PATENT FORAMEN OVALE TANÝSÝ VE GÜNCEL ÝNDÝKASYONLARI

Transkript

1 TJIC Volume:11 Number:1 February 2007 TGKD Cilt:11 Sayý:1Þubat 2007 PATENT FORAMEN OVALE TANÝSÝ VE GÜNCEL ÝNDÝKASYONLARI TEDAVÝ Dr. Mehmet Yokuþoðlu, Dr. Mehmet Uzun, Dr. Hayrettin Karaeren Gülhane Askeri Týp Akademisi Kardiyoloji Anabilim Dalý, ANKARA Patent foramen ovalenin eskiden otopsilerde sýk rastlanýlan ve anatomik bir varyasyon olduðu düþünülürdü. Ancak günümüzde kontrast ekokardiyografinin klinik kullanýma girmesiyle birlikte premortem tanýsý konulabilmektedir. Taný konulan olgularda yapýlan çalýþmalar ise patent foramen ovale ile serebrovasküler olaylarýn, migren tipi baþaðrýlarýnýn birlikteliðini ortaya koymaya baþlamýþ ve önceleri masum bir durum olarak kabul edilen patent foramen ovalenin GÝRÝÞ Patent foramen ovale (PFO) interatriyal septumda septum primum ile septum sekundum arasýnda fötal kanýn sað atriyumdan sol atriyuma geçiþine müsade eden, doðumdan sonraki iki yýla kadar %75 oranýnda kapanan, oblik, tünele benzeyen, geniþliði ortalama 4.9 mm (1-19 mm arasýnda) olan fötal dolaþýmýn artýðý olan bir açýklýktýr. Yazýþma adresi: Doç. Dr. Mehmet YOKUÞOÐLU GATA Kardiyoloji AD 06018, Etlik-ANKARA Tel: Faks: e-posta: myokusoglu@gata.edu.tr tedavisi yolunda giriþimler baþlamýþtýr. Biz bu derlemede patent foramen ovaleyi güncel bilgiler ýþýðýnda tartýþmaya çalýþtýk. Anahtar kelimeler: Patent foramen ovale, Migren, Dekompresyon sendromu, Platipneaortodeoksi sendromu, Ýnme (Türk Giriþimsel Kard. Der. 2007;11: 24-30) FORAMEN OVALE EMBRÝYOLOJÝSÝ Intrauterin yaþamda atriyal septumdan kanýn geçebilmesi için foramen ovale gereklidir. Hamileliðin 4 üncü haftasýndan itibaren primordial tek atriyum, septum primum ve septum sekundumun oluþmasý ve füzyonu ile sað ve sol olmak üzere ikiye ayýrýlýr. Septum primum endokardiyal yastýða doðru büyürken, üzerinde perforasyonlar meydana gelir. Endokardiyal yastýk ve septum primumun birleþmesinden önce, programlý hücre ölümü yolu ile oluþan bu delikler birleþerek merkezde bir pencere oluþumuna sebep olurlar. Alt tarafta endokardiyal yastýk ile birleþen septum primum, üst tarafta ise perfore deliklerin birleþerek oluþturduðu sað-sol atriyum arasýnda kan akýþýna müsaade eden foramen sekundum oluþumu tamamlanmýþ olur. Septum primumun sað tarafýndan ve sað atriumun ventro-kraniyal duvarýndan yarým ay tarzýnda bir membran daha oluþmaya baþlar. Buna septum sekundum ismi verilir. Septum sekundum ismi verilen bu oluþum yavaþ tarzda ilerleyerek foramen sekundum'un üzerini örter. Ýþte bu pencereye foramen ovale ismi verilir. Sol atriyum tarafýnda olan septum primum ise foramen ovale'yi kapaða benzer tarzda örter. Doðumdan sonra ise, septum sekunduma yapýþarak kapanýr. Anne kanýndan inferior vena kava yolu ile sað atriuma gelen oksijenize kan, açýk olan (=patent) foramen ovale yolu ile sol atriuma oradan da, sol ventrikül yolu ile sistemik dolaþýma geçer. Superior vena kavadan gelen kanýn büyük kýsmý ise triküspit kapak yolu ile sað ventriküle geçer. Doðumda ise, alveollere kan dolmasý ile pulmoner arteriyoller açýlýr, pulmoner vasküler rezistans düþer, buna paralel olarak sað ventrikül basýncý da düþer. Akciðerlerden gelen oksijenize kanýn etkisi ile sol atriyal basýnç artar. Bu iki nedenle foramen ovaleyi, sol atriyumdaki ostium primuma ait olan kapak, septum sekunduma yapýþarak kapatýr. Bu yapýþma iki yaþýna gelen çocuklarýn

2 TGKD Cilt 11, Sayý 1 Þubat 2007:24-30 Patent foramen ovale 25 Þekil 1: Patent foramen ovale anatomisi % 75'inde tamamlanýr. Geri kalan %25 olguda ise ömür boyu açýk olarak kalmaya devam eder. Oblik, yarýk þeklinde, tünele benzer görünümlü patent foramen ovalenin kapanmama nedeni genetik ve multifaktöriyel olarak düþünülmektedir 1. PFO ANATOMÝSÝ PFO anatomisi hakkýnda bilinenler, perkütan kapatma tekniklerindeki geliþmelere paralel olarak artma göstermiþtir. PFO geniþliði yaþamýn her dekatýnda artar, yaþamýn ilk dekatýnda 3,4 mm olan geniþlik 10uncu dekatta 5,8 mm dir. Bu bulgu muhtemelen küçük PFO'lerin zaman içinde kapanmasýyla açýklanabilir. Foramen ovale inferior vena kava'dan gelen kanýn akým yönü üzerindedir. Superior vena kava'dan gelen kan trikuspid kapaða doðru yönlenirken, inferior vena kava'dan gelen kan foramen ovale'ye doðru yönlenir (Þekil-1). PFO atriyal septal defektten farklýdýr, zira PFO defektif doku eksikliði deðil bir fleptir. PFO'de endokardit riski yüksek deðildir ve antibiyotik proflaksisi gerekmez. PREVALANSI Otopsi çalýþmalarýnda PFO prevalansý %15 2 ile %35 3 arasýnda bildirilmekle birlikte ortalama sýklýðý yaklaþýk %26'dýr 4 ve yaþýn ilerlemesiyle prevalansý azalýr 5. PFO-ATRÝYAL SEPTAL ANEVRÝZMA- CHIARI NETWORK BÝRLÝKTELÝÐÝ PFO ile en sýk birliktelik gösteren konjenital anomali atriyal septal anevrizma (ASA)'dýr, %1 olguda eþlik eder 6. Atriyal septumun bir parçasýnýn veya tamamýnýn anevrizmal dilatasyonudur ve atriyal septumun kardio-respiratuar siklus esnasýnda en az 15 mm kabarýklaþmasý olarak tanýmlanýr 7. Ýnme geçiren hastalarda transözefageal ekokardiyografi (TÖE) ile yapýlan bir araþtýrmada ASA prevalansý %7,9 olarak saptanmýþtýr 8. ASA'lý olgularýn ise %70'inde PFO saptanmýþtýr 9. Bir baþka araþtýrmada ise ASA'nýn tek baþýna olmasý %32 olduðu halde ASA+PFO kombinasyonu %33 olarak bulunmuþtur 10. Bu çalýþmalar ASA+PFO kombinasyonun bilinenin ötesinde bir beraberliðe sahip olduðunu göstermektedir. Hatta þunu rahatlýkla söyleyebiliriz; ASA vakasýnýn görülmesi tespit edilemeyen PFO varlýðýný düþündürmelidir. ASA PFO birlikteliði, tek baþýna PFO'dan 4,6 misli daha fazla oranda gözlenmektedir 8. Chiari Network; sinüs venozusun sað kapaðýnýn bir kalýntýsýdýr ve rolü tam anlaþýlamamýþtýr. Sað atriyumun üst duvarýna veya atriyal septuma yapýþýr, "eustachian" veya "thebessian" valve'lerden orijinini alýr. "Eustachian" valve'dan ayýrt edilmelidir. Chiari Network gibi hareketli olmasý ve fenestrasyon göstermesi gibi benzerlikleri olmasýna raðmen, yapýþma yerleri farklýdýr. Prevalansý %2 olarak saptanan 1436 vakalýk yetiþkinde, PFO ile birlikteliði %83 oranýndadýr 11. Chiari network, kriptojenik inme olgularýnda daha sýk oranda saptanmýþtýr. Ayný araþtýrmada ASA ile birlikteliði ise %24 oranýnda bulunmuþtur. PFO ARAÞTIRMASI (TANISI) Patent foramen ovale tanýsýnda kullanýlan yöntemler: 1. Transtorasik ekokardiyografi 2. Transözofageal ekokardiyografi 3. Üç boyutlu ekokardiyografi 4. Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme 5. Transkranial doppler 6. Transmitral doppler Embolik inmenin kanýtlandýðý olgulardan oluþan bir çalýþmada grubunda Transtorasik ekokardiyografi (TTE) ile %18, TÖE ile %39, Transcranial doppler ile %27 oranýnda patent foramen ovale ortaya çýkarýlmýþtýr, ve bu çalýþmanýn sonuçlarýna göre en duyarlý yöntem TÖE'dir 12. Ayný çalýþmada transkranial

