Ekstrakorporeal þok dalga tedavisi

Transkript

1 62 DERLEME Ekstrakorporeal þok dalga tedavisi Özlem Zeliha Yürük*, Nuray Kýrdý**. *Baþkent Üniversitesi, Fizyoterapi Ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara. **Hacettepe Üniversitesi, Fizyoterapi Ve Rehabilitasyon Bölümü Ankara. Özet Ekstrakorporeal þok dalga tedavisi (Extracorporeal shock wave therapy-eswt), akustik basýncýn vücuda uygulanmasýna yönelik bir tedavi yöntemidir. Þok dalgalarý ilk olarak 1980 lerde üroloji bölümünce üreter taþlarýný kýrmak için kullanýlmýþtýr larda ise ortopedi bölümünce kullanýmý üzerine çalýþmalar baþlatýlmýþtýr. Bugün deðiþik kliniklerde pek çok tanýda kullanýlmaktadýr. Bu derlemede ekstrakorporeal þok dalga tedavisinin etki mekanizmasý, kullaným alanlarý, kontraendikasyonlarý, komplikasyonlarý ve konu ile ilgili literatürde yer alan son çalýþmalar özetlenmeye çalýþýlacaktýr. Anahtar kelimeler: Ekstrakorporeal þok dalga; aðrý; fonksiyon Abstract Extracorporeal shock wave therapy Extracorporeal shock wave therapy (ESWT) is a therapy method which is applied acoustic pressure to the body. Shock wave was first used in urology for renal stones in 1980s. Research has been started in orthopedics in 1990s. Today it has been used for most of the diagnosis in different clinics. In this review it has summarized that the action mechanism, indications, contraindications, complications and current studies in the literature about extracorporeal shock wave therapy. Key Words: Extracorporeal shock wave; pain; function Giriþ Ekstrakorporeal þok dalga tedavisi (Extracorporeal shock wave therapy-eswt), yüksek þiddetli basýnç dalgalarýnýn vücuda uygulanmasýna yönelik bir tedavi yöntemidir. Þok dalgalarý ilk olarak 1980 lerde ürolojide üreter taþlarýný parçalamak için kullanýlmýþtýr. Litotripsi olarak da adlandýrýlan bu iþlem ürolojide rutin bir tedavi þekli olarak uygulanmaktadýr. Alt üreter taþlarýnýn kýrýlmasý sýrasýnda os ilium da deðiþikliklerin görülmesi ile kemik doku üzerine çalýþmalar baþlatýlmýþ ve bugün ESWT üroloji, ortopedi ve periodonti gibi birçok alanda tedavi amacýyla kullanýlmaktadýr (1). Ekstrakorporeal þok dalgalarý, akustik basýnç dalgalarýdýr. Þok dalgalarýnda basýnç 10 nanosn gibi kýsa bir sürede hýzla yükselir. Bunu takiben hýzlý bir düþüþ ve negatif basýnç oluþur. Þok dalga enerjisi ile dokuda kavitasyon oluþarak direkt veya indirekt mekanik bir güç meydana gelir. Þok dalgalarýnda Yazýþma Adresi: Yrd. Doç. Dr. Özlem Zeliha Yürük Baþkent Üniversitesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Ankara. Telephone : [email protected] Müracaat tarihi: Kabul tarihi: verilen enerji dokunun akustik empedansýna göre farklý þekillerde etki etmektedir. Þok dalgalarý farklý dokulardan geçerken enerjisinin bir kýsmý dokuya geçer, bir kýsmý ise yansýr. Dokunun fiziksel özelliklerine göre mikro düzeyde deðiþimler görülür. Dokuya geçiþi iletken jeller ile saðlanýr (1). (Þekil 1) Þekil 1. Þok Dalgalarýnýn Fiziksel Özellikleri 2 Þok dalgalarý; piezoelektrik, elektromanyetik ve elektrohidrolik olmak üzere üç farklý mekanizma ile elde edilirler. Piezoelektrik sistemde, jeneratör içinde bulunan ve daralýp geniþleyebilen bir kristal materyal

2 Yürük, ESWT 63 kullanýlýr. Elektriksel yüklenme kristalde daralma ve geniþlemeye yol açarak þok dalgalarýný oluþturur. Elektromanyetik mekanizmada ise, alüminyum plaka üzerinde hýzlý kuvvetli bir manyetik alan ve hareket oluþturan bir elektromýknatýs kullanýlýr. Bu hareket ile oluþan þok dalgalarý bir mercekte toplanarak tedavi bölgesine yönlendirilir. Elektrohidrolik sistemde, elektriksel deþarj yapan yüksek voltajlý elektrotlar ile su içinde kabarcýklar meydana gelir. Oluþan kabarcýklar kavitasyon meydana getirerek tedavi baþlýðýndaki oval yüzeyden yansýr ve þok dalgasýný oluþturur (1). Radyal ekstrakorporeal þok dalga tedavisi (RSWT) ise, son yýllarda geliþtirilen þok dalga teknolojisinin kolay ve etkili bir uygulama þeklidir. Radyal dalgalarýn elde edilmesinde basýnç dalgalarýný oluþturmak için bir pnömatik roket mekanizmasý kullanýr. Roket mekanizmasýnda, hýzlandýrýlan basýnçlý hava tedavi baþlýðýna iletilir. Böylece kinetik enerji þok dalgasýna dönüþtürülür. Tedavi boyunca bu baþlýk, hastanýn cildi ile temas halindedir ve bu yolla hastanýn cilt ve cilt altý derin dokularýna basýnç dalgalarýný iletir (3,4). ESWT odaklanma yoluyla derin dokulara iner ve tek bir noktaya yoðunlaþýr. RSWT ise, tek noktaya odaklanmadýðýndan geniþ vücut bölgelerinin tedavisinde kolaylýkla kullanýlýr, özellikle tendinopatiler gibi yüzeyel dokularda daha etkili olduðu belirtilmiþtir (3,4). (Þekil 2, Þekil 3) Þekil 2. Ekstrakorporeal Þok Dalga Tedavisinde Dalga Yayýlýmý 5 Þekil 3. Radyal Ekstrakorporeal Þok Dalga Tedavisinde Dalga Yayýlýmý 5 ESWT enerji yoðunluðu ile ölçülür ve birimi mj/mm 2 dir. Enerji yoðunluðu her þok dalgasýnda mm 2 baþýna düþen enerji miktarýný tanýmlar. Literatürde düþük, orta ve yüksek enerji yoðunluðundan söz edilmektedir. Düþük enerji yoðunluðu 0.08 mj/mm 2 ; orta enerji 0.28 mj/mm 2, yüksek enerji yoðunluðu ise >0.60 mj/mm 2 olarak kabul edilir. 3 Düþük ve orta enerji yoðunluðu, hafif bir rahatsýzlýk hissi oluþturduðundan kolay tolere edilirken, yüksek enerji yoðunluðu þiddetli aðrýya yol açacaðýndan lokal anestezi altýnda uygulanýr. Total enerji ise, þok dalgalarýnýn sayýsý ile her dalgada verilen enerji miktarýnýn çarpýmýdýr. Saniyede geçen dalga sayýsý þok dalgalarýnýn frekansýdýr ve tedavinin dozajýný belirleyen diðer önemli bir parametredir (1). ESWT de uygulama bölgesini belirlemek önemlidir. Üç farklý þekilde uygulama yapýlabilir. Bunlar; anatomik odaklanma, görüntüleme yöntemleri ile birlikte odaklanma ve klinik odaklanmadýr. Anatomik odaklanmada, tedavi edilecek bölgenin palpasyonu ile uygulama alaný saptanýr. Görüntüleme yöntemleri ile birlikte odaklanmada ultrason, fluoroskopi veya bilgisayarlý tomografi ile problemli bölge belirlenerek uygulama yapýlýr. Ancak aðrý her zaman patolojinin görüldüðü bölgeden kaynaklanmayabilir. Bu nedenle tedavide aðrýlý bölgeler de ele alýnmalýdýr. Üçüncü yöntem ise, klinik odaklanmadýr. Bu yöntemde hastaya aðrýlý bölgeleri sorularak uygulama yapýlýr. Güvenilir bir yoldur, ancak anestezi kullanýlmamalýdýr. Þok dalgalarýnýn kullaným alanlarý ve kontrendikasyonlarý Tablo 1 de gösterilmiþtir (6,7). ESWT kompleks bölgesel aðrý sendromu, spinal füzyon, gen tedavisi ve malign hücreler üzerinde de kullanýlmaktadýr. Ancak bu konuda çalýþmalar henüz deneysel aþamadadýr (6). ESWT nin etki mekanizmasý tam olarak bilinmemektedir. Yapýlan çalýþmalarda damarlardan sitokinin difüzyonunu artýrarak anjiyogenezi uyardýðý, tendon-kemik bölgesinde neovaskülarizasyon saðladýðý belirtilmiþtir. Beyin sakýný dorsal kökten

3 64 Yürük, ESWT Tablo 1. Þok dalgalarýnýn kullaným alanlarý ve kontrendikasyonlarý Kullaným Alanlarý Ortopedi: Gecikmiþ kýrýk kaynamasý, stres kýrýklarý, avasküler kemik nekrozu, tendinopatiler, osteokondritis dissekans, osteoartrit, trokanterik sendrom Yara iyileþmesi Spastisite Miyokardial iskemi Periodontal hastalýklar Üroloji: Litotripsi, Peyroni hastalýðý, Kronik pelvik aðrý sendromu Kontrendikasyonlarý Malign durumlar Kan koagülasyon bozukluðu Patolojik nörolojik bulgularý olan olgular Hamilelik Aktif enfeksiyon olan olgular Kalp pili kullananlar Akciðer gibi alveolar yapýdaki organlar üzerine Kranium ve vertebral kolon üzerine seratonerjik aktivasyon ile uyararak, inen yollarýn inhibitör kontrolünü arttýrdýðý ve hiperstimülasyon analjezisi saðladýðý düþünülmektedir. Yine dorsal kökten Calcitonin gene-related protein üretimini azaltarak da aðrýya etki etmektedir. Eklem kartilajýnda deðiþime yol açmadýðý ve termal bir etkisinin olmadýðý bildirilmiþtir. Etki dokuya uygulanan enerjinin miktarýna da baðlýdýr. Tavþanlarda yüksek enerjili þok dalgalarýnýn tendon hasarýna yol açarak inflamatuar reaksiyonu baþlattýðý saptanmýþtýr. Düþük enerjili þok dalgalarý ise, uygulama bölgesinde böyle bir hasar oluþturmaz (1). Kemik