Kafa travmalı hastalarda hastane öncesi yaklaşım ve acil serviste yönetim

Transkript

1 Kafa travmalı hastalarda hastane öncesi yaklaşım ve acil serviste yönetim Özgür Söğüt 1, Behçet Al 2 1 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa 2 Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Gaziantep Amaç: Kafa travması gelişmiş ülkelerde 45 yaş üstü mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden birisidir. Trafik kazalarına bağlı ölümlerin % 75 inde ve tüm multitravmalı hastaların % 80 inde kafa travması izlenir. Bu yazıda olay mahallinde ve acil servislerde görev yapan acil hekimlerinin kafa travmalı hastalarda izlemesi gereken en uygun acil yaklaşım bilgileri özetlenmiştir. Ana Bulgular: Kafa travmalı bir hastada ilk müdahale travmanın olduğu yerde başlamalıdır, çünkü hipoksi, hipotansiyon ve ek yaralanmalar kafa travmasında morbidite ve mortaliteyi artırır. Acil servislerin kafa travmalı hastalardaki görevi travma mahallinde başlayan resusitasyonu devam ettirmek, sistemik ve serebral yaralanmaya bağlı oluşabilecek komplikasyonları önleyerek bu hastalarda tablonun daha da kötüleşmesini engellemektir. Sonuç: Ağır kafa travmalı hastaların % 50 si, ilk travma anında, transport esnasında veya posttravmatik erken dönemde acil serviste kaybedilir. Buna en çok hipotansiyon ve ikinci sıklıkta hipoksi gibi sekonder yaralanmaların ölüme sebep olduğu düşünülürse, bunların erken tanı ve tedavisinin ne kadar önemli olduğu anlaşılır. Anahtar kelimeler: Kafa travması, hastane öncesi yaklaşım, acil serviste yönetim Pre-hospital approach in patients with head trauma and management ın emergency department Objective: Traumatic brain injury is one of the most important causes of morbidity and mortality in developed countries. Head trauma can be observed in 75% of the traffic accidental deaths and in 80% of all multitrauma patients. In this article we summarize the most appropriate treatment strategies followed by the emergency doctors in trauma place and in emergency departments (EDs). Main findings: The pre-hospital approach in a head trauma patient should be made where the trauma happened; because hypoxia, arterial hypotension and the additive injuries increase morbidity and mortality in head trauma. The duties of EDs are maintaining the resusitation began in trauma place, preventing the table become worse up to systemic and cerebral injury complications. Conclusion: 50% of the severe head trauma patients mortal as soon as trauma happen, transportation duration or post-traumatic early period in EDs. We can understand that how urgent it is to early diagnose and treat in head trauma patients when we consider the effects of secondary injuries of mortality firstly caused hypotension, secondly hypoxia. Key words: Head trauma, pre-hospital approach, management in emergency department : Hastanelerin acil servislerine başvuran hastaların yaklaşık % 20 sini kafa travmaları oluşturur. Kafa travması gelişmiş ülkelerde ölümün en önemli nedenlerinden birisidir (1). Amerika Birleşik Yazışma adresi: Yrd.Doç.Dr. Özgür Söğüt, Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Şanlıurfa e-posta: drosogut@harran.edu.tr Devletlerinde her yıl travma nedeniyle ölen her kişinin % 50 den fazlası kafa travması nedeniyle yaşamını yitirmektedir. ABD de kafa travmalı hastaların tedavi maliyeti yılda 48 milyar Amerikan dolarının üzerindedir ve bu miktar tüm sağlık harcamalarının % 20 sini oluşturmaktadır (2). Kafa travmalarında mortalite % 28-52, morbidite ise % arasında değişmektedir. Trafik kazalarına bağlı ölümlerin % 75 inde ve tüm multitravmalı 85

2 hastaların da % 80 inde kafa travması izlenir. Yine ciddi travmatik beyin yaralanması gelişmiş ülkelerde 45 yaş üstü mortalite ve morbiditenin en önemli nedenlerinden birisidir (1,3,4). Ciddi kafa travmalı hastaların yarısı, hemen kaza yerinde ve ilk dakikalarda veya saatlerde ölmektedirler. Kafa travmalarında hipoksi, hipotansiyon ve her ek travma mortalitede artışa yol açar (5). Hastane öncesi dönemde yaklaşım Kafa travmalı hastaların travma merkezine taşınması esnasında dikkat edilmesi gereken en öncelikli konu, diğer travmalarda da olduğu gibi hava yolunun açık tutulması ve solunumun sağlanmasıdır. Hava yolunun açık tutulması ile oksijenasyon sağlanarak beyin kan akımı korunmaya çalışılır. Beyin kanlanmasının otoregülasyonu kandaki karbondioksit konsantrasyonuna bağlıdır. Karbondioksit düzeyinin artması durumunda beyin damarlarında vazodilatasyon, azalması durumunda ise vazokonstriksiyon gelişir. Arteriyel karbondioksit basıncının mm Hg düzeyinde tutulması beyin ödeminin tedavisi açısından ideal vazokonstrüksiyon düzeyini sağlar. Basıncın daha fazla düşmesi ileri dereceli vazokonstrüksiyona bağlı olarak beyin iskemisi gelişimine neden olur. Kafa travmalı hastalarda ventilasyon sırasında hiperkapniden ve hipoksiden kaçınılmalıdır, çünkü bunlar kafa içi basıncını artırabilir. Hava yolu açıklığının temini öncelikle üst hava yolunun temizliği ile başlar (kan, kusmuk, yabancı cisim vb). Hasta normal soluyor gibi gözükse de atelektazi, aspirasyon veya pulmoner kontüzyon gibi nedenlerle havadaki oksijen hastaya tam olarak verilemeyebilir. Bazen basit bir airway bu engeli aşarken bazen de entübasyon gerekebilir (6,7). Şuuru kapalı hastalarda orotrakeal ya da nazotrakeal yolla entübasyon gerçekleştirilir. Buna karşın multiple yüz ya da mandibula kırıkları ile ileri derecede yumuşak doku travması izlenen hastalarda hava yolu krikotiroidotomi ya da trakeostomi ile sağlanır. Hastada hava yolu sağlandıktan sonra yeterli solunum eforu görülmez ise AMBU maske veya mekanik ventilatör cihazıyla ventilasyon desteği verilmelidir. Hastanın solunumunun ventilatörle uyumsuz olduğu veya aşırı efor gerektirdiği durumlarda kısa etkili sedasyon yapılabilir. Uzun süreli sedasyondan, hastanın transport edildiği yerdeki klinik değerlendirilmesi etkilenebileceğinden kaçınılmalıdır. Solunum sağlandıktan sonra aspirasyonun önlenmesi amacıyla mideye nazogastrik tüp yerleştirilir. Kribriform plak kırığı olasılığı bulunan ileri dereceli yüz travmalarında tüp, burun yerine ağız yoluyla yerleştirilmelidir. Burada amaç tüpün yanlışlıkla beyin içine ulaşmasını önlemektir. Havayolu ve ventilasyonu sağlanan hastada üçüncü önemli aşama damaryolu açılarak hastanın dolaşımının düzenlenmesi, kayıplarının yerine konulmasıdır. Bu amaçla izotonik NaCl ve ringer laktat gibi kristalloid mayiler veya Hidroksi etil starch gibi kolloidler verilebilir. Bacakların elavasyonu, kanayan yerlerin tamponlanması ve kırıkların stabilizasyonu kan basıncını yükseltmek amacıyla faydalıdır (7,8). İleri dereceli kafa travmalarının % 2-8 ine servikal vertebra yaralanmaları eşlik eder. Bu nedenle hastanın boynunun sağ1am olduğu kanıtlanana kadar servikal immobilizasyon sağlanmalıdır. Özellikle hipotansiyon, bradikardi, priapizm, anal sfinkter tonusu kaybı ve ekstremitelerde uyarılara karşı refleks kaybı izlenen olgularda omurilik travmasının varlığından şüphenilmelidir (9). Acil serviste yönetim Acil servislerin kafa travmalı hastalardaki görevi travma mahallinde başlayan resusitasyonu devam ettirmek, hayatı tehdit eden sistemik hasarların ilk tedavisini ve tanı için gerekli laboratuar ve görüntüleme yöntemlerini süratle yapmaktır. Öte yandan yaralının uzun dönemde tedavisinin sürdürüleceği ilgili bölümler arası koordinasyonu sağlanarak en kısa sürede en stabil halde yaralı yatacağı bölüme ulaştırılmalı ya da ameliyata hazırlanmalıdır. Kafa travmalarında acildeki tedavinin amacı sistemik ve serebral yaralanmaya bağlı sekonder hasar ve travmanın komplikasyonlarının oluşmasına engel olmaktır. Öncelikle solunum ve dolaşım sağlanıp hastanın hayati fonksiyonları stabilleştirilirken bir taraftan da kabaca bir nörolojik muayenesi yapılmalı, ilgili travma cerrahisi bölümüne konsülte edilirken nörolojik durumu ile ilgili bilgiler detaylı bir şekilde verilmelidir (8,10). Kafa travmalı hastaların nörolojik muayenesinde bir çok yöntem önerilmiş olmakla birlikte, gerek prognozun belirlenmesi gerekse hastaların izlenmesi açısından en sık kullanılan yöntem Glasgow Koma 86

3 Skorudur (GKS). GKS gözlerin açıklığı, sözlü uyarılara ve motor uyarılara yanıtların değerlendirildiği 3 bölümden oluşur (Tablo). Her bölümde izlenen nörolojik bulguya karşı gelen skorlar toplanarak en kötü 3 ve en iyi 15 arasında değişen toplam GKS elde edilir. GKS hem ilk muayenede hem de hastanın izlenmesi sırasında ölçülerek prognoz değerlendirilir. Bu sistemde skorun 8 ya da altında olması koma durumu olarak tanımlanır. Koma durumundaki hastalarda komanın derinliğinin saptanmasında en tutarlı bölüm motor yanıtın belirlenmesidir. Motor skorun 1 (en kötü) olması, yani hastanın ağrılı uyarılara yanıt vermemesi, hasarın beyin sapında, pons ve medulla bileşkesinde olduğunu gösterir. Benzer şekilde motor yanıtın 2 (ekstansiyon, deserebre yanıt) olması hasarın orta beyin ve üst pons bölümlerinde, 3 (fleksiyon, dekortike yanıt) olması ise orta beyin ile beyin korteksi arasında olduğunu gösterir. 4 ve 5 olması durumunda hasar daha yukarı bölümlerde yerleşimlidir ve prognoz daha iyidir. GKS den kafa travmalarının derecelendirilmesinde de yararlanılır. GKS arasındaysa kafa travması hafif dereceli, 9-12 arasındaysa orta dereceli ve 8 ise ileri dereceli (koma durumu) olarak tanımlanır. Hafif dereceli travmalarla kıyaslanacak olursa, ölüm riski orta dereceli travmalarda 17 kat, ileri dereceli travmalarda ise 100 kat daha fazladır. Hafif ve orta dereceli kafa travmalı hastaların büyük çoğunluğu nörolojik bir sekel gelişmeden iyileşirler (11,12). GKS nin hızla belirlenmesinden sonra göz pupillaları muayene edilir. Burada pupillaların büyüklüğü, ışık refleksi ve kornea refleksi gözden geçirilerek ikinci, üçüncü ve beşinci kafa sinirlerinin muayenesi sağlanır. Pupillerin ışığa reaksiyonu, büyüklüğü; üst beyin sapının durumu ve herniasyon tablosu açısından önemlidir. Pupil çapları arasında 1 mm den fazla fark olması anizokori olarak adlandırılır ve herniasyon tablosu açısından önemli bir bulgudur. Tek taraflı fiks dilate pupil, aynı tarafta olası kanama veya üçüncü sinir basısı sonucu unkal herniasyonu gösterir. Bilateral miyotik pupiller pontin lezyonlara işaret eder (8). Pupillaların bilateral dilate ve fikse (ışığa yanıtsız) olması durumunda mortalite % 99 dur. Ancak bu durum yetersiz beyin perfüzyonu nedeniyle de ortaya çıkabilir. Nörolojik muayeneden sonra motor fonksiyonlar gözden geçirilir. Burada her bir ekstremitedeki motor tonus (kas gücü) Tablo. Glasgow Koma Skalası (GKS) Göz Açma Verbal Yanıt Motor Yanıt >4 yaş, erişkin <4 yaş çocuk İnfant 4 Kendiliğinden Kendiliğinden Kendiliğinden 3 Sözle Sözle Sözle 2Ağrıyla Ağrıyla Ağrıyla 1Yanıtsız Yanıtsız Yanıtsız 5Uyanık ve oryante 4 Dezoryante konuşma Oryante, sosyal, konuşur Konfüze, dezoryante, avutulabilir, ilgili Sesler çıkarır İrrite ağlama 3Anlamsız konuşma Anlamsız kelimeler, avutulamaz, ilgisiz Ağrılı uyaranla ağlar 2Anlamsız sesler Anlaşılmaz, ajite, rahatsız, ilgisiz Ağrıyla homurdanır 1Yanıtsız Yanıtsız Yanıtsız 6 Emirlere uyar Normal spontan hareketler Normal spontan hareketler 5Ağrıyı lokalize eder Ağrıyı lokalize eder Dokunmayla çeker 4Ağrıyla çeker Ağrıyla çeker Ağrıyla çeker 3 Dekortike fleksiyon Dekortike fleksiyon Dekortike fleksiyon 2 Deserebre ekstansiyon Deserebre ekstansiyon Deserebre ekstansiyon 1Yanıtsız Yanıtsız Yanıtsız incelenerek 0-5 arasında değişen skorlar ile değerlendirilir. Normal kas gücü 5, orta dereceli zayıflık 4, ileri dereceli ancak yerçekimini yenebilen zayıflık 3, yerçekimine karşı koyamayan zayıflık 2, çok az hareket bulunması 1 ve hiçbir hareket izlenmemesi de 0 puan olarak değerlendirilir (8,13). Fizik muayenede nörolojik değerlendirmeden sonra kafa derisi laserasyonları ve orbita, zigoma, burun, mandibula ve deprese kafatası kırıkları varlığı araştırılır. Dış kulak kanalı ve kulak zarı muayene edilerek kanama veya serebrospinal sıvı akıntısı (otore) bulunup bulunmadığı ve burun, nazofarinks ve orafarinks muayenesi ile de kanama, yabancı cisim ve serebrospinal sıvı akıntısı (rinore) varlığı gözden geçirilir. Burun ya da kulaktan sıvı sızıntısı görülen hastalarda sıvı örneğinin kimyasal analizi yapılır. Glukoz değerinin kan düzeyinin yarısı kadar olması serebrospinal sıvı (rinore, otore) tanısını koydurur. Benzer şekilde sıvının bir pansuman bezi üzerine damlatılması durumunda ortada kan ve 87

4 çevresinde seröz renkli bir halka görülmesi de (halka testi) serebrospinal sıvı akıntısını düşündürür (8). Kafa haricen kaide kırıkları açısından değerlendirilmeli; örneğin mastoid tepede ekimoz (battle s sign), periorbital ekimoz (racon eyes) gibi bulgular araştırılmalıdır. Açık yaralanma ile gelen her hastada tetanoz profilaksisinin unutulmaması gerekir. Skalp kesileri ne kadar geniş ve kanamalı olursa olsun ilk anda yapılacak kompresyonla kontrol altına alınabilir (6,8). Özellikle çocuk hastaların skalp kanamasına bağlı hipovolemiye ve şoka girebilecekleri unutulmamalıdır (14). Kafa travmalarının tanısında kullanılan ideal yöntem bilgisayarlı tomografidir (BT). Burada 8-10 mm lik kesitlerle kontrast madde kullanılmadan gerçekleştirilen ve hastanın hareketleriyle oluşacak artifaktları önlemek amacıyla 2 saniyeden kısa sürelerle imajlar elde edilen hızlı BT yöntemi kullanılır. Opaksız iyi çekilmiş bir bilgisayarlı beyin tomografisi (BBT) fasial kırıkları, bazal kırıkları, pnömosefaliyi ve kafa içinde yer işgal eden lezyonları (hematom, yabancı cisim vb.) tanımak için yeterlidir (6). Vucudun diğer bölümlerinin BT si de gereken hastalarda önce BBT çekilmelidir. Bu sırada hasta monitörize edilir ve boyunluk yardımıyla boynun immobilizasyonu sürdürülür. Hastanın yan servikal grafisinin normal olduğu görülmeden diğer tetkikler için mobilize edilmesi sakıncalıdır. Direkt kafa grafilerinde kırığı olan ya da ağır kafa travması olan (pratik olarak GKS 8) tüm hastalara BBT çekilmelidir. Ancak son zamanlarda GKS 14 ve altında olan hastalarda da BBT çekilmesi gerektiği konusunda bir fikir birliği oluşmuştur. Herniasyondan şüphelenilen hastalara BBT çekilmeden önce yüksek doz mannitol (1-2,5 gr/kg iv yükleme dozu, dakika infüzyon) verilerek sonrasında BBT çekilmelidir (6,8,13). İleri beyin hasarları lokal ve genel asidoza neden olur. Asidoz ise beyin hücre membranlarında yapısal ve işlevsel bozukluklara, kan-beyin bariyerinin yıkılmasına ve yaygın beyin hasarı gelişmesine yol açar ve ilk travma sırasında ortaya çıkan hasarı daha da kötüleştirir. Posttravmatik hipergliseminin laktik asidozu derinleştirmesi ve beyin ödemini artırması nedeniyle kafa travması sonrası erken dönemde dekstroz içeren sıvıların kullanılmasından kaçınılmalıdır. Benzer şekilde serum sodyum düzeyinin 130 meq/lt nin altına düşmemesi de sağlanarak hiponatremiye bağlı beyin ödemi ve konvülsiyonların ortaya çıkması önlenmeye çalışılmalıdır. Hematokrit düzeyi % 30 un üstünde tutularak yeterli beyin oksijenlenmesi sağlanmalıdır (5,14,15). Acil serviste yapılacak arteryel kan gazı tayini, solunum yeterliliği ve ventilasyon ayarlanması için şarttır. Ağır kafa travmalı hastalarda spontan hiperventilasyona rağmen % 30 hastada hipoksi vardır. Hava yolu ve solunumun hızla sağlanmasını izleyerek hastanın hemodinamik durumu gözden geçirilir. Hipotansiyon varsa düzeltilir ve beyine yeterli miktarda kan ulaşması sağlanır. Amaç beyin perfüzyon basıncının (CPP) 40 torr un üstünde tutulmasıdır. CPP nin normal değeri torr dur ve nabız basıncından (mean arterial pressure-map) intrakranial basıncın (intracranial pressure-icp) çıkartılmasıyla hesaplanır. Normal intrakranial basınç 0-10 torr dur. ICP nin 10 torr un üstüne çıkması kesinlikle önlenmelidir. Bu amaçla koma durumundaki hastalarda (GKS=9 un altında) sürekli ICP monitörizasyondan yararlanılabilir (16). ICP kateteri teknik olarak yan ventrikül yada subaraknoid boşluğa yerleştirilen bir katater yardımıyla acil serviste ölçülebilir. Basıncın torr un üstüne çıkması durumunda eğer o ana kadar yapılmamışsa hastanın başı derece yükseltilir, kontrollü hiperventilasyon uygulanarak pco 2 nun mmhg düzeyinde tutulması sağlanır ve intravenöz sedasyon gerçekleştirilir. Basıncın yükseldiği durumlarda ICP kateteri yardımıyla serebrospinal sıvı drenajı da sağlanabilir. Bu uygulamalara kısa sürede yanıt alınamaması durumunda intravenöz mannitol verilir(8,16). Kafa travmaları, baş hacimleri yetişkinlere göre daha büyük olan çocuklarda görülen intrakranial kanamalar ile terminal olgular dışında hipotansiyona neden olmazlar. Hipotansiyon durumunda dış kanamalar ve diğer organ yaralanmaları varlığı araştırılır. Bu amaçla stabil olmavan hastalarda diagnostik periton lavajı (DPL), hemodinamik durumu düzeltilmiş hastalarda ise batın tomografisinden yararlanılır (17). Travmatik beyin hasarı olmayan hastalar 70 mmhg kadar düşük sistolik kan basıncına tahammül edebilirken serebral travmalı hastalar hafif tansiyon değişikliklerine ve hipoksiye hassastırlar. Benzer 88

5 şekilde sistolik kan basıncının 170 mmhg nin üstüne çıkması da intrakranial basıncın yükselmesine neden o1acağından, hipotansiyon gibi hipertansiyon da önlenmeye çalışılmalıdır. Kafa travmalı hastalarda kan basıncı sık ölçülmeli ve serebral perfüzyonu sağlamak için normal sınırlarda tutulmalıdır (18,19). Kafa travmalı hastaların sıvı resüsitasyonu izotonik ve hipertonik kristalloid solüsyonlarla ve gerekliyse kolloidal solüsyonlarla veya kan transfüzyonları ile gerçekleştirilmelidir. Bu tür solüsyonlar hem dolaşan kan volümünü arttırır hem de ozmotik etkiyle beyin ödeminin azaltılmasına yardımcı olur. Kafa travmalarında sıvı kısıtlaması uygulaması günümüzde terkedilmiştir (18). Kafa travmalı hastaların % 49 unda sistemik ek yaralanmalar eşlik eder. En sık ekstremite kırığı (% 30), göğüs travması (% 29), sonra sırası ile abdominal ve spinal yaralanmalar görülür (1). Kafa travmalı hastaların cerrahi tedavileri sıklıkla acil servis aşamasından sonra gerçekleşip postoperatif dönemde hastaların durumlarına göre ya nöroşirurji servislerine ya da yoğun bakım ünitelerine yatırılarak tıbbi tedavilerine devam edilir (8). Önemli noktalar Acil servislerde görev yapan acil hekimlerinin kafa travmalı hastalardaki algoritması aşağıda maddeler halinde özetlenmiştir. 1. Hastaya ilk başvuru anında maske ile oksijen(4-5lt/dakika) başlayın. Hipoksi (PaO 2 <60 mmhg), travmatik beyin hasarında (TBH) mortaliteyi artırır. Kardiyak monitörizasyon ve 2 damar yolu (iv) açıklığını sağlayın. Ciddi TBH ı olan hastalarda hava yolu güvenliğinin sağlanması ve hipoksinin önlenmesi için endotrakeal entübasyon girişimi (servikal immobilizasyon sağlandıktan sonra) en öncelikli işlemdir (6,8). 2. Hipotansiyon serebral perfüzyon basıncını azaltarak serebral kan akımını azaltacağından yeterli sistemik kan basıncının sağlanması önemlidir. Ortalama arter basıncının (OAB) 90 mmhg veya sistolik kan basıncının 120 mmhg olması yeterli serebral perfüzyon basıncını sağlar. Bu amaçla hastalara izotonik/hipertonik kirastalloid veya kolloidal solusyonlar verilmelidir. Hipotonik veya dekstrozlu solüsyonların verilmesi ek olarak beyin ödemini artıracağından kaçınılmalıdır (7,18). 3. Kafa travmalı hastalarda aneminin gelişmesi mortaliteyi artırır. Bu yüzden bu hastalarda iç ve dış kanamalar süratle kontrol altına alınmalı ve hematokrit 30 un üzerinde tutulmalıdır. Bu amaçla gerekirse kan transfüzyonu yapılmalıdır. Özellikle küçük çocuklarda skalp yaralanmasına bağlı hemorajik şok gelişebileceği unutulmamalıdır (5,14). 4. Artmış intrakranial basınç (IKB) bulguları gösteren tüm hastalarda yatak başı 30 derece yükseltilir. Mannitol osmotik diürez yaparak IKB ı düşürür ( g/kg, dakika infüzyon). Hiperventilasyon serebral iskemi yaratma riski nedeniyle artık IKB ın düşürülmesinde önerilmemektedir. Hiperventilasyon bu amaçla son tercih olarak saklanmalıdır (5,10). 5. Ciddi kafa travmalı hastalarda posttravmatik nöbetler diazepam ( mg/kg iv) veya midazolam (0.1 mg/kg iv) ve devamında Fenitoin (18 mg/kg iv, <50 mg/dak) ile tedavi edilmelidir. Rapor edilmiş kafa travması sonrası konvülsiyon riski % 2-5 arasında değişmekte olup bu oran alkoliklerde, intrakranial hematomlarda ve çocuklarda % 30 a kadar çıkabilmektedir (10,14). Erken dönem profilaktik antiepileptik kullanımı posttravmatik konvülsiyon insidansını azaltır ancak geç dönem konvülsiyonlarda ölüm ve nörolojik sekellerin azaltılmasında etkili oldukları gösterilememiştir. Proflaktik antiepileptik kullanımı şu an için literatürce desteklenmemektedir (7,20,21). 6. İlk başvuru sırasında ve izlemde GKS u 15 olan hafif kafa travmalı, seri yapılan nörolojik muayeneleri normal olan hastalar taburcu edilebilir. GKS u 9-12 olan orta kafa travmalı hastalar, acil serviste en az 6 saat yakın gözlem altında tutulmalı eğer nörolojik durumları progresif olarak düzelirse taburcu edilebilirler. Şayet nörolojik durum düzelmiyorsa hatta kötüleşiyorsa BBT taraması ve nöroşirurji konsültasyonu gerekli olabilir. GKS u 8 ve daha düşük olan ileri dereceli kafa travmalı hastalar entübe edilmeli ve hemodinamik stabilizasyon sağlandıktan sonra BBT çekilmelidir. Bu hastalar acil cerrahi açıdan ve/veya uzun dönem medikal tedavisinin ve takibinin yoğun bakım ünitesinde yapılması amacıyla nöroşirurji ile konsülte edilmelidir (11,12). 89

6 Kaynaklar 1. William P, Kelly S, Robert JB. Rates and external causes of blunt head trauma in Ontarino; analysis and review of Ontarino trauma registry datasets. Chronic Disease Canada. 2004;25: Jager TE, Weiss HB. Traumatic brain injuries evaluated in U.S.A emergency departments. Acad Emerg Med 2000;7: Jennet B. Epidemiology of head injury. J. Neurosurg 1996;60: Savaia A, Moore FA, Moore E, Moser KS, Brennar R, Read RA, et al. Epidemiology of trauma deaths: A reassessment. J.Trauma. 1995;38: Luk S, Jacobs L, Ciraluo D, Cortes V, Sable A, Dowel V. Outcome assessment of physiologic and clinical predictors of survival in patients after traumatic injury with a trauma score less than 5. J Trauma. 1999;46: Mayer SA, Rowland LP. Textbook of head injury. 10th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; Danne P, Brazener G. The major trauma manegement study: An analysis of the efficacy of current trauma care. ANZ J Surg 1998;68: Kirsch DT, Lipinski CA. Emergency medicine. In: Tinthinalli JE, editor. Head injury. New York: The McGraw-Hill; p Avolio AE, Ramsey FL, Neuwelt EA. Evaluation of a program to prevent head and spinal cord injuries. Neurosurgery 1992;31: Celli P, Fruin A, Cervoni L. Severe head trauma. Review of the factors influencing the prognosis. Minerva Chir 1997;52: Gabble BJ, Cameron PA, Finch CF. The status of the Glasgow Coma Scale. Emerg Med (Fremantle) 2003;15(4): Chesnut RM. Glasgow Coma Score versus severity systems in head trauma. Crit Care Med 1998;26: Andrews BT. Neurological surgery. In: Batjer HH, editor. Cranial and cerebral trauma. Philadelphia: Elsevier Saunders; p Aydın İH, Kadıoğlu HH, Kayaoğlu ÇR. Çocuklarda ağır kafa travmalarının prognozu. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Bülteni 1988;20: Feustel PJ, Kimelberg HK. Neurosurgery. In: Wilkins R, Rengachary SS, editor. Pathophysiology of traumatic brain injury. 2nd ed. The McGraw-Hill; p Marmarou A, Anderson RL, Ward JD. Impact of ICP instability and hypotension on outcome in patients with severe head trauma. J Neurosurg 1991;75: Chesnut RM, Marshall SB, Piek J. Early and late systemic hypotension as a freguent and fundamental source of cerbral ischemia following severe brain injury in the traumatic coma data bank. Acta Neurochir Suppl 1993;59: Bentsen G, Brevik H, Lundar T, Stubhaug A. Predictable reduction of intracranial hypertension with hypertonic saline and hydroksiethyl starch: A prospective clinical trial in critically ill patients with subarachnoid haemorrhage. Acta Anaesthesiologica 2004;9: Chesnut RM, Marshall LF, Klauber MR. The role of secondary brain injury in determining outcome from severe head injury. J Trauma 1993;34: Hernandez TD. Preventing post-traumatic epilepsy after brain injury: weighing the costs and benefits of anticonvulsant prophylaksi. Trends Pharmacol Sci. 1997;2: Thuman DJ, Jeppsen L, Burnett CL. Surveillance of traumatic brain injuries in Utah. West J Med 1996;