Bu yaz da cinsel istismar n tan m, s kl, fiziksel ve duygusal sonuçlar ve tan da hekimin rolü gözden geçirilecektir.

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri PED ATR K AC LLER Sempozyum Dizisi No: 57 Nisan 2007; s Cinsel stismar Doç. Dr. Müjgan Alikaflifo lu Günümüzde cinsel istismar bir halk sa l sorunu olarak kabul edilmektedir. Çocuklar n cinsel istismar nadiren ölümle sonlan r ancak, çok ciddi fiziksel ve/veya psikolojik etkileri olabilir ve bu etkiler yaflam boyu devam edebilir. Bu yaz da cinsel istismar n tan m, s kl, fiziksel ve duygusal sonuçlar ve tan da hekimin rolü gözden geçirilecektir. Tan m Cinsel istismar, çocuklar n yasal olarak eriflkin kabul edildikleri yafltan önce eriflkinler veya kendilerinden 5 yafl büyük bireyler taraf ndan herhangi bir cinsel aktiviteye zorlanmalar veya maruz b rak lmalar olarak tan mlanabilir. Bu aktiviteler; oral-genital temas, genital-genital temas, genital-rektal temas, el- genital temas, el- rektal temas, el- gö üs temas, cinsel bölgelerin zorla veya zorlama olmadan gösterilmesi, çocu a pornografi seyrettirilmesi veya çocu un pornografik amaçla kullan lmas fleklinde olabilir. S kl k Toplumda cinsel istismara u rayan çocuklar n say s n n tam olarak tespit edilmesi olas de ildir. Bunun nedenleri çok çeflitlidir. Küçük yafltaki veya özürlü çocuklar n iletiflim becerileri tam olarak geliflmedi inden, yaflad klar - n eriflkinlere aktaramayabilirler. Çocuk maruz kald davran fl uygun olmayan bir davran fl olarak de erlendirmeyebilir. Bu durum daha çok istismarc 183

2 Müjgan Alikaflifo lu kad n ise veya çocu a bakmakla yükümlü olan bir kifli ise görülür. Çocuklar ve hatta eriflkinler hofllar na gitmeyen olaylar hat rlayamama e ilimindedirler bu da olay n bildirilmemesine neden olabilir. Baz ülkeler istismarla ilgili verileri çeflitli nedenlerle yeterince toplayamayabilirler. Seks iflçisi olarak çal flt r lan çocuklar n say s n tam olarak saptamak olas de ildir. Günümüzde dünyada 1-10 milyon aras nda çocu un seks iflçisi olarak çal flt r ld tahmin edilmektedir. Literatürde farkl tan mlamalar n kullan lmas, yafl gruplar ndaki ve/ veya veri toplama tekni indeki farkl l klar gibi nedenlerle cinsel istismar s kl farkl yay nlarda farkl oranlarda bildirilmektedir. Örne in Avrupa dan bildirilen sonuçlar derlendi inde s kl n k z çocuklar nda % 6-36 ve erkek çocuklar nda ise % 1-15 (< 16 yafl) aras nda de iflti i bildirilmifltir. Amerika Birleflik Devletlerinde 2000 y l nda 34 eyaletten (çocuk nüfusunun % 78 i) toplam çocuk istismar olgusu bildirilmifltir. Bu olgular n % 10.1 inin ise cinsel istismar olgular oldu u saptanm flt r. Bu veriler ABD deki her bin k z çocu undan 1-7 sinin ve her erkek çocuktan 0-4 ünün cinsel istismara u rad n göstermifltir. Türkiye de cinsel istismar n toplumdaki s kl n araflt ran az say da çal flma yap lm flt r. Bilim dal m zca stanbul daki liselere devam etmekte olan 1955 k z çocu u aras nda yap lan bir araflt rmada 1871 (% 95,7) çocu un cinsel istismarla ilgili soruya yan t verdi i saptanm flt r. Bu çocuklar n 250 si (% 13, 4) cinsel istismara u rad n bildirmifltir. ki yüz elli k z çocu unun 213 ü (% 11,3) cinsel bölgelerinin