ÝNTRAARTÝKÜLER KALKANEUS KIRIKLARININ CERRAHÝ TEDAVÝ SONUÇLARI

Transkript

1 ÝNTRAARTÝKÜLER KALKANEUS KIRIKLARININ CERRAHÝ TEDAVÝ SONUÇLARI Ahmet ALANAY*, Ali ÖZNUR*, Cemalettin AKSOY*, Fevzi ÖZGÜR*, Emre ACAROÐLU*, Mazhar TOKGÖZOÐLU* Bu çalýþmanýn amacý kalkeneus kýrýðý nedeni ile opere edilen hastalarýn sonuçlarýnýn retrospektif deðerlendirilmesidir. Kliniðimizde yýllarý arasýnda kýrýk nedeni ile cerrahi uygulana 13 hastanýn 15 kalkaneusu çalýþmaya dahil edildi. 10 erkek 3 bayan hastanýn ortalama yaþý 29 idi. Hastalarýn pre-operatif, post-operatif ve takip radyografilerinde Böhler açýlarý deðerlendirildi. Ayrýca intra-operatif ve takip radyografilerinde posterior artrikular faset reduksiyonu deðerlendirildi. AOFAS skorlamasý ile fonksiyon ve aðrý deðerlendirildi. 15 ayaðýn 11'inde (%75) Böhler açýsý normal sýnýrlarda düzeltildi. Hastalarýn %73'ünde anatomik ve anatomiðe yakýn redüksiyon elde edildi. Ortalama AOFAS skoru 83.6 idi. Tedavi sonucunu etkileyen ciddi komplikasyon geliþmedi. Sonuç olarak kalkaneus kýrýklarýnda, özellikle Sanders tip II ve III kýrýklarda cerrahi tedavi sonuçlarýnýn tatminkar olduðu düþünüldü. Anahtar kelimeler: Kalkaneus, kýrýk, cerrahi THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF INTRAARTICULAR CALCANEAL FRACTURES The purpose of this study was retrospective evaluation of the radiological and clinical results of patients with intraarticular calcaneal fractures treated by surgical methods. Fifteen calcaneal fractures of 13 patients were included in the study. There were 10 male and 3 female patients with an average age 29 (range 15-47) Böhler angle and the reduction of the posterior articular facet were evaluated on preoperative, postoperative and 2 year follow-up X-rays. Evaluation of function and pain were also done by using AOFAS score sheets. Böhler angle could be corrected to normal ranges in 11 of 15 patients (%75). Anatomic or nearanatomic reduction of posterior articuiar facet could be obtained in 73 % of patients. Average AOFAS score was No major complication affecting the final outcome occured. Our conclusion is that surgical treatment of calcaneal intraarticular fractures, particularly Sanders type II and III is an effective and safe method. Key words: Calcaneus, fracture, surgery Kalkaneus, gastrosoleus fonksiyonunu saðlamak için kaldýraç kolu oluþturmak, vücut aðýrlýðýna vertikal destek saðlamak ve ayak lateral kolonunu oluþturarak destek görevi saðlamak gibi önemli fonksiyonlarý olan bir kemiktir. Yeterli tedavi edilememiþ intraartiküler kalkaneus kýrýklarý, aðrý ve önemli derecede fonksiyon kýsýtlamalarýna neden olabilir (6,12,19). Ýntraartiküler kýrýklarýn ideal tedavisi halen tartýþmalýdýr. Bindokuzyüzlü yýllarýn baþlangýcýnda cerrahi tedavi yöntemleri denenmiþ, ancak yüksek baþarýsýzlýk oranlarý ve komplikasyonlar nedeniyle bu yöntemler kontrendike olarak kabul edilmiþtir. (9, 20). Bu çalýþmalarýn ardýndan konservatif tedavi yöntemleri uzun yýllar altýn standart olarak kullanýlmýþtýr (2,3,15,26). Cerrahi teknikteki ilerlemeler ve özellikle bilgisayarlý tomografinin (BT) kullanýmý ile kýrýk natürünün daha iyi anlaþýlmasý ve yeni sýnýflandýrmalarýn geliþtirilmesi sonucu, son 20 yýldýr cerrahi tedavinin popülaritesi artmýþtýr. Dünyada ki bu geliþmeleri takiben kliniðimizde de son 10 yýldýr kalkaneus kýrýklarýnda cerrahi tedavi sýklýðý artmýþtýr. Bu çalýþmanýn amacý kliniðimizde cerrahi yöntemlerle tedavi edilmiþ hastalarýn orta dönem sonuçlarýný ve bu yöntemin etkinliðini deðerlendirmektir. MATERYAL VE METOD Çalýþma grubuna en az iki yýl takipli açýk redüksiyon ve internal fiksasyon uygulanmýþ intraartiküler kalkaneus kýrýklý hastalar alýndý. Cerrahi endikasyona Sanders sýnýflamasý (28) kullanýlarak karar verildi ve Sanders tip 1 kýrýklar dýþýndaki tüm kýrýklara (Sanders tip II,III ve IV) cerrahi tedavi uygulandý. Konservatif tedavi, kapalý redüksiyon + perkütan pinleme, primer subtalar distraksiyon artrodezi ve sirküler eksternal fiksatör uygulanan hastalar veya yeterli takibi olmayanlar çalýþma dýþý býrakýldý. Ayrýca açýk kalkaneus kýrýklarý, ateþli silah yaralanmalarý, eþ zamanlý talus kýrýðý veya Lisfrank kýrýklýçýkýðý olanlar incelemeye alýnmadý. Bu kriterlere göre çalýþma grubuna, yýllarý arasýnda cerrahi olarak tedavi edilmiþ 22 hastanýn, 15 tanesi alýndý. * Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi, Ortopedi ve TravmatolojiAnabilim Dalý HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ

2 Hastalarýn 5 tanesi takip sürelerinin kýsalýðý, bir tanesi açýk kýrýk olmasý ve bir tanesi de, kapalý redüksiyon perkütan pinleme uygulanmasý nedeniyle çalýþma dýþý býrakýldýlar. Çalýþmaya dahil edilen 15 hastanýn 2 tanesi ise son takip grafileri olmadýðý için çalýþma dýþý býrakýldý. Böylelikle toplam 13 hastanýn 15 kalkaneus kýrýðý çalýþmaya alýnmýþ oldu. Hastalarýn 10'u erkek, 3 tanesi bayandý. Ortalama yaþ 29 (15-47) ve ortalama takip süresi 2.7 (2-5) yýl idi (Tablo 1). Etyolojik faktör 7 hastada yüksekten düþme iken 6 hastada trafik kazasý idi ve beþ hastada ek iskelet sistemi yaralanmasý mevcut idi (Tablo 1). Hastalarýn, preoperatif, postoperatif ve takip ön arka ve yan radyografileri deðerlendirilerek Böhler ve Gissane açýlarý ölçüldü. Ayrýca intra operatif ve takip Broden grafileri ile posterior artiküler fasetin postoperatif ve takip redüksiyonu deðerlendirildi. Deðerlendirmede 2 mm den az deplasman anatomik, 2-5 mm arasý anatomiðe yakýn ve 5 mmden fazla deplasman kötü redüksiyon olarak belirlendi. Tüm hastalarýn postoperatif ve takip BT leri elde edilemediði için redüksiyonun bilgisayarlý tomografi ile deðerlendirilmesi yapýlamadý. Kýrýklar, tüm hastalarda preoperatif BT ler kullanýlarak Sanders klasifikasyonuna göre sýnýflandýrýldýlar. Fonksiyonel deðerlendirme temel üç parametre, aðrý (40 Puan), fonksiyon (50) puan ve alignment (10 puan) dan oluþan American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle-hindfoot skorlamasýna göre yapýldý (tablo 2). Cerrahi Teknik: Cerrahi giriþimler 5 ayrý cerrah tarafýndan gerçekleþtirildi. Genel anestezi uygulanmasýný takiben tam yan pozisyonda uyluða turnike baðlandý. Otojen kemik grefti kullanýlabilecek vakalarda ayný taraf iliak kanat ve ekstremite steril olarak hazýrlandý ve örtüldü. Tüm vakalarda lateral insizyonlar kullanýldý (3 Kocher, 12 ektansil lateral insizyon ). Lateral ekstansil insizyon L veya ters J þeklinde yapýldý. Ektensive lateral insizyon proksimalde aþil tendonu ve sural sinir arasýndan baþlayýp, plantar ve dorsal cilt birleþim yerine kadar devam edip kalkaneoküboid ekleme uzanacak þekilde yapýldý. Proksimal ve distalde sural sinir veya dallarý bulundu. Ýnsizyonun köþesinden kemiðe kadar derinleþen tam kat flep kaldýrýldý. Kalkaneus lateral duvarýndan peroneal tendonlar ve sural sinirin de içinde bulunduðu flep anteriora doðru kaldýrýlarak talus boynu ve fibulaya konan 2-3 KW teli ile ekarte edildi. Lateral duvar bazý vakalarda ayrý bir fragman halinde idi ve dýþarý alýndý. Kýrýk hattýnýn posteriorundan lateralden medial korteksi geçmeyecek þekilde Orthofix pini yerleþtirildi. Ýlk önce aksiyel traksiyon ve varus manevrasý ile kýrýk parçalar belirlendi. Posterior faset kanselöz kemikten periost elevatörü ile kaldýrýlarak eski pozisyonuna getirildi, aksiyel traksiyon ve valgus manevrasý ile reduksiyon saðlanarak multiple Kirschner telleriyle geçici tespit uygulandý. Kýrýk hattýnýn kalkaneoküboid ekleme ulaþtýðý dört ayakta bu eklem açýlarak redüksiyon ve geçici fiksasyon saðlandý. Ýntraoperatif Broden filmleri çekilerek redüksiyon kontrol edildi. Cerrahýn tercihine göre kemik greft materyali olarak 6 hastada kansellöz chip allograft kullanýlýrken, 7 hastada otogreft kullanýldý (Tablo 1). Lateral duvar yerleþtirilmesini takiben, üzerine düþük profilli plaklar konularak 3.5 mm vidalar ile fiksasyon saðlandý. Bazý vakalarda plak dýþýnda talamik vidalar konuldu. Hiç bir vakada kalkaneoküboid eklem plak ile fikse edilmedi. Özellikle çok delikli özel yapým kalkaneal plaklarda tüm deliklere vida koyma gayreti gösterilmedi, gevþek olan vidalar çýkartýldý. Kontrol grafisi çekilerek redüksiyon tekrar kontrol edildi, tanjansiyel grafide medialden korteksi geçen vidalar çýkartýlarak kýsaltýldý. Hemovak kanülü konularak, proksimalden ve distalden baþlayarak apekse doðru gelinecek þekilde iki kat halinde insizyon kapatýldý. Bu yöntem ile en sýk sorun çýkan apeks bölgesindeki gerilimin azaltýlmasý amaçlandý. Bol pamuklu kýsa bacak-alçý ateli uygulandý. Hemovak 2. gün çýkartýldý, dikiþler günde alýndý ve Steri-strip uygulandý. Yara iyileþmesini takiben 3. haftada aktif ayak bileði hareketlerine baþlandý. Ekin kontraktürünü önlemek için gece ateli veya vitraten mold verildi. Bu süre içinde aðýrlýk verdirilmeyen hastalara haftadan itibaren kýsmi aðýrlýk verdirilerek bastýrýldý. SONUÇLAR Onbeþ ayaðýn 14 (%93) ünde Böhler açýsý 20 derecenin altýnda iken, bunlarýn 11 (%75) inde normal sýnýrlara (20 ile 40 derece arasý) düzeltilebildi. Son takip grafilerinde ise, ortalama Böhler açýsýnda istatiksel anlamý olmayan 2 derecelik bir kayba raðmen 11 hastanýn hepsinde açý normal sýnýrlardaydý (Tablo 1). Hastalarýn %73 ünde anatomik veya anatomiðe yakýn redüksiyon elde edilirken % 27 sinde kötü redüksiyon elde edildi. Sanders sýnýflamasýna göre anatomik veya anatomiðe yakýn redüksiyon en çok tip 2 de saðlandý (Tablo 1). Fonksiyonel deðerlendirmede ortalama AOFAS skoru 83.6 (72-97) idi. Tedavi ve takip sürecinde iki hasta aðrý ve fonksiyon kaybýna baðlý olarak iþ deðiþikliði yaparken bir hasta kýrýkla ilgili olmayan nedenlerden dolayý iþ deðiþikliði yaptý. Geri kalan 10 hasta eski iþlerine devam ettiler (Tablo 1). Üç hasta dýþýnda hiçbir hastada fonksiyonlarý kýsýtlayýcý, analjezik kullanýmýný veya operasyon gerektiren aðrý yoktu. Takiplerinde implant ve vida baþlarýndaki belirginlik nedeni ile aðrýsý ve ayakkabý giymede 145

3 Tablo 1 Hastalarýn demografik bilgileri, klinik ve radyografik sonuçlarý Ad taraf yaþ Takip Sanders Trav ektrav kalküb Preboh postboh fuboh Preopiþ postopiþ red skor greft KO l yd Y Y Ogr a An 87 Allo AA l yd Ver V Isci a Kotu 76 Allo AA r yd Ver V Isci a Kotu 80 Allo CB r tk Y Y Sek a Na 83 Oto TK l tk Y Y Ogrt a An 80 Allo OS l yd Pel Y Ogr a Na 90 Allo OS r yd Pel V Ogr a Kotu 72 Allo MD l tk Pilon Y Ýþci d Na 80 Oto VD l tk Y Y Sof d An 78 Oto HA l yd Y Y Kap a Na 97 Oto HT l tk Y Y Ogr a An 90 Oto AA l yd Tibia V Isci a Na 83 Allo EK l yd Ver Y Isci d Kotu 84 Oto LS I tk Y Y Mem a An 90 Oto HG r yd Y Y Ogr a Na 84 Oto ort Yd; yüksekten düþme, tk; trafik kazasý, trav;travma, ektrav; ek travma, y;yok, pel; pelvis kýrýðý, pilon; pilon kýrýðý, tibia; tibia kýrýðý, ver; vertebra kýrýðý, kalküb;kalkaneoküboid eklem kýrýðý, Y; yok, V; var, Preboh; preoperatif Buhler açýsý, postboh; postoperatif Bohler açýsý, fuboh; takip Bohler açýsý, preopiþ; preoperatif dönem iþi, postopiþ; postoperatif dönem iþi, Ogr; öðrenci, Sek; sekreter, Þof; þoför, Kap; kapýcý Ögrt; öðretmen, Mem; memur, a; ayný, d; deðiþtirme red; redüksiyon, An; anatomik, Na: anatomiðe yakýn skor; AOFAS skorlamasý, kompl; komplikasyon, Komp1; yüzeyel enfeksiyon, Komp2; yara iyileþme problemi, Komp3; geçici sural sinir lezyonu, Komp4; kalýcý sural sinir lezyonu, ekgir; ek giriþim, cerr; cerrah, zorluðu olan 2 hastanýn implantlarý postoperatif 1. yýllarýnda çýkartýldý ve aðrýlarý geçti. Direkt radyografi ve BT de lateral impingement tesbit edilen bir hastada ise implant çýkartýldýktan sonra lateral duvar dekompresyonu ve peroneal tenoliz yapýldý. Bu iþlem sonrasý hastanýn aðrýsý ortadan kalktý. Postoperatif dönemde yüzeyel yara enfeksiyonu geliþen bir hasta, lokal debridman ve ÝV antibiyotik ile tedavi edildi. Yara iyileþmesinde geçikme saptanan iki hasta, immobilizasyon, günlük lokal yara bakýmý ile tedavi edildiler. Bir hastada iliak kanat greft yerinde yüzeyel enfeksiyon geliþti ve enfeksiyon yara bakýmý, oral antibiyotik ve tekrar sütürasyon ile tedavi edildi. Hiç bir hastada derin enfeksiyon geliþmedi. Bir hastada sural sinir dermatomunda geçici hipoestezi saptanýrken, 1 hastada sural sinirin dorsal dalýný ilgilendiren kalýcý hipoestezi tespit edildi. Hastalarda, ayak kompartman sendromuna ait olabilecek geç bulgular saptanmadý. TARTIÞMA Ýntraartiküler kalkaneus kýrýðý nedeni ile opere edilen 13 hastanýn 15 ayaðýnda %73 oranýnda anatomik veya anatomiðe yakýn reduksiyon elde edilmiþ ve % 75 inde Böhler açýsý normal sýnýrlara düzeltilebilmiþtir. Hastalarýn fonksiyonel deðerlendirmesinde ise AOFAS skorlamasý ortalama 83.6 olarak tesbit edilmiþtir. Hastalarda tedavinin seyrini etkileyecek ciddi bir komplikasyona rastlanmamýþtýr. a b c d Resim 1. a. Ýntraartiküler kalkaneus kýrýðý, Böhler açýsý bozulmuþ. b. Aksiyel BT kesitinde posterior artiküler fasette çökme ve kýrýk gözleniyor. c. Postoperatif grafide posterior artiküler faset yüksekliði kazanýlmýþ ve Böhler açýsý düzeltilmiþ. d. Postoperatif Broden grafisinde posterior artiküler fasetin redükte olduðu görülüyor. 146

4 Ýntraartiküler kalkaneus kýrýklarýnýn tedavisi halen güç ve tartýþmalýdýr. Kalkaneus kýrýklarýnda, BT ile patoanatominin ayrýntýlý deðerlendirilebilmesi ve özellikle artiküler yüzlerin bütünlülüðünün gösterilmesi ve temel olarak bunlara dayanan sýnýflamalarýn yaygýn kullanýlmasý sonucu literatürde ortak bir deðerlendirme mümkün olmaya baþlamýþtýr. Bu yüzden BT öncesi ortaya çýkan yayýnlardan konservatif ve cerrahi tedavinin birbirlerine üstünlüðünü deðerlendirmek doðru olmayabilir. (30). Bilgisayarlý Tomografi deðerlendirilmesi ile kýrýklarýn sýnýflandýrýldýðý en geniþ konservatif tedavi serisi Crosby ve Fitzgibbons' ýn çalýþmasýdýr (11). Bu çalýþma sonucunda, yazarlar deplase intrartiküler kýrýklarda konservatif tedavinin iyi sonuç vermediðini ve bunlara cerrahi tedavi uygulanmasý gerektiðini iddia etmiþlerdir. Kitaoka ve arkadaþlarý ise konservatif yöntemlerle tedavi edilen intraartiküler kalkaneus kýrýklý hastalara yapýlan yürüme analizi sonrasý, bunlarýn çoðunda kalýcý fonksiyonel bozukluklar olduðunu göstermiþlerdir (14). Literatürde cerrahi tedavi uygulanmýþ seriler deðerlendirildiðinde ise özellikle deplase intraartiküler kýrýklarda anatomik redüksiyon ve modern enstrümentasyon teknikleri kullanýldýðý zaman oldukça tatminkar sonuçlarýn elde edildiði gözlenmektedir (4, 13, 17, 21, 24, 27, 28, 29, 30). Bu literatür bilgilerine dayanarak kliniðimizde de Sanders tip-ii ve üstü kýrýklarda cerrahi tedavi uygulanmaya baþlanmýþtýr. Bu çalýþma az sayýda hastanýn kýsa takiplerini içermekle beraber sonuçlar oldukça tatminkardýr. Ancak bizim çalýþmamýz da dahil olmak üzere bütün bu çalýþmalar prospektif ve kontrollü çalýþmalar deðildir ve bunlara dayanarak herhangi bir yöntemin üstünlüðünü iddia etmek doðru olmayabilir. Konservatif ve cerrahi tedavilerin karþýlaþtýrýldýðý bir çok çalýþma vardýr (7, 16, 25) ancak bugüne kadar yayýnlanmýþ tek prospektif ve randomize kontrollü çalýþma Thordarson ve Krieger'e aittir (33). Yazarlar, Sanders tip-ii ve tip-iii kýrýðý olan ve cerrahi tedavi uygulanan hastalarda ortalama AOFAS skorunu 86.7 olarak belirlerken, benzer kýrýða sahip ancak konservatif tedavi edilen hastalarda 55 olarak belirlemiþtir. Bizim serimizde de hastalarýn ortalam AOFAS skoru bu seriye benzer þekilde 83.6 bulunmuþtur. Daha önceleri, kalkaneus kýrýklarýnýn baþarýlý tedavisi için gerekli en önemli kriterin kalkaenus þeklinin, özelliklede Böhler açýsýnýn düzeltilmesi olduðu düþünülürdü (6, 12, 32, 34). Bu nedenle kalkaneusun ekstrartiküler yüzünün daha iyi düzeltilmesini saðlayacak medial yaklaþým tercih edilmekteydi. Oysa günümüzde baþarýlý sonucu saðlayan en önemli faktörün posterior artiküler yüzün restorasyonu olduðu bilinmektedir ve ekleme daha hakim lateral insizyon seçilmektedir. Bizim serimizde de lateral insizyon tercih edilmiþtir ve Böhler açýlarýnda yeterli düzelme saðlanmýþ ve ek medial insizyona gerek duyulmamýþtýr. Lateral insizyon kullanýlarak tedavi edilmiþ intrartiküler kýrýklý hastalarý içeren dört büyük seri göze çarpmaktadýr (5, 18, 28, 35). Bu serilerde benzer teknik kullanýlmýþ olmasýna raðmen, deðerlendirme yöntemleri farklý olduðu için gerçek bir karþýlaþtýrma yapmak mümkün deðildir. Bizim serimizin karþýlaþtýlabileceði en uygun seri Sanders ve ark. dýr (28). Bu seride de Sanders tip-ii, III ve IV hastalarda ayný teknikle cerrahi tedavi uygulanmýþ ve hastalarýn %98 inde Böhler açýsý normale yakýn düzeltilebilmiþtir. Tip-II kýrýklý hastalarýn %86 sýnda, tip-iii kýrýklý hastalarýn %60' ýnda anatomik redüksiyon elde edilirken, tip-iv kýrýklý hastalarýn hiçbirinde anatomik redüksiyon elde edilememiþtir. Bizim serimizde anatomik redüksiyon oranlarý daha düþüktür ve ancak anatomiðe yakýn redüksiyon ve anatomik redüksiyon beraber alýnýnca benzer yüzdeler elde edilmektedir. Serideki kýrýklarýn 5 ayrý cerrah tarafýndan ayný prensiplerle yapýlmasý, dolayýsýyla tecrübe azlýðý ve hasta sayýsýnýn az olmasý bunu açýklayabilir. Ancak bizim sonuçlarýmýz da, eklem kýrýðý komplike oldukça daha düþük oranda redüksiyon baþarýsý elde edilmesi eðilimini desteklemektedir. Yukarýda bahsedilen geniþ seriler dýþýnda, benzer teknikle tedavi edilmiþ daha az sayýda hasta içeren seriler de mevcuttur (8, 11, 17, 24). Tüm bu serilerin vardýðý ortak sonuç þu þekilde özetlenebilir; intrartiküler kalkaneus kýrýklarýnýn cerrahi tedavi baþarýsý büyük ölçüde posterior artiküler fasette anatomik redüksiyonun saðlanmasýna baðlýdýr ve BT sýnýflamalarý bize büyük ölçüde anatomik redüksiyon þansýný ve prognozu gösterir. Bizim çalýþmamýz da bu görüºü desteklemektedir. Klinik baþarýyý göstermek üzere çalýþmamýzda AOFAS skorlamasý, Türkçeye çevrilerek kullanýlmýþtýr. Ortalama AOFAS skoru 83.6 gibi oldukça tatminkar bir sonuç elde edilmiþtir. Kalkaneus intraartiküler kýrýklarýnda kemik grefti kullanýmý hakkýnda çeliþkili görüþler mevcuttur. Sanders 120 kýrýklý serisinde hiç bir hastada kemik grefti kullanmazken ciddi redüksiyon kaybýna rastlamadýðýný bildirmiþtir. Bizim serimizdeki tüm ayaklarda kemik grefti (8 kýrýkta otogreft, 7 kýrýkta allogreft) uygulanmýþ ve takiplerde ciddi redüksiyon kayýplarý görülmemiþtir. Yeterli takipleri olmadýðý için bu çalýþmaya dahil edilmeyen ve greft kullanýlmayan 2 hastada ciddi redüksiyon kaybý gözlenmiþtir. Bu nedenle, özellikle bu cerrahi iþlem için yeterli tecrübe elde edilinceye kadar greft kullanýlarak internal fiksasyonun saðlamlaþtýrýlmasý görüþündeyiz. 147

5 Çalýþmada hastalarýn fonksiyonelsonuçlarýný deðerlendirmek için AOFAS skorlamasý Türkçeye çevrilerek kullanýlmýþtýr ve sonuçlar oldukça tatminkardýr. Ayný skorlamayý benzer bir çalýþmada kullanan Thordarson ve Kriegerin %87 lik sonucuna yakýn bir deðer elde edilmiþtir. Ayrýca 13 hastanýn sadece 2 tanesinin kýrýk nedeniyle iþ deðiþikliði yapmasý ve diðerlerinin iþlerine dönmesi, bunun yanýnda hastalarýn ciddi bir aðrý þikayetleri olmamasý fonksiyonel sonuçlarýn oldukça tatminkar olduðunu desteklemektedir. Kalkaneus kýrýklarýnýn cerrahi tedavisi ciddi komplikasyonlara yol açabilmektedir (1, 20, 22, 23, 31). Bu seride rastlanan en ciddi komplikasyon bir hastada sural sinir kesisine baðlý kalýcý hipoestezi geliþmesidir. Bunun dýþýnda erken dönemde yüzeyel enfeksiyon ve yara iyileþme problemi geliþen hastalar lokal yara bakýmý ve antibiyotik kullanýmý ile kýsa sürede iyileþmiþlerdir. Cerrahi tecrübenin az olmasýna raðmen cerrahiye baðlý geliþebilecek erken dönem komplikasyonlarýn az olmasý, bu konuda literatürdeki bilgilerin artmasý ve tecrübe kazanan cerrahlarýn yayýnladýklarý önerilerin ( ekartasyon için Kirschner teli kullanýlmasý gibi) uygulamada dikkate alýnmasýna baðlanabilir. Bu çalýþmanýn en önemli dezavantajlarýndan birisi retrospektif, az sayýda hasta içeren bir seriyi incelemesidir. Cerrahi iþlemlerin birden fazla cerrah tarafýndan uygulanmasý, postoperatif ve kontrol eklem redüksiyon deðerlendirmelerinin her hastanýn BT si elde edilemediði için direkt radyografiler kullanýlarak yapýlmasý, fonksiyonel deðerlendirmenin Türkçeye çevrilmiþ henüz doðruluðu ve uygunluðu ispatlanmamýþ bir skorlama sistemi kullanýlarak yapýlmasý diðer önemli dezavantajlardýr. Sonuç olarak yukarda belirtilen dezavantajlarýna raðmen, bu çalýþma, yakýn literatürü destekleyerek, intraartiküler kalkaneus kýrýklý hastalarýn cerrahi tedavi sonuçlarýnýn oldukça ümit verici olduðunu göstermektedir. Ne varki, cerrahi tedavi ile konservatif tedavinin birbirine üstünlüðünü gösterecek prospektif randomize kontrollü çalýþmalar olmadan bu sonuç tartýþmalýdýr. KAYNAKLAR 1. Abidi NA, Dhawan S, Gruen GS, Voggt MT, Conti SF: Wound-healing risk factors after open reduction and internal fixation of calcaneal fractures. Foot Ankle Int 1998; 19: Aitken AP, Fractures of the os calcis-treatment by closed reduction. Clin Orthop 1963;30: Barnard L, Odegard JK Conservative approach in the treatment of fractures of the os calcaneus. J Bone and Joint Surg 1955;37A: Benirschke SK, Sangeorzan BJ: Extensive intraarticular fractures of the foot. Surgical management of calcaneal fractures. Clin Orthop 1993; 292: Bezes H, Massart P, Delvaux D, Fourquet JP, Die Osteosynthese der Kalkaneus-impression fraktur. Indikation, Technick und resultate bei 120 fallen. Unfallheilkunde 1984;87: Böhler L. Diagnosis, pathology and treatment of fractures of the os calsis. J Bone and Joint Surg 1931;13A: Buckley RE, Meek RN: Comparison of open versus closed reduction of intraarticular calcaneal fractures. A matched cohort in workmen. J Orthop Trauma 1992; 6: Catani F, Benedetti MG, Simoncini L, Leardini A, Eng LM, Giannini: Analysis of function after intraarticular fracture of the os calcis. Foot Ankle Int 1999; 20: Cotton FJ, Henderson FA. Results of fractures of the os calcis. Am J Orthop Surg 1916;14: Crosby LA, Fitzgibbon TC: Intraarticular calcaneal fractures. Results of closed treatment. Clin Orthop 1993; 290: Crosby LA, Fitzgibbon TC: Open reduction and internal fixation of type 2 intraarticular calcaneal fractures. Foot and ankle 1996;17: Essex-Lopresti P: The mechanism,reduction technique, and results in fractures of the os calcis. Clin Orthop 1993; 290: Jhonson EE, Gebhardt JS: Surgical management of calcaneal fractures using bilateral insicions and minimal internal fixation. Clin Orthop 1993; 290: Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, Nunley JA, Myerson MS and Sanders M: Clinical rating systems for the ankle-hindfot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int 1994; 15: Kitaoka HB, Schaap EJ, Chao EY, An KN: Displaced intra-articular fractures of the calcaneus treated non-operatively. J Bone Joint Surg 1994; 76A: Kundel K, Funk E, Brutsher M, Bickel R: Calcaneal fractures: Operative versus nonoperative treatment. J Trauma 1996; 41:

6 17. Lauglin RT, Carson JG, Calhoun JH: Displaced intra-articular calcaneus fractures treated with the Galveston plate. Foot Ankle Int 1996; 17: Letournel E. Open treatment of acute calcaneal fractures. Clin Orthop 1993;290: Lindsay WRN, Dewar FP. Fractures of the os calcis. Am J Surg 1958;95: McLaughlin HA, Treatment of late complications after os calcis fractures. Clin Orthop 1963;30: Mulcahy DM, McCormack DM, Stephens MM: Intra-articular calcaneal fractures: Effect of open reduction and internal fixation on the contact characteristics of the subtalar joint. Foot Ankle Int 1998: 19: Myerson MS, and Manoli A: Compartment syndromes of the foot after calcaneal fractures. Clin Orthop 1993; 290: Myerson M, and Quill GE: Late complications of fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg 1993; 75A: Paley D, Fischgrund J: Open reduction and circular external fixation of intraarticular calcaneal fractures. Clin Orthop 1993; 290: Parmar HV, Triffitt PD, Gregg PJ: Intra-articular fractures of the calcaneum treated operatively or conservatively: A prospective study. J Bone Joint Surg 1993; 75B: Pozo J, Kirwan EOG, Jackson AM: The long-term results of conservative management of severely displaced fractures of the calcaneus. J Bone Joint Surg 1984; 66B: Randle JA, Kreder HJ, Stephen D, et al: Should calcaneal fractures be treated surgically: A metaanalysis. Clin Orthop 2000; 377: Sanders R, Fortin P, Dipasquale T, and Walling A: Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan clasification. Clin Orthop 1993; 290: Sanders R, Greogery P: Operative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus. Orthop Clin North Am 1995; 26: Sanders R. Displaced intraarticular fractures of the calcaneus. J Bone and Joint Surg 2000;82A: Saxby T, Myerson M, Schon L: Compartment syndrome of the foot following calcaneus fracture. Foot 1992; 2: Stephenson JR. Displaced fractures of the os calcis involving the subtalar joint: the key role of superomedial fragment. Foot and Ankle.1983;4: Thordarson DB, Krieger LE: Operative vs. nonoperative treatment of intra-articular fractures of the calcaneus: A prospective randomized trial. Foot Ankle Int 1996; 17: Thoren O. Os calcis fractures. Acta Orthop. Scandinavica, suppll. 70, Zwipp H, Tscherne H, Thermann H, Weber T. Osteosynthesis of displaced intraarticular fractures of the calcaneus. Results in 123 cases. Clin Orthop 1993;290:76-8. YAZIÞMA ADRESÝ : Ahmet Alanay Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalý Sýhhýye Ankara 149

7 EKLER Ek 1. American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) Skorlamasý AÐRI (Total 40 puan) Hiç yok 40 Az ve Nadiren 30 Orta ve hergün 20 Ciddi, her zaman 0 FONKSÝYON (Total 50 puan) Aktivite kýsýtlamalarý, destek ihtiyacý Kýsýtla ma yok, destek kullanmýyor 10 Günlük aktivitelerde kýsýtlýlýk yok, sportif fonksiyon kýsýtlý, destek yok 7 Günlük aktivite ve sportif faaliyetlerde kýsýtlama, destek ihtiy acý 4 Ciddi kýsýtlanma, destek, koltuk deðneði kullanma 0 Maksimum Yürüme mesafesi Kýsýtlama yok 5 1 km den az m.den az m.den az 0 Yürüme zemini Her zeminde yürüme 5 Merdiven engebeli arazide minimal zorluk 3 Merdiven ve engebeli arazide ciddi zorluk 0 Yürüme bozukluðu Hiç yok veya çok az 8 Belirgin 4 Ciddi 0 Sagital hareket (fleksiyon ve ekstansiyon toplamý) Normal veya çok az kýsýtlama (30 derece veya fazla) 8 Orta (15-29 derece) 4 Ciddi kýsýtlanma (15 dereceden az) 0 Arka ayak hareketleri (inversiyon ve eversiyon toplamý) Normal veya minimal kýsýtlýlýk (normalin %100 ile %75i) 6 Orta (normalin %74-25) 3 Ciddi kýsýtlanma (normalin %25 inden az) 0 Ayak bileði ve ayak stabilitesi Stabil 8 Kesinlikle instabil 0 ALIGNMENT (10 puan) Ýyi, plantigrade ayak 10 Orta 5 Kötü 0 150