TETANOZ. Dr.Figen Özcan Prof.Dr.Yücel Yavuz

Transkript

1 TETANOZ Dr.Figen Özcan Prof.Dr.Yücel Yavuz

2 Gelişmekte olan ülkelerde önemli bir saglık sorunu Dünya çapındaki insidansı yılda yaklaşık 1 milyon hasta Mortalitesi %20 ile %30 arasında Vakaların çoğunluğu akut yaralanmalarla birlikteliktelik gösterir ve vakaların yaklaşık yarısını delici yaralanmalar oluşturur.

3 Tetanoz Yara yerinde tetanospazmin nörotoksini nedeniyle: Kontrol edilemeyen kas spazmlarıyla seyreden Akut ve sıklıkla fetal olabilen Aşılama ile korunulabilen bir hastalıktır.

4 ETİYOLOJİ Etken Clostridium tetani C.tetani anaerop,hareketli, spor yapabilen,gram pozitif bir bakteridir. Terminal sporlu olması nedeniyle davul tokmağı veya raket şeklinde görülür Bakteri toprak, su, hayvan dışkısında ve nadir olarak insan dışkısında bulunur Hastalık diken, kıymık batması, yaralanma sonucu gibi nedenlerle bahar ve yaz aylarında daha sık görülür

5 PATOFİZYOLOJİ Tetanospazmin(nörotoksin) ve tetanolizin(hemolizin) adlı iki toksini mevcut Tetanoz kliniğinden tetanospazmin sorumludur. Tetanospazmin hematojen yolla periferik sinirlere yayılarak ve retrograd intranöronal taşınımla sinir sistemine ulaşır. Kan yoluyla taşınan tetanospazmin KBB ni geçemez fakat ekzotoksinin retrograd intranöronal taşınımı tetanospazminin MSS ne girmesine olanak saglar.

6 Tetanospazmin spinal kord,beyin, ve sempatik sinir sisteminin iskelet kasındaki motor sonlanmalarında rol oynar. İnhibitör nörotransmitterler olan glisin ve GABA nın presinaptik sinir uçlarından salınışını engelleyerek sinir sisteminin normal inhibitör kontrolünü bozar. İnhibisyonun kaybı preganglionik sempatik nöronları da etkileyebilir ve sonucunda aşırı sempatik aktivite ve dolaşımda yükselmiş katekolamin düzeyleri ortaya çıkar.

7 Tetanozda Klinik Tetanozun klinik seyrini belirleyen: Üretilen toksinin miktarı Toksinin nöronal gövdeye ulaşması için alması gereken nöronal mesafedir En kısa nöral yolla innerve edilen kas grupları ilk olarak etkilenir. Santral tetanozda öncelikle masseter, fasiyal ve servikal kaslar etkilenir

8 KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR İnkübasyon dönemi ilk 24 saatten 1 ay ötesine kadar degişebilir Generalize tetanoz En sık görülen klinik şeklidir Masseter kaslarının tutulumu sonucu trismus İlk, en sık ve en uzun süre tutulan kaslar masseter kaslarıdır İlk ortaya çıkan, en uzun süren ve en son kaybolan belirti trismustur Tonik kasılmalar sonucu ağrılı Opistotonus, Abdominal gerginlik ve Yüz kaslarının tutulumu sonucu Risus sardonikus

9 Başlangıç semptomları Halsizlik Kas gerilmesi, kramplar Yutma ve çiğneme güçlüğü olabilir Ses, ışık ve dokunma gibi uyaranlarla refleks tetanik kasılmalar başlayabilir Bu ani kasılmalar Alt ekstremitelerin gerilmesine Kolların adduksiyonuna ve fleksiyonuna Dekortike postüre benzeyen opistotonusa neden olabilir Bu sırada bilinç açık ve çok ağrılı bir durumdur

10 Nöromüsküler blokaj sonucu otonomik disfonksiyona bağlı: Hipertansiyon- hipotansiyon(geç dönemde) Taşikardi- bradikardi Terleme Karbondioksit miktarında artış İdrarda katekolamin artışı Respiratuvar tutulum jenaralize tetanozda görülen en ciddi problemdir Diyafram ve vokal kord paralizi gelişebilir

11 En sık ölüm sebebi solunum yetmezliğidir Yoğun bakım imkanlarına sahip hastanelerde en sık ölüm nedeni otonom disfonksiyon ve enfeksiyonlardır Kasılmalara bağlı olarak:idrar retansiyonu, kas içi kanama, kompresyon kırıkları, pnömoni ve gebelerde abortus görülebilir Tetanozda ateş ve şuur kaybı olmaz Ateş yükselmesi sekonder enfeksiyonu ve otonom disfonksiyonu düşündürür.

12 Lokalize tetanoz: Sadece infeksiyon yerindeki kaslar tutulur Tetanospazmine karşı kısmi bağışıklığın olması hastalığın jeneralize forma dönüşmesini engelleyebilir Sefalik tetanoz: Lokalize tetanozun kafada görülen formudur. Genellikle kafa travmaları ve otitis media sonucu gelişir Kafa çiftleri(özellikle 7.sinir) tutulur Yüz felci genellikle ilk bulgudur Prognozu kötüdür

13 Neonatal tetanoz Gelişmekte olan ülkelerde yenidoğan ölümlerinin en önemli nedenidir. Uygun olmayan şartlarda yapılan doğumlarda umblikal kordun enfeksiyonu sonucu ya da göbek kordonunun aseptik koşullarda kesilmesi sonrası gelişir. Doğumdan bir hafta sonra Emme güçlüğü, huzursuzluk Rijidite ve kasılmalar Mortalitesi %90 dır

14 AYIRICI TANI Menenjit,meningoensefalit(Ense sertliği ) Orofarengeal ve dental enfeksiyonlar,temporomandibuler dislokasyonlar (trismus nedeniyle) Kuduz(disfaji) Akut karın(karın kaslarının tutulumu) Striknin zehirlenmesi,nöroleptik ilaç kullanımı,epilepsi(kasılmalar nedeniyle) Yenidoğanlarda hipoglisemi ve hipokalsemik tetani

15 TEDAVİ Hasta loş sessiz bir odaya alınmalı Her türlü sesli ve görsel uyaranlardan uzak tutulmalı Gereksiz işlem ve manipülasyonlardan kaçınmak gerekir Solunum kontrolü sağlanmalı: Acil entübasyon için süksinilkolin Uzun süreli nöromuskuler blokaj için veküronyum

16 İmmünoterapi: Tetanoz immünglobülini(tig): Dolaşımdaki ve yara yerindeki tetanospazmini nötralize eder. Sinir sistemine baglanmış toksini nötralize edemez ü IM tetanoz toksoidinin yapıldığı tarafın karşı tarafına ve bir miktar da yara etrafına uygulanır. Tetanoz toksoidi: 0.5 ml yaralanma oldugunda,yaralanmadan 6 hf ve 6 ay sonra IM olarak uygulanmalıdır. 7 yaş altındaki çocuklara:difteri, Tetanoz toksoidi, Asellüler bogmaca aşısı(tdab) 7 yaş üstüne: Tetanoz toksoidi (Td)

17 İmmünoterapi: Bogmaca insidansında artış nedeniyle ergen ve yetişkinlere Td rapel yerine tek bir ömür boyu doz olarak Tdab verilmelidir. (Tdab Tetanoz toksoidi azaltılmış difteri toksoidi asellüler bogmaca aşısı) Tdab gebelerde denenmediğinden gebelerde Td tercih edilmelidir. Tdab gebelerde denenmediğinden gebelerde Td tercih edilmelidir. Td veya Tdab ın kontrendikasyonları: Aşı komponentlerine karşı allerjik reaksiyon öyküsü Boğmaca aşısı sonrası 7 gün içnde başka bir neden gösterilemeyen ensefalopati varlıgında Tdab kontrendike Td sonrası 6 hf içinde Gullain- Barre sendromu görülmesi,anstabil nörolojik durum ya da son 10 yıl içinde Td içeren aşıya karşı Arthus hipersensitivitesi görülmüşse Td kontrendikedir.

18

19 Antibiyotikler Metronidazol 500 mg IV her 6 saatte bir Penisilinler Tetazospazmin ile sinerjistik etki gösterir Santral etkili GABA inhibitörüdür Benzodiazepinlerin etkisini azaltabilir KULLANILMAMALIDIR.

20 Kas gevşeticiler: Midazolam 5-15 mg/saat sürekli ıv infüzyon Lorazepam 2 mg ıv etkisi görülene kadar Diazepam 5 mg ıv her 1-3 saatte etkisi görülene kadar Yüksek doz lorazepam ve diazepamda taşıyıcı olarak bulunan propilen glikole ikincil olarak metabolik asidoz gelişeceginden Midazolam tercih edilmelidir.

21 Nöromüsküler blokaj : Veküronyum 6-8 mg/saat ıv Otonom sinir sistemi disfonksiyonunda: Labetolol mg/dk sürekli infüzyon Hem alfa hem beta adrenerjik blökor Morfin mg/kg/saat kullanılanilir Magnezyum sülfat 40 mg/kg ıv yükleme ardından 2-4 mmol/lkan düzeyi saglanana kadar 2 g/saat infüzyon Klonidin 300 mikrogram her 8 saatte nazogastrik tüp ile

22 Kortikosteroidler: TARTIŞMALI Debritman Yarada yabancı cisim varsa uzaklaştırılmalı Gerekiryorsa yaranın durumuna göre debritman yapılmalı Pridoksin(B 6 ) 6 Glutamik asit ==== Glutamat dekarboksilaz === GABA Günde 100 mg /gün Beslenme B 6

23 KOMPLİKASYONLAR Solunum yetmezliği Vertebralar ve uzun kemiklerde fraktürler Ani kardiyak ölüm Nazokomiyal enfeksiyonlar Sepsis Tromboemboli GİS kanaması Atalektazi Aspirasyon pnömonisi Dekübit ülserleri-peptik ülserler Psikolojik sorunlar

24 KORUNMA Tetanoz tetanospazmine karşı gelişen antikorlar ile önlenebilen bir hastalıktır Serum antitoksini düzeyinin 0.01 u/ml üzeri koruyucu olarak kabul edilir Tetanoz toksoid aşısı tetanospazminin formaldehit ile muamelesi sonucu ilde edilir Hiç aşılanmamış erişkinlerde 0,1, 6 aylada aşı ve 10 yılda bir rapel yapılır Çocuklara 2,4,6,18 ci aylarda,5 yaş ve 15 yaşta toksoid aşı yapılır.her 10 yılda bir rapel tekrarlanmalı

25 KAYNAKLAR TİNTİNALLİ İNFEKSİYON HASTALIKLARI AYŞE WİLKE TOPÇU

26 TEŞEKKÜRLER