaya verilir, hastalar Kan Alma Birimine yönlendirilir. Kültür tetkikleri hem HBYSdan hem de Mikrobiyoloji Laboratuvarı Tetkiki İstem Formu ile kabul edilir. 24

25 Uygun olmayan numuneler reddedilir, HBYS ne nedenleri, örnekleri gönderen bölüm, teslim tarihi ve saati vb. bilgileri ile birlikte kaydedilir ve ilgili servise / üniteye bilgi verilerek yeni numune getirilmesi sağlanır. Uygun olan numuneler üzerinden kabul edilir. Kabul edilen numuneler teknisyenler tarafından, cihazların kullanma kılavuzlarına göre testleri çalışmaya hazır hale getirilir ve cihazlarda çalışılır. Mikrobiyoloji laboratuvarında CBC, Sedim, Eliza, Salmonella, Brucella, Perferik Yayma, Mantar, ARB, VDRL, Gaita Mikroskobisi, Kültür Antibiyogram, BOS Sıvısı ve Gram Boyama, PCR tetkikleri saat 16:00 a kadar, sedim ve CBC tetkiki 16:30 a kadar kabul edilerek çalışılır. Cihazların günlük iç kalite kontrolleri normal varsa düşük ve yüksek kontrol serumları ile çalışır. Kontrol sonuçları teknisyen ve sorumlu laboratuvar sorumlu hekimi tarafından değerlendirilir, sonuçlar dosyalanır, uygunsa testler cihazlarda çalışmak için günlük çalışma başlatılır. Çıkan sonuçlar laboratuvar teknisyeni ve hekimi tarafından kontrol edilerek onaylanır, yönetim tarafından, Mikrobiyoloji testler için belirlenmiş olan süre içerisinde verilir. Süreler çalışan hasta ve yakınlarına duyurulur. Sonuç raporlarında örmeğin alındığı, laboratuvara kabul edildiği, sonucun onaylandığı tarih ve saat yer alır. Çıkan sonuçlardan panik test değerleri aralığında olanlar ilgili sorumlu hekimin kararı ile tekrar çalışılır. Sonuç yine panik test değerleri aralığında ise hastanın hekimine bilgi verilir. Hekime ulaşılmadığı durumlarda yatan hastalarda servis hemşiresine bilgi verilir. Telefon ile bildirilen testler geri okuma yöntemi kullanılarak kesinleştirilir. Bilgisayarda testin üzerine gelinir, test açıklama açılır, bildirim yapılan hekime veya hemşirenin ismi ve bildirilen saat yazılır ve kaydedilir. Poliklinik sonuçları laboratuar sekreterliğinden, servis sonuçları servislerden alınır. Mikrobiyoloji laboratuarı cihazlarının arızasından dolayı tetkik çalışılamadığı durumlarda hemogram testi Acil Laboratuarında çalışılır; tersi durumda geçerlidir. HBYS de sorun oluştuğunda sorunu tespit eden kişi HBYS sorun bildirim Formu doldurur ve telefonla bilgi işlem sorumlusu ve bilgi işlemden sorumlu başhekim yardımcısı bilgilendirilerek sorunun giderilmesi sağlanır. Tüm çalışanlar sorun giderilinceye kadar yaptıkları tüm işlemleri ilgili (manuel) kaydeder. HBYS tekrar aktif olduğunda yapılan işlemler aynı gün (en kısa sürede) içinde kayıt edilir. Laboratuvar sorumlu hekimi tarafından uluslar arası kalite kontrol çalışmalarının yapılması sağlanır. İç kalite kontrol test sonuçları ve dış kalite kontrol raporları değerlendirilir sonuçları 5 yıl muhafaza edilir, gerekiyorsa düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır. Test sonuçlarının referans aralıkları laboratuvar sorumlu hekimi tarafından belirlenerek, onaylanır. Test yöntemleri değiştiğinde referans aralıkları laboratuvar sorumlu hekimi tarafından güncellenir. Cihazlarda çalışılan testlerin standart kalibrasyonu kit değişimlerinde ve kontrolün bozuk olduğu durumlarda yapılır. Cihazlarda çalışılan testler standart kalibrasyon değerlerine uyan durumlarda kalibrasyonlu ve kullanıma uygundur. Kalibrasyonun kabul edilmediği durumlarda çalışmaya başlanmaz, kalibrasyon tekrarlanır. Kalibrasyonun doğruluğu kontrol numuneleri çalışılarak onaylanır. Kalibrasyon ve kontrol numuneleri ile yapılan doğrulamaların dökümanları dosyalanarak ve HBYS muhafaza edilir. Cihazlar için kullanım kılavuzu veya CD si, test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları, kalite kontrol sonuçları, cihaz bakım formları, arıza bildirim formları, firma iletişim bilgileri, kullanıcı eğitim sertifikaları, laboratuvar ortamının ısı ve nem takip çizelgelerinin muhafaza edildiği dosyalar hazırlanır. Arızalarda, mikrobiyoloji Laboratuvarı Arıza Bildirim Formu doldurulur. Laboratuvar sorumlu hekimi gerekli düzeltici eylemlerin yapılmasını ve kayıtların tutulmasını sağlar. 25

26 Laboratuvarda bulunan ve soğuk zincirde saklanması gereken ilaç ve kitler buzdolabında saklanır, buzdolabına yiyecek konulmaz. Buzdolabı ısı ölçümleri günde iki kez yapılarak Mikrobiyoloji Laboratuvarı Buzdolabı Isı Takip Formuna kaydedilir. Bakım Planına ve Kalibrasyon Planına uygun olarak cihazların bakımı ve kalibrasyonu yapılır. Yapılan bakımlar Cihaz Bakım Formuna kaydedilir. Cihazlarda çalışılan testlerin standart kalibrasyonu kit değişimlerinde ve kontrolün bozuk olduğu durumlarda yapılır. Kalibrasyon; kalibratörleri olan cihazlarda lot değerlerine göre yapılır ve kontrol kanları çalışılır, kalibratörleri olmayan cihazlarda ise kontrol kanı verilir, değerler istenilen aralıklarda ise cihaz kalibrasyonlu ve kullanıma uygundur. Değerler istenilen aralıklarda değilse cihaz otomatik olarak çalışma yapmaz, bu durumda tekrar kalibrasyon yapılır ve kontrol kanı çalışılır. Kalibrasyon ve kontrol numuneleri ile yapılan doğrulamaların dökümanları dosyalanarak muhafaza edilir. Arızalarda, Laboratuvar Arıza Bildirim Formu doldurulur. Laboratuvar sorumlu hekimi gerekli düzeltici eylemlerin yapılmasını ve kayıtların tutulmasını sağlar. Cihazların kullanımı ile ilgili eğitimler tedarikçi firma tarafından verilir. Eğitimin kayıtları tutulur. Cihazlarda, cihaz kullanma eğitimi alan personel çalıştırılır. Çalışılan tetkik numuneleri, sonuçlar çıkıncaya kadar, laboratuvarda zarar görmeyecek şekilde muhafaza edilir. Mikrobiyoloji Laboratuvarındaki tüm cihazlar için kullanım kılavuzu veya CD si, test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları, kalite kontrol sonuçları, cihaz bakım formları, arıza bildirim formları, firma iletişim bilgileri, kullanıcı eğitim sertifikaları, laboratuvar ortamının ısı ve nem takip çizelgelerinin muhafaza edildiği dosyalar hazırlanır. Cihazlarda görevli laboratuvar teknisyenleri cihazların tüm bakımları ve günlük temizliğinden sorumludur. Hastaneye ait tıbbi cihazların envanteri, bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planı HBYS de tutulur, bakımları teknik servis tarafından Bakım Planlarına göre, kalibrasyonu kalibrasyon aralığına göre kalibrasyon ekibi tarafından yapılarak kayıt altına alınır. Kalibrasyon sonuçlarını servis sorumlusu takip eder. Firmaya ait cihazların kalibrasyonları Kalibrasyon Planına uygun olarak yapılır. Firma elemanları tarafından yapılanların bakım ve kalibrasyonların Teknik Servis Raporları muhafaza edilir, laboratuvar çalışanları tarafından yapılan bakımlar Mikrobiyoloji Laboratuvarı Cihaz Bakım ve Temizlik Formuna kaydedilir. Laboratuvarda kullanılan kit ve sarf malzemelerin takibi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Sarf Malzeme Kontrol Ve Takip Formu ile sorumlu teknisyen tarafından yapılır. Ünitede kullanılan cihazlar, kullanıcı eğitimi gerektirenler için eğitim alınarak, diğerleri kullanma kılavuzu ve Mikrobiyoloji Laboratuarı Cihaz Kullanma Talimatında belirlenen esaslara göre çalışılır. Cihazların kullanımı ile ilgili eğitimler tedarikçi firma tarafından verilir. Eğitimin kayıtları tutulur. Çalışılan tetkik numuneleri, sonuçlar çıkıncaya kadar, laboratuvarda zarar görmeyecek şekilde muhafaza edilir. Hasta ile etkileşime girilen süreçte tüm çalışanlar hastalara kendisini tanıtır, personel tanıtım kartlarını takar, hasta haklarına saygılı ve ihlale girmeden çalışır. Hasta ve ailesinin haklarının farkında olması sağlanır. Mikrobiyoloji Laboratuvarında kullanılan tehlikeli maddelerin yönetimi (maddenin adı, markası, etken maddesi, tipi (toz,kristal) kullanım şekli ve miadı, saklama koşulları, etkileşime girdiği maddeleri, temas halinde yapılacaklarıl, kullanıldığı ve depolandığı yerleri, imha yöntemleri, 26

