KARACİĞER MR GÖRÜNTÜLEMEDE DEĞİŞEN PARADİGMA

Transkript

1 KARACİĞER MR GÖRÜNTÜLEMEDE DEĞİŞEN PARADİGMA Dr. Şükrü Mehmet Ertürk Radyolojinin diğer alanlarında olduğu gibi, karaciğer görüntülemenin de primer amacı benign lezyonları, malign lezyonlardan ayırt etmektir [1, 2]. Örneğin hemanjiyomların doğru olarak teşhis edilmesi, gereksiz hatta kontrendike biyopsilerin önlenmesi anlamına gelmektedir. Bu arada, adenom gibi cerrahi müdahale gerektirebilecek başka benign lezyonların doğru karakterize edilmesi gerekmektedir. Özellikle sirotik hastalarda hepatoselüler karsinomların (HCC) hemanjiyom ya da fokal nodüler hiperplazilerden (FNH) net olarak ayırt edilmesi önemlidir. Bunun yanı sıra rejeneratif ya da displastik nodüllerin de, HCC den ayırt edilmesi kritik önem taşır. HCC nin erken teşhisi hastanın prognozunu belirleyen faktörlerin başında gelmektedir. Metastatik karaciğer lezyonları söz konusu olduğunda ise önemli olan nokta, metastazların yerlerinin ve sayılarının kesin olarak belirlenmesi, segmental rezeksiyon ve radyofrekans ablasyon gibi değişik tedavi seçeneklerinin uygulanmasını mümkün kılmaktadır. Hussain ve ark., karaciğer görüntülemenin ana amaçlarını şöyle özetlemektedirler: Karaciğer anomalilerinin sayı ve boyutlarını belirlemek, lezyonların karaciğerin vasküler yapıları ile ilişkisini araştırmak, lezyonları benign ve malign olarak ayırmak, malign lezyonların primer mi sekonder mi olduğunu ortaya çıkarmak ve lezyonları çevreleyen karaciğer parenkimini değerlendirmek [2].

2 Günümüzde ultrason, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) karaciğerin tetkikinde etkin olarak kullanılan modalitelerdir. Bunların yanı sıra PET görüntüleme de özellikle metastatik karaciğer lezyonlarının tetkik ve teşhisinde yoğun olarak kullanılmaktadır. Ultrason son yıllarda özellikle kontrast maddelerin kullanılması sebebi ile (ülkemizde kullanılmamaktadır], artık sadece bir tetkik aracı olarak değil karakterizasyon amaçlı olarak da kullanılabilen ucuz ve kolay ulaşılır bir görüntüleme yöntemidir [3,4]. Ultrasonun bir diğer önemli avantajı tamamen non-invazif olmasıdır. Son yıllarda popüler olmaya başlayan doku elastografi yöntemi ise özellikler kronik viral hepatitli hastalarda fibrozisin takibinde ümit vermektedir. Aynı yöntemin benign ve malign lezyonların ayrımındaki potansiyel rolü de çalışılmaktadır. Ultrasonun dezavantajı ise yüksek oran da operatör bağımlı bir modalite olmasıdır. BT nin rutin klinik kullanıma girdiği yetmişli ve seksenli yıllarda, düşük çekim hızı ve bunun doğal sonucu olan uzun görüntüleme süresi kullanımın kısıtlamakta idi. Çok kesitli BT cihazlarının kullanıma girdiği 2000 li yıllarda ise bu yöntemin inanılmaz bir hızda geliştiğini gördük. Günümüzde tüm abdomeni saniyeler içinde taramak mümkündür. Bu sayede karaciğer değişik kontrastlanma fazlarında görüntülenebilmekte (arteryel, portal venöz, denge ve geç fazlar gibi) ve bu sayede lezyonların vasküleritesi hakkında bilgi sahibi olunabilmektedir. Bu bilgi ayırıcı tanı yapan radyoloğun karar mekanizması için çok önemlidir. Hem zamansal hem de uzaysal rezolüsyon anlamında diğer modalitelerin bir adım önünde olan BT nin en büyük dezavantajı ise çekim esnasında hastanın iyonizan radyasyona maruz kalmasıdır.

3 MR görüntülemenin diğer modalitelere göre birden fazla sayıda avantajı olduğu açıktır. Ultrason dokunun ses dalgalarını yansıtmasını, BT ise X ışınlarını atenüe etme miktarını esas olarak alır. MR görüntüsü oluşturulurken ise birden fazla sayıda parametre devreye girer, hatta bu parametrelerin bir kısmı moleküler seviyede değerlendirilebilir. MR görüntüsü temel olarak dokuların T1 ve T2 zamanları ile proton dansitelerine dayanırken, MR spektroskopi, MR difüzyon görüntüleme, MR spektroskopi gibi daha sofistike yöntemler, incelemenin doktora kazandırdığı bilgi miktarını önemli ölçüde arttırmaktadırlar. Nöroradyolojide kullanılan susceptibility weighted imaging (SWI), günümüzde karaciğer görüntülemede kullanılan yeni bir yaklaşımdır. Bu yöntemle sirotik hastalarda HCC nin erken teşhisi kolaylaşabilecektir. MR görüntülemenin karaciğerdeki bir diğer avantajı ise karaciğer spesifik kontrast madde kullanımıdır. Hepatosit-selektif kontrast ajanlar karaciğer hücreleri tarafından alınmakta ve %50 oranında safra yolları ile dışarı atılmaktadırlar. Bu sayede lezyon karakterizasyonu kolaylaşmaktadır. MR görüntüleme karaciğer lezyonlarının teşhis, karakterizasyon ve tetkikinde vazgeçilmez bir yere sahiptir. Pozitron emisyon tomografisi (PET), vücutta glukoz metabolizmasının genel bir haritasını sağlar [5]. Bir glukoz analogu olan FDG, pozitron yayan bir radyoizotop olan fluorine-18 ile işaretlenir. Ortaya çıkan F-18 FDG tümör hücreleri tarafından alınır. Glukoz normal metabolizmaya girerken FDG tümör hücresi içerisinde hapis kalır [6]. Tümör hücrelerindeki glukoz metabolizmasının malign karakter ile arttığı bilindiğinden, PET özellikle onkolojik hastalarda evreleme, tedavi takibi ve yeniden evreleme açısından çok önemli bir tanı aracıdır. PET görüntülemenin en büyük dezavantajı anatomiyi görüntülemedeki yetersizliğidir [6]. Bu zorluk bir hibrid görüntüleme yöntemi olan PET-CT ile aşılmıştır. PET-CT cihazlarında CT bilgisi hem PET görüntülerinin atenüasyon düzeltmesinin yapılması için kullanılmakta, hem de

4 füzyon görüntüler yardımı ile lezyonların anatomik lokalizasyonları da büyük bir kesinlik ile belirlenebilmektedir. PET görüntüleme alanında potansiyel gelişmeler F18 FDG yerine kullanılabilecek radyofarmasötiklerin gelişimi ile ya da yine bir hibrid görüntüleme yöntemi olan MR-PET in daha yaygın kullanımı ile mümkün olacaktır. Görüldüğü üzere, radyolojinin bugünkü durumu, karaciğer görüntüleme ile ilgilenen radyologların çeşitli araçları kullanabilmelerini mümkün kılmaktadır. Bu anlamda artık bir paradigma değişimine ihtiyaç vardır. Radyolojinin tüm alanlarına uygulanabilecek genel konsept, futbol alegorisi kullanılarak şu şekilde açıklanabilir: Radyologlar karaciğer problemi olan bir hastayla ilgilenen klinik takımda artık bir kaleci değil, bir forvet oyuncusu olmak durumundadırlar.

5 Referanslar 1. Hussain SM, Semelka RC. Hepatic imaging: comparison of modalities. Radiol Clin North Am Sep;43(5): Hussain SM, Semelka RC. Liver masses. Magn Reson Imaging Clin N Am May;13(2): Cohen EI, Wilck EJ, Shapiro RS. Hepatic imaging in the 21st century. Semin Liver Dis Nov;26(4): Hyun-Jung Jang HJ, Kim TK, Wilson SR. Imaging of malignant liver masses: characterization and detection. Ultrasound Q Mar;22(1): Zealley IA, Skehan SJ, Rawlinson J, Coates G, Nahmias C, Somers S. Selection of patients for resection of hepatic metastases: improved detection of extrahepatic disease with FDG PET. Radiographics. 2001;21:S55-69.