OTOİMMÜN HASTALIKLAR

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Patoloji Birimi OTOİMMÜN HASTALIKLAR BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Adem Köse Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Taha ÜNAL İZMİR-2007

2 İÇİNDEKİLER: Giriş...1 Eritema Multiforme...2 Klinik Görünüm...2 Diagnoz...3 Tedavi ve prognoz...3 Liken Planus...3 Klinik görünüm...4 Diagnoz...5 Tedavi ve prognoz...6 Sjögren Sendromu...6 Klinik görünüm...6 Diagnoz...7 Tedavi ve prognoz...8 Sistemik Lupus Eritematozus...8 Klinik görünüm...8 Diagnoz...9 Tedavi ve prognoz...10 Pemfigus...10 Klinik görünüm...10 Diagnoz...12 Tedavi ve prognoz...12 Pemfigus Vulgaris...12 Klinik görünüm...12 Diagnoz...13 Tedavi ve prognoz...14

3 Skatrisyel Pemfigoid...14 Klinik görünüm...14 Diagnoz...15 Tedavi ve prognoz...15 Büllöz Pemfigoid...15 Klinik görünüm...16 Diagnoz...17 Tedavi ve prognoz...17 Dermatitis Herpetiformis...17 Klinik görünüm...17 Diagnoz...18 Tedavi ve prognoz...18 Behçet Sendromu...18 Klinik görünüm...18 Diagnoz...19 Tedavi ve prognoz...20 Özet...22 Literatür ve Kaynaklar...23

4 ÖNSÖZ Otoimmun Hastalıklar konulu mezuniyet tezini bana veren, çalışmalarımda ve araştırmalarımda bana yol gösteren sayın Prof. Dr. Taha ÜNAL hocama sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Ayrıca hazırladığım bu tezi hayatımın her alanında olduğu gibi diş hekimliği fakültesini başarıyla bitirmem için bana her türlü maddi ve manevi desteği büyük fedakârlıklarla veren çok sevdiğim aileme armağan ediyorum. Stj. Dişhekimi Adem Köse

5 Giriş İmmun sistem, vücudun kendi hücreleri ve dokuları ile yabancı maddeleri ayırt etmeyi erken dönemde öğrenir. İmmun sistemin vucudun kendi hücrelerini ve dokularını ayırt etme ve yanıt vermemesine immunolojik tolerans adı verilir. Bağdokusu hastalıkları olarak da adlandırılan otoimmun hastalıklarda, tanıma mekanizması çökmüş ve onları antijen olarak algılayan immun sistem tarafından, bazı vücut hücreleri artık tolere edilemez olmuştur. Bir otoimmun hastalık tek bir hücre tipini veya tek bir organı kapsayabilir ya da çok sayıda organı içine alarak daha yaygın olabilir. Dokular ve hatta bütün organlar hasar görmüş olabilir. Genetik faktörler başlı başına otoimmun hastalığa zemin hazırlamakta rol oynayabilir ve viral enfeksiyon da olaya eşlik edebilir. Örnek olarak pankreatik hücrelere saldıran T hücrelerinin diabetes mellitusa neden olması verilebilir. Pek çok otoimmun hastalığın bu bölümün ilerisinde açıklanacağı gibi ağız içinde belirtileri vardır. 1

6 ERİTEMA MULTİFORME Eritema multiforme, deri ve müköz membranları ilgilendiren kendi kendine iyileşebilen(selflimited) akut bir hastalıktır. Çok sayıda etiyolojik ve tetikleyici faktör tanımlanmış olmasına karşılık, patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Bununla birlikte hipersensitivite reaksiyonu olduğu yönünde bazı deliller mevcuttur. Eritema nodozum, nekrotizan vaskülit, tosik epidermal nekrolizis gibi hastalıklarla, seyrek de olsa birlikte görülmesi, hastalığın temelinde immünolojik bir olayı düşündürebilir. Klinik görünüm Eritema multiforme en sık genç erişkinlerde ortaya çıkar ve erkekler, kadınlara oranlar daha sık etkilenir. Eritema multiforme adından da anlaşılacağı gibi polimorf lezyonları bulunan bir tablodur. Karakteristik deri lezyonu, target, iris veya bull s eye olarak adlandırılır ve birbirini izleyen derinin normal rengi ile eritemanın konsantrik halkalarına bağlı olarak oluşur. Lezyonun merkezindeki renk en koyudur. Eritema multiforme, makülden plağa ve büle kadar değişin türde oluşan deri lezyonlarının türüne göre isimlendirilir. Eritema multiforme yalnızca oral mukozayı etkileyebilir ya da deri lezyonları ile birlikte de görülebilir(şekil 1). Oral lezyonlar sıklıkla ülserlerdir. Ayrıca eritematöz alanlar da oluşabilir. Ülserler sıklıkla dilin lateral sınırında yeralır. Eritema multiformede kabuk bağlamış ve kanayan dudaklar sıklıkla görülür ve nadir olarak gingival yayılım da görülür. Hastalık, sıklıkla ani başlangıç gösterir ve sistemik semptomlar azdır veya hiç yoktur. Hastalık, arasıra kronik olabilir veya rekürrent akut dönemleri olabilir. Bazen birdenbire başlarsa da, kural olarak prodromal semptomları bulunmaktadır. Bunlar değişik ve nonspesifik olup, bir üst solunum yolu enfeksiyonuna benzeyebilir. Baş ağrısı halsizlik boğaz ağrısı, öksürük en çok görülenlerdir. Bazen de ciddi bir enfeksiyonu düşündürecek yüksek ateş başlangıçta ortaya çıkabilir. Prodromal belirtilerin şiddeti ile eritema multiformenin şiddeti arasında herhangi bir uyum yoktur. Eritema multiformenin en şiddetli formu Stevens Johnson sendromudur (Şekil 2). Şekil 1. Eritema multiforme Şekil 2. Stevens-Johnson sendromu Mukozal lezyonlar, daha geniş ve ağrılıdır. Genital mukoza ve göz mukozasının tutulumu olabilir ve dudaklar genellikle lezyonlarla kaplı ve kanlıdır. Eritema multiformenin sebebi 2

7 belli olmamasına rağmen bazı vakalarda tetikleyici faktörler belirlenebilir. Etiyolojide çok sayıda faktörlerden söz edilirse de, bunların çoğunun eritema multiformeyi başlatıcı faktör olduğu görülür. Doğrudan bağlantılı faktör sayısı azdır. Herpes simplex, tüberkuloz ve hystoplazmozis gibi hastalıklar ile eritema multiformenin episodları arasındaki ilişki, malign tümörler ile barbütrat, sülfonamid gibi ilaçların arasındaki ilişki gibidir. Diagnoz Eritema multiforme diagnozu, klinik görüntüsü temel alınarak ve diğer hastalıklarla ayırıcı tanısı yapılarak konur. Mikroskobik görünümü nonspesifiktir. Bazen biopsi ve histolojik incelemeler, benzer klinik görüntüsü olan fakat daha ayrı histolojik özellikleri barındıran diğer hastalıklardan ayırt etmeye yardımcı olur. Tedavi ve Prognoz Topikal kortikosteroidler eritema multiformenin hafif olduğu vakalarda yardımcı olabilir, ancak sistemik kortikosteroid tedavisi genellikle gereklidir. Stevens Johnson sendromunda görülen göz lezyonları, skar oluşumuna ve körlüğe sebebiyet verebilir. Bazen sistemik antiviral medikasyon, herpes simplex virüs enfeksiyonu tarafından stimüle edilen rekürrent episodların azaltılması için kullanılır. LİKEN PLANUS Liken planus, ilk kez 1896 yılında Erasmus Wilson tarafından tanımlanmıştır de Wickham liken planus lezyonlarındaki striaları tarif etmiştir yılında Darier liken planusun histolojik görünümünü açıklamıştır yılında ise Graham Little saçlı deri tutulumunu tarif etmiştir. Liken planus, deri ve oral mukozayı etkileyen, değişik renk ve dağılımda, izole veya gruplar halinde papüllerle karakterize, bening ve kronik bir hastalıktır. Bazı hastalarda hem deriyi hem de mukozayı etkileyebilir. Bazı hastalarda ise oral mukoza veya deri tek başına etkilenmiş olabilir. Lezyon, liken bitkisinin kayalar ve ağaçlarda gelişirken meydana gelen paternine benzeyen stria adı verilen içiçe geçmiş çizgiler şeklinde karakteristik bir paterne sahiptir. Oral mukozayı etkileyen liken planusun bu klasik görüntüsü, içiçe geçmiş çizgiler ve dairelerin bir aranjmanıdır. İnce, uzun çizgiler wickham çizgisi olarak adlandırılır. Esas lezyon, mukoza üzerinde, küçük, papüler, toplu iğne başı büyüklüğünde, yuvarlak veya yarı yuvarlak, parlak, beyaz nodül şeklindedir. Klinik görüntüsü, bu küçük papül ve çizgilerin aranjmanına bağlıdır. Her ne kadar, liken planus dilde, dudaklarda, ağıztabanı ve gingivida oluşsa da en sık bukkal mukozada lokalizedir. Liken planus lezyonları oral kavitede sıklıkla simetrik dağılım gösterir. USA liken planus prevelansı, genel popülasyonun yüzde biri olarak kabul edilmiştir. Hernekadar hastalık sıklıkla orta yaşlı bireylerde görülsede, yüz vaka üzerinde yapılan bir çalışmada, etkilenen bireylerin yaş dağılımı 13 ile 78 yıl arasındadır. Yapılan bu çalışmada hastalığın kadınlarda erkeklere oranla biraz daha fazla görüldüğü bildirilmiştir. İki yüz hasta üzerinde yapılan rapor edilmiş başka bir çalışmada ise hastaların çoğunun asemptomatik olduğu bulunmuş ve rutin oral kontroller sırasında ortaya çıkarılmıştır. 3