27 tehlike madde sınıfını) Bilgi Güvenlik Formlarına göre uygulanır, Güvenlik Bilgi Formları kullanım alanlarında ve depoda bulundurulur. Mikrobiyoloji Laboratuvarında temizleme kiti bulundurulur, teklikeli maddenin dökülmesi halinde koruma ve temizleme seti kullanılarak temizlenir. Bulunan tüm malzemelerin, alet ve cihazların korunmasından ve tanımlanmış alanlarda bulunmasından, sorumlu teknisyen ve tüm laboratuvar çalışanları sorumludur. Preanalitik süreçte; örneklerin alınması, transferi ve reddedilen örnekler, analitik süreçte; iç kalite kontrol sonuçları, dış kalite kontrol sonuçları, cihaz arızaları ve postanalitik süreçte; Panik değerlerin bildirimi, zamanında verilmeyen sonuçlar, otomasyon sorunları izlenir, Laboratuvar Süreçleri Performans Değerlendirme Formu ile aylık olarak değerlendirilir gerekiyorsa düzeltici önleyici faaliyetler gerçekleştirilir. Kısıtlı bildirim uygulaması yapılacak antibiyotikler belirlenerek, test sonuçları HBYS üzerinden kayıt edilir, bildirime kimlerin ulaşabileceği ve hangi durumlarda kısıtlı bildirimin kaldırılacağı Kısıtlı Bildirim Yapılacak Antibiyotikler Formunda belirtildiği gibi sürdürülür. Hastane dışında yapılan testler polikliniklerden istem yapılarak Kurum Dışı İstek Formu çıktısı iki nüsha alınarak ilgili uzman hekim tarafından imzalanır. Hasta veya hasta yakını ile laboratuvar sekreterliğime gönderilir. Laboratuvar sekreteri Sekreter Çalışma Talimatına göre işlemi yapar. Testi çalışan kurumun adı ve hastanenin adı bulunan sonuç raporunda, Kurum Dışı İstek Formunda belirtilen günde laboratuvar sekreterliğinden imza karşılığında teslim alır. Mikrobiyoloji laboratuvarı Sorumlu Teknisyeni, Mikrobiyoloji laboratuvarı Sorumlu Teknisyeni Çalışma Talimatına göre çalışır. Hazırlanan Test Rehberine tüm laboratuvar, servis ve ünite çalışanlarının ulaşması sağlanır. Sonuç karşılığı hizmet alımı ihalelerine ait kit ve sarf malzemelerin istemi Mikrobiyoloji Laboratuvarı Sonuç Karşılığı Hizmet Alımı İhalelerine Ait Kit Ve Sarf Malzeme Sipariş Formu ile fakslanarak yapılır. İdrar, gaita ve diğer kültürleri ilgili personel tarafından Mikrobiyoloji Sekreterliğine teslim edilir. Kan Alma biriminde pozisyon verilebilen koltuklar kullanılır, kan alma biriminde hasta bekleme süreleri ölçülmelidir. Laboratuvarda ve kan alma biriminde oluşan atıkların uygun kutularda doğru olarak ayrıştırılması ve toplanması sağlanır. Tıbbi atıklar tıbbi atık toplayıcısı tarafından düzenli aralıklarla toplanır. Labaratuvar da ısı takibi gerektiren cihazların Isı ve Nem Takip Formu ile kayıt edilir. Buzdolabı Isı Takip Formu yazılır, ölçümü yapan görevli forma adını soyadını yazarak imzalar. Mikrobiyoloji laboratuvarında bulunan cihazlar için Cihaz Envanteri, Bakım Planı, Kalibrasyon Planı oluşturulur. Biyogüvenlik kabininde çalışan görevli teknisyen Biyogüvenlik Kabini Mikrobiyoloji Laboratuvarı Cihaz Kullanma Talimatına göre çalışır. Mikrobiyolojik kontamine atıklar, otoklavda dekontamine edilirek Mikrobiyoloji Laboratuvarı Kontamine Atık ( Kültür Plakları ) Takip Formuna kaydedilerek atılır. Hazırlanan Test Rehberine tüm laboratuvar, servis ve ünite çalışanlarının ulaşması sağlanır. Spermiogram tetkiki işlemleri Spermiogram Tetkiki Çalışma Talimatına göre yapılır. Hasta ve çalışan güvenliğini ilgilendiren durumlarda Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile Kalite birimine bildirilir. Ayrıca kesici delici alet yaralanması olduğunda Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Ve Takip Formu, kan ve vücut sıvısı ile temas durumunda Kan Ve Vücut Sıvılarının Sıçramasına Maruz 27

28 Kalan Çalışan Bildirim Ve Takip Formu ve hasta düşmesi durumlarında Düşme Olayı Bildirim Formu doldurulur ve gerekli takip ve iyileştirme çalışmalarının yapılabilmesi için kalite birimine iletilir. Cardio Pulmoner Resusitasyon gereken durumlarda Mavi Kod uyarısı verilir. Çalışanlar fiziksel ve psikolojik şiddete maruz kaldıkları durumlarda Beyaz kod uyarısı verilerek Beyaz Kod - Çalışan Hakları Ve Güvenliği Olay Bildirim Formu hastalara ait bilgilerin güvenliği, Sağlık Bakanlığı Bilgi Güvenliği Politikası esaslarına göre sağlanır. Laboratuvar çalışanları HBYS modulünü, yetkilendirildiği düzeyde kullanır. HBYS de sorun oluşur ise sorun giderilinceye kadar işlemler manüel kaydedilir, sorun giderildikten sonra HBYS ne işlemlerin kaydedilmesi sağlanır. Laboratuvarda kullanılan malzemeler ilgili depolardan, ihtiyacına göre HBYS üzerinden istenerek Taşınır İşlem Fişi ile alınır ve tanımlanmış alanlarda muhafaza edilir. Sarf malzemelerin miatları, minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri ve miyat takipleri HBYS üzerinden ve Mikrobiyoloji Laboratuvarı Sarf Malzeme Kontrol Ve Takip Formu takip edilir. Laboratuvarda kullanılan malzemeler, araç ve gereçler tanımlanmış alanlarda bulundurulur. Arıza olduğunda İş Talep Ve Takip Formu ile teknik servis tarafından giderilmesi sağlanır. Kişisel temizlik alanlarında sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı, çöp kovası poşetli olarak bulundurulur, boşalan sabunlukların yıkanıp kurulandıktan sonra doldurulması sağlanır. Hastane Hizmet kalite Standartlarında belirlenen indikatör yönetim sürecine yönelik veri toplama, olay bildirim ve analiz çalışmaları yapılır. Hizmet kalite standartları uyum rehberinde belirlenen esaslara göre Hizmet kalite standartlarının uygulanması sağlanır. Arşiv Biriminden alınması gereken evraklar Arşiv Evrakı İstem Formu ile alınır. Hasta ile etkileşime girilen süreçte tüm çalışanlar hastalara kendisini tanıtır, personel tanıtım kartlarını takar, hasta haklarına saygılı ve ihlale girmeden çalışır. Hasta ve ailesinin haklarının farkında olması sağlanır. Kullanılan kırtasiye malzemeleri Taşınır İstek Belgesi ile Ambar Biriminden talep edilerek muhafaza edilir. Terzihaneyle olan ihtiyaçlar, terzihanede bulunan Terzihane İş Kayıt Formunu imzalayarak giderilir. Bulunan tüm malzemelerin, alet ve cihazların korunmasından, sorumlu teknisyen ve tüm laboratuvar çalışanları sorumludur. Servisin temizliği Sorumlu Teknisyeni sorumluluğunda tedarikçi firma görevlileri tarafından sağlanır. Laboratuvarın temizlik malzemeleri, sorumlu teknisyen kontrolünde alınır, muhafaza edilir ve kullanılması sağlanır. Mikrobiyoloji laboratuvarının çamaşırların sürekli temizliği, sorumlu teknisyenin sorumluluğunda tedarikçi firma tarafından sağlanır. Çalışanlar hizmet içi eğitimlere katılır. İhtiyaç duyulan eğitim Hizmet İçi Eğitim Talep Formu ile talep edilir. Patoloji Laboratuarı İşleyişi Preanalitik Süreç: Hastadan materyal istemi, alınması, korunması ve patoloji laboratuarına ulaştırılması işlemleri Patoloji Laboratuarı Test Rehberine göre yapılır. Materyalleri taşıyan personele bu konu ile ilgili eğitimleri verilerek kayıtları muhafaza edilir. 28

29 Alınan tüm materyallerin üzerine materyalin alındığı yerde protokol numarası, hasta adı soyadı ve doğum tarihi (gün, ay, yıl) kimlik tanımlayıcı bilgilerinin olduğu barkot yapıştırılır. Patoloji laboratuarı protokol numarası ise patoloji laboratuarı sekreterliğinde yazılır. Laboratuarla ilgili tüm süreçlerde aynı numara kullanılır. Poliklinik ve ameliyathanede alınan materyaller taşıma görevlileri tarafından, numune taşıma çantasına yerleştirilerek, zimmet defteri ile imza karşılığında patoloji laboratuarı sekreterliğine getirilir. Patoloji laboratuarı teknisyeni ve sekreteri tarafından, Tetkik İstem Formunda; hastanın adı, soyadı, yaşı, protokol numarası, TC no, cinsiyeti, telefon no bilgileri, biopsinin alındığı tarih, alındığı yer ve adedi, alınış şekli (eksizyonel, insizyonel, punch, wedge, total, subtotal, vb.), materyalin fiksasyon durumu, hasta hakkında kısa klinik bilgi, gönderen hekimin kaşe ve imzası, materyalin ne şekilde geldiği vb. bilgileri kontrolleri yapılarak teknisyenin imzası karşılığında teslim alınır. Ayaktan ve Dış kurumlardan gelen materyallerin gerekli kontrolleri (miktar, Tetkik İstem Formu bilgileri, klinik tanı, fiksasyon durumu, vb.) yapılarak Patoloji laboratuarı sekreteri tarafından teslim alınır, gerekli güvenlik önlemleri alınarak ivedilikle patoloji laboratuarına teslim edilir. Dış kurumlardan gelen materyaller Patoloji Laboratuarı Dış Kurumlardan Gelen Materyal Kabul Defterine kaydedilerek teslim alınır. Kontrol sırasında materyal kabında materyalin olmadığı, solüsyon olmaması ve parçaların doğru eşleşmediği, tespit edilmeden gelen lam, kırık lam, yetersiz sıvı vb. kabul ve ret kriterleri tespit edilmesi halinde Patoloji Laboratuarı Materyal Red Tutanağı düzenlenir ve ilgili hekime telefonla bilgi verilir. Laboratuara gelen materyaller Patoloji Laboratuarı Materyal Hazırlama Ve Teknisyen Çalışma Talimatına göre hazırlanarak değerlendirilmesi için patoloji uzmanına teslim edilir. İşlem sırasında materyallerden alınan blokların sayısı özelliği vb. bilgileri Patoloji Laboratuarı Blok Kontrol Formuna yazılır ve blok ile kayıtlar karşılaştırılarak kontrol edilir. Analitik Süreç: Patoloji laboratuarına gelen makroskopiye gelen materyaller patoloji uzmanı tarafından değerlendirilir, inceleme için gerekli doku örneği alınacak yer ve miktarı hekim tarafından belirlediği şekilde teknisyen ile birlikte alınır. Klinisyenlerce belirlenmiş (malingnite vb.) acil olarak çıkması gereken vakalara öncelik verilir. Frozen cihazında çalışılmak üzere intraoperatif konsültasyon istemlerinde, makroskopi materyali patoloji uzmanı tarafından alınır, o günkü görevli teknisyen tarafından kesit alınıp boyanır ve patoloji uzmanına teslim edilir. İşlemleri Patoloji Laboratuarı Materyal Hazırlama Ve Teknisyen Çalışma Talimatına göre yapılır, Frozen Patoloji Defterine patoloji Uzmanı tarafından kaydedilir. Mikroskobik değerlendirme, patoloji uzmanı tarafından yapılır, tamamı çıkmış ve boyama yeterli ise değerlendirilir, belirlenmiş olan sonuç verme sürelerine göre raporu otomasyon sistemine yazılır. Hekimin gerekli görmesi halinde histokimyasal, immünhistokimyasal çalışmalar yapılır. Sitolojik sıvılar teknisyen tarafından kan, mukus, renk, hacim, kıvam vb. yönünden değerlendirilir. Tetkik İstem Formunun arkasına not alınır, uygun solüsyon seçilerek sitosantrifüj işlemi yapılır, hekim tarafından değerlendirilir. Patoloji raporunda tanıya ulaşmada kullanılan yöntemlerin tümü, ön tanı, patoloji tanısı, varsa konsültasyon tanısı ve intraoperatif konsültasyon (frozen section) tanısı yer alır. 29

30 Patoloji hekimi tarafından onaylanana raporlara istemi yapan hekim otomasyon sisteminden ulaşır. Oluşturulmuş olan Panik Tanı Kriterlerine göre tespit edilen panik tanılar HBYS üzerinden ilgili branş hekimine bildirilir. Kurum dışından gelen tetkik istemlerinden tespit edilen panik tanı, ilgili kuruma faks ile ulaştırılır. Postanalitik Süreç: Hastaya ait kalan tüm doku ve sıvılar patoloji raporu imzalandıktan sonra karışma, kırılma ve dökülmeye karşı güvenlik önlemleri alınarak en az 1 ay saklanır. 1 ay sonra Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliği esaslarına göre hazırlanan Tıbbi Atık Prosedürüne uygun olarak işlem yapılır. Rapor verilme süreleri aylık olarak değerlendirilerek gerekli iyileştirme çalışmaları yapılır. Belirlenmiş olan sonuç verme zamanına göre hastaya ne zaman geleceğini gösteren tarih, defter kayıt numarası ve hastane telefonu hastaya yazılı olarak patoloji sekreteri ve ilgili poliklinik sekreterleri tarafından verilir. Preanalitik süreçte reddedilen örnekler, eksik doldurulan patoloji Tetkik İstem Formu, intraoperatif konsültasyon (frozen section) örneklerinden reddedilen örnekler, analitik süreçte iç kalite kontrol sonuçları, cihaz arızaları ve postanalitik süreçte panik tanı bildirimi, zamanında verilmeyen sonuçlar, zamanında verimeyen intraopertif konsültasyon (frozen section) sonuçları otomasyon sorunları Patoloji Laboratuar Süreçleri Performans Değerlendirmesi Formu ile aylık olarak değerlendirilir gerekiyorsa düzeltici önleyici faaliyetler gerçekleştirilir. Her histokimyasal test çalışmada pozitif ve negatif kalite kontrol çalışmaları yapılarak Patoloji Laboratuarı Histokimyasal Test Kalite Kontrol Formuna kaydedilir. Hasta ile etkileşime girilen süreçte tüm çalışanlar kendisini tanıtır, personel tanıtım kartı takar, hasta haklarına saygılı, ihlale girmeden çalışır. Hasta ve ailesinin haklarının farkında olmasını sağlanır. Her cihaz için ayrı cihaz yönetim doyası hazırlanır. Dosya içinde kullanım kılavuzu veya CD si, test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları, cihaz bakım formları, arıza bildirim formları, firma iletişim bilgileri, kullanıcı eğitim sertifikaları bulunur. Cihazlar kullanım kılavuzuna göre çalıştırılır. Patoloji laboratuarını çalışmalarını etkileyen tüm hatalar Hata Kayıt ve Önleme Formuna kaydedilir, istatistiksel çalışmaları yapılarak gerekli düzeltici önleyici faaliyetler yapılır. Bölüm içi konsültasyon istemleri Konsültasyon Formu ile istenir, konsültan hekimin preparatları değerlendirirerek Konsütasyon Formuna yazdığı ek rapor, konsültasyonu isteyen hekim tarafından değerlendirerek sonuç raporu yazılır. Patoloji uzmanı tarafından ileri tetkik ve ikinci bir görüş alınması gerektiğine karar verilen durumlarda, patoloji raporu hazırlanır, anlaşma yapılan üst kuruma, hastane tarafından numune, blok ve preparatlar gerekli güvenlik önlemleri alınarak gönderilir. Gelen konsültasyon sonuç raporlarında testlerin çalışıldığı kurumun ve adı hastanenin adının bulunması sağlanır. Gelen ek sonuç raporu patololoji uzmanı tarafından rapora yazılır. Rapolar patoloji hekimi tarafından HBYS de yazılarak hasta ve /veya hekimin ulaşması sağlanır. Hasta ve yakınları tarafından dış kurumlara blok, cam ve doku örnekleri götürülmek istendiğinde, hasta ve yakınlarına resmi dilekçe karşılığında ve geri getirmeleri koşulu ile Patoloji Laboratuarı Arşivi Konsültasyon Kayıt Formuna kaydedilerek verilir. Pap smear, biyopsi boyaları ve doku takip cihazı solüsyonları 15 günlük aralıklarla değiştirilerek Solüsyon Değişim Formuna kaydedilir. 30

31 Banyoların günlük temizliği ve su temizliği yapılır ve Patoloji Laboratuarı Banyo Solüsyonu Değişim Formuna kaydedilir. Kullanılan tüm kimyasal maddeler ve bilgileri, Kimyasal Madde Envanter Ve Bilgi Formuna kaydedilir. Kullanılan tehlikeli madde malzemelerin yönetimi (maddenin adı, markası, etken maddesi, tipi (toz, kristal) kullanım şekli ve miadı, saklama koşulları, etkileşime girdiği maddeleri, temas halinde yapılacaklar, kullanıldığı ve depolandığı yerler, imha yöntemleri, tehlikeli madde sınıfını) Bilgi Güvenlik Formlarına göre uygulanır. Güvenlik Bilgi Formlar kullanım alanlarında ve depolarda bulundurulur. Laboratuarda koruma ve temizleme seti bulundurulur, tehlikeli maddenin dökülmesi halinde koruma ve temizleme kiti ile kullanılarak temizlenir. Personelin kişisel koruyucu ekipmanları (önlük, eldiven, yüz maskesi, gözlük vb.) kullanması ve çalışma alanlarında bulundurulması sağlanır. Çalışan güvenliği için uçucu kimyasal maddelere karşı koruyucu önlemler (makroskopi kabini,maske, havalandırma sistemi, vb.) alınır. Laboratuar havasının formaldehit ve ksilen düzeyleri, solunum düzeyinde ve ölçülen maddeye göre 15 veya 30 dakikalık maksimum değer ölçülerek 8 saatlik miktarlar değerlendirilir. Laboratuar güvenliğini sağlamaya yönelik önlemler, Patoloji Laboratuarı Güvenlik Rehberinde (çalışanların uymaları gereken kurallar, kimyasal maddelere karşı alınması gereken önlemler, yangına alınacak tedbirle ve elektrik güvenliğini sağlamaya yönelik tedbirler) belirlenmiş olup işlemler buna göre yürütülür. Tüm çalışanların laboratuar güvenliği eğitimi alması sağlanır. Laboratuarın temizlik ve dezenfeksiyon kuralları Patoloji Laboratuarı Temizlik Ve Dezenfeksiyon Talimatında belirlenen şekilde ve Temizlik Planına göre yapılması sağlanır, sorumlu tarafından Temizlik Formu ve Tuvalet Banyo Temizlik Formu ile kontrolleri yapılarak kayıt altına alınır. Temizlik ve dezenfeksiyon kuralları ve uygulanması konusunda ilgili çalışanlara eğitim verilerek uygun yapması sağlanır. Patoloji laboratuarının rapor, blok, lam ve elektronik kayıtlar Patoloji Arşivi Talimatına göre muhafaza edilir. Arşivin kontrolü yapılarak Patoloji Arşivi Kontrol Formuna kaydedilir. Arşivin ve Nem ölçümü yapılır, Patoloji Arşivi Isı Takip Formuna kaydedilir ve ısı 23 C de sabit tutulur. Tıbbi cihazların envanteri, bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planı HBYS de tutulur, bakımları teknik servis tarafından Bakım Planlarına göre, kalibrasyonu kalibrasyon aralığına göre kalibrasyon ekibi tarafından yapılarak kayıt altına alınır. Kalibrasyon sonuçlarını servis sorumlusu takip eder. Serviste kullanılan malzemeler, araç ve gereçler tanımlanmış alanlarda bulundurulur. Laboratuarda kullanılan cihazlardan kullanıcı eğitimi gerektirenler için eğitim alınarak, diğerleri kullanma kılavuzu doğrultusunda kullanılır. Patoloji Laboratuarı Materyal Hazırlama Ve Teknisyen Çalışma Talimatına göre yapılır. Patoloji laboratuarı sekreterlik hizmetleri, Patoloji Laboratuarı Sekreterliği Çalışma Talimatına göre y Patoloji Laboratuarı sorumlu teknisyeni, Patoloji Laboratuarı Sorumlu Teknisyen Çalışma Talimatı esaslarına göre çalışır. Teknisyenlerin, sorumlu teknisyen tarafından hazırlanan, sorumlu hekim tarafından onaylanan Patoloji Laboratuarı Teknisyen Çalışma Formunda belirlenen yerlerde çalışması sağlanır. 31

32 Laboratuarda kullanılan malzemeler ilgili depolardan, ihtiyacına göre HBYS üzerinden istenerek Taşınır İşlem Fişi ile alınır ve tanımlanmış alanlarda muhafaza edilir. Sarf malzemelerin miatları, minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri HBYS üzerinden takip edilir. Laboratuarda bulunan ve soğuk zincirde saklanması gereken ilaç ve kitler buzdolabında saklanır, buzdolabına yiyecek konulmaz. Laboratuar ortamının ısı ve nem ölçümü, su banyosu, buzdolabı ve etüvün sıcaklık ölçümleri yapılır ve Patoloji Laboratuarı Isı Ve Nem Takip Formuna kaydedilir. Sıcaklık ve nem değerlerinde tespit edilen uygunsuz sonuçlar için gerekli düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır. Laboratuarda oluşan atıklar uygun kutularda doğru olarak ayrıştırılması ve toplanması sağlanır. Tıbbi atıklar tıbbi atık toplayıcısı tarafından düzenli aralıklarla toplanır. EKK sinin bölüm bazlı ve risk durumuna göre hazırladığı, sağlık tarama programı doğrultusunda sağlık taramaları yaptırılır, sonuçlar EKK tarafından değerlendirilerek çalışanlar, bilgi güvenliği sağlanarak bilgilendirilir. Hastane enfeksiyonunun takibi ve azaltılmasına yönelik Enfeksiyon Kontrol Komitesinin kararlarına uyulur, El Hijyeni Programı Talimatına uygun olarak çalışılır. Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulundurulur ve çalışanların kullanması sağlanır. Cardio Pulmoner Resusitasyon gereken durumlarda Mavi Kod uyarısı verilir. Mavi Kod ekibinin müdahalesi sonrasında Mavi Kod Müdahale Formu doldurulur. Çocuk hastalarla ilgili kaçırma veya kaybolma durumlarında Pembe Kod uyarısı verilir. Pembe Kod ekibinin müdahalesi sonrasında Pembe Kod Müdahale Formu doldurulur. Çalışanlar fiziksel ve psikolojik şiddete maruz kaldıkları durumlarda Beyaz kod uyarısı verilerek Beyaz Kod Olay Bildirim Formu doldurulur. Çalışanlara yönelik belirlenen riskler için koruyucu önlemler alınır, hasta ve çalışan güvenliğini ilgilendiren durumlarda Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile Kalite birimine bildirilir. Hastalara ait bilgilerin güvenliği, Sağlık Bakanlığı Bilgi Güvenliği Politikası esaslarına göre sağlanır. Servis çalışanları HBYS modulünü, yetkilendirildiği düzeyde kullanır. HBYS de sorun oluşur ise sorun giderilinceye kadar işlemler manüel kaydedilir, sorun giderildikten sonra HBYS ne işlemlerin kaydedilmesi sağlanır. Tıbbi cihazların envanteri, bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planı HBYS de tutulur, bakımları teknik servis tarafından Bakım Planlarına göre, kalibrasyonu kalibrasyon aralığına göre kalibrasyon ekibi tarafından yapılarak kayıt altına alınır. Kalibrasyon sonuçlarını servis sorumlusu takip eder. Arıza olduğunda İş Talep Ve Takip Formu ile teknik servis tarafından giderilmesi sağlanır. Kişisel temizlik alanlarında sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı, çöp kovası poşetli olarak bulundurulur, boşalan sabunlukların yıkanıp kurulandıktan sonra doldurulması sağlanır Laboratuarda kullanılan cihazlardan kullanıcı eğitimi gerektirenle eğitim alınarak, diğerleri kullanma kılavuzu doğrultusunda kullanılır. Hastane Hizmet kalite Standartlarında belirlenen indikatör yönetim sürecine yönelik veri toplama, olay bildirim ve analiz çalışmaları yapılır. Sitolojik Ve Patolojik Tanı Arasındaki Uyum Oranı İndikatör Kartına göre Sitolojik Ve Patolojik Tanı Arasındaki Uyum Bildirim Ve Veri Toplama Formu doldurularak her ay Kalite Birimine verilir. Hizmet kalite standartları uyum rehberinde belirlenen esaslara göre Hizmet kalite standartlarının uygulanması sağlanır. LABORATUARA GİRİŞ ÇIKIŞ KURALLARI 32

33 Laboratuvar çalışma alanına sadece görevli personel girer. Laboratuvar çalışma alanında koruyucu giysi/önlük giymek zorunludur. Açık sandelet türü terlik giyilmez Laboratuvarda yiyecek-içecek tüketmek ve sakız çiğnemek yasaktır. Laboratuvara zorunlu hallerde girmesi gereken sivil kişiler; her türlü riske karşı; Kişi asla laboratuvarda yalnız bırakılmaz. Kişinin işi olmayan alanlara girişi mutlaka önlenmelidir. Cihazın bulunduğu alana sivil kişiler giremez. Kişinin işini ivedilikle bitirip bir an önce dışarı çıkması için ilgilenilmelidir. 12 yaşından küçük çocuklar her ne sebeple olsun laboratuara girmesi yasaktır. Acil Laboratuarı İşleyişi Acil laboratuarında çalışılan bütün tetkikler günün her saatinde kabul edilir. Acil laboratuarında çalışan laboratuar teknisyenleri Acil Laboratuarı Çalışma Listesine göre çalışır. Alınan tüm materyallerin üzerine materyalin alındığı yerde protokol numarası, hasta adı soyadı ve doğum tarihi (gün, ay, yıl) kimlik tanımlayıcı bilgilerinin olduğu barkot yapıştırılmış olarak, en fazla bir saat içinde ve oda ısısında, dökülmeye, kırılmaya ve karışmaya karşı önlemleri alınarak, taşıma kabı içinde görevlisi tarafından getirilir. Örnek kabul bölümünde laboratuar teknisyeni tarafından Numune Ölçü Kabul ve Ret Kriterlerine göre kontrolü yapılarak teslim alınır. Uygun olmayan numuneler reddedilir, HBYS ye nedenleri, örnekleri gönderen bölüm, teslim tarihi ve saati vb. bilgileri ile birlikte kaydedilir ve ilgili servise / üniteye bilgi verilerek yeni numune getirilmesi sağlanır. Uygun olan numuneler otomasyon üzerinden kabul edilir. Santrifüj yapılacak olan kanlar 15 dakika bekletilerek santrifüj edilir. Santrifüjden çıkan serumların kontrolleri yapılır, çalışılmaya uygun olmayan numuneler otomasyona kaydedilir ve ilgili servis / üniteye bilgi verilerek tekrar numune alınması sağlanır. Uygun olanlar teknisyenler tarafından, cihazların kullanma kılavuzlarına göre testleri çalışmaya hazır hale getirilir ve cihazlarda çalışılır. Cihazların günlük iç kalite kontrolleri normal varsa düşük ve yüksek kontrol serumları ile çalışır. Kontrol sonuçları teknisyen ve sorumlu laboratuar sorumlu hekimi tarafından değerlendirilir, sonuçlar dosyalanır, uygunsa testler cihazlarda çalışmak için günlük çalışma başlatılır. Çıkan sonuçlar laboratuar teknisyeni ve hekimi tarafından kontrol edilerek onaylanır, yönetim tarafından, acil testler için belirlenmiş olan süre içerisinde verilir. Süreler çalışan hasta ve yakınlarına duyurulur. Sonuç raporlarında örmeğin alındığı, laboratuara kabul edildiği, sonucun onaylandığı tarih ve saat yer alır. Çıkan sonuçlardan panik test değerleri aralığında olanlar ilgili sorumlu hekimin kararı ile tekrar çalışılır. Sonuç yine panik test değerleri aralığında ise hastanın doktoru veya hemşiresine bildirilir, Telefon ile bildirilen testler geri okuma yöntemi kullanılarak kesinleştirilir. Bilgisayarda testin üzerine gelinir, test açıklama açılır, bildirim yapılan doktor veya hemşirenin ismi ve bildirilen saat yazılır ve kaydedilir. Sonuçların teknik onayı yapılır. Hemodiyaliz hastalarının tetkik sonuçları panik test değerleri dışında olduğu için bildirimi yapılmaz. Sonuçlar servis ve ünitelerden, Acil Servisin sonuçları Acil Servis sekreterliğinden alınır. 33

34 Otomasyon sistemindeki arızadan dolayı sonuçlar ilgili birimlere atılamadığı durumlarda personel aracılığı ile sonuçlar laboratuardan alınır. Elektrik arızasına karşı yedek güç kaynağı sürekli aktif halde bulundurulur. Laboratuar sorumlu hekimi tarafından uluslar arası kalite kontrol çalışmalarının yapılması sağlanır. İç kalite kontrol test sonuçları ve dış kalite kontrol raporları değerlendirilir sonuçları 5 yıl muhafaza edilir, gerekiyorsa düzeltici önleyici faaliyetler başlatılır. Test sonuçlarının referans aralıkları laboratuar sorumlu hekimi tarafından belirlenerek, onaylanır. Test yöntemleri değiştiğinde referans aralıkları laboratuar sorumlu hekimi tarafından güncellenir. Acil laboratuarındaki cihazlarının arızasından dolayı tetkik çalışılamadığı durumlarda testler Biyokimya Laboratuarında çalışılır. Gaitada Gizli Kan ve idrarda gebelik testleri, kitlerinin içinden çıkan prospektüslere göre çalışılır ve değerlendirilir. Sonuç bilgisayara işlenir. Cihazlarda çalışılan testlerin standart kalibrasyonu kit değişimlerinde ve kontrolün bozuk olduğu durumlarda yapılır. Cihazlarda çalışılan testler standart kalibrasyon değerlerine uyan durumlarda kalibrasyonlu ve kullanıma uygundur. Kalibrasyonun kabul edilmediği durumlarda çalışmaya başlanmaz, kalibrasyon tekrarlanır. Kalibrasyonun doğruluğu kontrol numuneleri çalışılarak onaylanır. Kalibrasyon ve kontrol numuneleri ile yapılan doğrulamaların dökümanları dosyalanarak ve otomasyonda muhafaza edilir. Cihazlar için kullanım kılavuzu veya CD si, test veya cihaza ait kalibrasyon kayıtları veya sertifikaları, kalite kontrol sonuçları, cihaz bakım formları, arıza bildirim formları, firma iletişim bilgileri, kullanıcı eğitim sertifikaları, laboratuvar ortamının ısı ve nem takip çizelgelerinin muhafaza edildiği dosyalar hazırlanır. Arızalarda, Acil Laboratuarı Arıza Bildirim Formu doldurulur. Laboratuar sorumlu hekimi gerekli düzeltici eylemlerin yapılmasını ve kayıtların tutulmasını sağlar. Laboratuarda bulunan ve soğuk zincirde saklanması gereken ilaç ve kitler buzdolabında saklanır, buzdolabına yiyecek konulmaz. Buzdolabı ısı ölçümleri günde iki kez yapılarak Acil Laboratuarı Buzdolabı Isı Takip Formu kaydedilir. Laboratuar ortamının ısı ve nem ölçümü yapılarak Acil Laboratuarı Isı Ve Nem Takip Formuna kaydedilir. Hastaneye ait tıbbi cihazların envanteri, bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planı HBYS de tutulur, bakımları teknik servis tarafından Bakım Planlarına göre, kalibrasyonu kalibrasyon aralığına göre kalibrasyon ekibi tarafından yapılarak kayıt altına alınır. Kalibrasyon sonuçlarını servis sorumlusu takip eder. Firmaya ait cihazların kalibrasyonları Kalibrasyon Planına uygun olarak yapılır. Firma elemanları tarafından yapılanların bakım ve kalibrasyonların Teknik Servis Raporları muhafaza edilir, laboratuar çalışanları tarafından yapılan bakımlar Acil Laboratuarı Cihaz Bakım Planı ve Kontrol Formuna kaydedilir. Laboratuarda kullanılan kit ve sarf malzemeler ilgili depolardan, ihtiyacına göre HBYS üzerinden istenerek Taşınır İşlem Fişi ile alınır ve tanımlanmış alanlarda muhafaza edilir. Sarf malzemelerin kitlerin miatları, minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri HBYS üzerinden takip edilir. Laboratuarda kullanılan kit ve sarf malzemelerin takibi Acil Laboratuarı Sarf Malzeme Kontrol Ve Takip Formu ile sorumlu teknisyen tarafından yapılır. 34

35 Ünitede kullanılan cihazlar, kullanıcı eğitimi gerektirenler için eğitim alınarak, diğerleri kullanma kılavuzu ve çalışma talimatında belirlenen esaslara göre çalışılır. Cihazların kullanımı ile ilgili eğitimler tedarikçi firma tarafından verilir. Eğitimin kayıtları tutulur. Çalışılan tetkik numuneleri, sonuçlar çıkıncaya kadar, laboratuarda zarar görmeyecek şekilde muhafaza edilir. Hasta ile etkileşime girilen süreçte tüm çalışanlar hastalara kendisini tanıtır, personel tanıtım kartlarını takar, hasta haklarına saygılı ve ihlale girmeden çalışır. Hasta ve ailesinin haklarının farkında olması sağlanır. Kullanılan tehlikeli madde malzemelerin yönetimi (maddenin adı, markası, etken maddesi, tipi (toz, kristal) kullanım şekli ve miadı, saklama koşulları, etkileşime girdiği maddeleri, temas halinde yapılacaklar, kullanıldığı ve depolandığı yerler, imha yöntemleri, tehlikeli madde sınıfını) Bilgi Güvenlik Formlarına göre uygulanır. Güvenlik Bilgi Formlar kullanım alanlarında ve depolarda bulundurulur. Laboratuarda koruma ve temizleme seti bulundurulur, tehlikeli maddenin dökülmesi halinde koruma ve temizleme kiti ile kullanılarak temizlenir. Bulunan tüm malzemelerin, alet ve cihazların korunmasından ve tanımlanmış alanlarda bulunmasından, sorumlu teknisyen ve tüm laboratuar çalışanları sorumludur. Kimlik doğrulama yapılmaması, hasta düşmesi, kesici delici alet yaralanması, kan ve vücut sıvısı ile temas durumları gibi hasta güvenliğini ve serviste işleyiş ve düzeni bozan her türlü durum Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile Kalite birimine bildirilir. Ayrıca kesici delici alet yaralanması olduğunda Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Ve Takip Formu, kan ve vücut sıvısı ile temas durumunda Kan Ve Vücut Sıvılarının Sıçramasına Maruz Kalan Çalışan Bildirim Ve Takip Formu ve hasta düşmesi durumlarında Düşme Olayı Bildirim Formu doldurulur ve gerekli takip ve iyileştirme çalışmalarının yapılabilmesi için kalite birimine iletilir. Cardio Pulmoner Resusitasyon gereken durumlarda Mavi Kod uyarısı verilir. Mavi Kod ekibinin müdahalesi sonrasında Mavi Kod Olay Bildirim Formu doldurulur. Çalışanlar fiziksel ve psikolojik şiddete maruz kaldıkları durumlarda Beyaz kod uyarısı verilerek Beyaz Kod Olay Bildirim Formu doldurulur. Temizlik ve dezenfeksiyon ve sterilizasyon işlemlerinin Acil Laboratuarı Güvenlik Rehberine ve Temizlik Planına göre yapılması sağlanır, sorumlu tarafından Temizlik Formu ve Tuvalet Banyo Temizlik Formu ile kontrolleri yapılarak kayıt altına alınır. Hastane enfeksiyonunun takibi ve azaltılmasına yönelik Enfeksiyon Kontrol Komitesinin kararlarına uyulur, El Hijyeni Programı Talimatına uygun olarak çalışılır. Sağlık hizmeti sunulan alanlarda alkol bazlı el antiseptikleri bulundurulur, hastalar kullanmaları yönünde bilgilendirilerek hasta ve çalışanların kullanması sağlanır. Laboratuarda oluşan atıklar uygun kutularda doğru olarak ayrıştırılması ve toplanması sağlanır. Tıbbi atıklar tıbbi atık toplayıcısı tarafından düzenli aralıklarla toplanır. Personelin kişisel koruyucu ekipmanları (önlük, eldiven, yüz maskesi, gözlük vb.) kullanması ve çalışma alanlarında bulundurulması sağlanır. Çalışanlara yönelik belirlenen riskler için koruyucu önlemler alınır, çalışanların maruz kaldığı olaylar Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile bildirilerek kayıt altına alınır, gerekli düzeltici önleyici faaliyetler gerçekleştirilir. EKK sinin bölüm bazlı ve risk durumuna göre hazırladığı, sağlık tarama programı doğrultusunda sağlık taramaları yaptırılır, sonuçlar EKK tarafından değerlendirilerek çalışanlar, bilgi güvenliği sağlanarak bilgilendirilir. 35

36 Hastalara ait bilgilerin güvenliği, Sağlık Bakanlığı Bilgi Güvenliği Politikası esaslarına göre sağlanır. Laboratuar çalışanları HBYS modulünü, yetkilendirildiği düzeyde kullanır. HBYS de sorun oluşur ise sorun giderilinceye kadar işlemler manüel / bilgisayar kaydı sağlanarak yürütülür, sorun giderildikten sonra yapılan işlemler HBYS ne kaydedilir. Laboratuarda kullanılan malzemeler ilgili depolardan, ihtiyacına göre HBYS üzerinden istenerek Taşınır İşlem Fişi ile alınır ve tanımlanmış alanlarda muhafaza edilir. Sarf malzemelerin miatları, minimum, kritik ve maksimum stok seviyeleri HBYS üzerinden takip edilir. Laboratuarda kullanılan malzemeler, araç ve gereçler tanımlanmış alanlarda bulundurulur. Arıza olduğunda İş Talep Ve Takip Formu ile teknik servis tarafından giderilmesi sağlanır. Kişisel temizlik alanlarında sıvı sabun, kâğıt havlu, tuvalet kâğıdı, çöp kovası poşetli olarak bulundurulur, boşalan sabunlukların yıkanıp kurulandıktan sonra doldurulması sağlanır. Kullanım sırasında veya takipler sırasında ilaç ve sarf malzemelerde bozulma tespit edilirse Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu doldurulur. Hastane Hizmet kalite Standartlarında belirlenen indikatör yönetim sürecine yönelik veri toplama, olay bildirim ve analiz çalışmaları yapılır. Hizmet kalite standartları uyum rehberinde belirlenen esaslara göre Hizmet kalite standartlarının uygulanması sağlanır. Preanalitik süreçte; örneklerin alınması, transferi ve reddedilen örnekler, analitik süreçte; iç kalite kontrol sonuçları, dış kalite kontrol sonuçları, cihaz arızaları ve postanalitik süreçte; Panik değerlerin bildirimi, zamanında verilmeyen sonuçlar, otomasyon sorunları, Güvenlik raporlama Sistemi Bildirim Formu ile olay bildirimi yapılır. Laboratuar Süreçleri Performans Değerlendirme Formu ile aylık olarak değerlendirilir gerekiyorsa düzeltici önleyici faaliyetler gerçekleştirilir. Acil laboratuarı Sorumlu Teknisyeni, Acil laboratuarı Sorumlu Teknisyeni Çalışma Talimatına göre çalışır. Hazırlanan Test Rehberine tüm laboratuar, servis ve ünite çalışanlarının ulaşması sağlanır. Sonuç karşılığı hizmet alımı ihalelerine ait kit ve sarf malzemelerin istemi Acil Laboratuarı Sonuç Karşılığı Hizmet Alımı İhalelerine Ait Kit Ve Sarf Malzeme Sipariş Formu ile fakslanarak yapılır. Nöbet teslimleri Nöbet Defterine kaydedilir. Personeller laboratuara forma ile girer, sivil kıyafetle kesinlikle çalışılmaz, işe başlamadan önce ve sonra eller yıkanır. Hasta ve hasta yakınları cihazların olduğu alana giremez, girmeleri gereken durumlarda çalışanların önerilerine uyar. İşlemleri sekreterlikten yapılır. Laboratuar Deposu İşleyişi KİT VE MALZEME TEMİNİ Laboratuar malzeme ve kit talepleri yıllık bazda planlanır, planlama öncesi tüm laboratuarlardan yazılı olarak talepler alınır. Gelen taleplerin, MKYS ve HBYS verilerine göre aylık giderleri ve stok miktarlarına dikkat edilerek, değerlendirilir istenecek olan tahmini yıllık miktarlar belirlenir, üst yönetim tarafından değerlendirilerek ihale listesi ve teknik şartname hazırlanır. 36

37 KİT VE MALZEMENİN TESLİM ALINMASI VE YERLEŞTİRİLMESİ Kitve malzemeler yüklenici firmadan şartnameye göre periyodik aralıklarla alınır. Muayene komisyonu tarafından, satın alma işlemi gerçekleştirilen kit ve malzemeler şartnameye göre değerlendirilir. Malzemelerin şartnameye göre şahit numuneleri değerlendirilir. Uygunluğu onaylanan kit ve malzemelerin sayımı yapılarak kabul edilir İlgili Taşınır Kayıt ve Kontrol Yetkilisi tarafından depoya alınır. Gelen taşınır malın numunesine uygun olmayanlar ve eksik olanlar için ret raporu düzenlenerek geri iade edilir ve ret raporunun bir nüshası muhafaza edilir. Taşınır işlem fişleri Laboratuar Deposu Taşınır İşlem Fişi Teslim Defteri ile muayene komisyonuna teslim edilir. İlgili taşınır kayıt ve kontrol yetkilisi tarafından tanzim edilen taşınır işlem fişleri, muayene komisyonu tutanağı, fatura ve satın alma ödeme evrağı ile birlikte döner sermaye saymanlık görevlisine teslim edilir. İlgili depolara alınan kit ve malzemeler; Depo Yerleşim Planına göre hemzemine olmaksızın, tavandan 40 cm aşağıya olacak şekilde ve cinsine uygun bölümlere yerleştirilir. Sonuç karşılığı hizmet alımı ihalelerine ait kit ve sarf malzemelerin istemi Laboratuar Deposu Sonuç Karşılığı Hizmet Alımı İhalelerine Ait Kit Ve Sarf Malzeme Sipariş Formu ile fakslanarak yapılır ve periyodik olarak alınır. SAKLAMA KOŞULLARI Depolarda kit ve malzemeler tanımlanmış alanlarda, her türlü bozulmaya karşı önlemleri alınarak muhafaza edilir. Soğuk zincir dahilinde korunması gereken kit ve malzemeler arasında hava akımı olacak şekilde yerleştirilir. Depolardaki kit ve malzemeye göre ısı ve nem kontrolleri, yapılır ve Laboratuar Deposu Isı Ve Nem Kontrol Formuna kaydedilir. Isı ve nemin uygun değerlerde tutulması sağlanır. Depo kontrolleri yapılarak Laboratuar Deposu Kontrol Formuna kaydedilir. Depolarda her hangi bir malzeme ve kitin bozulması durumunda Uygun Olmayan Ürün Bölümüne ayrılır. Depolarda yangın, su baskını, hırsızlık, haşere ve kemirgen vb. risklere karşı gerekli koruyucu önlemler Laboratuar Depo Riskleri ve Koruyucu Önlemleri Planına göre alınır. STOK SEVİYELERİ VE MİAT TAKİBİ Kit ve malzemelerin maksimum, kritik ve minimum stok seviyeleri HBYS üzerinde belirlenir ve takibi yapılır. Belirlenen seviyelerdeki sapma durumları HBYS deki yazılı ve renkli uyarı sistemi ile takip edilir. Depoda kritik stok miktarının altına düşen kit ve malzeme olduğunda firmadan alınacak kit ve malzeme var ise istemi yapılır, başhekimliğe onaylatılır temin edilir. Kit ve malzemeler ilk giren ilk çıkar ilkesine göre kullanılır, miat takipleri HBYS deki yazılı uyarı sistemi ile takip edilir. 37

38 KİT - MALZEME İSTEMİ, HAZIRLANMASI VE TRANSFERİ Tüm birimler tarafından, HBYS üzerinden yapılan kit ve malzeme istekleri karşılanır, gerekli kontrolleri yapıldıktan sonra çıkışı yapılır. Hazırlanan tüm kitler sağlık personeline teslim edilir, bozulmaya, karışmaya, kırılmaya karşı gerekli önlemleri alınarak transferi sağlanır. TEHLİKELİ MADDE Kullanılan tehlikeli maddelerin yönetimi (maddenin adı, markası, etken maddesi, tipi [toz, kristal], kullanım şekli ve miadı, saklama koşulları, etkileşime girdiği maddeler, temas halinde yapılacaklar, kullanıldığı ve depolandığı yerler, imha yöntemleri, tehlikeli madde sınıfını) Bilgi Güvenlik Formlarına göre uygulanır. Güvenlik Bilgi Formları kullanım alanlarında ve depolarda bulundurulur. Depo ve kullanım alanlarında koruma ve temizleme seti bulundurulur, tehlikeli maddenin dökülmesi halinde koruma ve temizleme kiti ile kullanılarak temizlenir. GENEL Depoların 4 ayda (gereğinde daha sık) bir sayımları yapılarak sayım tutanağı tutulur. Mali yılsonunda sayımlar yapılarak Taşınır Mal Yönetmeliği usullerine göre kayıtları yapılır. İlaç güvenliği, transfüzyon güvenliği, kimlik doğrulama yapılmaması, hasta düşmesi, kesici delici alet yaralanması, kan ve vücut sıvısı ile temas durumları gibi hasta güvenliğini ve serviste işleyiş ve düzeni bozan her türlü durum Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile Kalite birimine bildirilir. Ayrıca kesici delici alet yaralanması olduğunda Kesici-Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Ve Takip Formu, kan ve vücut sıvısı ile temas durumunda Kan Ve Vücut Sıvılarının Sıçramasına Maruz Kalan Çalışan Bildirim Ve Takip Formu ve hasta düşmesi durumlarında Düşme Olayı Bildirim Formu doldurulur ve gerekli takip ve iyileştirme çalışmalarının yapılabilmesi için kalite birimine iletilir. Çalışanlar fiziksel ve psikolojik şiddete maruz kaldıkları durumlarda Beyaz kod uyarısı verilerek Beyaz Kod Olay Bildirim Formu doldurulur. Çalışanlara yönelik belirlenen riskler için koruyucu önlemler alınır, çalışanların maruz kaldığı olaylar Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu ile bildirilerek kayıt altına alınır, gerekli düzeltici önleyici faaliyetler gerçekleştirilir. Hastalara ait bilgilerin güvenliği, Sağlık Bakanlığı Bilgi Güvenliği Politikası esaslarına göre sağlanır. Çalışanlar HBYS modulünü, yetkilendirildiği düzeyde kullanır. HBYS de sorun oluşur ise sorun giderilinceye kadar işlemler manüel kaydedilir, sorun giderildikten sonra HBYS ne işlemlerin kaydedilmesi sağlanır. Kullanılan malzemeler ilgili depolardan, ihtiyacına göre HBYS üzerinden istenerek Taşınır İşlem Fişi ile alınır ve tanımlanmış alanlarda muhafaza edilir. Kullanılan malzemeler, araç ve gereçler tanımlanmış alanlarda bulundurulur. 38

39 Tıbbi cihazların envanteri, bakım, onarım, ölçme, ayar ve kalibrasyon planı HBYS de tutulur, bakımları teknik servis tarafından Bakım Planlarına göre, kalibrasyonu kalibrasyon aralığına göre kalibrasyon ekibi tarafından yapılarak kayıt altına alınır. Kalibrasyon sonuçlarını servis sorumlusu takip eder. Arıza olduğunda İş Talep Ve Takip Formu ile teknik servis tarafından giderilmesi sağlanır. Kullanım sırasında veya takipler sırasında kit ve sarf malzemelerde bozulma tespit edilirse Güvenlik Raporlama Sistemi Bildirim Formu doldurulur. Hastane Hizmet kalite Standartlarında belirlenen indikatör yönetim sürecine yönelik veri toplama, olay bildirim ve analiz çalışmaları yapılır. Hizmet kalite standartları uyum rehberinde belirlenen esaslara göre Hizmet kalite standartlarının uygulanması sağlanır. Taşınır kayıt ve kontrol yetkililerinin geçici görev, aylıksız izin, hastalık izni gibi on günlük süreyi aşmayan geçici ayrılmalarında, harcama yetkilisi tarafından idarenin ihtiyaçları göz önünde bulundurularak gerekli tedbirler alınmak suretiyle ambar kapalı tutulabilir. Bu süre gerektiğinde harcama yetkilisi tarafından uzatılabilir. Taşınırların tüm giriş ve çıkış kayıtları ile kullanılacak defter, belge ve cetvellerin bilgisayar ortamında tutulması ve düzenlenmesi esastır. Kamu idareleri, Taşınır Mal Yönetmeliğinde belirlenen esas ve usullere bağlı kalmak ve Bakanlığın uygun görüşünü almak koşuluyla özel düzenleme yapabilir ve gereken hallerde bu Yönetmelikte yer alan defter, belge ve cetveller yanında başka defter, belge ve cetveller de kullanabilirler. Taşınır kayıt ve kontrol yetkilisi Taşınır Mal Yönetmeliği esaslarına göre ve Laboratuar Deposu Taşınır Kayıt Ve Kontrol Yetkilisi Çalışma Talimatı göre çalışılır. Laboratuar taşınır işlemleri, Laboratuar Deposu Taşınır İşlemleri Talimatına göre yürütülür. Laboratuar sayım ve devir işlemleri, Laboratuar Deposu Sayım Ve Devir İşlemleri Talimatına göre yürütülür. Laboratuar taşınır yönetim hesabı ve kesin hesabı işlemleri, Laboratuar Deposu Taşınır Yönetim Hesabına göre yürütülür TAŞINIR KODLARI VE DETAYLI HESAP PLANI Taşınırın Bakanlıkça belirlenen düzey detay kodundan sonraki detay kodları, kamu idarelerince ölçü birimi esas alınarak belirlenir. Kapsamdaki kamu idarelerinin muhasebe detaylı hesap planları, Yönetmelik ekindeki Taşınır Kod Listesine uygun olarak belirlenir.. 39

40 Yazılı Düzenleme Ekleri Doküman Takip Sisteminde aşağıdaki bölümlerden ilgili dokümanlara ulaşılabilir ; Diğer Birimler (Diyetisyen-Enfeksiyon Kontrol Komitesi-Hasta Hakları- Organ Bağış Bürosu- Solunum Fonksiyon Testi Dosyası- Sivil Savunma- Sosyal Servis - EEG-Elektronörofizyoloji Laboratuarı-Kreş-Atık Yönetimi-Endoskopi Ünitesi-Eğitim-Hasta Hizmetleri ve Otelcilik Hizmetleri) Bakım Planları (Teknik Servis Bakım Planı-Bilgi İşlem Bakım Planı) HKS ( HKS Dokümanları; DÖF Güvenlik Raporlama Bildirim Formu-Doküman Değişiklik Talep Formu gibi) İndikatör Yönetimi Aydınlatılmış Onam Klinikler Hasta Bakım Hizmetleri İdare (Adli Rapor-Arşiv-Berber-Bilgi İşlem-İaşe-İstatistik-Kalorifer-Maaş-Morg-Nöbetçi Memur-Personel Şube-Evrak Kayıt-Sağlik Kurulu-Santral-Satın Alma-Tahakkuk-Teknik Servis- Terzihane-Ulaşım Hizmetleri-Dosya İnceleme-Demirbaş Ambarı-Kırtasiye ve Mefruşat Ambarı- Muayene Komisyon Birimi-Teknik Servis Bakım Planları) Laboratuarlar ( Biyokimya-Mikrobiyoloji-Patoloji-Acil Laboratuarı-Transfüzyon Merkezi- Laboratuar Deposu) Tedarikçiler (Çamaşır Hizmetleri-Temizlik Hizmetleri-Yemek Pişirme Dağıtım ve Sonrası Hizmetler-Güvenlik Hizmetleri-Sekreterlik Hizmetleri-Danışmanlık ve Yönlendirme Hizmetleri-MR Hizmetleri-Klinik Destek Bakım Hizmetleri) Üniteler (Acil Ünitesi- Eczane- Poliklinikler- Merkezi Sterilizasyon Ünitesi- Radyoloji (Görüntüleme )- Hemodiyaliz- Kemoterapi Ünitesi- Alerji Ünitesi- Evde Sağlık Hizmetleri Birimi- Ameliyathane Hizmetleri- Nükleer Tıp Hizemtleri- Yoğun Bakım Hizmetleri-Onkoloji Ünitesi- Yönetim Kalite Hedefleri Görev Tanımları Dış Kaynaklı Dokümanlar (Sağlıkta Hizmet Kalite Standartları Rehberi - Tıbbi Hizmetler Sunum Rehberi- Ulusal Kan ve Kan ürünleri Rehberi-Zehirlenmeler Tanı ve Tedavi Rehberi- Acil Serviste Klinik Karar Verme Rehberi-Ebola Virus Hastalığı Vaka Yönetim Rehberi-Kuduzla Mücadele ve Profilkasi Uygulamaları- SKS Ilaç Güvenliği Rehberi- Bilgi Güvenliği Politikasi- Klinik Kalite Rehberi Koroner Arter Hastaliği, Kalite Rehberi Diabetes Mellitus, Kalite Rehberi İnme-Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi Uygulaması-Mers-Cov Hastalığı Sağlık Rehberi Diz-Kalça Protez Rehberi- ve diğerleri) 40