Diyabetli hastada obezite tedavisi

Transkript

1 Diyabetli hastada obezite tedavisi Prof. Dr. Volkan Demirhan Yumuk İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Endokrinoloji, Metabolizma ve Diyabet Bilim Dalı

2 Yol haritası Medikal beslenme tedavisi ilkeleri Fiziksel aktivetinin yeri Davranış değiştirme tedavisi Farmakoterapi Antiobezite Antidiyabetik Bariyatrik cerrahi Metabolik cerrahi

3

4 Erişkinde obezite tedavi Kılavuzu BKİ(kg/m 2 ) BÇ(cm) Komorbidite(ler)in E <94 K<80 E 94 K 80 var olması Y Y Y ± İ Y Y ± İ Y ± İ Y ± İ Y ± İ Y ± İ ± C 40.0 Y ± İ ± C Y ± İ ± C Y ± İ ± C Y:Yaşam tarzı değişiklikleri; İ: İlaca başvurulabilir; C: Cerrahiye başvurulabilir Tsigos C et al. European Clinical Guidelines. Obesity Facts 2008; 1:

5 Diabetes mellitus için diyet önerileri Total enerji alımına katkı Satüre yağ<%10 Poliansatüre yağ 10% Monoansatüre yağ 20% Kolesterol <300mg Yağ Protein <%30 %10-20 Karbonhidrat %50-60 Kompleks karbonhidratlar Lif >30g/gün Sukroz <25g Kalorisiz tatlandırıcılar Tuz <6g/gün (2.4 g Na) (<3g/gün hipertansifse) Endocrinol Metab Clin N Am 2003; 32:

6 Obez tip 2 diyabetliler için diyetetik gerçekler Yağın fazlası kolayca adipoz dokuda depolanır Yağın uyardığı termogenez karbonhidrat veya proteinin uyardığından daha azdır Protein ve karbonhidratların iştah ve tokluk üstündeki etkisi yağdan daha fazladır Yağ alımını azalt, rafine olmayan karbonhidratı arttır Yağ alımını azalt, kontraendike değilse proteini arttır Iain Broom. In Obesity & Diabetes. Eds Barnett & Kumar 2004; Wiley, London. pp

7 Fiziksel aktivite önerileri Egzersiz dışı fiziksel aktivite Egzersiz Orta derecede aerobik aktivite dk., 3-5 gün/hafta (hedef en az 210 dk/hft) Orta-ileri aerobik aktivite 1 saat/gün tempolu yürüyüş 30 dk/gün jogging UK Physical Activity Task Force 1995

8 Fiziksel aktivitenin riskleri Hipoglisemi Egzersiz sonrası gecikmiş hipoglisemi Kardiyovasküler hastalığın tetiklenmesi veya ağırlaşması Retinopati: Vitreus kanaması, retina dekolmanı Nefropati: Artmış proteinüri Periferik nöropati: Yumuşak doku ve eklem travması Otonom nöropati : Egzersize azalmış KV yanıt, azalmış maksimum aerobik kapasite, postüral hipotansiyon, sessiz miyokard enfarktüsü, ani ölüm Cooke & Gately. In Obesity & Diabetes. Eds Barnett & Kumar 2004; Wiley, London. pp

9 Davranış değiştirme stratejileri Yöntem Amaç Hedef 1.Hedef belirleme Gerçekçi hedef Yavaş zayıflama Aktivite artışı 2.Kendi kendine Farkındalık Günlük izlem Doğruluk Yeme dürtüleri Güçlendirme İlaca uyunç Glikoz ölçümü 3.Uyarı kontolü Hemen yerine getirme Görsel uyarılar 4.Problem çözme Zorlukları yenme Egzersiz ve doğru beslenme önündeki engeli aşma 5.Kognitif Düşünceleri değiştir Kendini doğru tanı Yapılandırma Yapıcı ol Dorsten BV. In Obesity & Diabetes. Eds Barnett & Kumar 2004; Wiley, London. pp

10

11 Tsigos C et al. European Clinical Guidelines. Obesity Facts 2008; 1: Orlistat Etkiler: İntestinal lipaz inhibitörüdür Diyetteki yağın 3 te 1 inin emilimini engeller Yan etkiler: Yağlı dışkı Flatulans Sık defekasyon Fekal inkontinans

12 Orlistat nasıl kullanılır? Yemekten önce alınır Yağda eriyen vitaminlerin (ADEK) emilimini azaltabilir Gece yatmadan önce multivitamin verilebilir Yağ içermeyen öğünde alınmayabilir Yağ tüketimi artarsa yan etki artar Gebelik ve emzirme dönemi kullanılmaz Kronik malabzorpsiyon ve kolestaz durumunda kullanılmaz Yeme bozukluğu, ağır psikiyatrik sorunları olanlara verilmez European Journal of Pharmacology. 2002; 440:

13

14 Obez tip 2 diyabetlide orlistat kullanımı Diabetes Care 2002; 25:

15

16 İnsülin kullananlarda tip 2 diyabetlide orlistat Diabetes Care 2002; 25:

17 İlaca yanıtsızlık Başlangıçtan 4 hafta sonra 2 kg dan daha az ağırlık kaybı varsa tedaviyi gözden geçir 3 aydaki ağırlık kaybı başlangıç ağırlığının %5 inden az ise ilacı sonlandır 6 aydaki ağırlık kaybı başlangıç ağırlığının %10 undan az ise ilacı sonlandır İlk ay ilaca yanıt varsa daha sonraki aylarda da olacaktır İlacın etkisi ilaç kullanıldığı sürece vardır European Journal of Pharmacology. 2002; 440:

18 Gıda alımını ve yağ kütlesini regüle eden hormonal ve nöronal yollar Korner J and Aronne LJ. J Clinical Invest. 2003; 111(5):

19 Antiobezite ilaçları Diabetes Care 2011; 34:

20 Serotonin reuptake inhibitörü: Fluoksetin Wise SD. Am J Clin Nutr 1992; 55: 181S-184S.

21 Norepinefrin ve Dopamin reuptake inhibitörü: Bupropion placebo; bupropion SR 300 mg/d; bupropion SR 400 mg/d. Anderson JW et al. Obesity Res 2002;10(7):

22 Anti-epileptik: Topiramat GABA reseptörü modülatörü J Wilding et al. Int J Obesity 2004; 28:

23 Bir diğer anti-epileptik: Zonisamid 16 hft, randomize çalışma mg/gün Plasebo Zonisamid 16 hafta ağırlık kaybı(kg) hafta ağırlık kaybı(kg) Gadde KM et al. JAMA 2003: 289:

24 N Engl J Med 2010;363:

25 Lorcaserin ve ağırlık kaybı Smith SR et al. NEJM 2010; 363:

26 İlaç kombinasyonları Fentermin - Topiramat (Qnexa) Fentermin - Zonisamid Bupropion - Naltrekson (Contrave)

27 Ortalama değişiklik (kg)) UKPDS Tedavi sırasında ağırlık artışı 10 5 Konvansiyonel (200) İnsülin(199) Klorpropamid (129) Glibenklamid(148) Metformin (181) Randomizasyon sonrası yıllar UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:

28 Antidiyabetik tedaviler Diabetes Care 2011; 34:

29 Evidence-based interventions Female prisoners are often obese A good chef is more effective than bars Canary Pete

30 En sık uygulanan bariyatrik cerrahi yöntemleri Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013;20:

31 Randomize kontrollü çalışmaların kıyaslanması Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013;20:

32

33 Konsensus tanımlamaları Parsiyel remisyon En az 1 yıl süreyle HbA1c <6.5% *APG mg/dl Aktif farmakoterapi yok Komplet remisyon En az 1 yıl süreyle HbA1c < 5.7% *APG <100mg/dl Aktif farmakoterapi yok Uzun süreli remisyon En az 5 yıl süreyle komplet remisyon *Açlık plazma glikozu Diabetes Care 2009; 32: (11)

34 Postoperatif diyabet remisyonunu öngören preoperatif faktörler Stromayer E et al. Mt Sinai J Med 2010; 77:

35 Picture from Dr. Cate Burns, source unknown