8 Her ne kadar kesin nedeni bilinmese de liken planusla pek çok faktör ilişkilendirilmiştir. Eroziv lezyonlar, emosyonel stresle daha da kötüleşmeye meyillidir. Pek çok ilaç ve kimyasalların likenoid lezyonlara neden olduğu gösterilmiştir. Beta blokerler ve antihipertansifler(kaptopril, propranolol, metildopa, spironolakton, klortiazid); antimalaryal ilaçlar(klorokin, kinidin, kinakrin); altın; arsenik; nonsteroidal antienflamatuar ilaçlar (Naproksen, indometazin, asetilsalisilik asit); antibiyotikler(streptomisin, tetrasiklin) bu ilaçlar arasındadır. Ayrıca renkli film yapımı ile uğraşan kimselerde, özellikle temas bölgelerinde liken planus lezyonları görülmekte ve bunun kullanılan parafenilen daimin derivesi olan maddelere karşı oluştuğu kabul edilmektedir. Ancak tüm bunlar gerçek liken planustan farklı bir histolojik görünüme sahiptir. Klinik görünüm Liken planus bütün dünyada görülebilen ve ırk ayrımı gözetmeyen bir hastalıktır. Deri hastalıkları içindeki insidansı değişik verilere göre ortalama %1 dir. Genel olarak cins ayrımı gözetmez. Liken planus erişkinlerin hastalığı olup, daha çok yaşlar arasında görülmektedir. Liken planusun pek çok formu tanımlanmıştır. Ensık rastlanan formu retiküler liken planustur. Liken planusun bu formu, hafifçe kabarık, beyaz plak benzeri alanlar boyunca uzanan wickham çizgilerinin kompozisyonu şeklinde görülür. Epitelin bağ dokusundan ayrıldığı erezyonlar, bül ve ülserlerle karakterize olan formuna eroziv ve büllöz liken planus adı verilir. Klinik olarak deskuamitif gingivitis olarak tanımlanan gingival lezyonların nedeni aynı zamanda liken planus da olabilir. Gingival lezyonlara ek olarak çizgili lezyonlar genellikle başka bir bölgede de görülür. Liken planusta deri lezyonları 2-4mm boyunda papüller şeklindedir. Kaşıntı olabileceği gibi bununla birlikte wickham çizgileride mevcut olabilir. Hastalığın akut dönemlerinde şiddetli kaşıma gibi travmalar koebner fenomenine yola açar. Lezyonlar deride herhangi bir yerde oluşabilir ancak en sık lumbar bölge, kol bileğinin flexor yüzü ve ayak bileğinin ön yüzünde ortaya çıkar. Liken planus lezyonları tek tek bulunabileceği gibi birleşip plaklar yapabilir, bu plaklar büyük alanlar oluşturarak vücudun büyük bölümlerini kaplayabilir. Üzerleri ince kepeklerle kaplanarak psoriasise benzer bir görünüm alabilir. Bazı hastalarda sadece deri lezyonları bazılarında sadece oral lezyonlar ve bazısında da hem deri hem de oral lezyonlar birlikte bulunu(şekil3,5). Oral mukoza tutulumu sıktır. Dil, yanaklar, diş etleri, damak, tonsiller, farinks ve hatta gastrointestinal sistem tutulabilir(şekil 3,4,5). Belirtiler retiküler, eroziv plak veya bül şeklinde görülür. Erkek genital bölgesinde, glans peniste papüller lezyonlar görülebilir. Tırnak tutulumu ise ancak %10 olguda bulunur. Longitudinal çizgiler, çatlaklar, kahverengi renk değişimi, tırnak uçlarının kolay kırılabilir hale gelmesi ile karakterizedir. Nadiren baş ve saçlı deride lokalize alanlar halinde foliküler papüller bulunur ve kalıcı alopesi ile sonuçlanır. 4

9 Şekil 3. Liken planusta oral mukoza tutulumu Şekil 4. Liken planus Şekil 5. Liken planusta dil tutulumu Liken planus ile lupus eritematozus birlikte görülebilir ve overlap sendrom olarak tanımlanır. Tipik liken planus papülleri görülmeyip, telenjiyektazik papül ve plaklarla seyreder, ayırıcı tanı histolojik olarak yapılır. Diagnoz Liken planusun tanısı, ayırıcı klinik görüntüsü ve biopsi dokusunun histolojik görünümü temel alınarak yapılır. Epitel genellikle parakeratotiktir veya hiperplastik ya da atrofik de olabilir. Karakteristik mikroskobik özellikleri, küçükten büyük alanlara kadar epitelin bazal hücre tabakasının dejenerasyonu, tester dişi şeklindeki rete-ridgeler ve hemen epitel altındaki bağ dokusunda geniş bir lenfosit bandını içerir. Eroziv alanlarda epitel ve bağdokusu seperasyonu epitel ve bağ dokusu arayüzünde oluşur. Epitelyal atipi ve displazi klinik olarak liken planus şeklinde karşımıza çıkan lezyonlarda oluşabilir ve bunların premalign olabileceği iddia edilmiştir. Özel durumlarda ayırıcı tanıda düşünülebilecek hastalıklar arasında psoriasis, verruka plana, pitiriyazis rozea, ekzamatöz döküntüler, liken simplex kronikus, liken 5

10 amiloidozis ve ikinci devir sifiliz papülleri vardır. Oral mukoza lezyonları lökoplazi, monilyazis, lupus eritematozus ve plak müközlerle karıştırılabilir. Tipik liken planus papülü veya varyantlarının klinik görünümü genellikle tanıyı kolayca koydururken, histopatolojik muayene ve immunoflorosan bulgular tanıyı kesinleştirmek için yeterli olmaktadır. Tedavi ve Prognoz Liken planus kronik bir hastalıktır. Tedavi, yalnızca lezyonlar semptomatik olduğunda uygulanır. Topikal kortikosteroid uygulandığında eroziv lezyonlar genellikle çabuk yanıt verir. Titiz olarak uygulanan oral hijyenle birlikte gingival lezyonların oluşumu rapor edilmiştir. Eğer bir ilacın likenoid görünümlü lezyonlara neden olduğu bir ajan olduğu belirlenebilirse ilacın kesilmesi lezyonların kaybolmasına neden olmalıdır. Zaman zaman ilacın bırakılması mümkün değildir. Liken planuslu hastaların, squamoz hücreli karsinoma gelişiminde artmış risk altında olduğunu iddia eden çalışmalar olmuştur. Bu nedenle, liken planusla ilişkili olmayan lezyonların düzenli olarak oral yumuşak doku incelemesi ve biyopsisi önerilmektedir. Son yıllarda siklosporin tedavisi de önerilmektedir. Siklosporin yardımcı T hücreleri üzerine etki ederek, monositlerden interlökin-1, T hücrelerinden interlökin-2 salınımını inhibe etmektedir. SJÖGREN SENDROMU Sjögren sendromu tükrük ve lakrimal bezleri etkileyerek, tükrük ve gözyaşı salgısılarında azalmaya neden olan otoimmun bir hastalıktır. Kuru ağız ve kuru gözlerin kombinasyonu bazen sicca(kuru) sendromu olarak adlandırılır. Azalmış tükrük salgısı kuru ağız(xerostomia) azalmış gözyaşı salgısı kurugözler(xerophtalmia) ile sonuçlanır. Sjögren sendromunda oluşan göz zararı keratokonjunktivitis sicca olarak isimlendirilir. Ter bezleri ve vajinayı kayganlaştıran bezler gibi diğer salgı bezleride etkilenmiş olabilir. Sjögren sendromunun spesifik nedeni bilinmemektedir. Ancak hem hücresel hem humaral immunite etkilenmiştir. Bazı hastalarda sadece ağız ve gözler etkilenmiştir. Diğerlerinde otoimmun process daha geniş olabilir. Sjögren sendromlu çoğu hastada(%50 civarı) romatoidartrit veya SLE gibi başka bir otoimmun hastalık da olabilir. Başka bir otoimmun hastalık olmadan lakrimal ve tükrük bezlerinin tutulumuna primer sjögren sendromu adı verilir. Tükrük ve lakrimal bezlerin tutulumuyla beraber başka bir otoimmun hastalığın varlığında ise bu sendroma seconder sjögren sendromu adı verilir. Klinik görünüm Sjögren sendromunun oral tezahürü olan xerostomia(kuru ağız) tükrük akışındaki azalmaya bağlı olarak ortaya çıkar ve mukozanın eritematöz bir hal almasına neden olur. Hastalar oral konforsuzluktan yakınır. Tükrüğün yokluğu ağızın yapışyapış olmasına neden olur. Dudaklar çatlak ve kurudur. Ayrıca dil dorsumunda generalize bir filiform ve fungiform papilla kaybı mevcuttur. Xerostomialı hastalar çürük, periodontal hastalık ve oral kandidiazis gelişimi yönünden risk altındadır. 6

11 Hem major hem de minör tükürük bezleri etkilenmiştir. Parotis bezi büyümesi genellikle bilateral ve simetriktir. Genellikle hastaların %50 sinde meydana gelir.bu büyümüş bezlerin karakteristik histolojik görüntüsü, bezlerle yer değiştiren lenfosit ve epimioepitelyal adacıklar olarak isimlendirilen epitel adacıklarının görünümünden oluşur. Minör tükrük bezi biopsisi sıklıkla bir sjögren sendromu tanısını doğrulamak için gerçekleştirilir. Minör tükrük bezleri, tükürük bezi kanalını çevreleyen lenfosit agregasyonunu gösterir. Oral bulgulara ek olarak xerophtalmiya sonucu lakrimal akışın azaldığı hastalar, gözlerde yanma ve kaşınma ile fotofobiden yakınırlar. Şiddetli göz tutulumu, ülserasyon ve korneada opaklaşmaya neden olabilir. Sjögren sendromlu hastaların %20 si el ve ayak parmaklarında düzensizliklere neden olan Raynaud fenomenine de sahiptir. Soğuk ve emosyenel stresler, vazokonstruksiyon ve azalmış kan akışına bağlı olarak derinin birincil solukluğuyla karakterize reaksiyonu tetikler. Birincil solukluğu(initial pallor) azalmış kan akışına bağlı olarak ortaya çıkan siyanoz takip eder. Deri tekrar ısındığında, kan damarları dilate olur ve hiperemi deride bir kızarıklığa neden olur. En sonunda, dakikalar ve saatler içinde renk normale döner. Reynaud fenomeni tek başına oluşabilir veya sjögren sendromununda olduğu gibi diğer otoimmun hastalıklarla bir arada bulunabilir. Sjögren sendromlu hastalar aynı zamanda myalji, artralji ve kronik yorgunluktan da yakınabilirler. Bu sendroma sahip hastalarda ortak anormal labaratuvar bulguları vardır. Sjögren sendromlu hastaların %99 unda serumda bulunan IgG karşı bir antikor olan romatoid faktöre karşı pozitif reaksiyona sahiptir. Bu antikora karşı bir antikordur. Diğer otoimmun hastalıklara sahip hastalarda, romatoid artrit gibi romatoid faktöre pozitif reaksiyon verir. Antisjögren sendrom A ve Antisjögren sendrom B adı verilen diğer otoantikorlar da sjögren sendromlu hastalarda bulunmuştur. Diğer anormal labaratuvar bulguları; hafif şiddet anemi, artmış beyaz kan hücresi sayısı, yükselmiş eritrosit sedimentasyon hızı ve serum antikorlarının diffüz artışıdır. Diagnoz Sjögren sendromunun teşhisi üç komponentinden en az ikisi mevcutken yapılır; Xerostomia Keratokonjuktivitis sicca Romatoid artrit veya başka bir otoimmun hastalık. Xerostomia otoimmun hastalık halinden farklı olabilir. Stimulasyonlu ve stimulasyonsuz tükürük akışı miktarı ve minör tükrük bezlerinin biopsisi sjögren sendromunun tanısında yardımcı olabilir. Parotis siyalogramında karakteristik bir patern görülür. Patern glandüler elementlerin fonksiyon eksikliğine dikkat çeker. Keratokonjuktivitis göz muayenesi ile saptanır. Lakrimal akış filtre kağıdı ile ölçülür. Korneal erezyonu kanıtlamak için özel inceleme tekniklerine gereksinim vardır. Her ne kadar sjögren sendromlu hastalar lenfoma ve waldenström makroglobulinemia(serumda IgM nin yüksek konstanrasyonu ile karakterize bir hastalık) daha önemli otoimmün hastalıkların gelişimi yönünden risk altında olsalar ve bu nedenle bir hekim tarafından izlenmeleri gereksede hastaların çoğu için hastalığın gidişatı kronik ve beningdir. 7

12 Tedavi ve Prognoz Sjögren sendromu genellikle semptomatik olarak tedavi edilir. Artrit için nonsteroid ajanlar kullanılır. Ağır vakalarda kortikosteroidler ve diğer immunsüpresan ilaçlar gerekli olabilir. Tükrük preparatları yararlıdır ve bazı hastalar için geceleri kullanılan nemlendiriciler xerostomiayı daha tolere edilebilir yapar. Şekersiz sakız ve pastiller tükrük üretimini stimüle etmek için kullanılabilir. Bununla birlikte tükürük bezi dokusunun büyük yıkımı nedeniyle daha az tükürük üretimi stimüle edilecektir. Metilselüloz içeren yapay gözyaşı preparatları gözü hastalığın kurutucu etkilerinden korur. Gözlükler koruma sağlar ve rüzgarın kurutucu etkilerini en aza indirmede yardımcı olur. Aynı zamanda pilocarpine de, bazı hastalarda tükrük akışını artırmada kullanılabilir. İyi bir oral hijyen sağlamak florlu diş macunları kullanmak ve günlük florlu gargaraları kullanmak xerostomianın zararlarını en aza indirebilir. Kök çürüklerinin erken belirlenmesi ve tedavisi için iki randevu arası mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. Eğer artrit el ve kolları etkilediyse, diş fırçası ve diğer oral hijyen yardımcıları modifikasyona ihtiyaç duyabilir. SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS(SLE) SLE, nedeni bilinmeyen akut veya kronik enflamatuar otoimmün bir hastalıktır. Hastalık kadınları baskın olarak çocuk doğurma yılları boyunca erkeklerden sekiz kat daha fazla etkiler. Siyah kadınlarda, beyaz kadınlara oranla üç kat daha fazla ortaya çıktığı gözlenmiştir. SLE, spesifik bir hastalığın varlığından ziyade bir sendromdur ve diskoid lupus eritematozus gibi deride hapsolmuş lezyonlardan geniş yayılımlı, zayıflatıcı, pekçok organa yayılmış, hayatı tehdit eden hastalıklara kadar geniş spektrumlu hastalık aktivitesi işaretleri ve semptomlarını içerir. SLE genellikle remisyon ve eksaselvasyon periyotlarıyla birlikte kronik ve progresifdir. SLE de hem hücresel hem humaral bağışıklık bozulmuştur. Hümaral yanıtın deregülasyonuyla sonuçlanan selüler immunitenin birinci dercede etkilendiği iddia edilmektedir. Antijen ve antikor kompleksleri çeşitli organlarda birikir ve SLE de ortaya çıkan doku hasarından sorumlu olan enflamatuvar yanıtı stimüle eder. Hastanın DNA sına karşı olan otoantikorlar serumda mevcuttur. Bu dolaşan antikorlar, pozitif antinükleer antikor ve LE labaratuvar test sonuçlarından sorumludur. Bu antikorların üretimi östrojen tarafından artırılır. Lenfositlere karşı olan antikorlar bazı hastalarda mevcuttur. SLE nin patogenezinde genetik bir komponente dair deliller mevcuttur. Klinik görünüm Deri lezyonları hastaların %85 inde görülen, hastalık işaretlerinin içinde ensık karşılaşılanıdır. En sık görülen deri lezyonu vücudun güneşe maruz kalan yerlerine yayılım gösteren eritematöz kırmızı lekelerdir. Klasik kelebek kırmızı lekeleri burun kemeri üzerinde oluşur ve parmak uçlarında kırmızı eritematöz lezyonlar da olabilir(şekil 6,7). Lezyonlar, periferde yayılmaya devam ederken merkezde skar bırakarak iyileşebilir. Deri lezyonları güneşe maruz kaldığında daha da kötüleşir. Atrofi ve hipo veya hiperpigmentasyon bu lezyonları takip eder. Bül, purpura, yassı ve yuvalak kızıl lekeler, vitiligo veya subcutan noduller gibi diğer deri lezyonlarıda oluşabilir. Artrit ve artralji SLE nin sık rastlanılan belirtileridir. Herhangi bir eklemin tutulumu söz konusu olabilir ve semptomlar şiddetli deformiteler olmaksızın 8

13 romatoid artrite benzer. Hastaların %5 inde Raynoud fenomeni görülür. Aynı zamanda miyalji ve miyositis de oluşur. Retinal vaskülit retinanın sinir lifi tabakasında dejenerasyona neden olur ve görme kaybı oluşabilir. Psikoz ve depresyon merkezi sinir sistemi tutulumunun işaretleridir ve nöbetler olabilir. Pleura tutulumu nefes darlığı ve göğüs ağrısına neden olabilir. Perikardit, kardiak aritmi ve endokardit hastalığın geç dönemlerinde görülebilir. Kidney tutulumu sıktır. LE li hastalarda aynı zamanda trombositopeni de oluşabilir. LE nin en hafif formu olan diskoid LE li hastaların %25 inde oral lezyonlar deri lezyonlarına eşlik eder. Oral lezyonlar eritematöz plaklar ve erezyonlar şeklinde ortaya çıkar. Lezyonun merkezinde ışınsal olarak dağılan beyaz çizgiler sıklıkla mevcuttur. Lezyonlar liken planusa benzer ancak dağılımları daha az simetriktir. Bu hastalıkta oral mukoza tutulumu hafiftir. Peteşi ve gingival kanama şiddetli trombositopenili hastalarda bulunabilir. SLE li bazı hastalarda Sjörgen sendromu da bulunabilir. Şekil 6. SLE de yüzde kelebek manzarasında eritem Şekil 7. SLE li hastalarda telenjiyektazik lezyonlar Diagnoz SLE nin diagnozu sıklıkla çok sayıda organın tutulumu ve serumda antinükleer antikor mevcudiyeti temeline dayanır. SLE nin teşhisi, başlangıcı yavaş ve sinsi ise zordur. Oral lezyonların histolojik görünümü liken planusa benzer. Şekil 8. SLE de tanı kriterleri 9

14 Fakat enflamatuvar infiltrat bir subepitelyal bant oluşturmak yerine bağdokusu içindeki kan damarları çevresine dağılmıştır. Deri ve mukazol lezyonların direkt immunofloresans ve immunohistokimyasal testleri bazal membran bölgesi boyunca granüler ve lineer depozitler gösterir(şekil 8). Tedavi ve Prognoz Bir kez SLE nin teşhisi yapıldığında tedavi hastalığın aktivitesine göre belirlenir. Bir zamanlar fetal olan bu hastalık şimdilerde pek çok ilaçla kontrol edilmektedir. Asprin ve nonsteroid antienflamatuarlar, hafif şiddetli semptom ve belirtiler için kullanılırlar. Bir antimalarial ajan olan Hydroxycloroquine ve azadhioprine, cyclophosphamide gibi diğer immunsupresif ajanlarla kombine edilen kortikosteroidler kullanılır. Eğer hastalığın seyri hafif ve sadece birkaç organın tutlumu söz konusu ise prognoz mükemmeldir. Bunun yanı sıra hastalık aynı zamanda fetal de olabilir. Kidney tutulumu SLE li hastaların ölümüne neden olan şiddetli hipertansiyon ve son zayıflamanın ani başlangıcı ile ilişkilendirilebilir. Ölümün diğer sık rastlanan nedenleri trombositopeniye bağlı hemoraji, sinir sistemi tutulumu ve enfeksiyondur. SLE sıradışı komplike bir hastalıktır. Dental tedaviye başlamadan önce hastanın doktoru ile mutlaka konsültasyon yapılmalıdır. Antibiotik profilaksisi bakteriyel endokarditi önlemek için gerekli olabilir. Sistemik yayılımın derecesi ve kullanılmakta olan ilaçlarla ilgili mutlaka bilgi edinilmelidir. PEMFİGUS Pemfigus, otoimmün kökenli, kronik büllü bir hastaklıktır. Dünyanın her yerinde görülür. Sıklıkla orta yaşlarda başlar. Seks ayrımı yoktur. Pemfigusta, intraselüler ara maddeye karşı gelişmiş antikorlar vardır. Hemen hemen tümü IgG yapısındaki bu antikorlar, antijen-antikor reaksiyonu sonunda intraselüler ara maddeyi eritir. Sekonder olarak desmozomlar kopar ve akantolizis oluşur. Hücreler arasında oluşan boşluğa serözitenin dolmasıyla bül oluşur. Klinik görünümü Pemfigusun dört klinik tipi vardır: 1. Pemfigus Vulgaris: Bu hastalığın açıklaması ileride, ayrıca detaylı olarak yapılacaktır. 2. Pemfigus vegetans: Pemfigus vulgaris gibi başlar. Sonradan erezyonların üzerinde vejetasyonlar gelişir. Daha çok lingual ve aksiler bölgelere yerleşir. Histopatolojisinde akantolizis ile birlikte eosinofilik intrintraepidermal abseler bulunabilir. Ayırıcı tanıda vejetan lezyonlarda derin mantar ve kandidiyazis düşünülmelidir. 3. Pemfigus foliaseus: 10