doku üzerine ESWT ESWT nin ortopedide ilk kullanýmý kemik doku üzerinde baþlatýlmýþtýr. Özellikle kaynamasý geciken kýrýklarda ve avasküler kemik nekrozunda kullanýlmaktadýr. ESWT nin Bone Morphogenic Protein 2 (BMP-2) adý verilen kemik sentezi ve onarýmýný saðlayan mediatörü, nitrik oksit sentezini ve anjiogenezde önemli rol oynayan Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) adý verilen mitojenik faktörü artýrdýðý gösterilmiþtir. Gecikmiþ kýrýk kaynamasýnda genel olarak; atým, mj/mm 2 dozajýnda, 1-4 seans, diagnostik ultrason kullanýlarak uygulamalar yapýlmýþtýr. Çalýþmalarýn sonuçlarý, ESWT nin gecikmiþ kaynama üzerinde etkili olduðu ve yan etkilerinin de az olduðunu göstermektedir. Kronik stres kýrýklarýnda ise ESWT ile ilgili randomize kontrollü çalýþmalar bulunmamaktadýr. Ancak vaka raporlarý ESWT nin etkili olduðunu ifade etmektedir (8). Avasküler kemik nekrozu en sýk kalça ekleminde femur baþýnda görülmektedir. Sebebi bilinmemekte, ancak aðrý ve hareket kýsýtlýlýðýna yol açmaktadýr. Erken dönemde medikal tedavi, manyetik alan tedavisi ve ESWT kullanýlýrken; geç dönemde ise cerrahi uygulanmaktadýr. Wang ve arkadaþlarý, ESWT nin rejenerasyonu arttýrarak, cerrahiye göre daha etkili olduðunu savunmaktadýr (9). Van der Jagt ve arkadaþlarý, ratlarda deneysel olarak oluþturulan osteoporozda 1 seans, 0,16 mj/mm 2, 2000 atým uygulanan ESWT nin osteopeni ve osteoporoz için etkili olabileceðini belirtmiþlerdir (10). Tendinopatiler Tendinopatiler; enflamatuar olmayan, dejeneratif deðiþikliklerin görüldüðü, aðrý ve fonksiyonel yetersizliðe yol açan durumlardýr. Kollajen diziliminin bozulmasý, hücre sayýsýnda artýþ ve anjiofibroblastik dejenerasyon görülmektedir. Tedavide, aðrýyý azaltmak ve fonksiyonu arttýrmak amacýyla konservatif, medikal veya cerrahi yaklaþýmlar kullanýlmaktadýr. Son yýllarda ise ESWT nin etki mekanizmalarý göz önüne alýnarak tedavide kullanýlmaya baþlanmýþ olup konu ile ilgili çok sayýda çalýþma bulunmaktadýr (11). Patellar Tendinopati ve Aþil Tendinopatisi Patellar tendinopati, aþýrý zorlayýcý kullanýma baðlý olarak patella alt ucunun aðrýya yol açan dejenerasyonudur yýlýnda yayýnlanan bir meta analizde ESWT nin aðrý ve fonksiyon üzerinde etkili olduðu ve yan etki görülmediði belirtilmiþtir. ESWT nin uygulama protokolü hakkýnda fikir birliði bulunmamaktadýr (12). Aþil tendinopatisi, sporcularda sýk görülen problemlerden biridir. Rompe ve arkadaþlarý, düþük enerjili ESWT (2000 atým, 0.12mJ/mm 2 ) ve eksentrik egzersizin etkinliðini karþýlaþtýrdýklarý çalýþmada ESWT nin iyileþme sürecini hýzlandýrdýðýný kaydetmiþlerdir (13). Randomize kontrollü diðer bir çalýþmada ESWT nin aðrýyý önemli ölçüde azalttýðý bildirilmiþtir (14) yýlýnda yayýnlanan bir derlemede ESWT nin aþil tendinopatisinde etkili olduðu ancak yüksek ve düþük enerjili tedavi protokollerinin karþýlaþtýrýlmasý gerektiði belirtilmiþtir (15). Omuz Tendiniti Kalsifiye omuz tendiniti, rotator cuff tendonlarýnda kalsiyum hidroksiapatit kristallerinin birikimiyle, dejenerasyon ve kalsifikasyona baðlý aðrý ve hareket kaybýnýn ortaya çýktýðý bir durumdur. Tedavisinde

4 Yürük, ESWT 65 konservatif yöntemler, ileri vakalarda ise cerrahi tedavi uygulanmaktadýr. Konservatif yöntemlerin etkinliðine yönelik kanýtlar yetersizdir, ancak ESWT son yýllarda sýkça kullanýlmaktadýr. ESWT nin kavitasyon etkisiyle kalsifiye dokuda parçalanma saðladýðý, mekanik irritasyon ile inflamatuar süreci baþlattýðý ve neovaskülarizasyon ile iyileþme saðladýðý düþünülmektedir (16). Çalýþmalarda yüksek enerjili ESWT, düþük enerjili ESWT ye göre daha etkin bulunmuþtur. Hem yüksek hem düþük enerjili ESWT ise kontrol gruplarýna oranla daha etkili olduðu kaydedilmiþtir. ESWT ile kalsiyum birikiminde azalma, aðrý, kuvvet, fonksiyonellik ve günlük yaþam aktivitelerinde geliþme saptanmýþtýr. Özelikle yüksek enerjili ESWT nin anestezi ile uygulanmasý gerektiði ve cerrahiye alternatif olabileceði düþünülmektedir. Benzer þekilde RSWT nin de etkili olduðu, ayrýca uygulama kolaylýðý açýsýndan avantajlý olduðu belirtilmiþtir. Pan ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýnda 2 seans ESWT, 12 seans Transkuteneal elektriksel sinir stimulasyonu (TENS) uygulamasýndan çok daha etkili bulunmuþtur (17). Kalsifiye olmayan omuz tendinitlerinde ise, ESWT nin plasebo uygulamadan farký olmadýðý ancak fazla sayýda çalýþmaya ihtiyaç olduðu düþünülmektedir (1). Plantar Fasiit Plantar fasiitin patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, aþýrý yüklenmeye baðlý dejenerasyon ve mikroyýrtýklar gözlenir. 1 ESWT nin etkinliði ile ilgili birçok çalýþma yapýlmýþtýr. Ancak uygulama etkinliði ve uygulama parametreleri konusunda farklý görüþler vardýr (18,19). Gollwitzer ve arkadaþlarý, kronik plantar fasiit olan ve konservatif tedavilerden fayda göremeyen olgularda orta enerjili ESWT ve plasebo uygulamalarý karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda ESWT nin 12 hafta boyunca aðrýyý azaltmada etkili olduðunu göstermiþlerdir (20). Kronik kalsifiye plantar fasiitte RSWT nin (0.16 mj/mm 2, 2000 atým) aðrý, fonksiyon ve yaþam kalitesi üzerinde olumlu etkileri olduðu kaydedilmiþtir (4). Marks ve Jackiewicz ise randomize kontrollü çalýþmalarýnda ESWT nin plasebo uygulamaya göre üstünlüðü olmadýðýný belirtmiþlerdir (21). Porter ve Shadbolt ise, kortikosteroid enjeksiyonunun ESWT ye göre daha etkili ve maliyetinin de düþük olduðunu savunmuþlardýr (22). Genel olarak çalýþmalarda uygulamalar ultrason eþliðinde plantar fasyanýn kalýnlaþtýðý veya hastanýn en fazla aðrýsýnýn olduðu bölgeye yapýlmýþtýr. Lokal anestezi yapýlmadan uygulanan tedavinin daha etkili olduðu ifade edilmektedir. Çalýþmalarda hem yüksek hem de düþük enerjili þok dalgalarý kullanýlmýþtýr (18). Lateral Epikondilit Lateral epikondilitte, literatürdeki çalýþmalarýn bazýlarýnda, ESWT nin etkili olduðu savunulurken, bazý çalýþmalarda ise etkinliðinin þüpheli olduðu belirtilmektedir (17). ESWT nin etkinliðini belirlemek amacýyla tedavi öncesi ve sonrasýnda manyetik rezonans görüntüleme yöntemi kullanýlan bir çalýþmada, olgularýn tendon kalýnlýðýnda azalma ve enine kesitinde geliþme olduðu görülmüþtür (23). Pettrone ve McCall randomize, çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü çalýþmalarýnda 1 yýllýk izlemde ESWT grubunda aðrý þiddetinde %50-61; plasebo grubunda ise %29 iyileþme olduðunu belirtmiþlerdir. Sonuçta ESWT nin güvenli ve etkili bir tedavi olduðunu savunmuþlardýr (24). Radwan ve arkadaþlarý, kalsifiye lateral epikondilitte tenotomi ve yüksek enerjili ESWT yi karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda, ESWT nin cerrahiye alternatif olabilecek faydalý bir tedavi olduðunu bildirmiþlerdir (25). Özturan ve arkadaþlarý ise kýsa dönemde kortikosteroid enjeksiyonunun, uzun dönemde ise ESWT ve otolog kan enjeksiyonunun etkili olduðunu belirtmiþlerdir (26). Chung ve Wiley, daha önce hiç tedavi görmemiþ lateral epikondilitli olgularda, ESWT ve egzersiz tedavisi ile plasebo ESWT ve egzersiz tedavisi uyguladýklarý çalýþmalarýnda 8 haftalýk izlem sonunda her iki grupta aðrý ve kavrama kuvvetinde geliþme olduðunu, ancak ESWT ve egzersizin, plasebo uygulamaya göre farký olmadýðýný belirtmiþlerdir (7). Buchbinder ve arkadaþlarýnýn 2005 yýlýnda yayýnladýklarý sistematik derlemede, ESWT ve plasebo uygulamalarýný karþýlaþtýran 9 çalýþma, steroid enjeksiyonu ve ESWT yi karþýlaþtýran 1 çalýþma incelemiþlerdir. Sonuçta, ESWT nin lateral epikondilit tedavisindeki etkisine yönelik kanýtlarýn zayýf olduðu, steroid enjeksiyonunun ise ESWT den daha etkili bulunduðu ifade edilmiþtir (27). Medial Epikondilit Medial epikondilitin etyolojisi ve tedavisi lateral epikondilit ile benzerdir. Ancak ESWT baþarý oraný lateral epikondilitli olgularda daha yüksektir (28). Grala ve Dadej, 4 olguda 3 seans, 3000 atým, 0,09 mj/mm 2 ESWT uyguladýklarý çalýþmada, tedaviden 6 ay sonraki kontrollerde semptomlarda azalma olmadýðýný ve olgularýn tedaviden memnun olmadýklarýný belirtmiþlerdir (29).

5 66 Yürük, ESWT Osteokondritis Dissekans Artiküler kartilajýn ve subkondral kemiðin eklem yüzeyinden kýsmen veya tamamen ayrýlarak avasküler hale gelmesi durumu osteokondritis dissekans týr. Moretti ve arkadaþlarý, osteokondritis dissekans tanýsý alan 14 yaþýndaki bir olguda düþük enerjili ESWT nin kartilaj ve subkondral kemik iyileþmesini hýzlandýrdýðýný ve cerrahiye alternatif olabileceðini bildirmiþlerdir (30). Osteoartrit (OA) Dorsal kök ganglionlarýnda bulunan nöropeptid yapýdaki Calcitonin gene-related peptide (CGRP) in düzeyindeki artýþýn aðrý iletiminde ve artrit patogenezinde rol oynadýðý düþünülmektedir. Bir çalýþmada ESWT uygulanan diz OA lý sýçanlarda CGRP düzeylerinde kýsa süreli azalma olduðu gösterilmiþtir (31). Atlarda deneysel olarak oluþturulan OA da ESWT, plasebo ESWT ve polisülfat glikozaminoglikan tedavilerini karþýlaþtýran bir çalýþmada, ESWT uygulanan grupta klinik bulgularda geliþme görülmüþtür (32). Mueller ve arkadaþlarý, kalça OA sý olan 18 köpekte RSWT uygulamýþlardýr. Tedavi öncesi, tedaviden 4 hafta ve 6 ay sonrasýnda koþu bandýnda kuvvet plaðýnda analiz yapýlmýþtýr. Tedavi grubunda vertikal güç, simetri ve yer çekimine karþý koyma kuvvetlerinde geliþme görülürken, hiçbir uygulama yapýlmayan 8 kontrolde yalnýzca vertikal güçte geliþme olmuþtur (33). Osteoartrit tedavisinde ESWT henüz deneysel aþamadadýr. Trokanterik aðrý sendromu Trokanterik aðrý sendromu(tas) nda konvansiyonel tedaviler etkili olmakla birlikte, tekrarlayýcý kronik durumlarda cerrahi tedavi tercih edilmektedir. ESWT nin son yýllarda bazý durumlarda cerrahiye alternatif olmasýyla birlikte, kronik TAS tedavisinde de kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Furia ve arkadaþlarý, kronik TAS tanýsý alan 33 olguya 1 seans, 2000 atým, 0.18 mj/mm 2 yoðunlukta, anestezi kullanýlmadan RSWT uyguladýklarý çalýþmalarýnda, konvansiyonel tedavi gören kontrol grubuna göre aðrý ve semptomlarda 1 yýl süresince önemli düzeyde azalma olduðunu belirtmiþlerdir (34). Yara Ýyileþmesi ESWT nin hücresel bölünmeyi, savunma hücrelerini ve nitrik oksit üretimini arttýrdýðý, vaskülarizasyonu hýzlandýrdýðý ve antibakteriyel etkisi olduðuna yönelik kanýtlar mevcuttur. Diyabetik ayak yaralarýnda ESWT nin hiperbarik oksijen tedavisine göre daha etkili olduðu görülmüþtür (35). Zins ve arkadaþlarý ise, sýçanlarda iyileþmesi gecikmiþ diyabetik yaralarýn tedavisinde 200 atým, 0.1 mj/mm 2 þiddetinde ESWT ve plasebo uygulamayý karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda ESWT nin etkili olmadýðýný belirtmiþlerdir (36). Dekübit ülserinde yapýlan bir çalýþmada 4 seans, yara üzerine iletken jel ile tam temasla, 300 atým, 0.1mJ/mm 2 yoðunlukta uygulanan ESWT nin plasebo uygulamaya göre etkili olduðu görülmüþtür (37). Vücut yüzeyi %5 in altýndaki akut derin yanýk yaralarýnda 2 seans, düþük enerjili (500 atým, 0.15mJ/mm 2 ) ESWT nin etkili olduðu ve cerrahiye alternatif olabileceði gösterilmiþtir (38). Spastisite ESWT son yýllarda spastisite tedavisinde yeni bir yaklaþým olarak denenmektedir. Etki mekanizmasý tam olarak bilinmemekle birlikte þok dalgalarýnýn nörotransmisyon, hafýza ve sinaptik plastisite gibi merkezi sinir sistemi fonksiyonlarýnda etkin olan nitrik oksit sentezini arttýrarak etki ettiði düþünülmektedir. Ayrýca spastik kaslar üzerinde mekanik bir uyaran oluþturmaktadýr. Þok dalgalarýnýn etkilerini meydana getirirken periferik sinir denervasyonuna yol açmadýðý da gösterilmiþtir (39). Çalýþmalar serebral palsi ve inmeli olgular üzerinde yürütülmüþtür ve sonuçlarý genellikle olumludur. Vidal ve arkadaþlarý RSWT nin spastisiteyi azaltma ve eklem hareket açýklýðýný arttýrmada plaseboya göre çok etkili olduðunu ve etkilerin tedavi sonrasý 2 ay daha devam ettiðini bildirmiþlerdir (40). Yoo ve arkadaþlarý üst ekstremitede spastisitesi olan 21 inmeli olguda 3 seans ESWT uygulamasýnýn etkili olduðunu bildirmiþlerdir (41). Serebral paralizili olgularda yapýlan çalýþmalar ise, çoðunlukla vaka raporlarý þeklinde olup ve sonuçlarý da olumludur (42). Miyokardial Ýskemi Ekstrakorporeal kardiyak þok dalga tedavisinin anjina pektoriste kullanýmý ilk olarak hayvanlar üzerindeki deneysel çalýþmalarla baþlamýþtýr. Bu çalýþmalarda alýnan olumlu sonuçlar ile 2003 yýlýnda insanlarda uygulamaya geçilmiþtir. Çalýþmalar perkutanöz koroner giriþim veya koroner arter bypass grefti endikasyonu olmayan olgularda, 9 seans, 200 atým, 0.09 mj/mm 2 þiddetinde, anestezi kullanýlmadan, göðüs duvarýna ekokardiyogram ile birlikte yapýlmýþtýr. Ventriküler aritmi oluþturmamak için atýmlar end-diastol fazýnda verilmiþtir. Þok dalga tedavisinin 12 ay süreyle semptomlarda ve miyokardial iskemide azalma meydana getirdiði ve

6 Yürük, ESWT 67 yan etkisinin olmadýðý saptanmýþtýr. Akut miyokard enfarktüsünde, hayvan deneylerinde þok dalga tedavisi ile ejeksiyon fraksiyonu ve enddiastolik volümde geliþme görülmüþ; insanlarda ise þok dalga tedavisinin perkutanöz koroner giriþim ile birlikte uygulanmasýnýn önemi üzerinde durulmuþtur. Tüm bu etkilerin anjiogenezis ile iliþkili olduðu ve araþtýrmalarýn ilerletilmesi gerektiði düþünülmektedir (43). Periodontal Hastalýklar Periodontal inflamasyon, diþ ve diþ etini destekleyen dokularýn enflamasyonudur. Peridontal ligamanýn hasarýna ve alveolar kemik kaybýna yol açabilir (44). Bazý çalýþmalarda yüksek enerjili ESWT nin planktonik mikroorganizmalar üzerinde antibakteriyel etkisi olduðu gösterilmiþtir. Düþük enerjili þok dalgalarýn, oral bakterilerin tümü üzerinde etkili olmadýðý yalnýzca bir kýsmýnýn çoðalmasýný engellediði belirtilmiþtir (45). Ayrýca ESWT ile periodontal dokularýn ve alveolar kemiðin rejenerasyonun saðlanabileceði düþünülmektedir. Ancak bu konuda detaylý çalýþmalara gerek duyulduðu ifade edilmektedir (44). Peyroni Hastalýðý Peyroni tedavisinde akut dönemde medikal tedavi ve enjeksiyon, kronik dönemde ise cerrahi önerilmektedir. Son yýllarda ise ESWT nin etkinliði araþtýrýlmaktadýr. Palmieri ve arkadaþlarý, peyroni tanýsý alan 100 olguda düþük enerjili ESWT nin plasebo uygulamaya göre aðrý, erektil fonksiyon ve yaþam kalitesi üzerinde etkili olduðunu, plak sayýsý ve eðrilik oranýnda ise artýþ gözlenmediðini belirtmiþlerdir (46). Chitale ise 6 seans, 12 dakikalýk ESWT uygulamasýnýn plaseboya göre farký olmadýðýný belirtmiþtir (47). Poulakis ve arkadaþlarý ise ESWT ile tedavi uygulanmayan kontrol grubunu karþýlaþtýrdýklarý çalýþmalarýnda gruplar arasýnda aðrý, plak sayýsý ve seksüel fonksiyonlarda belirgin fark olmadýðýný belirtmiþlerdir (48). Kronik pelvik aðrý sendromu Prostatite baðlý olarak geliþen kronik pelvik aðrý sendromu, aðrý, üriner ve erektil fonksiyon bozukluðuna yol açarak yaþam kalitesini etkilemektedir. Medikal tedavi, fizyoterapi, tetik nokta masajý, elektromanyetik alan tedavisi genellikle tercih edilmekle birlikte þok dalgalarýnýn aðrý ve anormal prostat kas tonusuna etki edebileceði düþünülmektedir. Bu konuda yürütülen ilk randomize plasebo kontrollü çalýþmada 60 olguya 3000 atým, 0,25 mj/mm 2, 3 Hz, anestezi kullanmadan, toplam 4 seans ESWT uygulamasý yapýlmýþtýr. ESWT nin plaseboya aðrý ve yaþam kalitesi üzerinde etkili olduðu görülmüþtür. ESWT nin yan etkisiz, kolay bir tedavi olduðu savunulmuþtur (49). Komplikasyonlar ESWT uygulamasýnda ortaya çýkabilecek komplikasyonlara dikkat edilmelidir. Genel olarak yüksek dozajlý tedavilerde komplikasyon fazla görülürken; düþük dozajlý tedavilerin daha güvenilir olduðu düþünülmektedir. Tablo 2 de ESWT nin olasý komplikasyonlarý gösterilmektedir (50). Tablo 2. Þok dalga tedavisinde görülebilecek komplikasyonlar Komplikasyonlar Deride kýzarýklýk Aðrý ve rahatsýzlýk hissi Hassasiyet Peteþi, hematom, kanama Ödem Migren ataðý Senkop Mide bulantýsý Þok dalga tedavisi, pek çok alanda uygulanmakta ve kliniklerde kullanýmý giderek yaygýnlaþmaktadýr. Literatürdeki çalýþmalarda farklý uygulama yöntemleri ve parametreleri kullanýlmýþtýr. Bu nedenle çalýþmalarýn sonuçlarý farklýlýk göstermekte ve þok dalgalarýnýn etkinliði konusunda kesin bir sonuç verilememektedir. Literatürdeki araþtýrmalara paralel olarak ülkemizde de bu konuda çalýþmalarýn ilerletilmesi gereklidir. Kaynaklar 1. Sems A, Dimeff R, Ianotti JP. Extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic tendinopathies. J Am Acad Orthop Surg 2006;14: International Society for Medical Shockwave Treatment. Eriþim tarihi: 10 Nisan Available from: 3. Spacca G, Necozione S, Cacchio A. Radial shock wave therapy for lateral epicondylitis: a prospective randomised controlled single blind study. Eura Medicophys 2005;41: Gerdesmeyer L, Frey C, Vester J, Maier M, Weil L Jr, Weil L Sr, et al. Radial extracorporeal shock wave therapy is safe and effective in the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis: results of a confirmatory randomized placebo-controlled multicenter study. Am J Sports Med 2008;36: Storz Medical. Eriþim tarihi: 10 Nisan Available

7 68 Yürük, ESWT from: 6. Wang CJ. Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders. J Orthop Surg Res 2012;7: Chung B, Wiley P. Effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in the treatment of previously untreated lateral epicondylitis. Am J of Sports Med 2004;32: Furia JP, Rompe JD, Cacchio A, Maffuli N. Shock wave therapy as a treatment of nonunions, avascular necrosis and delayed healing of stres fractrures. Foot Ankle Clin N Am 2010;15: Alves EM, Angrisani AT, Santiago MB. The use of extracorporeal shock waves in the treatment osteonecrosis of the femoral head: a systematic review. Clin Rheumatol 2009;28: van der Jagt OP, van der Linden JC, Schaden W, van Schie HT, Piscaer TM, Verhaar JA. Unfocused extracorporeal shock wave therapy as potential treatment for osteoporosis. J Orthop Res 2009;27(11): Murphy KP, Giuliani JR, Freedman BA. The diagnosis and management of lateral epicondylitis. Curr Opin Orthop 2006;17: Van Leeuwen MT, Zwerver J, van den Akker-Scheek I. Extracorporeal shockwave therapy for patellar tendinopathy: a review of the literature. Br J Sports Med 2009;43: Rompe JD, Furia J, Maffuli N. Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic ýnsertional achilles tendinopathy, a randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am 2008;90: Rasmussen S, Christensen M, Mathiesen I, Simonson O. Shockwave therapy for chronic achilles tendinopathy: a doubleblind, randomized clinical trial of efficacy. Acta Orthop 2008;79(2): Shock wave therapy for achilles tendinopathy. Curr Rev Musculoskelet Med 2010;26;4(1): Mouzopoulos G, Stamatakos M, Mouzopoulos D, Tzurbakis M. Extracorporeal shock wave treatment for shoulder calcific tendonitis: a systematic review. Skeletal Radiol 2007;36: Valen PA, Foxworth J. Evidence supporting the use of physical modalities in the treatment of upper extremity musculoskeletal conditions. Curr Opin Rheumatol 2010;22: Crawford F, Thomson CE. Interventions for treating plantar heel pain. The Cochrane Database Syst rev 2010;1:CD Höfling I, Joukainen A, Venesmaa P, Kröger H. Preliminary experience of a single session of low energy extracorporeal shock wave treatment for chronic plantar fasciits. Foot Ankle Int 2008;29: Gollwitzer H, Diehl P, Von Korff A, Rahlfs VW, Gerdesmeyer L. Extracorporeal shock wave therapy for chronic painful heel syndrome: A prospective, double blind, randomized trial assessing the efficacy of a new electromagnetic shock wave device. J Foot Ankle Surg 2007;46: Marks W, Jackiewicz A, Witkowski Z, Kot J, Deja W, Lasek J. Extracorporeal shock-wave therapy (ESWT) with a new-generation pneumatic device in the treatment of heel pain. A double blind randomised controlled trial. Acta Orthop Belg 2008;74: Porter MD, Shadbolt B. Intralesional corticosteroid injection versus extracorporeal shock wave therapy for plantar fasciopathy. Clin J Sport Med 2005;15: Maier M, Steinborn M, Schmitz C, Stabler A, Köhler S, Veihelmann A, et al. Extracorporeal shock wave therapy for chronic lateral tennis elbow-prediction of outcome by imaging. Arch Orthop Trauma Surg 2001;121: Pettrone A, McCall BR. Extracorporeal shock wave therapy without local anesthesia for chronic lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg 2005;87A: Radwan YA, ElSobhi G, Badawy W, Reda A, Khalid S. Resistant tennis elbow: shock wave therapy versus percutaneous tenotomy. Int Orthop 2008;32: Ozturan KE, Yucel I, Cakici H, Guven M, Sungur I. Autologous blood and corticosteroid injection and extracoporeal shock wave therapy in the treatment of lateral epicondylitis. Orthopedics 2010;33(2): Buchbinder R, Green SE, Youd JM, Assendelft WJ, Barnsley L, Smidt N. Systematic review of efficacy and safety of shock wave therapy for lateral elbow pain. J Rheumatol 2006;33: Krischek O, Hopf C, Nafe B, Rompe JD. Shock-wave therapy for tennis and golfer s elbow-1 year followup. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119: Grala P, Dadej R. Extracorporeal shock wave therapy unsuccessful for chronic medial epicondylitis. J Orthop Traumatol 2007;8: Moretti B, Noternicola A, Moretti L, Giordano P, Patella V. A volleyball player with bilateral knee osteochondritis dissecans treated with extracorporeal shock wave therapy. Musculoskelet Surg 2009;93: Ochiai N, Ohtori S, Sasho T, Nakagawa K, Takahashi K, Takahashi N, et al. Osteoarthritis Cartilage 2007;15: Frisbie DD, Kawcak CE, Mcllwraith CW. Evaluation of the effect of extracorporeal shock wave treatment on experimentally induced osteoarthritis in middle carpal joints of horses. Am J Vet Res 2009;70: Mueller M, Bockstahler B, Skalicky M, Mlacnik E, Lorinson D. Effects of radial shock wave therapy on the limb function of dogs with hip osteoarthritis. Vet Res 2007;160: Furia JP, Rompe JD, Maffuli N. Low-energy

8 Yürük, ESWT 69 extracorporeal shock wave therapy as a treatment for greater trochanteric pain syndrome. Am J Sports Med 2009;37: Wang CJ, Wu RW, Yang YJ. Treatment of diabetic foot ulcers: a comparative study of extracorporeal shockwave therapy and hyperbaric oxygen therapy. Diabetes Res Clin Pract 2011;92(2): Zins SR, Amare MF, Tadaki DK, Elster EA, Davis TA. Comparative analysis of angiogenic gene expression in normal and impaired wound healing in diabetic mice: effects of extracorporeal shock wave therapy. Angiogenesis 2010;13: Larking AM, Duport S, Clinton M, Hardy M, Andrews K. Randomized control of extracorporeal shock wave therapy versus placebo for chronic decubitus ulceration. Clin Rehabil 2010;24: Arno A, Garcia O, Hernan I, Sancho J, Acosta A, Barret JP. Extracorporeal shock waves, a new nonsurgical method to treat severe burns. Burns 2010;6: Effect of shock wave stimulation on hypertonic plantar flexor muscles in patients with cerebral palsy: a placebocontrolled study. J Rehabil Med 2010;42(4): Vidal X, Morral A, Costa L, Tur M. Radial extracorporeal shock wave therapy (RSWT) in the treatment of spasticity in cerebral palsy: a randomized, placebo-controlled clinical trial. NeuroRehabilitation 2011;29(4): Yoo SD, Kim HS, Jung PK. The effect of shock wave therapy on upper limb spasticity in the patients with stroke. J Korean Acad Rehabil Med 2008;32: Amelio E, Manganotti P. Effect of shock-wave therapy on spastic equinus foot in patients affected by cerebral palsy. J Neurol 2006;253(Suppl 2): Ito K, Fukumoto Y, Shimokava H. Extracorporeal shock wave therapy as a new and non-invasive angiogenic strategy. Tohoku J Exp Med 2009;219: Sathishkumar S, Meka A, Dawson D, House N, Schaden W, Novak MJ, et al. Extracorporeal shock wave therapy induces alveolar bone regeneration. J Dent Res 2008;87: Novak KF, Govindaswami M, Ebersole JL. Effects of low enegy shock waves on oral bacteria. J Dent Res 2008;87: Palmieri A, Imbimbo C, Longo N, Fusco F, Verze P, Mangiapia F, et al. A first prospective, randomized, double blind placebo controlled clinical trial evaluating extracorporeal shock wave therapy for the treatment of peyronie s disease. Eur Urol 2009;56: Chitale S, Morsey M, Swift L, Sethia K. Limited shock wave therapy vs sham treatment in men with Peyronie's disease: results of a prospective randomized controlled double-blind trial. BJU Int 2010;106(9): Poulakis V, Skriapas K, de Vries R, Dillenburg W, Ferakis N, Witzsch U, et al. Extracorporeal shockwave therapy for peyronie s disease: an alternative treatment? Asian J Androl 2006;8: Zimmermann R, Cumpanas A, Miclea F, Janetschek G. Extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic pelvic pain syndrome in males: A randomized, double-blind, placebo controlled study. Eur Urol 2009;56: Haake M, Böddeker IR, Decker T, Buch M, Vogel M, Labek G, et al. Side-effects of extracorporeal shock wave therapy (ESWT) in the treatment of tenis elbow. Arch Orthop Trauma Surg 2002;122: