Transkript

1

2 Editörden... Korkuyorum geceleri uyanmaktan Hayaller kurmaktan rüya görmekten Düþüncelerimi söylemekten Acý çekmekten korkuyorum S. ÇAKICI (Bir hastam) Sizce yaþamýn bir döneminde aðrý-acý çekmemiþ insan var mýdýr? Ýnsanoðlu hasta olur, hipertansiyon, þeker hastalýðý, prostat sorunlarý vardýr ama tüm insanlýðý kapsayan tek týbbi sorun belki de AÐRI dýr. Bu nedenle insanoðlu yýllardýr aðrýyý dindirmek için farklý yöntemler denemiþ ve hala da denemeye devam etmektedir. Dünyada aðrý biliminin önderi olarak kabul edilen John Bonica dan sonra 1973 te IASP Uluslararasý Aðrý Teþkilatý nýn kurulmasý ile ivme kazanan aðrý ile ilgili çalýþmalar ülkemizde de, aðrýnýn babalarý olarak tanýmlayacaðým Prof.Dr.Serdar Erdine, Prof.Dr.Ýbrahim Yegül hocalar ve ekiplerinin üstün gayretleriyle, hýzla devam etmektedir. Avrupa Aðrý Teþkilatlarý Federasyonu EFIC in 2001 yýlýnda Avrupa Parlamentosu nda sunduðu ve 25 dilde yayýnlanan bildiride belirttiði gibi, Kronik aðrý bir hastalýktýr. Aðrýnýn dindirilmesi bir insan hakký olarak kabul edilmelidir deyiþi ýþýðýnda Türk Algoloji - Aðrý Derneði nin bir üyesi olarak 20. yaþýný kutlama gururu içerisinde, deðerli yazar öðretim elemanlarý ve uzmanlarýmýzýn gayretleriyle oluþturduklarý kronik aðrý konularýndaki dergisinin AÐRI sayýsýyla siz deðerli okuyucularýmýza bilgi aktarmanýn mutluluðunu yaþýyor, tüm meslektaþlarýma yararlý olmasýný diliyorum. Prof.Dr. Avni BABACAN Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Algoloji-Aðrý Bilim Dalý, Ankara

3 Ýçindekiler... Aðrý Tedavisindeki Deneyimlerim 3 Prof. Dr. Ýbrahim YEÐÜL Kronik Aðrýlý Hastada Anamnez ve Fizik Muayene 6 Doç. Dr. Sinan GÜRSOY, Prof. Dr. Caner MÝMAROÐLU Radyasyon Güvenliði 15 Doç. Dr. Emin Alp YENTÜR Bel Aðrýsýnda Taný ve Tedavi 25 Dr. Ýsmail GÖKYAR Romatolog Bakýþ Açýsý Ýle Aðrýlý Hastalara Yaklaþým 36 Doç. Dr. Mehmet Akif ÖZTÜRK Visseral Aðrý 43 Doç. Dr. Lütfiye PÝRBUDAK ÇÖÇELLÝ Dental ve Oral Aðrýlar 49 Dr. Altan ÞAHÝN, Dr. Özgür CANBAY Primer Baþ Aðrýlý Hastalara Tanýsal Yaklaþým 56 Prof Dr. Hayrunnisa BOLAY Kanserde Aðrý Tedavisi 61 Doç.Dr.Nurten KAYACAN, Prof. Dr. Bilge KARSLI Kanser Hastasýnda Palyatif Bakým ve Yaþamýn Sonu 66 Uzm. Dr. Didem AKÇALI, Uzm. Dr. Dilþen ÇOLAK Omuz Aðrýsý 71 Yrd. Doç. Dr. Nilay ÞAHÝN, Yrd. Doç. Dr. Ali SALLI, Prof. Dr. Hatice UÐURLU Medicine Dergi Adý Ýmtiyaz Sahibi ve Genel Yayýn Yönetmeni Mustafa GÖKÇE [email protected] Sorumlu Müdür Alime GÖKÇE Yazý Ýþleri Deniz Çaðlar YILDIZ Reklam ve Halkla Ýliþkiler Koordinatörü Seyhan KORKMAZTEPE [email protected] Grafik Tasarým Cevan BARÝKAN [email protected] [email protected] Yönetim Yeri Ýzzetpaþa Mah. Yeniyol Cad. No:36 Kat:2 Þiþli/ÝSTANBUL Tel: Fax: e-posta: Ý[email protected] Yayýna Hazýrlýk Medya Tower Tanýtým, Prodüksiyon, Organizasyon ve Yayýncýlýk Hizmetleri Baský Ürün Ajans A.Þ Litros Yolu 2. Matbaacýlar Sitesi A Blok 2. Normal Kat No:30-31 Topkapý-ÝSTANBUL Dergimizde yayýnlanan yazý, fotoðraf ve çizimlerin sorumluluðu yazarýna aittir. Kaynak gösterilerek kullanýlabilir. Dergimiz Basýn Meslek Ýlkelerine Uymaktadýr. ISSN Nisan 2007 Yayýn Kurulu: Prof. Dr. Hayrunnisa BOLAY, Prof. Dr. Bilge KARSLI, Prof. Dr. Caner MÝMAROÐLU, Prof. Dr. Hatice UÐURLU, Doç. Dr. Lütfiye PÝRBUDAK ÇÖÇELLÝ, Doç. Dr. Sinan GÜRSOY, Doç. Dr. Nurten KAYACAN, Doç. Dr. Mehmet Akif ÖZTÜRK, Doç. Dr. Emin Alp YENTÜR, Yrd. Doç. Dr. Ali SALLI, Yrd. Doç. Dr. Nilay ÞAHÝN, Uzm. Dr. Didem AKÇALI, Uzm. Dr. Dilþen ÇOLAK, Dr. Özgür CANBAY, Dr. Ýsmail GÖYAR, Dr. Altan ÞAHÝN Dergisinin Özel Sayýsýdýr.

4 Aðrý Tedavisindeki Deneyimlerim... Prof. Dr. Ýbrahim YEÐÜL Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý Algoloji Bilim Dalý, Ýzmir Bu yazý bir önsöz olmaktan çok aðrý tedavisinde 30 yýlý aþkýn bir sürede yaþadýðým deneyimlerimin bir özeti olacaktýr. Dolayýsý ile Ülkemizdeki geliþmelere paralel seyreden Ege Üniversitesi Týp Fakültesinde kronik aðrý tedavisindeki geliþmeyi aktarmayý amaçlýyorum. Böylece nereden nereye geldiðimiz daha iyi görülecektir. Anestezinin amacý hastalarýn aðrý ve ýstýraplarýný gidermek olduðu için ilk anestezistler aðrý tedavisini kendilerinin baþlattýklarýný ileri sürmüþ olabilirler ancak, onlarýn yaptýklarý genelde akut aðrýlarýn tedavisi idi. Tabii ki Ýstanbul, Ankara ve Ýzmir deki ilk anesteziyoloji öðretim üyeleri arasýnda kronik aðrý tedavisine ilgi duymuþ ve bazý yöntemleri uygulamýþ hocalarýmýz vardýr. Günümüz yöntem ve teknikleri ile karþýlaþtýrýldýðýnda ilk uygulamalar nicelik ve nitelik yönünden yetersiz gibi gözükseler de bu çabalarý takdirle anmak gerekir diye düþünüyorum. Egedeki ilk kronik aðrý tedavisi 1973 yýlýnda akciðer kanserine baðlý göðüs aðrýsý olan bir erkek hastaya Prof. Dr. Ahmet Tutan ýn yaptýðý intratekal hipotermi idi. Hastalarýn göðüs aðrýlarý olmasýna raðmen ponksiyon lumbar bölgeden yapýlýyordu. Bir hastada BOS aspirasyonu rahat ve yeterli yapýlamayýnca, torakal bölgeden subaraknoid ikinci ponksiyon yapýlýp soðuk solüsyonun buradan enjekte edilmesini ve lumbar bölgedeki iðnenin altýna bir mezür konularak enjekte edilen miktar kadar (120 ml) BOS drene olunca iðneyi çekmeyi önerdim. Hoca bir sonraki hastayý önerdiðim bu yöntemi uygulamam için bana býraktý. Böylece aðrý tedavisine ilk adýmý atmýþ oldum. Ýkinci hastam çöliak pleksus bloðu yaptýðým pankreas kanserine baðlý karýn aðrýsý olan bir arkadaþýmýn yakýný idi. Yetmiþli yýllarda gördüðüm ve tedavi ettiðim hastalarýn %95 i kansere baðlý kronik aðrýlarý olanlar idi. Bunlara da çöliak pleksus bloðu, intratekal alkol, amonyum sülfat ile sakral blok uyguluyordum. Kanser dýþýndakileri Buerger ve Raynauld fenomeni oluþturuyordu yýlýnda ilk multidisipliner aðrý ekibini kurdum. Bu ekip, benimle birlikte Beyin cerrahý Doç. Dr. Mehmet Eti, Psikiyatris Uz. Dr. Soli Sorias, Anestezi asistaný Dr. Ahmet Öztürk ten oluþmuþtu. Dr. Eti Amerika Birleþik Devletlerine aðrý cerrahisi öðrenmek üzere gitmiþ, orada aðrý üzerine yazýlmýþ bir kitapta bölümleri olan bir cerrah idi. Her Perþembe öðleden sonra Doç. Dr. Memet Eti nin odasýnda toplanýr gördüðümüz hastalarý tartýþýr küçük seminerler yapardýk. Bu toplantýlara Fizyoterapist Müfide haným da katýlýrdý. Bu toplantýlar hiç aksatýlmadan 1982 yýlýna kadar devam etti ancak Doç Dr. Mehmet Eti muayenehane açýnca ekip daðýldý. Bu dönemde tedavi listemize kanserli hastalar için intratekal alkol enjeksiyonu yanýnda epidural morfin ve epidural fenol enjeksiyonlarý ile kanser dýþýnda operasyon endikasyonu olmayan bel ve bacak aðrýsý ile baþarýsýz bel cerrahisi olan hastalar eklendi. Bunlara epidural (interlaminer giriþim tekniði ile) steroid enjeksiyonu yapýyorduk. Trigeminal nevraljili hastalara gasser ganglionuna alkol enjeksiyonu veya periferik dallarýna (maksiler veya mandibüler) alkol enjeksiyonlarý, cerrahi açýk kordotomi ve sakral rizotomi tedavi yöntemlerimiz arasýna giren diðer yöntemler idi yýlýnda Anesteziye ait binaya taþýnýlýnca aðrý kliniði yataklý servisi ve polikliniði açýldý. Klinikte on yatak, ayrý bir ameliyathane, bir müdahale ve egzersiz odasý ile hemþire odasý vardý yýlýnda 3

5 ikinci multidisipliner aðrý ekibini oluþturdum. Bu ekipte benimle birlikte ilk uzmaným Dr. Meltem (Türkoðlu) Uyar, Beyin cerrahý Dr. Mehmet Zileli, Nörolog Dr. Berna Zileli, Psikiyatris Dr. Hayriye Elbi, Farmakolog Prof. Dr. Iþýk Tuðlular ve Psikolog Birgül Gökçe bulunuyordu. Bu ekip 1995 yýlýnda daðýldý. Ancak oldukça verimli bir 6 yýl geçirildi, kronik aðrý konusunda birçok araþtýrma yapýldý, ulusal ve uluslararasý dergilerde çalýþmalar yayýnlandý ve bir multidisipliner yazarlý aðrý kitabý basýldý. Seksenli yýllarda da yukarýda sözünü ettiðim nörolitik bloklar yanýnda epidural ve intratekal port pompa implantasyonlarý ve buradan opioid uygulamalarý aðýrlýklý uyguladýðýmýz yöntemler idi. Sempatik bloklara guanethidine ile intravenöz rejyonel sempatik bloklarý ekledik yýlý sonlarýnda satýn alýnan radyofrekans lezyon jeneratörü ile doksanlý yýllarýn baþýnda RF (radyofrekans) teknikleri ile tanýþýldý. Ýlk olarak gasser ganglionuna RF, perkutan kordotomi ve lumbar faset denervasyonu tedavi yöntemlerimiz arasýna katýldý. Ýlk spinal kord stimülatörü 9 Eylül 1990 tarihinde baþarýsýz bel cerrahisi nedeniyle hasta Z.Ç. a implante edildi. Doksanlý yýllarda viseral aðrýlar için splanknik blok, superior hipogastrik blok ve walter ganglion bloklarý, kansere baðlý aðrýlarda BT rehberliðinde perkutan kordotomi, faset eklem kökenli vertebra aðrýlarýnda servikal, torakal ve lumbar medial dal konvansiyonel RF tedavi yöntemlerimiz arasýna katýldý. Servikal, torakal ve lumbar sempatik bloklara konvansiyonel RF tekniðini ekledik. Bu yýllarda bir servikal bir lumbar ve SRK (Radionics) seti ile iki sakral (S1) DRG (dorsal root ganglion) RF uygulamasý yapmýþýz. Diskojenik aðrýlarda intradiskal RF uygulamasýný çok az sayýdaki hastalara yapma fýrsatý oldu. Doksanlý yýllarýn ikinci yarýsýnda sfenopalatin gangliona RF uygulamasýna baþladýk. Osteoporoz veya vertebra metastazlarýna baðlý kýrýk ve aðrýlarda vertebroplasti ve kifoplasti uygulamaya baþladýk. Baþlangýçta çok yaygýn olarak kullandýðýmýz tünelli epidural kateter, port ve pompa sistemlerini hastalarýn ve bizim uzun dönemde yaþadýðýmýz sýkýntýlar nedeniyle giderek terk ettik. Transforaminal enjeksiyonlar radiküler aðrýlarý tedavi etmede baþarý oranlarýmýzý arttýrdý. Servikal distoniler dýþýnda Botox u myofasyal aðrýlar ve migren baþaðrýlarýnda da kullanmaya baþladýk. Bu dönemde hasta profili giderek deðiþti ve kanser dýþý aðrýlar çoðunluðu oluþturmaya baþladý. Ýkibinli yýllarda uyguladýðýmýz yöntemler daha da çoðaldý. Özellikle pulse RF tekniðini uygulamaya baþlayýnca servikal, torakal, lumbar ve sakral DRG lere daha korkusuz müdahale etme olanaðýna kavuþtuk. Pulse RF in sinirlerde bir tahribata neden olmamasý periferik sinirlere de (supraskpuler, intermetatarsal, oksipital, obturator, lateral femoral kutanöz, infraorbital, supraorbital, troklerar, mental vs.) uygulama yapma fýrsatýný verdi. Diskojenik bel aðrýlarýnda anuloplasti, IDET (intradiskal elektrotermal terapi) ve intradiskal ozon enjeksiyonlarý, bel fýtýklarýnda nükleoplasti veya dekompresif IDET giriþimsel tedavi yöntemlerimize katýlan yenilikler oldu. Vertebroplastiyi ilk önceleri transpediküler yaparken daha güvenli bir yöntem olan transkorporal yapmaya baþladýk. Uygun vakalarda vertebroplastinin yerini kifoplasti aldý. Diz eklemi yanýnda kalça ve omuz eklemlerine de intraartiküler enjeksiyonlar (Hyaluronik asit, steroid, ozon) tedavi protokollerimiz arasýna katýldý. Hasta profili seksenli yýllara göre tam tersine dönerek %80 i kanser dýþý aðrýlarý olan hastalardan oluþmaya baþladý. Poliklinik sayýsý seksenli yýllarda 500 civarýnda iken son birkaç yýldýr 4000 in üzerine çýktý. Dolayýsý ile ekibimiz de çoðaldý. Ýki profesör, bir doçent ve iki uzmandan oluþan aðrý ekibi ile hizmeti sürdürmekteyiz. Özelimiz dýþýnda genel olarak konuya baktýðýmýzda, birkaç büyük kentimiz dýþýnda bu konudaki eksiklik ve yetersizlikleri de göz ardý etmemeli ve aðrý tedavisinin doðru uygulanmasý ve yaygýnlaþtýrýlmasý için çaba sarf etmeliyiz. Bu dergi de bu konuya katký saðlayacaktýr. Týp Fakültelerindeki eðitim programlarýnda, gerçekte çok büyük bir sorun olan aðrý ve tedavilerine çok az yer verilmektedir. Ayrýca, ulusal saðlýk politikamýzda aðýrlýk daha çok koruyucu hekimliðe 4

6 kaydýrýlmaktadýr. Semptomatik tedavi tamamiyle gözardý edilmekte, üzerinde hiç durulmamakta ve bu yönde kaynak kullanýmýndan da kaçýnýlmaktadýr. Bir insanlýk sorunu olan kronik aðrý tedavisi ve palyatif bakýmýn Ülkemizde de baþlamasýný ve yaygýnlaþmasýný saðlayan, Türk Aðrý Deneði ile Palyatif Bakým Derneðini kuran meslektaþlarýmý saygý ile anýyorum. Hekimliðin var oluþ nedeni, hastalarýn aðrý ve ýzdýraplarýnýn ortadan kaldýrýlmasýdýr. Günümüzde de hastayý hekime götüren en önemli bulgularýn baþýnda aðrý gelmektedir. Aðrý uzun yýllar yalnýzca diðer hastalýklarýn bir bulgusu olarak ele alýnmýþtýr. Bu yaklaþým akut aðrýlar için doðrudur. Fakat, kronik aðrýlarda durum tamamiyle farklýdýr. Kanser dýþý kronik aðrýlarda hastayý iþinden gücünden alýkoyan temel neden altta yatan patolojiden çok aðrýdýr. Bu nedenle yapýlan tedaviler aðrý kontrolüne yöneliktir. Buna raðmen aðrý hala bir sendrom olarak deðil de semptom olarak ele alýnmaktadýr. Gerçekte kronik aðrý bir semptom deðil bir sendromdur. Kronik aðrý sorunu yaratan durumlardan biri de kanser aðrýlarýdýr. Kanserin ileri evrelerindeki hastalarýn %70'inde ana semptom aðrýdýr. Hergün, baþarýlý bir kanser tedavisi gören veya görmeyen 3.5 milyon kiþi kanser aðrýsý çekmektedir. Geliþmekte olan ülkelerde dolayýsý ile ülkemizde de kanser aðrýsý yeterince ve gereðince tedavi edilememektedir. Bunun nedenlerini þöyle sýralayabiliriz : - Hekimlerin aðrý tedavisi konusunda analjezik ilaçlar dýþýndaki yöntemler hakkýnda bilgilerinin eksikliði ve bu nedenle hastalarý doðru yönlendirememeleri - Özellikle güçlü opioidlere karþý tolerans, fiziksel ve psikolojik baðýmlýlýðýn geliþmesi ihtimalinden endiþe ederek bunlarý kullanmaktan kaçýnmalarý - Mevcut yöntemlerin yanlýþ veya yetersiz kullanýmý - Aðrýnýn yalnýzca diðer hastalýklarýn bir bulgusu olarak ele alýnmasý nedeni ile yeterli araþtýrmalarýn yapýlmamýþ olmasý - Aðrý ile doðrudan ilgili bilim dallarý arasýnda iletiþim ve bilgi alýþveriþindeki eksiklik - Hükümetlerin getirdiði yasal veya baþka kýsýtlamalar nedeni ile yeterli tedavinin uygulanamamasý ve bu tür ilaçlarýn ülkenin pek çok bölgesinde bulunmamasý - Týp öðrencileri, hekimler, hemþireler ve diðer saðlýk personelinin aðrý ile mücadelede sistemik bir eðitim almamýþ olmalarý. Son yýllarda ikinci ve üçüncü basamakta kullanýlabilecek ilaçlarýn piyasaya çýkmasý ve bu ilaçlarý primer hastalýðý tedavi eden hekimlerin de yazabilmeleri bizlere baþvuran kansere baðlý aðrýsý olan hasta sayýsýný azaltmasýna raðmen opiofobi halen çok önemli bir sorun olarak karþýmýzda durmaktadýr. Aðrýlý hasta ne yazýk ki hangi hekime baþvurursa yalnýzca onun bakýþ açýsýndan deðerlendirilmekte ve o bilim dalýnýn çerçevesi içinde ele alýnmaktadýr. Örneðin, bel aðrýsý olan bir hasta cerraha baþvurdu ise aðrý sorunu genellikle cerrahi bir yöntem ile çözülmeye çalýþýlacaktýr, fizik tedavi uzmanýna baþvurdu ise fizik tedavi yöntemleri denenecektir. Bu da hasta için hem sorunun tam olarak çözülememesine hem de vakit ve iþ gücü kaybýna neden olacaktýr. Aðrý sorunu, tek bir hekimin tüm yönleriyle altýndan kalkamayacaðý kadar büyüktür. Bu nedenle, soruna konuyla ilgili hekimlerin bir araya gelerek çözüm üretmesi, yani multidisipliner yaklaþým gerekmektedir. Bizim amacýmýz yalnýzca týbbi açýdan deðil toplumsal ve ekonomik yönlerden de önemli bir sorun olan kronik aðrýnýn tedavisindeki yetersizlikleri ortadan kaldýrmaktýr. Bu dergideki yazýlar da kronik aðrý tedavisine katký saðlayacak bilgileri içermektedir. Derginin oluþmasýnda emeði geçenlere teþekkür ediyorum. Kronik aðrýlý hastalarýn aðrý ve ýzdýrabýný kaldýrarak insan onuruna yakýþýr bir yaþam sürmelerini saðlamak hekim olarak hepimizin görevidir. Bu amaç uðruna gösterilecek çabalarýn saygý ile karþýlanacaðýný ümit ediyorum. 5

7 Kronik Aðrýlý Hastada Anamnez ve Fizik Muayene Doç. Dr. Sinan GÜRSOY, Prof. Dr. Caner MÝMAROÐLU Cumhuriyet Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý Algoloji Bilim Dalý, Sivas Giriþ Aðrýlý hastanýn tanýsýnda anamnez ve fizik muayenenin yanýnda elektrodiagnostik yöntemler, diagnostik bloklar, termografi, radyolojik ve direkt görüntüleme gibi ileri yöntemler de kullanýlmaktadýr. Ancak aðrýlý hastanýn tanýsýnda ileri yöntemlerin hepsi gerekmemektedir. Hatta gereksiz yapýldýðýnda maliyet artýþý, zaman kaybý ve bazý riskleri berberinde getirmektedir. Alýnan detaylý bir anamnez ve yapýlan detaylý bir fizik muayene ile ileri yöntemlerin gerekli olup olmadýðý, eðer gerekli ise hangisi ya da hangilerinin gerekli olduðu belirlenebilir. Aðrý, subjektif bir deneyim olduðundan, deðerlendirilmesi, tanýsý ve tedavisi bir takým zorluklarý beraberinde getirir. Doðru tedavi doðru taný ile mümkündür. Doðru taný da anamnezle baþlayýp fizik muayene ile devam eden ve ileri tetkik ve yöntemlerle sonuçlanan bir süreçtir. Aðrýlý hastada anamnez alýnmasý Teknolojideki geliþmelere raðmen aðrýlý hastanýn deðerlendirilmesinde anamnez hala en önemli yaklaþýmdýr. Anamnez aðrýnýn nedeni ve mekanizmasýnýn aydýnlatýlmasý açýsýndan önemli olduðu gibi daha sonra yapýlacak olan fizik muayeneyi yönlendirici rolü olacaktýr. Anamnezin amacý; 1. Hastayla iletiþim kurmak, 2. Teþhise götürecek faktörlerin belirlenmesi, 3. Önceki aðrý tedavilerinin deðerlendirilmesi, 4. Aðrýyla ilgisi olmayan tedavilerin deðerlendirilmesi, 5. Hastanýn maðduriyeti, mesleki ve hukuki durumunun deðerlendirilmesi, 6. Hastanýn fiziksel ve psikolojik durumunun deðerlendirilmesi, 7. Teþhis ve tedaviyi engelleyen belirtilerin tanýnmasýdýr. Anamnez sadece aðrýya ait olmamalý ayný zamanda bütün sistemleri, aileyi ve hastanýn psikolojik durumunu da içermelidir. Anamnezin alýnmasýnda doðru teknik ve doðru sorularýn bilinmesi önemlidir. Teknik Hastayla görüþme yüz yüze olmalý aceleye getirilmemeli, hastanýn mahremiyetine saygý duyulmalýdýr. Gerekmedikçe aile üyeleri ve diðer yakýnlarý görüþmeye alýnmamalýdýr. Birçok hasta aðrý nedeniyle rahatsýz, sýkýntýlý, gergin ve depresyonda olabilir. Hatta daha önceden baþvurduðu hekimlerin tedavilerinden sonuç alamadýðýndan güvensiz ve ön yargýlý olabilir. Bu yüzden önce hastaya rahat edeceði mekanda uygun bir postür verilmeli, 6

8 daha sonra hastanýn güven duymasý saðlanmalý ve ön yargýlarý varsa belirlenerek giderilmelidir. Böylece hastadan eksiksiz ve doðru bilgilerin alýnmasý mümkün olabilecektir. Ancak bazý hastalar hekimi manipüle edebilir veya esas konudan uzaklaþtýrabilir. Bu durumda hekim özel sorular ile hastayý yönlendirebilir, manipüle edilmesini engelleyebilir ve doðru anamnez alýnmasýný saðlayabilir. Görüþme esnasýnda dil, çevresel ve kültürel farklýlýklar göz önüne alýnmalýdýr. Gerekirse ayný dili konuþan, benzer çevre ve kültüre sahip hekim veya saðlýk personelinden yardým istenebilir. Anamnez alýnmasýnda önemli bir nokta da detaylý aðrý formlarý kullanýlmasýdýr. Bu formlar deneyimsiz hekimlerin doðru ve yeterli bilgi edinmesinde faydalý olacaktýr. Ayrýca edinilen bilgilerin kaydedilmesine de imkan saðlar. Kayýtlý bilgiler tedavinin takibinde ve hastanýn sonraki baþvurularýnda aðrýnýn deðerlendirilmesinde gerekli olacaktýr. Genel bilgiler ve sosyal durumun sorgulanmasý Hastanýn adý soyadý, cinsiyeti, yaþý ve hastaya ulaþmayý saðlayacak telefon ve adres bilgileri kaydedilmelidir. Ayrýca eðitim düzeyi, medeni hali, çocuklarý, evlilik problemleri, aile ortamý, sosyal iliþkileri sorgulanmalýdýr. Hastanýn mesleði, bir iþe sahip olup olmadýðý, çalýþtýðý ortam, çalýþma þartlarý, daha önceki çalýþtýðý ortamlar, yaptýðý iþten kaynaklanan sakatlýk ve ekonomik durumu da önemlidir. Eðitim düzeyi kurulacak iletiþim þeklini, ailesel, ekonomik ve sosyal problemlerin olup olmadýðý ise uygulanacak tedavi yöntemine uyumu ve tedaviye yanýtý etkileyecektir. Bazý meslek gruplarýnda bazý aðrý sendromlarý sýk görüldüðünden aðrý sorgulamasýnýn yönlendirilmesi açýsýndan meslek bilinmelidir. Aðrý sorgulamasý Aðrýnýn nedeni ve mekanizmasýnýn aydýnlatýlmasý için aðrý özelliklerinin belirlenmesi gerekir. Hastanýn sorgulanmasý yapýlýrken aðrýnýn ilk ne zaman baþladýðý, yeri, daðýlýmý, niteliði, þiddeti, zamana göre seyri, aðrýyý arttýran faktörler, önceki tedavileri ve aðrýya eþlik eden diðer semptomlar öðrenilmelidir. Bu bilgilere ulaþmak özenle seçilmiþ sorularla mümkündür. Bu sorularýn amacý; 1. Akut ve kronik aðrýnýn ayýrt edilmesi, 2. Aðrýnýn kronik bir nedene mi yoksa hayatý tehdit eden bir duruma mý baðlý olduðunun belirlenmesi, 3. Aðrýnýn altýnda yatan neden, mekanizma ve sürecinin ortaya çýkarýlmasý, 4. Aðrý sendromlarýnýn tanýmlanmasýdýr. Aðrý sorgulamasý esnasýnda sorulacak sorular þunlardýr: 1. Sizi buraya getiren problem nedir? Aðrý hakkýndaki bilgilerin alýnmaya baþlanacaðý bu ilk kýsým zaman sýnýrlý olmamalý ve sorular direkt sonuca götürecek tarzda olmamalý. Hastanýn problemlerini kendi anlatýmýyla ifade etmesine izin verilmelidir. Bu þekilde hastanýn aðrýsý ve diðer semptomlarý hakkýndaki bilgilerin alýnacaðý yaklaþým tarzý belirlenebilir. Hekim ayrýca, bundan sonraki sorularda üzerinde durulmasý gereken noktalarý belirleyebilir. 2. Bu þikayetiniz nasýl ortaya çýktý? Bu ikinci kýsým da genel yaklaþým tarzýndadýr. Hasta katý bir þekilde sýnýrlandýrýlmamalý, ancak kontrol hekimde olmalýdýr. Aðrý þikayetinin ortaya çýktýðý zamanki olaylarýn aðrýyla iliþkisi araþtýrýlýr. Kaza, yaralanma ve ameliyat hikayesi alýndýðýnda bunlarýn aðrýnýn nedeni olduðu gibi kesin yargýlara varýlmamalýdýr. Hasta bazen ilgisi olmasa da aðrýsýný bazý olaylarla iliþkilendirmeye çalýþabilir. Ýlk iki soru ile hastayla nasýl iletiþim kurulacaðý, hastanýn ifadelerinin gerçekte ne anlam taþýdýðý daha iyi anlaþýlmýþ olacaktýr. Ayrýca aðrýnýn kýsmen de olsa psikiyatrik bir kompenentinin olup olmadýðý anlaþýlabilir. Bundan sonraki sorular tanýya yaklaþtýracak þekilde daha net olmalýdýr. 3. Aðrýnýz ilk ne zaman baþladý? Aðrýnýn ne zaman baþladýðý, akut ve kronik aðrýnýn ayýrýcý tanýsýnda önemlidir. Kronik aðrý aylar ve yýllarla ifade edilir. Çoðu zaman aðrýnýn ilk baþlangýcý ve süresi net ifade edilemez. 4. Aðrýnýz sürekli mi yoksa aralýklý mý? Günün hangi saatlerinde daha belirgin? Kanser aðrýlarý, nöropatik aðrýlar ve 7

9 deafferentasyon aðrýlarý genellikle süreklidir. Nöropatik kökenli aðrýlar genellikle geceleri þiddetlenirken, mekanik nedene baðlý bel ve boyun aðrýlarý aktiviteye baðlý olarak gündüzleri þiddetlidir. 5. Aðrýnýzý tarif ediniz, nasýl bir aðrý? Aðrý sýzlama, sýkýþma, býçak saplanmasý, elektrik çarpmasý, kesilme, ezilme, zonklama, gerilme, çekilme veya yanma þeklinde tarif edilebilir. Hasta tarif etmekte zorlanýyorsa bunlar hekim tarafýndan tek tek sorulmalýdýr. Hastanýn aðrýsýný tarif etmesiyle aðrýnýn mekanizmasý hakkýnda bilgi edinilmiþ olur. Nöropatik aðrýlarýn tanýmlanmasý zordur. Genellikle yanma, batma, yýrtýlma þeklinde ifade edilir. Nevraljik aðrýlar elektrik çarpmasý þeklindedir. Nosiseptif aðrýlar keskin, kemirici, sýzý þeklindedir. Psikosomatik aðrýsý olan hastalar garip, biçimsiz ifadeler kullanýr. 6. Aðrýnýzýn þiddeti nedir? Zaman içinde artýyor mu? Aðrý, subjektif bir duyu olduðu için þiddetinin ifade edilmesi kiþiden kiþiye farklýlýk gösterir. Aðrý þiddetinin belirlenmesi hastanýn geçmiþteki aðrýlý deneyimleri baz alýnarak yapýlmasý faydalý bir yaklaþým olacaktýr. Kadýn hastalarda doðum aðrýsý, erkek hastalarda renal kolik ya da cinsiyet ayrýmý yapýlmadan diþ, yanýk ve kýrýk aðrýlarý baz alýnabilir. Aðrý þiddetinin belirlenmesinde tek boyutlu ve çok boyutlu yöntemler mevcuttur. Sayýsal skala ve Vizüel Anolog Skala kullanýmý kolay olan tek boyutlu yöntemlerdir. Çok boyutlu yöntemler içerisinde en çok Mc Gill Aðrý Soru formu kullanýlmaktadýr. Aðrýnýn günler, haftalar ve aylar içindeki seyri aðrýnýn nedeni hakkýnda deðerli bilgiler verir. Kanser dýþý aðrýlarýn þiddeti zaman içerisinde belirgin bir deðiþiklik göstermezken, kanser kökenli aðrýlarýnýn þiddeti zaman içinde artar. 7. Aðrýnýzý deðiþtiren faktör / faktörler var mý? Aðrýyý deðiþtiren faktörlerin bilinmesi taný açýsýndan önemli bilgiler verecektir. Bu faktörlerin bazýlarý þunlardýr: Valsalva, alkol, çikolata, tiramin, soðuk, sýcak, istirahat, ani hareket, oturma, ayakta durma, yürüme, fleksiyon, ekstansiyon, menstürasyon, cinsel aktivite, anksiyete. Abdominal ve disk hernilerinde bir þey kaldýrmak ve valsalva manevrasý aðrýyý arttýrýr. Vasküler kökenli baþ aðrýlarýnda tiramin, çikolata ve alkol içeren maddeler aðrýyý daha da kötüleþtirir. Birçok aðrý istirahatle azalýr. Ancak eklem aðrýlarý istirahatle daha fazla azalýr. Disk hernilerinde de istirahatle azalma olur, ancak bunlarda aðrý daha çok pozisyonla ilgilidir. 8. Aðrýnýzýn yeri nerede? Vücudunuzun bir baþka yerine yayýlýyormu? Aðrý lokalizasyonu aðrýnýn nereden kaynaklandýðýnýn öðrenilmesi açýsýndan önemli olmakla beraber, özellikle visseral aðrýlar esas problemin uzaðýnda görülebilir. Bundan dolayý sorgulamanýn bu kýsmýnda dikkatli olmak gerekir. Örneðin; anjina pektoris aðrýsý omuzda ya da kolda hissedilebilir. Posterior yerleþimli apandiks rüptürünün aðrýsý lomber veya gluteal bölgede hissedilebilir. Renal kolik ingünal bölgede hissedilebilir. Bazý aðrýlar ise problemin olduðu yerde hissedilir. Buna eklem kaynaklý aðrýlar örnek verilebilir. Radikülopati gibi bazý aðrýlarýn ise dermatomal yayýlýmý vardýr. 9. Bu þikayetiniz nedeniyle daha önce tedavi aldýnýz mý? Hangi tedaviler uygulandý? Uygulanan tedavilerden fayda gördünüzmü? Kullandýðýnýz ilaçlara karþý bir reaksiyon geliþti mi? Hastanýn mevcut aðrýsýna ait daha önce yapýlan tedaviler, tedavilerin sonuçlarý, aldýðý ilaçlar ve ilaç dozlarý, kullandýðý ilaçlara karþý alerjik reaksiyon geliþip geliþmediðinin öðrenilmesi bundan sonra yapýlacak tedavi yaklaþýmlarýnýn yönlendirilmesinde önemli yer tutar. Önceki tedavilerinde ilaç dozlarý yeterli verilmemiþ olabilir. Yeterli dozlarla olumlu sonuçlar alýnabilir. Reaksiyon geliþen ilaç öðrenilerek ilaç deðiþikliðine gidilebilir. Sonuç alýnmayan bloklar ve diðer giriþimler tekrar edilmez. Ayný þekilde geçmiþteki farklý aðrýlý durumlarda uygulanan tedavi yaklaþýmlarý ve sonuçlarý da öðrenilmelidir. Aðrý dýþýndaki hastalýklarýna ait kullanmakta olduðu ilaçlarýn bilinmesi ilaç etkileþimlerinin önlenmesi açýsýndan gereklidir. 10. Aðrýnýz için daha önceden herhangi bir tetkik yapýldý mý? Daha önceden yapýlan laboratuar, radyolojik ve giriþimsel tetkiklerin sonuçlarýnýn öðrenilmesi zaman kaybýnýn ve gereksiz masraf yapýlmasýnýn önlenmesi açýsýndan önemlidir. 8

10 11. Aðrýnýzýn yanýnda baþka þikayetleriniz oluyor mu? Birçok semptom aðrýya eþlik edebilir. Bunlarýn bilinmesi aðrýya neden olan durumun tanýsýnda önemli ipuçlarý verebilir. Motor güçsüzlük ve uyuþukluk disk hernisi nedeniyle bel aðrýsý olan hastada görülmesi, iþtahsýzlýk ve zayýflama kanser sebebiyle aðrýsý olan hastada görülmesi, eklem çevresinde kýzarýklýk ve ýsý artýþýnýn romatizmal aðrýlarda görülmesi gibi örnekler sayýlabilir. Genel sistem sorgulamasý Santral sinir sistemi: Baþ dönmesi, baþ aðrýsý, diplopi, nöbet, senkop, ataksi, konuþma zorluðu, kuvvet kaybýnýn olup olmadýðý sorgulanmalýdýr. Vücudun tek tarafýndaki kuvvet kaybý medulla spinalisin servikal bölümünü, beyin sapýný veya beynin bir hemisferini ilgilendiren bir lezyonu düþündürür. Söz konusu kuvvet kaybý yavaþ geliþirse tümör veya apse gibi kafa içinde yer kaplayan bir lezyon düþünülmelidir. Baþ aðrýsý da kafa içi bir lezyonun ilk belirtisi olabilir. Görüldüðü gibi aðrý sendromlarýnda görülen bazý semptomlar santral sinir sistemini ilgilendiren ciddi hastalýklarda da karþýmýza çýkabilir. Solunum sistemi: Öksürük, hemoptizi, dispne, aðrýlý solunum, plöritik ve göðüs aðrýsýnýn olup olmadýðý sorgulanmalýdýr. Plöritik aðrý keskin ve býçak saplanýr gibidir. Solunum ve öksürme ile þiddeti deðiþir. Perikard aðrýsý, postherpetik nevralji ve kostakondral eklemlerin inflamasyonundan kaynaklanan Tietze sendromu plöritik aðrýyla karýþabilir. Diaframatik plevrayý tutan hastalýklar omuza vuran aðrýyla karþýmýza çýkabilir. Spontan pnömotoraks postherpetik nevraljiye benzer aðrý oluþturabilir. Ancak genellikle beraberinde dispne vardýr. KBB: Sinüzit, otit, ses kýsýklýðý, çiðneme ve iþitme problemleri sorgulanmalýdýr. Kardiyovasküler sistem: Göðüs aðrýsý, dispne, ortopne, periferik ödem, yorgunluk ve halsizlik sorgulanmalýdýr. Göðüs aðrýsý sýklýkla anjina, miyokard infarktüsü, perikardit ve dissekan aort anevrizmasýna baðlý olarak ortaya çýkar. Anjina ve miyokard infarktüsüne baðlý aðrý genellikle yanma, basýnç ve sýkýþma þeklindedir. Perikardit postherpetik nevralji ile dissekan aort anevrizmasý ise akut herpes zoster ile karýþabilir. Genito-üriner sistem: Yan aðrýsý, dizüri, hematüri, poliüri, oligüri, böbrek taþý düþürüp düþürmediði, vajinal kanama ve genital ülser olup olmadýðý sorgulanmalýdýr. Gastrointestinal sistem: Karýn aðrýsý, bulantý, kusma, ishal, kabýzlýk, hematemez, hemotokezya sorgulanmalýdýr. Safra kesesi ve bilier aðrý skapulanýn ucuna kadar yayýlabilir. Subfrenik veya karaciðer apsesi omuz baþýna kadar yayýlabilir. Rektum patolojilerinden kaynaklanan aðrý sakrum üzerine hissedilebilir. Transvers ve inen kolon patolojileri bazen L4 kök basýsýna benzer þekilde sol kalça arkasýnda aðrýya neden olabilir. Posterior yerleþimli appandiks rüptürü sað gluteal ve lomber bölgede aðrýya neden olabilir. Hematolojik sistem: Çabuk yorulma, sarýlýk, demir tedavisi, kan transfüzyonu, kanamaya yatkýnlýk, sýk enfeksiyon sorgulanmalýdýr. Aile sorgulamasý Ayný aðrý problemi veya baþka bir aðrýlý durumdan muzdarip aile üyesi olup olmadýðý öðrenilmelidir. Aðrýnýn tanýsý, tedavi görüp görmediði, tedavi gördü ise sonuçlarý sorulmalýdýr. Ayrýca aile üyelerinin mevcut bulunan sistemik hastalýklar özellikle malignensi varlýðý sorgulanmalýdýr. Bu hastalýklar neticesinde ölüm olayýnýn olup olmadýðý ve biliniyorsa ölüm nedeni sorgulanmalýdýr. Bazý malignensi ve kronik aðrýlý durumlara aile bireyleri arasýnda sýk rastlanýr. Geçmiþteki hastalýklarýnýn sorgulanmasý Ýlk olarak hastanýn geçmiþte benzer bir aðrýyla karþýlaþýp karþýlaþmadýðý, karþýlaþtýysa zamaný, yeri, þiddeti, süresi, yapýlan tetkikler, tedavisi ve sonuçlarý öðrenilmelidir. Ayrýca þu andakinden farklý bir aðrý hikayesinin olup olmadýðý ve detaylarý öðrenilmelidir. Böylece bazý laboratuar ve teþhis yöntemleri gereksiz yapýlmamýþ ve zaman kaybý önlenmiþ olur. Ýkinci olarak, geçmiþteki travma, ameliyat, allerji ve hastalýklarý, bunlar için yapýlan 9

