Konvulzyon 1

Transkript

1 Çocuğun erişkinden fizyolojik farklılıklarını belirlemek Çocuğa özgü travmalar hakkında fikir sahibi Ana prensipler erişkinle benzer olmakla birlikte, travmatize çocuğa yaklaşım hakkında bilgi sahibi olmak 1 2 Ölüm sebebi Gelişmiş ülkelerde ilk sırada Gelişmekte olan ülkelerde ikinci sırada Sakatlık sebebi 3-10 misli daha fazla Kaza Trafik kazası Düşme Spor yaralanmaları Ateşli silah ve diğer delici yaralanmalar Bilinçli Aile içi şiddet ve istismar İntihar Yanık Yabancı cisim aspirasyonu Korozif madde alımı ve zehirlenme Isırıklar Hamile kadın yaralanması (fetüs etkilenmesi) ve Doğum travması 3 4 Fizyolojik farklılıklar Psikolojik problemler Hipotermiye eğilim Hipovolemi Geç hipotansiyon O 2 tüketimi Hipoksi Ağrı Taşipne Hava yutma Mide dilatasyonu Anatomik farklılıklar Kütle küçük Çok sistemli yaralanmalar İskelet sistemi KC, dalak ve böbrekler korumasız Mesane; karın içi Daha küçük yüzey alanı, cm2 başına düşen çarpma enerjisi daha fazla İskelet sistemi; inkomplet kalsifikasyon, daha esnek. Çevresinde kemik kırığı olmasa da iç organ yaralanması ve internal hemoraji sık. 5 6 Konvulzyon 1

2 % ,6 0,4 Künt Delici Ezilme Diğer Araç içi Araç dışı 7 Bisiklet Düşme 4 İstismar 7 Spor 7 8 Multipil; 48% Ekstremite %20 Eksternal; 11% Batın; 3% Yüz; 2% Baş-boyun; 15% Toraks; 1% 9 Motorlu araç kazaları En sık yaralanma ve ölüm nedeni En önemli hayati tehlike Yüksekten düşme Ev içi; yatak, merdiven, balkon ve pencereden düşme Damdan düşme - Güneydoğu Anadolu Konvulzyon 2

3 Göz Yanıtı Motor Yanıt Verbal Yanıt 1 Açmaz, kapalı Yanıt yok Hiç yanıt yok 2 Ağrıyla açar Ağrıyla extansion 3 Sözle açar Ağrıyla flexion Anlaşılmayan sesler Anlamsız sözler 4 Spontan açık Ağrıyla çeker Konfü 5 Ağrıyı lokalize eder 6 Emirlere uyar Oryante 13 Göz ve motor yanıt erişkin ile aynı SÖZEL YANIT:1. Ses yok 2.Avutulamaz, ajite 3.Zor avutulur, inliyor 4.Ağlıyor ama avutulabilir 5.gülümser, seslere oryante, objeleri takip eder. Beyin hasarı değerlendirmesi erişkinle aynı. 14 Kombine anatomik fizyolojik skorlama sistemi 8 ve üzeri skorlarda % 0 mortalite 0 ve altında % 100 mortalite <8... Pediatrik travma merkezine götürülmeli Triajda RTS den üstünlüğü yok. 15 Ağırlık Çocuk >20 kg Airway Normal Oyun çağı:11-20 kg Asiste: O2,maske vs İnfant<10k g Entübe Bilinç Uyanık Bilinç kaybı Koma, yanıtsız SBP Kırık Açık yara >90 mmhg İyi periferik nabız mmhg Carotid/femor al Yok/şüpheli Tek kırık veya kapalı kırık yok Laserasyon<7 cm,fasyayla sınırlı <50 mmhg nabız zayıf Açık veya multiple Doku kaybı,fasya yı geçmiş 16 Künt yaralanmalara bağlı ölümlerin % 75 i beyin travmasına bağlı 2 yaş altı İstismar 2 yaş üstü Motorlu araç, düşme Pediatrik travmaya bağlı ölümlerin major sebebi Intrakranial hematom nadir Diffuz axonal hasar, ödem daha sık Survisi erişkine göre daha iyi Konvulzyon 3

4 KIB artışını değerlendir AVPU(Alert, Voice, Pain, Unresponsive)/GKS Pupiller Kusma Diskonjuge göz hareketleri Cushing cevabı ( genişlemiş nbz basıncı, irregüler soluma, bradikardi) Havayolu kontrolü servical koruma Kontrollü hyperventilation (10 breaths/min above normal) Uygun şok yaklaşımı İzole kafa travması genellikle şoka neden olmaz!! pediatric hastalarda nadir genelde yüksek C-spine dislokasyonu C-1, C-2 Şüphelen!! Ani fren Kafa, yüz yaralanmaları İyi öykü alınamazsa Cochrane Review -Kwan, Bunn, and Roberts 2001 We did not find any randomised controlled trials that met the inclusion criteria. The effect of spinal immobilisation on mortality, neurological injury, spinal stability and adverse effects in trauma patients remains uncertain. Because airway obstruction is a major cause of preventable death in trauma patients, and spinal immobilisation, particularly of the cervical spine, can contribute to airway compromise, the possibility that immobilisation may increase mortality and morbidity cannot be excluded Kafa travmasından sonra 2. en çok ölüme sebep Daha çok künt Kafa travması ve extremite yaralanmaları ile birlikteliği fazla. Havayolu yaralanmaları Akciğer yaralanmaları Kalp ve büyük damar yaralanmaları Konvulzyon 4

5 Kosta kırığı nadir Kosta kırığı olmadan ciddi intratorasik hasar gelişebilir(pulmoner kontüzyon erişkine göre daha sık) Sınırlı solunumsal reserv Travma tolerasyonu daha zayıf Daha erken fark et ve hemen müdahele et!! % 95 künt - Dalak Karaciğer Böbrek Barsak % 5 delici - Barsak Karaciğer Büyük damarlar Böbrek Dalak En sık: dalak, KC Yüksek ve geniş kosta arkı Göreceli olarak daha büyük organlar Abdominal kaslar zayıf Yaralanmanın mekanizması Açıklanamayan hypovolemic şok Düşkünlük Artmış abdominal çap/genişlik Aksi kanıtlanana kadar intraabdominal kanama kabul et gastric distansiyon olabilir Asla kafa, göğüs veya abdomen yaralanmalarında önceliklendirilmez! Konvulzyon 5

6 En sık komplikasyon = neurovascular yaralanma Özellikle humerus ve femurun suprakondiler bölgeleri Distal extremiteyi değerlendir: nabızlar Deri rengi Deri sıcaklığı Motor, duyu fonksiyon kapiller geri dolum Özel kırıklar Örnek: Greenstick/yaş ağaç kırığı Hasasiyet, ödem, önkolu koruma, sakinleştirilemeyen ağlama Aksi ispat edilene dek kırık kabül et! Gelişmekte olan ülkelerde hala ciddi bir problem 5 yaş altı çocuklarda önemli bir ölüm sebebi Ev kazaları içinde en önemli ölüm sebebi Geniş vücud alanı, artmış yüzey Sıvı kaybı Isı kaybı Konvulzyon 6

7 Immatur immun sistem Artmış infeksiyon komplikasyonları Küçük havayolu Azalmış respiratory reserv Havayolu yanıklarında artmış komplikasyon Pediatrik yanıklar; Olası çocuk istismarı! 37 Fiziksel Cinsel Duygusal İhmal 39 Küçük bebek Silkinmiş bebek sendr. Oyun çağı Dövme, Yakma, Isırma Puberte öcesi ve puberte Cinsel istismar Tanıda en önemli basamak, istismar olasılığını akla getirmektir!!! Tutarsız öykü İyileşmenin değişik döneminde yaralanmalar Hastaneye geç getirilmeleri nedeniyle ölüm ve sakatlık oranı eşdeğer diğer yaralanmalardan daha yüksektir 40 Sıklığı giderek artıyor Kırsal kesim ve zeytincilikle uğraşan bölgelerde daha sık iken Son yıllarda temizlik maddelerinin ve beyazlatıcıların evlerde daha sık kullanımı ile şehirlerdeki sıklığı artıyor Lavabo açıcılar, yağ çözücüler, beyazlatıcılar, tuz ruhu gibi Ağız içi ve orofarinks Özofagus Mide 41 Havayolu İntestinal sistem Diğer boşluklar 42 Konvulzyon 7

8 Yenidoğan Pudra 9-30 ay Her şeyi ağıza (en riskli dönem) Daha büyük çocuk Yaşa uygun olmayan yiyecekler Okul çağı Kalem kapağı Büyük kız çocuk Tesettür iğnesi Daha çok zor doğumlarda meydana gelir ancak normal bir doğum esnasında da bebek yaralanabilir. Kafa yaralanmaları Caput succedaneum, Sefal hematom, Çökme kırıkları, Subaraknoid ve subdural kanamalar Periferik sinir yaralanmaları Erb-Duchenne ve Klumpke-Dejerine Frenik sinir yaralanması Diyafragma paralizisi Karın içi organ yaralanmaları Karaciğer, dalak Sürrenal Rölatif olarak daha büyük olması nedeniyle yaralanma riski daha fazla Travmanın olduğu yerde hayat kurtarıcı ilk yardım Transport esnasında genişletilmiş ilk yardım tedbirleri ve vital bulguların takibi Travma merkezinde veya acil poliklinikte İlk karşılayan hekimin tanısı Uzman hekimin tanısı operasyon? yoğunbakım? 45 İLK BASAMAK: Hızlı muayene, havayolu ve solunumun kontrolü, dolaşımın kontrolü, eksternal majör kanamaların kontrolü yapılır. Bu esnada damar yolu açılarak gerekli kan örneklerinin alınır, Vital bulgular şüpheli ise sıvı infüzyonu başlanır. İKİNCİ BASAMAK: Vertebra, abdomen ve ektremitelerin hızlı gözden geçirilir. Bu esnada monitorizasyon ( Kardiyak monitor, NGT, Foley,) yapılır. TÜM BU İŞLEMLER KISA SÜREDE TAMAMLANMALIDIR. ÜÇÜNCÜ BASAMAK: Hızlı muayenede gözden kaçmış olabilecek lezyonların da araştırıldığı detaylı muayene ve tanısal girişimler yapılır. ( Röntgen? lavaj?) 46 YAŞAMSAL DESTEK ( A ) Havayolu ( B ) Solunum ( C ) Dolaşım ( D ) Nörolojik değerlendirme ( E ) Exposure ( F ) Foley sonda ( G) Nazogastrik sonda TRAVMA SONRASI STABİLİZASYON Büyümüş tonsiller, dişler, fasyal fraktür, kan veya dışardan yabancı cisimler havayolunu tıkayabilir. Rölatif olarak daha büyük olan dil geriye düşerek ve daha yumuşak olan epiglot hava yolunu tıkayabilirler. Solunum yollarında düz adale dokusunun daha fazla miktarda olması nedeniyle bronkospazm eğilimini fazladır. Çocuk yaş grubunda endotrakeal entübasyon endikasyonu daha kolay konmalıdır. Ancak larinks daha anterior ve superior yerleşimli olduğunda entübasyon güç olabilir. Entübasyon yapılamayan hastalarda insizyonel veya iğne ile krikotiroidotomi akılda bulundurulmalıdır!!! Konvulzyon 8

9 Oksijenizasyon ve ventilasyon yetersizliği pediatrik grupta en sık kardiak arrest nedenidir. Bu sebeple çocukta HAVAYOLU önceliklidir. Çocuk küçüldükçe; yüz orat hat ile kranium arasında orantısızlık artar. Bu orantısızlık boyunda pasif bir flexiyona sebep olur ki bu durum havayolunu korumada olumsuz sonuşlar yaratmaktadır. Bu yüzden çocuğun gövdesinin altına konulan 2.5 cm kalınlığındaki sert platform yüz düzlemini yeryüzü ile paralel hale getirerek optimum havayolu koruma açısını yakalamamızı sağlar. Jaw-thrust ile havayolu açılır Sadece çocuk bilinçsiz yok ise kullanılır Geleneksel erişkinde kullanılan ters girip-180 derece döndürme manerası tavsiye edilmez Yumuşak doku travması oluşabilir Oral airway yumuşakça orofarinxe dogru itilir Havayolunu korumada En güvenli yöntem Ventilasyon kontrolü gerektiren ciddi beyin hasarı Havayolu kontrol edilemiyorsa Ventilasyon yetersizliği bulguları gözleniyorsa Operasyona yada ciddi biliç kaybına neden olacak derecede hipovolemi Dislodgment- tüpün yer değiştirmesi Obstruction- genelde pıhtı ile tüpün tıkanması Pneumothorax- fazla basınçlı hava vermek ile Equipment failure- yanlış materyal kullanımı En dar yer krikoid halka, doğal bir kıskaç görevi görür 9 yaş altında Balonlu tüp kullanılmaz Travma merkezlerinde RSI/DAI uygulanır 53 Bunlar entübe hastada tuzak durumlar!!! Dikatt!! 54 Konvulzyon 9