15 Subkoronal yerleşimli, çok yüzeyel büllerle başlar. Bül sıvısı kısa zamanda rezorbe olur. Bülün tavanı skuama döner. Bu nedenle, büllü bir hastalık olduğu halde, eritemli-skuamlı bir hastalık görünümü ortaya çıkar. Bu lezyon vücudu kaplayıp eritrodermiye yol açabilir. Mukozalar tutulmaz. Histopatolojisinde granüler tabakanın hemen altında akantolizis görülür. Granüloz, hiperkeratoz, parakeratoz, hafif derecede papillamatoz vardır. Ayırıcı tanıda impetigo, yaygın ise eritroderminin diğer nedenleri düşünülmelidir. 4. Pemfigus eritematozus(senear-usher sendromu, pemfigus seboreik): Göğüste ve yüzde görülür. Pemfigus foliaseusun seboreik bölgelere lokalize formudur. Bunlara ek olarak son yıllarda pemfigusun yeni varyantları tanılanmıştır; 1. Pemfigus herpetiformis: Kaşıntılı olması klinik olarak pemfigus herpetiformisi, klasik pemfigustan ayırır. Histopatolojik olarak ise eozinofillerin ve/veya nötrofillerin varlığı ile klasik pemfigustan ayrılır. Pemfigus herpetiformisin klinik görünümü atipiktir. Lezyonlar sıklıkla dermatitis herpetiformis, büllöz pemfigoid, lineer IgA dermatozu veya pemfigus foliaseus gibi diğer çeşitli büllöz hastalıkları taklit eder. Sülfonlara yanıt verme eğilimindedir. 2. IgA pemfigusu: IgA pemfigusu, vezikülopüstüler erüpsiyon, nötrofil infiltrasyonu, akantolizis, epidermisin hücre yüzey komponentlerini hedef almış dolanan antikor ile kendini gösteren bir yeni otoimmün intraepidermal büllöz dermatozdor. IgA pemfigusunun, Subkorneal püstüler dermatoz(spd) tip ve İntraepidermal nötrofilik(ien) tip olmak üzere iki ayrı tipi vardır. SPD, IgA pemfigus foliaseusu ve IEN de IgA pemfigus vulgarisi olarak da adlandırılırlar. IgA pemfigusunun her iki tipindeki hastalarda klinik olarak eritemli veya normal deri üzerinde veya her ikisinde de gevşek büller, veziküller ve püstüller vardır. Başlıca tutulum bölgeleri aksilla veya kasıklardır. Fakat gövde, proksimal ekstremiteler ve abdomenir kısımları da sıklıkla tutulur. Mukoza tutulumu ise nadirdir. Pruritus, hastanın günlük aktivitesini bozabilecek kadar önemli bir semptomdur. IgA pemfigusu genellikle orta yaşta veya daha büyük yaştaki kişilerde ortaya çıkar. 3. Paraneoplastik pemfigus: Paraneoplastik pemfigusta klinik olarak target lezyonlar, büller ve erezyonlar gözlenir. Hastalarda kolayca rüptüre olan pruritik büller, gövdenin üst yarısı, baş, boyun ve proksimal ekstremitelere yerleşme eğilimindedir. Ekstremitelerdeki lezyonlar, santral bül formasyonlu hedef lezyonlar veya gergin bülleri içerir ve bunlar eritema multiforme veya büllöz pemfigoidi anımsatır. Paraneoplastik pemfigusun en sık gözlenen klinik bulgusu, genellikle en erken ortaya çıkan ve tedaviye rezistans gösteren inatçı stomatittir. Stomatit dudakların vermillion hattında ve orofarinkste, ülserasyon ve ağrılı erezyonlarla karakterizedir. Hastaların çoğunda şiddetli psödomembranöz konjuktivit vardır. Paraneoplastik pemfigusta labial, gingival, bukkal, lingual, özefagial, laringeal, vajinal ve penil mukozal lezyonlar gözlenebilmektedir. Paraneoplastik pemfigus tanı kriterlerindeki malignite, bening veya malign olabilir. Vakaların yaklaşık 2/3 ünde deri lezyonları hastalarda neoplazi varlığında gelişir. Geri kalan 1/3 vakada ise neoplazi mukokutanöz bulgu saptandıktan sonra saptanır. 11

16 Bu nedenle paraneoplastik pemfigustan şüphelenilen vakalar pelvik, abdominal ve göğüs tomografisi ile taranmalıdır. Diagnoz Pemfigusun tanısı; Büllerin sağlam deri üzerinde ortaya çıkması, Erezyonların olması, Mukozaların tutulması, Nikolski belirtisinin pozitif olması, Bül sıvısında veya bül tabanında akantolitik hücrelerin saptanması(tzanck testi) Histopatolojide intra epidermal veya suprabasal büllerle beraber akantolizisin görülmesi, İndirekt ve direkt immunoflorosan yöntemleri ile dokuya karşı oluşmuş IgG tipinde antikorların saptanması ile konur. Pemfigus myastenia gravis, lupus eritematozus, karsinomlar ve lenfoprıliferatif hastalıklar gibi bağışıklık sistemini ilgilendiren bir grup hastalıkla birlikte ortaya çıkabilir. Tedavi ve Prognoz Pemfigusun en sık rastlanan çeşidi olan pemfigus vulgaris, prognozu kötü olan bir hastalıktır. Tedavi edilmediği takdirde bir yıl içerisinde ölümle sonlanır. Fakat günümüzde sistemik kortikosteroidlerin kullanımıyla mortalite azaltılmıştır. PEMFİGUS VULGARİS Pemfigus vulgaris, müköz membranları ve deriyi etkileyen şiddetli, progresif otoimmun bir hastalıktır. Epitelyal hücrelerin arasındaki bağlantının kopması sonucu oluşan intraepitelyal kabarcık formasyonu ile karakterizedir. Bu tip epitelyal hücre ayrılmasına akantolizis denir. Pemfigus vulgarisli hastalar epitelyal hücre ataşmanı mekanizması komponentlerine karşı tepki gösteren antikorlara sahiptir. Antikorların artması epitelyal destrüksiyonu artırır. Bu antikorlar aynı zamanda epitel hücrelerinin çevresinde de bulunur. Pemfigus vulgarise, pemfigusun diğer formlarına oranla (pemfigus vegetans, pemfigus foliaceus, pemfigus eritamatozus) daha sık rastlanır. Pemfigusun diğer formlarına daha nadir rastlanır, ancak hepsi epitelyal akantolizis ile karakterizedir. Seks ayrımı yoktur. Vakaların çoğu yaşamın dördüncü ve beşinci on yıllık döneminde ortaya çıkar. Genetik ve etnik faktörler rapor edilmiştir. Her ne kadar göreceli olarak nadir bir durum olsa da pemfigus vulgaris sıklıkla Ashkeazic yahudilerde görülmektedir. Klinik görünüm Pemfigus vulgaris vakalarının %50 den fazlasında hastalığın ilk belirtisi oral kavitede oluşur. Oral lezyonlar kutanöz lezyonlardan aylar önce oluşabilir. Oral lezyonların görüntüsü sığ ülserlerden, frajil vezikül veya büle kadar değişen bir çerçevededir. Pemfigusun ağız lezyonlarının kendiliğinden iyileşme eğilimleri yoktur. Genellikle çevreye doğru genişleme 12

17 eğilimindedirler. Ayrıca vulva veya konjuktiva gibi diğer mukozal membranlarda da ortaya çıkabilir. Büller çok frajil oldukları için oluştuktan hemen sonra rupture olur ve soyulmuş epitelden geriye gri bir membran kalır. Ülserler ağrılıdır ve küçükten çok büyük genişliğe kadar değişen boylarda olabilir. Klinikte normal mukoza üzerinde parmak nazikçe basınç yaparak hareket ettirilirse bu epitelde yarılmaya ve bül oluşumuna neden olur. Bu epidermisin yüzeyel kısmının kaydırma şeklinde uygulanan basınçla hareket etmesine Nikolsky belirtisi denir. Pemfigus tanısı koymada oldukça yararlı olan bu belirti, üç şekilde saptanabilir(şekil 9); Gergin sağlam bir bülün tavanına bastırılırsa, bütün çevreye doğru genişlediği görülür. Lezyona yakın bir normal deri alanına parmakla kaydırma şeklinde bir basınç uygulanırsa, epidermisin üst kısmı kayarak, içinde sıvı bulunmayan pörsümüş görünümde bül oluşur. Açılmış bir bülün kenarındaki bül tavanına ait artıklardan tutulup çekilirse, derinin şeftali kabuğu gibi soyulduğu gözlenir. Şekil 9. Pemfigusta Nikolsky fenomeni Bu yöntemlerden özellikle bül tavanına basınç uygulayarak bakılan ilk şekil; pemfigus dışında birçok büllü hastalıkta gözlenir. Lezyona yakın deri bölgesine kaydırma şeklinde uygulama ile Nikolsky aranması ise toksik epidermal nekrolizde de gözlenebilen bulgudur. Pemfigus vulgarisdeki deri lezyonları eritem, vezikül, bül erezyon ve ülserleri içerir. Dokunun mikroskobik incelemesi alttaki bağ dokusuna bağlanmış epitelin bozulmamış bazal tabakasını gösterir. Epitel hücreleri arasındaki bağlantının kaybı ayrılmış epitel hücrelerinin yuvarlaklaşmasıyla sonuçlanır. Bu yuvarlaklaşmış hücrelere akantolitik hücreler ya da Tzanck hücreleri adı verilir ve ayrılma bölgesinde bulunurlar. Tzanck hücreleri aynı zamanda sitolojik smearda da görülebilir. Ancak teşhis için mutlaka biopsi ile desteklenmelidir. Diagnoz Pemfigus vulgarisin teşhisi biopsi, mikroskobik inceleme ve direkt veya indirekt immunofloresans ile yapılır. Direkt imuunofloresans biopsi dokusunda yapılır ve dokuda bulunan otoantikorları belirler. İndirekt immunofloresansta otoantikorların mevcudiyetini belirlemek için hastanın serumu kullanılır. Pemfigus vulgarisli hastaların %80 i belirlenebilir otoantikorlara sahiptir. 13

18 Tzanck ın sitolojik muayenesi, pemfigus vulgaris bülleri içerisindeki akantolitik epidermal hücrelerin çabuk gösterilmesini sağlar. Bu muayene için taze bir bül açılır, tabanı bir bistüri ile kazınır, lam üzerine yayılır ve Giemsa veya Papanicolau boyası ile boyanır. Burada tek tek veya birkaç hücreden oluşmuş kümeler halinde akantolitik hücreler görünür. Preliminer bir test olan sitolojik muayene, histolojik muayene yerine kullanılamaz. Tedavi ve Prognoz Tedavisi genellikle yüksek doz kortikosteroidlerin kullanımını içerir. Hastalara günlük mg prednizolon dozu ile kortikosteroid tedavisine başlanır. Yeni büller oluşmaz ise doz aşamalı olarak azaltılır. Yeni bül oluşumunu engelleyen doz idame dozudur. Azadhioprine ve metatrexate gibi diğer immunsüpresanlar, sistemik kortikosteroidlere ek olarak, sistemik kortikosteroidlerin yan etkilerini azaltmak için verilir. Hastanın serumunda mevcut olan otoantikorların miktarı lezyonların şiddeti ile ilişkilidir. Bu nedenle otoantikorların konsantrasyonları ilaç tedavisinin başarısını belirlemek için kullanılır. Deri lezyonları için antiseptik, topikal antibiyotik verilir. Ağız lezyonları içinse ağrıyı azaltmak için anestetikli gargara, kandidiazis gelişirse lokal nistatin uygulanır. Pemfigus vulgaris, bir zamanlar hayatı tehdit eden bir hastalıktı. Bugün son beş yıldaki mortalite oranı %8-10 arasındadır ve ölümler hastalığın kendisi yerine kortikosteroid tedavisinin komplikasyonları ile ilişkilidir. Diğer otoimmun hastalıklar pemfigus vulgaris ilişkili olarak oluşabilir. Bunlar arasında LE, romatoid artrit ve sjögren sendromu vardır. SKATRİSYEL PEMFİGOİD Skatrisyel pemfigoid aynı zamanda bening mukozal pemfigoid, müköz membran pemfigoidi, okuler pemfigus ve bening müköz membran pemfigoidi olarak da isimlendirilir. Sikatrisyel pemfigoid özellikle konjuktiva olmak üzere oral, genital mukozalarda ve deride yerleşen, sikatris bırakarak iyileşen, nedeni bilinmeyen, kronik büllü otoimmun bir hastalıktır. Nadir bir hastalık olup, kadınlarda daha sık görülür. 60 yaş civarında ortaya çıkar. Pemfigus vulgaris kadar şiddetli değildir. Skatrisyel pemfigoid ismi, skar bırakarak iyileşmeyi işaret eder. Epitelin bazal membranında otoantikorlar tespit edilmiştir. Lezyonlar bu alandaki epitelin alttaki bağ dokusundan ayrılması sonucu oluşur. Morfolojik ve immünolojik veriler, bu hastalığın, büllöz pemfigoidini skatris oluşturan bir formu olduğunu düşündürmektedir. Sikatrisli atrofinin oluş nedeni bilinmemekle birlikte, lamina densa üzerinde yerleşen antijenin epidermal yara iyileşmesi üzerine etkili olduğu sanılmaktadır. Klinik görünüm Skatrisyel pemfigoid en sık rastlandığı bölge gingivadır. Hastalığın başlangıç yeri ağız mukozası, konjuktiva, burun, larinks, farinks, özefagus, penis, vulva, vagina, anüs gibi herhangi bir müköz membran olabilmektedir. Lezyonların görünümü eritemden ülserasyona 14

19 kadar değişebilirken, ağızda serbest ve yapışık dişetinin her ikisinin de tutulum söz konusudur. Gingival lezyonlara deskuamatif gingivitis adı verilir. Fakat deskuamatif gingivitis klinik ve tanımsal bir terimdir ve benzer lezyonlar liken planus ve pemfigus vulgariste de görülebilir. Nikolski belirtisi normal görünümlü dokuda oluşturulabilir. Büller, erezyonlar ve ülserler oral kavitenin diğer bölgelerinde de oluşabilir. Büller kalın duvarlıdır ve pemfigus vulgarise oranla daha az frajildir ve 24 saatten 48 saate kadar kalabilir. Deri ve ağız mukozasında tam greftlerin konulduğu yerlerde nüks görülmesi de hastalığın ilginç bir özelliğidir. Diagnoz Skatrisyel pemfigoid teşhisi biopsi ve histolojik inceleme ile yapılır. Mikroskobik incelemede epitelin bazal membranın alttaki bağ dokusundan ayrıldığı görülür. Epitelde dejenerasyon oluşmaz. Sıklıkla bağ dokusunda önemli plazma hücreleri ve eozonofilleri içeren bir enflamatuvar infiltrat görülür. İndirekt immunoflorasans, skatrisyel pemfigoidin teşhisinde yardımcı olmaz. Skatrisyel pemfigoidde başlangıçta görülen ağız lezyonları, pemfigus ve ülsere liken plandan ayırt edilemeyebilir. Ağrı olması ve skatrislerin bulunmayışı pemfigus bulgularıdır. Ayrıca Tzanck hücreleri saptanır. Generalize deri lezyonları büllöz pemfigoidden, saçlı derideki skuamlı plaklar pemfigus foliaseustan ayırt edilmelidir. Tedavi ve Prognoz Skatrisyel pemfigoid bening bir gidiş izleyen kronik bir hastalıktır. Gingival tutulum tek başına oluşabilir veya daha yaygın lezyonlar bulunabilir. Topikal kortikosteroid uygulaması hafif vakaların kontrolünde yardımcı olabilir. Daha ciddi vakalarda ise yüksek doz sistemik kortikosteroidler gerekli olabilir. Hastalığın kontrolü zor ve tedaviye cevabı ise daha yavaş olabilir. Hastalar hafifleme periyotlarının takip ettiği şiddetlenme periyotları yaşayabilirler. Ophtalmolojik konsültasyon göz lezyonlarının varlığını tespit etmek için mutlaka yapılmalıdır. Eğer göz lezyonları mevcutsa ciddi kornea, kojuktiva ve gözkapağı hasarları oluşabilir. Skatrisyel pemfigoid hastanın genel durumunu etkilemez. Tablo aktivasyon ve remisyonlarla yıllarca sürer. Körlük %20 olguda gelişir. Hızlı ilerleyen olgularda gıda alımının bozulması, malnutrisyon ve kaşeksi gelişimi sonucu genel durum bozulabilir. BÜLLÖZ PEMFİGOİD Bazı araştırmacılar bülloz ve skatrisyel pemfigoidin tek bir hastalığın varyasyonları olduğunu iddia ederler. Fakat iki hastalık arasında bu iddiayı sorgulanabilir yapan farklar vardır. Büllöz Pemfigoidli hastaların %80 i altmış yaşın üzerindedir ve seks ayrımı yoktur. Skatrisyel Pemfigoidin aksine kandaki otoantikorlar tespit edilebilir ancak hastalığın aktivitesi ile korole 15

20 değildir. Oral lezyonlara skatrisyel pemfigoide oranla daha az rastlanır ve hastaların sadece 1/3 ünde oluşur. Daha çok 70 yaş üzerindeki kişilerde ortaya çıkar. Klinik görünüm Hastalık vücudun herhangi bir yerinde lokalize, başlangıç lezyonları şeklinde birdenbire ortaya çıkar. Bu sırada hastanın genel durumu iyidir. Lokalize büllöz safhaya %5-15 oranında rastlanır. Başlangıç lezyonları genellikle ülser, skatrisyel alopesi gibi eskiden bulunan lezyonların, ya da göbeğin çevresinde lokalize olur. Bunlar ya nonspesifiktir yahut da büller şeklindedir. Nonspesifik erüpsiyon, eritemli bir zemin üzerinde ürtiker papülleri bazen de ekzema görünümünde olur. Eritem polimorfa benzeyen ve 2-3 ay sürebilen bu lezyonlar, sonunda bül haline dönerler. Lezyonlarda belirgin bir kaşıntı ve zaman zamanda yanma hissi olur. Hastaların bir kısmında ise tablo doğrudan doğruya büllerle başlar. Pemfigoid bülleri normal veya eritemli bir zemin üzerinde ortaya çıkarlar. 2-3cm ye varabilen boydaki büller, sert ve gergin olup kolay yırtılmazlar. Berrak saman sarısı rengindeki içeriklerinin kıvamı zamanla jöle gibi olurken, renkleri de koyulaşır, kırmızı kahverengi hatta siyah olur. Yırtılan büller gevşer, patlar ve geriye parlak kırmızı erezyonu kalır. Bu bölgeler pigmente leke bırakarak hızla iyileşirler. Yer yer krutlar ve püstülleşmiş elemanlara da rastlanır. Patlamadan kuruma eğilimi gösteren büller deri grefti izlenimi verirler. Büllöz pemfigoid lezyonları başlıca kollar ve femoral bölgeler olmak üzere bacaklar, göğüs ve karın bölgelerinde lokalize olur(şekil 10). Düzensiz, polisiklik kenarlı eritem üzerinde değişik boyda büller yer almışlardır. Lezyonların gruplaşma eğilimi yoktur. Seyrek görülen mukoza lezyonları sağlam bül şeklinde bulunur ve çabuk iyileşirler. Polimorfik dermatitis herpetiformisi andıran tipi, büllöz pemfigoid büllerine göre daha küçük, ancak klasik dermatitis herpetiformis büllerinden büyük büllerle karakterizedir. Daha çok yaşlı kadınlarda gözlenen ve klinik olarak Senear-Usher sendromuna benzeyen şekli seboreik pemfigoid adını alır. Hiperkeratozik skatrizan pemfigoid ve prurigo nodularisi andıran nadir tipleri de tanımlanmıştır. Şekil 10. Büllöz pemfigoid 16

21 Seyrek de olsa oral lezyonlar oluştuğunda, gingival lezyonlar skatrisyel pemfigoittekilere benzer ve diğer mukoza lezyonları daha şiddetli ve ağrılıdır. Skatrisyel pemfigoitte olduğu gibi büllöz pemfigoidin mikroskobik görüntüsü epitelin alttaki bağ dokusundan ayrıldığını gösterir. Diagnoz Histopatolojik olarak normal görünümdeki bir epidermisin altında lokalize subepidermal bül saptanır. Bül sıvısındaki fibrin ağı; koagüle serumu, eozinofil, nötrofil ve lenfositleri sarar. Dermada eozinofil, nötrofil ve lenfositlerden oluşan enflamasyon vardır. Eski lezyondan alınan biyopsilerde bazal tabaka hücrelerinin bül tabanını kaplaması sonucu intraepidermal olarak da nitelendirilebilen büller gözlenebilir. Ayırıcı tanıda pemfigus, eritem polimorf, dermatitis herpetiformis gibi diğer büllü hastalıklar akla gelmelidir. Haberci nitelikteki, ürtiker veya ekzemaya benzer lezyonlara dayanılarak tanı konamaz. İrritabl, sabit, eritemli lezyonları bulunan yaşlı hastalarda büllöz pemfigoid akla gelmelidir. Ağız lezyonlarının varlığı pemfigus lehine bulgudur. Büllöz pemfigoid bülleri gergin ve büyükken, Pemfigus bülleri küçük, gevşek ve kolay yırtılabilir niteliktedir. Bu iki tablonun kesin ayrımı histopatolojik inceleme ile yapılır. Büllöz pemfigoidin başlangıç lezyonları eritem polimorfun akut şekline benzeyebilir. Ancak eritem polimorf yaşlılarda nadiren görülür ve daha kısa süren bir tablodur. Dermatitis herpetiformis, orta yaşlarda görülür. Ekstremitelerin ekstensör yüzlerinde simetrik yerleşim gösteren polimorf lezyonlar vardır ve bunlar gruplar oluştururlar. Tedavi ve Prognoz Yüksek doz sistemik kortikosteroidler ve nonsteroid antienflamatuvarlar ilaçlar büllöz pemfigoidin kontrolü için kullanılır. Hastalık hafifleme periodları ile kroniktir ve hayatı tehdit edici değildir. Hastanın yaşlı olması kontraendikasyon değildir. Lezyonların kontrol altına alınabilmesi için günde 40 mg prednizolon (Deltacortril, Urbason) yeterlidir. Hasta gençse daha yüksek dozlar gereklidir. Bül çıkışı durunca doz yavaş yavaş azaltılır. Hastalığın tam remisyona girebilmesi nedeniyle birkaç ayda bir dozu azaltmaya çalışılmalıdır. Hatta kortikosteroidler tamamen kesilebilir. Bazı olgular ise kortikosteroidlere karşı hiç cevap vermeyebilir. DERMATİTİS HERPETİFORMİS Dermatitis herpetiformis sırt, kalça ve dirseklerde, eritemli zeminde simetrik olarak yerleşmiş papüller, veziküller ve küçük kümeler oluşturmuş büller ile kendini gösteren kaşıntılı, kronik bir hastalıktır. Daha çok yaşları arasında başlar, çocuklarda da görülebilir. Klinik görünüm Dermatitis herpetiformis kaşıntı ile başlar, ardından eritem, bu eritemli zemin üzerinde ödemli papüller ortaya çıkar. Daha sonra bu papüllerin üzerinde de grup halinde (herpetiform) veziküller ortaya çıkar. Veziküller, 1cm. çapa kadar büyüyerek bül oluşturabilirler. Lezyonlar simetrik olarak yerleşir. Özellikle tutulan bölgeler kolların ekstansor yüzeyleri, dirsekler, aksiler kıvrımlar, skapular bölge, femoral bölge kalçalar ve dizlerdir. Lezyonlar koyu kırmızı bir makül bırakarak 7-10 gün içerisinde iyileşirler. 17