ellenmesi fleklinde ve 91 i (% 4,9) ise cinsel iliflkiye zorlanma fleklinde cinsel istismar bildirmifllerdir. Bu veriler 54 (% 3) k z çocu unun her iki tipte cinsel istismara u rad n göstermifltir. Cinsel istismar bildiren çocuklar n 81 i (% 32, 4) istismarc ile iliflkisini sorgulayan soruya yan t vermemifltir. Geri kalan 169 çocu un % 50 si bir yabanc taraf ndan istismar edildiklerini bildirmifllerdir. Ensest vakas sadece 3 (% 1.8) çocuk taraf ndan bildirilmifltir. stismarc n n cinsiyeti ise 211 çocuk taraf ndan bildirilmifltir. Erkek istismarc oran % 92,9 iken kad n istismarc oran % 5,7 ve her iki cins taraf ndan istismar edilmifl olma oran ise % 1,4 olarak saptanm flt r. stanbul da Üniversite ö rencileri aras nda yap lan bir araflt rmada ise 302 k z ö rencinin % 44.5 i 18 yafl ndan önce en az bir kez cinsel istismara u rad klar n bildirmifllerdir. On iki yafl ndan önce istismara u rad n belirten k zlar n % 93 ü ve yafllar aras nda istismara u rad n belirten k zlar n 184

3 Cinsel stismar % 98 i istismarc n n erkek oldu unu belirtmifllerdir. On iki yafl ndan önce istismar edilen k zlar n % 41 i istismarc n n yabanc oldu unu ve % 32 si ise aile bireylerinden biri oldu unu (akrabalar dahil) belirtmifltir. On üç -18 yafllar aras nda istismara u rad klar n belirten k zlar n ise % 61 i istismarc n n yabanc oldu unu ve % 2 si ise aile bireylerinden biri taraf ndan istismar edildiklerini bildirmifllerdir. Cinsel istismar n sonuçlar Cinsel istismar n sonuçlar fiziksel ve/veya psikolojik olabilir. Fiziksel olarak hasar görmüfl dokular n iz b rakmadan iyileflmesi olas d r ancak, psikolojik sonuçlar süre en olabilir. Gebelik veya cinsel yolla bulaflan hastal klar da etkileri yaflam boyu devam edebilecek fiziksel sonuçlar olarak karfl m za ç kabilir. Cinsel istismar n psikolojik etkileri çocu un yafl, geliflim düzeyi, travman n tipi, tehdit ve fliddetin varl, suçlanma ve cezaland r lma korkusu, eylemin tekrarlanmas, çocu un kiflili i, istismarc ya yak nl ve etkin bir tedavi görüp görmedi ine göre de iflir. Akademik baflar n n düflmesi, anksiyete, depresyon, dissosiasyon, çaresizlik hissi, duygusal dalgalanmalar, obsesif-kompülsif davran fllar, paranoya, psikoz, yafl na uygun olmayan cinsel davran fllar gösterme, psikosomatik sorunlar, intihar giriflimi, evden kaçma ve madde ba ml l gibi psikolojik sorunlar istismara u rayan çocuklarda gözlenebilmektedir. Tan da hekimin rolü Cinsel istismara u ram fl çocuklar n yak nlar taraf ndan olay n resmi makamlara bildirilme oran çok düflük oldu undan, çocuklar n rutin muayeneleri s ras nda cinsel istismar düflündürecek fiziksel ve psikolojik bulgular aç s ndan de erlendirilmeleri gerekir. Cinsel istismar n yol açt psikolojik sorunlar n hiçbirisinin istismar tan s için spesifik olmad unutulmamal d r. Bu bulgular sadece flüphe uyand rmal d r. Kesin tan çocuktan al nan öykü, fizik muayene ve/ veya laboratuar bulgular n n varl ile konulabilir. Çocu un kendisinin cinsel istismar bildirebilmesi için ise öncelikle güvenebilece i bir 185