10 Hipoventilasyon ile respiratuar asidoz gelişir Yeterli ventilasyon- perfüzyon yokken asidozu NaHCO3 ile düzeltme! İleri düzeyde Hipercarbi,Asidoz derinleşir Eğer balon-maske veya orotrakeal entübasyon ile havayolu açıklığı sağlanamazsa tercih edilir. İğne krikotiroidotomi tercih edilir Cerrahi krikotiroidotomi nadiren endike Hemotorax Pnömotorax Hemopnömotorax İğne dekompresyonu: tansiyon Px 3. kosta üstü, midklaviküler hat. Göğüs tüpü: 5. interkostal aralık midaxiller hattın anterioru Eksternal masif kanamaların kontrolü Kardiyovasküler sistemin pompa işlevinin sağlanması Yeterli volüm sağlanması Konvulzyon 10

11 Santral intravenöz, Periferik intravenöz, el ve ayak sırtları, Periferik intravenöz, anterior kübital İntraosseöz, venler, safen ven, Endotrakeal, sublingual, yüzeyel temporal intrapenil (erkekler için) venler, ve intrakardiyak posterior auriküler venler, supratroklear venler, eksternal juguler ve femoral venler 61 Distal femur Proksimal tibia Medial veya lateral malleol İliak krest Sternum Çocuklarda riskli olduğu için fazla tercih edilmez İV verilebilecek her türlü sıvı ilaç ve hiperalimentasyon solüsyonları verilebilir. Bu yolla iğne çapı ile orantılı olarak hızlı infüzyon - 100ml/dk- yapılabilir. Prensip olarak güvenli bir İV yol sağlanır sağlanmaz intraosseöz iğne çıkarlır. 62 1,5 dakika periferik damar Eş zamanlı 3,5 dak perkütan femoral ven kateterizasyonu ve safen ven cutdown 5. dakikada hala İV yol sağlanamamışsa diğer girişimler devam ederken tibial bölgeden intraosseoz yol girilir, Ancak acil durumlarda; 1,5-2dak periferik İV yol denemesinden sonra ikinci seçenek olarak veya Kardiyopulmoner arrest durumunda ilk tercih olarak intaosseöz yol denenebilir. Nabız - Nabız basıncı Sistolik kan basıncı Deri rengi Ekstremitelerin ısısı Kapiller geri dolumun Şuur İdrar miktarı Taşikardi Zayıf periferik nabızlar Nabız basıncında daralma Soğuk extremite Bilinç düzeyinde azalma Konvulzyon 11

12 Amaç hızlı birşekilde dolaşan hacmi yerine koymak. Çocukta kan hacmi: 80 ml/kg Erişkindeki gibi 3 e 1 kuralı geçerli 3x20 ml bolus veya 60 ml/kg ısıtılmış izotonikkristalloid. Bu yüzde 25 e denk gelir. Hala düzelmedi ise; 10ml/kg gruba özel veya 0 Rh- ES verilir Erken dönem (%29 ve altı kan kaybı) Prehipotansi f dönem (%30-45 kan kaybı) Hipotansif dönem (%46 ve üzeri kan kaybı) Kardiyovasküler sistem bulguları Taşikardi, zayıf nabız Taşikardi, zayıf nabız Taşikardi/bradikar di, zayıf nabız, hipotansiyon Sinir sistemi bulguları Letarji, huzursuzlu k Şuur kapanıklığı, Ağrıya cevap azalması Koma Deri ve periferik dolaşım Üriner sistem Sıvı miktarı Soğuk, nemli İdrar az 20 ml/kg kristaloid(l/r ) Soğuk siyanotik, kapiller geri dolum yavaş Soğuk, soluk, kapiller dolaşım yavaş İdrar çok az, Artmış BUN İdrar yok 20 ml/kg kristaloid (x3), 10ml/kg eritrosit süsp(x1-2) 20 ml/kg kristaloid (x3), 10ml/kg eritrosit ve ameliyat Periferik perkutan yol 2kez denendikten sonra başarı sağlanamazsa İO infüzyona geçilir Veya tercihen femoral ven e Seldinger tekniği ile katerizasyon uygulanır. Eğer bunlar da başarılamazsa son tercih venöz cutdown uygulanır Havayolu kontrolü ve kardiyovasküler stabilizasyon sonrası tanısal tetkikler yapılır veya cerrahi karar verilir. Monitorizasyon( kardiyak monitor, NGT, Foley sonda ) Vital bulguların takibi Solunum,Nb,TA, idrar çıkışı, NGT, EKG, Pupilla, Şuur Laboratuar tetkikler Kan tetkikleri İdrar tetkiki Röntgen (Ayakta toraks, ayakta direk batın ) 72 Konvulzyon 12

13 Peritoneal lavaj Ultrasonografi Tomografi İntravenöz piyelografi Üretrogram Sistogram... Kullanım seçici, Son yıllarda BT ve US lavaj gerekliliğini azaltmıştır, Rölatif endikasyonlar Santral sinir sistemi travması, (bilinç kaybı) İzah edilemeyen şok, meme hattı altından penetran toraks yaralanmaları, Batın muayene bulgularında bozulma, Diğer major sistem yaralanması nedeniyle acil ameliyat gerekliliği Teknik Açık veya kapalı( İV kanül ile) yapılabilir US MUTLAKA CERRAHİ EKİP İLE BİRLİKTE TAKİBİ YAPILMALIDIR Serbest sıvı(-) Serbest sıvı (+) Serbest sıvı (+) Laparotomi gerektiren başka bir patoloji yok ise, Organ hasarı (-) Organ hasarı (+) Takip BT Konservatif izlem Hemodinamik bulgular stabil ise, Devam eden kanama, multipl devitalize doku yok ise, Multitravma ve ciddi CNS travması yokluğunda, Serbest sıvı (+) Organ hasarı (-/+) Lösemi, lenfoma,gibi bilinen patolojiler yoksa, 24 saatte 40ml/kg dan az kan ihtiyacı oluyor ise Konservatif izlem konservatif tedavi düşünülebilir. 75 Ameliyathane, anestezi, kan ihtiyacı karşılanabilecek durumda ve hastanın takipleri yapılabilecekse uygulanabilir. 76 Yaralanmaların önemli bir kısmı Kaza dan ziyade önlenebilir bir hastalık 1. HEDEF KAZALARI ÖNLEME Yaralanma olduktan sonra Kaza yeri Transport esnası Acil poliklinik Zincirinde alınacak tedbirlerle ölüm ve sakat kalma oranları düşürülebilir. 3. HEDEF YARALANMA SONRASI BAKIM KALİTESİNİ ARTIRMA Konvulzyon 13

14 ÇOCUK YARALANMALARINDA ANA PRENSİPLER ERİŞKİN YARALANMALARI İLE AYNI ANCAK ÖNEMLİ FARKLILIKLAR VAR 79 Pediatrik travmaya yaklaşım erişkin ile aynı prensipleri taşımaktadır. Buna karşın, erişkinden olan farklılıklar bilinmediği takdirde ciddi hatalar gelişebileceği akıldan çıkarılmamalıdır. Bu farklılıklar arasında: hava yolu sağlanması, sıvı tedavisi, ekstremite fraktürlerinin tanınması ve aile içi şiddettir. 80 Pediatrik travmalarda cerrah veya çocuk cerrahının erkenden haberdar edilmesi çok önemlidir. Tüm hekimler bölgelerinde travma epidemiyolojisi ve korunma yöntemleri hakkında bilgi sahibi olmalıdırlar. Sabrınız, ilginiz ve zamanınız için teşekkür ederm Konvulzyon 14