11 tetkikler ve tedaviler öðrenilmelidir. Geçmiþteki aðrýlý durumlar, geçirdiði ameliyatlar, travma ve diðer hastalýklarýn þu anki aðrýsýyla iliþkisinin belirlenmesi ve yapýlacak tedavinin yönlendirilmesi açýsýndan önemlidir. Kullandýðý ilaçlar ve alýþkanlýklarý Hastanýn geçmiþte aðrý veya aðrý dýþý nedenlerle kullandýðý ilaçlar, bu ilaçlarýn etkinliði, yan etkileri, bu ilaçlarý ne kadar zamandan beri kullandýðý sorgulanmalýdýr. Kullandýðý ilaçlar tedavinin planlanmasý ve ilaç etkileþimleri açýsýndan önemlidir. Dikkatli bir yaklaþýmla ilaç baðýmlýlýðý, narkotik ajan kullanýp kullanmadýðý, kullandýysa halen kullanýp kullanmadýðý ve kullandýðý ajan öðrenilmelidir. Ayrýca sigara ve alkol baðýmlýlýðý, varsa ne kadar zamandan beri tükettiði öðrenilmelidir. Psikiyatrik durumun sorgulanmasý Psikiyatrik durumun sorgulanmasý görüþmenin sonuna býrakýlmalýdýr. Çünkü daha erken yapýldýðýnda bütün dikkat aðrý üzerine yoðunlaþacaktýr. Kronik aðrýlý durumlar hastada psikiyatrik bozukluklara neden olduðu gibi, mevcut psikolojik durum da aðrý sebebi olabilir. Psikolojik kökenli aðrýlarýn tanýsý için dikkatli deðerlendirme þarttýr. Bu hastalar sorunlarýný aðrý olarak ifade ederler. Defalarca birçok hekime baþvurmuþlardýr ve hekimlere karþý bir güvensizlikleri vardýr. Tedavilerinde antidepresan ve diðer psikiyatrik ilaçlarla sonuç almak mümkün olmakla birlikte, tedavinin bir psikiyatrist ile birlikte planlanmasý daha doðru bir yaklaþým olacaktýr. Aðrýlý hastalarda depresyon, anksiyete bozukluklarý ve psikozlarýn görülmesi nadir deðildir. Psikiyatrik bir bozukluk tespit edildiyse bunun önceden mi mevcut oluðu yoksa aðrýya mý baðlý olduðu belirlenmelidir. Aðrýnýn hasta hayatýndaki önemli anlar, uyku, iþtah, cinsel yaþantý, meslek ve ekonomik iliþkisi irdelenmelidir. Depresyon neticesinde aðrý ortaya çýkabildiði gibi, aðrýnýn kendisi de depresyon nedenidir. Bu kýsýr döngünün kýrýlmasý için depresyon varlýðýnýn belirlenmesi gerekir. Ayrýca aðrýnýn neden olduðu depresyonun aðrý eþiðini düþürdüðü de göz önüne alýndýðýnda psikiyatrik durumun belirlenmesinin önemi daha iyi anlaþýlacaktýr. Bunun yanýnda psikiyatrik bozukluðu olan hastalardan yeterli ve saðlýklý anamnez almak ve aðrýnýn gerek primer, gerekse sekonder olarak psikiyatrik bir kompenentinin olabileceði konusunda hastanýn ikna edilmesi zordur. Aðrýlý hastanýn fizik muayenesi, Vital bulgular ve genel sistem muayenesi Fizik muayeneye baþlamadan önce hastanýn soyunmasý ve muayene için uygun ortam saðlanmalýdýr. Soyunmuþ bir hastada yaralar, deformiteler, operasyon izleri, eklem çevresindeki kýzarýklar, herpetik döküntüler ve kas atrofisi gibi önemli bulgularýn gözden kaçma ihtimali azalýr. Detaylý bir fizik muayene düþünülmeyen ipuçlarýnýn ortaya çýkmasýný saðlayabilir. Örneðin; lomber ve gluteal bölgede aðrýsý olan hastada batýn hassasiyeti posterior yerleþimli appandiks rüptürünün teþhisini kolaylaþtýrýr. Skapula çevresinde aðrýsý olan hastada üst batýn muayenesi safra kesesi patolojisinin belirlenmesini kolaylaþtýrýr. Baþ aðrýsý olan hastada yapýlan fundoskopik muayene intrakraniyal bir tümörün teþhisini kolaylaþtýrabilir. Dolayýsýyla tüm sistemleri içeren detaylý fizik muayene aðrýlý hasta deðerlendirilmesinin vazgeçilmemesi gereken bir unsuru olmalýdýr. Vital bulgular aðrýlý hastanýn genel saðlýk durumu hakkýnda bilgi saðlar. Kan basýncý, nabýz sayýsý, solunum sayýsý ve ýsý deðerleri kaydedilmelidir. Postürün ve yürüyüþün deðerlendirilmesi Postürün kas iskelet sistemindeki aðrýlar ile iliþkisi vardýr. Bu nedenle postürün deðerlendirilmesi kronik aðrýlý durumlarýn lokalizasyonun belirlenmesi açýsýndan önemlidir. Bel bölgesinin hiperekstansiyonu ve lordoz bel bölgesinin patolojilerinde aðýrlýðýn ayaklara aktarýlmaya çalýþýlmasý ile ortaya çýkar. Baþ önde postür myofasyal aðrý ile iliþkili olabilir. Boynun alt parçasý öne fleksiyonda ve üst parçasý arkaya bükülmüþtür. Aðrýlý durumlarda sýk görülen postürler; kalça 10

12 asimetrisi, skolyoz, lordoz, kifoz, omuzlardan birinin düþüklüðü, skapulanýn dýþa çýkýþý, baþýn öne çýkýþý ve boynun lateral fleksiyonudur. Yürüyüþün iki fazý (duruþ ve salýnma) ve yürüyüþü belirleyen 6 hareket vardýr. Yürüyüþün muayenesi de aðrýlý durumlarýn lokalizasyonun belirlenmesi açýsýndan önemlidir. Ekstremitelerden biri üzerine daha kýsa süre, yüklenmeden basýlarak yürünmesi (antaljik yürüme) kýsa süreyle basýlan tarafta eklem ya da çeþitli ayak patolojisi olduðunu iþaret eder. Omuzun bir tarafa doðru meyillenmesi hastanýn ayný tarafýndaki kalça patolojisini iþaret edebilir. Radikülopatilerde ise tam tersine aðrýlý bölgenin diðer tarafýna meyillenmiþ olarak yürüyüþ söz konusudur. Diz eklem aðrýlarýnda pelvisin aþaðý eðilmesi görülür. Nörolojik muayene Refleks muayenesi: Fizyolojik olan tendon refleksleri, yüzeyel refleksler, anal refleks ve kremester refleksi ile patolojik olan babinski refleksi deðerlendirilmelidir. Tendon refleksleri biseps (C 5-6), triseps (C 7 ), patella (L 2-4 ) ve aþil (S1-2) dir. Yüzeyel refleksler kornea refleksi (kraniyal II. ve VII.), farenks refleksi (kraniyal IX ve X.), üst batýn refleksi (T 8-9 ), alt batýn refleksi (T 9-10 ), kremaster refleksi (L 1-2 ) ve anal refleks (S 3-5 ) dir. Babinski refleksinin alýnmasý üst motor nöron hastalýðýna iþaret eder. Duyu muayenesi: Duyu muayenesi pamuk parçasý, toplu iðne, ýsýtýlmýþ metal ve diapozon kullanýlarak yapýlabilir. Bunlarla aðrý, ýsý, dokunma, vibrasyon ve pozisyon duyusu test edilebilir. Aðrý ve dokunma duyusu deðerlendirilirken batýrma ve dokunma iþleminin ayný þiddette yapýlmasýna özen gösterilmelidir. Duyu muayenesine baþlamadan önce hastanýn gözlerini kapatmasý istenmelidir. Radiküler bir patolojiden þüpheleniyorsa dermatomal duyu muayenesi mutlaka yapýlmalýdýr. Aðrý yollarý ve dermatomlar bilindiðinde yapýlan duyu muayenesiyle patolojinin lokalizasyonunu, santral mi yoksa periferik mi olduðu belirlemek mümkündür. Örneðin; spinotalamik lezyon varlýðýnda dokunma duyusu varken, aðrý duyusu kaybolmuþtur. Eklem hareket duyusunun kaybý dorsal kolon patolojisini, ýsý duyusunun kaybý lateral spinotalamik yoldaki patolojiyi iþaret edebilir. Taktil tanýmlama kaybý ve kas hareket duyusu kaybý santral bir patolojiyi, hiperestezi ve anestezi periferik bir patolojiyi iþaret eder. Trofik deðiþikliklerin muayenesi: Ödem, atrofi, hipertrofi, renk ve ýsý deðiþikliði olup olmadýðý deðerlendirilir. Hipertrofi Duchene tipi muküler distrofide, atrofi ise polinöropatiler, myopatiler, sinir sýkýþmasý, inflamatuar eklem hastalýklarý ve inaktivite ile görülür. Polinöropatilerdeki atrofi proksimal kaslarda, myopatilerdeki ise distal kaslardadýr. Karpal tünel sendromunda görülen tenar kas atrofisi sinir sýkýþmasýndan kaynaklanan atrofiye iyi bir örnektir. Atrofi ve hipertrofi her iki ekstremite karþýlaþtýrýlarak ve ölçüm yapýlarak deðerlendirilmelidir. Isý deðiþiklerinin hýzlý ve objektif deðerlendirilmesinde disposible termometrelerinin kullanýlmasý uygun bir yaklaþým olacaktýr. Kas kuvvet muayenesi: Kasa çeþitli derecelerde direnç vererek hastanýn bu direnci ve yerçekimini yenme kabiliyetine göre yapýlan subjektif bir iþlemdir. Kol ve bacaktan itibaren el ve ayak parmaklarýna kadar deðerlendirme yapýlarak plejik ve parazik kas varlýðý araþtýrýlýr. Kas kuvvet muayenesi ile bu kaslarý innerve eden periferik sinirler ve radiksler hakkýnda bilgi edinilir. Kas kuvvet kaybý þu skala ile deðerlendirilebilir. (Tablo 1) Kas tonusu muayenesi: Eklemlerin pasif olarak hareket ettirilerek yapýlan bir deðerlendirmedir. Tonus artýþý veya azalmasýnýn belirlenmesi bazý hastalýklarýn tanýsýný kolaylaþtýrýr. Tonus artýþý üst motor nöron ve ekstrapiramidal lezyonlarda (Parkinson hastalýðý), tonus azalmasý ise alt motor nöron lezyonlarýnda görülür. Kafa çiftlerinin muayenesi: Nörolojik muayenenin önemli bir parçasýdýr. I. Olfaktör sinir: Kahve, oda spreyi gibi aromatik ajanlarla koku alma duyusu test edilir. Sinüs problemi olanlarda koku alma yetisinin azalacaðý unutulmamalýdýr. II. Optik sinir: Görme duyusu renk görme, karanlýkta görme, görme keskinliði ve görme alanýnýn deðerlendirmesi ile fundoskopik muayeneyi içermelidir. III., IV., VI. Okülomotor, trohlear ve abdusens sinirleri: Bu sinirler pupilla, istemli ve istemsiz göz hareketlerini ve koordinasyonunu saðlayan 11

13 motor sinirlerdir. Okülomotor sinir lezyonlarýnda pupil dilatasyonu, pitozis, göz küresinin içe ve yukarý bakýþýnda problem ortaya çýkar. Trohlear ve abdusens siniri etkilendiðinde sýrasýyla göz küresinin içe ve dýþa bakýþý engellenir. V. Trigeminal sinir: Hem motor ve hem de duyu siniridir. Trigeminal sinir etkilendiðinde yüzün ve dilin 2/3 ön kýsmýnýn duyusu ve kornea refleksi kaybolur. Ayrýca çiðneme fonksiyonu etkilenir ve tek taraflý paralizilerde çene etkilenmiþ tarafa deviye olur. Bu sinirin III., IV., VI., VII. ve X. kafa çiftleriyle baðlantýsýnýn olduðu unutulmamalýdýr. Örneðin; temparomandibular eklem disfonksiyonu sýklýkla yüz aðrýsýna neden olur. VII.Fasiyal sinir: Bu sinir de hem motor hem duyu siniridir. Fasiyal sinir yüz ve platizma kas hareketlerinden, dilin tat alma duyusundan ve gözyaþý bezlerinin innervasyonundan sorumludur. Fasiyal sinirin paralizisi tek taraflý, iki taraflý ya da santral veya periferik olabilir. Tek taraflý ise yüzde asimetri vardýr ve aðýz köþesi saðlam tarafa kaymýþtýr. Ýki taraflý ise asimetri yoktur ancak yüz ifadesizdir. Santral paralizilerde göz kapatýlabilirken, periferik paralizilerde göz kapatýlamaz. VIII. Akustik sinir: Duyma ve dengeden sorumlu mikst bir sinirdir. Akustik sinir muayenesi yapýlýrken orta kulak patolojilerine dikkat edilmelidir. IX. Glossofaringeal sinir: Posteriyor farenksin motor, duyusal ve otonomik fonksiyonlarýndan sorumludur. Duyusal muayenede dilin 1/3 arka kýsmý, motor muayenede palatal ark deðerlendirilir. Otonomik deðerlendirilmede ise limon ile salivasyonda artýþ gözlenir. X. Vagus siniri: Posteriyor farenksin motor ve otonomik fonksiyonlarýndan sorumludur. Motor muayenesinde konuþma ve ses deðerlendirilir. Otonomik muayenede ise karotise basý ile kalp hýzýnda refleks yavaþlama gözlenir. XI. Aksesör sinir: Sternokleidomastid ve trapez kaslarýn innervasyonunu saðlar. Aksesör sinir problemlerinde baþýn karþý tarafa dödürülmesinde ve omuzlarýn yukarý kaldýrýlmasýnda sorun vardýr. XII. Hipoglossal sinir: Dilin motor innervasyonunu saðlar. Bu sinirin lezyonunda dil dýþarý çýkarýldýðýnda lezyonun aksi tarafýna meyillenir. Kas iskelet sistemi muayenesi: Kas iskelet sisteminin muayenesinde hasta vücudun üst kýsmýndan baþlanarak parmaklara kadar ayrý ayrý deðerlendirilmelidir. Nörolojik sistem muayenesiyle koordineli olmalýdýr. Kas ve yumuþak doku muayenesi: Tüm kasiskelet sistemindeki yapýlarda ödem, deformite, kontraktür, sertlik, renk deðiþikliði, döküntüler, ýsý artýþý, lokal hassasiyetler, tümoral oluþumlar, deri altý ve tendon nodülleri dikkatlice incelenmelidir. Ayrýca kaslarýn simetrisi, atrofisi, hipertrofisi, tonusu ve kuvveti deðerlendirilmelidir. Kas kontraktürlerinde Tablo 1: Kas kuvvet deðerlendirme skalasý Puan % kuvvet kaybý Taným 0 %0 Kas kontraksiyonu yok 1 % 10 Kas kontraksiyonu var ancak hareket yok 2 %25 Hareket var ancak yerçekimini yenemiyor 3 %50 Yerçekimine karþý hareket var 4 %75 Orta derecedeki direnci yenebilir 5 %100 Normal 12

14 eklem hareket kýsýtlýðý olabilir. Lokal hassasiyet fibromiyalji sendromlarýnda, tendinit ve bursitlerde görülür. Isý artýþý ve renk deðiþikliði inflamatuar eklem hastalýklarýný iþaret edebilir. Kemik muayenesi: Kýrýk, kýsalýk, uzunluk, deformite ve kitle varlýðý incelenmelidir. Yumuþak dokudaki ekimoz ve palpasyonda hassasiyet varlýðý kýrýk açýsýndan deðerlendirilmeyi gerektirir. Eklem muayenesi: Eklem muayenesinde kifoz, skolyoz, þiþlikler, hareket kýsýtlýðý, sertlik, palpasyonla ve hareketle hassasiyet ve krepitasyon incelenmelidir. Eklemler mutlaka iki taraflý olarak deðerlendirilmelidir. Eklem þiþliði genellikle eklemin veya eklemle beraber tendonlarýn inflamatuar olaylarýnda görülür. Nadir olarak da tümöral oluþumlar da þiþliðe neden olabilir. Sertlik, kýzarýklýk ve hassasiyet genellikle dejeneratif eklem hastalýðýný düþündürür. Hareket kýsýtlýðý eklemin kapsül ve kýkýrdaðýndaki bir patolojiyi iþaret edebilir. Eklemlerin deðerlendirilmesinde önemli bir kýsmý oluþturan eklem açýklýðýnýn muayenesi aktif ve pasif olarak yapýlabildiði gibi en objektif deðerlendirme goniometri ile yapýlýr. Pasif hareket kýsýtlýðý eklem çevresindeki patolojileri, aktif hareket kýsýtlýðý ise tendon rüptürü, aþýrý aðrý ve kuvvet kaybýný gösterebilir. Eklem açýklýðý vertebral kolondan parmaklara kadar birçok eklemde deðerlendirilebilir. Kas iskelet sisteminin deðerlendirmesinde özel testler Baþ boyun bölgesi Adson test: Skalenius antikus sendromu ve servikal kot varlýðýnda pozitif olur. Radiyal nabýz palpe edilir, parmak nabýzdan ayrýlmadan kol abduksiyon, dýþ rotasyon ve ekstansiyona getirilirilerek, baþ ayný tarafa çevrildiðinde nabzýn azalmasý ya da kaybolmasý testin pozitif olduðunu gösterir. Kompresyon testi: Foraminal daralmalarýn ve kök irritasyonunun tanýsýnda kullanýlýr. Oturur ya da yatar pozisyonda duran hastanýn baþýna üstten iki elle basý uygulanmasýyla kol ve omuzda aðrýnýn artmasý pozitif sonuçtur. Omuz bölgesi Kol düþme testi: Rotator kaf yýrtýklarýnýn belirlenmesinde kullanýlýr. Hastanýn kolu 90 derece abduksiyona getirildiðinde, kolun hýzla düþmesi testin pozitif olduðunu gösterir. Yergason testi: Biseps tendonunun bisipital olukta olup olmadýðýnýn ve bisipital tendinitin belirlenmesinde kullanýlan bir testtir. Bir elle 90 derece fleksiyona getirilmiþ dirsek, diðer elle el bileði tutulur, hasta ön kolunu dýþ rotasyona getirirken dirsek aþaðý doðru çekilir. Humerus baþýnýn anterolateral bölgesinde aðrý ve klik sesi duyulmasý testin pozitif olduðunu gösterir. Kanat skapula testi: Torasikus longus sinirine ait lezyonlarýn belirlenmesinde kullanýlan bir testtir. Hasta el ayalarýný yaslayarak duvarý yýkacakmýþ gibi pozisyon aldýðýnda skapulalanýn kanat þeklinde açýlmasý testin pozitif olduðunu gösterir. Dirsek bölgesi Tenisçi dirseði testi: Ön kol 90 derece fleksiyona getirilir. Daha sonra, hasta el bileðini ekstansiyona getirirken bir elle dirsek tutulup diðer elle bilek ekstansiyonuna karþý direnç uygulanýr. Bu sýrada lateral epikondilde aðrý olmasý testin pozitif olduðunu gösterir. Tinel testi: Olekranon ve medial epikondil arasýndan geçen unlar sinire parmakla vurulduðunda el ve ön kol iç yüzünde karýncalanma olmasý testin pozitif olduðunu gösterir. Ulnar olukta kýrýk ve tuzak nöropatisinin tanýsýnda faydalýdýr. El ve bilek bölgesi Karpal tünel kompresyon testi (phalen s manevrasý): Karpal tünel tanýsýnda kullanýlan bir testtir. El bileði aþýrý fleksiyona getirilerek mediyan sinir bir dakika basý altýnda býrakýldýðýnda ilk üç parmakta uyuþma olmasý testin pozitif olduðunu gösterir. Ters phalen s manevrasý: Bu da karpal tünel sendromunun tanýsýnda kullanýlan bir testtir. El bileði bir dakika aþýrý ekstansiyona getirildiðinde ilk üç parmakta uyuþma olmasý testin pozitif olduðunu gösterir. Kalça ve lomber bölge Trendelenburg testi: Gluteus maksimus kasýnýn zayýflýðýnýn ve fonksiyonun deðerlendirilmesinde kullanýlan bir testtir. Hasta ayakta dururken tek ayaðýný kaldýrdýðýnda bastýðý ayaðýn karþý 13

15 tarafýndaki pelvisi ayný seviyede kalýr ya da aþaðý düþerse test pozitiftir. Thomas testi: Kalçadaki fleksiyon kontraktürünü belirlemede kullanýlan bir testtir. Hastanýn test edilmeyecek bacaðý, gövdeye deðecek þekilde kalçaya fleksiyon yaptýrýlýr. Kalça fleksiyonda iken diðer bacak masaya düz olarak uzatýlamýyorsa fleksiyon kontraktürü vardýr. Ober testi: Ýliotibiyal bantta kontraktür olup olmadýðýnýn belirlenmesi için yapýlan bir testtir. Hasta test edilen bacak üstte olacak þekilde yatýrýldýktan sonra bacak abdüksiyona, diz 90 derece fleksiyona getirilir. Abdüksiyona getirilen bacak býrakýldýðýnda düþmüyorsa kontraktür vardýr. Patrick / Fabare testi: Kalça eklemi ve sakroiliak eklem patolojilerinin tanýsýnda uygulanýr. Hasta sýrtüstü yatar pozisyonda iken, test edilecek ekstremitenin ayaðý karþý ekstremitenin dizi üzerine konur. Bu pozisyonda aðrý olmasý kalça eklemindeki patolojiyi gösterir. Hasta bu pozisyonda iken muayene edilecek tarafýn dizine ve karþý tarafýn spina iliaka anterior superioruna baský uygulandýðýnda aðrý olmasý sakroiliak eklem patolojisini gösterir. Düz bacak kaldýrma testi: Siyatik sinir patolojisi, hamstring gerginliði ve disk hernisi tanýsýnda kullanýlabilen bir testtir. Hasta sýrtüstü yatarken test edilecek bacak diz ekstansiyonda iken 90 derece kaldýrýlýr. Bu esnada aðrý uyluðun arkasýnda ise hamstring gerginliði vardýr, aðrý bacaðýn arkasýn yayýlýyorsa siyatik sinir patolojisi vardýr. Aðrý olmayan bacak kaldýrýldýðýnda düz bacak kaldýrma testi pozitif ise disk hernisi düþünülebilir. Diz ve ayak bölgesi Mc Murray testi: Bu test posteriyor meniskal yýrtýklarýn deðerlendirmesinde kullanýlan en uygun testtir. Hasta sýrtüstü pozisyonda yatýrýlýr. Aðrýlý dizin olduðu bacak diz ve topuktan tutulur. Bacak fleksiyona getirilerek bacaða iç ve dýþ rotasyon yaptýrýlýr. Bacak dýþ rotasyonda iken valgus stresi eklenir ve diz yavaþca ekstansiyona getirilir. Bu esnada hissedilen veya duyulan klik sesi mniskal yýrtýðý iþaret eder. Apley kompresyon testi: Lateral ve mediyal menisküs yýrtýklarýnýn ayýrýmýnda kullanýlýr. Hasta yüzüstü yatýrýlýr ve bacak 90 derece fleksiyona getirilir. Tibiaya femur üzerinde iç ve dýþ rotasyon yaptýrýlýr. Bu manevra esnada ortaya çýkan aðrý yýrtýðýn olduðu tarafý gösterir. Kaynaklar 1. Abrams BM: History taking in the patient in pain. In: Raj PP(ed), Practical management of pain. 3rd Edition, Mosby, pp: , St Louis, Aronoff GM, Gallagher RM, Feldman JB: Biopsychosocial Evaluation and Treatment of Chronic Pain. In: Raj PP(ed), Practical management of pain. 3rd edition, Mosby, pp: , St Louis, Bonica JJ: Genral Considerations of Chronic Pain. In: Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, Fordyce WE (eds), The Management of Pain, 2nd dition, Philadelphia, Lea-Febiger, p: , Bonica JJ, Loeser JD: Evaluation of the Patient with Pain. In: Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, Fordyce WE (eds), The Management of Pain, 2nd dition, Philadelphia, Lea-Febiger, p: , Dilþen N. Romatolojik Muayene. In: Karaaslan Y(ed). Klinik Romatoloji, Ankara, Medikomat Basýn Yayýn, s: 45-57, Erdine S. Aðrýlý Hastanýn Fizik Muayenesi. In: Erdine S. (ed). Aðrý Sendromlarý ve Tedavisi. 2. baský, Ýstanbul, Gizben Matbaacýlýk, s: 11-26, Ertaþ M. Aðrýlý Hastanýn Nörolojik Muaynesi. In: Erdine S.(ed). Aðrý. 2. baský, Ýstanbul, Nobel Týp Kitabevleri, s: 48-53, F. Ardýç, M. Yýlmaz, N. Palulu, M. Okumuþ, ZR. Yorgancýoðlu, S. Güner. Temporomandibular sistemdeki myofasyal aðrý bozukluklarýnda postürün deðerlendirilmesi. Romatizma, 2005; 20(3): Kozanoðlu M, Göncü K. Kas Ýskelet Sistemi Hastalýklarýnda Fizik Muayene. In: Erdine S.(ed). Aðrý. 2. baský, Ýstanbul, Nobel Týp Kitabevleri, s: 54-70, Simon SM: Physical examination of the patient in pain. In: Raj PP(ed), Practical management of pain, 3rd edition, Mosby, pp: , St Louis, Wilson KE: Psychological and Behavioral Assessment. In: Raj PP(ed), Practical management of pain, 3rd edition, Mosby, pp: , St Louis, Yücel A. Kronik Aðrýlý Hastada Anmnez. In: Erdine S.(ed). Aðrý. 2. baský, Ýstanbul, Nobel Týp Kitabevleri, s: 43-47,

16 Radyasyon Güvenliði Doç. Dr. Emin Alp YENTÜR Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý, Manisa Giriþ Son yýllarda aðrý tedavisi amacý ile radyolojik görüntüleme yöntemlerinin kullanýmýnda bir patlama yaþanmaktadýr. Floroskopi eþliðinde enjeksiyon tekniklerinin baþarýsýný ortaya koyan birçok yayýný takiben aðrý tedavisi ile uðraþan hekimler de floroskopi kullanarak iðneyi doðru yere yerleþtirebilmenin avantajýný hýzla farketmiþ ve bunu rutin klinik uygulamalarýnýn bir parçasý haline getirmiþtir. Ancak floroskopi eþliðinde uygulanan tedavi yöntemlerinin klinik kullanýmýnýn hýzla artmasýnýn yanýnda, floroskopi kullanýmýnýn aðrý tedavisi ile ilgili eðitim programýna girme hýzý bunun çok gerisinde kalmýþtýr. Dolayýsý ile bu konudaki eðitim kiþisel ilgi ve endiþeler neticesinde bireysel olarak ulaþýlabilen rastgele kaynaklarla sýnýrlý olmuþtur. Halbuki, floroskopinin artan oranda kullanýlmasý nedeni ile hastalarýn ve saðlýk personelinin maruz kalacaðý radyasyon miktarýný sýnýrlamak için aðrý tedavisi ile uðraþan hekimlerin radyasyon güveniði konusunda bilgi sahibi olmalarý ve radyasyondan korunma konusuna özel bir ihtimam göstermeleri gerekir. Bu makalede önce bazý temel konulardan, ardýndan floroskopi cihazýnýn özellikleri ve çalýþma prensiplerinden, daha sonra da radyasyondan korunma prensipleri ve maruz kalýnan iyonizan radyasyon miktarýný en aza indirme konusunda alýnmasý gereken önlemlerden bahsedilecektir. Ýyonizan radyasyon Elektro manyetik enerji; sinüs dalgasý þeklinde ýþýk hýzý ile yayýlan ve dalga boyuna göre sýnýflanan bir enerji biçimidir. Elektromanyetik (EM) dalgalar veya parçacýklar biçimindeki enerji yayýmýna radyasyon diyoruz. EM enerjinin frekansý arttýkça enerjisi artar. X ýþýný tipik bir EM radyasyondur. Iyonizan radyasyon ise, bir atom ile karþýlaþtýðý zaman yüksek enerji baðý ile baðlý elektronlarý yörüngesinden çýkartan ve atomu iyonize duruma getirecek enerjiye sahip radyasyondur. X ýþýný ayný zamanda bir iyonizan radyasyondur, yani bir atoma çarpýnca enerjisi transfer olur ve atomun iyonize olmasýna neden olur. Buna karþýlýk bütün EM radyasyonlar iyonizan deðildir. Görünen ýþýk, kýrmýzý altý ýþýklar ve radyo dalgalarý da EM radyasyona birer örnektir. 15

17 Biyolojik riski derecelendirmede kullanýlan birimler Röntgen: Normal hava þartlarýnda havanýn 1 kg'ýnda 2.58x10-4 C' luk elektrik yükü deðerinde pozitif ve negatif iyonlar oluþturan x ýþýný miktarýdýr. 1 R = 2.58x10-4 C / kg Soðurulmuþ doz: Birim kütle baþýna depolanan enerjinin ölçüsüdür. Her tür radyasyona uygulanabilir. Birimi; Gray (Gy) = 1 Joule/kg (Eski birim rad = 0.01). Eþdeðer doz (Doz ekivalan): Vücutta toplanan enerjinin ifadesidir. Düþük doz düzeylerinde radyasyonun tipine ve enerjisine göre biyolojik hasarlarýný da içeren bir kavramdýr. Birimi; Sievert (Sv) = 1 Joule/kg. Radyasyon korunmasýnda kullanýlan bir birimdir. (Eski birim rem = 0.01 Sv) X ýþýnlarý için 1Gy=1Sv'dir Etkin doz: Doku veya organlarýn aldýðý dozun tüm vucuda yüklediði riski ifade etmek için kullanýlan bir kavramdýr. Birimi Sievert'tir. Radyasyonun biyolojik dokulardaki etkileri Radyasyonun biyolojik sistemler üzerine olan etkisi dozun büyüklüðüne ve vücudun ýþýnlanan bölgelerinin özelliklerine göre deðiþik zamanlarda ve farklý tiplerde ortaya çýkabilir. Radyasyonun etkileri deterministik etkiler ve stokastik etkiler olarak sýnýflandýrýlýr. Deterministik (kesin- doðrudan) etki: Bunun ortaya çýkmasý için belli bir radyasyon eþik dozuna ulaþýlmalýdýr. Deterministik etkiler radyasyonun hücre öldürücü etkileri sonucunda ortaya çýkar. Radyasyon dozu arttýkça ölen hücre oraný artar ve ölen hücre sayýsý dokunun tamir veya yenilenme yeteneðini aþtýðýnda belirgin hasar ortaya çýkar. Bu etkinin ortaya çýkmasý küçük dozlarda sýfýr olabileceði gibi bir eþik deðerin üzerinde doz alýnmasý durumunda klinik etkilerin görülme olasýlýðý %100'e ulaþacaktýr. Katarakt, infertilite, epilasyon, cilt bulgularý radyasyonun deterministik etkileri sonucunda görülür. Stokastik (kesin olmayan- dolaylý) etki: Radyasyonun stokastik etkilerinin eþik dozu yoktur. Etkinin þiddeti maruz kalýnan radyasyonun dozu ile korelasyon göstermez. Tek ya da az sayýda hücrenin ölümü, doku genelinde zararlý bir etkiye yol açmamakla beraber, tek bir hücrenin bile genetik materyalinde oluþan deðiþiklikler neoplazi ve genetik transformasyona neden olabilir. Etkinin geliþimi için ya hep ya hiç kanunu geçerlidir. Radyasyonun etkilerinin kimde hangi dozda geliþeceði tahmin edilemez. Radyasyon dozunun artmasýyla sitokastik etkilerin frekansý artmakla birlikte, aðýrlýðý artmaz. Radyasyonun stokastik etkileri kanser, lösemi yapýcý, mutajenik etkileridir. Radyasyonun neden olduðu neoplastisitede baþlatýcý esas olay DNA hasarýdýr. Radyolojik inceleme sýrasýnda vücuttan milyonlarca foton geçer. Bunlar iyonizasyon yolu ile moleküllerde tahribata neden olurken bunun en önemlisi DNA da meydana gelir. Karsinojenik etki ya doðrudan iyonizan radyasyonla etkileþimle ya da iyonizasyon sonucunda meydana gelen serbest radikallerin veya diðer kimyasal ürünlerin etkisi ile olur. Hücre DNA sýndaki hasarýn çoðu ya hemen onarýlýr ya da programlanmýþ hücre ölümü (apoptozis) yolu ile ortadan kalkar. Bununla birlikte eðer tamir mekanizmasýnda bir aksaklýk meydana gelirse veya tamir tam olarak yapýlamazsa, nadiren kromozomlarýn bir kýsmý kalýcý olarak deðiþime uðrar (mutasyon) ve tümör indüksiyonu baþlar. X ýþýnýna maruz kalma sonucunda DNA'nýn radyasyondan etkilenme süreci saniyenin çok küçük bir diliminde gerçekleþeceði gibi, bu süreç yýllar da alabilir. Dolayýsý ile karþýlaþma ile tümör oluþumu arasýndaki latent periyod uzun yýllarý bulabilir. Bütün korunma tedbirlerine raðmen kanser riski daima nevcuttur. Ýyonizan radyasyon için eþik deðer diye bir kavram yoktur. 16

18 Radyasyon güvenliði felsefesi ve ALARA Genel olarak birçok ortamda radyasyon güvenliði herkes için radyasyona maruz kalmayý minimale indimek anlamýna gelmektedir. Oysaki medikal amaçla kullanýlan radyasyon bir istisna oluþturmaktadýr. Burada radyasyon hastaya bilerek verilmektedir. Týpta, radyasyondan korunma felsefesi kiþinin maruz kaldýðý radyasyonun yararlarýný da göz önüne almayý gerektirir. Amaç, hastaya olabildiðince az radyasyon uygulayarak en iyi görüntüyü elde etmektir. Bu amaçla radyasyon güvenliði ile ilgilenenler ALARA olarak tanýmlanan (as low as reasonably achievable mümkün olan olan en düþük doz) basit bir felsefeyi benimsemektedirler. X ýþýný donanýmlarýnýn doðru kullanýmý, genellikle kontrol edilebilen radyasyon dozlarýna neden olmakla birlikte, hatalý kullanýlmasý durumunda hastalar ve çalýþan kiþiler radyasyonun zararlý etkilerine maruz kalabilirler. Bu nedenle radyasyon güvenliði prensiplerinin anlaþýlabilmesi için; X ýþýný görüntüleme sisteminin temel bileþenlerinin, bu bileþenlerin elde edilecek görüntüyü nasýl etkilediðinin ve radyasyon dozu üzerindeki etkisinin anlaþýlmasý gerekir. Floroskopi cihazýnýn özellikleri ve ayarlar Bir floroskopi cihazýnýn en temel bölümü x ýþýný tüpüdür. X ýþýný havasý boþaltýlmýþ bir tüp içinde ýsýtýlan katoddan çýkan elektronlarýn hýzlanarak anoda çarpmasý sonucunda oluþur. Katod, tüpün elektron kaynaðýdýr. Uygulanan doðru akým katoddaki flamaný ýsýtýr ve akkor hale getirir. Böylece flamaný oluþturan atomunun elektronlarý termoiyonik emisyon denilen bir süreç ile serbestleþir. Katod ile anod arasýna uygulanan yüksek gerilim ile elektronlara katoddan anoda doðru hýzlandýrýlarak kinetik enerji kazandýrýlýr. Katoddan fýrlatýlan elektronlar anoda çarptýklarýnda birden bire dururlar ve kinetik enerjileri baþka enerji þekline dönüþür. Bu enerjinin %99.8 i ýsýya dönüþürken, %0.2 si anod materyalinin atomlarý ile etkileþime girerek frenleme ve karekteristik radyasyon þeklinde tanýmlanan x ýþýnýný oluþturur. Katoddan fýrlatýlan elektronlarýn bazýlarý anod materyalinin atom çekirdeðinin çekim gücü ile yavaþlatýlýr ve kinetik enerjisinin bir bölümünü bu þekilde kaybeder. Elektronlardaki bu hýz kaybý frenleme enerjisi þeklinde x ýþýný oluþumuna neden olur. X ýþýnýnýn büyük bir kýsmý (%70-85 i) bu þekilde ortaya çýkar. Katoda uygulanan voltaj artýnca veya anod materyalinin atom numarasý arttýkça frenleme radyasyonu artar Katoddan salýnan ve anoda çarpan elektronlar çarptýklarý maddenin atomlarýnýn iç yörüngesinden bir elektron söker. Sökülen elektronun yeri dýþ yörünge elektronlarý tarafýndan doldurulur ve bu sýrada da karekteristik radyasyon olarak tanomlanan x ýþýný salýnýr. Karekteristik radyasyon tanýsal radyolojide kullanýlan x ýþýnýnýn %15-30 unu oluþturur. Tüpte meydana gelen x ýþýný buradan hedef alana yönlendirilir ve görüntü güçlendiricide toplanarak radyografik görüntü haline gelir. X Iþýnýn kalitesini etkileyen faktörler X ýþýný, ýþýk hýzýnda olup, iyonizandýr, görünmez, manyetik alanda sapma göstermez ve yoðunluðu uzayda aldýðý mesafenin karesi ile ters orantýlý olarak azalýr. X ýþýnýnýn kalitesini ýþýnýn maddeden geçebilme yani penetrasyon özelliði belirler. Buna etki eden faktörler x ýþýnýnýn enerjisi, filtrasyon ve kullanýlan x ýþýný tüpünün anod yapýsýdýr. X ýþýnýnýn enerjisi katoddan salýnan elektronlarýn enerjisine baðlýdýr. Elektronlarýn enerjisi ise hýzlarý ile doðru orantýlýdýr. X ýþýnýnýn hýzýný, 17

19 enerjisini, penetrasyon özelliðini dolayýsý ile de kalitesini artýrmak için gerilimi voltajý (kv) artýrmak gerekir. X Iþýnýnýn kantitesi etkileyen faktörler X ýþýný tüpünden çýkan ýþýn miktarý ile iliþkili bir özellik olan kantite, ýþýn yoðunluðu veya maruz kalýnan radyasyon yerine de kullanýlmaktadýr. X ýþýnýnýn kantitesine etkili faktörler tüp akým þiddeti (ma), tüp gerilimi (kv), mesafe ve filtrasyondur. Akým þiddeti (ma) ile elde edilen X ýþýný miktarý arasýnda doðru orantý vardýr. Miliamper ayarý tüpteki akýmý düzenlerken, katoddaki flamentin ýsýsýný, dolayýsý ile olaya katýlmak için serbestleþen elektronlarýn sayýsýný, baþka bir deyiþle x ýþýnýnýn yoðunluðunu belirler. ma iki katýna çýkarýldýðýnda X ýþýný kantitesi de iki katýna çýkmaktadýr. Tüp gerilimindeki (kv) artýþ ise görüntü güçlendirici üzerine düþen x ýþýnýnýn kantitesini artýrmaktadýr. X ýþýný tüpten çýkýþýnda, hastaya yönlendirilmeden önce filtre edilmektedir. Bunun amacý ýþýn demeti içinde yer alan ancak tanýya katkýsý bulunmayan düþük enerjili x ýþýnlarýný elimine etmek ve X ýþýnlarýnýn kalite ve kantitesini artýrmaktýr. Kolimasyon ayarlarý (ýþýn demetinin daraltýlmasý) ýþýnlama miktarýný mümkün olan en düþük düzeyde tutmak için kullanýlýr. Floroskopi ayarlarýnda kontrol panelindeki diðer bir ayar ise zaman sayacýdýr. Genellikle zaman alarmý 5 dakikaya ayarlanýr. Bu X ýþýnýna maruz kalýnan gerçek zamaný göstermesi açýsýndan önemli bir uyarandýr. Çünkü maruz kalýnan X ýþýnýný belirlemede kullanýlan en belirgin faktör süredir. Saçýlan radyasyon X ýþýnýnýn bizi ilgilendiren üç tipi vardýr. Primer X ýþýnlarý X ýþýný tüpünden salýnýr; saçýlan X ýþýnlarý, primer X ýþýnlarýnýn maddenin (örn; hastanýn) elektronlarý ile çarpýþmasý sonucunda meydana gelir, kalýntý radyasyon ise hastadan geçip görüntü güçlendiriciye çarpan X ýþýnlarýdýr. Primer ýþýn tüpten çýktýktan sonra hasta ile etkileþir. Radyasyonun bir kýsmý absorbe olur, bir kýsmý iletilir, bir kýsmý da hastadan primer saçýlma olarak etrafa yayýlýr. Sekonder radyasyon olarak da adlandýrýlan saçýlan radyasyon X ýþýnýnýn maddeyi geçmesi sýrasýnda ortaya çýkar. Primer saçýlma hastadan her yöne doðru olur. Saçýlan radyasyonun miktarýnda, kullanýlan kvp, kolimasyon alaný ve objenin kalýnlýðý etkili olmaktadýr. Sekonder radyasyonu engellemek için hasta öncesinde X ýþýný demetinin çapýnýn daraltýlmasý gerekmektedir. Bu amaçla kolimatörlerden yararlanýlýr. kv un azaltýlmasý da saçýlan radyasyonu azaltacaktýr. Ancak bu durum X ýþýnýnýn penetrasyonunu ve kalitesini de azaltacaðý için çok tercih edilen bir yöntem deðildir. Ayrýca obje kalýnlýðýnýn fazla olmasý da saçýlmayý artýran diðer bir faktördür. Floroskopi ile giriþim yapan personelin maruz kaldýðý radyasyonun esas kaynaðý hastadan saçýlan radyasyondur. Floroskopi ile çalýþan kiþiye doðru olan saçýlma miktarýný etkileyen diðer bir faktör de ýþýnýn hastadan geçiþ yeridir. Bu geçiþ yeri hastanýn vücudunun doktora yakýn kýsmýnda ise saçýlan ýþýn hasta tarafýndan daha az miktarda tutulacaktýr. Halbuki geçen ýþýn hastanýn orta hattýna ne kadar yakýnsa hastanýn vücudu tarafýndan o oranda fazla tutulacak ve daha az saçýlacaktýr. Geri saçýlan radyasyon: Geri saçýlan radyasyon denilince ýþýnýn girdiði yüzeyden geriye doðru saçýlan ýþýn anlaþýlýr. C kollu floroskopun bazý pozisyonlarda kullanýmýnda geri saçýlma kullanýcý için ciddi olarak risk oluþturabilir. X ýþýný tüpü hastanýn üst kýsmýnda, giriþimi yapan kiþinin baþý 18

20 hizasýnda, görüntü güçlendirici ise hastanýn altýnda olduðu durumlarda, giriþim yapan kiþinin yüzü x ýþýný tüpüne oldukça yakýn olup, tüpten sýzan ýþýna ve saçýlan ýþýna karþý korumasýzdýr. Görüntü güçlendirici hastanýn üstünde olduðu durumlarda doktorun yüzünü koruyan bir bariyer görevi de görür. Ayrýca bu pozisyonda tüp aþaðýda olacaðýndan geri saçýlma da aþaðý doðru olacaktýr. X ýþýný tüpü, kurþun kaplý bir yuvada bulunasýna karþýlýk yine de çevresine bir miktar olsun ýþýn sýzdýrmaktadýr. Tüpün yuvasýndan dýþarý sýzan radyasyon ayný kilovoltaja sahip hastadan saçýlan radyasyona göre daha penetrandýr. X ýþýný tüpünün yukarýda olduðu ve açýlý kullanýldýðý durumlarda giriþimi yapan kiþi, saçýlma radyasyonun yaný sýra bu kaynaktan olabilecek olasý ýþýnlanmaya (sýzýntý radyasyonu) da dikkat etmelidir. Radyasyondan korunmada temel prensipler Radyasyondan korunma prensibi olarak üç temel kural dikkate alýnmalýdýr. Bunlar; zaman, mesafe ve iyonizan radyasyona karþý koruyucu malzemelerin kullanýlmasýdýr (zýrhlama). Buna ilave olabilecek diðer prensipler ise primer ýþýnýn yolunun üzerinde durmamasý ve mümkün olan en düþük dozun kullanýlmasýdýr. Alýnan doz radyasyona maruz kalýnan süre ile doðru orantýlýdýr. Artýk bir çok floroskopi cihazýnda, floroskopi sýrasýnda, hem kilovoltaj (kv hem de miliamperaj (ma) floroskopi cihazý tarafýndan otomatik olarak ayarlanmaktadýr. Genelde operatör sadece X ýþýnýnýn verildiði süreyi kontrol eder. Bu da yeterince önemli bir sorumluluktur. Son görüntünün saklanmasý toplam floroskopi kullaným zamanýný azaltan önemli bir faktördür. X ýþýný demetindeki foton sayýsý tüpe uygulanan kilovolt (kv), tüp akýmý (ma) ve ýþýnlama süresi ile kontrol edilir. Daha önce de belirtildiði gibi X ýþýný üreten bir cihazda kv, X ýþýný tüpü içinde meydana gelen potansiyel farkýný belirler. Düþük kv düþük enerjili X ýþýnlarýna, hastada ise daha yüksek cilt dozlarýna neden olur. Yüksek kilovoltlar ise cilt dozunu düþürürken daha yüksek derinlik dozlarýna ve daha fazla saçýlan X ýþýnýna neden olur. Bu durumun görüntü kontrastýný azaltacaðý da unutulmamalýdýr. Dozun manuel olarak ayarlanabildiði incelemelerde istenen görüntüyü saðlayan en yüksek kv ve en küçük ma miktarý tercih edilmelidir. Skopi çalýþmalarýnda tüp akýmý hiçbir zaman 4-5 ma' den fazla kullanýlmamalýdýr. Ýdeal çalýþma koþullarý 70 kv' lik tüp potansiyeli için 3 ma, 80 kv için 2.5 ma ve 90 kv için 2 ma olmalýdýr. Tüpün konumu: Radyasyon hastanýn içinde saçýldýðý zaman enerjisini hýzla kaybeder. Saçýlan radyasyonun miktarý primer ýþýnýn hastaya giriþ yeri olan bölgede, yani X ýþýný tüpünün olduðu tarafta, en çýkýþ yerine oranla 985 kez daha fazladýr. Bu nedenle X ýþýný tüpünü hastanýn veya masanýn altýnda tutmak önemlidir. Bu pozisyon saçýlan ýþýnýnýn büyük kýsmýný aþaðý doðru yönlendirecek ve doktorun gövdesinin, baþýnýn ve boynunun göreceli olarak korunmasýný saðlayacaktýr. Ayrýca floroskopik görüntü almak için radyasyon güvenliði açýsýndan en uygun pozisyon X ýþýný tüpünün hastadan uzak, görüntü güçlendiricinin yakýn olmasýdýr. Bu þekildeki kullanýmlarda hastaya giren ve saçýlan X ýþýný þiddeti en azdýr. Iþýn kaynaðýna olan mesafe: Nokta kaynaktan yayýlan elektromanyetik radyasyonlarýn þiddeti uzaklýðýn karesi ile ters orantýlý olarak azalýr. X ýþýný demeti uzayda bir birinden uzaklaþarak ilerlemesi sonucunda giderek daha geniþ alan kaplar. Yani radyasyon kaynaðýndan olan uzaklýk iki katýna 19

21 çýkýnca radyasyon yoðunluðu da dörtte bire iner Eðer radyasyon noktasal kaynaktan gelmiyorsa bu kural uygulanamaz. Elektromanyetik radyasyonun uzaydaki menzili sonsuzdur. Bu nedenle ancak bir madde ile etkileþime girerse þiddeti azalýr. Bunun anlamý, ýþýn kaynaðýna olan mesafe arttýkça þiddetinin azalmadýðý ama ýþýnýn daðýlmasý nedeni ile daha az miktarda radyasyonun hedefe ulaþtýðýdýr. Ýyonizan radyasyondan korunma konusunda mesafe en çok kullanýlan yöntemdir. Peki ne kadar bir mesafede güvenle durulabilir? Bu sorunun cevabý ýþýnlanmanýn yoðunluðu ile ýþýn kaynaðýndan olan uzaklýk arasýndaki iliþkiyi anlamada yatar. Gerçekten gerekli deðilse masadan 3 metre veya daha fazla uzakta durmak alýnacak ýþýný kabul edilebilir düzeye kadar azaltýr. X ýþýný kullanýlan bir ortamda durulacak en iyi yer, personele ulaþýncaya kadar X ýþýnýnýn iki kez saçýlmasý gereken yerdir. Bu senaryoda radyasyonun þiddeti her saçýlma olayý için yaklaþýk olarak 1000 kez azalýr. Ýki kez saçýlma 100 mr lýk ýþýnlanma deðerini mr e düþürür veya baþka bir deyiþle orijinal þiddetin 1,000,000 da birine indirir. Saçýlma profili: Floroskopi cihazýnýn C koluna açý verilince saçýlan ýþýnda açýlanýr ve doktora ulaþan saçýlan radyasyonun miktarý, oblik açý ile dört katýna kadar artabilmektedir. Skopinin görüntü güçlendirici kýsmý, iþlemi yapan kiþiden uzakta olduðu zaman bu durum daha belirgin hale gelir ve korunaksýz baþ ve boyun daha fazla ýþýn alýr. Buna karþýlýk görüntü güçlendirici iþlemi yapan kiþiye doðru yönlendirilirse bu defa bacak ve ayaklar daha fazla ýþýn alýr. X ýþýný, bir maddenin içinde geçerken enerjisi absorbsiyon ve saçýlma nedeni ile azalýr. Burada içinden geçtiði maddenin azaltma katsayýsý atom sayýsýna, maddenin yoðunluðuna, fotonlarýn enerjisine ve içinden geçtiði maddenin kalýnlýðýna baðlýdýr. Düþük kv larda geri saçýlma daha fazla olurken, yüksek kv larda ileri doðru saçýlma fazladýr. Saçýlma sýrasýnda fotonlarýn dalga boylarý ve enerjilerinde deðiþim olur. Örnek olarak 110 kev li foton primer ýþýna 90 derece açý ile saçýlýnca enerjisinin yaklaþýk olarak %17 sini kaybeder ve 91 kev lik bir saçýlan foton demeti masanýn yanýndaki doktora çarpar. Bu nedenle ilgili doktor eðer radyasyondan korunmanýn temel kurallarýný yerine getirmemiþse kurþun önlük giymesine raðmen primer ýþýna maruz kalmýþ gibi olur. Iþýn kullaným süresi: Bunun doðal olarak çok basit bir nedeni vardýr. Bir kiþi ne kadar uzun süre radyasyon alanýna maruz kalýrsa o kadar fazla ýþýn alýr. Floroskopi sýrasýnda alýnan iyonizan ýþýný azaltmanýn yolu; skopiyi sadece aralýklý olarak kullanýp anlýk görüntüler almak, son görüntüyü hafýzaya alarak kullanmak, uzun süre devamlý görüntü almaktan kaçýnmaktýr. Her skopi kullanýcýsý; ýþýn zamanýný takip etmeli, son görüntüyü saklamalý, puls modu kullanýlmalýdýr (görüntü almak için radyasyonu sürekli vermek yerine aralýklý olarak vermek). Iþýn boyutunun sýnýrlandýrýlmasý (Kolimasyon): Genel olarak skopi kullanýcýlarý X ýþýný alanýný en büyük boyutta tutma eðilimindedirler. Bunun sonucunda daha geniþ doku alanýný görebilmektedirler. Ancak hastadan saçýlan radyasyon miktarý X ýþýnýnýn uygulandýðý alan ile orantýlý olduðundan, alan boyutu istenen görüntülemenin elde edilebilmesi için gerekli olan minimum büyüklüðe ayarlanmalýdýr. Yeterli kolimasyon yapýlmazsa radyasyon alaný tahmin edilenden daha fazla olabilir. Bu da hastanýn ve personelin aldýðý dozu artýran bir faktördür. Mümkün olan en küçük alana yapýlan kolimasyon, saçýlan 20

22 volümü azaltacaðý gibi ayný zamanda görüntü kalitesini de artýrýr. Iþýn ayarýný otomatik olarak yapan floroskopi cihazlarýnda tüp potansiyeli (kv) hastanýn kalýnlýðýnýn artýþý ile otomatik olarak artar. Tüp potansiyelinin artýþý ile primer ýþýnýn þiddeti artacaðý gibi, saçýlan radyasyon da daha penetran bir özelliðe sahip olur. Bu durumda kolimasyonun etkisi çok dramatiktir. Uygun geometri ayarlarý: Hastanýn ýþýnlanan cilt alanýnýn geniþliði kadar x ýþýný kaynaðýnýn cilde olan uzaklýðý da doz sýnýrlamasýnda önemli rol oynar. X ýþýnýnýn diverjans özelliðinden dolayý tüphasta mesafesinin artmasý ýþýnýn hasta içindeki diverjansýný azaltacak, böylece ýþýnlanan volümü azalacaktýr. C kolunun bir tarafta veya diðerinde çok fazla ilerletilmesi gereksiz yere fazla radyasyon alýnmasýna neden olur. X ýþýný tüpünün hastaya çok yaklaþtýrýlmasý uzun süren giriþimlerde hastada cilt yanýðýna neden olabilir. Diðer taraftan eðer x ýþýný tüpü hastadan çok uzaklaþtýrýlýrsa, bu defa da görüntü büyüyecek, skopi cihazý görüntü kalitesini ve parlaklýðýný koruyabilmek için çýkan radyasyon miktarýný artýrmaya çalýþacaktýr. Kural olarak fokus mesafesini iki kat artýrmak radyasyona maruz kalma oranýný dört kat artýrmaktadýr. Bu nedenle sadece gerçekten ihtiyaç olduðu zaman büyütme modu kullanýlmalýdýr. Odak ile görüntü güçlendiricinin uzaklýklarýnýn sabit olduðu C kollu floroskopi cihazlarýnda, hasta tüpten mümkün olduðunca uzaða, görüntü güçlendirici ise mümkün olduðu kadar yakýna yerleþtirilmelidir. Cihazýn rutin kontrolleri: Floroskopi cihazýnýn düzenli aralýklarla kalite kontrol testleri yapýlmalýdýr. X ýþýný cihazlarý güvenilirliði, gerekli kalibrasyonlarýn, kalite kontrollerin ve bakýmýn doðru ve düzenli yapýlmasý ile saðlanýr. Floroskopide kullanýlan cihazlarýn görüntü güçlendiricisi eskidikçe ve etkinliðini yitirdikçe, cihazýn otomatik parlaklýk kontrolü modu kamerada yeterli ýþýn düzeyini korumak için otomatik olarak primer ýþýný ve ýþýnlama süresini artýrýr. Bu potansiyel tahribatý saptamak için cihazýn performansýný zaman içinde monitorize etmek gereklidir. Otomatik Parlaklýk Stabilizasyonu veya Kontrolü denilen sistem floroskopi cihazýnda elektronik olarak kontrol edilen bir sistem olup, görüntü parlaklýðýnýn derecesini dokunun kalýnlýðý ve fotonlarý enerjisinin dokudan geçerken zayýflamasýna göre otomatik olarak ayarlamaktadýr. Burada parlaklýðý ayarlayan iki temel konrol mekanizmasý, deðiþken kv ve deðiþken tüp akýmý (ma)dýr. Koruyucu giysiler: Zýrhlama en genel anlamda iyonize radyasyon yayan kaynak ile bu kaynaðýn etki yapacaðý nesne arasýna engel koyarak radyasyonun etkisinin azaltýlma iþlemidir. Önlük, yelek, gömlek, etek, tiroid koruyucu ve eldiven gibi elastiki koruyucu giysilerin yanýsýra yan korunaklý koruyucu gözlükler de giriþim yapan personel tarafýndan kullanýlmaktadýr. Kurþun önlük gibi invazif giriþimler sýrasýnda kullanýlan radyasyon bariyerleri bunu giyen kiþiye ulaþan radyasyon miktarýný azaltmasýna karþýlýk hiçbir zaman tamamen durduramaz, sadece kabul edilebilir düzeye indirir. En çok kullanýlan ve en güvenli önlük çeþidi bedeni tamamen sarmak üzere tasarlanan ve genellikle Velcro þeritleriyle bedenin ön tarafýnda tutturulan tiplerdir. Ýnvazif aðrý tedavisi uygulamalarýnda olduðu gibi, saçýlan radyasyon düzeyinin yüksek olduðu alanlarda, 0,5 mm kalýnlýðýnda kurþun eþdeðerli önlük kullanýlmasý gerekir. Ancak 0,5 mm kurþun eþdeðerli önlüðün aðýrlýðý sorun yaratacaðýndan, bu önlükler genellikle arkasýnda ya bir açýklýk olacak ya da daha az bir kurþun eþdeðeri (0.25 mm) saðlanacak biçimde tasarlanýr. 0.5 mm kurþun gömlekten 100 kvp ta 21

23 ýþýnýn %3.2 si geçerken 70 kv ta %0.36 sý geçer. Normal uygulamalarda, ýþýnlama esnasýnda çalýþanlarýn yüzü radyasyon kaynaðýna dönük olacaðýndan, arkalarýnda daha az zýrhlama olmasý hem çalýþanlarýn hareketleri kýsýtlamayacak hem de gerekli korunmayý saðlayacaktýr. Kurþun içeren koruyucu malzemeler floroskopi masasý zýrhlamasýnda da kullanýlýr. Floroskopi çalýþmalarý sýrasýnda, çalýþanýn vücudunun alt tarafýný korumak için X-ýþýný masasýnýn yan tarafýna kurþun saçak adý verilen bu koruyuculardan yerleþtirilir. Kurþun saçaklar ayný zamanda hastadan saçýlan radyasyonun azaltýlmasýný da saðlarlar. Kurþun önlük veya eldiven giymiþ olduðuna güvenerek primer radyasyonun yolu üzerinde durmak güvenli bir yaklaþým deðildir. Bu tip kurþun malzemeler primer ýþýnda kullanýlmak için tasarlanmamýþtýr. Bu nedenle zaman, mesafe ve zýrhlama hep birlikte radyasyondan korunmada dikkate alýnmasý gereken üç esas prensiptir. Ancak bunlarýn arasýnda en sýk kullanýlan, radyasyondan tam korunma yaptýðý konusundaki yanlýþ inanýþ nedeni ile zýrhlamadýr. Doðal olarak, burada koruyucu malzemeleri kullanmak anlamsýzdýr demek istenilmiyor. Doðru olarak kullanýlan kurþun önlük kan yapýmýnda aktif rol oynayan organlarda %80 koruma saðlar. Ýyi seçilmiþ bir önlük manibrium sterniden aþaðýda pubis sinfizini de içine alarak dizin biraz üstüne kadar iner. Bununla birlikte korunmanýn etkin olabilmesi için giriþim yapan kiþi floroskopi sýrasýnda ýþýna arkasýný dönmemelidir. Ayrýca kurþun önlüklerin çalýþma sonrasý saklanma þekli önemlidir. Önlükler katlanmamalý, buruþturulmamalý veya rasgele bir yere atýlmamalýdýr. Önlük içindeki kurþun tabakalarýnýn kýrýlmasýný önlemek için ya katlanmadan düzgün bir þekilde ya da özel tasarlanmýþ askýlarda muhafaza altýna alýnmalýdýr. Ayrýca her yýl kontrolleri yapýlmalý ve yaþamsal bölgelerde çatlak, kýrýk olmadýðýndan emin olunmalýdýr. Önlükle korunan organlar dýþýnda radyasyona en fazla maruz kalan organ tiroiddir. Bu nedenle floroskopi ile uðraþan herkes mutlaka tiroid koruyucu kullanmalý ve mesafeyi mümkün olduðunca artýrarak maruz kalýnan ýþýný en aza indirmelidir. Opsiyonel olarak hastadan saçýlan ýþýnlara karþý floroskopi masalarýnýn iki yanýndan aþaðý sarkan kurþun perdeler de kullanýlabilir. Bazý özel uygulamalar dýþýnda, hekim vücudunun herhangi bir bölümünü asla doðrudan X ýþýný demetine maruz býrakmamalýdýr. Ancak floroskopi altýnda bazý giriþimler yapýlýrken, özellikle ellerin kýsa süreli olmakla birlikte ýþýnlanmalarýna engel olunamayan durumlar olabilir. Bu tür ýþýnlanmalar yapýlýrken parmak, el ya da bilek dozimetreleri kullanýlmasý uygundur. Kiþisel doz izlenmesi ve deðerlendirilmesi Kiþilerin maruz kaldýðý ýþýnlanma miktarýný belirlemek için film dozimetreler, TLD dozimetreler, optik (laserle okunan AlO3) dozimetreler gibi kiþisel ölçüm cihazlarý kullanýlýr. Çalýþma sýrasýnda kurþun önlük giyiliyorsa, dozimetre, önlüðün altýna takýlarak tüm vücut dozunun ölçülmesi saðlanýr. Dozimetrenin kurþun önlük dýþýnda taþýnmasý durumunda ise kurþun önlük dýþýnda kalan vücut kýsýmlarýnýn (troid, göz lensi, eller) aldýðý dozlar ölçülmüþ olur. Ýdeal olaný, bu durumdaki personelin iki dozimetre taþýmasýdýr. Genellikle msv'in üzerindeki dozlarý ölçerler. Tüm personel için dozimetre deðerlerinin kayýtlarý düzenli bir þekilde saklanmalý ve takip edilmelidir. 22

24 Sonuç olarak, güncel aðrý tedavisinde skopi kullanmamak diye bir seçenek olmadýðý göz önüne alýnýrsa, günlük rutinimizde bunun ürünü olan radyasyonla karþýlaþmak kaçýnýlmazdýr. En yüksek radyasyon dozunu hasta almakla birlikte, personel kendi aldýðý dozun hastanýn aldýðý doz ile orantýlý olduðunu bilerek her zaman gerekli önlemleri almalý, ýþýnlanmanýn zararlý sonuçlarýný gözönünde bulundurarak, net bir fayda saðlanacaðý düþünülmeyen hiçbir giriþim uygulanmamalýdýr. Dolayýsý ile radyasyonla çalýþýrken 3 önemli ilkeyi akýldan çýkarmamak gerekir; radyasyonla mümkün olan en uzak mesafeden, en az süre ile ve bir engel arkasýndan çalýþmak. Klinik uygulamalarda akýlda bulundurulmasý gereken noktalar Özet Þiþman hastalarda saçýlan ýþýn miktarý artacaðýndan çalýþanlarýn alacaðý dozlar da artacaktýr. Optimum görüntü kalitesi ile en düþük hasta dozu kombinasyonunun saðlanacaðý en yüksek kvp, en düþük ma deðeri seçilmelidir. X ýþýn tüpü ile hasta arasýndaki uzaklýk mümkün olan maksimumda olmalýdýr. Görüntü güçlendirici ile hasta arasýndaki uzaklýk minimum olmalýdýr. Her zaman en dar kolimasyon uygulanmalý, büyütme modu gerekli olmadýkça kullanýlmamalýdýr. Tüp hastanýn altýnda veya hekimin ters tarafýnda olmalýdýr. Lateral veya oblik görüntülemede mümkünse görüntü güçlendiricinin bulunduðu tarafta durulmalýdýr. Tüm çalýþanlar koruyucu gözlük, tiroid koruyucu ve önlük giymeli, dozimetre kullanmalý, kendilerini ve sistemi minimum doz alacak þekilde pozisyonlandýrmayý bilmelidir. Iþýnlama süresi mümkün olan minimum sürede tutulmalýdýr. Floroskopi cihazýný kullanan kiþi bu konuda eðitimli, cihazlar iyi kalibre, bakýmlý ve yeni olmalýdýr. Son olarak, alýnacak radyasyon riski giriþimden saðlanacak yarara göre deðerlendirilmeli, planlanan giriþime buna göre karar verilmelidir. Kaynaklar 1. Adýbelli Z.H., Radyasyondan Korunmanýn Temel Kurallarý, Doz Azaltýlmasýna Yönelik. Türk Radyoloji Derneði Ýzmir Þubesi Eðitim Sempozyumlarý , Temel Radyoloji Fiziði, Ýnan Basým, Ýzmir, 2005; Brateman L., Radiation Safety Considerations for Diagnostic Radiology Personnel. Imaging & Therapeutic Technology, Radiographics. 1999;19: Classic K., Seven Common Sense C-Arm Safety Tips, /os04/f4.shtml Fishman SM, Smith H, Meleger A, Seibert JA: Radiation Safety in Pain Medicine. Reg Anesth Pain Med 2002:27: Hal P., Cancer Risks after exposure to low doses of ionizing radiation Contribution and lessons learnt from epidemiology. European Commission. Radiation Protection 125: Low dose ionizing radiation and cancer risk. Office for Official Publications of the European Communities, Luxembourg. 2001, ( t/publications) 6. Jansen A., Radiation dose and risk, Radiation Protection 136; European guidelines on radiation protection in dental radiology The safe use of 23

25 radiographs in dental practice Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities 2004, pp Lecomber, A. R., and K. Faulkner. Reference Doses and Quality in Medical Imaging: What the referring practitioner and directing medical staff should know. Radiat Prot Dosimetry 1998; 80: Nicholas J.R.T. Protection and Safety from Energies Used In: X-ray, CT, Nuclear Medicine and PET, and MRI Part III Cardinal Principles of Radiation Protection, Ovalý G. Y., X-Iþýný Tüpü, X-Iþýný oluþumu ve Özellikleri. Türk Radyoloji Derneði Ýzmir Þubesi Eðitim Sempozyumlarý , Temel Radyoloji Fiziði, Ýnan Basým, Ýzmir, 2005; Oyar O., X-Iþýnlarýnýn Kalite ve Kantitesi, Etkili Faktörler, Saçýlan Radyasyon. Türk Radyoloji Derneði Ýzmir Þubesi Eðitim Sempozyumlarý , Temel Radyoloji Fiziði, Ýnan Basým, Ýzmir, 2005; Preston-Martin, S., and S.C. White. Brain and salivary gland tumors related to prior dental radiography: implications for current practice. J Am Dent Assoc 1990; 120: Pýrýldar M., Radyasyona Baðlý Klinik Tablolar, Hastalýklar ve Tedavi Özellikleri. Türk Radyoloji Derneði Ýzmir Þubesi Eðitim Sempozyumlarý , Temel Radyoloji Fiziði, Ýnan Basým, Ýzmir, 2005; Raj P.P., Lou L., Erdine S., Staats P.S., Waldman S.D. Editors; Regional Imaging for Regional Anesthesia and Pain Management, Philadelphia, Churchil Livingstone, 2003, Rathmell PJ, Imaging in regional anesthesia and pain medicine: We have much to learn. Reg Annesth Pain Med, 2002:27: Türkiye Atom Enerjisi Kurumu. Tanisal Radyolojide R a d y a s y o n G ü v e n l i ð i. adyoloji/tr2.htm 16. Yaffe MJ, Mawdsley GE. Composite materials for x-ray protection. Health Phys 1991; 60:

26 Bel Aðrýsýnda Taný ve Tedavi Dr. Ýsmail GÖKYAR Bayýndýr Hastanesi Anesteziyoloji Bölümü, Ankara Ýnsanlarýn % i yaþamlarýnýn bir döneminde bel aðrýsý çekerler. Ýþ günü kaybý açýsýndan üst solunum yolu þikâyetlerinden sonra ikinci sýrayý alan bel aðrýlarý, sýk hekime baþvuru nedenidir. Aðrýnýn nedeni basit kas spazmý olabileceði gibi tümör veya ciddi disk hernisi de olabilir. Maliyetli tetkiklerin gerekliliðine ancak iyi bir sorgulama ve fizik muayene sonrasý karar verilebilir. Bel aðrýlý hastada; aðrýnýn ne zaman ve nasýl baþladýðý (yavaþ, ani), arttýran ve azaltan nedenler-postür durumu, þiddet ve özelliði, öksürme ve hapþýrma ile artýp artmadýðý, gece ve uykuda aðrý, aðrýnýn tipi ve yayýlýmý, beraberinde duyusal ve motor kayýp veya sistemik pozitif bulgu mutlaka araþtýrýlmalýdýr. Örneðin sürekli ve geceleri devam eden aðrýya ateþ, halsizlik, kilo kaybýnýn eþlik etmesi maliniteyi akla getirmelidir. Yapýlabilecek en büyük hata hastayý radyolojik tetkik sonucuna göre tedavi etmektir. Asemptomatik kiþilerde disk herniasyonu, spinal osteoartrit, spondilolizis, spindilolistezis gibi anomaliler olabildiði gibi þiddetli aðrýsý ve fonksiyonel yetmezliði olan kiþilerde hiçbir anomali olmayabilir. Ayrýca semptomatik hastalarda bu anomalilerin gösterilmesine karþýn, aðrý gösterilemeyen baþka bir kaynaktan da gelebilir. Mekanik bel aðrýsý fiziksel aktivite ile uyarýlýr ve istirahatta hafifler. Mekanik olmayan bel aðrýsý ise istirahatta artan, fiziksel aktivite ile azalan özelliktedir. Bel aðrýsýný mekanik bel aðrýsý olarak tanýmlayabilmek için inflamatuar, infeksiyöz, tümöral, metabolik nedenler, fraktür ve iç organlardan yansýyan aðrýlar gibi tüm organik nedenler ekarte edilmelidir. Bu; ayrýntýlý bir sorgulama, fizik muayene ve laboratuar yöntemlerin ve gerektiðinde görüntüleme yöntemlerinin yardýmý ile mümkündür. Bel bölgesinde aðrýnýn kaynaklanabileceði baþlýca 5 ana yapý vardýr: 1. Posterior longitudinal ligaman, 2. Interspinöz ligamanlar, 3. Sinir kökleri ve dural kýlýflarý, 4. Faset eklemler, 5. Derin kaslar Ýnnervasyonu tam olarak bilinmeyen ligamentum flavum ve internal venöz pleksuslar dýþýnda tüm bel bölgesi yapýlarýnýn bel aðrýsý oluþum mekanizmasý ile iliþkisi gösterilmiþtir. Bel Aðrýlarýnýn Sýnýflamasý Bel aðrýlarý deðiþik biçimlerde sýnýflandýrýlabilir. a.tutulan organ ve sistemlere göre Musküloskletal Nöropatik Yansýyan 25

27 Psikojenik b.nosiseptör ve aðrýnýn daðýlýmýna göre 1. Primer Spinadaki yapýlardan Eklem ve ligamanlardan Meningeal yapýlardan Kas ve deriden 2. Sekonder Dejeneratif Kompresyon Yansýyan 3.Psikojenik c.topografiye göre 1. Ventral kompartýman Vertebra Disk Ön ve arka posterior longitudinal ligamanlar Ön dura Paravertebral kaslar 2. Dorsal kompartýman Faset eklemler Duranýn arka kýsmý Arka bel kaslarý Ligamanlar Klinikteki deðerlendirmede ise bel aðrýlarý aþaðýdaki biçimde sýnýflandýrýlabilir: Mekanik bel aðrýsý nedenleri Segmental veya disk dejenerasyonu Miyofasyal aðrýlar ya da yumuþak doku travmasý Disk hernisi ve radikülopati Spondilolistezis veya fraktüre baðlý omurga instabilitesi Vertebra kýrýðý Spinal kanal veya lateral reses stenozu Araknoidit ve postoperatif skar (failed back sendromu) Sistemik bozukluklar Primer veya metastatik tümörler Kemik doku, disk ya da epidural enfeksiyon Ýnfeksiyöz spondilartropati Osteoporoz dahil metabolik kemik hastalýklarý Ateroskleroz veya vaskülit gibi vasküler bozukluklar Nörolojik bozukluklar Ýç veya dýþ süreçlere baðlý miyelopati Lumbosakral pleksopati (örn. diabete baðlý) Ýnflamatuar demiyelinizanlar da dahil olmak üzere (guillian barre) nöropati Mononöropati Miyozit ve metabolik nedenlere baðlý miyopati Yansýyan aðrý Gastrointestinal sistem bozukluklarý Genitoüriner sistem bozukluklarý; böbrek taþý, prostat, pyelonefrit Jinekolojik bozukluklar; ektopik gebelik, pelvik inflamatuar hastalýk Abdominal aort anevrizmasý Kalça eklemi bozukluklarý Psikososyal nedenler Somatoform aðrý bozukluðu Ayýrýcý tanýda aðrýnýn yeri, yayýlýmý, eþlik eden özel durumlar belirlenmelidir: 1. Bel aðrýsý: Sadece bele lokalize aðrý varsa kök basýsý olmadan nosiseptif sinir uçlarýnýn irrite olmasý söz konusudur. Bele lokalize aðrýnýn en sýk nedenleri a. Faset eklem sendromu b. Diskojenik aðrý c. Th 12 kot sendromu 2. Pseudoradiküler aðrý: Gerçek radiküler basý söz konusu olmadýðý halde belden aþaðý, bacaða yayýlan aðrý söz konusudur. Bu refere aðrýlar mezodermal yapýlarýn ayný embriyojenik yapýdan köken almasý ile açýklanmaktadýr. Aðrý belirli hareketlerle provoke edilebilir. Örnek olarak faset eklem sendromu, sakroiliak eklem disfonksiyonu gibi durumlarda görülebilir. 3. Radiküler aðrý: Proksimal spinal sinirlerin 26

28 enflamasyonu ve herhangi bir sebeple sinire gelen kan akýmýnýn azalmasý sonucu geliþir. Aðrý yanýcý, batýcý ve keskin karakterdedir. Yayýlýmý belden alt ekstremiteye doðrudur. Uyluk ve baldýr kaslarýnda aðrý ve spazm görülebilir. Öksürme ve hapþýrma gibi intradiskal basýncý arttýran aktivitelerle þiddetlenir. Siyatik siniri germe manevralarý pozitiftir. En önemli nedeni herniye olan intervertebral disktir. 4. Nörojenik Kladikasyo: Spinal kanal çapýnýn daralmasý ve bunun sonucu olarak nöral elemanlarýn sýkýþmasýyla ortaya çýkan bir sendromdur. Hastalar yürürken bacakta rahatsýzlýktan yakýnýrlar ve yürürken durup dinlenmek zorunda kalýrlar. Aðrýnýn geçmesi için hastanýn öne doðru eðilmesi, çömelmesi ya da oturmasý gerekir. Bu yüzden hastalar yokuþu iniþe göre daha kolay çýkarlar ve bisiklete binerken rahatsýzlýk duymazlar. Lomber lordoz artacaðý için bacaklarýný uzatarak sýrt üstü yatamazlar. Bacaklarda üþüme hissedebilirler. Duyu kaybý, nörolojik defisit olabilir (Tablo I). Tablo I: Nörojenik ve vasküler kladikasyo farklarý Kriter Kladikasyo mesafesi Aðrýnýn geçmesi Yokuþ çýkmak Yokuþ inmek Bisiklete binmek Aðrýnýn tipi Nabýzlar Üfürüm Cilt Atrofi Zayýflýk Nörojenik Kladikasyo (NK) Deðiþken Oturarak, fleksiyonda Uzun mesafede aðrýlý Aðrýlý Aðrýsýz Hissizlik, acý, kesilme + _ Normal Sýklýkla Sýklýkla Vasküler Kladikasyo (VK) Sabit Ayakta durarak Aðrýlý Uzun mesafede aðrýlý Aðrýlý Kramp, gerginlik _ + Parlak, tüylenme azalmýþ Nadiren Nadiren Bel aðrýsý Sýklýkla Seyrek Ayakta kalma süresi Semptomlarý uyarýr Semptomlarý uyarmaz Aðrýnýn yayýlýmý Duyusal semptom Genellikle aþaðý doðru Var Genellikle yukarý doðru Yok 27

29 Dikkat edilmesi gereken vasküler kladikasyolu bir hastada dejeneratif bel hastalýðý birlikte olabileceðedir. Yine nöropatinin eþlik ettiði vasküler nöropati ayýrýmý güçleþtirebilir. 5. Kauda Ekina Sendromu: Alt lomber ve sakral köklerin büyük bir posteriör disk hernisi ya da tümör tarafýndan basýya uðratýlmasýyla ortaya çýkar. Lezyonun büyüklüðü ve seviyesine göre bilateral siyatik aðrýsý, anal ve vezikal sfinkter fonksiyon kaybý, aþil refleks kaybý, uyluk kaslarýnda zayýflýk ve impotans görülebilir. refleksi S 1 tutulumu, diz refleksi L 4 kökünde patolojisi gösterir. L 5 kökü için spesifik bir refleks yoktur. Lomber bölge patolojilerinde, alt motor nöron bozukluklarýnda refleksler azalýr veya alýnmazken, üst motor nöron bozukluklarýnda hiperrefleksi ve spastisite gözlenir. Bacak kaldýrma testi L 4, L 5 ve S1 köklerinde enflamasyonu gösterir, ayak dorsifleksiyona getirildiðinde aðrý þiddetlenir. Sadece bel ve kalçada aðrý negatif anlam taþýr (Tablo II). Fizik muayene Bel aðrýlý hastanýn fizik muayenesi inspeksiyon, palpasyon ve hastanýn hareketlerinin tümünü kapsayacak þekilde ayrýntýlý bir muayene olmalýdýr. Hastanýn fizik muayenesi hasta odaya girdiði anda yürüyüþünden baþlar. Yürüyüþü sýrasýnda hastada bir aksaklýk olup olmadýðý, hareketlerindeki kýsýtlýlýk, lomber lordozda kayýp, pelvik asimetri olup olmadýðýna bakýlýr. Hastanýn palpasyonunda bel bölgesindeki bütün kaslar palpe edilmelidir. Miyofasyal aðrý sendromlarýnda triger noktalarýn palpasyonu hastada radiküler bulgular verir. Disk protrüzyonunda da bölge kaslarýnda spazm vardýr. Bu noktalar da triger noktalara benzer. Ancak diðer muayenelerle birbirinden kolaylýkla ayýrt edilir. Hastada lomber fleksiyonun azalmýþ olmasý hastada öncelikle disk hernisini düþündürür. Lomber faset artropatisinde ise fleksiyon yerine ekstansiyonda aðrý vardýr. Eðer bir sinir kökünün tutulmasýndan kuþkulanýlýyorsa, o zaman hangi sinir kökü veya köklerinin tutulduðuna bakýlmasý gerekir. Dermatom haritasýna göre tek tek duysal muayene yapýlmalýdýr. Aðrý ve duysal kayýpta dermatomal uyumsuzluk saptanýrsa o zaman baþka nedenler de araþtýrýlmalýdýr. Motor kayýp varsa sensoryal bulgularla uyumlu olmalýdýr. Çoðu kez motor bulgular sensoryal bulgularýn önüne geçer. Aþil Laboratuar testleri Laboratuar testleri bel aðrýsýnda fazla önem taþýmaz. Ancak romatolojik bir hastalýk varsa sedimantasyon, HLA B27 gibi testler ankilozan spondilit gibi hastalýklarda önem taþýr. Radyolojik inceleme Sýklýkla istenmesine karþýn düz radyolojik incelemelerin bel aðrýsýnýn deðerlendirilmesindeki yeri fazla deðildir. Ancak malign hastalýklarda ve fraktürlerde önem taþýr. MRI, BT ve miyelografi de çoðu kez gereksiz yere istenmektedir ve asemptomatik hastalarýn %20'sinde MRI bulgularý pozitiftir. MRI intervertebral disk dejenerasyonu, faset, malignite, kök tutulumu, spinal stenoz ve spondilolisteziste anlam taþýr. Miyelografi ve miyelografi BT sinir kökleri ve etrafýndaki patoloji ile ilgili daha iyi görüntü verebilir. MRI, BT ve miyelografi beldeki olasý patoloji ile ilgili statik görüntüler verir. Hastadaki radyolojik görüntü ve aðrý arasýndaki iliþki her zaman net deðildir. Diskografi disk içinde internal disrupsiyon ya da çatlak ve radyal yýrtýklarý göstermek için yararlýdýr. Ancak diðer inceleme yöntemlerine göre çok daha invazif olmasý nedeniyle fazla sýk kullanýlmaz. Diskografi sýrasýnda belirli bir basýnçta disk içine radyoopak madde enjeksiyonunda hastanýn aðrýsýna benzer bir aðrý meydana gelmezse 28

30 Tablo II: Lumbosakral kök bozukluklarý Kök Aðrýnýn yayýlýmý Dermatom Kas Ýnnervasyonu Kas aktivitesi (Güçsüzlük) Refleks L 1 Alt karýn, kasýk, iç uyluk Alt karýn, inguinal bölge Ýliopsoas Kalça fleksiyonu Kremasterik ve hipogastrik L 2 Kasýk, ön veya iç uyluk Bel, kasýk, uyluk önünden dize Ýliopsoas, sartorius, kalça addüktörleri Kalça fleksiyon ve addüksiyonu Kremasterik ve adduktör L 3 Ön uyluk ve diz Bel, kalça üstünden uyluk önüne, alt bacaðýn iç yanýna Ýliopsoas, kuadriseps, sartorius, kalça addüktörleri Kalça fleksiyon ve addüksiyonu, diz ekstensiyonu Patella (Kuadriseps) L 4 Diz altý, iç bacak, iç malleol Baldýr iç yanýndan ayaðýn iç kýsmý, baþ parmak iç yaný Kuadriseps ve uyluk adduktörleri, tibialis anteriör Diz ekstensiyonu (sadece zayýflar) Patella, gluteal L 5 Arka dýþ uyluk, dýþ baldýrdan ayak sýrtýna Alt bacak dýþ yaný, ayak sýrtý, ilk iki parmaða Extansör hallusis, tibialis posteriör, hamstringler Baþparmak ekstensiyonu, ayak bileði dorsifleksiyonu, gluteus medius Tibialis posteriör, gluteal S 1 Arka uyluk, baldýr ve dýþ malleol Topuk, ayaðýn dýþ kenarý, son iki parmak Gastroknemius, tibialis posteriör, hamstringler, peroneus Ayak bileði plantar fleksiyonu, gluteýs maksimus Aþil, lateral hamstring S 2 Arka uyluk ve nadiren baldýr Üst bacaðýn arka ve iç kýsmý Ýntrinsik kaslar, rektal sfinkter Ayak bileði plantar fleksiyonu, Baþ parmak fleksiyonu - S 3-4 Üst arka uyluk, perianal bölge Süvari yamasý alaný, perianal - Rektal sifinkter Anal diskografi negatif olarak deðerlendirilir. Belirli bir basýncýn üzerinde aðrý meydana gelirse o zaman mekanik bozukluk olduðu anlamýndadýr. Diskografi ancak diðer görüntüleme yöntemleri yetersiz kaldýðýnda akla gelmelidir. Diagnostik sinir bloklari Anamnez, fizik muayene ve radyolojik testlere raðmen bel aðrýsýnýn nedeni bulunamayabilir. Bu durumda tanýyý tam koyabilmek için selektif sinir bloðu uygulanabilir. Selektif sinir bloðu aðrý kaynaðý olmasý ihtimali olan bölgenin lokal anestetik ajanlarla blokajýdýr. En yaygýn selektif sinir bloðu uygulanan bölgeler faset eklem, sinir kökü ve epidural alandýr. Epidural diferansiyel blok aðrýnýn hangi sinir sisteminden kaynaklandýðýný göstermesi açýsýndan önemlidir. Sýk Karþýlaþýlan Bel Aðrýsý Nedenleri: 1) Lomber Disk Hernisi: Akut, kronik veya nükseden bel aðrýsýnýn sýk fakat iyi prognozlu bir nedenidir. En sýk nedeni fleksiyonda 29

31 zorlanmadýr. Disk buldingi (bombeleþme): Disk materyalinin normal sýnýrlarýn ilerisinde bombeleþmesi ve konveksleþmesidir. Anulus fibrozus normaldir. Spinal stenoz oluþmadýkça veya nöral dokular etkilenmedikçe semptom vermez. Disk protrüzyonu: Zayýflamýþ ve yýrtýlmýþ annulus fibrozusun içinde disk materyalinin arkaya doðru yer deðiþtirmesidir. Posterior longitudinal ligament saðlamdýr. Ekstrüde disk: Annulus fibrozusun tamamen yýrtýlmasý sonucu disk materyalinin yer deðiþtirmesidir. Posterior longitudinal ligament yýrtýlmýþtýr. Sekestre disk: Yer deðiþtiren disk materyali serbest fragman þeklinde diskten tamamen ayrýlmýþtýr. Lomber disk hernisi genellikle L 4 -L 5 ve L 5 -S 1 düzeylerinde oluþur. L 3-4 disk herniasyonunda L 4 sinir kökünü daðýlýmý boyunca dolayýsýyla dizin orta kýsmýna lokalize aðrý ortaya çýkarken L 4-5 disk hernisinde (L 5 kökü) bacaðýn dýþ bölümünde ve birinci ile ikinci parmaklar arasýnda, L 5 -S 1 disk hernisinde ayak dýþ yüzü ve topuða vuran aðrý ortaya çýkar. Far-lateral herniasyonlarda ayný seviyedeki foramenden çýkan sinir kökünün tutulumuna ait belirti ve bulgularýn görüleceði akýlda tutulmalýdýr. Disk hernisine baðlý aðrý tutulan kök üzerindeki mekanik ya da kimyasal irritasyona baðlýdýr. Mekanik irritasyonda doðrudan sinir kökü üzerindeki baskýya baðlý olarak aðrý ortaya çýkarýrken, kimyasal irritasyonda disk içindeki kimyasal maddeler dýþarý çýkarak kök üzerinde irritasyonuna neden olur. Diskin sinir kökü üzerine baskýsý sonucu akut ya da kronik radikülopati ortaya çýkar. Bunun dýþýnda foraminal stenoz, faset hipertrofisi, ligamentum flavum hipertrofisi de radikülopatiye yol açabilir. Tümör ve epidural apseler de akýldan çýkarýlmamalýdýr. Tutulan kökten yayýlan þiddetli, býçak saplanmasý, elektrik çarpmasý seklinde aðrý tipiktir. Aðrý öne eðilme ile aðýrlýk kaldýrma, öne doðru eðilerek oturma ve öksürme, aksýrma gibi intradiskal basýncý arttýran pozisyonlar sýrasýnda artar. Oturmak, ayakta durmak ve yürümeye göre daha aðrýlýdýr. Hastalar etkilenen bacaðýný fleksiyonda tutar ve mümkün olduðunca o bacaðýna az yük vermeye çalýþarak antaljik yürüyüþ yaparlar. Duysal kayýp, kas kuvvetinde azalma veya kas atrofisi ve reflekslerde hassasiyet gibi bulgular ortaya çýkar. Düz bacak kaldýrma testi, Laseque testi pozitiftir ( düz bacak kaldýrma testinde sadece belde aðrý ortaya çýkmasý halinde test pozitif olarak kabul edilmez). El-yer mesafesi artmýþtýr. Paravertebral spazm artmýþ ve valleix noktalarý basmakla hassastýr. Popliteal çukurda siyatik çýkýntýya basýnca aðrý meydana gelir. Aðrý yatmakla, lomber lordozun desteklenmesiyle, ekstansiyon hareketi ile hafifler. Herniasyon sinir kökünün lateralinde ise, hasta karþý tarafa doðru lateral fleksiyona geldiðinde aðrý hafifler; sinir kökünün medialinde ise ayný tarafa doðru lateral fleksiyona getirildiðinde aðrý hafifleyecektir. Disk hernisi ekstrüde olduðunda, bel aðrýsý azalýr veya kaybolur fakat radiküler semptomlar daha belirgin hale gelir. Orta hatta geliþen paramedian disk protrüzyonlarý belirgin bir radikülopati yapmaksýzýn bel aðrýsýna neden olabilir. Büyük orta hat disk herniasyonlarý iki taraflý radikülopatiye veya kauda ekina sendromuna yol açabilir. Radikülopatinin saptanmasý için MRI, iyileþme sürecine girmemiþse ve cerrahi düþünülüyorsa EMG düþünülmelidir. Radyolojik bulgular ancak hastanýn anamnezi, fizik muayene bulgularý ve diðer taný testleri ile uyum gösteriyorsa anlamlýdýr. Radyolojik olarak pozitif bulgu varlýðý aðrýnýn nedenini göstermez. Radyolojik olarak büyük bir disk hernisinin geniþ santral kanal nedeniyle nöral yapýlara baský yapmama olasýlýðý vardýr ve senelerce semptom vermeden kalabilir. Bu nedenle radyolojik görünümle klinik her zaman uyumlu deðildir ve radyolojik yöntemlerle taný, cerrahi endikasyon konmasý baþarýsýzlýkla sonuçlanýr. Disk herniasyonlu hastalarýn büyük çoðunluðunda prognoz iyidir ve konservatif tedavi yöntemlerine iyi yanýt verirler. Cerrahi bir hastalýk olarak kabul edilmeyen disk herniasyonunda kesin cerrahi endikasyon kauda ekina sendromu ve ilerleyici nörolojik defisittir. Kesin endikasyon bulunmayan, fakat 6-8 hafta içinde uygun konservatif tedavi ile iyileþmeyen hastalarda giriþimsel tedavi yöntemleri ( transforaminal steroid 30

32 enjeksiyonu, dorsal root ganglion pulsed radiofrekans, nükleplasti gb) düþünülmelidir. Cerrahi tedavide ise baþarý önemli objektif nörolojik defisitler olduðunda daha yüksektir. Uygulanan standart cerrahi giriþim diskektomi ve laminektomidir. Spondilolitik deðiþiklik varsa fasektomi ve foraminotomi, instabilite varsa füzyon gerekebilir. Cerrahi giriþim düþünülen her hastanýn baþarýsýz bel cerrahisi sendromuna aday olabileceði unutulmamalýdýr. 2) Faset Sendromu: Faset eklemlerin dejeneratif deðiþikliklerinden kaynaklanan aðrý genellikle belde paravertebral bölgeye, kalçalara yayýlýr, lokalizedir ve genellikle unilateraldir. Bazen bacaða yayýlarak radiküler aðrýyý taklit edebilen aðrý aktivite ile artar; istirahatle azalýr; hava deðiþimi ile artabilir. Belirgin taný koydurucu semptom yoktur. Fizik muayenede eklem kompresyonu ile lokal duyarlýlýk olabilir. Ayakta dik durma pozisyonunda hiperekstansiyon ve rotasyonda aðrý artar. Aðrýlý tarafta lateral eðilme de aðrýyý arttýrýr. Çift bacak kaldýrma testi pozitiftir. Faset eklemlerin irritasyonu ile oluþan hamstring spazmý düz bacak germe testinin 70 derecede pozitif olmasýna yol açar. Sinir disfonksiyonu yoktur. Oblik direk grafiler faset artropatiyi gösterebilir. Maigne sendromu faset eklem patolojisinin özel bir tipidir. Aðrý posteriör iliyak kresttedir ve bu bölgede ciltte hiperestezi oluþabilir. Aðrýnýn nedeni T 12 -L 1 faset eklemin disfonksiyonudur. Faset enjeksiyonu ile veya maniplasyonla dramatik iyileþme ayýrýcý tanýda en önemli testtir. Disk herniasyonu da benzer klinik tablo oluþturabildiðinden görüntüleme yöntemleri kesin tanýda yardýmcýdýr. Konservatif tedaviye yanýt vermeyen hastalarda faset eklem bloklarý, faset sinire dal veren medial sinirin radyofrekans ile termokoagülasyonu sýk uygulanan yöntemlerdir. 3) Kombine disk ve faset dejenerasyonu: Faset eklem bulgularý ile birlikte disk dejenerasyonuna baðlý olarak öne eðilme ile ve öksürme gibi intradiskal basýncý arttýran aktivitelerle de aðrý artar. 4) Diskojenik aðrý: Bel aðrýsýnýn ortaya çýkmasýnda intervertebral diskin rolü hala tartýþmalýdýr. Ancak son yýllarda üzerinde durulan önemli bir kavram internal disk dejenerasyonudur. Diskin içinde nukleus pulpozusta meydana gelen çatlak ve yarýklarýn daha sonra ilerleyerek bulging, protrüzyon ve ekstrüde herniye yol açtýðý bilinmektedir. Ancak bilinen ve görüntülenen kýsým bulgingle baþlayan süreçtir. Diskin bu dejeneratif hastalýðýnda özellikle fleksiyonda olmak üzere bel hareketleriyle, öksürme ve hapþýrma gibi intradiskal basýncý arttýran aktivitelerle aðrý þiddetlenir. Hikâyede asemptomatik dönemler içinde tekrarlayan bel aðrýsý ve hareket kýsýtlýlýðý vardýr. 5) Dar kanal (Spinal stenoz): Spinal stenoz spinal kanalýn konjenital, geliþimsel veya edinsel olarak sagital çapýnýn azalmasýdýr. Edinsel spinal stenoz spinal kanalýn çevresel olarak osteoartrit, dejeneratif disk hastalýðý, osteofit formasyonu, ligamentum flavumun hipertrofiye olmasý, fasetlerin hipertrofisi ve dejeneratif listezis gibi nedenlerle daralmasý ile oluþur. Ekstradural tümör ve paget hastalýðýna da baðlý oluþabileceði akýlda tutulmalýdýr. Edinsel spinal stenoz ilerleyicidir. Spinal stenozun en sýk nedeni dejeneratif eklem hastalýðý olduðundan klinik sendromlar orta yaþtan sonra oluþur. En sýk L 3-4 ve L 4-5 seviyesinde görülür. Unilateral veya bilateral belde, kalçalar, uyluklar ve bacaklarda oluþan aðrý, uyuþma, güçsüzlük ve karýncalanma ayakta durma ve yürüme ile artar; oturma, yatma ve fleksiyon ile azalýr. Gece aðrýsý mevcuttur. Daralma santral kanalda ise kauda ekinaya ait semptomlar; lateralde ise radiküler semptomlar ortaya çýkar. Spinal stenoz sonucunda alt seviyede kauda ekina, üst bölgelerde ise spinal kord baský altýnda kalýr. Sinir köklerinin baský altýnda kalmasý ile nörojenik klodikasyo (psödokladikasyo) geliþir. Hasta bir süre yürüdükten sonra her iki alt ekstremite de bilateral olarak aðrý ortaya çýkar. Aðrý dermatomal deðildir. Fizik muayenede öne eðik postür smian duruþu ve spinal falen testi haricinde özgül test yoktur. Dik duran hastadan arkaya eðilmesi ve bu pozisyonu bir veya birkaç dakika sürdürmesi istendiðinde bacakta semptomlar artar. Hafifçe öne eðilme ile semptomlar hafifletilebilir. Yine stop testi pozitiftir. Bu testte hasta 5 dakikalýk yürüyüþ 31

33 sonrasý aðrýyý azaltmak için öne eðilir. Ýniþe göre yokuþ çýkmak daha kolaydýr. DBKT negatiftir. Pozitif olduðunda disk herniasyonunun olaya eþlik ettiði düþünülür. Hareket sonrasý derin tendon reflekslerinde azalma saptanabilir. Lomber lordoz artacaðý için sýrt üstü bacaklarýný uzatarak yatamazlar. Rutin radyolojik tetkiklerde sýklýkla dejeneratif deðiþiklikler ve spondilolistezis görülür. Ekstansiyonda myelelografi stenozlu alanlarýn belirlenmesinde en doðru bilgiyi verir. EMG deki tutulum periferik nöropatiyi ayýrmada kullanýlabilir. Tedavide konservatif tedavi yöntemleri denenir. Epidural steroid enjeksiyonu veya nöroplasti etkili olabilir. Yeterli olmadýðý takdirde cerrahi giriþim gerekir 6) Ýntervertebral foramen kapanmasýna baðlý sinir kökü basýsý (lateral kanal stenozu): Yaþamýn ileri dönemlerinde birçok kiþide disk herniasyonu bulgularý ile örtüþmeyen, siyatik tarzýnda bacaklara yayýlan aðrýlar olur. Bu hastalarda bu semptomu açýklayacak bir fýtýklaþmýþ disk saptanamaz. BT de yatay lateral reses çapý 3 mm den az ise lateral kanal stenozu söz konusudur. Bu durumda tek taraflý bacak aðrýsý, bel aðrýsý vardýr ve aðrý genellikle gece gündüz devam eder; oturmakla artar, öksürme ve hapþýrma ile deðiþmez. Aðrý yatak istirahatý ile geçmez ve hasta gece kalkýp yürümek zorunda kalabilir. Bel ekstansiyonu aðrýlýdýr ve DBGT negatiftir. Minimal nörolojik defisit saptanabilir. Ýntervertebral aralýðýn kapanmasýnýn veya daralmasýnýn baþlýca nedenleri þunlardýr: Ýntervertebral diskin daralmasý sonucu pediküllerin birbirine yaklaþmasý Foramenlerin ventral kýsmýnda osteofit oluþmasý Faset eklem hipertrofileri Ligamentum flavumda kalýnlaþma Klinik olarak aðrý ile birlikte belli bir sinir dermatomuna yayýlan parestezi ve kas güçsüzlüðü bulunabilir. Genellikle L 5 kökünü etkiler. Tek bacakta aðrý vardýr. Sinir gerilme testleri negatiftir. Ýntradiskal basýnç artýþý aðrýya neden olmaz. Foramenin kapanmasýna yol açacaðý için omurganýn hiperekstansiyonu aðrýda artýþa neden olur. Uzun süre oturma yürüme ile aðrý artar. Lateral oblik grafi ve BT, MRI tanýda yardýmcýdýr. 7) Spondiloliztezis: Spondilolizis pars interradikülarisde bir kemik defektini gösteren ayrýþmadýr. Spondiloliztezis ise bir vertebranýn öbürünün üzerinde kaymasýdýr. En sýk L 5 -S 1 de görülür. Posterior veya anterior yönde olabilir. Lomber bölgede her zaman öne doðrudur. Anterior ve posterior longitudinal ligamanlarin aþýrý gerilmesi akut aðrýya yol açabilir. Aktivite ile artan, istirahatla azalan bel aðrýsý vardýr. Sinir kökleri kompresyonuna ve nörolojik defektlere neden olabilir. Kauda ekinaya yol açarak sfinkter ve seksüel disfonksiyon yapabilir. Spondiloliztezisli hastada lomber lordoz artmýþtýr ve spinal çýkýntýlar arasýnda düzey farký saptanabilir (basamak belirtisi). Ekstansiyon aðrýlýdýr. Hamstringlerde gerginlik ve abdominal kaslarda gevþeklik nedeni ile hasta dizlerini hafif fleksiyonda yürümeye eðimlidir. Aðrý bele lokalizedir, ancak gluteal bölgeye ve uyluk arka yüzüne de yayýlabilir. Aðrý belin iki yanýnda ve iki bacakta birden duyulur. Kök basýsý varsa siyatalji þeklinde aðrý ve parestezik yakýnmalara ve ileri derecede ise kanal stenozuna yol açabilir. Düz bacak kaldýrma testi negatiftir. Hastalar dizlerini kýrmadan iki bacaðý birden 30 derece kadar kaldýrmakta zorluk çeker ve bel aðrýsý duyarlar (çift bacak kaldýrma testi). Spondiloliztezis radyolojik olarak konan bir tanýdýr. Oblik direkt grafilerde Ýskoç köpeðinin boynunda kýrýlma seklinde görülür. Tedavinin amacý sinir köklerine basýnýn azaltýlmasý, gövde kaslarýnýn özellikle abdominal kaslarýn güçlendirilerek omurga stabiletisinin saðlanmasý, lomber lordozun azaltýlmasý ve postürün düzeltilmesidir, 1. ve 2. derece liztezisde ve yaþlýlarda konservatif tedavi verilir. Uygun konservatif tedaviye raðmen semptomlar iyileþmiyorsa veya %50 nin üzerinde kayma varsa cerrahi giriþim gerekebilir. Cerrahi olarak segmental füzyon, nörolojik defisit varsa laminektomi yapýlýr. 8) Bel kaslarýnýn zorlanmasý (Back Strain): Daha önce egzersiz yapmamýþ insanlarda ani olarak kaslarýn zorlanmasý, ya da aþýrý yük altýna girme, uzun süreli spor ya da egzersizler ya da doðrudan travma ile bel kaslarýnda inflamatuar 32

34 deðiþiklikler ortaya çýkabilir. Böyle hastalarda aðrý, hareket kýsýtlýlýðý, kas spazmý, tutulan kaslarda bölgesel hassasiyet vardýr. Bazý hastalarda tutulan kas gruplarýna göre aðrý kalça veya alt ekstremiteye yayýlarak radiküler bulgularý taklit eden semptomlar verebilir. Yine de aðrý daha çok bel bölgesi ile sýnýrlýdýr. Hastalarda nörolojik bulgu saptanmaz. Myojenik aðrýda taný klinik deðerlendirme ile konur. Spesifik kaslarda özel tetik noktalar hem lokal hem de yansýyan aðrýya neden olurlar. Laboratuvar ve görüntüleme yöntemlerinin tanýyý doðrulamada önemli yeri yoktur. Gluteus maksimus sendromu: Tetik noktalar kalçalardýr. Aðrý belde, kalçada ve uyluðun üst arka bölümünde hissedilir. Piriformis sendromu: Aðrý kas aðrýsý ya da damar ve sinirlerin sýkýþmasýna baðlý olarak ortaya çýkar. Aðrý sakroiliak ekleme, kalçanýn proksimal üçte ikisine yayýlýr. Iliopsoas sendromu: Psoas major kasýndan kaynaklanan aðrý ayný tarafta torasik bölgeden sakroiliak bölgeye kadar yayýlýr. Bazen de kalçalara kadar iner. Iliak bölgeden kaynaklanan aðrý ise bacaðýn ön kýsmi ve kasýkta hissedilir. Kalçanýn uyluk bölgesinde fleksiyonu iliak ve psoas major kaslarýnýn temel iþlevidir. Psoas kasý oturma, ayakta durma ve postürün korunmasýnda büyük iþlev görür. Aktif bacak kaldýrma testinde aðrý ortaya çýkar. Lateral dekübit pozisyonunda bacaðýn kalçadan ekstansiyonu da aðrý yaratýr. Kuadratus lumborum sendromu: Kuadratus lumborum bel aðrýsýndaki en önemli kaynaklardan birisidir. Belirtiler özellikle aðýrlýk bindiðinde artan bel aðrýsý, yatakta dönerken rahatsýzlýk þeklinde ortaya çýkar. Öksürme ve hapþýrma ile aðrý artabilir. Aðrý ayný taraf kasýk, uyluðun üst ön bölgesinde, posterior iliak krest ve kalçada hissedilir. Nonsteroid antiinflamatuarlar, kas gevþeticiler, sýcak ve soðuk tatbiki ve TENS yararlý olabilir. Tetik noktalara lokal anestezik enjeksiyonu hem lokal hem yansýyan semptomlarý azaltýr. 9) Sakralize Transvers Proses: Transvers prosesin konjenital olarak uzun olmasý ve ileum ile pseudo artroz oluþturmasý durumunda bel aðrýsý ve siyatik aðrý yapabilir. Aðrý, pseudoartroz eklemin hareketi ve gövdenin lateral fleksiyonuyla oluþur. Omurganýn anterior-posterior hareketinde diskojenik kökenli aðrý ortaya çýkar. Motor, duyu ve refleks deðiþiklikleri nadirdir. Taný direk grafiler ile konur. 10) Sakroiliak eklem patolojileri: Aðrý genellikle eklemin arka yüzünden geliþir. Kalçaya yayýlabilir. Bazen dize kadar inebilir. Tanýda bölgede aðrý, eklem üzerinde hassasiyet ve aþaðýda sayýlan manevralarla aðrýnýn artýrýlmasý yararlý olmaktadýr. Yaygýn bel ve kalça aðrýsýnýn yaný sýra keskin, kaba veya sýzlayýcý özellikteki aðrý kasýða, kalçaya ve uyluða, nadiren diz arkasýna yayýlýr. Semptomlar genellikle tek taraflýdýr, oturma ile artar, ayakta durma veya yürüme ile azalýr. Fizik muayenede klinik bulgular net deðildir. Gaenslen ve Faber bulgusu pozitiftir. Taný koymada en iyi yöntem spesifik enjeksiyon teknikleridir. Eklem içine fluoroskopi ile yapýlan bu test altýn standarttýr. Blok sonrasý aðrý ortadan kalkýyorsa taný kesinleþtirilir ve radyofrekans ile eklem sinirleri duyarsýzlaþtýrýlýr. "Failed back" sendromu Daha önce bir veya daha fazla operasyon geçiren hastalardaki aðrý için kullanýlan bir terimdir. Aðrý birçok etkene baðlýdýr ve mekanik bel aðrýsýndan farklýdýr. Bölgede meydana gelen araknoidit önemli bir etkendir. Bunun yani sýra postoperatif dönemde epidural bölgede geliþen nedbe dokusu sinirleri sararak sürekli ve yanma tarzýnda aðrýlara yol açar. Aðrý hemen ortaya çýkmayabilir. Ameliyattan aylar sonra geliþebilir. Aðrý hareket dýþýnda da vardýr ve yanma tarzýndadýr. Tedavisi oldukça zordur. Son zamanlarda epidural nöroplasti (epidural bölgeye yerleþtirilen kateterlerle bölgesel depo steroid ve hipertonik serum sale uygulamasý) ile bazý hastalarda basarýlý sonuçlar alýnabilmektedir. Bel aðrýlý hastalarda tedavi: Tedavide ideal bir yöntem yoktur. Mekanik bel aðrýlarýnýn %80-90 ýný yapýlan tedavinin türüne baðlý olmaksýzýn 6 haftada iyileþir. Hastalarýn %5-10 u üç aydan daha uzun sürerek kronikleþmektedir. Hastalarýn sadece %1-5 inde cerrahi gereklidir. 3hafta süre içinde; 33

35 Yatak istirahati (3 gün), Takiben hýzlý bir þekilde aðrý oluþturmayacak aktivitelere geçiþ, Zayýf analjezikler (NSAII, kas gevþeticiler), Yetersiz olduðunda 2-3 hafta opioid analjezikler, Fizik tedavi uygulamalarý (Masaj, sýcak/soðuk uygulamasý, TENS), Aðrý 3 haftadan fazla sürerse daha ileri tetkikler yapýlmasý gerekli olduðunda invazif iþlemler uygulanmalýdýr. Yatak istirahati Akut bel aðrýlý hastalarýn tedavisinde yatak istirahati intradiskal basýncý ve paraspinal kas ve ligamentler üzerindeki yüklenmeyi azaltarak semptomlarýn iyileþtirilmesinde önemli yer tutar. Yatak istirahatýnýn ideal süresi hakkýnda bilimsel veri yoktur. Disk herniasyonu dýþýndaki bel aðrýsýnda yatak istirahatýnýn etkinliðini gösteren bilimsel deliller de oldukça azdýr. Ýki haftadan uzun yatak istirahatýnýn gövde ve genel vücut fonksiyonlarý üzerinde olumsuz etkileri olduðu gösterilmiþtir. Ýlaçlar Nonsteroidal antinflamatuar ilaçlar (NSAÝÝ): Analjezikler ve antidepresanlar hem akut hem de kronik bel aðrýlý hastalarýn tedavisinde yaygýn olarak kullanýlmaktadýr. NSAÝ ler çok sýk kullanýlmalarýna raðmen etkinliklerini gösteren bilimsel delil çok azdýr. NSAÝ ilaçlarýn tek dozda verildiðinde analjezik ve özellikle uzun sürede daha fazla dozlarda verildiðinde antiiflamatuar özellikleri vardýr. Analjezikler:Asetaminofen, ibubrufen ve aspirin bileþikleridir.bunlarýn aðrýyý azaltmada etkin olduðu fakat fonksiyonel iyileþmede fazla etkili olmadýklarý gösterilmiþtir. Myelorelaksanlar: Kas spazmýna baðlý aðrý tedavisinde plesebodan daha etkin olduklarý gösterilmiþse de kas spazmý üzerine direkt etkileri yoktur ve çoðu santral sinir sistemi deprasanýdýr. Antidepresanlar: Kronik bel aðrýsý ve depresyon arasýndaki iliþki kanýtlanmýþtýr. Bu nedenle bel aðrýsýnda antidepresanlarýn rolü vardýr. Bu konuda yapýlan çalýþmalar çeliþkili olmakla birlikte nonsteroid antiinflamatuarlarla kombinasyon halinde kullanýlmaktadýrlar. Adjuvan analjezik olarak adlandýrýlan bu ilaçlar (Örneðin; amitriptilin) serebrospinal sývýda serotonin artýsýna neden olarak endojen inhibisyon sistemini stimüle ederler ve bu yolla analjezik etki saðlarlar. Antiepileptik membran stabilizatörleri: Bel aðrýlarýnda özellikle nöropatik bir tabanda geliþen bel aðrýlarýnda nöropatik komponenti kaldýrmak veya azaltmak için antiepileptikler kullanýlabilir. Son zamanlarda gabapentin ile iyi sonuçlar alýnabilmektedir. Opioidler: Opioidlerin bel aðrýlarýnda kullanýmý hala çeliþkili bir konudur. Ancak özellikle akut durumlarda diðer ilaçlara yanýt alýnamadýðý durumlarda opioidlerin kullanýlmasýnda bir sakýnca yoktur. Kýsa etkili opioidlerin seçilmesinde yarar vardýr. Steroidler: Akut mekanik bel aðrýlarýnda oral, intramüsküler,intravenöz steroidler kullanýlmakla birlikte bu ilaçlarýn doðrudan olay bölgesine enjeksiyonu daha iyi sonuçlar vermektedir. Bu nedenle steroidlerin geliþigüzel kullanýlmasý doðru deðildir. Bel aðrýlarýnda fizik tedavi ve rehabilitasyon Bel aðrýlarýnda aðrýnýn nedenine göre bir takim fizik tedavi yöntemleri uygulanabilir. Ancak bunlardan da önemlisi bel okuludur. Hastanýn belini nasýl kullanacaðýnýn öðretilmesi, hastaya öðretilecek egzersizler, hastanýn kendi kendine yetebilmesinin saðlanmasý son derece önemlidir. Çeþitli elektroterapi yöntemleri kas spazmýnýn azaltýlmasýný saðlar. Traksiyon kas spazmýný azaltmanýn yaný sýra sinir kökü üzerindeki basýncý da azaltýr. Ultrason yine kas spazmýný azaltmak için kullanýlabilir. Akut aðrýlarda TENS kullanýlabilir. Bel aðrýlarýnda kullanýlan perkütan giriþimler: Bel aðrýsýnýn nedeni muayene ve radyolojik tetkiklerle her zaman ortaya konamaz. Aðrý nedeni olabilecek birkaç faktör olabilir. Bu durumda ilgili bölgenin blokajý ile aðrýnýn geçmesi altýn standarttýr. Bel aðrýsýnda tanýsal olarak önemli bir yere sahip olan perkütan giriþimler ayný zamanda konservatif tedaviye yanýt alýnamadýðýnda veya tedavinin uzamasý halinde cerrahiden önce tercih 34

36 edilmesi gereken tedavi yöntemleridir. Bel aðrýlarýnda kullanýlan perkütan giriþimler aþaðýdaki biçimde sýralanabilir: A.Sinir bloklari Diagnostik sinir bloklarý Triger nokta enjeksiyonlarý Epidural steroid enjeksiyonu Epidural nöroplasti Faset sinir bloklarý Lomber sempatik sinir bloðu B. Radyofrekans termokoagülasyon Radyofrekans faset denervasyonu Radyofrekans parsiyel rizotomi Radyofrekans ramus komunikans denervasyonu Radyofrekans disk lezyonu IDET (Disk içi elektrotermal terapi) C.Spinal kord stimülasyonu D.Spinal opioidler Cerrahi: Cerrahi bel aðrýlarýnýn tedavisinde en son baþvurulmasý gereken yoldur. Hasta ayrýntýlý olarak incelenmeden, bel aðrýsýnda altta yatan neden tam olarak belirlenmeden, diðer daha konservatif yöntemler ve perkütan giriþimlerin sonuçlarý ortaya çýkmadan bu yöntemlere baþvurulmasý doðru deðildir. Bel aðrýsýnda cerrahinin þartlarý aþaðýdaki biçimde özetlenebilir: Altta yatan patoloji tam olarak saptanmalýdýr. Hastanýn cerrahi sonucunda beklentileri tam olarak belirlenmeli hasta bu konuda bilgilendirilmelidir. Hastada yapýlan testlerle klinik bulgular tam bir uyum içinde olmalýdýr. Konservatif tedavide baþarýsýz olunmalýdýr. Altta yatan patolojiye baðlý ilerleyici bir nörolojik bozukluk ortaya çýkmalýdýr. Cerrahi multidisipliner yaklaþýmýn sadece bir bölümüdür. Bazý hastalarda cerrahi sonucunda kýsa süreli iyileþmeler görülmekle birlikte daha sonraki yýllarda durum daha kötüye gidebilmektedir. Operasyon bölgesinde meydana gelen skar dokusu Failed back - baþarýsýz bel hastalýðýnýn ortaya çýkmasýna yol açmaktadýr. Bu hastalarda tekrarlayan operasyonlar hastanýn durumunu daha da kötüleþtirmektedir. Ancak bazý hastalarda ani olarak ortaya çýkan refleks kayýp ve nörolojik bozukluklar durumunda hastanýn acil olarak ameliyatý gerekebilir. Sonuç olarak bel aðrýlý hastaya yaklaþým multidisipliner olmalýdýr. Konservtif tedaviye yanýt vermeyen hastalarda ve ilerleyici nörolojik bulgusu olan hastalarda ileri tetkikler düþünülmelidýr. Multidispliner yaklaþým sonrasý fizik tedavi, giriþimsel aðrý tedavi yöntemleri ve mutlak gerekli olduðunda cerrahi yöntemler içinden en uygun tedavi yöntemleri tespit edilmelidir. Kaynaklar 1) Müslümanoðlu L: Bel aðrýsýnýn nedenleri. Özcan E (Ed): Bel aðrýsý taný ve tedavi. Ýstanbul, Nobel Kitabevi, 2002, p: ) Borenstein DG, Wiesel SW, Boden SD (eds): Low back pain: Medical diagnosis and comphrehensive management, WB Saunders, ) Cailliet R: Low back pain syndrome. FA Davis Comp, Philadelphia, ) Kriegler JS, Ashenberg ZS: Management of chronic low back pain: A comprehensive approach. Semin Neurol1987;7: ) Andersson GB: Epidemiological features of chronic lowback pain. Lancet 1999;354: ) Atlas SJ, Nardin RA: Evaluation and treatment of low back pain: An evidence-based approach to clinical care. Muscle Nerve 003;27: ) Bloodworth D, Calvillo O, Smith K, et al: Chronic pain syndromes: Evaluation and treatment, in Braddom RL (ed): Physical Medicine and Rehabilitation, ed 2. Philadelphia, WB Saunders, 2001, pp ) Deyo RA: Early diagnostic evaluation of low back pain. J Gen Intern Med 1986;1: ) Sanders SH, Rucker KS, Anderson KO, et al: Clinical practice guidelines for chronic nonmalignant pain syndrome patients. J Back Musculoskel Rehabil 1995;5: ) Özcan Yýldýz E: Bel aðrýsý. Beyazova M, Gökçe Kutsal Y (Ed): Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon 2. cilt Ankara, Güneþ Kitabevi, 2000, p: ) Sluijter ME: Radiofrequency part 1. Flivopress, 2001, p: ) Ketenci A, Özcan E: Mekanik bel aðrýlarýnda özellikler. Erdine S.(ed). Aðrý. Alemdar ofset 2000;

37 Romatolog Bakýþ Açýsý ile Aðrýlý Hastalara Yaklaþým Doç. Dr. Mehmet Akif ÖZTÜRK Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý Romatoloji Bilim Dalý, Ankara Romatolojik hastalýklar baþlýðý altýnda osteoartrit, fibromiyalji gibi inflamatuvar komponentin ön planda olmadýðý hastalýklarýn yaný sýra, bað dokusu hastalýklarý, vaskülitler gibi tüm organlarda patolojik bulgular oluþturabilen, morbidite ve mortaliteyi artýrabilen oldukça fazla sayýda hastalýk yer alýr. Bu nedenle bu yazýda romatolojik hastalýklarýn tanýsýnýn konulmasý ve tedavi yöntemlerinin belirlenmesi hedef alýnmayacaktýr. Bu yazýda aðrý ile gelen kiþilerde romatolojik hastalýklarýn tanýsýna nasýl gidilebileceði konusunda temel prensipler belirtilecektir. Aðrý, hayat kalitesini düþüren çok ciddi bir rahatsýzlýktýr. Kiþiyi romatoloji kliniklerine en fazla getiren þikayet aðrýdýr. Ancak aðrýnýn sýklýkla romatolojik hastalýklardan kaynaklanmadýðý da iyi bilinen bir gerçektir. O nedenle konuya baþlamadan önce romatizmal aðrý nedir? sorusunun cevabýný aramakta fayda vardýr. Romatizma denilince toplumda çoðu zaman akýlda canlanan kavramlar vücudun deðiþik bölgelerinde oluþan müphem aðrýlar veya yaðmurlu havalardaki kemik sýzýlarýdýr. Hiç þüphe yok ki konu ile uðraþan hekimler için romatizma kelimesinin anlamý bu basit kabul edilebilecek aðrý nedenlerinden çok daha derindir. Kiþi hekime baþvurduðunda, aðrýnýn genel vücut aðrýsý mý, yoksa lokal aðrý mý olduðu ayýrt edilmelidir. Lokalize aðrý ile gelen hastalarda ise aðrýnýn eklemden mi, yoksa eklem etrafýndaki dokulardan mý (kemik, ligament, tendon, bursa) kaynaklandýðýný veya yansýyan aðrý olup olmadýðýný tespit etmek gerekmektedir. Yani konu ilk basamakta eklem kaynaklý olan ve olmayan aðrýlar arasýndaki ayýrýmla baþlamaktadýr. Bu þekilde hastadaki aðrýnýn ciddiyeti, yani tehlikeli bir hastalýða baðlý olup olmadýðý ortaya konulabilir. Eklem kaynaklý olmayan aðrýlar Eklem etrafýndaki tendon ve bursalarýn çoðu zaman aþýrý kullanýma baðlý inflamasyonu komþu eklemlerde aðrý þeklinde kendisini gösterebilir. Lateral ve medial epikondilit (tenisçi ve golfçü dirseði), prepatellar bursit, Aþil tendiniti, De Quervain tendiniti, trokanterik bursit, supraspinatus tendiniti bu tür aðrýlara örnek teþkil ederler. Tendinit ve bursitlerdeki tipik bulgular ekleme yakýn lokalize duyarlýlýk, aktif hareket ile pasif harekete göre daha fazla aðrý oluþmasý ve özel provokatif testler ile (tutulmuþ yapýlarýn dirence karþý hareketi ile) artan aðrýdýr. Kaslarýn inflamatuvar, metabolik veya enfeksiyöz hastalýklarý kas aðrýlarý ile kendilerini gösterebilir. Bu tür hastalýklarda kaslarda aðrý ve/veya hassasiyetin yanýnda kas güçsüzlüðü daha ön plandadýr ve hasta yataða baðýmlý hale gelebilir. Laboratuvar testlerinde kas enzimlerinde yükseklik, tipik EMG bulgularý ve kas biyopsisi taný koydurucu olabilir. 36

38 Vaskülitlerde nadir olmayarak eklem aðrýsý ve artrit görülebilir. Ancak bunlarýn haricinde kas aðrýlarý, kas kramplarý, yaygýn halsizlik vaskülitik sendromlara sýklýkla eþlik edebilecek bulgulardýr. Ýnflamatuvar vaskülitlerin yaný sýra ateroskleroz, Buerger hastalýðý gibi vazo-oklüzif hastalýklarda da ekstremitelerde kladikasyo, kramplar, uyuþma gibi lokomotor sistem yakýnmalarý görülebilmektedir. Periferik nöropatiler, tuzak nöropatileri, spinal stenozlar farklý bölgelere yansýyan aðrý ve uyuþma gibi bulgular ile romatolojik hastalýklarý taklit edebilir. Kemik hastalýklarý, periost veya kemik boþluðunun etkilenmesi ile aðrý oluþturabilir. Patolojik kýrýklar, osteomyelit, periostit, hemoglobinopatiler, lösemiler, primer veya metastatik kemir tümörleri, Paget hastalýðý ve osteomalazi bu hastalýklar arasýnda sayýlabilirler. Özellikle ülkemiz þartlarýnda örtülü bayanlarda veya evinden dýþarý çýkamayan yaþlý popülasyonda osteomalazinin sýk görülebileceði akýldan çýkarýlmamalýdýr. Bu tür olgular sýklýkla fibromiyalji veya osteoporoz gibi yanlýþ tanýlar alabilmektedirler. Ekleme yakýn bölgelerde geliþen yumuþak doku enfeksiyonlarý artriti taklit edebilir. Özellikle derin bölgelerde lokalize olan enfeksiyonlar tanýsal güçlük oluþturabilir. Örneðin; psoas absesi, retroperitoneal abse, divertikülit gibi intrapelvik patolojiler kalça aðrýsý ile karýþabilirler. Bu tür vakalarda ultrasonografi, bilgisayarlý tomografi, sintigrafi, magnetik rezonans gibi görüntüleme yöntemleri tanýda hekime büyük kolaylýk saðlarlar. Yaygýn aðrýlý hastalar romatoloji kliniklerine en sýk gelen hastalar arasýndadýr. Bu tür þikayetlere enfeksiyonlar sýrasýnda da sýklýkla rastlanýr. Uzun süreli yaygýn aðrý varlýðýnda, özellikle uyku sorunu olan veya psiþik sorunlarý olan kiþilerde fibromiyalji, miyofasyal aðrý sendromu gibi aðrýlý hastalýklar ön planda akla gelmelidir. Ancak hipotiroidi, hiperparatirodi gibi endokrinolojik hastalýklarýn, malign hastalýklara baðlý paraneoplastik sendromlarýn da yaygýn aðrýya neden olabileceði akýldan çýkarýlmamalýdýr. Yaygýn aðrý ve sýzý ile gelen yaþlý kiþilerde, özellikle þikayetler omuzkalça bölgelerinde daha yoðun ise polimiyalji romatika ve dev hücreli arterit düþünülmeli ve araþtýrýlmalýdýr. Eklem kaynaklý aðrýlar Eklem kaynaklý aðrýlarýn inflamatuvar veya non-inflamatuvar eklem problemlerine baðlý olup olmadýðýnýn ayýrýmý tedavi yaklaþýmýnda temel deðiþikliklere yol açar. Osteoartrit, metabolik artropatiler (hemokromatozis, akromegali, hipotiroidi, hiperparatiroidi), amiloid artropati, aseptik nekroz, nöropati (Charcot eklemi), tümörler ve kanama diyatezi (hemofili) non-inflamatuvar eklem hastalýklarý arasýnda sayýlabilirler. Gerçi inflamatuvar ve non-inflamatuvar artrit arasýndaki fark çok belirgin olmayabilir. Örneðin; osteoartritte düþük derecede inflamasyon olduðu, inflamatuvar artritlerde de (örn; romatoid artrit, psöriatik artrit) dejeneratif komponentin bulunduðu bilinmektedir. Bununla birlikte, inflamatuvar kategoride deðerlendirilen hastalýklarýn sistemik bulgulara yol açabilme potansiyellerinden dolayý bahsettiðimiz ayrýntýyý gözardý etmekte ve eklem problemlerini inflamatuvar-non-inflamatuvar olarak ayýrt etmekte pratik yaklaþým açýsýndan bir sakýnca bulunmamaktadýr. Zira non-inflamatuvar eklem aðrýlarýnda tedavi çoðu zaman analjezikler ve ortopedik müdahalelerle sýnýrlý kalmaktadýr. Ýnflamatuvar eklem problemleri ise kortikosteroidlerin, hastalýk modifiye eden ajanlarýn ve imünsupresif ajanlarýn kullanýlmasýný gerekli kýlmaktadýr. Aðrý ile gelen hastaya klinik yaklaþým, iç hastalýklarý pratiðinde yapýlan genel uygulamadan çok fazla farklýlýk göstermemektedir. Yani teþhis koyabilmek için öncelikle detaylý öykü ve fizik inceleme, bu iki yöntemle elde edilen bilgiler doðrultusunda rasyonel olarak istenilen laboratuvar tetkikleri, gerekirse eklem sývýsý incelemesi, gerekli olgularda görüntüleme yönetmeleri romatoloji pratiðinde baþvurulan tanýsal yöntemlerdir. 37

39 Öykü Hastanýn deðerlendirilmesindeki ilk aþama öykü, yani hasta ile görüþmedir. Görüþmede tanýþmadan sonra ilk söz hastaya verilmeli ve hastanýn þikayetlerini ifade etmesi beklenmelidir. Çoðu zaman ilk cümlelerden itibaren hastalýðýn ciddiyeti ve hastanýn duygu durumu ile ilgili ipuçlarý yakalanabilir. Depresif duygu durum ve anksiyete fibromiyalji gibi hastalýklarýn önemli bulgularýndandýr. Ancak þikayetleri fibromiyalji veya depresyon gibi psiþik kökenli hastalýklara baðlamadan önce, kronik aðrýnýn da benzer yakýnmalarý tetikleyebileceði unutulmamalýdýr. Hasta ile görüþmenin baþlarýnda hastanýn aðrý þikayetinin ciddiyeti konusunda da fikir edinilmeye çalýþýlmalýdýr. Aðrý subjektif bir duygu olduðu için þiddetinin hekim tarafýndan deðerlendirilmesi de oldukça zordur. Bununla birlikte aðrýnýn gece uyandýrmasý, giderek kötüleþmesi, hastayý günlük temel ihtiyaçlarýný gidermede baþkalarýndan yardým alýr hale getirmesi ciddi aðrý varlýðý konusunda ipuçlarýdýr. Hasta þikayetini belirttikten sonra, hastanýn þikayetleri ucu açýk ve kapalý sorular ile kronolojik sýra içinde detaylý olarak irdelenmelidir. Hastanýn semptomlarýn baþlangýç zamaný, hangi eklemlerin tutulduðu, eklem tutulumunun þekli (mono, oligo, poliartiküler), hastalýðýn seyri (migratuvar, intermittant, additif, progresif), semptom süresi (akut, kronik), aðrýyý arttýran/ azaltan faktörler, aðrýnýn istirahatle deðiþimi, gece aðrýsý olup olmamasý, sabah tutukluðunun varlýðý ve süresi, kiþinin seksüel aktivitesi ve þüpheli cinsel iliþki olup olmadýðý, eþlik eden sistemik semptomlar, ve daha önceden kiþiye verilen ilaçlarýn etkisi sabýrla ve detaylý olarak sorgulanmalý ve not edilmelidir. Romatizmal hastalýklarda zaman zaman hastalarý fazla rahatsýz etmeyen bulgular hekim için taný koydurucu ipuçlarý anlamýna gelebilir. Bu nedenle ucu kapalý sorular ile romatolojik semptomlar tek tek sorgulanmalýdýr. Örneðin, ateþ, halsizlik, kilo kaybý gibi genel semptomlarýn varlýðý sistemik bir hastalýk açýsýndan anlamlýdýr. Eklem aðrýsý ile gelen bir kiþide eklem þikayetlerinin sabah daha þiddetli olmasý, bir saati aþkýn süre ile tutukluk, fonksiyon görmede zorlanmanýn eþlik etmesi inflamatuvar romatizmal hastalýk lehinedir. Oral aft eklem þikayeti olduðu dönemde bulunmayabileceði için hastanýn fazla dikkatini çekmeyebilir. Oysa ki reküren oral aft varlýðý, oligoartiküler artrit ile gelen olgularda Behçet hastalýðý veya spondiloartropati grubu hastalýklar açýsýndan tanýsal kolaylýk saðlayabilir. Hastanýn öyküsünde var olan göz þikayetleri Tablo 1. Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý Romatoloji Bilim Dalý polikliniðinde uygulanan romatolojik sorgulama örneði Romatolojik sorgulama Ateþ Kilo kaybý Oral ülser Malar raþ Raynaud fenomeni Göz bulgularý Bel aðrýsý Aðýz kuruluðu Ürogenital akýntý Halsizlik Sabah tutukluðu Genital ülser Fotosensitivite Cilt bulgularý Nörolojik bulgular Karýn aðrýsý Yutma güçlüðü Düþük öyküsü 38

40 (kuruluk, üveit, retinal vaskülit gibi) romatolojik hastalýklarýn tanýsýna götürebilir. Farklý cilt lezyonlarý (eritema nodozum, peteþiyel lezyonlar, palpe edilen purpuralar gibi), Behçet hastalýðý, spondiloartritler, sistemik lupus eritematozus veya vaskülitik hastalýklara eþlik edebilir. Fotosensitivite, malarraþ, Raynaud fenomeni lupus açýsýndan, inflamatuvar karakterde bel aðrýsý spondiloartropati grubu hastalýklar açýsýndan anlamlýdýr. Ülkemiz þartlarýnda genç yaþ grubu hastalarda unutulmamasý gereken önemli bir hastalýk ailesel Akdeniz ateþidir. Ailesel Akdeniz ateþi kliniðinde özellikle çocukluk ve erken gençlik dönemlerinde artritin ön planda olabileceði akýldan çýkarýlmamalýdýr. Bu nedenle özellikle gençlerde tekrarlayan karýn aðrýsý ve ateþ mutlaka sorgulanmalýdýr. Kliniðimizde gelen her hastaya uyguladýðýmýz romatolojik sorgulama Tablo 1 de verilmiþtir. Fizik muayene Sistemik hastalýklarda romatolojik belirtiler, romatolojik hastalýklarda sistemik tutulum olabileceði unutulmamalýdýr. Esasen inflamatuvar romatolojik hastalýklar sistemik hastalýklardýr. Bu nedenle fizik muayene tepeden týrnaða- sistemik muayene olarak yapýlmalýdýr. Saç-saçlý deri, baþ-boyun, solunum sistemi, kardiovasküler sistem ve batýn muayenesinden sonra lokomotor sistemin muayenesi yapýlmalýdýr. Bu muayenede hastanýn yürüyüþü ve postürü, eklemlerin muayenesi ve gerekli olgularda spesifik romatolojik testler (örn; Schober) yapýlmalýdýr. Eklemlerin muayenesinde inspeksiyon ve palpasyon esastýr. Bu muayenede eklemlerdeki inflamasyon bulgularý, yani þiþlik, hassasiyet, ýsý artýþý ve eritemin yaný sýra eklemlerin aktif ve pasif hareketleri deðerlendirilmelidir. Þüphe edilen durumlarda periferik nabýzlara bakýlmalý, Tablo 2. Artrit tanýmlarý Kronik artrit 6 haftadan uzun süren artrit Monoartrit Tek eklemde artrit Oligoartrit 2-4 eklemde artrit Poliartrit 5 ve daha fazla sayýda eklemde artrit Aditif artrit Tutulan eklem sayýsýnýn giderek artmasý Ýntermitant artrit Ataklar halinde tutulum Migratuar (gezici) artrit Bir eklem iyileþirken diðerinde tutulum olmasý 39

41 gerekirse nörolojik muayene yapýlmalýdýr. Ýnflamatuvar artrit saptanmýþ ise, tipi (mono, oligo, poliartiküler), seyri (akut, kronik, intermitant), tutulum þekli (simetrik-asimetrik, aksiyel-periferik) belirlenmelidir. Konu ile ilgili tanýmlar Tablo 2 de verilmiþtir. Akut monoartrit, artrosentez endikasyonudur. Böyle bir durumda dýþlanmasý gereken hastalýk septik artrittir. Septik artrit çok sýk hýzlý kýkýrdak kaybýna yol açabileceði için acil taný ve tedaviyi gerekli kýlmaktadýr. Monoartrit ile gelen hastada sinovyal sývý incelemesinde inflamatuvar olmayan karakterde sývý alýnmýþ ise travma, osteoartrit, osteonekroz gibi non-inflamatuvar karakterde eklem hastalýklarý akla gelmelidir. Hemorajik eklem sývýsý koagülopati, tümör ve travmalarý düþündürür. Inflamatuvar karakterde eklem sývýsý varlýðýnda kültür ve mikrobiyolojik inceleme ile septik artrit dýþlanmalýdýr. Kristal incelemesi ile kristal artritleri tanýnabilir. Adý geçen hastalýklarýn tamamý dýþlandýktan sonra düþünülecek olasý tanýlar arasýnda romatoid artrit, spondiloartropatiler, ailesel Akdeniz ateþi, Behçet hastalýðý, lupus ve diðer bað dokusu hastalýklarý, sarkoidoz gibi artrit nedenleri sayýlabilir. Her ne kadar romatoid artrit ve diðer bað dokusu hastalýklarý ön planda poliartrite neden olsalar da hastalýðýn erken dönemlerinde atipik seyir izleyebilecekleri unutulmamalýdýr. Paraneoplastik artropatiler atipik vakalarda araþtýrýlmasý gereken hastalýklardýr. Monoartrit, migratuvar artrit karakterinde ise, özellikle genç yaþ grubunda akut eklem romatizmasý akla gelmelidir. Eklem þikayetlerinin aralýklý olarak ataklar halinde gelmesi intermitan artritleri düþündürmelidir. Bu hastalýklar arasýnda ülkemiz þartlarýnda öncelikli düþünülmesi gereken hastalýklar genç yaþ grubunda Behçet hastalýðý ve ailesel Akdeniz ateþidir. Daha yaþlý hastalarda gut ve diðer kristal artritleri düþünülmelidir. Daha nadir inflamatuvar artrit nedenleri arasýndan palindromik romatizma ve intermitant hidrartroz sayýlabilir. Hastanýn yaþý, detaylý öykü, atak süresi, eþlik eden semptomlar (orogenital lezyonlar, üveit, karýn aðrýsý gibi), aile öyküsü, eklem sývýsý incelemesi, bu hastalýklarýn ayýrýcý tanýsýnda yol gösterici olacaktýr. Aksiyel iskeletin tutulmasý (sakroiliak eklemler, omurga) seronegatif spondiloartropati grubu hastalýklarýn tanýsý için çok önemli bir bulgudur. Bu hastalýklar arasýnda ankilozan spondilit, reaktif artrit, enteropatik artrit ve psöriatik artrit baþlýcalarýdýr. Bu hastalýklarýn ortak özellikleri arasýnda romatoid faktörün negatif olmasý, oligoartiküler-asimetrik eklem tutulumu, entezitis, aile öyküsü, HLA-B27 pozitifliði sayýlabilir. Eþlik eden semptomlar; cilt bulgularý, gastrointestinal sistem bulgularý, yakýn zamanda geçirilmiþ olan gastrointestinal veya genitoüriner sistem enfeksiyonu öyküsü, aile öyküsü bu hastalýklarýn ayýrýcý tanýsýnda hekime yol gösterici olacaktýr. Oligo veya poliartrit ile gelen vakalarda semptom süresi taný açýsýndan çok önemlidir. Altý haftadan daha kýsa süreli inflamatuvar artrit olgularýnda, eðer mortalite veya morbidite riski bulunmuyor ise palyatif tedavi ile beklemekte fayda vardýr. Zira viral artritleri erken romatizmal hastalýklardan klinik ve laboratuvar bulgularý ile ayýrt etmek çoðu zaman mümkün olamamaktadýr. Semptom süresi uzadýkça inflamatuvar romatolojik hastalýk olasýlýðý da artmaktadýr. Bu hastalýklarýn prototipi romatoid artrit olmakla birlikte, sistemik lupus eritematozus, Sjögren sendromu, mikst bað dokusu hastalýðý, psöriatik artrit ve vaskülitlerin de benzer klinik tablolarý yapabileceðini akýlda tutmak gerekir. Bu hastalýklarýn birçoðunun oligoartrite de yol açabileceðini bilmekte fayda vardýr. Taný için öykü ve fizik muayenenin yaný sýra spesifik seroimmünolojik tetkiklere de sýklýkla ihtiyaç duyulmaktadýr. Bazý durumlarda kesin taný 40

42 konulamamakta, ancak hasta semptomlarýn þiddetine ve hastalýðýn yaygýnlýk derecesine göre tedavi edilmektedir. Oligo veya poliartritin, skleroderma, polimiyozit/dermatomiyozit, Takayasu arteritis, dev hücreli arterit, Churg Strauss sendromu, Wegener granülomatozu, mikroskopik polianjiitis, poliarteritis nodoza gibi diðer sistemik romatizmal hastalýklarýn seyrine eþlik edebileceði de unutulmamalýdýr. Ancak bu hastalýklarda hastanýn diðer bulgularý (renal, pulmoner bulgular, cilt bulgularý, kas güçsüzlüðü, kas hassasiyeti gibi) taný koymak için çoðu zaman yeterli olmaktadýr. Laboratuvar inceleme Laboratuvar tetkiklerinin aðrý ile gelen hastanýn deðerlendirilmesinde vazgeçilmez yeri vardýr. Ancak laboratuvar tetkiklerini rasyonel kullanmak çok önemlidir. Her tetkikin yanlýþ pozitif ve yanlýþ negatif sonuçlar verebileceði unutulmamalýdýr. Laboratuvar testlerinde tesadüfi olarak bulunabilecek patolojik sonuçlar, hastanýn mevcut klinik þikayetleri ile ilgisiz olabilir. Ayný durum görüntüleme yöntemleri için de geçerlidir. Örneðin; el küçük eklemlerinde inflamatuvar artrit karakterinde aðrý ile gelen 47 yaþýndaki bir bayan hastada kemik mineral dansitesinde düþüklük saptandýðý zaman þikayetlerinin osteoporoza baðlý olduðunu düþünmek týbbi bir hatadýr. Simetrik kronik poliartrit ile gelmiþ genç bir bayanda kan ürik asit düzeyindeki hafif yüksekliðe bakarak gut artriti tanýsý konulmamalýdýr. Bunun tersine, diüretik kullanan yaþlý ve obez bir erkek, ayak küçük eklemlerinden birinde geliþen akut monoartrit ile gelmiþ ise, düþük titrede pozitif gelen romatoid faktöre bakýlarak romatoid artrit düþünülmemelidir. Ülkemizde birçok merkez tarafýndan romatolojik taný setinin ayrýlmaz bir ögesi olarak kabul edilen ASO, gerçekte sadece akut eklem romatizmasý tanýsý için anlamlý olabilecek bir tetkiktir. O nedenle, akut eklem romatizmasý þüphesi olmayan kiþilerde bu tetkik istenmemeli, hiçbir þekilde akut eklem romatizmasýna benzemeyen olgularda ASO yüksek geldiði için penisilin tedavisi verilmemelidir. Tetkikler, hastanýn öykü ve fizik muayenesinde elde edilen bulgulara göre istenmeli ve sonuçlar da hastanýn tüm bulgularý deðerlendirilerek yorumlanmalýdýr. Tetkikleri, temel laboratuvar inceleme, akut faz reaktanlarý ve spesifik seroimmünolojik testler olarak gruplamak mümkündür. Romatoloji pratiðinde tedavi kararý, hastalýðýn adýndan çok sebep olduðu organ tutulumlarýna göre belirlenir. Bu nedenle inflamatuvar artrit ile gelen hastalarda hastalýðýn yaygýnlýk derecesi her türlü yöntem ile (öykü, fizik inceleme, laboratuvar inceleme, radyolojik inceleme) detaylý olarak irdelenmelidir. Kan sayýmý, idrar tetkiki, kan biyokimyasý gibi temel laboratuvar inceleme, hastanýn tedavi öncesi bazal durumu ve organ tutulumunu deðerlendirmek için ilk muayeneden sonra yapýlmalý, takip süresince de hem organ tutulumunu, hem de tedavi komplikasyonlarýný deðerlendirmek için belirli aralýklarla tekrarlanmalýdýr. Akut faz reaktanlarý da hastalýðýn aktivitesini deðerlendirmek ve tedaviye olan cevabý belirlemek için tedavi öncesi ve tedavi süresince yapýlacak olan tetkiklerdir. Spesifik seroimmünolojik testler ise (romatoid faktör, antinükleer antikor, antinötrofil sitoplazmik antikorlar, antifosfolipid antikorlar gibi) hastalýklarýn tanýsýnda kýymetli tetkiklerdir. Bunlarýn haricinde þüphe edilen olgularda inflamatuvar romatizmal hastalýklarý taklit edebilecek endokrinolojik, enfeksiyöz veya malign hastalýklarý dýþlamak için gerekli spesifik tetkikler istenmelidir. Aðrý yakýnmasý ile gelen hastada, öykü, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri ile tipik romatolojik hastalýklardan birisinin tanýsý konulabiliyor ise, hastalýðýn yaygýnlýk derecesi belirlenmeli ve tedaviye baþlanmalýdýr. Ancak atipik 41

43 vakalarda taný koymak için acele etmemekte fayda vardýr. Hastalar çoðu zaman kesin taný konulmasýný bekleyemeyecek kadar rahatsýz olabilirler. Bu tür durumlarda hastanýn þikayetleri uygun analjezikler ile dindirilmeli ve tanýsal araþtýrmalardan sonra devam edilmelidir. Kemiðe metastaz yapmýþ malign hastalýklarýn, paraneoplastik sendromlarýn, veya tüberküloz, bruselloz, enfektif endokardit gibi enfeksiyöz hastalýklarýn da romatolojik hastalýklar ile karýþabileceðini unutmamak gerekir. Klinik pratiðimizde sýkça karþýlaþtýðýmýz hatalar, hastalara taný konulur iken acele edilmesidir. Özellikle verilen tedavi ile istenilen netice alýnamýyor ise hasta tekrar deðerlendirilmedir. Romatoloji pratiðindeki temel kurallardan bir tanesi, tedavi altýndaki hastalarýn klinik ve/veya laboratuvar bulgularýndaki kötüleþmenin irdelenmesi gerekliliðidir. Yukarýda da vurguladýðýmýz gibi, malign ve enfeksiyöz olaylar romatolojik hastalýklarý taklit edebilir. Bunun yanýnda, romatolojik hastalýklarýn seyrinde, hastalýk seyrine veya kullanýlan ilaçlara baðlý olarak, malign transformasyon veya enfeksiyon gibi komplikasyonlar nadir olmayarak karþýmýza çýkabilir. Özet Aðrý, hayat kalitesini düþüren ciddi bir semptomdur. Ancak aðrýnýn nedeni ortaya konulmadan kesin tedavi yapmak mümkün deðildir. Aðrýnýn nedenini ortaya koymak için öncelikle detaylý öykü ve dikkatli fizik muayene þarttýr. Öykü ve fizik muayene ile elde edilen bilgiler doðrultusunda laboratuvar inceleme yapýlmalýdýr. Laboratuvar incelemede temel laboratuvar testleri ve akut faz reaktanlarý ilk basamakta yapýlmasý gereken tetkiklerdir. Daha sonraki basamakta seroimmünolojik testler, gerekli olgularda ayýrýcý taný için tiroid fonksiyon testleri, parathormon, vitamin D düzeyi gibi özel testler yapýlabilir. Radyografik inceleme birçok hastada gerekli olmaktadýr. Bu aþamaya kadar yapýlan incelemeler ile tipik romatolojik hastalýklardan birisinin tanýsý konulabiliyor ise daha fazla gecikmeksizin tedaviye baþlanmalýdýr. Ancak atipik vakalarda veya tedavi sonrasý istenilen yanýt alýnamayan durumlarda hasta tekrar deðerlendirilmeli, gerekirse invazif iþlemler de dahil olmak üzere daha ileri araþtýrmalar yapýlmalýdýr. Malign veya enfeksiyöz hastalýklar romatolojik hastalýklar ile karýþabilir. Ayrýca romatolojik hastalýklarýn seyrinde, hastalýk seyrine veya kullanýlan ilaçlara baðlý olarak- malignite veya enfeksiyon gibi komplikasyonlar geliþebilir. Sonuç olarak, aðrýnýn altta yatan ciddi hastalýklarýn habercisi olabileceði unutulmamalýdýr. Aðrý ile gelen hasta deðerlendirilirken romatolojik, enfeksiyöz, malign birçok hastalýk akýlda tutulmalý ve ayýrýcý taný yapýlýrken çok yönlü düþünülmelidir. Kaynaklar 1. McCarty DJ. Differential diagnosis of arthritis: Analysis of signs and symptoms. Arthritis and Allied Conditions: A textbook of Rheumatology de. Kopman WJ (editör). Lippincott Williams & Wilkins, Philadelpia, 2001, 14. baský, cilt 1, sayfa: Pattern recognition in arthritis. Hübscher O. Rheumatology de. Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (editörler). Mosby, Spain, 2003, 3. baský, cilt 1, sayfa: Doðanavþargil E. Artritlerin ayýrýcý tanýsý: akutkronik, mono-poliartritler. Klinik Romatoloji de. Gümüþdiþ G, Doðanavþargil E (editörler). Deniz Matbaasý, Ýstanbul 1999, sayfa: Eoðanavþargil E. Romatolojik yakýnmalý olguya klinik yaklaþým: Yakýnma ve öykünün deðerlendirilmesi. Romatizmal Hastalýklara Giriþ te. Ertenli Ý (editör). MD yayýncýlýk, Ankara 2000, sayfa:

44 Visseral Aðrý Doç. Dr. Lütfiye PÝRBUDAK ÇÖÇELLÝ Gaziantep Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý Algoloji Bilim Dalý, Gaziantep Visseral aðrý, hastalýklar ile ilgili olarak ortaya çýkan en sýk aðrý olup hastalarýn týbbi yardým isteme nedenlerinin baþýnda gelir. Visseral aðrý, ciltteki nosiseptörlere göre daha az nosiseptör içeren iç organlardan (vissera) kaynaklanýr. Uyarýlar otonom sisteme ait afferent yollarla taþýnýr. Kolon, rektum ve mesaneden kalkan uyarýlar, sakral parasempatik sinirler; farenks, trakea ve özofagusun üst kýsmýndan kalkan uyarýlar ise n. glosso-faringeus ile n. vagus tarafýndan iletilir. Diðer visseral organlarýn duyu sinirleri ise sempatik sinirler aracýlýðý ile medulla spinalise taþýnýrlar. Visseral aðrý, torasik ya da abdominal iç organlarýn doku hasarý, spesifik infiltrasyon, kompresyon, distansiyon veya dilatasyonu ile birliktedir. Visseral aðrý yaygýn, sýzlama, kesin lokalize edilemeyen ve sýklýkla da yansýyan özelliktedir. Kan basýncý ile nabýz sayýsýnda düþme, kas rijiditesi ve hiperestezi ile birlikte görülür. Ýnatçý tipteki aðrý, visseranýn cerrahi olarak çýkarýlmasý ile de her zaman sonuçlandýrýlamaz. Visserler en fazla mekanik uyarýlara duyarlýdýrlar. Sinir uçlarýnda bulunan veziküllerdeki reseptör substratý uyarý gelince serbestleþir ve reseptörle etkileþime girince sinirde depolarizasyona yol açar. Bu aktivite sinir terminali çevresindeki spesifik hidrolitik enzim tarafýndan sonlandýrýlýr. Dokunun karþýlaþtýðý ciddi bir travmada hidrolitik enzim hasara uðrayabilir. Bu da inatçý aðrýya yol açabilir. Normal koþullarda visseral aðrýyý baþlatmak için yeterli olan tek bir uyarý, organýn gerilim, distansiyon veya kontraksiyonu ile oluþan intravisseral basýnç tarafýndan baþlatýlabilir. Batýnda aðrý A ve C lifleri ile iletilmektedir. A lifleri, kas ve derideki keskin, lokalize aðrýlarý iletirlerken, C lifleri vissera, kas ve peritondaki lokalize edilemeyen kaba aðrýyý iletmektedir. Paryetal aðrý impulslarý C lifleri ile taþýnýr, T 6 L 1 dermatomlarýna yansýr, visseral aðrýya göre daha lokalize ve yoðun hissedilir. Bu aðrýlý uyarýlarýn modülasyonu hem periferik hem de serebral kaynaklardan gelen girdilerle yapýlmaktadýr. Spinal kordun dorsal boynuzunda, visserlerden gelen (1. nöron) afferent liflerle sinaps yapan nöronlar (2. nöron) karþý tarafa geçip spinotalamik yolla talamusa ulaþýrlar ve üçüncü nöron ile serebral kortekse duyuyu taþýrlar. Vücudun her iki yarýsýndan gelen aðrý impulslarý postsentral girusun korteksine ulaþýr ve duyu ilk defa aðrý olarak burada algýlanýr. Çocuklarda inhibitör mekanizmalarýn tam olarak geliþmemesi nedeni ile nosisepsiyon inhibisyonunun olmamasý aðrý algýlanmasýnda önemli rol oynamaktadýr. Diðer taraftan, serebral korteksde oluþan olaylar, örneðin anksiyete ve spinal korddaki lokal etkenlerin aðrý eþiðini veya algýlanmasýný etkileyebildiði tezi, aðrýnýn oluþumunu açýklamada bir yol gibi görülmektedir. 43

45 Visseral aðrý nedenleri: Visseral kaynaklý inatçý aðrý, ciltteki aðrýnýn neden olduðundan daha çok klinik sorunlara neden olmaktadýr. Bu aðrýnýn deðerlendirilebilmesi için visseral aðrýnýn tanýmlanabilmesi gerekmektedir. Bu amaçla visseral aðrý mekanizmasý üzerine yapýlan deneysel çalýþmalarda, kütanöz uyarýlabilirlikle ilgili çalýþmalardan yararlanýlmaktadýr. Aðrý ve hiperaljeziyi açýklayan nöral mekanizmalar ve bu yönde oluþturulan konseptlere dayanarak karar vermeye çalýþýlmasýna karþýlýk, somatik ve visseral yapýlarýn aðrý duyarlýlýðý ve yanýtlarýný ayný bakýþ açýsý ile deðerlendirmek olasý deðildir. Örneðin; cilde dýþtan uygulanarak yapýlan aðrý çalýþmalarýnda koruyucu refleks yanýtlar alýnabilmesine karþýlýk, visseranýn yanýtýný alabilmek için gerekli, dýþta kolaylýkla uygulanabilen çalýþmalarýn vücut visserasýna uygulanmasýnda güçlükler bulunmaktadýr. Bazý durumlarda, örneðin barsak spazmý veya üreterik geçiþte, aðrýnýn koruyucu özelliði; koruyucu refleksler ya da etkili ölçümler ile birlikteliðinin pek açýk olamayýþý gibi nedenlerle, daha az deðerlendirilebilmektedir. Zararlý uyarýlar konseptini visseraya uygulamak çok zordur; doku hasarýna neden olan, örneðin içi boþ visseral organ perforasyonlarý ve neoplastik geliþim her zaman aðrýlý olmadýðý gibi, aðrýlý uyaranlarda her zaman doku hasarýna neden olmamaktadýrlar. Sonuç olarak bu iki dokuda (kütanöz ve vissera) aðrý mekanizmalarýnýn farklý olduðu sonucuna varýlmaktadýr. Nedenleri: Elektriksel uyarý, kimyasal irritanlar, termal ve mekanik uyarýlar saðlýklý normal kiþide cilde uygulandýðýnda aðrý meydana getirirler. Eklem ve kas gibi somatik dokular benzer þekilde doðrudan uyarýlmaya duyarlýdýrlar. Somatik dokularda duyarlýlýðýn bu þekilde olmasýna karþýlýk, visseral dokularýn duyarlýlýðýnda derinleþtikçe artan farklýlaþma görülmektedir. Akciðer, böbrek ve karaciðer gibi bazý organlarýn malignitelerinde, büyümeyle birlikte büyük çaplý harabiyete uðrasalar da, aðrýnýn artmadýðý görülmektedir. Buna karþýlýk visseral yapýlarýn duyarlý olduklarý diðer bazý uyarýlar da vardýr. Distansiyon bunlardan biri olup, içi boþ kas yapýdaki organlarda, özöfagustan rektuma kadar olan gastrointestinal sistemde, böbrek pelvisinden mesaneye kadar olan üriner sistemde aðrý meydana getirir. Ancak aðrýnýn þiddeti saðlýklý kiþilerde daha düþük düzeyde kalmaktadýr. Düz kasta aktif kontraksiyon örneðin bir obstrüksiyon aðrý meydana getirmektedir, bu aðrý gebelik aðrýsýnda olduðu gibi dalga þeklinde oluþur. Visseral aðrý için baþka bir etkili uyarý ise iskemidir. Ýskemi nedeni ile sinir uçlarý etrafýnda ortaya çýkan doku metabolitleri aðrýya neden olur. Ýkinci bir olasýlýkta koroner oklüzyon ile arterlerin spazmýna baðlý olan mekanik etkilerdir. En güzel örnek iskemik kalp hastalýðýdýr. Benzer þekilde, diðer visseral dokularda da iskemi aðrýya neden olur. Ýskemi olduðunda, saniyelerle ölçülebilecek kadar çok kýsa bir sürede aðrýlarýn arttýðý görülür. Fakat sýklýkla aðrýnýn artmasýna neden olan uyarýnýn önemli komponenti iskemik dokuda oluþan kimyasallardýr. Ýnsan visseral dokusuna, algojenik kimyasal uygulandýðýnda aðrý meydana gelir. Enflamasyon kaynaklý aðrýnýn oluþ mekanizmasý henüz net olarak açýklýða kavuþmamasýna karþýlýk, enflamasyon, visseral eþiði azaltarak aðrý algýlanmasýný kolaylaþtýrýr. Klinik öneme haiz olarak iltihabi durumlarda visseral aðrý tetiklenebilir. Üriner sistemde iltihap bol olduðunda aðrýlý olabilmektedir. Örneðin; sistitte, mesane boþalýrken aðrý meydana gelmektedir. Somatik dokularda uyarýnýn uygulandýðý bölge geniþledikçe, ortaya çýkan aðrýda, aðrý eþiðinde azalma görülmeden, hafif bir artýþ görülür. Buna karþýlýk, visseral bölgede aðrý oluþturan eþik basýnçlarýný tahmin etmek, özellikle içi boþ visseralarda dokuya zarar vermeyen þiþme basýnçlarý söz konusu olmasý nedeniyle, genellikle zordur. Ayrýca aðrýya neden olacak basýncýn eþiðinin tahmin edilmesinde, uyarýlan dokunun alaný, kritik 44

46 öneme sahip olmasý nedeni ile, etkili rol oynar. Cilttekinin aksine, aðrý için eþik deðer azalabilir. Lokalizasyon: Somatik aðrýlar genel olarak lokalizedir. Visseral aðrýnýn lokalizasyonunda ise iki konum bildirilmektedir. Bu lokalizasyonlardan birisi visseral aðrýnýn, vücudun daha derinlerinde algýlanmasýdýr ki bu tipi gerçek visseral aðrý (splanknik aðrý) olarak isimlendirilir, genellikle vücudun ön ya da arka orta hatta algýlanýlýr. Miyokard enfarktüsünde, baþlangýçta hissedilen aðrý örnek olarak gösterilebilir. Bir diðeri baþlangýçta orta hatta hissedilen apandisit aðrýsýdýr. Gerçek visseral aðrý genellikle lokalize aðrýdan daha þiddetli (stimulus olduðunda daha geniþ bir alanda algýlanýlýr) ve daha diffüz sýnýrlara sahiptir. Çoðunlukla da hastalýðýn baþlangýcýnda ve bulantý hissi ile birliktedir. Otonomik ve motor refleksler derin aðrý ile birlikte olup sýklýkla aþýrý ve uzamýþtýr. Visseral aðrýnýn diðer bir lokalizasyonu ise yansýyan aðrý olarak tanýmlanan aðrý yerleþimidir. Cildin uyarýlmasý ile ortaya çýkan aðrýnýn aksine, visseral aðrýlarýn çoðu bulunduðu yerden uzakta lokalizedir. Bu fenomene yansýyan aðrý adý verilmektedir. Visseradan gelen afferentler, vissera ile uyuþan dermatomlarýn kutanöz yapýlarýndan gelen afferentlerle birlikte dorsal boynuza girerler. Sinir impulslarýnýn bu iki kaynaðý sinaptik kavþakta iç içe geçerek yansýyan aðrý (referred pain) fenomenini oluþtururlar. Visseral yapýlardan gelen giriþ (input) arttýðý zaman, visseral ve kutanöz yapýlar arasýnda inputlarýný paylaþtýran lifler tarafýndan daha fazla uyarý alýnýr. Sonuç olarak bu input beyin tarafýndan kutanöz yapýlar tarafýndan oluþturulmuþ olarak algýlanýr. Aðrýnýn yansýdýðý bölge, etkilenen vissera ile ayný spinal sinirlerden innerve olan adale, cilt ya da her ikisi olup, genellikle segmental ve yüzeyseldir. Bu duruma klasik örnek olarak myokard infarktüsü(mi) sonrasýnda kýsa sürede geliþen aðrý gösterilebilir. Ýlk aðrý, göðüste derinliklerde hissedilirken dakikalar içinde çoðunlukla pariyetal yapýlara yönelir. Aðrýnýn belirli bir lokalizasyonu olmamasýna karþýlýk genellikle göðüste ve sol kolda hissedilir. Bazý hastalarda söz edilen aðrý daha da yüzeyselleþerek kütanöz yapýlarý kapsar. Hiperaljezi, yansýyan aðrýnýn (kasa ve cilde yansýyan aðrýda da, önemli bir özelliði olup, duyarlýlýk dakikalar hatta saatler gerekecek þekilde yavaþtýr. Ýnflamatuvar durumlarda visseral yapýlarda hiperaljezi oluþtuðu bildirilmektedir. Apendiks, ancak inflamasyonunda, doðrudan mekanik olarak aðrýya neden olmaktadýr. Üreter, böbrek, over, mide ve özofagus ile ilgili örnekler vardýr. Gastrik fistülü bulunan hastanýn, saðlýklý iken barsak mukozasýnýn sýkýþtýrýlmasýnda aðrý duymamasýna karþýlýk, ayný uyarý mukoza inflame iken yapýlýrsa aðrý duyduðu bildirilmiþtir. Ýnflame visseranýn artmýþ duyarlýlýðý ile ilgili çalýþmalar azdýr, fakat ayni bilgiler non-kardiyak göðüs aðrýsý ve irritabl barsak sendromlu hastalar için de bulunmaktadýr. Aðrýnýn nedenini bulmak zor olabilir. Ancak bir lezyonun neden olduðu aðrýnýn yeri ve özelliði, klinik tanýmlama ile anlaþýlabilir. Burada yararlanýlan durum, visseral aðrýnýn, organýn birlikte innerve olduðu dermatom sahasýnda hissedilmesidir. Bu aðrý yansýyan aðrý olarak tanýmlanmaktadýr. Örneðin, karaciðer, pankreas, safra yollarý, mide ve barsaklarýn üst kýsýmlarýnýn aðrýsý epigastriyumda hissedilmektedir. Ýnce barsaðýn distali, çekum, apendiks ya da proksimal kolon aðrýsý göbekte hissedilir. Distal kolon, üriner yol ya da pelvik organlarýn aðrýlarý genellikle suprapubik bölgede hissedilir. Aðrýlý organ nörosegmental bölgede ise aðrý daha belirgin ve yoðun olarak algýlanýlýr. Enflamasyon, visseral eþiði azaltarak aðrý algýlanmasýný kolaylaþtýrýr, böylece ýsý veya kimyasal uyaranlardan kaynaklanan duyumlar hissedilir. Kolonik aðrý hariç, gerçek visseral aðrý orta hatta yakýn hissedilir. Genellikle gerilme ve çekilmeler sonunda ortaya çýkan kolonik aðrý ise uyarý noktasýnýn üzerinde bir bölgeye yansýr. Orta hattan uzaklaþan, yansýyan aðrý çeþitli olasýlýklarý düþündürür. Bunlar, aðrý eþiðini düþüren ve 45

47 yansýyan aðrýya yol açan motor iþlevin basit bir bozukluðu; pasajý týkayan taþ veya somatik sinir uçlarýný uyaran ve peritonu tutan ileri derecedeki ciddi stimuluslardýr. Klinik uygulama: Visseral aðrý tedavisi doðum uzmanlarý, gastroenterologlar, kardiyologlar ve ürologlar gibi çeþitli uzmanlar tarafýndan yapýlmaktadýr. Dolayýsýyla farklý yaklaþýmlar söz konusudur; tatmin edici sonuçlar alýnamamaktadýr. Aðrý uzmanlarýnýn çabasýyla etkili analjezi saðlanabilir. Visseral aðrý oldukça karmaþýktýr. Ýrritabl kolon, fonksiyonel dispepsi ve gastrointestinal sistem aðrýlarý belirgin bir patoloji göstermediði için fonksiyonel abdominal aðrý sendromlarý baþlýðýnda incelenmeli ve bu konuda ileri çalýþmalar yapýlmalýdýr. Karýn aðrýsý ile baþvuran hastanýn deðerlendirilmesi Anamnez: Karýn aðrýsý ile baþvuran hastalarda ayrýntýlý anamnez almak, aðrý nedenlerine ulaþmada çok önemli rol oynayabilir. Yaþ : Süt çocuklarýnda; konjenital nedenler, herni ve invajinasyon, Ýki yaþýndan büyüklerde; apandisit, Pubertal kýzlarda; menstrüasyon. 20 ile 40 yaþ arasýnda kadýnlarda; kaburga sendromu (kimi zaman akut alevlenmelerle seyreden alt batýn bölgesinden kasýklara vuran on birinci ya da on ikinci kaburga ya da her ikisinden kaynaklanan kronik aðrý) Aðrýnýn baþlangýç þekli Ani baþlayan karýn aðrýsý; torsiyon, perforasyon ve invajinasyon, Yavaþ artan karýn aðrýsý; apandisit, pankreatit, kolesistit gibi enflamatuvar hastalýklar, Kronikleþmiþ karýn aðrýsý; orak hücreli anemi, kronik kabýzlýk, kronik enflamatuvar barsak hastalýklarýnda. Aðrýnýn karakteri Kolik tarzýnda karýn aðrýsý; gastroentestinal, biliyer, genitoüriner sistemlerdeki gibi içi boþ organlarýn sorunlarýnda, Sabit aðrý; peritonitte. Aðrýnýn lokalizasyonu Epigastrik aðrý; mide, duodenum, biliyer sistem ve pankreatik olaylarda, Periumblikal karýn aðrýsý; ince ve kalýn barsak hastalýklarýnda, Hipogastrik ve sakral aðrýlar; distal kolon, rektum, jinekolojik sorunlarýn varlýðýnda sýk olarak görülür. Aðrýnýn yayýlýmý Sað skapulaya doðru yayýlan aðrý; safra kesesi kaynaklý, Omuza yayýlan aðrýlar; diyafragma irritasyonu kaynaklý, Kasýða yayýlan aðrý; üreter ya da gonadlarýn sorunlarý ile ilgili olabilir. Aðrýya eþlik eden sorunlar Kusma: Aðrýnýn baþlamasý ile ilgisi, içeriði ve miktarý öðrenilmelidir. Aðrý ile birlikte baþlayan kusma; gastroenterit, invajinasyon, üreter patolojilerinde, Aðrýdan sonra baþlayan ve safra ya da fekaloid içerikli kusmalar; peritoneal enflamasyon ya da obstrüksiyon ile ilgili patolojilerde görülmektedir. Özgeçmiþi Nefrotik sendrom, siroz, immün yetmezlik hikayesi olan hastada karýn aðrýsýnýn nedeni primer peritonit olabilir. Geçirilmiþ beta hemolitik streptokok enfeksiyonu, akut romatizmal ateþ, geçirilmiþ künt karýn travmasý ya da steroid tedavisi almýþ olan karýn aðrýlý hastanýn pankreatit olabileceði düþünülebilir. Ailede orak hücreli anemi ya da kistik fibrozis hikayesinin varlýðý dikkati çekmelidir. Fizik muayene Detaylý anamnezi alýnan hastada dikkatlice tam fizik muayene yapýlmalýdýr. Acil cerrahi giriþim gerektirecek hastalýklar tanýnabilir ya da karýn aðrýsýnýn nedeni olabilecek hastalýk bulgularý görülebilir. 46

48 Fizik incelemede hastanýn vital bulgularý kaydedilmelidir. Ateþin, karýn aðrýsý nedenini açýklamada deðeri fazla deðildir. Apandisitte perforasyon öncesinde ateþ subfebrildir. 38 C üzerindeki ateþ perforasyon lehinedir. Bu nedenle çok kýsa sürede yükselen ateþ akut apandisit tanýsýndan uzaklaþtýrabilir. Hastalarda hipertansiyon varsa HÜS (Hemolitik Üremik Sendrom) veya Henoch-Schonlein purpurasý hatýrlanmalýdýr. Hastanýn genel durumu deðerlendirilmelidir. Hasta karnýný hareket ettirmekten kaçýnýyorsa, diyafragmatik solunum yapmýyorsa periton irritasyonu olasýlýðý düþünülmelidir. Deri incelemesinde eritema marginatum görülerek ARF (Akut romatizmal ateþ) tanýnabilir. Henoch-Schonlein purpurasýnda alt ekstremitede purpurik döküntüler görülebilir. Eritema nodosum ve piyoderma gangrenosum enflamatuvar barsak hastalýðýný düþündürebilir. Distal ekstremitelerde deskuamasyon ve lenf adenopati Kawasaki hastalýðýný, fotodermatit porfiriyi akla getirmelidir. Sarýlýk olup olmadýðýna özellikle bakýlmalýdýr. Solunum ve dolaþým sistemleri dikkatle incelenmelidir. Sað alt lob pnömonisi ile sað alt kadrandaki karýn aðrýsý açýklanabilir. Kalpte duyulacak üfürüm karýn aðrýsýnýn akut romatizmal ateþe baðlý olduðunu gösterebilir. Hastalarda karýn incelemesine özel bir önem verilmelidir. Distansiyon varlýðý gastrointestinal týkanmayý düþündürür. Karýn ön duvarýnda venöz dolgunluk, barsak anslarýnýn belirginliði araþtýrýlmalýdýr. Palpasyon ile hassasiyet, defans gibi peritoneal irritasyon bulgularý, hepatomegali, splenomegali, kitle araþtýrýlmalýdýr. Oskültasyonda barsak seslerinin duyulamamasý paralitik týnlayýcý karakterde olmasý ise mekanik ileusu düþündürmelidir. Karýn muayenesinde inguinal bölgeler dikkatle incelenmeli, inkansere herni, inmemiþ testis torsiyonu araþtýrýlmalýdýr. Ekstremitelerin muayenesi romatizmal hastalýklar konusunda bulgu verebilir. Hastalarda rektal tuþe sona býrakýlmalýdýr. Tuþe ile pelvik hassasiyet, pelvik yapýlar ve kitleler deðerlendirilmelidir. Laboratuvar incelemeleri Karýn aðrýlý her hastada kan sayýmý yapýlmalýdýr. Lökositoz; nekrotik doku varlýðý, abse veya sistemik enfeksiyonlarla ilgili olabilir. Periferik yaymada Sickle Cell, HÜS (Hemolitik üremik sendrom)'ün ipuçlarý bulunabilir. Bazen intestinal parazitler ( Giardia, kýlkurdu v.s.) karýn aðrýsýna neden olurlar. Karýn aðrýsý þikayeti olan tüm çocuklarda incelemenin bir parçasý olarak dýþkýda parazit ve yumurtalarý araþtýrýlmalýdýr. Yine her hastada yapýlmasý gereken bir diðer tetkik idrar analizidir. Bakteriüri ve piyüri üriner sistem enfeksiyonunu gösterir. Hematuri ürolitiyazis ile iliþkili olabilir. Hematüri ve proteinüri HÜS (Hemolitik üremik sendrom) veya HSP (Henoch Schoenlein Purpurasý)'ye baðlý olabilir. Kýrmýzýmtýrak idrar porfiriayý akla getirmelidir. Sedimantasyon; nonspesifik enfeksiyon, kollajen hastalýklar, malignitelerde yükselir. Elektrolitler, karaciðer fonksiyon testleri, RFT (Renal fonksiyon testleri), kan þekeri, gaita mikroskopisi ve GGK (Gaitada gizli kan) bakýlmalýdýr. Ayakta ve yatarak karýn grafýlerinde; gastrointestinal sistemde hava sývý daðýlýmlarý, diyafragma altýnda serbest hava incelenmelidir. Yatarak karýn grafýsi ile kalsifýkasyonlar, barsaklarýn kitle nedeniyle yer deðiþtirmeleri, asit varlýðý daha belirgin olarak tanýnabilir. Akciðer grafisi ile pnömonik infiltrasyonlar görülebilir. Ultrasonografide üriner sistem ve safra taþlarý, invaginasyon, karýn içi apseler, hematom ve kitleler görü-lebilir, pankreas deðerlendirilebilir. Klinik bulgulara göre IVP, özofagus, mide, duodenum ve kolon tetkikleri, CT, sintigrafiler, venografi ve arteriografiler seçilmiþ hastalarda uygulanmalýdýr. Akut karýn aðrýsý olan bir çocukta, acilen altta yatan patolojinin acil cerrahi giriþim gerektirip gerektirmediði saptanmalýdýr. Önceden herhangi bir yakýnmasý bulunmayan çocukta 6 saati geçen 47

49 akut karýn aðrýsý genellikle cerrahi giriþimi gerektirebilir. Kusma, özellikle de safralý ve fekaloid ise, ani geliþen abdominal distansiyon, barsak seslerinin yokluðu veya týnlayýcý karakterde olmasý, defans, rijidite, reaksiyonel hassasiyet gibi peritonit iþaretlerinin bulunmasý cerrahi giriþimin gerekliliðini düþündürür: Yangýsal barsak hastalýðý, helikobakter gastriti ve peptik ülser genellikle tanýlarýný ortaya koymaya yetecek bir semptomatolojiye sahiptirler. Ancak hasta bazen baþlangýçta nonspesifik karýn aðrýsý dýþýnda baþka belirtilere sahip olmayabilir. Tam kan sayýmý, sedimantasyon hýzý, H.bakter antibody testi ve gaita testi bu hastalýklarýn ayýrýcý tanýsýnda yardýmcý olabilir. Hasta anemik ise, artmýþ retikülosit sayýmý ve sedimantasyon hýzý, pozitif gaita testi ve H.bakter antikoruna sahip ise radyolojik ve endoskopik incelemeler yapýlmalýdýr. Taný konana kadar yapýlmasý gerekenler Aðrýnýn nedeni anlaþýlamadýðýnda aþaðýdaki önerilere uyulabilir. Hastanýn durumu, elde edilen veriler ve bu baðlamda düþünülenler, hasta ve hasta yakýnlarýna anlaþýlacaðý açýklýkta anlatýlmalý ve karþýlýklý güven ortamý oluþturulmalýdýr. Tehlike iþareti olabilecek bulgularýn aile tarafýndan zamanýnda anlaþýlmasý ve hekime haber verilmesi için gerekli bilgi verilip uyarýda bulunulmalýdýr. Kesin tanýyý koymadan hastayý ve ailesini etkileyecek etiketlemeden kaçýnýlmalýdýr. Aðrýlarýn arasýndaki saðlýklý zamanlarda aktivite teþvik edilmelidir. Hastanýn günlük izlemesi yapýlmalý, hastanýn ziyareti için program hazýrlanmalýdýr. Hasta ile devamlý baðlantýda olarak, yalnýz kalmayacaklarý, her an yardýmlarýna koþulacaðý güvencesini verecek davranýþlarda bulunulmalý, gerektiðinde derhal yardýmlarýna koþulmalýdýr. Tedaviye alýnan yanýta güvenerek tanýya varýlmamalýdýr. Konsültasyon yaklaþýmlarýna açýk olunmalý, önerilere olumlu yaklaþýlmalýdýr. Kaynaklar 1. Yücel A.: Visseral aðrý, Aðrý, Edt.: Erdine S. Nobel Týp Kitapevleri, 2000; Kayhan Esener Z.: Aðrý, Pediatrik anestezi, Feryal Matbaacýlýk Ltd. Þti Borsook D., LeBel A.A., McPeek B.:The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management, Little, Brown and Company, Boston, New York, Toronto, London, 1996: 32, Schuler A., Dirks K., Claussnitzer R., Blank W., Braun B. : Ligamentum arcuatum syndrome: Color doppler ultrasound diagnosis in abdominal pain of unknown origin in young patients, Ultraschall Med 1998; 19(4): Ulsben M.: Clinical manifestation of gastrointestinal disease. In: Nelson Textbook of Pediatrics, edts.behrman, Kliegman, Arvin,W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Sydney, Tokyo, Hamilton A.B., Zeltzer L.K. : Visceral pain in infants, J Pediatr 1994;125:S McMahon, SB, Dmitrieva, N, Koltzenburg, M.: Inflamatory and neurogenic pain: New molecules, new mechanisms, Br. J. Anaesth. 1995; 75: Klish W.J. : Chronic recurrent abdominal pain, in: Oski s Pediatrics, Principles and Practice, Third Editions, edts.: JA McMillan, CD DeAngelis, RD Feigin, JB Warshaw. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,Baltimore,New York, London, 1999; Önal A.: Visseral aðrý, Algoloji, edt.: Önal Ateþ. Nobel Týp Kitapevleri, 2004, Güzeldemir E.: Visseral Aðrýlar, Tunnessen W.W.: Signs and Symptoms in Pediatrics, Çev. F. Büyükaþýk, Y. Ersoy, T. Canseven, Fil Yayýnevi, Ýstanbul, 1986, Pearl M.G., Irish M.S., Glick P.L.: The Approach to Common Abdominal Diagnoses in Infants and Children: Part II, Pediatrics Clinics of North America, 45;6: ,

50 Dental ve Oral Aðrýlar Dr. Altan ÞAHÝN, Dr. Özgür CANBAY Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý, Ankara Diþ, saðlýklý insanlarda da aðrýya neden olabilen bir uzuvdur. Diþe ait birçok neden aðrýya neden olmakla birlikte, birçok hasta aðýz, çene ve yüze vuran aðrýlarý diþ aðrýsý olarak tanýmlar. Aðrýnýn diþten mi yoksa yüzdeki baþka yapýlardan mý kaynaklandýðýný ayýrt etmek çoðunlukla zordur. Bu nedenle, diþ ve yüz aðrýlarýnýn özelliklerinin iyi bilinmesi gerekir. Aðýz içi ve diþlerin inervasyonunu saðlayan sinirler maksiller ve mandibüler sinirdir. Maksiller Sinir: V. Kranial sinir olan Trigeminal sinirin ikinci dalýdýr. Gasser ganglionunun anterior sýnýrýndan köken alýr. Tamamen duyusal lifler taþýr. Ýnervasyonu: Yüzün orta kýsmý Alt göz kapaklarý Burun kenarý Üst dudak Nazofarinks, maksiller sinus, yumuþak damak, tonsil ve aðýz mukozasýnýn bir kýsmý Üst diþetleri ve diþler Anterior (Major) palatin sinir: Maksiller sinirin zigomatik dalýndan çýkar. Sert damaðýn kesicilere kadar olan inervasyonunu saðlar. Ayrýca diþetleri ile bu bölge mukozasýnýn aðrýsýný taþýr. Posterior superior alveolar sinir: Maksiller sinirden genellikle iki, nadiren tek dal olarak ayrýlýr. Maksillanin posterior yüzü, diþetlerine ve yanaða dallar verir. Maksillanin posterior alveolar kanallarýna girerek orta superior alveolar sinir ile birleþir. Üç dal vererek molar diþleri inerve eder. Orta ve anterior superior alveolar dallar: Orta superior alveolar (dental) sinirden çýkan lifler anterior ve posterior dallardan gelen liflerle birleþerek Superior dental pleksusu oluþturur. Anterior superior alveolar dal ise kesici ve kanin diþlere dal verir. Ýnfraorbital sinir: Maksillar sinirin terminal kutanöz dalýdýr. Bunun superior labial dalý üst diþlerin üzerini örten cildi, aðýz mukozasýný ve labial glandlarý inerve eder. Mandibular sinir: Trigeminal sinirin üçüncü dalýdýr. Duyusal ve motor lifler içerir. Duyusal liflerinin inerve ettiði bölgeler: Kulak Eksternal meatus Yanak Alt dudak 49

51 Yüzün alt kýsmý Yanak, dil ve mastoid boþluk mukozasý Alt diþler ve diþetleri Mandibula ve temporomandibular eklem Duramater ve kafatasýnýn bir kýsmý Bukkal sinir: Mandibular sinirin anterior dalýndan çýkan küçük bir duyusal daldýr. Buksinator kasýn üzerini örten cilt ve aðýz içi mukozaya dal verir. Aurikulotemporal sinir: Bu sinirin dallarýndan olan artikuler dallar temporomandibular eklemin duyusunu taþýr. Ýnferior alveoler sinir: Ýnferior alveoler arterle birlikte seyreder. Ýki terminal dalý vardýr. Bunlardan incisor sinir kesici ve kanin diþlerin inervasyonunu saðlar. Mental sinir ise molar ve premolar diþlere dallar verir. Mental foramenden çýkarak alt dudaðýn duyusunu alan dallarýný verir. Diþleri inerve eden sinirlerdeki lifler yaygýn olarak A-beta, A-delta ve C lifleri içeren aksonlardan ve az miktarda sempatik efferentlerden meydana gelir. Diþteki duyarlýlýk, dental tübüllerdeki hýzlý sývý hareketi ile pulpa-dentin sýnýrýndaki veya dentinal tübüllerin mm içindeki A-liflerinin uçlarýnýn uyarýlmasý ile ortaya çýkar. Sonuçta ortaya çýkan keskin aðrý çok þiddetlidir ve diðer dokularda oluþan aðrýdan çok farklýdýr. Bunun nedeni normal diþ dokusunda nosiseptif A liflerinin çok miktarda olmasý ve dentin tabakasýnýn yapýsal bazý özellikleridir. Pulpal inflamasyon diþte özel problemlere yol açar, çünkü bu tabaka rijittir ve pulpal sývý basýncýndaký artýþý tolere edemez. C-lifleri pulpada bulunmaktadýr ve özellikle inflamasyon sonucu oluþan mediatörler tarafýndan uyarýlýr. Dental ve intraoral aðrýnýn deðerlendirilmesi: Diþler ve çevre dokulardaki aðrýnýn doðru tanýsý için iyi bir anatomi bilgisinin yanýsýra sistematik bir yaklaþýmla fizik inceleme, laboratuar ve radyolojik incelemelerin birlikte yapýlmasý gerekir. Hastanýn hikayesi ile aðrýnýn karakterinin tanýmlanmasý hasta deðerlendirmesinin ilk ve en önemli komponentidir. Aðrýnýn yeri ve yayýlýmý ile ilgili ayrýntýlý hikaye alýnmalýdýr. Bunun yanýnda, aðrýnýn özelliði, þiddeti, sýklýðý, periodisitesi ve süresi öðrenilmelidir. Eðer aðrý sürekli deðilse aðrýnýn gün içinde þiddetlendiði ve hafiflediði zamanlar irdelenmelidir. Aðrýyý provoke eden ve yatýþtýran faktörler de dikkatle sorgulanmalýdýr. Genel aðýz muayenesi yapýlmalý, diþ perküsyonuna, sýcak ve soðuk uygulamasýna yanýt deðerlendirilmelidir. Bir diþteki pozitif bulgunun simetrik karþý taraftaki ile karþýlaþtýrýlmasý çok önemlidir. Aðrýnýn yerinin tam olarak belirlenebilmesi icin bazý hekimler pulpanýn elektriksel stimulasyonuna yanýt ya da lokal anestetik infiltrasyonunun aðrý üzerindeki etkisi gibi faktörleri de kullanýrlar. Radyolojik inceleme de taný aþamasýnda yardýmcýdýr. Odontojenik aðrý: Diþ aðrýsý ya da odontalji, diþin pulpa tabakasýndan ya da kök apeksindeki periodontal yapýlardan (Periodontal ligament ve kemik), ekspoze dentin tabakasý ya da kök yüzeyi, kýrýlmýþ diþ, travma ve iatrojenik nedenlerden kaynaklanabilir. Diþ, enamel, dentin ve sement tabakalarýndan oluþur ve kendisini destekleyen kemiðe periodontal ligamentle baðlanýr. Bu sert kutunun icinde aðýz içindeki aðrýnýn temel kaynaðý olan pulpa bulunur. Pulpanýn içinde karýþýk bir damar aðý, lenfatik doku ve sinir dokusu vardýr. Pulpanýn korunmasý, dýþýndaki sert dokuya dayalýdýr. Açýða çýktýðý zaman her tür temasa aþýrý duyarlýdýr. Dental pulpanýn stimülasyonu bir visseral uyarýnýn neden olacaðý yanýta benzer bir yanýt ortaya çýkarýr. Bu dokunun, açýða çýkmýþ sinirin, uyarýlmasý sadece aðrýyla sonuçlanýr ve bu aðrýnýn þiddeti uyaranýn þiddetininden baðýmsýzdýr. Akut pulpitis: Pulpadaki yaralanma termal, mekanik ya da kimyasal iritasyonla olabilir. En sýk görülen neden diþ çürümesidir. Ýnflamasyonun klasik bulgularý olan ýsý artýþý, þiþme ve aðrý görülüp pulpal nekrozla sonuçlanabilir. Þiþen dental pulpa diþ içi basýncýn artmasýyla birlikte daha da aðrýlý olur. Hiperreaktif pulpaljinin en belirgin özelliði soðuða karþý duyarlýlýðýdýr. Þüphelenilen diþin üzerine buz tatbik edildiðinde uyarandan çok az 50

52 daha uzun sürecek olan kýsa, keskin bir aðrý ortaya çýkar. Bu tip bir rahatsýzlýk yeni bir diþ restorasyonuyla birlikte olabilir. Pulpalji genellikle reversibldýr. Sýcak uygulamasýyla aðrýnýn ortaya çýkmasý geçici pulpal hiperemi, pulpal inflamasyon ya da nekrozu içeren bir pulpal patoloji yelpazesini düþündürür. Tipik olarak, sýcaðýn uygulanmasýyla aðrýnýn ortaya çýkmasý arasýnda bir kaç saniyelik bir gecikme vardýr. Rahatsýzlýk, sýcaklýk geri çekildikten sonra bir kaç saniye sürebilir. Aðrý, batýcý ve pulsatil tarzdadýr. Ýleri pulpitis varlýðýnda, vizüel ve radyolojik inceleme dentin ve bazen de pulpal dokuya kadar uzanan diþ çürüklerini gösterir. Tedavide, yavaþ çürük ilerlemesi olan durumlarda çürüðün temizlenmesi ve diþ onarýmý yeterliyken daha ilerlemiþ durumlarda pulpotomi, pulpektomi, en son çözüm olarak da diþin çekilmesi gerekir. Aðrýnýn medikal tedavisinde ise asetil salisilik asit ve diðer non-steroidal antienflamatuar ilaçlar ve kodein etkilidir. Periapikal ve periodontal aðrý (kas iskelet aðrýsý) Diþ aðrýsýnýn muskuloskeletal komponenti periodontal ligamentten köken alýr. Bu yapý diþi kemiðe baðlar. Periodontal ligament zengin bir þekilde inerve edilen bir sinartroidal eklem oluþturur. Akut periapikal apse, tedavi edilmemiþ çürüðe baðlý akut pulpitisin en sýk görülen sonucudur. Nekrotik dental pulpadan gelen pürülan materyal bu sinir açýsýndan zengin boþluða apikal foramen yoluyla boþalýr. Ýrrite edildiði zaman, inflamasyon ya da enfeksiyon varlýðýnda künt, zonklayýcý tarzda bir aðrý ortaya çýkar. Bu aðrý iyi lokalize edilebilir ve provoke edilebilir. Saatlerce sürebilir. Aðrýnýn þiddeti inflamatuar olayýn ciddiyeti, hücresel tahribat, oluþan püy miktarý ve enfeksiyonun yaygýnlýðýyla doðru orantýda artar. Periapikal enflamasyonda çok belirgin bir bulgu da diþin perküsyona olan hassasiyetidir. Periapikal patolojinin ciddiyetine baðlý olarak lokalize doku eritemi, lokal veya yaygýn sellülit, trismus, lenfadenit birlikte görülebilir. Periodontal inflamasyon ya da enfeksiyonlu bir diþ üzerinde artmýþ basýnç aðrýyý da arttýrýr. Periodontal ligamentin þiþmesi de diþin soketinden hafifçe yükselmesine neden olur. Çiðneme sýrasýnda da diþ fazladan bir fonksiyonel yüke maruz kalarak bu problemi daha da derinleþtirir. Tedavide abseye yönelik antibiotik tedavisi, absenin drenajý ve aðrý icin non-steroidal antienflamatuar ilaçlar, meperidin ve kodein etkilidir. Kýrýk diþ sendromu: Bu aðrý, inkomplet (kýrýk diþ) ya da komplet bir diþ kýrýðýndan (düþmüþ diþ) kaynaklanýr. Kýrýk bir diþ dental pulpa sensitizasyonu ve pulpitise sebep olur ve derin periodontal cepler de kuvvetli bir aðrý oluþtururlar. Bu durum özellikle molar ve premolar diþlerde görülür. Vertikal kanal fraktürleri en sýk olarak yaþ arasý hastalarýn endodontik olarak tedavi edilmiþ posterior diþlerinde meydana gelir. Bir inkomplet fraktür posterior bir diþin dentin katmanýný içerdiði zaman aðrýyý provoke eder. Çürükler, uygun olmayan dental restorasyonlar, atipik kök kanal anatomisi bu sendroma neden olabilir. Aðrý aralýklýdýr, kýsa sürer ve keskin, þok tarzý bir aðrýdýr.yan ýsýrma ve çiðneme aðrýyý þiddetlendirir. Dentinal çatlaðýn lokalizasyonu zordur ve kesin anamnez, termal pulpa testi ve þüphelenilen diþin dentinal duvarlarýnýn tetkik edilmesi gerekir. Ýntra alveolar kök kýrýklarý sadece röntgenle belirlenebilir. Diþin kýrýk parçasýnýn çýkarýlmasý aðrýyý hemen azaltýr. Kök fraktürleri de genellikle diþin çýkarýlmasýný gerektirir. Dentin ve sement aðrýsý: Normalde saðlýklý olan diþlerin sensitivitesinin açýktaki dentinal tübüllerin içindeki sinirsel uzantýlarýn hidrodinamik stimülasyonuna baðlý olduðu düþünülür. Eksternal dentin ve sement inerve edilmezler. Mekanik, termal veya kimyasal (tatlý) stimülasyonu keskin, aralýklý aðrý takip eder. Tedavide florürlü diþ macunlarý, strontium klorür solüsyonu uygulanmasý ve florürle iantoforez etkilidir. Bruksizm aðrýsý: Bruksizm aðrýsýnýn periodontal 51

53 ligament veya pulpal enflamasyona neden olan, periodontiumun maruz kaldýðý uzamýþ travmanýn neden olduðu düþünülür. Aðýzýn bir ya da her iki tarafýný da içeren maksiller ve mandibular diþlerde görülen jeneralize künt aðrý vardýr. Tedavide psikolojik yaklaþým ve gece kullanýlan plastik diþ koruyucularý faydalýdýr. Lyme hastalýðýna baðlý orofasial aðrý: Lyme Hastalýðý, diðer adýyla Lyme Borreliosisi, Borrelia Burgdorferi nin neden olduðu bir spiroket enfeksiyonudur. Lyme hastalýðý eklem aðrýsý, muskuloskeletal aðrýlar ve baþaðrýsý gibi çok farklý multisistemik semptomlarla ortaya çýkabilir. Hastalýðýn teþhisi halen çok zordur. Semptomlar diðer hastalýklarla çok benzeþtiði gibi spesifik laboratuar tetkikleri de sýnýrlýdýr. Hastalar genellikle fasial veya baþaðrýsýyla doktora baþvururlar. Aðrýnýn Lyme hastalýðýna sekonder olmasýný düþündürecek bir takým özellikler vardýr. Bunlar; Aðrýnýn periodlar halinde gelmesi, migratuar olmasý, travma yokluðunda dahi eklemleri ve kaslarý tutmasý, multisistemik olmasý ve antibiotikle artmasýdýr. Jarish-Herxheimer cevabý olarak bilinen bu tablo, bir spiroket enfeksiyonuna baðlý fiziksel semptomlarýn terapötik dozda antibiyotik uygulamasýyla artmasýdýr. Lyme hastalýðýna baðlý aðrýnýn þiddeti, 1-2 aylýk periodlar halinde artýp azalabilir. Özellikle diþ aðrýsý þiddetli olup tekrarladýðý zaman ipsilateral veya kontralateral tarafta görülebilir. Tedavi için invaziv giriþimler yetersiz olabileceði gibi aðrýnýn þiddetinin de artmasýna neden olabilirler. Dental protezlere baðlý aðrý: Protezler kas giriþ yerlerinin üstünde yerleþebileceði için miyaljiye neden olabilirler. Zamanla da gevþeyerek glossodini ya da yanan aðýz sendromuna benzer bir mukozal iritasyon yapabilirler. Parsiyel protezler diþi sýkýþtýrarak periodontal þikayetlere neden olabilir. Glossodini ise hijyen olmayan protezler, aftöz ülserler, protez iritasyonu ya da psikolojik nedenlere baðlý görülebilir. Trigeminal nevralji: Tic Douloreux, V. Kranial sinirin bir ya da daha fazla dalýnýn yayýlým alanýnda hissedilen ani, genellikle tek taraflý, ciddi, kýsa, batýcý tarzda, rekürren aðrý olarak tanýmlanabilir. Trigeminal Nevraljinin temel etiolojisinde Trigeminal kök basýsýnýn olduðu düþünülür. Vasküler yapýlar ve anomaliler, anevrizmalar ve kemik yapýlar bu basýya sebep olabilir. Paroksismal aðrý ataklarý genellikle tek taraflýdýr. Aðrý tipik olarak hafif dokunmayla artar. Sýcak, soðuk, rüzgar gibi nonspesifik bir etken de aðrýya neden olabilir. Erkeklerde %50 daha az görülür, 40'lý yaþlarla beraber ortaya çýkar. Aðrý daha sýk olarak Maksiller ve Mandibular dallarýn yayýlýmýnda görülür. Aðrý her zaman geçicidir ve birkaç saniyeden birkaç dakikaya kadar sürebilir. Klasik aðrý çakýcý, elektrik çarpmasýna benzeyen, batýcý tip aðrýdýr. Episodlar arasýnda, etkilenen bölgede, hissiyat normaldir ve hiç aðrý veya his kaybý gözlenmez. Aðrý ataklarýný kýsa bir refraktör period izler. Trigeminal Nevralji karbamazepin, gabapentin gibi antikonvülsanlara yanýt verir. Klonazepam ve baklofen de etkiliyken, barbituratlar kontraendikedir. Yeterli bir dozda karbamazepin uygulamasýyla nöraljik aðrý tamamen geçiyor ve baska nörolojik anormallikler görülmüyorsa Trigeminal Nevralji tanýsý konur. Tetikleyici noktalara (Trigger Zone) lokal anestezik enjeksiyonu da paroksismal episodlarý rahatlatýr. Tedavide daha invaziv yöntemler de kullanýlabilmektedir. Bunlar; Gasser Ganglionunun alkol ile blokajý, termokoagulasyon, transkütan sinir stimulasyonu, retrogasserian gliserol injeksiyonu ve radyofrekans lezyon yaratýlmasýdýr. Farmakolojik ve diðer giriþimlerin etkisiz kaldýðý durumlarda cerrahi tedavi akla gelmelidir. Travmaya sekonder trigeminal nevralji: Periferik nöropati daha sýk olarak ortognatik cerrahi ve trigeminal yayýlýmdaki kýrýklardan kaynaklanýr. Periferik sinirlerin deafferentasyonu ve parsiyel hasarý dejenerasyon ve rejenerasyonla sonuçlanýr. Yanýcý tarzda aðrý, hipoestezi ve disestezi vardýr. Allodini ve hiperaljezi de sýklýkla gözlemlenir. Akut herpes zoster: (Trigeminal Daðýlým) Latent Varisella Zoster virusu Trigeminal ve Genikulat Gangliyonlarda kalýr ve hastanýn immün 52

54 aktivitesi azaldýðýnda enfeksiyon, sýrasýyla, trigeminal sinir ve fasial sinir dallarýný içerir. Virus cildi, sinirleri, damarlarý, kemikleri ve diðer yapýlarý etkiler. Orta ve daha þiddetli vakalarda sensoriyel anormallikler olur. Ciltteki erüpsiyonlar 3 hafta içinde spontan olarak iyileþirler ve orta ve daha þiddetli vakalarda rezidüel pigmenter deðiþikliklerle beraberlerdir. Genelde yüksek ateþ ve lenf nodu büyümesi görülür. Herpes Zoster vakalarýnýn %30 unda trigeminal sinir tutulumu vardýr. En sýk olarak da trigeminal sinirin ilk dalý tutulur, bunlarýn da %60 ýnda veziküler erüpsiyonlar vardýr. Herpes zoster oftalmikusunda en sýk komplikasyonlardan biri de korneal opasiteye baðlý görmenin bozulmasýdýr. Bazý çok ciddi vakalarda korneal ülsere baðlý görme kaybý olur. Nadir olarak da oftalmopleji, meningoensefalit ve hemipleji görülür. Ýleri vakalarda alveolar kemikler zarar görebilir ve maksiller ve mandibular bölümlerde diþ kaybý görülebilir. Postherpetik nevralji: (Trigeminal yayýlým) Postherpetik nevralji akut trigeminal herpes zoster erüpsiyonlarýnýn iyileþmesini takiben geride kalan somatosensoriyel anomalilerle birliktelik gösteren kronik aðrý ile karakterizedir. Postherpetik nevralji döküntünün baþlamasýndan itibaren 4. aydan daha uzun süren aðrý olarak tanýmlanýr. Patolojisinde etkilenen sinirin denerve olmasý belirgindir. Ýleri derecede denerve olan bölgedeki ciltte anestezi vardýr. Karakteristik olarak hiperaljezi, allodini ve disestezi ile birlikte yanýcý tarzda aðrýnýn görüldüðü, herpes zoster episodu geçirmiþ bir bölge mevcuttur. Aðrý herpes zoster veziküllerinin klinik görünümlerinden çok daha uzun bir süre mevcuttur. Raeder sendromu: Trigeminal sinirin ilk bölümünde görülen, sempatetik sinir sistemi paralizi (Horner Sendromu) ile birlikte olan þiddetli, batýcý, paroksismal aðrý ile karakterizedir. En sýk görülen klinik, orta yaþta erkek hastada pitoz ve miyozla beraber görülen þiddetli, pulsatil, supraorbital baþaðrýsýdýr. Baþaðrýsý birkaç haftadan aylara kadar sürebilir. Atipik fasial nevralji: Ýlk kez 1924 yýlýnda tanýmlanmýþtýr. Künt, sýzlayýcý ve arasýra yanýcý özellikler taþýyan bir aðrýdýr. Derin dokulardan gelir, yüzeyde ve kemikte hissedilir. Aðrý genellikle süreklidir ancak, geçici alevlenmeler ve gerilemeler olabilir. Aylarca, hatta yýllarca tek bir noktada sýnýrlý kalabilir. Orbitaya, kulaklara, omuz ve kola yayýlabilir. Bazý hastalarda vazodilatasyon, burun akýntýsý, piloereksiyon ve lakrimasyon gibi otonom bozukluklar da ortaya çýkabilir. Glossodini, atipik odontalji ve yanan aðýz sendromu (Burning Mouth Syndrome) atipik fasial nevraljinin oral tipleridir. Aðrý kaynaðýnýn aðzýn neresinden geldiðinin teþhisi zordur. Bu durumlarýn teþhisi ancak diðer olasý nedenlerin ekarte edilmesiyle konabilir. Daha sýk olarak 40 lý yaþlarý geçmiþ bayan hastalarda görülür. Küme tipi baþaðrýsý ya da migren hikayesi olan hastalar bu kliniðe daha yatkýndýrlar. Diþ aðrýsý olarak görüldüðü durumlarda atipik fasial nevraljiyi aklýmýza getirecek bulgular þunlardýr: 1-Spontan multipl diþ aðrýsý 2- Aðrý için uygun olmayan lokal dental neden 3- Uyarýcý, yanýcý, pulsatil olmayan diþ aðrýsý 4- Devamlý, azalmayan, deðiþmeyen diþ aðrýsý 5- Kalýcý, tekrarlayan diþaðrýlarý 6- Aðrýyan diþin lokal anestezikle bloðunun aðrýyý gidermemesi 7-Uygun dental tedaviye diþ aðrýsýnýn yanýt vermemesi. Hasta dinlendiði zaman rahatlar. Fazla konuþma, yemek yeme, diþ fýrçalama, yüz yýkama gibi aktivitelerden sonra þiddetlenir. Hiç bir zaman trigeminal nevralji kadar þiddetli deðildir, daha orta þiddette bir aðrýyla seyreder. Hiçbir patolojik ya da belirleyici bir fizik muayene bulgusu veya radyolojik bulgu yoktur. Tedavisi çok güçtür. Topikal anesteziklerin yanýnda antidepresanlar ve psikoterapi ile de tedavisine çalýþýlýr. Yanan aðýz sendromu (Burning Mouth Syndrome): Glossodini, dil (en sýk olarak), aðýz içi, sert damak ve dudaklarýn mukus membranlarýnýn yanýcý tarzda aðrýsýyla karakterizedir. Aðrý, baþlatýcý bir faktör olmadan adým adým baþlar ve genellikle bilateraldir. Birlikte deðiþen tad duyusu ve aðýz kuruluðu görülür. Aðýz içi fizik muayenesi normaldir. Aðrýnýn orijini halen kesinlik kazanmamýþtýr. Chorda timpaninin periferik sinir hasarýnýn trigeminal sinir inhibisyonunu engelleyerek aðrýya neden olduðu öne sürülmektedir. Taný için güvenilir bir radyolojik veya laboratuar tetkik yoktur. Hastalarýn %50'si spontan olarak iyileþir. Bu iyileþme durumu yýllar alabilir. 53

55 Amitriptylin, nortriptylin ve desipramin gibi trisiklik antidepresanlar ve bir serotonin gerialým inhibitörü olan sertralin tedavide etkili olabilir. Aðýz içine topikal olarak uygulanan klonazepam da uygulanan tedavi seçeneklerindendir. Hastalarýn büyük kýsmýnda farmakolojik tedavi etkisizdir ve bu hastalar psikolojik desteðe ihtiyaç duyarlar. Deafferentasyon aðrýsý (Fantom diþ aðrýsý): Fantom diþ aðrýsý diðer fantom aðrý sendromlarýna benzer. Çekilmiþ olan diþte aðrý hissi vardýr. Aðrý keskin ekzaserbasyonlarla birlikte süreklidir; lokal allodini ile de birliktelik gösterir. Ýlginç olarak, hastanýn uykusu etkilenmez. Aðrýnýn hissedilmesinde cinsiyet farký yokken çocuklarda daha nadirdir. Tedavide gabapentin ilk tercih edilecek ilaçtýr. Karbamazepin ve fenitoin genelde etkisizdir ve bunlarýn aðrýda etkili olmalarý trigeminal nevralji tanýsýný akla getirir. Amitriptylin ve diðer trisiklik antidepresanlar da tedavide etkili olabilir. Lokal anestezik ve düþük doz steroidlerle yapýlan sinir bloklarý zaman zaman etkili olabilirken cerrahi giriþimler etkisizdir. Temporomandibular bozukluklar: Temporomandibular eklem (TME) mandibula ile temporal kemiðin glenoid fossasý arasýnda bulunan komplike, diartroidal bir eklemdir. Eklem kapsülü ve ligamentlerine baðlanan sert bir fibrokartilajinöz artiküler disk (menisküs), eklemi superior ve inferior bölümlere ayýrýr. Disk bir þok absorbaný þeklinde çalýþýr. Mandibula, medial ve lateral kapsüler ligamentler ve posteriordaki meniskotemporomandibular frenum (retrodiskal ped) ile yerinde tutulur. Daha posterior ve medial olarak da stilo ve sphenomandibular ligamentler bulunurken çiðneme kaslarý da mandibulayý asmaya yardýmcý olurlar. Temporomandibular eklemin innervasyonu trigeminal sinirin mandibular ve maksiller bölümlerinin dallarýyla saðlanýr. Temporomandibular eklem bozukluklarý üç kategoriye ayrýlabilir: Kronik miyofasial aðrý (KMA), internal düzensizlik ve dejeneratif eklem hastalýðý (DEH). KMA, TME aðrýlarýnýn en sýk görülenidir ve primer olarak çiðneme kaslarýný içeren psikofizyolojik bir hastalýktýr. Ýnternal düzensizlik ise artiküler diskin mandibular kondil, glenoid fossa ve artiküler eminens ile olan anormal iliþkisi olarak tanýmlanabilir. DEH (osteoartrit) TME içindeki artiküler yüzeylerin organik dejenerasyonudur. TME diðer tüm eklemleri etkileyen artrit, travma, dislokasyonlar, ankiloz, geliþimsel anormallikler ve neoplazmlar gibi tüm durumlardan etkilenebilir. Kraniomandibular bozukluklar: Kraniomandibular bozukluklar (KMB), çiðneme kaslarýný, TME i veya her ikisini de içerir.tme artropatileri ve kronik myofasial aðrý bu gruba girer. Bayanlarda, özellikle 30 lu yaþlardan itibaren, daha sýk görülür. Bu hastalýðýn önemli bir psikososyal komponenti olduðu düþünülür. Artan stres bruksizm, diþ sýkma ve hatta fazla sakýz çiðnemeye neden olur. Bu durumlarda kaslarýn fazla kullanýlmasýna, yorgunluða ve aðrýlý spazmlarla sonuçlanýr. Sistemik lupus eritematosis, sjögrens sendromu, romatoid artrit gibi kollajen doku hastalýklarýnýn çoðu baþ ve boyunda musküler aðrýya sebep olurlar. Kronik miyofasial aðrý Kronik miyofasial aðrý (KMA), KMB nin en sýk nedenidir. Rejyonel kas yapýsýnda belirgin kas bandlarý üzerindeki tetikleyici noktalar (Trigger Points) ile görülen ve yüze yansýyan aðrýya neden olan bir bozukluktur. Aðrýyý azaltmak için kaslarýn esnetilmesinden kaçýnýlýr; böylece çiðneme kaslarý kýsa ve kontrakte bir þekilde tutularak bir kýsýrdöngü içine girilir. Görülen miyospazmlar TME i anormal þekillerde tutarak artraljilere neden olurlar. Maksimum iskelet kasý geriliminin olduðu alanlarda tetikleyici noktalar oluþur. Aðrý künt, unilateral ve preauriküler bölgededir. Çiðneme, esneme ve tetikleyici noktalarýn stimülasyonuyla artar. Aðrý, ayrýca yanýcý, batýcý, zonklayýcý ve rahatsýz edici olabilip uzak bir bölgeye de yansýyabilir. Hastalar otalji, tinnitus, kulak dolgunluðu ve vertigo gibi kulak semptomlarýyla da gelebilirler. KMA tedavisinde florimetan sprey, koterleme, trankütan elektriksel sinir stimülasyonu, lokal anestezik veya kortikosteroid enjeksiyonlarý ile kutanöz karþý stimülasyon faydalý olabilir. Nonsteroidal antienflamatuar ajanlar ve kas gevþeticiler de kýsa vadede etkilidirler. Yumuþak diyet gereklidir. Uzun vadede pasif ve aktif kas gevþetme egzersizleri, diþ gýcýrdatma ve sýkmanýn 54

56 durdurulmasý, postural rehabilitasyon ve bu klinik durumda katkýsý olan tüm psikolojik faktörlerin ortadan kaldýrýlmasý gerekir. Temporomandibular eklemin internal düzensizlikleri: Artiküler diskin mandibular kondilin baþýyla olan normal pozisyonunun deðiþmesine temporomandibular eklemin internal düzensizliði (TMEÝD) denir. Çoðunlukla diskin anteriora doðru yer deðiþtirmesiyle olur. Çenenin açýlmasýyla beraber kondilin baþý öne doðru hareket eder ve yerinde olmayan diskin üzerinden kayar ve bir klik sesiyle birlikte aðrýya sebep olur. Daha ileri durumlarda çene açýk bir þekilde kilitlenir. Diskin daha fazla oynamasý ve yerinden çýkmasý artiküler yüzeylerin dejenerasyonuna neden olur. Aðrý, künt bir preauriküler aðrýdýr ve çiðneme ve konuþmayla artar. Eklemin üstü hassastýr, mandibular hareket kýsýtlanmýþtýr, palpe edilebilen krepitasyon vardýr ve palpe edilip duyulabilen bir klik sesi vardýr. Disk en iyi olarak manyetik rezonans görüntülemesiyle (MRI) deðerlendirilebilir. Esas taný klinikle konur.tedavide eklemin mümkün olduðunca az kullanýlmasý, yumuþak diyet ve ýsýtmanýn yanýsýra ortez kullanýmý ve agresif fizik tedavi gerekir. Temporomandibular eklem üzerinde cerrahi giderek popülaritesini kaybetmektedir ve cerrahi kararý çok iyi bir deðerlendirme sonucu çok dikkatle alýnmalýdýr. Mukozal kökenli aðrý: Ýntraoral mukozadan köken alan aðrýnýn nedeni travma, enfeksiyon, sistemik hastalýklar, allerjik reaksiyonlar, tümörler olabilir. Bazen de bu aðrýlarýn nedeni bulunamayabilir. Aðrýlý oral mukozal inflamasyonla giden klinik durumlar: Kan diskrazileri: Pansitopeni, siklik nötropeni, orak hücreli anemi Enfeksiyon: Viral (Primer Herpes, Herpanjina, Kýzamýk, Herpes Zoster); bakteriyel (Akut Nekrotizan Ülseratif Gingivitis, Gingivitis, Periodontitis); fungal (Candida) Allerjik: Stomatitis medicamentosa (Eritema Multiforme, Stevens-Johnson Sendromu, Behçet Hastalýðý), Kontakt Stomatitis Nutrisyonel eksiklikler: Niasin eksikliði (Pellegra) Egzantematöz hastalýklar: Gezici Glossit (Psöriasis) Pemfigus vulgaris Benign mukoz membran pemfigoidi Lupus eritamosus Erozif liken planus Diabetes mellitus Tümörler: Skuamoz hücreli karsinom, lenfosarkom, metastatik tümörler, akut lösemi AIDS Rekürren aftöz ülserler: Majör, minör, herpetiform Travma: Ýatrojenik, travmatize tümörler (tükrük bezi tümörleri, odontojenik tümörler, metastatik tümörler) Ülserasyonlara baðlý aðrý genellikle lezyon yeri ile sýnýrlý kalýr ve yaygýnlðý doku tutulumu ile orantýlýdýr. Aðrý künt, bazen yanýcý tarzdadýr. Rahatsýzlýk intermittandýr ancak, hastalýðýn durumuna göre persistan da olabilir. Kaynaklar 1- The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management, Second Edition. Ed: Jane Ballantyne Lippincott Williams & Wilkins USA. pp: The Management of Pain. Second Edition. Ed: John J. Bonica Lea & Febiger USA. pp: Essentials of Pain Medicine and Regional Anesthesia. Benzon, Raja, Borsook, Molloy, Strichartz Churchill Livingstone USA. pp: Annino DJ, Gougen LA. Pain from the oral cavity. Otolaryngol Clin N Am. 36 (2003), Heir GM. Differentation of orofacial pain related to lyme disease from other dental and facial pain disorders.dental Clinics of North America (2), Sinir Bloklarý. Editör: Erdine S Emre Matbaacýlýk Þahin A, Artukoðlu F. Dental ve oral aðrýlara yaklaþým. Diþ Hekimliði ve Anestezi. Editör: Aypar Ü Nobel Týp Kitabevi,

57 Primer Baþ Agrýlý Hastalara Tanýsal Yaklaþým Prof Dr. Hayrunnisa BOLAY Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalý, Ankara Baþ aðrýsý sýk karþýlaþýlan bir semptomdur ve toplumda herhangi bir nedenle baþaðrýsý oluþma prevalansý %90 ýn üzerindedir. Ateþle seyreden sistemik rahatsýzlýklardan ciddi santral sinir sistemi hastalýklarýna dek çeþitli nedenler baþaðrýsýna yol açabilir, ancak baþ aðrýlarýnýn önemli bir kýsmý altta yatan bir nedenin tanýmlanamadýðý primer baþ aðrýlarýdýr. Baþ aðrýlý hastada ilk aþama hastanýn baþ aðrýsýnýn primer veya sekonder baþ aðrýsý olup olmadýðýnýn ayýrýmýnýn yapýlmasý, ikinci aþama ise eðer baþ aðrýsý primer ise primer bu gruptan hangi tipe uyduðunun ayýrýmýnýn yapýlmasýdýr. Burada dikkate alýnmasý gereken önemli bir nokta sekonder baþ aðrýlarýnýn kendine özgü aðrý tipinin olmamasý ve her tür primer baþ aðrýsýný taklit edebileceðidir, özellikle gerilim baþaðrýsý ile karýþtýrýldýðýný unutmamak gerekir. Aðrýlý hastaya yeterli zaman ayrýlarak hikaye dikkatlice alýnmalýdýr, böylece taný yanlýþlarýndan ve gereksiz tetkiklerden kaçýnmak mümkün olacaktýr. Primer baþaðrýlarý: Öykü, anamnez, fizik ve nörolojik muayene veya gerektiðinde ileri tetkikler ile yapýsal gösterilebilir bir nedenin veya sistemik bir hastalýðýn veya geçirilmiþ kafa travmasýyla iliþkili aðrýnýn dýþlanabildiði baþaðrýlarý primer baþaðrýlarý olarak kabul edilmektedir. Migren, gerilim tipi, küme baþaðrýlarý gibi bir sendrom olarak karþýmýza çýkan, altta yatan bir nedenin ortaya konulamadýðý, tekrarlama özelliði gösteren baþaðrýlarýdýr. Sekonder baþaðrýlarý: Sistemik hastalýklar sýrasýnda veya santral sinir sistemi patolojilerinde ortaya çýkan baþaðrýlarýdýr. Önemli bir kýsmý beyinde subaraknoid kanama, ve diðer beyin damar hastalýklarý, kafa içi yer tutan lezyonlar ve santral sinir sisteminin enfeksiyonlarýna baðlý olarak görülmektedir. Kronik veya geçirilmiþ sinüzit, servikal artroz, refraksiyon kusurlarýnýn kronik baþaðrýlarý nedeni olmayacaðýný vurgulamak gerekir. Baþ aðrýlý hasta grubu içinde daha az karþýlaþýlmakla beraber, taný hatalarýna baðlý ortaya çýkan ciddi sorunlar nedeniyle, sekonder baþaðrýlarýnýn tanýnmasýna yardýmcý olan bazý klinik özellikleri önem kazanmaktadýr. Sekonder baþaðrýsý açýsýndan alarm niteliðinde olan özellikler aþaðýda sýralanmýþtýr.. Kiþinin hayatý boyunca geçirdiði en þiddetli aðrý olarak tanýmlamasý. Baþaðrýsýnýn akut hýzlý ve þiddetli baþlamasý. Baþaðrýsýnýn günler içerisinde ilerleyici seyretmesi ve tedaviye yanýt vermemesi. Baþaðrýsýnýn yeni ortaya çýkmasý (6 ay veya daha kýsa süre) veya son aylarda karakter, sýklýk ve þiddet gibi özelliklerde deðiþiklik göstermesi. Baþaðrýsýnýn 10 yaþýndan önce 50 yaþýndan sonra baþlamasý 56

58 . Baþaðrýsýnýn vücut ve baþ pozisyonu ile iliþkili olarak artýp azalmasý ve ýkýnma veya öksürmekle artmasý. Ateþ, þuur deðiþikliði, ense sertliði, nöbet, nörolojik muayenede patolojik bulgu saptanmasý, bulantý, kusma, halsizlik ve kilo kaybý ve benzeri sistemik bulgularýn varlýðý Hastada sekonder baþaðrýsýndan þüphe edilirse görüntüleme (tomografi, manyetik rezonans), elektroensefalografi, beyin omurilik sývýsý tetkiki, hematolojik ve sistemik diðer tetkiklerin yapýlarak baþaðrýsýna neden olan patolojik sürecin ortaya konmasý gerekir. Görüntüleme baþaðrýsýnda ne zaman istenmeli?. Ýlk kez çok þidetli aðrý. Giderek artan aðrý. Fokal nörolojik bulgu olmasý. Kanser hastasý. Ýmmünsupresif hasta. 50 yaþýndan sonra baþlayan aðrý. Tedaviye cevapsýz aðrý. Valsalva ile þiddetlenen aðrý. Uykudan uyandýran aðrý Primer baþaðrýlarýnda taný : Primer baþaðrýlý hasta deðerlendirilirken zengin klinik özellikleri birbirinde ayýrd etmede yardýmcý olmasý için ayrýntýlý hikaye alýnmalýdýr. Aðrýnýn baþlama yaþý, tekrarlama özelliði, atak süresi, sürekliliði, otonom belirti ve diðer eþlik eden özelliklerin olup olmamasý, aðrýnýn lokalizasyonu, karakteri, þiddeti, tetikleyici özellikleri, tedaviye yanýtý iyi bilinmelidir. Aþaðýda sýk karþýlaþýlan primer baþaðrýlarýnýn klinik özellikleri sýralanmýþ ve süreye göre bir algoritma sunulmuþtur (Tablo-1). Migren Baþaðrýsý: Migren baþaðrýsý toplumda sýk karþýlaþýlan, aðrý ve eþlik eden diðer belirtiler nedeniyle önemli iþ ve maddi kayýplara neden olan hastalýklarýn önde gelenlerinden biridir. Türk toplumunda prevalansý %16 olarak belirlenmiþtir, kadýnlarda 2-3 kat fazla görülmektedir. Baþaðrýlarý genellikle 2. ve 3. dekatta baþlamakta ve 6. dekattan sonra azalma göstermektedir. Hastalýk genetik duyarlýlýk taþýyan bireylerde endojen ve/veya ekzojen tetikleyici bazý faktörlerin varlýðýnda ortaya çýkan ataklar halinde seyretmektedir. Zonklayýcý, kafa içi basýncýný arttýran eðilip doðrulmak, merdiven çýkmak, vb günlük aktivitelerle artan þiddetli yarým baþaðrýsý aðrý sürecinin tipik özellikleridir. Baþaðrýsý 4 saatten az sürmemekte ve genellikle 72 saat içinde kendiliðinden geçmektedir. Aðrý yanýnda bulantý, bazen kusma, ýþýk, ses ve kokuya karþý artmýþ hassasiyet hastalarý oldukça rahatsýz etmekte, bu nedenle sýklýkla sessiz loþ bir odada uzanmayý tercih etmektedirler. Migrenin baþaðrýsý fazý, trigeminal vasküler sistemin aktivasyonunun temel rol oynadýðý nöronal - vasküler olaylar zinciri sonucu ortaya çýkmaktadýr. Baþaðrýsýnýn özellikleri: saat süreli. Aðrý genellikle baþýn bir yarýsýnda lokalize veya daha belirlidir, ataktan ataða taraf deðiþtirebilir. Sýklýkla enseden veya göz çevresinden baþlayýp bir baþ yarýsýna yayýlýr. Zonklayýcý özellikte. Günlük fiziksel aktiviteler (öksürme, eðilme doðrulma, merdiven çýkma gibi) aðrýnýn þiddetini arttýrýr. Orta veya þiddetli derecede. Kiþinin günlük aktivitelerini sürdürmesi kýsýtlar veya engeller. Bulantý ve/veya kusma görülür. Iþýktan, sesten, kokudan rahatsýz olma aðrýya eþlik eder. Bir migren ataðý sadece baþaðrýsýndan oluþmamakta, süreç dört farklý evreyi kapsamaktadýr. Baþ aðrýsýndan saatler ya da günler önce ortaya çýkabilen prodrom evresi, eðer auralý migren ataðýysa baþ aðrýsýndan dakikalar önce görülen aura dönemi, ardýndan baþ aðrýsý ve sonrasýnda iyileþme dönemi görülmektedir. Ancak dört fazýn tamamý birarada görülmeyebilir. Prodrom dönemi, aðrýdan günler-saatler önce ortaya çýkan konsantrasyon güçlüðü, aþýrý uyku, huzursuzluk, hiperaktivite, belirli yiyeceklere karþý aþýrý istek, 57

59 Tablo- 1: Primer Baþaðrýsý Tanýsý Algoritmasý Baþaðrýsýnýn süresi < 4 saat 4 saat-7 gün Sürekli Tek taraflý otomatik semptomlar Kontinua Kronik Migren Kronik Gerilim Tipi Hemikrania Var Yok 5 s-2 dk 5-15 dk 15 dk 3 saat SUNCT Paroksismal Hemikrania Küme Baþaðrýsý Gerilim Tipi Baþaðrýsý Aðrýnýn Niteliði Bilateral sýkýþtýrýcý, 30dk-7 gün Tek taraflý zonklayýcý, 4-72 Gerilim Tipi Baþaðrýsý Migren Baþaðrýsý esneme, iþtahsýzlýk, susama, ýþýk ve sese hassasiyet gibi limbik sistem, hipotalamus ve diðer beyin sapý çekirdeklerinde olan deðiþiklerden köken aldýðý düþünülen semptomlardan oluþmaktadýr. Aura ise, aðrýdan dakikalar önce ortalama dk önce ortaya çýkan geçici nörolojik bozukluklardýr ve serebral kortekste yayýlan kortikal depresyon dalgalarýnýn yer aldýðý lokalizasyona baðlý olarak semptom vermektedir. Aura en az 5, en fazla 60 dakika sürer ve semptomlar, sýklýkla sintillasyonlar (parlak ýþýklar, kýrýk çizgiler), skotomlar (karanlýk noktalar) gibi görsel bozukluklar, daha az sýklýkla duyusal ve motor kayýp (hemiparezi, hipoestezi) gözlenmektedir. Aura, migren hastalarýnýn %15 kadarýnda görülmekte, büyük çoðunluk aurasýz migren ataklarý geçirmektedirler. Aurasýz migren hastalarýnýn kronik migrene dönüþme riski daha fazladýr. Migren ataðýnýn 72 saaten uzun sürmesi migren statusu olarak adlandýrýlmaktadýr. Deðiþik komorbidite çalýþmalarýnda, migrenlilerde depresyon, anksiyete ve panik bozukluklarýn daha sýk görüldüðü bildirilmiþtir. Çeþitli faktörlerin migrene duyarlý kiþilerde baþaðrýsýný tetiklediði bilinmektedir, bunlarýn arasýnda en fazla bilinenler; belirli yiyecek ve katký maddeleri (þarap, çikolata, kafein, peynir vb), açlýk veya öðün atlama, aþýrý veya az uyku, keskin kokular, hava ve özellikle barometrik basýnç deðiþiklikleri, þiddetli veya yanýp sönen ýþýklar, 58

60 emosyonel çökkünlük, hormon düzeylerinde oynamalar, menstruasyon, ilaçlar ve fiziksel ekzersizdir. Bazý hastalarda migren aðrýlarý yalnýzca menstruasyon sýrasýnda görülebilir (menstruel migren). Oral kontraseptif ilaçlar migren aðrýsýný kötüleþtirebilmektedir. Epizodik migren ayda 15 ve daha az atak geçiren kiþilerde yukarýda anlatýlan diðer belirtilerin de eþlik ettiði tipik migren özelliklerini göstermektedir. Kronik migren ise en az 3 aydýr devam eden ayda 15 gün veya daha fazla ortaya çýkan migren baþaðrýsýdýr (Tablo-1). Bu süreçte ilaç aþýrý kullanýmýnýn dýþlanmasý gerekmektedir [15 gün ve üzeri basit analjezik, 10 ve üzeri triptan veya ergot kullanýmý veya bunlarýn kombinasyonuile geliþen kronik günlük baþaðrýlarýdýr]. Gerilim tipi baþaðrýsý : Toplumda %30-40 görülme sýklýðý ile en fazla karþýlaþýlan baþaðrýsý tipidir. Gerilim tipi baþaðrýsý (GBA), günün herhangi bir saatinde ortaya çýkabilmektedir ve aðrýnýn süresi de 30 dakika ile 7 gün arasýnda oldukça deðiþkendir. Tetikleyici faktörler içinde sýklýkla fiziksel ve psikososyal stres, menstrüasyon, postür ve pozisyon bozukluklarý, anksiyete, depresyon ve somatizasyon bozukluklarý yer almaktadýr. Episodik (saatler veya günlerce süren ataklar (30 dak-7 gün) veya kronik (ayda 15 gün veya daha fazla süreklilik gösteren) tipleri vardýr. Baþaðrýsý özellikleri:. Aðrý genellikle yaygýn iki taraflý oksipital veya frontal bölgede belirli bazen bir bant þeklinde baþý sarar özellikte. Basýnç-sýkýþma-aðýrlýk þeklinde künt aðrý (zonklayýcý özellikte deðil). Hafif veya orta þiddette. Fiziksel aktiviteden etkilenmeyen ve günlük aktiviteyi engellemeyen. Bulantý, kusma ýþýktan sesten rahatsýz olma gibi aðrýya eþlik eden bulgular genellikle yoktur. Hafif bulantý olabilir ayrýca sesten rahatsýzlýk eþlik edebilir. Episodik ve kronik gerilim tipi baþaðrýlarýnda, baþ ve boyun çevresi kaslarda duyarlý noktalar tespit edilebilir. Otonom belirtili diðer baþaðrýlarý: Küme (cluster) baþaðrýsý Toplumda az raslanan baþaðrýlarýndan biridir.. Erkeklerde daha sýk görülür. Aðrýlar kümeler halinde gelir aylar yýllar süren aðrýsýz bir dönemi, ortalama 6-8 hafta süren aðrýlý atak dönemi izler. Aðrý her zaman ayný göz çevresine lokalizedir, çok þiddetli batar oyulur özelliktedir, ortalama 1 saat ( dak) sürer, günde 1-8 kez tekrarlar, sýklýkla uykudan uyandýrýr.. Aðrýlý tarafta gözde yaþarma kýzarma burun týkanmasý burun akýntýsý terleme miyosis, pitosis, göz kapaðý ödemi gibi otonom bulgulardan bir veya daha fazlasý eþlik eder. Küme baþaðrýsý ataðý sýrasýnda hastalar baþýný tutarak bir eli aðrýyan gözü üzerinde aðrýnýn þiddetinden ne yapacaðýný þaþýrmýþ halde sürekli hareket halindedir (Migren ataðýnda ise hasta sesiz sakin ortamda yatýp uyumak ister). Aðrýnýn þiddetinden intihar etmeyi düþünme sýk karþýlaþýlan bilgidir. Küme baþaðrýlarýnýn yaklaþýk % 85 kadarý aðrýsýz dönemlerin bulunduðu episodik formda, yaklaþýk % 15 kadarýnda ise aðrýsýz dönemlerin olmadýðý kronikformda olmak üzere iki tipte bulunmaktadýr. Paroksismal hemikranya: Küme baþaðrýsýnda olduðu gibi aðrýsýz dönemlerin olduðu episodik ve aðrýsýz dönemlerin olmadýðý kronik formu bulunmaktadýr.. Aðrýlar hep ayný tarafta, göz ve çevresine lokalize, þiddetlidir, otonom belirtiler eþlik eder. Aðrý ataklarý dakikalarla sýnýrlýdýr (2-30 dak). Ataklar günde 5 veya daha fazla (30-40/gün olabilir) 59

61 Kýsa süreli nevraljiye benzer otonom belirtili baþaðrýsý: (SUNCT - Short lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjunctival injection and Tearing). Aðrýlar hep ayný tarafta, göz ve çevresine lokalize, þiddetli batýcýdýr, otonom belirtiler eþlik eder. Ataklar saniyelerle sýnýrlý (5-240 sn) (Küme ve paroksismal hemikraniadan çok daha kýsa süreli). Gün içinde yüzlerce kez tekrarlayabilir (3-300/gün) Hemikranya kontunya: Sýklýkla 50 yaþ sonrasýnda baþlayan, baþýn bir yarýsýna lokalize ve taraf deðiþtirmeyen, þiddeti azalýp çoðalan ancak süreklilik gösteren günlük baþaðrýsýdýr. Baþaðrýsýnýn þiddetlendiði dönemlerde gözde kýzarma yaþarma, burun týkanýklýðý, burun akýntýsý, pitozis, miyosis gibi otonom belirtilerin bir veya daha fazlasýnýn eþlik eder. Ýlaç Aþýrý kullaným Baþaðrýsý Kronik günlük baþaðrýsý (ayda 15 ve daha fazla gün baþaðrýsý) hastalarýnýn yaklaþýk %80 inde ilaç aþýrý kullanýmý tespit edilmiþtir. Sýk baþaðrýsý olan hastalarýn çoðunluðu basit analjezikler, ergotamine ve triptan grubu ilaçlarý aþýrý miktarda kullanmaktadýrlar. Primer baþaðrýlarýnda akut tedavi amaçlý kullanýlan ajanlarýn fazla miktarlarda alýnmasý ilaç aþýrý kullaným baþaðrýsýna yol açmaktadýr. Bu nedenle ilaç aþýrý kullanýmýnýn kronik aðrýya ikincil olabileceði gibi kronik baþaðrýlarýna neden olabileceði de akýlda tutulmalýdýr. Ýlaç aþýrý kullaným baþaðrýsýna ergotamin, triptan, opioid veya kombine analzejik ilaçlarýn ayda 10 gün ve üzerinde düzenli olarak 3 aydan fazla kullanýlmasý veya basit analjeziklerin veya ergotamin, triptan ya da opioid analjeziklerle ayda 15 gün ve üzerinde düzenli olarak 3 aydan fazla kullanýlmasý neden olabilmektedir. Analjezik yanýnda kafein, antihistaminik, ergotamine vb içeren kombine preparatlarýn, tranklizan ilaçlarýn kullanýmý, aþýrý kafein, veya alkol tüketimi daha karmaþýk bir tablo ortaya çýkarmaktadýr. Hastalarýn bu konuda mutlaka uyarýlmalarý ve baþaðrýlarýnýn proflaktik tedavi ile kontrol altýna alýnarak aðrý kesici kullanma sýklýðýnýn azaltýlmasý gerekmektedir. Hastalarýn alýþkanlýk halinde aþýrý kullaným içinde olduklarý aðrý kesicilerinin kullanýmý engellenmedikçe uygulanan proflaktik tedaviler de baþarýsýz olmaktadýr. Kaynaklar 1. Headache Classification Committee. The international classification of headache disorders. 2 nd edition. Cephalalgia 24 [Suppl 1]: 1-160, Olesen J, Dodick DW. The history and examination of headache patients. In The Headaches 3rd Edition Edited By: Jes Olesen, Peter Goadsby, Nabih Ramadan, Peer Tfelt- Hansen, and K. Michael A. Welch. Lippincott Williams & Wilkins, pp: 43-53, Bolay H, Moskowitz MA. Mechanisms of Pain Modulation in Chronic Syndromes. Neurology, 59(5 Suppl 2):S2-7, Bolay H, Moskowitz MA. The neurobiology of migraine and transformation of headache therapy. In Neuroscience, Molecular Medicine and the Therapeutic Transformation of Neurology Edited By: Stephen Waxman, Elsevier, pp:107-23, Silberstein S, Olesen J. Chronic migraines. In The Headaches 3rd Edition Edited By: Jes Olesen, Peter Goadsby, Nabih Ramadan, Peer Tfelt- Hansen, and K. Michael A. Welch. Lippincott Williams & Wilkins, pp: , Headache Classification Committee: J Olesen, M-G Bousser, H-C Diener, D Dodick, M First, PJ Goadsby, H Göbel, MJA Lainez, JW Lance, RB Lipton, G Nappi, F Sakai, J Schoenen, SD Silberstein & TJ Steiner. New appendix criteria open for a broader concept of chronic Migraine. Cephalalgia 2006; 26:

62 Kanserde Aðrý Tedavisi Doç.Dr.Nurten KAYACAN, Prof. Dr. Bilge KARSLI Akdeniz Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý Algoloji Bilim Dalý, Antalya Son yýllarda taný ve tedavi yöntemlerindeki geliþmelerin bir sonucu olarak malign kökenli hastalýklarda da yaþam süresi uzamaktadýr. Tümörün primer tedavisi sýrasýnda, hastanýn yaþam kalitesini yükseltmeye yönelik uygulanmasý gereken aðrý tedavisi ve diðer destek tedaviler ihmal edilebilmektedir. Kanserli hastalarda aðrý þikayeti %28-80 olarak bildirilmiþtir. Kanserde yeterli bir aðrý tedavisi saðlayabilmek için, primer hastalýðýn seyrinin, akut ve kronik aðrý nedenlerinin iyi bilinmesi gereklidir. Kansere baðlý akut ve kronik aðrý sendromlarý etyolojik nedenlere baðlý olup prognoz ve tedaviyle yakýn iliþki içerisindedir. Kansere baðlý akut aðrý sendromlarý 1. Diagnostik giriþimlere baðlý akut aðrý a. Lomber ponksiyon baþ aðrýsý b. Ýðne biyopsisi c. Kemik iliði biyopsisi d. Kolonoskopi e. Myelografi f. Torakosentez 2. Terapötik giriþimlere baðlý aðrý a. Akut postoperatif aðrý b. Tümör embolizasyonu c. Ýnterkostal kateter d. Nefrostomi açýlmasý 3. Analjezi yöntemlerine baðlý akut aðrý a. Lokal anestezik infiltrasyonuna baðlý aðrý b. Opioid enjeksiyonuna baðlý aðrý c. Epidural enjeksiyon aðrýsý 4. Antikanser tedaviye baðlý akut aðrý a. Kemoterapi infüzyonlarýna baðlý akut aðrý i. Ýntravenöz infüzyon aðrýsý (venöz spazm, ektravazasyon aðrýsý) ii. Ýntraperitoneal kemoterapiye baðlý abdominal aðrý b. Kemoterapi toksisitesine baðlý akut aðrý i. Mukozit ii. Aðrýlý periferik nöropati iii. Baþ aðrýsý iv. Diffüz kemik aðrýsý c. Hormonal tedaviye baðlý akut aðrý d. Ýmmünoterapiye baðlý akut aðrý i. Ýnterferona baðlý akut aðrý e. Radyoterapiye baðlý akut aðrý i. Orofaringeal mukozit 61

63 ii. Akut radyasyon enteriti ve kolit iii. Brakiyal pleksopati iv. Radyasyon myelopatisi 5. Enfeksiyona baðlý akut aðrý a. Akut herpetik nevralji 6. Vasküler hastalýklara baðlý akut aðrý Kansere baðlý kronik aðrý sendromlarý Kronik kanser aðrýlarýnýn nedenleri, kemik invazyonu ve nöral yapýlarýn kompresyonudur. A-Tümöre baðlý aðrý sendromlarý 1. Kemik aðrýsý a. Kemik metastazlarý b. Kemik iliði ekspansiyonu c. Bel aðrýsý ve epidural kompresyon d. Vertebral sendromlar (C 7 -T 1 sendromu, T 12 -L 1 sendromu, sakral sendrom) 2. Artritler 3. Kas aðrýsý a. Kas kramplarý b. Ýskelet kasý tümörleri 4. Baþaðrýsý ve yüz aðrýsý a. Ýntraserebral tümör b. Kafa tabaný metastazlarý c. Aðrýlý kraniyal nevraljiler (Glossofaringeal nevralji, trigeminal nevralji) 5. Tümöre baðlý periferik sinir sistemi aðrýlarý a. Radiküopati b. Pleksopati c. Mononöropati 6. Visseral sendromlar a. Hepatik distansiyon b. Ýntestinal obstrüksiyon c. Peritoneal karsinamatöz d. Over kanseri aðrýsý e. Akciðer kanseri aðrýsý B- Kanser tedavisine baðlý kronik aðrý sendromlarý 1. Postkemoterapi aðrý sendromlarý a. Periferik nöropati b. Ýntraarteriyal infüzyona baðlý pleksopati 2. Hormonal tedaviye baðlý kronik aðrý sendromlarý 3. Cerrahi sonrasý kronik aðrý sendromlarý a. Postmastektomi aðrý sendromu b. Fantom aðrýsý Aðrý tedavisinin temelini aðrýnýn doðru deðerlendirilmesi oluþturulmaktadýr. Aðrýnýn ilk deðerlendirilmesindeki amaç, aðrýnýn lokalizasyonunu, þiddetini ve etyolojisini ortaya koymaktýr. Kanser aðrýsýnýn deðerlendirilmesinde aðrýya yol açan neden ortaya konmalýdýr. Çünkü aðrý kontrolünde, kanserin primer tedavisinden de yararlanýlmaktadýr. Tümör infiltrasyonu sonucu geliþen aðrý, cerrahi tedaviye, kemoterapiye ya da radyoterapiye cevap verebilir. Bu durumda primer kanser tedavisine ek olarak uygulanan analjezik tedaviyle, baþarýlý bir aðrý kontrolü saðlanabilir. Aðrý tedavisinde, öncelikle ayrýntýlý öykü alýnmalýdýr. Aðrýnýn hissedildiði yer, aðrý kalitesi, özellikleri, aðrýyý azaltan ve arttýran durumlar, zaman içerisinde aðrýda meydana gelen deðiþiklikler, aðrýnýn baþlangýç zamaný, beraberindeki semptomlar, aðrýnýn günlük aktiviteye etkisi hastanýn psikolojik durumuna etkisi ve analjezik yöntemlere cevabý sorgulanmalýdýr. Dikkatli bir fizik muayene yapýlmalýdýr. Sistem fonksiyonlarý deðerlendirilmeli ve nörolojik muayene yapýlmalýdýr. Bu hastalarda sýklýkla artmýþ anksiyete ve depresyonun belirtileri görülür. Bunun nedeni, hastanýn ilk karþýlaþtýðý hekim tarafýndan depresyon semptomlarýnýn iyi deðerlendirilememesi ve uygun tedavi önerilmemesidir. Bazý hastalarda, oldukça yüksek dozda analjezik ilaç verilmesine karþýn saðlanamayan analjezi, tedaviye antidepresan, antikonvülsan ya da nedene yönelik bir baþka ilaç eklenmesi ile saðlanabilmektedir. Kanserli hastalarýn psikiyatrik komplikasyonlarýdeðerlendirilmeli, tedavisi hýzla ve zamanýnda yapýlmalýdýr. Kanserli hastalara, hastalýklarý ve baðlantýlý oluþan aðrýlarý ile ilgili olarak, hekimleri tarafýndan yeterli bilgi verilmesi, aðrý tedavisinde hastanýn aðrýya yaklaþýmýný olumlu yönde etkileyecektir. Hasta ile etkin diyalog kurabilmek ve onunla bütünleþebilmek, aðrý yakýnmalarý olan kanser hastalarýnýn aðrý tedavisinde çok önemli yer tutmaktadýr. Kanser hastalarýnda aðrýnýn deðerlendirilmesinde, taný ve tedavi yöntemleri hastanýn durumuna göre belirlenmelidir. Hastaya ve ailesine, tedavi süresinde neler yapýlacaðý hakkýnda bilgi verilmeli ve onaylarý alýnmalýdýr. Kanserde, hastalýðýn erken dönemlerinde, hastalarýn %30-40 ýnda aðrý ortaya çýkmaktadýr. Hastalýðýn ileri evresinde %70, terminal döneminde ise %80-90 sýklýkta aðrý görülmektedir. Hastalýðýn ilerlemesine paralel olarak aðrý olasýlýðý da artmaktadýr. Kanser aðrýsýnýn tedavisi planlanýrken dikkat 62

64 edilmesi gereken 4 ana kural vardýr. Bunlarýn; 1.aðrýnýn kontrol altýna alýnmasýdýr. Bunun için ayrýntýlý bir aðrý anamnezi alýnmalý, hastalýðýn seyri bilinmeli ve hastaya tedavi hakkýnda bilgi verilmelidir. 2. tedavi sýrasýna yan etkilerin minimal olmasý saðlanmalýdýr. Ýlaçlarýn olasý yan etkileri önceden tahmin edilip tedavisi verilmelidir. 3.tedavi sýrasýnda hastanýn fiziksel fonksiyonlarý korunmalýdýr. 4. kurala göre de bütün bu kurallara uyulmasý ile birlikte hastalarýn yaþam kalitesinin yükseltilmesi amaçlanmalýdýr. Dünya Saðlýk Örgütü ne (DSÖ) göre, kanser aðrýsýný önlemedeki ana yollardan biri analjezik ilaç tedavisi'dir. Analjezik kullanýmýndaki iki anahtar kavram ise, 1. Ýlacýn saatinde uygulanmasý 2. Basamak yöntemidir. Aðrýnýn baþlamasýný beklemeden düzenli aralýklarla analjezik uygulanmasý ve analjezik seçiminde Basamak yöntemi kuralýnýn esas alýnmasý ile kanser hastalarýn % 90 ýnda aðrý kontrol altýna alýnabilmektedir. Kanser aðrýsýnda olduðu gibi, kronik aðrý tedavisinde analjezik kullanýmýnda Dünya Saðlýk Örgütü (DSÖ) tarafýndan belirlenmiþ olan ilkelere uyulmasý önerilmektedir. Buna göre; 1. Analjezik seçimi aðrýnýn þiddetine göre basamak prensibi doðrultusunda yapýlmalýdýr. Basamak tedavisinde, Birinci basamakta ilk seçilen ilaç, non-opioid analjeziklerdir. Bu grupta, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, parasetamol, aspirin ve metamizol yer almaktadýr. Bu ilaçlar, uygun dozda ve uygun doz aralýklarýnda kullanýlmasýna raðmen aðrý azalmýyorsa, 2.basamak tedaviye geçilmelidir. Bu grup içerisinde ilaç deðiþtirilmesi yani bir baþka ilaca geçilmesi önerilmez. Ýkinci basamakta, zayýf opioidler olarak adlandýrýlan tramadol ve kodein yer almaktadýr. Bu ilaçlarla birlikte, birinci basamakta yer alan nonopioid analjezikler de kullanýlabilmektedir. Aðrýnýn þiddetine ya da yan etki yakýnmasýna göre bu grupta ilaç rotasyonu yapýlabilir. Örneðin; tramadole baðlý þiddetli bulantý-kusma tarifleyen ve tedavisini yeterli alamayan hastalarda kodeine geçilebilmektedir. Üçüncü basamakta, güçlü bir opioid olan morfin ve türevleri kullanýlmaktadýr. Aðrý, yeterince tedavi edilemez ya da bir süre sonra artarsa, 3. basamakta yer alan morfin grubu ilaçlar önerilmektedir. Bu basamakta da, birinci ve ikinci basamakta kullanýlan non-opioid analjezikler de kullanýlabilmektedir. Bütün basamaklarda, adjuvan (yardýmcý) analjezikler olarak adlandýrýlan, antidepresanlar, trankilizanlar, anksiyolitikler, steroidler ve kalsitonin gibi farklý ilaç gruplarýndan yararlanýlabilir. Güçlü opioid + Non-opioid Zayýf opioid + Non-opioid + Adjuvan + Adjuvan Non-opioid + Adjuvan Analjezik seçimi aðrýnýn þiddetine göre basamak prensibi doðrultusunda yapýlmalýdýr. 63

65 2. Analjezik seçiminde aðrýnýn nedeni dikkate alýnmalýdýr. Kolik tarzýndaki hafif orta þiddetteki visseral nedenli aðrýda spazmolitik etkisi nedeniyle metamizol ilk seçilecek analjezik olmalýdýr. Ýnflamasyonun neden olduðu aðrý tipinde ise, antiinflamatuar etkileri belirgin olan non-steroid antiinflamatuar analjezik (NSAÝÝ) ilaçlarýn seçilmesi uygun olacaktýr. Antiinflamatuar etki istenmeyen ve ateþi olan hastalarda, parasetamol ve metamizol gibi non-opioid analjezikler kullanýlmalýdýr. 3. Anajezik kullanýmýnda ilk olarak non-invaziv uygulama tercih edilmelidir. Kronik aðrý tedavisinde hastalar uzun süre analjezik kullanacaklarý için en az invaziv olan kullaným þekli ilk olarak tercih edilmelidir. Yavaþ salýnýmlý oral morfin tabletleri ve transdermal fentanil kullaným kolaylýðý ve noninvaziv uygulama olanaðý nedeniyle ilk seçenek olabilmektedir. Noninvaziv uygulamanýn mümkün olmadýðý durumlarda, güçlü opioidler epidural ve intratekal yolla uygulanmalýdýr. Kronik aðrýda parenteral uygulamada ise, subkutan (sc), intramüsküler (im) ve en son olarak da intravenöz (iv) yol kullanýlmalýdýr. 4. Analjezik dozu kiþiye göre belirlenmelidir. Analjezik gereksinimi kiþiden kiþiye farklýlýklar göstermektedir. En az yan etki ile en güçlü analjezik etkiyi saðlayan doz belirlenmelidir. Bunun için, küçük doz artýþlarý yapýlmalý ve tedavinin baþlangýcýnda hastalar sýk aralýklarla kontrol edilmelidir. 5. Analjezikler düzenli aralýklarla ve aðrý baþlamadan kullanýlmalýdýr. Analjezikler aðrý ortaya çýktýkça deðil, uygun doz aralýklarý ile düzenli olarak kullanýlmalýdýr. 6. Yan etki proflaksisi ve tedavisi yapýlmalýdýr. Opioidlere baðlý bulantý, kusma, konstipasyon gibi yan etkilerin ortaya çýkýþý önceden tahmin edilip tedavisi yapýlmalýdýr. 7. Adjuvan ilaçlar kullanýlmalýdýr. Adjuvan ilaçlar, antidepresanlar, antikonvülzanlar, nöroleptikler, kortikosteroidler ve anksiyolitikler gibi farklý gruplardan ilaçlardýr. 8. Hasta ve hasta yakýnlarýna tedavi ile ilgili bilgi verilmelidir. Kanser hastalarýnda, hasta ve yakýnlarýna mümkünse hastalýðý hakkýnda, analjezik tedavi, ilaçlarýn yan etkileri ve opioid kullanýmý ile ilgili korkularý hakkýnda bilgiler verilmelidir. Non-opiodler; zayýf ve orta þiddetteki aðrýlarda kullanýlýrlar. Bu grupta yer alan ilaçlar, parasetamol, aspirin ve non-steroid antiinflamatuar ilaçlardýr. Aspirin ve non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, kuvvetli prostaglandin sentetaz inhibitörü etkileri ile analjezik ve antiinflamatuar etki oluþturmaktadýrlar. Baþ aðrýsý, diþ aðrýsý, metastaz, travma, migren, ankilozan spondilit ve kolon kanserlerine baðlý aðrýlarda kullanýlýrlar. Opioidlerden farklý olarak suistimalinin olmamasý, etkilerine tolerans geliþmemesi, solunum depresyonu ve sedasyona neden olmamalarý avantaj olmakla beraber, tavan etkilerinin olmasý dezavantajlarýdýr. Non-steroid antiinflamatuar analjezik uygulamasýnda önerilen maksimum dozun üzerine çýkýlmasýnýn analjezik etkiye katkýda bulunmadýðý, fakat yan etkileri arttýrdýðý bilinmektedir. Benzer þekilde ayný gruptan iki ilacýn birlikte kullanýlmasýnýn da sadece yan etkileri arttýracaðý unutulmamalýdýr. Non-steroid antiinflamatuar ilaçlarýn yan etkileri:gastrointestinal sistem düzensizlikleri, hemostaz ve koagulasyon bozukluklarý, eiektrolit denge bozukluklarý,karbonhidrat metabolizma bozukluklan, protein baðlanma bozukluklarý, hipersensitivitenin klinik belirtileri. Ýlaçlar yeterli dozda ve önerilen doz aralýklarýnda kullanýlmasýna raðmen yeterli analjezik etkinin elde edilememesi durumunda, ikinci basamakta yer alan zayýf opioidlerle birlikte kullanýlmalýdýrlar. Kodein; hafif-orta þiddetli aðrýlarda etkili bir opioiddir. Tramadol; orta þiddetteki aðrýlarýn tedavi edildiði ikinci basamak aðrý tedavisinde kullanýlan bir diðer zayýf, opioid ilaç da; TRAMADOL (Contramal) dir. Santral etkili opioid agonisti, monoaminerjik aktiviteye sahip sentetik analjeziktir. Non-opioid mekanizma daha baskýn olmasýna karþýlýk, etkisini hem opioid hem non-opioid mekanizma ile gösterir. Transdermal fentanil; transdermal tedavi yöntemlerinin bulunmasýndan sonra, bu yoldan lipofilik opioidler verilmesi uygulanmaya baþlanmýþtýr. Ancak, -analjezi dozunun gereksinime göre ayarlanamamasýndan, -etkisinin yavaþ baþlamasýndan, -ek analjeziklere gereksinim olmasýndan, -sistem ciltten ayrýldýðýnda dahi ciltte emilen ilacýn etkisinin sürmesinden dolayý akut aðrýlarda deðil, daha çok kanser gibi kronik aðrýlarda 64

66 kullanýlmaktadýr. Bu yöntemin kullanýlmasý, aðýzdan morfin kullanýlmasýnda zorluk ya da kullanýmýna baðlý yan etkilerin varlýðýnda faydalýdýr. Kansere baðlý lokalize aðrýlarýn ortadan kaldýrýlmasý amacý ile invaziv tedavi yöntemlerinden yararlanýlmaktadýr. Nedenlere yönelik farklý uygulamalar bulunmaktadýr. Bu uygulamalar; 1. Sempatik ganglion bloðu -Stellat ganglion bloðu (Pancoast tümöründe) -Torakal sempatik blok (Özefagus kanserlerinde) -Çölyak pleksus bloðu ve splanknik sinir bloðu (Üst batýn tümörlerinde) -Superior hipogastrik pleksus bloðu (Alt batýn tümörlerinde ) 2. Somatik sinir bloklarý (Kraniyal, brakiyal, interkostal ve sakral bloklar) 3. Ýntratekal uygulamalar 4. Epidural uygulamalar 5. Nörostimülasyon teknkleri - Transkütaneal elektiriki sinir stimülasyonu (TENS) - Periferal sinir stimülasyonu (PNS) - Dorsal kolon stimülasyonu - Deep brain stimulation (DBS) 6. Ablativ Yöntemler Tüm aðrý tedavi yöntemlerinin yetersiz kaldýðý, terminal dönem kanseri olan, þiddetli aðrýlý hastalarda uygulanabilen giriþimlerdir. 1. Periferik sinirlerdeki operasyonlar : - Nörotomi ve sempatektomi, - Spinal dorsal rizotomi Kranyal sensoryal rizotomi 2. Spinal kord operasyonlarý: - Dorsal root entry zone op. (DREZ operas.) Anterolateral kordotomi Komissurotomi (Myelotomi) 3. Beyin operasyonlarý : Medullar trigeminal traktotomi Mesensefalik traktotomi 4. Kranyal stereotaksik operasyonlar: -Mesensefalik traktotomi -Talamolaminotomi sýk görülen yan etkidir. Bunun dýþýnda, sedasyon ve solunum depresyonu da olasý yan etkileridir. Solunum depresyonu olasýlýðýna karþý opioid antgonistinin (nalokson) bulundurulmasý gerekir. Aðrý güçlü bir solunum stimülanýdýr. Opioidlerin yan etkilerine karþý tolerans geliþtiði için, bu yan etkiler zamanla ortadan kalkar. Fakat opioidlerin yan etkilerinden biri olan konstipasyona karþý tolerans geliþmez. Bu nedenle, konstipasyon kronik opioid tedavisi süresince önemli bir sorun olarak karþýmýza çýkar ve tedavi edilmesi gerekebilir. Sonuç olarak, aðrý tedavisinde öncelik, aðrýnýn tüm yönleri ile araþtýrýlmasý olmalýdýr. Bu þekilde kullanýlacak en uygun ilacýn seçimi ve uygulama yolunun belirlenmesi ile birlikte baþarýlý bir aðrý tedavisi saðlanabilecektir. Kanser tedavisinde son yýllardaki geliþmelere baðlý olarak, kanserli hastalarda yaþam süresi uzatýlmaktadýr. Hastanýn gün geçtikçe þiddetlenen aðrýsýnýn tedavi edilmesi, ilaç tedavilerine baðlý ortaya çýkan olumsuz semptomlarýn düzeltilmesi ve hastanýn yaþam kalitesinin yükseltilmesi multidisipliner bir yaklaþýmla, çeþitli konularda uzmanlaþmýþ birçok hekimin sorumluluðunda yürütülmelidir. Kaynaklar 1. Cherny NI (Çeviri I.Aydýnlý). Kanser Aðrýsýnýn Tedavisi. Melzack R, Wall PD. Aðrý Tedavisi. Çeviri Editörü S.Erdine. Güneþ Kitabevi Ltd.Þti. Ankara, S: A.Önal. Kanser Aðrýsý. S.Erdine, Aðrý. Nobel Týp Kitabevleri. Ýstanbul, S: Villars P, Dodd M, West C, Koetters T, Paul SM, Schumacher K, Tripathy D, Koo P, Miaskowski C. Differences in the prevalence and severity of the side effects based on type of analgesic prescription in patients with chronic cancer pain. J Pain Symptom Manage 2007;33(1): Arbaiza D, Vidal O. Tramadol in the treatment of neuropathic cncer pain:a double-blind, placebocontrolled study. Clin Drug Investg 2007;27(1): Bercovitch M, Adunsky A. Patterns of highdose morphine use in home-care hospice service:should we be afraid of it? Cancer 2004;15;101(6): Ackerman SJ, Mordin M, reblando J, Xu X, Schein J, Vallow S, Brennan M. Patient-reported utilization patterns of fentanyl transdermal system and oxycodone hydrochloride controlled-release among patients with chronic nonmalignant pain. J Manag Care Pharm 2003;9(3):

67 Kanser Hastasýnda Palyatif Bakým ve Yaþamýn Sonu Uzm. Dr. Didem AKÇALI Gazi Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalý Algoloji Bilim Dalý, Ankara Uzm. Dr. Dilþen ÇOLAK Baþkent Üniversitesi Týp Fakültesi Ýç Hastalýklarý Anabilim Dalý Medikal Onkoloji Bilim Dalý, Ankara Giriþ Hayatýn deðeri uzun yaþanmasýnda deðil, iyi yaþanmasýndadýr. Öyle uzun yaþamýþlar vardýr ki pek az yaþamýþlardýr. Montaigne Kanser, hasta ve çevresi için, taný anýndan itibaren, tedavi süreci boyunca, ölüm sürecine ve sonrasýnda yas sürecine dek uzanan pek çok fiziksel, ruhsal, sosyal ve ekonomik zorluklarý içinde barýndýran bir süreçtir. Sadece kanser hastalarý için deðil, kronik süreçteki tüm hastalýklar için, benzer süreçler söz konusudur. Saðlýk, fiziksel, ruhsal ve sosyal iyi olma hali olarak tanýmlandýðýna göre, bu süreç ön planda hekim olmak üzere, bire bir, tüm saðlýk çalýþanlarýnýn ilgi alanýndadýr. Son yýllarda hem týp alanýnda, hem sosyokültürel yapýda, hem de toplumlarýn nüfus özelliklerinde önemli deðiþiklikler meydana gelmiþtir. Týp alanýndaki geliþmeler sonucu hastalýklarýn teþhis ve tedavisinde önemli kazanýmlar elde edilmiþ, baþta kanser olmak üzere kimi hastalýklar kronik bir seyir kazanmýþtýr. Buna, yaþlý nüfus oranýndaki artýþ ve sosyal yapýdaki deðiþiklikler gibi faktörler de eklendiðinde, bakým ihtiyacý içindeki hasta nüfusu giderek artmaktadýr. Yine, son yýllarda klasik týp anlayýþýnda meydana gelen deðiþim sonucu, saðkalým tedavinin odaðý olmaktan çýkmaya baþlamýþ, yaþam kalitesi kavramý giderek önem kazanmýþtýr. Palyatif bakým tam da bu noktadaki ihtiyaçlardan doðmuþ bir yaklaþým þeklidir. Dünya Saðlýk Örgütü tanýmlamasýna göre palyatif bakým, aðrý baþta olmak üzere, fiziksel, psikososyal ve tinsel sorunlarýn erken taný, detaylý deðerlendirme ve tedavisi yoluyla acýnýn önlenmesi veya azaltýlmasýný saðlayarak, hayatý tehdit eden hastalýkla karþý karþýya gelen hasta ve hasta yakýnlarýnýn yaþam kalitesini artýrmayý amaçlayan yaklaþýmlarýn tümüdür. Palyatif bakýmýn amacý, baþta son dönem hastalar olmak üzere, hasta, hasta yakýnlarý ve hastaya bakmakla yükümlü kiþilerin fiziksel, psikolojik, sosyal ve manevi sorunlarýnýn çözümüdür. Palyatif bakýma sadece yaþamýn sonunda deðil, taný anýndan itibaren, tedavi yaklaþýmlarýna ek olarak baþlanýlmalýdýr. Kanser hastasý ve yakýnlarýnýn ihtiyaçlarý karmaþýk olup, baþta týbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi, algoloji, cerrahi, fizik tedavi, nutrisyon, psikiyatri olmak üzere multidisipliner bir yaklaþým gerektirir. Palyatif bakýmýn, kime, ne zaman, kim tarafýndan verilmesi gerektiði ve palyatif bakým organizasyonu konusunda bir görüþ birliði yoktur. Günümüzde bu bakým, hastanelerde yatýlý ve ayaktan poliklinik hizmeti olarak, hastanýn evinde evde bakým hizmeti olarak veya evde bakým imkaný olmayan durumlarda, destek tedavisine ihtiyaç duyan ya da ölmekte olan hastalar 66

68 için Hospis denen özel bakým kurumlarda verilebilmektedir. Ülkemizde henüz özelleþmiþ bir palyatif bakým uzmanlýðý veya organizasyonu olmayýp, palyatif bakým genel týp pratiðinin bir parçasý olarak, ön planda onkologlar ve algoloji uzmanlarý tarafýndan verilmektedir. Palyatif kemoterapi; küratif tedavi seçeneklerinin mümkün olmadýðý durumlarda uygulanýr. Öncelikli amaç yaþam kalitesinin artýrýlmasý olup, bazý durumlarda tedavinin yaþam süresi üzerinde de olumlu etkileri mevcuttur. Seçilecek tedaviye karar verilirken, kar-zarar oraný, semptom kontrolü, yaþam kalitesinin artýrýlmasý ve prognoz göz önüne alýnmalýdýr. Palyatif radyoterapi; kemik metastazýna baðlý aðrý, beyin metastazý, spinal kord basýsý, bronþ, ösefagus ve üreter obstrüksiyonu gibi durumlarda, semptom kontrolünün saðlanmasý amacýyla uygulanýr. Palyatif cerrahi; amacý semptom kontrolü ve yaþam kalitesinin artýrýlmasýdýr. Cerrahi kararýnda da yine fayda/ zarar oraný dikkate alýnmalýdýr. Aðrý palyasyonu; aðrý, kanser hastalarýnda en sýk görülen semptom olup, yaþam kalitesi üzerinde önemli etkiye sahiptir. Aðrý, hasta, hasta yakýnlarý ve kimi zaman klinisyenlerce kanserin doðal bir bileþeni olarak algýlanmakta ve etkin palyasyonu saðlanamamaktadýr. Etkili yaklaþýmlarla kanser aðrýsýnýn %80-90 ýnda çözüm üretilebilmekte iken, ne yazýk ki mevcut durum bunun çok gerisindedir. Aðrý deðerlendirilirken en önemli unsur, hastanýn aðrýsýna inanýlmasýdýr. Dikkatli bir anamnez ve fizik muayeneyle etyoloji aydýnlatýlmaya çalýþýlýr. Aðrýnýn algýlanýþý ve yönetiminde, hastanýn psikososyal durumu, kültürel geçmiþi, entellektüel yeteneði gibi pek çok faktör rol oynamaktadýr. Hasta bu açýlardan da deðerlendirilerek, aðrýya katkýda bulunan ek patolojiler düzeltilmeye çalýþýlmalýdýr. Aðrý tedavisinde uygulanacak yöntemlere karar verilirken, hastalýðýn evresi ve beklenen yaþam süresi de gözönüne alýnarak karar verilmelidir. Aðrý tedavisi sýrasýnda, hasta sýk aralýklarla deðerlendirilmeli, tedavi yanýtý, hastalýkla iliþkili deðiþiklikler, ilaç yan etkileri ve ek semptomlar göz önünde bulundurularak tedavi gerektiðinde yeniden düzenlenmelidir. Kanser aðrýsýnýn medikal tedavisinde, Dünya Saðlýk Örgütü nün önerdiði basamak sistemi kullanýlarak non-opioid analjeziklerden baþlanarak, zayýf opioidler ve takiben kuvvetli opioidlere geçilmelidir. Ýlaçlar aðrý oldukça deðil, aðrýyý hiç hissettirmeyecek þekilde, düzenli olarak kullanýlmalýdýr. Medikal tedaviye yanýt alýnamayan durumlarda, giriþimsel veya cerrahi tedavi yöntemleri ve uygun vakalarda palyatif radyoterapi uygulanabilir. En sýk aðrýlý durumlardan biri olan kemik metastazlarýnýn tedavisinde bifosfonatlar, aðrý palyasyonunda da fayda saðlayabilir. Aðrý yönetimi, karmaþýk ve dinamik bir süreç olup, konunun uzmanlarýnca yönlendirilmelidir. Aðrýsýz yaþam her insanýn hakkýdýr. Palyatif bakýmda diðer semptomlarýn kontrolü Kanser hastalarýnda aðrýnýn yaný sýra, bitkinlik, kanser kaþeksisi, dispne, deliryum, bulantý, kusma, depresyon ve anksiyeteye sýk rastlanýr. Kanser hastalarýnda depresyon artmýþ olarak bildirilmiþtir. Kanserin seyri içinde görülen bazý semptomlar depresyon bulgularý ile karýþabilir. Bu nedenle depresyon olasýlýðý gözardý edilmeksizin, ayýrýcý tanýnýn uygun þekilde yapýlmasý ve tedavinin buna göre planlanmasý esastýr. Kanser taný ve tedavi yöntemleri, beyin metastazlarý, hormonal dengesizlikler, elektrolit bozukluklarý, ilaçlar ve yetersiz aðrý tedavisi duygudurum deðiþikliklerine ve anksiyeteye yol açabilir. Son dönem hastalarda, deliryum da önemli bir problem olup, ölmekte olan hastalarýn %85 inde bildirilmiþtir. Tedavide, deliryuma katkýda bulunabilecek tüm ilaçlarýn kesilmesi, altta yatan düzeltilebilir nedenlerin tedavisi, haloperidol, risperidon, olanzapin gibi ilaçlar katký saðlayabilir. Bitkinlik kanser hastalarýnýn % ünde görülen ve yaþam kalitesi üzerinde önemli bir etkiye 67

69 sahip olan, ancak sýklýkla gözardý edilen bir semptomdur. Nedenleri arasýnda, uygulanmakta olan tedaviler, anemi, malnütrisyon, aðrý, uyku bozukluklarý ve depresyon baþta gelenlerdendir. Ayrýntýlý öykü, fizik muayene ve laboratuvar incelemeleri ile düzeltilebilir sebepler tespit edilip düzeltilmelidir. Tedavide farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler kullanýlmaktadýr. Nonfarmakolojik tedaviler arasýnda hasta ve yakýnlarýnýn uygun þekilde bilgilendirilmesi, uygun egzersiz, etkin uyku ve dinlenmenin saðlanmasý, gevþeme yöntemleri sayýlabilir. Yeterli olmamalarý durumunda metilfenidat, kortikosteroidler, megestrol asetat ve modafinil gibi uyarýcý ilaçlar uygulanabilir. Önemli ve sýk görülen bir diðer semptom da anoreksi ve kanser kaþeksisidir. Kanser ve tedavisi sýrasýnda, kanserin kendisine veya tedavisine baðlý nedenlerle iþtahsýzlýk ve kilo kaybýna sýk rastlanýr. Nedenler arasýnda bulantý-kusma, tat alma duyusundaki deðiþiklikler, aðýz kuruluðu, yutma güçlüðü, besinlerin sindirim ve emiliminde meydana gelen problemler sayýlabilir. Ancak kanser anoreksikaþeksisinin, patogenez tam aydýnlatýlamamýþ olmakla birlikte, paraneoplastik bir sendrom olduðu düþünülmektedir. Günlük besin alýmýyla iliþkisi az olup, oral alýmý iyi olan hastalarda da meydana gelebilir. Hasta ve yakýnlarýnýn kanser kaþeksisi konusunda bilgilendirilmeleri, kaþeksinin hasta ve yakýnlarý üzerinde yarattýðý stresin azaltýlmasýnda katký saðlayabilir. Hastalarýn yeterli beslenme konusunda desteklenmesi, ailenin birlikte olduðu bir ortamda, hastanýn tercih ettiði yiyeceklerin tolere edebileceði miktarda sunulmasý oral alýmýn artýrýlmasýnda fayda saðlayabilir. Tedavide megestrol asetat, medroksiprogesteron asetat ve kortikosteroidler yardýmcý olabilir. Dispneye hastalar yaþamýn sonuna yaklaþtýkça daha da sýk rastlanýr. Direk ya da indirek kanser etkileri, tedaviler ya da altta yatan hastalýklara baðlý olabilir. Mümkünse altta yatan nedenin tedavisi yapýlýr, deðilse palyatif tedavilerle yaklaþýlýr. Palyatif süreçte, barsak alýþkanlýklarýnda deðiþiklikler de sýk görülen sorunlardandýr. Kabýzlýðýn nedenleri arasýnda, immobilite, opioid kullanýmý, beslenme bozukluðu, kolorektal veya intraabdominal tümörler, cerrahi veya radyoterapinin yolaçtýðý sub ileus /ileus tablosu sayýlabilir. Bazý hastalarda da kemoterapiye, nörendokrin tümörlere ya da radyoterapiye baðlý ishal görülür. Ýshal yaþamý tehdit etme potansiyeli taþýmakta olup, hastalar yakýn takip edilmeli, takip ve tedavisi etkin bir þekilde planlanmalýdýr. Yaþamýn son 6 ayýnda bulantý, kusma da çok sýk görülen bir semptomdur. Varsa altta yatan düzeltilebilir nedenlerin tedavisi, anksiyetenin giderilmesi, yemeklerin küçük porsiyonlarda hazýrlanmasý, hastanýn yemek yemeye zorlanmamasý ve gerekli psikososyal destek katký saðlayabilir. Palyatif bakýmda yaþamýn sonu: Palyatif bakýmda ölüm doðal bir süreç olarak algýlanýr; hastanýn ölümünü erteleme ya da hýzlandýrma görevi taþýmaz. Palyatif bakým, hasta yakýnlarýnýn hastalýk süreci boyunca karþýlaþtýklarý durumlarla ilgili eðitimi de içerir. Palyatif bakým sadece hastayý deðil, hasta yakýnlarý ve hastaya bakým verenleri de ele aldýðýndan, hastanýn ölümüyle görevi son bulmaz. Yas döneminde de hasta yakýnlarýnýn yanýndadýr. Sevilen insanýn kaybýnýn ardýndan yas doðaldýr. Ancak %10 20 hasta yakýnýnda patolojik yas süreci ortaya çýkar ve normal fonksiyonlarýna dönmekte zorlanýrlar. Ölüm her canlý için kaçýnýlmaz olmakla birlikte, insana yakýþýr onurlu bir ölüm için yapýlabilecekler vardýr. Adým adým kaçýnýlmaz sona yaklaþýlan yaþam sonu dönem hasta ve yakýnlarý için çok zorlu bir süreçtir. Bu dönem, pek çok fiziksel sýkýntýnýn yanýnda, psikososyal ve tinsel soru ve sorunlarý da içerir. Fiziksel sýkýntýlarýn azaltýlmaya çalýþýlmasýyla birlikte, hasta ve yakýnlarýnýn psikolojik ve sosyal açýdan da desteklenmesi gerekmektedir. Kanser hastalarýnda yoðun duygusal sýkýntý, gelecekle ilgili endiþeler ve depresyon mevcuttur. Ancak hastalar sýklýkla endiþelerini doktordan saklarlar ve bu, doktorun durumu yetersiz 68

70 deðerlendirmesine neden olabilir. Hasta ve yakýnlarýyla iyi iletiþim, onlarýn ihtiyaçlarýnýn anlaþýlýp en iyi bakým koþullarýnýn saðlanmasýnda önemlidir. Doktorun ihtiyacýnýz olduðunda yakýnýnýzda olacaðým mesajý hastayý rahatlatýr ve bu zorlu süreçte yalnýz olmadýðýný hissettirir. Hasta-hekim iliþkisinde saðlanan tatmin hastanýn duygusal olarak kendini iyi hissetmesine yardýmcý olur. Hasta ve yakýnlarý ile kötü haberin paylaþýmýnda saðlýk çalýþanlarý, açýk uçlu sorular sorup empatik yanýtlar vereceklerine, genellikle konuyu deðiþtirerek ya da hastanýn duygusal durumunu anlamýyor gözükerek tepki verirler. Bir çalýþmada, hekimlerin hastayla görüþmelerinde, yaþam kalitesi ve hastanýn psikolojik durumu ile ilgili konulara %23 oranýnda yer verdikleri bildirilmiþtir. Doktorlar, ciddi hastalýk durumunda, hastalarýyla tedavi amaçlarý, seçenekleri ve sonuçlarý hakkýnda nadiren konuþurlar. Ölmekte olan hastalarla iletiþimde önemli engellerden biri de, saðlýk çalýþanlarýnýn, ölmekte olan hastayla iliþkili duygularý ve ölümle ilgili kiþisel endiþeleridir. Doktorlar hastalara mucize vaadetmeleri gerekmediðini anlamalýdýrlar. Son dönem, ölmekte olan hastalarla ilgilenmek saðlýk çalýþanlarý açýsýndan da oldukça sýkýntýlýdýr. Ýlerleyen hastalýk ve an ve an yaklaþan ölüm, doktora suçluluk hissi, yenilmiþlik duygusu, kayýp duygusu ya da korku yaþatabilir. Saðlýk çalýþanlarý, bu süreçte, sýklýkla üzüntü, çaresizlik, hayal kýrýklýðý ve yalnýzlýk hissettiklerini bildirmiþlerdir. Bu yükün aðýrlýðýyla baþa çýkmakta zorlanan doktor, içten içe, ölümün bir an önce gerçekleþmesini isteyebilir ya da elden gelen herþeyin yapýldýðýný kanýtlamak adýna, agresif tedaviler uygulayabilir. Onkologlarýn %56 sýnda gözlenen tükenmiþlik sendromu, ölümcül hastalara bakmalarýyla açýklanmaktadýr. Saðlýk çalýþanlarýnýn böyle aðýr bir yükü taþýmalarý ancak diðer ekip üyelerinin katkýsýyla mümkündür. Kanser taný, tedavi ve takip sürecinde, özellikle de yaþam sonu dönemde hasta ve yakýnlarý ile etkin bir iletiþim þarttýr. Ýyi iletiþim bir sanattýr ve profesyonellik gerektirir. Yapýlan çalýþmalar iletiþimin öðrenilebilir bir yetenek olduðunu göstermektedir. Ancak onkologlarýn ancak % 5 i formal bir eðitim almaktadýr. Güvene dayalý ve hasta mahremiyetinin saðlandýðý bir iletiþim þarttýr. Konuþma mümkünse, hastanýn onayladýðý bir yakýnýnýn da olduðu, sessiz ve ayrý bir ortamda yapýlmalýdýr. En iyi iletiþim yüz yüze olandýr. Hekim hasta ve yakýnlarýyla göz seviyesinde oturmalý ve mümkünse çaðrý cihazý, telefon gibi dikkat daðýtýcýlarý devre dýþý býrakmalýdýr. Bazý hastalar, hastalýklarýyla ilgili iyi ya da kötü her þeyi bilmek isterken diðerleri hiçbirþey bilmek istemeyebilir. Anlatmaya baþlamadan önce hastaya sorulacak sorularla neyi ne kadar bilmek istediði tespit edilmelidir. Hastalarla konuþurken týbbi terimler kullanýlmadan hastalarýn soru sormasý teþvik edilerek konuþulmalýdýr. Hastalarýn ileri tetkik ve tedavi imkanlarýyla ilgili sorularýna dikkatle yanýt verilmelidir. Yaþam sonunda gerekebilecek giriþimlerle ilgili hastanýn görüþleri sorulabilir (mekanik ventilasyon gibi). Ancak tüm bu süreçte umudun korunmasý esas olmalýdýr. Doktorun görüþmedeki hedefi mutlu bir hasta býrakmaktýr. Hastanýn yalnýzlýðý destek gruplarýna, danýþmanlara yönlendirilerek giderilmeye çalýþýlmalýdýr. Doktor hastaya her durumda yanýnda olacaðý ve onu elden geldiðince rahat ettirmeye çalýþacaðý güvenini vermelidir. Ölüme sevdikleriyle birlikte hazýrlanan ve doktoru ile güvene dayalý etkin bir iletiþim içinde olan hasta, kontrolü kendisinde hisseder ve bu sýkýntýlý süreçle baþa çýkmasý daha kolay olur. Kaynaklar 1. Stillman MJ. Palliative medicine in: Practical Management of Pain Raj PP (ed). Mosby,USA, 2000; Uslu R, Uyar M. Kanser ve palyatif bakým. Aðrý 2005, 17:3; Çolak D, Özyýlkan Ö. Kanser hastalarýnda palyatif tedaviler. Türkiye klinikleri dahili týp bilimleri Fiziksel týp ve rehabilitasyon. Kanser rehabiltasyonu özel 69

71 sayýsý 2006, 10(2): Karabulut B, Uslu R. Kanserde palyatif bakým nerede? Ne zaman? : in Kanser ve Palyatif Bakým Uyar M, Uslu R (eds). MetaBasým, Ýzmir, 2006; Kuzeyli Yýldýrým Y, Uyar M. Kanser aðrýsý olan hastaya genel yaklaþým: in Kanser ve Palyatif Bakým Uyar M, Uslu R (eds). MetaBasým, Ýzmir, 2006; Karabulut B, Uslu R. Kanserde palyatif bakýmda sýk görülen sorunlar: in Kanser ve Palyatif Bakým Uyar M, Uslu R (eds). MetaBasým, Ýzmir, 2006; Tulsky JA, Arnold RM. Communication at the end of life in:berger AM, Portenoy RK, Weisman DE (eds). Principles and Practice of Palliative Care and Supportive Oncology. 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins Lagman R, Walsh D. Integration of palliative medicine into comprehensive cancer care. Semin Oncol 32: , Mock V. Evidence-based treatment for cancerrelated fatigue. J Natl Cancer Inst Monogr 2004;32:112-8) 10. Liebert MA. Medical oncology and palliative care: The intersection of end-of-life care. J Palliat Med 6: , 2003(editorial). 11. Browner I, Carducci M. Palliative chemotherapy: Historical perspective, applications, and controversies. Semin Oncol 32: , Konski A, Feigenberg S, Chow E. Palliative radiation therapy. Semin Oncol 32: , Levy MH, Samuel TA. Management of cancer pain. Semin Oncol 2005;32: Milch R. Surgical palliative care. Semin Oncol 2005;32: ) 15. Miner TJ. Palliative surgery for advanced cancer. Lessons learned in patient selection and outcome assessment. Am J Clin Oncol 2005;28: ) 16. r/en/print.html. 17. Ahlberg K, Ekman T, Gaston-Johansson F, Mock V. Assessment and management of cancerrelated fatigue in adults. Lancet Aug 23;362(9384): Review. 18. Von Roenn JH, Paice JA. Control of common, Non-pain cancer symptoms. Semin Oncol2005;32: Lancet,95: Johnson J. Self-regulation theory and coping with physical illness. Res Nurs Health 1999;22: Barsevick A, Dudley W, Beck S, Sweeney C, Whitmer K, Nail LM. A randomized clinical trial of energy conservation for cancer-related fatigue. Cancer 2004;100: ) 21. Stricker CT, Drake D, Hoyer KA, Mock V. Evidence-based practice for fatigue management in adults with cancer: exercise as an intervention. Oncol Nurs Forum Sep 17;31(5): Owen DC, Parker KP, McGuire DB. Comparison of subjective sleep guality in patients with cancer and healthy subjects. Oncol Nurs Forum 1999;26: Muscaritoli M, Bossola M, Aversa Z, Bellantone R, Rossi Fanelli F. Prevention and treatment of cancer cachexia: New insights into an old problem. Eur J Cancer Nov 25; [Epub ahead of print] 24. Ross DD, Alexander CS. Management of common symptoms in terminally ill patients:part I. Fatigue, anorexia, cachexia, nausea and vomiting. Am Fam Physician 2001;64: Palliative care of terminally ill cancer patients. Professional guidelines. 2nd improved and extended edition. Hungarian Hospice-Palliative Association, Edited by:katalin Hegedüs, Ildiko Szy. 26. Murray SA, Mitchell GK, Burge F, Barnard A, Nowels D, Charlton R. It's time to develop primary care services for the dying. J Palliat Care (2): Review. 27. Chang VT, Janjan N, Jain S, Chau C. Update in cancer pain syndromes. J Palliat Med Dec;9(6): Review. 28. Mansky PJ, Wallerstedt DB. Complementary medicine in palliative care and cancer symptom management. Cancer J Sep-Oct;12(5): Review. 29.Shaiova L Difficult pain syndromes: bone pain, visceral pain, and neuropathic pain. Cancer J Sep-Oct;12(5): Review. 30. De Faye BJ, Wilson KG, Chater S, Viola RA, Hall P. Stress and coping with advanced cancer. Palliat Support Care Sep;4(3): Rodin G, Lloyd N, Katz M, Green E, Mackay JA, Wong RK; Supportive Care Guidelines Group of Cancer Care Ontario Program in Evidencebased Care. The treatment of depression in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer Feb;15(2): Epub 2006 Oct

72 Omuz Aðrýsý (Shoulder Pain) Yrd. Doç. Dr. Nilay ÞAHÝN, Yrd. Doç. Dr. Ali SALLI, Prof. Dr. Hatice UÐURLU Selçuk Üniversitesi Meram Týp Fakültesi Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý, Konya Omuz glenohumeral (GH), akromioklavikular (AK), sternoklavikular (SK) ve skapulotorasik (ST) olmak üzere dört farklý eklemden oluþur, en fazla harekete katkýda bulunan ise GH eklemdir. Omuzun statik yardýmcýlarý; glenoid labrum, eklem kapsülü ve ligamanlardan, dinamik stabilizatörleri; rotator kaslar ve biceps uzun baþýdýr. Omuzun en yaygýn hastalýklarý rotator kaf tendiniti, rotator kaf yýrtýklarý, adheziv kapsülit, GH artrit ve AK sendromdur. Çoðu omuz hastalýðýnýn tanýsý dikkatli anamnez ve fizik muayene ile koyulabilmektedir. Klinikte en sýk olarak karþýlaþtýðýmýz tablolar subakromiyal sýkýþma sendromu ve adheziv kapsülittir. Subakromiyal sýkýþma sendromu Omuza ait patolojiler arasýnda en sýk görülen subakromiyal sýkýþma sendromudur (SSS). Yanlýþ ya da yeterli olmayan tedavi sonucu rotator kaf yýrtýðý meydana gelebilir. Hastalýðýn etkin tedavisi için ilk olarak etiyolojinin iyi bilinmesi gerekmektedir. SSS, rotator kaf tendiniti ile sýkça ayný anlamda kullanýlmakla beraber bazý farklýlýklar içermektedirler. - Sýkýþma sendromu; supraspinatus (SS) tendonunun, akromionun 1/3 ön kýsmýnýn altýnda sürtünmesine baðlý irritasyonu, - Rotator kaf tendiniti; sýkýþma sendromu içermekle beraber ayrýca, rotator kafýn akut olarak aþýrý yüklenmesi, intrensek rotatof kaf degenerasyonu veya kronik aþýrý yüklenmeye baðlý olarak rotatof kaf kaslarýnda görülen deðiþiklikleri tanýmlamaktadýr, - Rotator kaf sendromu; sýkýþma ve tendinitin birlikte birlikte olduðu duruma verilen isimdir. Ýnsidans: Klinikte, hastalarýn %85 i rotator kaf tendiniti, %74 ü SSS, %24 ü AK eklem hastalýðý, %15 i adheziv kapsülit, %7 si de refere aðrý nedenleriyle omuz aðrýsý yaþamaktadýr. Nedenleri ve klinik: SSS de altta yatan nedenler pek çok faktöre baðlý olduðundan rotator kaf hastalýklarýnýn patolojisi araþtýrýlmaya devam edilmektedir. Aþýrý kullaným mekanizmasý atýcýlýk yapan sporcularda kesinlik kazanmýþ bir risk faktörüdür. Spor yapmayan bireylerde iþe baðlý aþýrý kullaným SSS nin geliþimiyle iliþkilendirilmiþ, ancak tam bir netlik kazanmamýþtýr. Klasik olarak altta yatan patolojiye göre SSS nin nedenleri 71

73 intrensek ve ekstrensek olarak ikiye ayrýlýr. Ýntrensek nedenler; yaþ, metabolik ve vasküler deðiþiklikler sonucu geliþen degenerasyondur. Ekstrensek nedenler; outlet (çýkýþ), non-outlet (çýkýsýz), internal sýkýþma, omuz instabilitesi, akut veya tekrarlayýcý travmalardýr. Outlet SSS; subakromiyal impingemet olarakda adlandýrýlýr. Rotator kýlýfýn büyük tuberositas, korakoakromial ark ve AK eklem arasýnda sýkýþmasý sonucu oluþur. Nedenler arasýnda anormal akromial morfoloji, akromial spur ve AK eklem artriti yer almaktadýr. Korakokoidin sýkýþtýrmasý nedeniyle oluþan sýkýþma sendromu nadirdir ve anterior omuz aðrýsý, fleksiyon, adduksiyon ve internal rotasyonda aðrý ön plandadýr. Gençlerde görülen SSS nin nadir nedenlerinden biri subakromiyal bursaya ait plikadýr. Non-outlet; daha çok genç sporcularda görülen, GH eklem zayýflýðý, posterior kapsül kontraksiyonu, bursa kalýnlaþmasý veya rotator kýlýfýn disfonksiyonu gibi nedenlere baðlanýr. Aþýrý baþ üstü aktivitesi zamanla ligaman ve kapsülde hasara neden olmaktadýr. Humerus baþý öne kayarak, SS tendonun korakoakromial arka doðru sýkýþmasýna neden olur. Ýnternal sýkýþma; aslýnda patolojik bir olay olmayýp eksternal rotasyon sýrasýnda kolu sýnýrlandýrmak için oluþan bir mekanizmadýr. Rotator kýlýfýn eklem yüzeyi ve büyük tuberositas, aþýrý omuz abdüksiyonu ve dýþa rotasyonu olduðundan posterior ve superior glenoid halka ve labrum ile temas eder Ýnternal sýkýþmanýn kaybý patolojiktir, rotator kafýn aþýrý eksternal rotasyonuna ve liflerinde kopmaya neden olur. Süperior ve inferior labrum lezyonlarý, skapular diskinezi internal sýkýþma mekanizmasýnýn nedenleri arasýndadýr. Zorlayýcý, elle yapýlan, tekrarlayýcý aktiviteler de rotator kýlýfýn hasarýna neden olabilir Hastalarýn daha çok posterior aðrý þikayetleri ön plandadýr. Neer SSS yi üç evreye ayýrmýþtýr: Evre I: Tekrarlayan mikrotravmalara baðlý olan subakromiyal bursa ve SS tendonunda ödem Evre II: Evre I de ki enflamatuvar olaya baðlý olan fibrosis ve tendinit. Evre III: Tendon yetmezliði ve rotator kýlýf ayrýlmasý. Normalde kol yukarýya kaldýrýlýrken, bir ucu akromion, diðer ucu humerus ortasýnda yapýþan deltoid kasý kasýlarak humerusu yukarýya doðru çeker. Eðer humerusun depresörleri çalýþmazsa, humerus 90º de akromion ön ucunun altýna gelerek takýlýr. Ancak humerus baþýna yapýþan depresörler humerusu glenoid fossa içinde tutar, baþý deprese eder ve humerus baþý akromion altýndan geçerek kolun 120º ye varmasýný saðlarlar. Kalan 60º ise, skapulanýn toraks üzerinde ritmik bir þekilde kaymasýyla saðlanýr. Humerus baþýnýn temel depresörü bicepstir ve aktivitesi inferior GH ligamana binen yükü ve humerusun anterior ve posterior translasyonunu azaltýr. Normalde büyük tuberositas ve akromion arasý 6-7mm dir. Rotator kaf tendonlarýnýn kalýnlýklarý ise; SS 12.7 mm, infraspinatus 13.4 mm, teres minör 11.4 mm ve subskapularis 17.9 mm dir. Bu kalýnlýklarý bilmek kaf kalýnlýðýnýn ölçümünde ve manyetik rezonans görüntülemede (MRG) oldukça önemlidir. Fizik muayene ve taný: Hastanýn servikal eklem hareket açýklýklarý, kas spazmý veya hassasiyeti ve Spurling testi gibi prokavatif testler yapýlarak omuza yansýyan radikülopati veya yumuþak doku romatizmasý gibi hastalýklar dýþlanmalýdýr. Omuz kavþaðýnda kas atrofisi ve aktif omuz hareketi ile skapulatorasik asimetri varlýðý araþtýrýlmalýdýr. Omuzun aktif/pasif eklem hareket açýklýðý (EHA) ve kas güçleri, her iki omuz karþýlaþtýrýlarak bakýlmalýdýr. Omuz aðrýlarýnýn nedenlerini tam olarak gösteren testler olmamasýna raðmen hastanýn deðerlendirilmesi klinik iyileþmenin varlýðýný göstermek açýsýndan önemlidir. Yang ve ark. 72

74 yaptýklarý bir çalýþmada testlerin çoðunun, omuz fonksiyonlarýný farklý yönlerden deðerlendirdiðini göstermiþlerdir. Neer ve Hawkins gibi sýkýþma testleri (impingement testleri) subakromiyal lokal anestezik enjeksiyonu öncesi ve sonrasý deðerlendirilmelidir. SSS de subakromiyal enjeksiyonlar tanýda altýn standart olarak kabul görmektedirler. Enjeksiyon sonrasý SS kas gücünde zayýflýk varsa ancak aðrý tam veya tama yakýn rahatladýysa rotator kafta tam yýrtýk vardýr. Bunun yanýnda aðrý azalmýþ ve kas gücü normalse rotator kaf inflamasyonu veya parsiyel kalýnlýkta rotator kaf yýrtýðý düþünmek gerekir. Görüntüleme yöntemleri: Direk radyografinin omuz aðrýlý hastanýn deðerlendirilmesinde özellikle ön tanýda oldukça önemli bir yeri vardýr. Rutin inpingement serisi olarak alýnan 30º kaudal açýlý (Rockwood açýsý) anteroposterior (A-P) grafi, 10-15º kaudal eðimle skapular Y ve axiller grafiler genel deðerlendirmede kullanýlýr. GH eklemi daha iyi deðerlendirmek için internal ve eksternal rotasyonda ve abduksiyonda A-P grafiler alýnabilir. Aksiler görüntü humerus baþýnýn öne veya arkaya dislokasyonunu göstermede yardýmcý olabilir. AK eklem rutin omuz grafilerinde deðerlendirilebilmesine karþýn süperpozisyona engel olmak için superiora 15º eðimli A-P grafi alýnarak daha iyi deðerlendirilebilir. AK eklem subluksasyon veya dislokasyonlarýný görüntülemek için hastanýn ellerine 2,3-7 kg arasý yük verilerek stres grafileri çekilebilir. Sternoklaviküler eklemin iyi gösterilebildiði grafilerin elde edilmesi oldukça zordur. Superoinferior veya lordotik projeksiyon özellikle dislokasyonunu göstermek için önerilmiþtir. Ayrýca omuz aðrýsý ayýrýcý tanýsý için servikal vertebra veya humerus direk grafileri de tanýda yardýmcý olabilir. Büyük tuberositasta görülen subkondral kistler, rotator kaf patolojilerinin varlýðýný düþündürmelidir. Büyük trokanterde çentik varlýðý rotator kaf yýrtýðýný düþündürür, çentiðin büyüklüðü ise yýrtýðýn derinliði ve geniþliði ile iliþkili bulunmuþtur. Direk grafide akromion yapýsýný, lateral aksiller grafi ile de os akromiale görülmektedir. Artrografi ve bursografi eskiden kullanýlan, ancak þu anda yerini MRG ve ultrasonografiye (USG) býrakan radyolojik tetkiklerdir. USG rotator kaf anomalilerini saptamada çok yaralýdýr. Ultrasonografik incelemenin rotator kaf ve bisipital tendon patolojisini göstermede yüksek spesisifite ve sensitivitesi bildirilmiþtir. Parsiyel kalýnlýkta rotator kaf yýrtýklarýný saptamada %94 sensitif, %93 spesifiktir. Maliyetinin düþük olmasý ve iyi tolere edilmesi tercih nedenlerindendir. Travma ve enflamasyonla seyreden patolojiler ve direk grafide pozitif bulgusu olmayan nontravmatik omuz aðrýlarýnda kullanýlabilir. Çok planda görüntüleme özelliði nedeniyle omuz eklemi için ideal yöntem olarak kabul edilir. Aksiyal kesitler öncelikle lokalizasyon amaçlý olarak ve labrum yýrtýklarýnýn deðerlendirilmesinde kullanýlýr. Koronal oblik kesitler rotator kaf tendonlarýný gösterir. Genel olarak rotator kaf yýrtýklarý, rotator kaf inpingement i, sinovit, bisipital tendon patolojileri, GH instabilite ve iliþkili labrum patolojileri, subakromiyal ve subskapüler bursa ve ligamantöz yapý hakkýnda bilgi edinmemizi saðlar. SSS ye yol açan korakoakromiyal ark altýnda SS tendonunun ve subakromiyal bursanýn kompresyonu T1 ve T2 aðýrlýklý koronal görüntülerde tanýmlanabilir. Rotator kaf rüptürlerinde T1 aðýrlýklý görüntüde tendonda hipointens defektif alan, T2 aðýrlýklý görüntülerde ise rüptür alanýnda hiperintens sývý görülür. MRG ve USG, her ikisi de parsiyel yýrtýk lezyonlarýný tespit eder, ancak MRG yýrtýkla birlikte olabilecek labral yýrtýk, biceps tendon lezyonu gibi bulgularý da saptadýðýndan daha avantajlýdýr. Diagnostik artroskopi rotator kaf 73

75 yýrtýklarýnýn tanýsý ve tedavisinde yardýmcýdýr. Ayýrýcý taný: GH eklemi romatoid artrit, kristal artropatiler ve diðer enflamatuvar pek çok poliartropati yapan hastalýk etkileyebilir. Septik artrit, kristal artropati, osteonekrosiz ve idiyopatik destrüktif artrit gibi omuzu spesifik olarak etkileyen hastalýklar da vardýr. Omuz eklemini etkileyen tüm hastalýklarda þiþlik, krepitasyon GH eklemin aðrýlý aktif ve pasif EHA vardýr. Bu nedenle ayýrýcý tanýda dikkatli olmak gerekmektedir. Omuz periartiküler bölgesini tutan bir grup hastalýkta kapsül tutulumu yoksa pasif EHA çok fazla etkilenmezken, aktif hareketler aðrýdan dolayý kýsýtlý olabilir. Kapsül tutulumunda pasif hareketlerde kýsýtlýlýk vardýr ve ayýrýcý tanýda bu klinik muayene oldukça önemlidir. Servikal hastalýklar, akciðer Pancoast tümörü, subfrenik patoloji, tuzak nöropati ve brakial nörit gibi refere aðrýlar ayýrýcý tanýda mutlaka deðerlendirilmelidir. Bunlarda omuz EHA ya çok az ya da hiç etkilenmez ve rotator kaf testleri negatiftir. Konvansiyonel radyografiler kalsifiye tendinit ve bursitler, kemiksi Bankart lezyonu, Hill-Sachs lezyonu, subluksasyonlar, dejeneratif artritler, fraktürler ve kemik yapý lezyonlarýnýn gösterilmesi ile ayýrýcý tanýya yardýmcý olur. Tedavi: Sýkýþma ve parsiyel kalýnlýkta rotator kaf yýrtýklarýnda baþlangýç tedavisi hareket modifikasyonu, anti-inflamatuvar ilaç, enjeksiyon ve fizik tedavi olmalýdýr. Rotator kaf tendinitlerinde hastanýn tedavisi oldukça zordur. Aktivite ve istirahat modifikasyonu problem kronik hale gelmeden yapýlmalýdýr. Baþlangýç tedavisine enflamasyonu azaltmak amacýyla fizik tedavi modaliteleri ve steroid olmayan, anti-enflamatuvar ilaçlarla (NSAÝÝ) baþlanmalýdýr. Tedavinin ardýndan semptomlarda düzelme olmaz ise subakromiyal enjeksiyon planlanmalýdýr. Aðrýyý azaltmanýn yanýnda, tedavideki diðer bir amaç skapulotorakal ritm ve skapular kontrolü saðlamak, normal omuz biomekaniði ve EHA yý restore etmektir. Erken dönemde verilen propriosepsiyon egzersizleri oldukça yararlýdýr. Aðrýnýn azalmasý ve normal omuz hareket paterni kazandýrýldýktan sonra rotator kafý güçlendirme egzersizlerine geçilmelidir. NSAÝÝ ler, subakromiyal enjeksiyonlar ve akupuntur tedavilerinin terapötik etkileri plasebo konrollü çalýþmalarla kanýtlanmýþtýr. Genç hastalarda rotator kaf tendinitleri yanýnda sýklýkla görülen instabilite varlýðýnda stabilizasyon egzersizleri verilmelidir. Yaþlý hastalarda tendinitlerin yanýnda görülen degeneratif deðiþiklikler ve AK patolojilerden dolayý konservatif tedaviye direnç vardýr. Parsiyel rotator kaf yýrtýklarýnda baþlangýç tedavisi tendinitlerle benzerdir, ancak akut yaralanma sonrasýnda 4-6 hafta içinde enjeksiyon planlanmamalýdýr. Cerrahi endikasyon yaþa, semptomlara, tendinitin veya SSS nin evresine ve rotator kaftaki yýrtýklýðýn büyüklüðüne baðlýdýr. Aðrý ve saðlam rotator kaf varlýðýnda bir yýl içinde konservatif tedaviye yanýt vermeyen hastalarda cerrahi tedavi düþünülür. Cerrahi uygulamalar içinde subakromiyal dekompresyon, anterior akromioplasti ve korakoakromial ligament rezeksiyonu gibi uygulamalar vardýr. SSS nedeni AK eklem patolojilerine baðlýysa operasyon daha erken dönemde tercih edilmelidir. Yapýlan akromioplasti tedavisinin konservatif tedaviden daha iyi olduðu gösterilmiþtir. Komplet yýrtýklar, genç hastada, akut olarak geliþtiyse erken dönemde cerrahi vardýr. Hasta yaþlý veya fazla aktif deðilse öncelikli olarak konservatif tedavi yapýlmalýdýr, üç ay içinde tedaviye yanýt vermeyen hastalarda cerrahi tedavi düþünülmelidir. Kronik komplet yýrtýklarda ilk tercih 74

76 konservatif tedavi olmalýdýr. Cerrahi giriþim aðrýda yeterli rahatlama elde edilmezse yapýlmalýdýr ve amaç sýkýþmayý rahatlatmak, kafý debride ve nadiren de defekti tamir etmektir. Adheziv kapsülit (donuk omuz) Codman 1934 de ilk olarak normal radyografik çalýþmalara sahip, omuz hareketlerinde aðrýlý kýsýtlýlýk gösteren hastalar için donuk omuz terimini kullanmýþtýr yýlýnda Neviaser artrografik olarak GH eklem kapsülünde adhezyonlara ait görünüm bildirmiþ ve bu durumu adheziv kapsülit olarak tanýmlamýþtýr. Günümüzde bu terim donuk omuz ile eþ anlamlý olarak kullanýlsa da altta yatan bir nedene sekonder geliþen durumlar için kullanýmýnýn doðruluðu tartýþmalýdýr. Nedenleri: Primer donuk omuz idiopatik bir durum olarak tanýmlanýrken sekonder donuk omuz, intrensek, ekstrensek veya sistemik patolojilerden birinin eþlik ettiði durum olarak tanýmlanmýþtýr (Þekil 1). Bu sayýlan potolojilere ilaveten donuk omuz geliþiminde pulmoner patolojiler, serebrovasküler olaylar ve psiþik faktörler de göz önünde bulundurulmalýdýr. Yine Bunker ve Esler in yaptýklarý bir çalýþmada serum lipid seviyeleri yaþ ve cins uyumlu kontrollere göre donuk omuzlu hastalarda daha yüksek bulunmuþtur. Patofizyolojide normal aksiller poþun ve eklem hacminin kaybý, kapsül yapýþýklýklarý ve diffüz enflamatuvar sinovitis vardýr. Bu durum önemli düzeyde hareket kaybýna neden olur. Kapsül kontraktürünün, sitokin üretimine yanýt olarak fibroblastik proliferasyondan veya kapsüler yüzeylerin adhezyonundan kaynaklandýðý düþünülmektedir. Epidemiyolojik olarak tam insidans ve prevelans bilinmemektedir ancak toplam risk minimum %2 olarak Donuk Omuz Primer (idiopatik) Sekonder (Patolojisi bilinen) Sistemik Ekstrensek Ýntrensek - Diabetes Mellitus -Kardiyovasküler -Rotator kaf tendiniti - Hipotroidizm -Servikal disk -Rotator kaf yýrtýðý - Hipertroidizm -Humerus kýrýklarý -Biseps tendiniti - Hipoadrenalizm -Parkinson -Kalsifik tendini -Akromioklaviküler artrit Þekil 1: Donuk omuz geliþiminde öngörülen yolaklar 75

77 hesaplanmýþtýr. Kliniklere baþvuran hastalar açýsýndan oran %15 olarak bildirilmektedir. Klinik: Donuk omuz, spesifik bir tanýdan daha çok bir semptom kompleksi olduðu için dikkatli bir klinik hikaye alýnmasý esastýr. Hastalar genellikle minimal travma sonrasý veya travma olmaksýzýn, omuzda farklý derecelerde rahatsýzlýk hissinin eþlik ettiði fonksiyon kaybýndan yakýnýrlar. GH eklemde ilerleyen hareket kaybý en belirgin þekilde eksternal rotasyonda olmakla birlikte özellikle abduksiyon ve internal rotasyonda gözlenir. Hasta fonksiyonel kýsýtlýlýðýný kolunu göðüs hizasý üzerinde kullanmada, bir yere uzanmada veya giyinmede güçlük çektiðini belirterek ifade eder. Kýsýtlý hareketlerin sonlarýnda aðrý tipiktir. Donuk omuzun 3 klinik evresi gözlenir. Evre I: Aðrý veya donuþ fazý. Aðrý ön plandadýr, genellikle geceve hareketlerle artar. Etkilenen omuz üzerine yatamama ve kolu adduksiyon ve internal rotasyonda tutarak rahatlatma eðilimi gözlenebilir. Bu evre birkaç hafta veya aylar sürebilir. Ne yazýk ki, bu evrede hastalarýn çoðu donma sürecini daha da kötüleþtiren immobilizasyonla tedavi edilmeye çalýþýlýrlar. Evre II: Ýlerleyici katýlýk veya donukluk fazý. Ýstirahat aðrýsý bu evrede genellikle azalýr ve tüm planlarda aktif ve pasif hareket kýsýtlýlýðý ön plana çýkar. Günlük yaþam aktiviteleri önemli ölçüde kýsýtlanýr. Bu evre 3-18 ay sürebilir. Evre III: Rezolüsyon veya düzelme fazý. Hareketlerin yavaþ düzelmesi ile karekterizedir. Hastalýðýn baþlangýcýndan itibaren 6-10 yýl sonra semptomlarýn devam ettiði vakalar bildirilmiþtir. Fizik muayene: Servikal omurga, karþý taraf omuz ve gövde eþlik eden patolojilerin dýþlanmasý için muayene edilmelidir. Etkilenen tarafta rotator kaf, biseps tendonu ve AK eklem gibi lokalize hassasiyet alanlarý tam bir nörolojik muayeneye ilave olarak deðerlendirilmelidir. Temel bulgu, GH eklemin aktif ve pasif hareketlerinde kýsýtlýlýktýr. Skapula stabilize edildiðinde primer kýsýtlýlýðýn omuz ekleminde olduðu daha belirgin olarak ortaya çýkar. Hareket kýsýtlýlýðýnýn aðrýnýn neden olduðu müsküler dirence mi yoksa sert son noktalara mý baðlý olduðu ayýrt edilmelidir. Hastalýðýn evresine göre omuz serbest aralýðýnda hareket ettirilirse aðrý oluþmayabilir. Donuk omuz tanýsý koymak için gerekli hareket kýsýtlýlýðý derecesi için belirgin bir fikir birliði yoktur.genellikle eksternal rotasyon, abduksiyon ve internal rotasyon daha çok etkilenir. Ancak kapsül içindeki izole patolojik alanlar farklý klinik görünümler ortaya çýkarýr. Örneðin; apsülün anteroinferiorundaki sertlik, kol abduksiyonda eksternal rotasyon kýsýtlýlýðý oluþtururken anterosuperiorundaki sertlik, adduksiyonda eksternal rotasyon kýsýtlýlýðý oluþturur. Abduksiyonda ve adduksiyonda internal rotasyon kýsýtlý ise posterior kapsül patolojisi düþünülmelidir. Tam fizik muayene sonrasý en yardýmcý test hareket kýsýtlýlýðýnýn bu bölgelerdeki aðrýya mý baðlý olduðunu ayýrt etmek için subakromiyal boþluða veya AK ekleme yapýlacak lidokain enjeksiyonudur. Laboratuvar: Travma öyküsü olmayanlarda metabolik neden dýþlanmalýdýr. Tam kan sayýmý, sedimentasyon hýzý, serum biokimyasý, romatoid faktör ve troid fonksiyon testleri bakýlmalýdýr. Taný koydurucu spesifik testi yoktur. Lequesne ve arkadaþlarý donuk omuz tanýsý alan hastalarýn %28 inde bozulmuþ glukoz toleransý saptamýþlardýr. Sedimentasyon hýzýnýn %20 lere kadar artmýþ olabileceðini bildiren çalýþmalar vardýr. Görütüleme Yöntemleri: Kemik (tümör, malunion vb), eklem (artritik kollaps, kronik 76

78 dislokasyon vb) veya yumuþak doku (kalsifik depozit, heterotopik ossfikasyon vb) patolojilerini dýþlamak için direk grafiler kullanýlýr. Primer donuk omuzlu hastalarda GH eklem normaldir ve kullanmamaya baðlý osteopeni dýþýnda genellikle radyografik bulgu gözlenmez. Laboratuvar sonuçlarýnda sistemik bozukluðu olmayanlarda teknesyum taramasý yapýlabilir. Hipervaskülariteye sekonder artmýþ tutulum nonspesifiktir. Kemik taramasý bulgularý ile semptomlarýn süresi, hastalýðýn baþlangýç þiddeti ve artrografik bulgular arasýnda iliþki bulunamamýþtýr. Gizli lezyonlar veya metastazý dýþlamada faydalýdýr. Ernig ve ark. MRG incelemesinde eklem kapsülü ve sinoviumda 4 mm üzerinde kalýnlýk tespit etmiþlerdir ancak MRG nin kullanýmý tartýþmalýdýr. Hemsi ve ark. adheziv kapsülitli hastalarda, omuz aðrýsý olanlarda ve asemptomatik bireylerde USG olarak korakohumeral ligamentin kalýnlýðýný ölçmüþler ve adheziv kapsülitte önemli ölçüde kalýnlýk artýþý saptamýþlar (sýrasýyla 3mm, 1,39 mm ve 1,34 mm) ve tanýda kullanýlabileceðini bildirmiþlerdir. Tedavi: Tedavide genel hedef aðrýnýn azaltýlmasý ve hareket ve fonksiyonun restorasyonudur. Her ne kadar adheziv kapsülit kendini sýnýrlayan bir süreç olsa da aylar hatta yýllar süren ciddi dizabiliteye yol açabilmesi nedeniyle taný konulduðunda agressif tedavi uygulanmalýdýr. Ýdeal olarak risk altýndaki hastalar belirlenerek donuk omuz geliþimi önlenmelidir. Potansiyel sekonder vakalar (travma veya cerrahi giriþim) için erken hareket vurgulanmalýdýr. Tedavide ilk amaç aðrýnýn rahatlatýlmasýdýr. Bu amaçla, erken dönemde istirahat, analjezik, NSAÝÝ ve transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu faydalýdýr. Opioid analjeziklerin rutin kullanýmýndan kaçýnýlmalýdýr. Oral steroidlerin kullanýlmasý tavsiye edilmiþtir ancak rutin kullanýmýný destekleyen deliller yetersizdir. Diðer terapotik modaliteler (buz, kýsa dalga diatermi, infraruj vb) tek baþýna yeterli deðildir. Germe öncesi kapsül elastikiyetini artýrmak için ýsýtýcý ajanlar kullanýlabilir. EH nýn tekrar kazanýlmasý ve sürdürülmesi için egzersiz programý tedavinin en önemli unsurudur. Hastalara her yöne aktif asistif eklem hareket açýklýðý ve nazik pasif germe egzersizleri baþlanmalýdýr. Bu egzersizler günde 4-5 kez 5-10 dk. veya her bir hareket en az 10 ar kez olacak þekilde uygulanmalýdýr. Bu yüzden hasta sadece fizyoterapistin yaptýrdýðý egzersizlerle yetinmemeli ve gün içerisinde kendiside bir baston, havlu veya makara yardýmýyla hareketlerini yapmalýdýr. Germelerde etkilenen taraf limitlerine kadar gerilmeli ve limit hafifçe aþýlarak 5-10sn. tutulup dinlenme pozisyonuna getirilmeldir. Dinlenme periyodunda kas gerginliði ve aðrýnýn rahatlayacaðý kadar beklenilmesi uygundur. Donuk omuzda enjeksiyonla ilgili birçok çalýþma yapýlmýþtýr. Bu çalýþmalar daha çok intraartiküler steroid enjeksiyonlarý, intraartiküler volümlü enjeksiyonlar ve supraskapular sinir bloklarýnýn etkisi üzerinedir. Carette ve arkadaþlarý basit bir ev egzersiz programýyla kombine tek doz intraartiküler steroid enjeksiyonunun aðrý ve dizabilite üzerine etkin olduðunu, gözetim altýnda fizyoterapi protokolünün ilavesiyle daha hýzlý iyileþme gözlendiðini bildirmiþlerdir. Dahan ve arkadaþlarý, donuk omuzda bupivakain ile supraskapular sinir blokajýnýn 1 aylýk takipte aðrý 77

79 üzerine etkili olduðunu bildirmiþlerdir. Buchbinder ve arkadaþlarý salin ve metil prednizolonla (toplam ml) artroskopik eklem distansiyonu ile plasebo karþýlaþtýrmalý yaptýklarý çalýþmada, volümlü enjeksiyonun plaseboya göre aðrýlý donuk omuz tedavisinde kýsa dönem etkisini bildirmiþlerdir. Tedaviye yanýtsýz hastalarda anestezi altýnda maniplasyonun etkinliði bildirilmiþtir. Cerrahi tedavide artroskopik veya açýk gevþetme ameliyatlarý uygulanabilir ancak konservatif tedaviye cevap alýnýr. Bu yüzden kalsifik tendinit veya SSS gibi altta yatan patoloji varlýðýnda yapýlmalýdýr. Kaynaklar 1. Matava MJ, Purcell DB, Rudzki JR. Partial- Thickness Rotato Cuff Tears. Am J Sports Med. 2005; 33: Dalton SE. The shoulder. In: Hochberg MC, Silman AL, Smolen JS, Weinblatt ME and Weisman MH, eds. Rheumatology, 3rd ed. Elsevier 2003: et al. Diagnosis and relation to general health of shoulder disorders presenting to primary care. 2005; 44(6): Evidence-Based Soft Tissue Rheumatology. Part I: Subacromial Impingement Syndrome. 2003; 9(3): Zuckerman JD, Kummer FJ, Cuomo F et al.the influence of coracoacromial arch anatomy on rotator cuff tears. J Shoulder Elbow Surg 1992; 1: et al. Coracoid impingement syndrome: a treatable cause of anterior shoulder pain. 2006;175(3): et al. Subacromial plica as a cause of impingement in the shoulder. 2006;15(6): et al. Arthroscopic findings in the overhand throwing athlete: evidence for posterior internal impingement of the rotator cuff. 2000; 16(1): Burkhart SS. Internal impingement of the shoulder. Instr Course Lect. 2006; 55: Jobe CM, Iannotti J. Limits imposed on glenohumeral motion by joint geometry. 1995; 4(4): Jobe CM. Superior glenoid impingement. 1997; 28(2): et al. Postero-superior glenoid impingement. Another impingement of the shoulder. 1993; 74(1): Neer CS II. Cuff tears, biceps lesions, and impingement. In: Neer CS II. Shoulder reconstruction. Philadelphia; WB Saunders; 1990: Clinical evaluation of impingement: what to do and what works. 2006; 55: Reliability of function-related tests in patients with shoulder pathologies. 2006;36(8): Arasýl T. Omuz aðrýsý. In: Arasýl T, çeviri editörü. Kelley Romatoloji. Güneþ Kitabevi, Ankara. 2006: Yýldýrým S. Konvansiyonel radyografi. In: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y, eds. Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon. Güneþ Kitabevi, Ankara. 2000: et al. Greater tuberosity notch: an important indicator of articular-side partial rotator cuff tears in the shoulders of throwing athletes. 2001; 29: Dinnes J, Loveman E, McInytre L et al. The effectiviness of diagnostic tests for the assessment of shpulder pain due to soft tissue disorders:a systematic review. Health Technol Assess 2003; 7(29): et al. US depiction of partial-thickness tear of the rotator cuff. 1995;197(2): Sonography of the shoulder in patients with tears of the rotator cuff: accuracy and value for selecting surgical options. 1993;160(1): Üstün EE. Ýskelet sisteminde görüntüleme yöntemleri. In: Üstün EE, ed. Ýskelet sistemi radyolojisi. Ýzmir Güven Kitabevi, Ýzmir. 2003: Iþýk S. Manyetik Rezonans Görüntülüme. In: Beyazova M, Gökçe Kutsal Y, eds. Fiziksel Týp ve Rehabilitasyon.Güneþ Kitabevi, Ankara. 2000:

80 24. et al. Effect of steroid injections on the rotator cuff: an experimental study in rats. 1999; 8(3): et al. Arthroscopic surgery versus supervised exercises in patients with rotator cuff disease (stage II impingement syndrome): a prospective, randomized, controlled study in 125 patients with a 2 1/2-year follow-up. 1999; 8(2): The influence of cuff pathology on shoulder function after arthroscopic subacromial decompression: a 3- and 6-year follow-up study. 1999; 8(6): Cohen BS, RomeoAA, BachBR. Shoulder injuries. In:Brotzman SB, Wilk KE, eds. Clinical Orthopaedic Rehabilitation. 2th ed. Philadelphia, Pennsylvania, Mosby; 2003: Harryman DT, Lazarus MD. The stiff shoulder. In: Rockwood CA, Matsen FA, Wirth MA, Lippitt SB, eds. The Shoulder. 3th ed. Philadelphia, Pennsylvania Saunders 2004: Cuomo F. Diagnosis, Clasification and Management of the Stiff Shoulder. In: Ianotti JP, Williams GR. Disorders of the Shoulder:Diagnosis and Management. Philadelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 1999: Brox JI. Shoulder Pain. Best Practice&Research Clinical Rheumatology 2003; 17(1): Homsi C, Rodrigues MB, DaSilva JJ et al. Ultrasound in adhesive capsulitis of the shoulder: is assesment of the coracohumeral ligament a valuable diagnostic tool? Skeletal Radiology 2006; 35(9): Carette S, Moffet H, Johanne T et al. Intraarticular corticosteroids, supervised physiotherapy, or a combination of the two in the treatment of adhesive capsulitis of the shoulder. Arthritis Rheum. 2003; 48(3): Dahan TH, Fortin L, Pelletier M et al. Double blind randomized clinical trial examining the efficacy of bupivacaine suprascapular nevre blocks in frozen shoulder. J Rheumatol 2000; 27(6): Buchbinder R, Green S, Forbes A et al. Arthrographic joint distension with saline and steroid improves function and reduces pain in patients with painfull stiff shoulder: results of a randomised, double blind, placebo controlled trial. Ann Rheum Dis 2004; 63:

81