4 Müjgan Alikaflifo lu eriflkinle iliflkisi olmal d r. Hekim okula bafllamadan önce çocukla direk iliflkisi olan tek profesyoneldir. Bu nedenle hekimlerin çocuklarla güvene dayal bir iliflki kurabilmeleri cinsel istismar n bildiriminin sa lanabilmesi için çok önemlidir. Özellikle gece korkular, enürezis, okul baflar s zl, evden kaçma ve psikosomatik yak nmalar gibi nedenlerle getirilen çocuklar n cinsel istismar aç - s ndan de erlendirilmesi gerekir. Yabanc cisimleri tekrar tekrar vajinas na yerlefltirme e iliminde olan çocuklar, cinsellikle ilgili bilgi düzeyi yafl na uygun olmayan çocuklar veya yafl na uygun olmayan cinsel davran fllar gösteren çocuklar, genital bölgenin ellenmesi veya öpülmesiyle ilgili sorular soran çocuklar ve cinsel içerikli oyunlar oynayan çocuklar da cinsel istismar aç s ndan de erlendirilmelidir. Cinsel istismar n fiziksel bulgular n tan yabilmek normal genital ve anal anatomiyi bilmekle mümkündür. Yanl fll kla cinsel istismar san labilecek hastal klar n, genital kanama nedenlerinin, genital ve anal yaralanmalar n di er nedenlerinin iyi bilinmesi gerekir. Rutin muayene s ras nda çocu un genital ve anal bölgesini de de erlendirmek bu bölgelerde sonradan ortaya ç kabilecek anatomik de iflikliklerin daha kolay fark edilmesini sa lar. Vajinal kanama, vajinal yabanc cisim, condilomata acuminata, genital herpes, trichomonas vaginalis infeksiyonu, chlamidia trachomatis infeksiyonu veya gonococcal vulvovajiniti olan k z çocuklar ndan cinsel istismar öyküsü ayr nt l olarak al nmal d r. Nadiren bir ergenin gebeli i uzun süredir devam eden bir cinsel istismar n ilk bulgusu olarak karfl m za ç kabilir. Bazen çocuklar üzerinden bir süre geçtikten sonra istismar haber verirler. Bu da fiziksel bulgular n kaybolmas na neden olabilir. Bu durumda çocuktan ayr nt l öykü al nmas önemlidir. Cinsel istismar ve cinsel yolla bulaflan hastal klar Hangi cinsel yolla bulaflan hastal klarda cinsel istismar düflünülmesi gerekti i Amerikan Pediatri Akademisi taraf ndan afla daki gibi s ralanm flt r. Bir araflt rmada cinsel istismar sonras cinsel yolla bulaflan hastal klar n h - z % 3,7 olarak tespit edilmifltir. stismar gerçeklefltikten hemen sonra al nan 186

5 Cinsel stismar Tan konmufl hastal k Cinsel istismar olas l Önerilen eylem Gonore* Tan koydurucu** Resmi makamlara bildirilmeli Sifiliz* Tan koydurucu Resmi makamlara bildirilmeli HIV*** Tan koydurucu Resmi makamlara bildirilmeli Chlamydia* Tan koydurucu** Resmi makamlara bildirilmeli Trichomonas vaginalis* Oldukça yüksek Resmi makamlara bildirilmeli Condylomata acuminata* Olas Resmi makamlara bildirilmeli Genital herpes Olas Resmi makamlara bildirilmeli**** Bakteriyel vajinozis Olas de il T bbi izlem * Perinatal geçifl de ilse ** Kültür veya DNA problar ile tan konulmuflsa *** Perinatal olarak veya transfüzyonla geçmemifl ise **** Otoinokülasyonla gerçekleflti ini gösteren kesin öykü olmad kça cinsel istismar düflünülmelidir. Elimizdeki yöntemlerle herpes 1 ve 2 ayr m tam olarak yap lamamaktad r. kültürlerde üreme olmamas cinsel yolla bulaflan bir hastal n bulaflmad n göstermez. E er proflaktik antibiyotik tedavisi verilmediyse mikroorganizmalar n enkübasyon dönemleri göz önüne al narak kültürler tekrarlanmal d r. Yine olaydan hemen sonra al nan kültürlerde üreme olmas infeksiyonun daha önceden var oldu unu göstermez. nfekte ejekulat ile temas olaydan hemen sonra al nan kültürün pozitif bulunmas na yol açabilir. Prepubertal çocuklar genellikle olaydan haftalar hatta aylar sonra muayeneye gelirler. Bu nedenle tek bir kültür al nmas yeterli olabilir. Center for Diseases Control (CDC) cinsel istismar sonras gonore bulaflma olas l n %6-12 aras nda bildirmektedir. Preadolesan dönemindeki k zlarda pozitif gonore kültürü hemen daima vajinal ak nt ile birliktedir. Cinsel istismar sonras Chlamidia Trachomatis bulaflma olas l % 4-17 ars nda bildirilmektedir. Perinatal dönemde bulaflan rektal veya genital Chlami- 187

6 Müjgan Alikaflifo lu dia infeksiyonunun baz olgularda 2-3 y l persiste edebildi i bilinmektedir. Ancak, çocuklar n büyük ço unlu u 1-3 yafllar aras nda chlamidyaya etkili antibiyotikleri baflka nedenlerle de olsa kulland klar ndan, hastal n daha büyük çocuklarda perinatal yolla bulaflm fl olma olas l azal r ve cinsel istismar ile bulaflm fl olma olas l artar. CDC cinsel istismarla sifiliz bulaflmas olas l n % 0,5-3 aras nda bildirmektedir. E er cinsel itismar sonras proflaktik antibiyotik tedavisi verilmedi ise, sifiliz için serolojik testlerin bafllang çta al nd ktan 8-12 hafta sonra tekrarlanmas gerekir. Puberte sonras cinsel istismar olgular nda bakteriyel vajinozis s kl % 5-42 ve T. Vajinalis s kl ise % 6-20 oran nda bildirilmektedir. T. vajinalis do- um s ras nda anneden bebe e geçebilir ve vajinit ve nazal ak nt nedeni olabilir. Ancak vajinal mukozaya östrojen etkisinin azalmas ile spontan olarak veya tedavi ile infeksiyon kaybolur. Prepubertal k z çocuklar n n vajinas nda trichomonas infeksiyonu nadirdir ve varl cinsel istismar düflündürür. Bakteriyel vajinozisin cinsel istismarla ilgisi yoktur. Çocuklarda genital herpes otoinokülasyonla gerçekleflebilir ancak, cinsel istismarla da hem tip 1 hem de tip 2 herpes virüs ile infeksiyon geliflmesi olas d r. Human papilloma virüsün cinsel istismarla kazan lm fl olma riski bilinmemektedir. Ancak bir kez tecavüze u rad ktan sonra servikal displazi geliflen ergenler oldu u bildirilmifltir. Bir araflt rmada 9-12 yafl aras k z çocuklar ndan flüpheli ya da kesinleflmifl cinsel istismar olgular n n % 16 nda genital HPV DNA tespit edilirken, istismara u ramam fl olanlar n hiç birisinde saptanmam flt r. Bu olgular n hiç birinde genital wart veya anormal kolposkopi bulgusu tespit edilmemifltir. Bu da istismar sonras subklinik infeksiyon geliflebilece ini düflündürmektedir. Baflka araflt rmac lar Condylomata acuminatan n istismara u ram fl çocuklarda % 1-2 oran nda görüldü ünü ve genital wart olgular n n % inin cinsel istismar sonucu geliflti ini belirtmifllerdir.hpv perinatal olarak ta bulaflabilir ancak, perinatal bulaflma ile ilgili veriler s n rl d r. Perinatal geçifl ile wart geliflimi aras ndaki latent dönem de tam olarak bilinmemektedir. Ancak, perinatal geçifle ba l 2 yafl ndan sonra wart geliflen olgu gösterilmemifltir. Bu 188

7 Cinsel stismar nedenle 2 yafl ndan küçük HPV infeksiyonu olgular nda perinatal infeksiyon olas l unutulmamal d r. Hepatit B virüsünün cinsel istismarla bulaflma s kl bilinmemektedir. Bu nedenle afl lanmam fl cinsel istismar olgular n n Hepatit B afl lar yap lmal, e er istismarc n n Hepatit B tafl y c s oldu u biliniyorsa Hepatit B immunglobulini de uygulanmal d r. Cinsel istismarla HIV bulaflma riski düflük oldu u için tüm olgulara HIV testlerinin yap lmas tart flmal d r. Uzmanlar genellikle kendisi HIV aç s ndan riskli davran fllar gösteren kurbanlar, HIV infeksiyonu düflündürecek semptomlar olanlar, HIV (+) bir kifli taraf ndan istismar edilenleri veya baflka bir cinsel yolla bulaflan hastal olanlar HIV aç s ndan taramay önermektedirler. Hangi prepubertal cinsel istismar olgular cinsel yolla bulaflan hastal klar aç s ndan taranmal? CDC önerisi: Çocukta cinsel yolla bulaflan hastal k düflündürecek bulgular n varl stismarc da bilinen bir cinsel yolla bulaflan hastal k öyküsü veya cinsel yolla bulaflan hastal k bulunma olas l n n yüksek olmas Kardefller veya evdeki eriflkinlerden birinde cinsel yolla bulaflan hastal k olmas Hastan n/ailenin iste i Toplumda cinsel yolla bulaflan hastal k s kl n n yüksek olmas Anal, genital veya oral penetrasyonun veya ejakulasyonun saptanmas Önerilen testler N. Gonorrhoea için farinks, anus ve vajinadan kültür Chlamidia trachomatis için anus ve vajinadan kültür Trichomonas vaginalis ve bakteriyel vaginosis için kültür ve yayma Sifiliz, HIV ve Hepatit B için serolojik testler Genital, perianal ve oral bölgenin HPV aç s ndan inspeksiyonu Ülseratif lezyon varsa Herpes simplex için kültür 189

8 Müjgan Alikaflifo lu Çocuk ve ergenlerdeki normal ve anormal anogenital bulgular Cinsel istismar olgular n n % 90 ndan fazlas nda normal fizik muayene bulgular saptan r. Vajinal veya anal penetrasyon öyküsü olanlar n dahi ancak % 5,5 inde anormal fizik muayene bulgular saptan r. Bu nedenle öncelikle ayr nt l öykü al nmal d r. Cinsel istismarla kar flabilen durumlar Lichen sklerosus Üretral prolapsus Anus ile vajina aras nda orta hat füzyonunun gerçekleflmemifl olmas Lokalize vulvar pemphigoid Chron hastal Herpes zoster Alerjik kontakt dermatit Psöriazis Ehler-Danlos send Ülsere hemangioma Genital travmalar Bacaklar ayr k iken oluflan genital travmalar genellikle tek tarafl ve ço unlukla simphisis pubis, ischiopubic ramus veya adductor longus tendonunun yer ald ön k s mda gözlenir. Bazen perine ve vajina arka duvar da etkilenebilir. Ço unlukla d fl genital organlar hasar görür. Vajinal laserasyon ve rektovajinal y rt lma ata biner gibi bacaklar aç k bir flekilde sivri cisimlerin üzerine düflen çocuklarda görülebilir. Öykü ile yaralanma fleklinin uyumlu olup olmad n sorgulamak tan da yard mc d r. Cinsel istismara ait fiziksel bulgular s n flayacak kabul edilmifl bir terminoloji veya iyi belirlenmifl kriterler yoktur. Ayn bulguyu tan mlayan farkl terimler kullan labilmektedir. Adam s s n flamas na göre Cinsel temas/ travma için tan koydurucu bulgular afla daki gibi grupland r lm flt r: 190

9 Cinsel stismar Cinsel temas/ travma için tan koydurucu bulgular Bu gruba giren bulgularla ilgili olarak aflikar ve zaman yaran n yafl ile uyumlu bir travma öyküsü verilemiyorsa veya hastal klar için cinsel yol d fl bir geçifl kan tlanam yorsa cinsel istismarm fl gibi bildirilmesi önerilir. A. Cinsel istismar için orta derecede spesifik bulgular - Labiyada, perihimenal dokuda, peniste, skrotumda veya perinede akut laserasyon veya labiyada derin ekimoz - Posterior fourchette skar - Posterior fourchette yeni laserasyon - Perianal skar B. stismar için yüksek spesifite/ künt zorlay c travmalar için tan koydurucu bulgular - Himenin parsiyel ya da tam akut laserasyonu - Himende ekimoz - Eksternal anal sfinktere kadar uzanan perianal laserasyon - Himen dokusunun özellikle posteriorda daha belirgin olarak yoklu u C. nfekte genital sekresyonla mukozal temas kan tlayan infeksiyonun varl, temas n cinsel amaçl olma olas l fazla - Genitalya, anus veya bo azdan al nan kültürlerde yenido an dönemi hariç do rulanm fl N. Gonorrhoea üremesi - Bir yafl ndan büyük çocukta Trichomonas vaginalis infeksiyonu - Perinatal geçiflli olmad saptanm fl do rulanm fl Sifiliz tan s - 3 yafl ndan büyük çocukta anus veya genitalyadan al nan kültürlerde Chlamidia üremesi - Perinatal veya transfüzyonla bulaflmad saptanm fl HIV pozitifli i D. Cinsel temas için tan sal - Gebelik - Çocu un bedeninden al nan örneklerde sperm gösterilmesi 191

10 Müjgan Alikaflifo lu KAYNAKLAR 1. Leder MR, Emans SJ. Sexual abuse in the child and adolescents. In: Emans SJ, Laufer MR, Golstein DP (eds). Pediatric & Adolescent Gynecology. 5th ed. Philadelphia 2005 Lippincott Williams & Wilkins Finkel MA, DeJong AR. Medical findings in child sexual abuse. In: Reece RM (ed). Child Abuse Medical Diagnosis and Management Lea & Febiger Philadelphia Adams JA. Medical evaluation of suspected child sexual abuse. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2004; 17: Lahoti SL. McClain N. Girardet R et al. Evaluating the child for sexual abuse Am Fam Physician 2001; 63: Muram D. The medical evaluation in case of child sexual abuse. J Pediatr Adolesc Gynecol 2001; 14: Sapp MV, Vandeven AM. Update on childhood sexual abuse. Curr Opin Pediatr 2005; 17: Johnson CF. Child sexual abuse. Lancet 2004; 364: Pfeiffer L, Salvagni EP. Curent view of sexual abuse in childhood and adolescence. J Pediatr 2005; 81(5 suppl): S197- S Hornor G. Ano-genital warts in children: sexual abuse or not? J Pediatr Health Care 2004; 18: Atamer TA. Characteristics of childhood sexual abuse among Turkish University students.psikoloji master tezi Bo aziçi Üniversitesi, stanbul Alikasifoglu M, Erginoz E, Ercan O, Albayrak-Kaymak D, Uysal O, Ilter O. Sexual abuse among female high school students in Istanbul, Turkey. Child Abuse Negl. 2006; 30: Robinson A, Watkeys J, Ridgway G. Sexually transmitted organisms in sexually abused children. Arch Dis Child 1998; 79: Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidlines 2002, MMWR 2002; 51 (RR-6). 14. Kellogg N, Parra JM. The proression of human papillomavirus lesions in sexual assault victims. Pediatrics 1995; 96: Stevens- Simon C, Nelligan D, Breese P et al. The prevalence of genital human papillomavirus infections in abused and nonabused preadolescent girls. Pediatrics 2000; 106: Hammerschlag M. The transmissibility of sexually transmitted disease in sexually abused children. Child Abuse Negl 1998; 22: