Çocuklarda Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalar

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Gastrointestinal Sistem Hastal klar Sempozyumu Ocak 2001, stanbul, s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Çocuklarda Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalar Prof. Dr. Fügen Çullu Çocuk yafl grubunda akut G S kanamas tan s ve tedavisinde endoskopik ve radyolojik metodlar n çok geliflmifl olmas na ra men akut G S kanamalar halen aileyi ve hatta hekimi panikletebilen bir durumdur. Aktif kanama mortaliteyi 2-3 misli artt rmaktad r. Akut G S kanamas nda bu semptomlar farkedilebilirse de kronik G S kanamalar nda hastada rekürran melena veya hematoflezia ataklar olabilir; hastada anemi bulunabilir ve bu anemi zaman içinde hematopoezin art fl ile kompanse olmufl olabilir. Akut G S kanamas ile gelen çocu a yaklafl mda hastan n klinik durumu stabil olur olmaz üzerinde durulmas gereken temel sorular flunlard r: 1. Bu materyal gerçekten kan m d r ve kan ise hastaya m aittir? 2. Kanama alt G S e mi üst G S e mi aittir? 3. Kanaman n yeri tam olarak neresidir ve tan nedir? 4. Çocukta kanamaya neden olabilecek bir patoloji var m d r? Pediatrik yafl grubunda G S kanamalar bu sisteme ba l patolojilerden olabilece i gibi bir tak m koagülopatiler sonucu da ortaya ç kabilir (Tablo 1). Tablo 1. G S kanamas nda bulunabilen patolojiler 1. Koagülopatiler Hemofili A B Karaci er hastal klar Malabsorbsiyonlar laçlar 2. Portal hipertansiyon 3. Vasküler lezyonlar 4. Mükozal lezyonlar 191

2 Fügen Çullu K rm z renkli veya kahve telvesi tarz nda kan n a zdan gelmesi lezyonun Treitz ligaman n n üstünde oldu unu gösterir. Çocukluk yafl grubunda G S kanamalar n n %20 si Treitz ligaman n n üstünden olur ve üst G S kanamas - d r. Genellikle kendisini hematemez veya melena ile gösterir. Melena genellikle ciddi kan kayb n gösterir. Melena durumunda kan volümünün %2 sinin kayb söz konusudur. Nadiren h zl bir gastrointestinal motilite mevcut ise rektumdan k rm z renkli kanama olabilir. Kanaman n akut veya kronik oldu unun belirlenmesi önemlidir. Akut kanama ile gelen bir hastada ilk yap lmas gereken vital fonksiyonlar n de erlendirilmesi ve korunmas d r (Tablo 2). Nab z, TA, idrar miktar kanama düzeyini gösteren objektif kriterlerdir. Çocuk yafl grubunda %15 lik bir kan kayb nda herhangi bir dinamik de ifliklik saptanmayabilirse de akut kanamalarda nab z say s %10-15 oran nda artar. %20 lik kan kayb nda ortostatik hemodinamik de ifliklikler ortaya ç kar, TA de 10 mmhg l k bir düflme, nab z say s nda da dakikada 20 yükselme sapt n r. Volüm kayb artt kça idrar miktar azal r, hiperlaktikasidemi ile doku hipoksisine ba l olarak asidoz geliflir. drar miktar n n 1 ml/kg dan daha azalmas, letarji ciddi volüm kayb n gösterir. Volüm kayb %40 n üzerinde oldu u zaman kompensasyon mekanizmalar iflas eder, nab z kaybolur, serebral perfüzyon bozulur ve koma ortaya ç kar. Tablo 2. Massif G S kanamas nda hastaya yaklafl m 1. En az 2 damar yolunun aç lmas 2. Kardiak ve respiratuar fonksiyonlar n korunmas, monitörizasyon 3. TA, nab z, Hct, idrar takibi 4. NGS mide lavaj (oda s s nda su veya serum fizyolojik; ml süt çocu u, ml büyük çocuk) 5. Rektal lavman 6. Kanamaya neden olabilecek altta yatan hastal n araflt r lmas (anamnez, klinik laboratuar) 7. Hayati fonksiyonlar stabil olduktan sonra tan sal endoskopi Kanama ile gelen hastada tan ve takip aç s ndan yap lmas gereken biyokimyasal tetkikler Tablo 3 de gösterilmifltir. Burada dikkat edilmesi gereken kanamadan sonraki ilk saatlerdeki Hct düzeyinin hemokonsantrasyona ba l olarak gerçek düzeyi göstermedi idir. Nazogastrik tüpün tak lmas hem tan hem de tedavi aç s ndan gereklidir. Nazogastrik aspirat duodenal ulkus kanamalar n n %10 unda duodenopilorik regürgitasyon olmamas ndan pylorda spazma veya ödeme ba l olarak kans z olabilir. Negatif nazogastrik aspirasyonlu flah slar n %18 inde endoskopik patoloji tespit edilmifltir. 192

3 Çocuklarda Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalar Tablo 3. Akut G S kanamas ile gelen hastada istenecek acil laboratuar tetkikleri 1. Kan grubu, kan say m, formül 2. Elektrolitler 3. Pt, APTT 4. BUN/kreatinin 5. ASAT, ALAT, GGT, AF 6. drar tahlili, dansite Midenin y kanmas oda s s nda bir serum fizyolojikle yap lmal d r. Midenin buzlu serum fizyolojikle y kanmas kanama zaman n 3 misli uzatmakta, p ht laflma zaman n %60 artt rmakta, protrombin zaman n da kontrole nispeten 2 misli uzatmaktad r. Hipovolemik flok durumunda gastrik mükoza stress ülserasyonuna daha çok e ilimlidir, gastrik kan ak m azalm flt r. Hipotermi de ilave olunca gastrik hemostaz ve mükoza integritesi daha çok bozulur. Çocukluk Ça nda G S Kanama Nedenleri Yafla Göre Farkl l k Gösterir Yeni do an dönemi (Tablo 4): Yeni do an döneminde ilk olarak anne kan ve bebek kan n n ay rtedilmesi gerekmektedir. Annenin memesindeki çatlak, amnios mayinin yutulmas na ba l anne kan n n varl APT Downey testi ile kolayca ay rtedilebilir. Apt testinde kanl mayiinin sodyum hidroksitle kar flt r lmas sonucunda anne kan söz konusu ise kahverengi-sar, bebek kan ise pembe bir renk almas d r. Tablo 4. Yeni do anda üst G S kanama nedenleri Anne kan Gastrit Stres Sepsis Nazogastrik tüp travmas Nekrotizan enterokolit Koagülasyon bozukluklar Üst G S kanamalar kendini a zdan kanama ile gösterirse de yenido anlarda gastrointestinal motilitenin h z na ba l olarak rektal k rm z kanama ile de prezante olabilir. Bu durumda gastrik aspirasyon üst gastrointestinal kanamay ortaya ç kar r. Yenido anlarda üst G S kanamalar n n ço u stres ve sepsise ba l süperfisyel gastroduodenal ülserasyonlara ba l d r. Bu bebekler H2 reseptör antagonistleri ile tedavi edilebilir (6 mg/kg/gün BID), aktif kanamas olanlarda ranitidin devaml infüzyon tarz nda verilmelidir ( mg/kg/saat). 193

4 Fügen Çullu Tablo 5. Süt çocuklu unda kanama nedenleri Peptik özofajit Kostik özofajit Mallory Weiss Gastrit Stress, ilaç Helicobacter pylori Gastrik ülser Curling ülseri Yabanc cisim Duodenal ülser Gastrik duodenal düplikasyon Tablo 6. Çocuklukta yafl grubuna göre hematemez nedenleri 2-12 Yafl Grubunda Epistaksis Peptik özofajit Korrozif madde Mallory Weiss Özofagus varisi Gastrit Gastrik ülser Duodenal ülser Hemobilia Henoch Schönlein purpuras Herediter hemorajik telenjiektazi Adolessanlarda Özofagus ülseri Peptik özofajit Mallory Weiss Özofagus varisi Gastrit Gastrik ülser Duodenal ülser Hemobilia Henoch Schönlein purpuras Herediter hemorajik telenjiektazi Nekrotizan enterokolit genellikle nezogastrik aspirasyonda k rm z renkte kanama ile kendini belli eder. Abdominal distansiyonun olmas, direkt bat n grafisinde pnömatosis intestinalisin görülmesi ile tan konur. Tedavide nazogastrik dekompresyon, s v elektrolit tedavisi, genifl spektrumlu antibiyotikler uygulan r. Transmural nekrozu olan olgularda cerrahi tedavi gerekebilir. Proksimal gastrointestinal sistemin düplikasyonlar bazen kanamaya yol açabilir. Gastrointestinal obstrüksiyon bulgular, abdominal kitlenin palpe edilmesi düplikasyonu düflündürür, tan kontrast radyografi ve BT ile konur. 1-3 yaflta üst G S kanamas (Tablo 5 ve 6): Bu yafl grubunda üst G S kanamas duedonum, mide, özofagusta peptik ülsere ve reflü özofajitine ba l d r. Aspirin, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, steroidler ülserasyona yol açabilir. Kanama genellikle gastrik lavaja, ilaçlar n kesilmesine ve H2 reseptör antagonistlerine iyi cevap verir. Bu hastalar n kanamalar mutlaka endoskopik olarak 194

5 Çocuklarda Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalar belirlenmelidir. Aktif kanama termal problar ve lazer koagülasyonu ile de kontrol alt na al nabilir. Biyopsi s ras nda Helicobacter pylori nin tespit edilmesi halinde klaritromisin, amoksisilin, omeprazol ile 3 lü tedavi yap lmal d r. Ciddi kusmalarla giden gastrointestinal viral enfeksiyonlar n seyri s ras nda Mallory Weiss sendromu denen özofagus duvar nda y rt lma olabilir ve kanama antiemetikler ve H2 reseptörleri ile kontrol alt na al nabilir. Bütün bu kanamalarda kan kayb n n derecesine göre yukar da belirtildi i gibi öncelikle vital fonksiyonlar de erlendirilmeli ve monitörize edilmelidir. Pediatrik yafl grubunda kanamalar de erlendirilirken mutlaka kanama ile kar flabilecek etkenler bertaraf edilmelidir (Tablo 7). Tablo 7. Çocuklarda G S kanamalar nda potansiyel yanl fll k nedenleri Eksojen Kan Anne kan Epitaksis Psödo Kan K rm z flurup K rm z jelatin Domates kabu u Domates suyu fieftali kabu u Pancar Serratia marcenscens Siyah D flk Demir ilaçlar Üzüm suyu Ispanak Çikolata Yanl fl Pozitif Demir ilaçlar K rm z et Domates kabu u Kiraz Mide suyu 3 yafl n üstündeki çocuklarda üst G S kanamas : Bu yafl grubunda kanama bafll ca kronik duodenal ülserlerden, özofagus varislerinden olur. Pediatrik yafl grubunda baz sendromlarda da hematemez tarz nda kanamalar görülebilir (Tablo 8). Normalde portal sistemdeki bas nç 7 mmhg d r; bu bas nç mmhg üzerine ç kt nda portal hipertansiyon oluflur. Portal hipertansiyon portal sistemin intrahepatik ve ekstrahepatik bölümlerde t kanmas na ba l olarak ortaya ç kar (Tablo 9). Portal hipertansiyon sonucu oluflan özofagus varis kanamas en s k 10 yafl civar ndad r. Prehepatik ve suprahepatik nedenler daha ziyade 5 yafl n alt ndaki çocuklarda görülür. Pediatrik yafl grubunda portal hipertansiyonun %50 si ekstrahepatik portal hipertansiyondur (EHPH). EHPH da kanama genellikle 5 yafl n alt nda olur, 20 yafl n üzerinde nadirdir. ntrahepatik portal hipertansiyonda kanama riski %30 dur, ancak kanaman n durdurulmas daha zordur. Özofagus varislerinden kanama hematemez ve melena fleklinde olur. Çocuklarda ufak s z nt tarz nda kanama kendili inden durabilirse de, varis ka- 195

6 Fügen Çullu Tablo 8. Çocuklarda G S kanamas ile birlikte görülen sendromlar Sendrom Henoch Schönlein Hemolitik üremik sendrom Osler Weber Rendu Sistemik mastositoz Klippel Trenaunay sendromu Turner sendromu Blue rubber bleb nevus Diffüz neonatal hemanjiom IgA eksikli i Hipogamaglobülinemi Lezyon Diffüz vaskülit Diffüz vaskülit Telenjiektazi/anjioma Duodenal ülser Hemanjiom Telenjiektazi/hemanjiom Hemanjiom Hemonjom Lenfonodüler hiperplazi Lenfonodüler hiperplazi Kanama Tarz Okült kanama/melena Hematoflesia/melena Hematemez/melena Hematemez/melena Hematemez Melena Hematemez/melena Hematoflezia/melena Hematoflezia Hematoflezia namalar hayat tehdit edici boyutlarda olabilir; tekrarlama riski fazlad r. Ciddi hepatosellüler bozuklu a ba l p ht laflma faktörlerinin sentezinin bozulmas, trombositopeni kontrol edilmeyen kanama ile sonuçlanabilir. Portal hipertansiyonun tan s nda endoskopi, dopler ultrasonografi, MR angiografi, splenoportografi ve kavografi yap labilir; ilk üç yöntem en s k kullan lanlard r. Tedavide kay plar n yerine konmas, splanknik arteriollerde konstriksiyon yapan, portal bas nç ve ak m azaltan vazopressin kullan lmas esast r (Tablo 10). Sengtaken-Blakemore tüpü büyük çocuklarda ve adolesanlarda daha baflar l d r. Endoskopik skleroterapi akut kanamay durdurmak için ve tekrar kanamay önlemek için yap labilir. Sklerozan madde enjeksiyonunun tekrar varisleri t kar. Akut kanamalarda somatostatin 1-2 mcg/kg iv 2 ila 5 dakikada verilebilir ve 1-2 mcg/kg/saat infüzyona devam edilir. Vazopressin ve somatostatin kullan m nda hemodinamik etkiler ortaya ç kabilece inden CVP ve idrar iyi monitorize edilmelidir. Portal hipertansiyonun profilaktik tedavisinde skleroterapi ve beraberinde betablokerler kullan labilir. Porto sistemik flant cerrahisi tüm portal sistemde dekompresyon (porto kaval anastomoz) veya sadece varis dekompresyonu yapar (distal splenorenal flant). Portal hipertansiyonda son zamanlarda çocuk yafl grubunda da cerrahi giriflim yerine skleroterapi, varis ligasyonu ve T PPS uygulanmaktad r. Portal hipertansiyonu olan çocuklar özofagus varislerinin haricinde portal gastropatiden de kanayabilirler. Sonuç olarak yafla göre farkl nedenlere ba l olabilen üst G S kana- 196

7 Çocuklarda Üst Gastrointestinal Sistem Kanamalar Tablo 9. Portal Hipertansiyon Nedenleri I. Ekstra Hepatik Portal Hipertansiyon Nedenleri Portal veya splenik vende obstrüksiyon diopatik Konjenital Strüktürel lezyonlar Omfalit Ümbilikal ven kateterizasyonu Portal piyelofilebit ntraabdominal sepsis Porta hepatiste cerrahi Kan ak m nda artma Koledok kisti Sepsis Kolanjit Travma Duodenal ülser Pankreatit Tümör Lenfadenopati AV fistül Tropikal splenomegali II. Post Hepatik Portal Hipertansiyon Nedenleri Konjestif kalp yetmezli i Konstriktif perikardit Budd-Chiari sendromu Polisitemi Neoplazma Travma Vena cava inferiörde web III. ntra Hepatik Portal Hipertansiyon Nedenleri Presinüzoidal Parasinüzoidal Postsinüzoidal Akut ve knonik hepatit Siroz Konjenital hepatik fibroz fiistozomiazis Porta infiltrasyonu Granülom Hemanjiom A vitamini entoksikasyonu Hepatoportal skleroz diopatik Siroz Akut ve kronik hepatit Karaci er ya lanmas Siroz Metastaz Veno-okluzif hastal k Hepatik ven trombozu 197

8 Fügen Çullu Tablo 10. Özofagus varis kanamas nda tedavi 1. Sengstaken Blakemore tübü 2. Vazopressin/+nitrogliserin 3. Somatostatin 4. Skleroterapi 5. Endoskopik polimer enjeksiyonu 6. Endoskopik varis ligasyonu 7. T PS 8. Transection ve shunt ameliyatlar malar nda öncelikle vital fonksiyonlar de erlendirilip, monitörize edilmeli daha sonra da altta yatan hastal a uygun tedaviye bafllanmal d r. KAYNAKLAR 1. Hyams JS, Leictner AM, Scwartz AN. Recent advances in diagnosis and treatment of gastrointestinal hemorrage in infants and children. J Pediatr 1985; 106: Stevenson RJ. Gastrointestinal bleeding in children. Surg Clin North Am 1985; 65: Tam PKH, Saing H. Pediatric upper gastrointestinal endoscopy: a 13 year experience. J Pediatr Surg 1989; 24: Rasquin Weber A. Disoreders of the stomach and duedonum. In Pediatric Gastroenterology ed Roy CC, Silverman A, Alagille A 1995; Liebman D. Gastrointestinal bleeding: initial management. Gastroenterol Clin North Am 1993; 22: Hyams JS, Treem WR. Portal hipertensive gastropathy in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993; 17: Vinton NE. Gastrointestinal bleeding in infancy and childhood. Gastroenterol Clin North Am 1993;