22 Diagnoz Dermatitis herpetiformiste histopatolojik inceleme, henüz vezikül oluşmamış eritemli lezyonlardan veya taze vezikül/büllerin kenarından alınan dokudan yapılmalıdır. Subepidermal bir vezikül/bül ve papiller mikroapseler görülür. Dermatitis herpetiformis tanısına gidilirken; Şiddetli kaşıntının olması, Lezyonların yerleşim yerleri, Herpetiform görünümde olması, Patolojide subepidermal büllerin ve bunların lateralinde yerleşmiş papiller abselerin görülmesi. Direkt immünoflorosan incelemede Iga&rsquo nın granüler şekilde depolanmasından yararlanılır. Dermatitis herpetiformisin ayırıcı tanısında, büllöz pemfigoid, pemfigus, uyuz, liken planus, ekzema nörodermatit gibi hastalıklar akla gelmelidir. Tedavi ve Prognoz Dermatitis herpetiformisin tedavisinde ençok kullanılan ilaç dapsondur. Başlangıç dozu günlük mg dır. Klinik iyileşmeye göre dozu azaltılır ve sonunda kesilir. Ömür boyu glutensiz diyet verilir. İyodun hastalığı şiddetlendirmesi nedeniyle iyotlu tuzlar, deniz balıkları ve iyot içeren ilaçlar yasaklanır. BEHÇET SENDROMU Behçet sendromu, birincil oral ülserler, genital ülserler ve oküler enflamasyondan meydana gelen kronik, rekürrent otoimmun bir hastalıktır. Etiyolojisi tam olarak tanımlanamayan bir vaskülit olarak da tanımlanabilir. Seks ayrımı yoktur ve başlama yaşı otuzdur. 50 yaşın üstündekilerde hastalığın başlaması nadir olarak görülür. Erkek/kadın oranı yaklaşık olarak eşit olmakla birlikte, hastalık erkeklerde daha şiddetli olarak seyretmektedir. Bir otoimmun patagonez için delil behçet sendromlu bir hastanın insan mukozasına karşı olan antikorlarının tespitini içerir. Klinik görünüm Behçet sendromunda oluşan oral ülserler aftöz ülserlerin görünümüne çok benzer. Ülserler ağrılı ve rekürrenttir. Lezyonların boyutu birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişir. Oral aftlar hemen hemen her hastada bulunurlar. Bununla birlikte % 1-3 hastanın bu belirtiyi hiç görmeksizin, sendromun diğer belirtilerinin gösterdiğini bildirenler bulunmaktadır. Aftlar sıklıkla sendromun ilk belirtisi olmaktadırlar. Diğer belirtiler ortaya çıkmadan yıllarca yalnız aft yakınması bulunan hastalar seyrek değildir. Behçet sendromundaki oral ülserlerin büyük çoğunluğu rekürrent aftöz stomatitten ayırt edilemez ise de, çok sayıda olmaları ve daha sık nüksetmeleri gibi farklılıklar bulunmaktadır. Aftlar genellikle ayda bir veya birkaç kez tekrar 18

23 eder ve birkaç gün ile birkaç hafta içerisinde iyileşirler. Sayıları birkaç tane olup zaman zaman ağrılı olduklarından hastanın beslenmesini zorlaştırabilirler. Minör, major ve herpetiform olmak üzere üç tip aft vardır(şekil 11,12). Minör ülserlere en sık rastlanır. Bunlar genellikle 0,5cm daha küçük çaptadırlar ve genellikle 15 günden kısa bir süre içerisinde iyileşirler. Çapları 0,5 cm.den daha büyük olan ve 15 günden daha geç iyileşen major ülserler seyrek olarak gözlenir. Minör ülserler, kural olarak iyileşirken yerlerinde skatris bırakmazlar. Her biri birkaç mm. çapında, yüzlek bazen birbirleriyle birleşerek çapı geniş ancak yüzlek erezyon alanları ortaya çıkarabilen herpetiform ülserlere de oldukça seyrek rastlanmaktadır. Major ülserler, skatrisyel iyileşmeleri ve hatta orofarinksi tıkayabilmeleri nedeniyle hastaya büyük sıkıntılar verebilirler. Şekil 11. Behçet sendromunda minör aftlar Şekil 12. Behçet sendromunda major aftlar Histopatolojik olarak nekrotik materyal gösteren bir nonspesifik bir ülser vardır. Polimorf nüveli lökosit ve mononükleer hücrelerden oluşan iltihabi bir infiltrat görülür. Vaskülit bulguları hafif veya orta derecede olup, mast hücreleri artmıştır. Erkeklerde genital ülserler hemen daima skrotum üzerinde ortaya çıkarlar. Lezyonlar bir papül veya papülo püstül halinde başlar ve bunu çabucak zımbayla delinmiş gibi görünümde ve yavaş iyileşen ülserlerin gelişmesi izler. Genital ülserler hemen hemen her zaman skatris bırakırlar. Corpus peniste seyrek, glans peniste çok seyrek olarak gözlenirler. Kadınlarda labiumlar daha sık tutulur. Genital ülserler, aftlara kıyasla, sayıca daha azdır ve daha uzun sürede iyileşirler. Genital ülserlerin histolojik bulguları aftlarla aynıdır. Oküler lezyonlar çoğunlukla fotofobi ile başlar ve konjuktivitis ve üvetise gelişir. En önemli organ tutulumlarından biri olan ve körlüğe kadar götürebilen gözdeki iltihaplanma hastaların yarısında tespit edilir. Deri lezyonları, püstüllerin papüler paternini gösterir ve sıklıkla gövde ve kol ve bacaklarda bulunur. Behçet sendromundaki deri lezyonları üç geniş tipe ayrılabilir;(i) eritema nodozum benzeri lezyonlar; (ii)akneiform veya akne olarak da adlandırılan papülopüstüler lezyonlar;(iii)özellikle kutanöz vaskülit(palpabl purpura, ülser, Sweet sendromu vs.) olmak üzere diğer lezyonlar. Diagnoz Behçet sendromu uluslararası çalışma grubu kriterleri şu şekildedir; 19

24 Tekrarlayan ağız ülserleri: Minör, major, herpetiform, hasta veya doktorun tanımladığı, senede en az 3 kez tekrarlayan. Tekrarlayan genital ülserler: Hasta veya doktorun tanımladığı aftöz ülser veya skatris. Göz lezyonları: Anterior uveit, posterior uveit, veya biyomikroskobik muayenede vitreusta hücre; veya doktorun tespit ettiği retinal vaskülit. Deri lezyonları: Hasta veya doktorun tanımladığı eritema nodozum, doktorun tespit ettiği psödofolikülit veya papülopüstüler lezyonlar(şekil14); veya steroid tedavisinde olmayan erişkin hastalarda akneiform nodüller. Pozitif paterji testi(şekil 13): saatte doktorun gözlediği bulgular diğer klinik hastalıklarla açıklanmadığında tatbik edilir. Şekil 13. Püstül gösteren pozitif paterji testi Şekil14. Behçet sendromunun papülopüstüler belirtisi Genel olarak behçet sendromunun teşhisi 3 temel belirtinin(oral, genital, okuler ülserler) ikisinin bulunmasını gerektirir. Bir iğne ile delme sonucu püstüler bir lezyonun oluşması behçet sendromu için çok anlamlıdır. Tedavi ve Prognoz Etiyolojisi bilinmediğinden spesifik bir tedavisi yoktur. Sistemik ve topikal kortikosteroidler behçet sendromunun kontrolü için kullanılır. Chlorambucil okuler lezyonlar için kullanılır. Bazen diğer immunsupresan ilaçlara ihtiyaç duyulur. Behçet sendromunda genel tedavi prensipleri aşağıdaki gibi özetlenebilir; Aft ve genital ülserlerin tedavisi: Lokal tedavi uygulanır. Eğer sık ve şiddetli ise azatiyoprin verilir. Eritema nodozum tedavisi: Günde 3-4 kez, 0.5 mg. Kolşisin verilir. Gerekli ise azatiyoprin de verilir. Artrit, akut tedavisi: Analjezik(parasetamol) ve antienflamatuar kullanılır. Eğer dirençli ise azatiyoprin, interferon, salazopirin verilir. Ön üveit tedavisi: Lokal midriyatikler verilir. Arka üveit tedavisi: Sessiz gidişli ise izlemek eğer sık ataklar olursa azatiyoprin verilir. Retina tutulması var ve hızlı seyirli ise, siklosporin A yalnız başına veya azatiyoprinle birlikte verilir. 20