3 26 Patent foramen ovale TGKD Cilt 11, Sayý 1 Þubat 2007:24-30 dopplerin geniþliði 2 mm altýnda olan olgularý belirleyemediði de gösterilmiþtir. Öksürme ve valsalva manevrasýnýn sona erdirilmesini takiben, PFO daha yüksek oranda tanýmlandýrýlmýþtýr. Sað atriyum kan ile doldurulduðunda ve sol atriyum nispeten boþ durumda iken PFO'nun ortaya çýkarýlmasý daha kolay olmaktadýr 13. TTE yapýlýrken istirahat durumuna göre valsalva manevrasý yapýlýr ise PFO tanýsý %5'lerden %18'lere çýkmaktadýr 14. Kontrast enjeksiyonu ve ekokardiografik inceleme cinsine bakýlmaksýzýn valsalva manevrasý mutlaka devreye sokulmalýdýr. Atriyal duvar üzerindeki açýklýk görüntülenemese dahi þantýn varlýðýnýn gösterilmesi sensitivite ve spesifitenin artmasýna yol açacaktýr. Valsalva manevrasýnýn yaný sýra kontrast madde enjeksiyonunun alt ekstremite venlerinden verilmesi PFO'- nun ortaya çýkarýlmasýnda önemlidir, zira antekübital venlerden verilen kontrast PFO araþtýrmasý için uygun bir yöntem deðildir. Transkranial doppler ile sað-sol þant araþtýrmasý hem kolay hemde hassas bir yöntemdir. Transkranial doppler M mode yöntemi ile þant araþtýrmasý yeni ve sensitivitesi yüksek bir metoddur 15. PFO tanýsýnda transözefageal ekokardiyografi altýn standarttýr. TÖE ile kýyaslandýðýnda TTE'nin sensitivitesi %63, spesifisitesi ise %100'dür 16. TTE ile PFO araþtýrmasý yeterli sonuç vermeyen olgularda TÖE yapýlmalýdýr. PFO TANISINDA KONTRAST EKOKARDÝYOGRAFÝ Tuzlu su, hava ve benzil alkol karýþýmýndan elde edilen kontrast maddedeki mikrobubl'larýn çapý 10 mikrondan büyüktür. TEE ile PFO araþtýrmasýnda Valsalva manevrasýnýn strain fazýnda alt ekstremitelerden verilen ajite salin sað atriyuma ulaþtýðýnda atriyal septum 90 o açý ile görüntülenip gevþeme fazýna geçilir. Alt ekstremite venlerinden verilen kontrast maddenin sað atriyumda izlenmesinde 5 taneye kadar hava kabarcýðýnýn sol atriyumda görülmesi hafif derecede, 5-25 arasý hava kabarcýðýnýn görülmesi orta derecede, 25'den fazla hava kabarcýðýnýn görülmesi ise ileri derecede þant varlýðýný gösterir 17. Kontrast maddenin alt ekstremiteden verilmesi PFO saptama oranýný arttýrmaktadýr, zira inferior vena kava dan gelen kan PFO'den geçmek için daha iyi bir açýyla gelmektedir (Þekil-1). PFO ÝLE BÝRLÝKTE BULUNAN SENDROMLAR 1. Kriptojenik inme 2. Platipne-ortodeoksi sendromu 3. Dekompresyon sendromu 4. Migren ve vasküler tip baþ aðrýsý 5. Obstrüktif uyku apnesi Kriptojenik inme: Ýskemik inmelerin %40'ýnýn etyolojisi bilinmemekte ve kriptojenik inme olarak adlandýrýlmaktadýr. Cabanes ve ark.'larýnýn çalýþmasýnda 18 kontrol grubundaki bireylerde PFO sýklýðý %18, atriyal septal anevrizma ile birlikte PFO sýklýðý %2 saptanýrken, inmeli olgularda PFO sýklýðý %43, atriyal septal anevrizma ile birlikte PFO sýklýðý %22 ve kriptojenik inme olgularýnda PFO sýklýðý %56.3, atriyal septal anevrizma ile birlikte PFO sýklýðý %32.8 olarak bulunmuþtur. Ellibeþ yaþýn altýnda iskemik inme geçiren 60 hasta ile 100 olguluk kontrol grubunun karþýlaþtýrmasýnda, inme grubunda PFO prevalansý %40 iken, kontrol grubunda %10 olarak bulunmuþ ve inme nedeni olarak PFO'nin neden olduðu paradoksal emboli düþünülmüþtür 19. Cramer ve ark.'larý yaþlarý arasýndaki genç hastalarda inme sonrasý manyetik rezonans görüntüleme ile venografik araþtýrma yapmýþ, kriptojenik inme grubunda pelvik derin ven tromboz oranýný (%20'ye karþýn %4) ve PFO oranýný (% 59'a karþýn %19) kontrollerden fazla bulmuþtur 20. Yaþlarý arasýndaki 598 inme geçirmiþ olguda PFO %36 oranýnda saptanýrken, hem PFO hem de ASA grubunda tekrarlayýcý inme yüksek oranda bulunmuþtur 21. Hem PFO hem de ASA grubunda tekrarlayýcý inme yüksek oranda görülmektedir. Koruyucu tedavide Aspirin dýþý tedavi alternatifleri önerilmektedir 22. Bu çalýþmalar sonucunda paradoksal emboliyi düþündüren durumlar 1-anamnez; inme öncesi valsalva manevrasý, uzun süren hareketsiz yolculuk, daha önce de serebrovasküler olay geçirme öyküsü 2-laboratuvar; diðer inme nedenlerinin bulunamamasý, venöz hiperkoagülabilite testlerinin pozitif olmasý, noninvazif yöntemlerle venöz trombüs odaðýnýn saptanmasý, 3- atriyal septal anevrizma ve istirahatte dahi sað-sol þant varlýðýnýn saptanmasý. Platypnea - orthodeoksia sendromu: Ayaða kalkýldýðýnda arteriyel desatürasyona baðlý olarak dispne olmasý (=Platypnea), supine pozisyonunda ise hastanýn rahatlamasý (=Orthodeoksia)'na verilen isimdir. Çok nadir görülmekle beraber son günlerde oldukça fazla miktarda vaka serileri yayýnlanmaya baþlamýþtýr 23. Bu sendromun görülebilmesi için bir anatomik defektin, bir de fonksiyonel durumun oluþmasý gereklidir. Anatomik defekt, interatriyal þant (ASD, PFO, fenestre ASA) veya intrapulmoner þant olabilir. Fonksiyonel komponent atriyal seviyedeki deformitedir ve supine pozisyondan ayaða kalkýldýðýnda meydana gelmektedir. Bu sendromda anahtar olay ayaða kalkýldýðýnda sað atriyal basýncýn artmasý ve sonuç olarak sað-sol þantýn oluþmasýdýr.

4 TGKD Cilt 11, Sayý 1 Þubat 2007:24-30 Patent foramen ovale 27 Tablo 1: Perkütan PFO kapatma endikasyonlarý A- Amerika Birleþik Devletleri Gýda ve Ýlaç Yönetiminin (FDA) onayladýðý endikasyon 1.PFO yoluyla paradoksal emboliye baðlý olduðu düþünülen ve konvansiyonel ilaç tedavisinin baþarýsýz olduðu tekrarlayýcý kriptojenik inme olgularý B- Araþtýrma halindeki PFO kapatýlma endikasyonlarý 1. PFO nedeni ile oluþan paradoksal emboliye baglý kriptojenik inme olgularý a) Ýlk klinik olaydan hemen sonra b) Antikoagülan tedavinin kontrendike olduðu olgular c) Týbbi veya cerrahi tedaviye alternatif olarak 2.PFO'dan oluþan paradoksal emboliye baglý kriptojenik transient iskemik atak 3.Daha önce oluþtugu varsayýlan paradoksal periferik veya koroner arter emboli vakalarý 4.Paradoksal emboli sonucu oldugu düþünülen ve hiperkoagülopati ile birlikte bulunan kriptojenik stroke, transient iskemik atak, periferik veya koroner arter emboli vakalarý 5.Dalgýçlarda dekompresyon esnasýnda paradoksal emboli ile iliþkilendirilebilecek klinik olay riski altýnda olanlarda. 6.Ciddi derecede pulmoner hipertansiyon olmadýðý halde sað-sol þanta baglý olarak oluþmuþ sistemik deoksijenasyon (Sað ventrikül infarktüsü, platypinea-orthodeoksia sendromu). 7.Aura ile birlikte görülen migren vakalarý 8.PFO yolu ile oluþmuþ posttravmatik yag embolisi sendromu Enteresan bir durum olan persistan "eustachian" valve vakalarýnda sað atriyal basýnç normal olduðu halde sað-sol þant meydana gelmektedir. Bu sendromun kesin tedavisi atriyal þantýn ortadan kaldýrýlmasýdýr 24. Dekompresyon sendromundan kaynaklanan emboliler: Dekompresyon sendromu amatör ve profesyonel dalgýçlar ile yüksek irtifa test pilotlarýnda görülen bir patoloji olup iki tiptir. Tip 1 dekompresyon sendromunda eklem ve iskelet sistemi aðrýlarý, deri döküntüleri, Tip 2 dekompresyon sendromunda ise nörolojik semptomlar (þiddetli baþ aðrýsý, mental konfüzyon, parestezi, parapleji, þuur kaybý, vestibüler semptomlar, dispne ve gögüs agrýsý) ön plandadýr. ASD'li olgularda arteriyel gaz embolisi oluþumu, 1986 yýlýnda dalgýçlarda gözlenmiþtir 25. Ýstirahat halinde PFO'si bulunanlarda tip 2 dekompresyon sendromuna anlamlý derecede sýk rastlanmaktadýr. PFO'si bulunan derin deniz dalgýçlarýnda görülen dekompresyon hastalýðýnda paradoksal gaz embolisine baglý subkortikal beyaz kortekste yaygýn hiperintense lezyonlar saptanmýþtýr. Cantais ve ark.'larý 101 dalma kazasýný içeren vaka kontrol araþtýrmasýnda kontrol grubunda %24.8, dekompresyon grubunda ise %58.4 oranýnda sað-sol þant saptamýþtýr 26. Atriyal septal mobilite ve PFO'nin çapý dekompresyon sendromundan kaynaklanan emboliler için son derece önemlidir 27. Migren ve vasküler tip baþ aðrýsý: Migren tipi baþaðrýsý benign, tekrarlayan, bulantý, kusma ve diðer nörolojik semptomlarla birlikte seyreden özelliklere sahiptir. Migren tipi baþ aðrýsý dünya çapýnda morbiditesi en sýk görülen hastalýklar arasýnda 19uncu sýrada bulunmaktadýr. Genel popülasyondaki prevalansý %10-12 arasýndadýr 28. Aterosklerotik risk faktörleri bulunmayan genç kiþilerde migren, kriptojenik inme için risk faktörüdür. Baþ aðrýsý paradoksal emboli nedeni ile oluþmuþ ise PFO düþünülmelidir. Migren tipi baþaðrýsýnýn, özellikle genç bayanlarda, iskemik inme için bir risk faktörü olduðu klinik çalýþmalarda gösterilmiþtir 29. Bu tip genç bayanlarda PFO insidansýnýn yüksek olmasý, bu iki patoloji arasýnda kuvvetli bir iliþki olduðunu düþündürmektedir. Migren hastalarýnýn %48'inde PFO saptanmýþtýr. Migreni olmayan kiþilerde bu oran %23 ve kontrol grubunda %20 oranýndadýr 30. Aurasý olmayan migren vakalarýndaki PFO prevalansý ile kontrol grubundaki prevalans arasýnda fark bulunamamýþtýr. Paradoksal embolili olgularda transkateter yolu ile PFO'si kapatýlanlardan %56'sýnda migren tamamen iyileþirken, %14'ünde migren ataklarýnýn sýklýðý anlamlý derecede azalmýþtýr 31. Bir baþka çalýþmada migren tipi baþ aðrýsý olup PFO veya ASD'si transkateter yöntemle kapatýlan 89 vakadan %76sýnda migren tipi baþ aðrýsý ciddi derecede azalma göstermiþ veya tamamen geçmiþtir 32. PFO'si kapatýlan olgularýn tamamýnda migren tipi baþ aðrýsý tamamen ortadan kalkmamakta, migren tipi baþaðrýsý bulunan hastalarýn tamamýnda intrakardiak þant saptanamamaktadýr. Bunun iki muhtemel açýklamasý olabilir: 1-PFO veya diðer intrakardiak þant bulunan vakalarda þant araþtýrmasýnýn uygun metodlar kullanýlarak yapýlmamasý, 2-Bazý migren vakalarýnda etyolojinin multifaktoriyel olabilmesidir. Baþ aðrýsý ve sað-sol þant arasýndaki iliþki tam anlaþýlmamakla beraber, 1-Vertebrobaziller arterde

5 28 Patent foramen ovale TGKD Cilt 11, Sayý 1 Þubat 2007:24-30 Tablo 2: Perkütan PFO kapatma komplikasyonlarý 1)Kanama (pek çok iþlem sadece venöz yolla yapýldýðý için kanama seyrek ve minördür) 2)Aygýtýn intrakardiyak implantasyonu ile iliþkili komplikasyonlar i)prematüre atriyal vurular (sýk deðildir) ii)süreðen supraventriküler taþikardiler veya atriyal fibrillasyon iii)kardiyak veya nörolojik belirtilerle olan arteriyel hava embolisi iv)kardiyak veya sistemik venöz perforasyon v)aygýt embolizasyonu 3)Ýnme, miyokard infarktüsü, ölüm gibi major komplikasyonlar 4)Eðer yapýlmýþsa; genel anestezi, TEE, anjiyografi, intrakardiyak ekokardiyografiye iliþkin komplikasyonlar. 5)Takip esnasýndaki komplikasyonlar i)genellikle geçici olan iþlem sonrasý ilk 6 hafta içerisinde %4-5 prematüre atriyal vurular ve %1 atriyal fibrillasyon ii)aygýt trombozu iii)aygýta özel olmak üzere, aygýt dejenerasyonu oluþan paradoksal mikroemboliler, 2- Migren tipi baþaðrýsýný tetikleyen atriyal natriüretik peptid, trombosit faktörleri ve aminlerin pulmoner yataktaki filtreden geçmeden sistemik arteriyel dolaþýma karýþmalarý düþünülmektedir. Bunun yaný sýra venöz kanda trombosit aktivasyonu 5-Hidroksitriptamine (5-HT)'i aktive etmekte ve bu pulmoner geçiþ sýrasýnda muhtemelen alveoler monoamine oksidaz tarafýndan inaktive edilmektedir. 5-HT'in migren patogenizindeki rolü ile ilgili yeteri kadar delil mevcuttur 33. Halihazýrdaki bilgilerimiz PFO kapatýlmasýnýn migren tedavisinin vazgeçilemez tek yöntemi oldugunu söylememize yeterli deðildir. PFO'si bulunanlarýn %27'sinde migren gözlenirken, PFO'si bulunmayanlarýn ancak %14'ünde migrene rastlanmýþtýr. PFO ve migren olgularýnda, PFO'nin kapatýlmasý, baþ aðrýsýnýn tamamen ortadan kalkmasýna, bazýlarýnda da þiddetinde ve sýklýðýnda ciddi oranda azalmalara sebep olmuþtur 34. Obstrüktif uyku apnesi: Obstrüktif uyku apnesi olanlarda gece uyku sýrasýnda geçici olarak sað atriyum basýncý sol atriyum basýncýný geçecek kadar artarak PFO yoluyla sað-sol þantýn artmasýna ve oksijen saturasyonunda belirgin bir düþüþ ile hipoksemiye yol açmaktadýr. PFO TEDAVÝSÝ Týbbi tedavi: PFO'si olan olgularda inmenin primer ve sekonder korunmasýnda warfarin gibi antikoagülanlarýn veya antiplatelet ajanlarýn etkinliði belirsizdir. Lausanne Stroke Registry PFO ve kriptojenik inmesi olan olgularda aspirin ve warfarin'i karþýlaþtýrmýþ ve yýllýk serobrovasküler atak rekkürrensi ile kombine transient iskemik atak oluþumu açýsýndan aspirin ile warfarin arasýnda fark bulunamamýþtýr 35. Genç hastalarda inme ve transient iskemik ataðýn sekonder korunmasýnda aspirinin etkinliðini araþtýran bir baþka prospektif çalýþmada ise atriyal septal anomalisi olan olgularda aspirinin tekrarlayýcý serebrovasküler olaylarýn oluþma sýklýðýný azaltmadýðý gösterilmiþtir 22. Benzer þekilde PFO in Cryptogenic Stroke Study Investigators 36 ve Warfarin- Aspirin Recurrent Stroke Study 37 inme korumasýnda aspirin ve warfarin arasýnda herhangi bir fark bulamamýþ ve kriptojenik inmeli olgularda her iki tedavinin de faydasýnýn anlamlý olmadýðýný göstermiþtir. Perkütan transkateter kapatma: Çalýþmalar transkateter PFO kapatýlmasýnýn etkin ve emniyetli olduðunu belirtmektedir 38. Transkateter PFO kapatma ile yýlllýk tekrarlayýcý nörolojik ve periferik embolik olay sýklýðý %0 ile %3.8 arasýnda bildirilmektedir ve bu muhtemelen tam olmayan kapatma veya kapatýcý aygýt etrafýnda trombüs oluþumunu düþündürmektedir 39. Transkateter aygýt ile ASD ve PFO kapatýlma iþlemi yapýlan ardýþýk 1000 olgunun retrospektif deðerlendirilmesinde 9 farklý teknik incelenmiþ ve en sýk trombüs oluþumu CardioSEAL aygýtta saptanýrken (%7.1), Amplatzer aygýt ile ise hiç trombüs tespit edilmemiþtir 40. Her ne kadar defekt kapatma aygýtlarýnda trombüs oluþumu düþük oranda bulunsa ve antikoagülan tedaviye yanýt verdiði düþüncesi hakim olsa da aygýt seçimi önem arz etmektedir. Cerrahi kapatma: PFO'nun cerrahi kapatýlmasý oldukça nadir kullanýlan bir yöntem olup bu konudaki çalýþmalar sýnýrlýdýr. Homma ve ark.'larýnýn 41 çalýþmasý ile Devuyst ve ark.'larýnýn 42 çalýþmalarýnýn sonuçlarý çeliþkilidir. Homma ve ark.'larý PFO'nun cerrahi kapatýlmasýnýn iskemik olay rekürrensine üstünlüðü olmadýðýný bildirilirken, Devuyst ve ark.'larý ise cerrahi yaklaþýmdan sonra antitrombotik tedavi olmaksýzýn tekrarlayýcý inme ve transient iskemik atak gözlemediklerini bildirmiþlerdir.

6 TGKD Cilt 11, Sayý 1 Þubat 2007:24-30 Patent foramen ovale 29 Perkütan PFO Kapatma Endikasyonlarý ve Komplikasyonlarý PFO kapatýlmasý kararý; 1-Klinik olay, 2-Olaya neden olabilecek diðer etiyolojilerin dýþlanmasý, 3- PFO'nin anatomik ve fizyolojik özellikleri, 4-Týbbi tedaviye raðmen olayýn tekrarlamasý hususlarý üzerine verilmelidir. PFO'nin perkütan kapatýlmasýna gereksinimi olan pek çok hastayý belirlemenin güçlüðü klinik deneyimin az olmasý ve randomize klinik çalýþmalarýn yokluðundan kaynaklanmaktadýr. Tablo-1'de güncel perkütan PFO kapatma endikasyonlarý görülmektedir. Tablo-2'de ise PFO'nin perkütan kapatýlmasýnýn komplikasyonlarý özetlenmektedir. KAYNAKLAR 1. Clark EB. Pathogenic mechanisms of congenital cardiovascular malformations revisited. Semin Perinatol 1996;20: Penther P. Le foramen ovale permeable: etude anatomique, a propos de 500 autopsies consecutives. Arch Mal Coeur Vaiss 1994;87: Schroeckenstein RM, Wasenda GJ, Edwards JE. Valvular competent patent foramen ovale in adults. Minn Med 1972;55: Homma S, Sacco RL. Patent foramen ovale and stroke. Circulation 2005;112: Hagen PT, Scholz DG, Edwards WD. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: an autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clin Proc 1984;59: Silver MD, Dorsey JS. Aneurysms of the septum primum in adults. Arch Pathol Lab Med 1978;102: Olivares-Reyes A, Chan S, Lazar EJ, Bandlamudi K, Narla V, Ong K. Atriyal septal aneurysm: a new classification in two hundred five adults. J Am Soc Echocardiogr 1997;10: Agmon Y, Khandheria BK, Meissner I, et al. Frequency of atrial septal aneurysms in patients with cerebral ischemic events. Circulation 1999;99: Marazanof M, Roudaut R, Cohen A, et al. Atrial septal aneurysm. Morphologic characteristics in a large population: pathological associations. A French multicenter study on 259 patients investigated by transoesophageal echocardiography. Int J Cardiol 1995;52: Mugge A, Daniel WG, Angermann C, et al. Atrial septal aneurysm in adult patients. A multicenter study using transthoracic and transesophageal echocardiography. Circulation 1995;91; Schneider B, Hofmann T, Justen MH, Meinertz T. Chiari's network: normal anatomic variant or risk factor for arterial embolic events? J Am Coll Cardiol 1995;26: Di Tullio M, Sacco RL, Venketasubramanian N, Sherman D, Mohr JP, Homma S. Comparison of diagnostic techniques for the detection of a patent foramen ovale þn stroke patients. Stroke 1993;24: Meier B, Lock JE. Contemporary management of patent foramen ovale. Circulation 2003;107: Lynch JJ, Schuchard GH, Gross CM, Wann LS. Prevalence of right-to-left atrial shunting in a healthy population: detection by valsalva maneuver contrast echocardiography. Am J Cardiol 1984;53: Spencer MP, Moehring MA, Jesurum J, Gray WA, Olsen JV, Reisman M. Power M-mode transcranial Doppler for diagnosis of patent foramen ovale and assessing transcatheter closure. J Neuroimaging 2004;14: Ha JW, Shin MS, Kang S, et al. Enhanced detection of right-to-left shunt through patent foramen ovale by transthoracic contrast echocardiography using harmonic imaging. Am J Cardiol. 2001;87: Gill EA Jr, Quaife RA. The echocardiographer and the diagnosis of patent foramen ovale. Cardiol Clin. 2005;23: Cabanes L, Mas JL, Cohen A, et al. Atrial septal aneurysm and patent foramen ovale as risk factors for cryptogenic stroke in patients less than 55 years of age. A study using transesophageal echocardiography. Stroke 1993;24: Lechat P, Mas JL, Lascault G, et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med 1988;318: Cramer SC, Rordorf G, Maki JH, et al. Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic stroke: results of the Paradoxical Emboli from Large Veins in Ischemic Stroke (PELVIS) study. Stroke 2004;35: Homma S, Sacco RL. Patent foramen ovale and stroke. Circulation 2005;112: Mas JL, Arquizan C, Lamy C, et al. Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001;345: Medina A, de Lezo JS, Caballero E, Ortega JR. Platypnea-orthodeoxia due to aortic elongation. Circulation 2001;104: Cheng TO. Transcatheter closure of patent fora-

7 30 Patent foramen ovale TGKD Cilt 11, Sayý 1 Þubat 2007:24-30 men ovale: a definitive treatment for platypneaorthodeoxia. Catheter Cardiovasc Interv 2005;51: Wilmshurst PT, Ellis BG, Jenkins BS. Paradoxical gas embolism in a scuba diver with an atrial septal defect. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;293: Cantais E, Louge P, Suppini A, Foster PP, Palmier B. Right-to-left shunt and risk of decompression illness with cochleovestibular and cerebral symptoms in divers: case control study in 101 consecutive dive accidents. Crit Care Med. 2003;31: Torti SR, Billinger M, Schwerzmann M, et al. Risk of decompression illness among 230 divers in relation to the presence and size of patent foramen ovale. Eur Heart J 2004;25: Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The international classification of headache disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(Suppl. 1): Carolei A, Marini C, De Matteis G. History of migraine and risk of cerebral ischaemia in young adults. The Italian National Research Council Study Group on Stroke in the Young. Lancet. 1996;347: Anzola GP, Magoni M, Guindani M, Rozzini L, Dalla Volta G. Potential source of cerebral embolism in migraine with aura: a transcranial Doppler study. Neurology 1999;52: Reisman M, Christofferson RD, Jesurum J, et al. Migraine headache relief after transcatheter closure of patent foramen ovale. J Am Coll Cardiol 2005;45: Azarbal B, Tobis J, Suh W, Chan V, Dao C, Gaster R. Association of interatrial shunts and migraine headaches: impact of transcatheter closure. J Am Coll Cardiol 2005;45: Bateman DN. Triptans and migraine. Lancet 2000;355: Lamy C, Giannesini C, Zuber M, et al. Clinical and imaging findings in cryptogenic stroke patients with and without patent foramen ovale: the PFO-ASA Study. Atrial Septal Aneurysm. Stroke. 2002;33: Bogousslavsky J, Garazi S, Jeanrenaud X, Aebischer N, Van Melle G. Stroke recurrence in patients with patent foramen ovale: the Lausanne Study. Laussane Stroke with Paradoxical Embolism Study Group. Neurology 1996;46: Homma S, Sacco RL, Di Tuillo MR, Sciacca RR, Mohr JP. Effect of medical treatment in stroke patients with patent foramen ovale: patent foramen ovale in Cryptogenic Stroke Study. Circulation 2002;105: Mohr JP, Thompson JL, Lazar RM, et al. A comparison of warfarin and aspirin for the prevention of recurrent ischemic stroke. N Engl J Med 2001;345: Meier B. Closure of patent foramen ovale: technique, pitfalls, complications, and follow up. Heart 2005;91: Windecker S, Wahl A, Chatterjee T, et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with paradoxical embolism: long-term risk of recurrent thromboembolic events. Circulation 2000;101: Krumsdorf U, Ostermayer S, Billinger K, et al. Incidence and clinical course of thrombus formation on atrial septal defect and patient foramen ovale closure devices in 1,000 consecutive patients. J Am Coll Cardiol. 2004;43: Homma S, Di Tullio MR, Sacco RL, Sciacca RR, Smith C, Mohr JP. Surgical closure of patent foramen ovale in cryptogenic stroke patients. Stroke 1997;28: Devuyst G, Bogousslavsky J, Ruchat P, et al. Prognosis after stroke followed by surgical closure of patent foramen ovale: a prospective follow-up study with brain MRI and simultaneous transesophageal and transcranial Doppler ultrasound. Neurology 1996;47: