Yo un Bak mda Sedasyon, Analjezi ve Deliryum

Transkript

1 Yo un Bak mda Sedasyon, Analjezi ve Deliryum Doç. Dr. Remzi BA Anadolu Sa l k Merkezi remzibag@gmail.com Yo un bak mda sa l klar kritik olarak tehdit alt nda olanlar, çeflitli fiziksel ve duygusal streslerle karfl karfl ya kal rlar. Bu durum, humoral faktörlerin sal n m ve otonomik sinir sistemi aktivasyonu ile karakterize bir strese yan t a yol açar. A r ve anksiyetetinin yetersiz kontrolü stres yan t n n a rlaflmas na, morbidite ve mortalitede art fla sebep olabilir. Bu nedenlerle akut ajitasyon, konfüzyon ve psikoz t bbi bir acildir. yi analjezi ve sedasyon kaliteli yo un bak m n yerinde bir ölçütüdür. Tan mlar ve Etyoloji Ajitasyon: Ajitasyon iç s k nt n n yans mas olarak görülen afl r motor aktivitedir (1). Hasta zd rab n (distress) genel olarak ajitasyon olarak ifade eder. Entübe veya fluuru bulan k kiflilerde zd rab n sebeplerini tesbit etmek her zaman kolay olmasa da, yerinde tedavi uygulanabilmesi için vazgeçilmez bir kofluldur. Aksiyete, deliryum, psikozlar, a r, dispne, uyku yoksunlu u, yo un bak m ortam, rutinleri ve tedavisi s k olarak ajitasyona yol açar. Anksiyete: Gerçek veya farazi tehlikelere karfl gelifltirilen sürekli endifle ve otonomik uyar lm fll k hali olarak tan mlan r. Yo un bak m hastalar nda st rap veya ölüm korkusu, iletiflim kuramaman n getirdi i engellenmifllik ve yaflam kavranamayan flekilde yabanc lar n eline b - rakm fl durumda olmaktan ileri gelir. Sa l k durumunun h zla bozulmas, medikal hastal klar (konjestif kalp yetmezli i vb.), ilaçlar (teofilin, yoksunluk sendromlar vb.) anksiyeteye yol açabilir. Bulant, ifltahs zl k, nefes darl, bafl dönmesi, bafl a r s, uykusuzluk, çarp nt ve angina gibi semptomlara yol açabilir. Terleme, taflikardi, hiperventilasyon, titreme, gerginlik görülebilir (Tablo 1,2). A r : Altta yatan hastal k (cerrahi, travma, medikal vs.), endotrakeal tüp, yo un bak mdaki rutin hasta bak m (monitörizasyon ayg tlar, sondalar, endotrakeal aspirasyon, pozisyon verme, fizik tedavi) veya uzun süre immobilizasyon a r ve ajitasyona neden olabilir. Yüz ifadesi, içine kapanma, her fleye itiraz etme, uyumsuzluk, terleme, taflikardi, hiperventilasyon görülebilir. Bir savunma mekanizmas olarak a r, travma ve atefl gibi zararl etmenlerden uzak durmay sa layarak hasar önlerken, yo un bak mda a r l uyaranlardan kaçmak genellikle mümkün olmaz. Tedavi edilmeyen a r n n fizyolojik sonuçlar artm fl katobolizma ile gereksiz oksijen tüketimi, hiperkoagülabilite ve immün bask lanmayla kalmaz, hastan n yo un bak m günlerini dayan lmaz k - labilir. A r de erlendirmesinde en güvenilir indikatör hastan n a r y ifade etmesidir. Hastaya her vizitte rahat olup olmad (konfor) ve a r sorulmal d r. Bilinci aç k hastalarda görsel analog cetvel (visual anolog scale, VAS) kullan labilir. 100 mmlik bir VAS ta 0-4 mm, a r yok; 5-44 mm hafif a r ; mm orta a r ; mm Tablo 1. Anksiyetede somatik ve otonomik belirtiler. Anoreksi Bo ulma hissi shal Terleme Gö üs a r s Bafl dönemesi A zda kuruluk Dispne rkilme Bay lma hissi Kolayca yorulma Yerinde duramama Ciltte k zarma Bafl a r s S cak/so uk boflalmas Hüperventilasyon Debelenme Bo azda dü ümlenme Kas a r s Kasta gerginlik Bulant, kusma Solukluk Çarp nt, taflikardi Uyuflma hissi Huzursuzluk Titreme Bo ulma hissi Mide a r s Terleme Vertigo S k idrara ç kma Cinsel disfonksiyon 210

2 Tablo 2. Anksiyeteye yol açan t bbi durumlar. Kardiyovasküler Anjina Aritmi Konjestif kalp yetmezli i Hipovolemi Miyokard infarktüsü Senkop Kapak hastal klar Endokrin ve metabolik Hiperadrenalizm Hipokalsemi Hiper ve hipotiroidi Hipoglisemi Hiponatremi, hiperkalemi Di er Anemi laçlar Nörolojik Ensefalopati Konvülziyon Huzursuz ayak sendromu Deliryum Solunumsal Ast m KOAH Pnömoni Pulmoner ödem Pulmoner emboli Pnömotoraks Ventilatör ba ml l Tümörler Karsinoid nsulinoma Faekromositoma ciddi a r y temsil eder (2). Bilinç bulan kl veya iletiflim kurulamayanlarda de erlendirme indirekt olarak yap l r. Burufluk yüz ifadesi, debelenme, sempatik aktivasyon belirtileri (taflikardi, hipertansiyon, terleme, piloereksiyon) a r y düflündürmelidir. Deliryum: Deliryum organik mental bir sendromdur. Zaman içinde de iflkenlik gösteren (azal p artan), geri dönüflüm olas l olan hezeyanlarla karakterize, bilinç ve yüksek beyin fonksiyon bozuklu u halidir. Yo un bak m hastas nda davran fl veya mental durum de iflikli i, psikotik davran fllar aksi ispatlan ncaya kadar deliryum olarak kabul edilmelidir. Hastalar n %70-80 inde görülebilir (3, 4). Yo un bak mda s kl kla gözden kaçar. Deliryum hastanede uzun süre yat fl, masraflarda art fl, direkt olarak mortalite ve morbiditeye yol açar. Bu nedenle zaman geçirilmeden de erlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. Yafll lar, kardiyotomi geçirmifl olanlar, önceden demans bulunanlar, alkol ve uyuflturucu ba ml lar ve ciddi yan k hastalar deliryum geliflmesi aç s ndan yüksek risk alt ndad r. Deliryumlu hastalarda aral kl dezoriyantasyon, duyumsama ve k sa süreli haf zada bozulma vard r. Deliryumun s k görülen sebepleri Tablo 3 te özetlenmifltir. Tan ve Tedavi A r, anksiyete ve deliryumun de erlendirilmesindeki en önemli faktör bu bozukluklar n varl n farketmektir. Genellikle yo un bak mlarda bu durumlar göz ard edilir ve gerekli önem verilmez. Hastan n kooperasyon, alg lama bozuklu u veya demans ya da yafl ileri sürülerek tetkik ve tedavisiz b rak l r. Hatta fiziksel k s tlama (kol, bacaklar veya toraks) ile uyumsuzluk ve ajitasyon bast r lmaya çal fl l rken durum daha da a rlaflt r labilir. Yo un bak m hastas n n bilinç de iflikliklerinde, sedatize iken ve özellikle yaln z paralitik kullan ld nda alg lamas n n bulunabilece i unutulmamal d r. Hastaya karfl tutum her zaman insani olmal, sürekli sözel iletiflimde ve reorientasyonda bulunulmal d r. Hasta odas n n düzeni, fl kland r lmas (pencere varl ), sakinli i (alarmlar n lüzumsuz çalmas na engel olma) gibi çevresel faktörler son derece önemlidir. Saat, takvim ve personelin (ve hasta yak nlar n n) yaklafl m biçimi yo un bak m hastas nda dezoryantasyonun üstesinden gelinmesine yard mc olur. Sedasyon, analjezi ve deliryuma genel yaklafl m fiekil 1 ile özetlenmifltir. Hasta konforunun sa lanmas nda iletiflim ve nonfarmakolojik yöntemlerin önemi büyüktür. Hastalara rahat pozisyon verilmesi, iritan fiziksel uyar - lar n giderilmesi (ac tan idrar sondas n n veya endotrakeal tüpü çeken ventilatör devresinin sabitlenmesi vb.), k r klar n stabilizasyonu, s cak ve so uk uygulamalar n faydas göz önünde bulundurulmal d r. Genel olarak sedasyona a r giderildikten sonra bafllanmal d r. stenilen sedasyon derecesi sedasyon skalalar ndan biri (örne in; Ramsey sedasyon skalas - Tablo 4 ile belirlenmeli ve a r sedasyondan kaç n lmal d r. Ço u yo un bak mda sedatif ve analjezikler sürekli infüzyonla verilir. Bolusla karfl laflt rld nda sürekli infüzyon, devaml sedasyonla hasta konforunu artt rabilir. Fakat ekstübasyonu zorlaflt rd, yo un bak m ve hastanede yat fl süresini uzatt gösterilmifltir (5). Sedatif ve analjeziklerin her gün kesilip, hastan n nörolojik ve solunum fizyolojisinin de erlendirilmesi önerilmektedir. Bu yaklafl m mekanik ventilasyon ve yo un bak mda yat fl süresini azalt r (6,7). 211

3 Tablo 3. Deliryum ve konfüzyonun etyolojisi. nfeksiyon Sepsis, pnömoni, sistemik enfeksiyonlar, sifiliz Travma Kafa travmas, elektrik çarpmas, postoperatif durum, günefl çarpmas, yan k Organ yetmezlikleri Hipotansiyon fiok Kalp yetmezli i Hematolojik: trombositoz, hipereozinofili, polistemi, blast krizi Karaci er yetmezli i (akut, kronik) Renal yetmezlik (akut, kronik) Pulmoner hastal klar, hiperkarbi, hipoksemi Endokrin ve metabolik bozukluklar Asidoz ve alkaloz Elektrolit bozukluklar (Na, Ca, Mg, P) Dehidrasyon Hiperglisemi, hipoglisemi Hiperosmolar, hipoozmolar durumlar Endokrin (azalm fl ve artm fl): Tiroid, paratiroid, hipofiz, adrenal Nutrisyonel: Wernicke ensefalopatisi, B12 yetersizli i Beyin nfeksiyonlar: Ensefalit, menenjit, beyin veya epidural abse Epilepsi Kafa travmas Hipertansif ensefalopati Psikiatrik durumlar nme, intrakraniyal kanama Vaskülit Beyin tümörü Hidrosefali Tablo 4. Ramsey sedasyon skalas. S k o r A ç k l a m a 1 Anksite, ajitasyon veya huzursuzluk. 2 Koopere, oryente ve sakin. 3 Sadece emirlere uyar. 4 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyar ya belirgin yan t verir. 5 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyar ya hafif yan t verir. 6 Hafif glabellar vuruya veya yüksek sesli uyar ya yan t vermez. Opiyat, benzodiazepin ve propofolun yüksek doz ve yedi günü aflan tedavilerinde yoksunluk sendromunu önlemek için doz sistematik olarak azalt lmal d r. Huzursuzluk, s k nt ve ajitasyonun; a r, anskiyete, deliryum, dispne ve di er t bbi durumlar n; ilaçlar n, yo- un bak m rutinlerinin ve giriflimlerin, uykusuzlu un bir bileflkesi oldu u ak ldan ç kar lmamal d r. Bunlar n berteraf edilebilmesi için iletiflim ve reoriyentasyon baflta olmak üzere farmakolojik olmayan yöntemler öncelikle ve bolca kullan lmal d r. deal olarak, yo un bak m hastalar minimal olarak sedate edilmeli (yani endotrakeal tüp vb. gibi rahats z edici uyaranlar tolere edebilecek ve a r s z ve konforlu olmalar na yetecek kadar) ve uyar ld klar nda kolayca uyand r labilmelidirler. laçlar Çeflitli (analjezik, antibiyotik, antikolinerjik, antikonvülzan, antiinflamatuvar, antineoplastik, antiparkinson, antitüberküloz, kardiyak, sempatomimetik, sedatif-hipnotik ve di er) Zehirlenme Etilen glikol, metanol, insektisitler, solventler (toluen), karbon monoksit A r metaller (kurflun, manganez, civa) Uyuflturucular ve Yoksunluk Sendromlar Alkol intoksikasyonu ve yoksunlu u, sedatif hipnotikler, narkotikler, kokain, LSD vb. 212

4 fiekil 1. Sedasyon, analjezi ve deliryuma genel yaklafl m. Society of Critical Care Medicine k lavuzundan modifiye edilmifltir (8). Tablo 5. Sedatif ve antipsikotik ajanlar Society of Critical Care Medicine k lavuzundan modifiye edilmifltir (5). Etkinin bafllama ntermittan l a ç s ü r e s i Yar ömrü IV Doz nfüzyon dozu Yan etki Diazepam 2-5 dakika saat Flebit saat Midazolam 2-5 dakika 3-11 saat saat saat Propofol 1-2 dakika saat 5-80 TG yüksekli i µg/kg/dakika A r l injeksiyon Haloperidol 3-20 dakika saat QT uzamas saat saat KAYNAKLAR 1. Tietze KJ, Wittbrodt ET. Use of sedative medications in cri - tically ill patients. Uptdate Jensen MP, Chen C, Brugger AM. Interpretation of visual ana - log scale ratings and change scores: A reanalysis of two cli - nical trials of postoperative pain. J Pain 2003; 4: Milbrandt EB, Deppen S, Harrison PL, et al. Ely EW Costs as - sociated with delirium in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32: McNicoll L, Pisani MA, Zhang Y, Ely EW, Siegel MD, Inouye SK. Delirium in the intensive care unit: Occurrence and cli - nical course in older patients. J Am Geriatr Soc 2003; 51:

5 Tablo 6. Analjezik aj a n l a r Society of Critical Care Medicine k lavuzundan modifiye edilmifltir (5). Yar Analjezik ntermittan nfüzyon Yan l a ç ö m r ü doz (IV) d o z d o z u e t k i Fentanil saat 200 µg µg/kg IV/ µg/kg/saat Yüksek saat dozlarda rijidite Morfin 3-7 saat 10 mg mg/kg IV/ saat IV bolus ile 1-2 saat histamin sal n m Meperidin 3-4 saat mg Renal yetmezlikte veya MAOI ve SSRI ile kullanma Remifentanil 3-10 dakika µg/kg/ saat Süper pahal Asetaminofen 2 saat mg oral q 4-6 saat 5. Kollef MH, Levy NT, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G. The use of continuous IV sedation is associated with prolon - gation of mechanical ventilation. Chest 1998; 114: Kress JP, Pohlman A, O Connor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mec - hanical ventilation. N Engl J Med 2000; 342: Schweickert WD, Gehlbach BK, Pohlman AS, et al. Daily in - terruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients. Crit Care Med 2004; 32: Society of Critical Care Medicine and American Society of He - alth-system Pharmacists: Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult. Crit Care Med 2002; 30: