SENKOP GEÇİRM RMİŞ OLAN HASTAYA YAKLAŞIM. Olgu. Senkopun Tanımı. Temel Patofizyoloji. Tanım Patofizyoloji Epidemiyoloji.

Transkript

1 SENKOP GEÇİRM RMİŞ OLAN HASTAYA YAKLAŞIM Akdeniz Üniversitesi Tıp T p Fakültesi Acil Tıp T p Anabilim Dalı Tanım Patofizyoloji Epidemiyoloji Ayırıcı Tanı Değerlendirme erlendirme Tedavi Yönlendirme İçerik Olgu 65 yaşı şında erkek hasta acil servise düşme d ve buna bağlı minör r kafa travması (baş ağrısı ve kanama) yakınmas nması ile geliyor. Sol kaşı şının üzerinde 3cm horizontal,, düzgd zgün n kenarlı galeaye uzanan bir kesik mevcut. Acil servise getirildiğinde inde vital bulguları ve fizik muayenesi cilt kesiği i dışıd ışında normal. Kafa travmasına ait bulgusu yok. Hangi testleri tercih edersiniz ve bu hastayı nasıl yönlendirirsiniz? Senkopun Tanımı Bilinçte ani ve geçici kayıp Postural tonus kaybının n eşlik e etmesi Saniyeler ya da dakikalar içinde i inde normal bilinç düzeyine geri dönüş Geçici: 30 dakikadan daha az Ayırıcı Tanı Koma ve konfüzyonel durumlar Vertigo Nöbet Temel Patofizyoloji Kan basınc ncı ya da nabız z sayısında azalma Kardiyak Kan volümü Kan damarları Substratlarda azalma Oksijen Glukoz 1

2 Senkop? - Nöbet? Nöbet Asıl l olay elektriksel aktivitedir Çok nadiren motor aktivite yoktur Senkop Nöbet aktivitesi eşlik e edebilir Kan verdikten sonra senkop geçirenlerin %12 sinde nöbet gelişir ir 15 saniyeden uzun süren s beyin iskemisi nöbete neden olabilir Acil serviste travma dışıd en sık s k 10 tanı Tanı hastada 1. Karın n ağrısıa Gögüs ağrısı Viral enfeksiyonlar Otitis media Farenjit Anksiyete Astma Gastroenterit Senkop Bronşit 124 Kardiyak Refleks aracılı Vasovagal Durumsal Ortostatik Psikiyatrik Nörolojik Senkop Nedenleri Senkopun Kardiyak Nedenleri Obstrüksiyon Aritmiler Diğer Myokardial iskemi Kardiyak tamponad Aort diseksiyonu Sol Ventrikül Çıkımının Obstrüksiyonu Aort Stenozu Egzersiz senkobu Mekanizma Kardiyak outputun egzersize yanıt t verecek oranda arttırılamamas lamaması ve yanıt t olarak periferal vazodilatasyon gelişmesi. Ventrikül basınçlar larında artmaya sekonder ventrikül içi mekanoreseptörlerin rlerin uyarılmas lması. Sol Ventrikül Çıkımının Obstrüksiyonu Hipertrofik Kardiyomiyopati Hastaların n %30 unda senkop bildirilmiştir Bu hastaların n %25 inde ventriküler taşikardi atakları görülür ve bu da senkopun bir diğer nedeni olabilir Sol Atriyal Miksoma Semptomlar vücut v pozisyonundaki değişiklerle iklerle beraber ortaya çıkabilir. 2

3 Pulmoner stenoz Sağ Ventrikül Çıkımının Obstrüksiyonu Pulmoner hipertansiyon Fallot tetralojisi Sağ atrial miksoma Pulmoner emboli PE olan hastaların n % inde senkop bildirilmiştir. Bradiaritmiler Taşiaritmiler Ventriküler taşikardi Torsades des Pointes Supraventriküler taşikardi Aritmiler Aritmiler Diğer Kardiyak Nedenler Yaşlı hastalarda hasta sinüs s sendromu ve ventriküler taşikardi senkopa en sık s k neden olan aritmilerdir. Bazı ilaçlar lar Torsade des Pointes e yol açabilira abilir Kinidin Prokainamid Disopiramid Flekainid Miyokard infarktüsü ya da iskemisi Akut MI olan yaşlı hastaların % sinde ilk başvuru semptomu senkop Mekanizma Hipotansiyona yol açan a an ani pompa yetersizliği Bradiaritmi ya da diğer ritim bozuklukları Kardiyak tamponad Restriktif Kardiyak outputu arttıramaz ramaz Aort Diseksiyonu Eskin, Allegra,, et al 1987 Göğüs s ağrısı a % 61 Sırt ağrısı a % 32 Dispne % 21 Karın n ağrısı a % 20 Senkop % 20 Senkopun Nörojenik Nedenleri Vasovagal (refleks aracılı) Karotid Sinüs Hipersensitivitesi Ortostatik hipotansiyon Nefes tutma Glossofaringeal Vasovagal Senkop Sol ventrikülün alt ve arka duvarında bulunan mekanoreseptörlerin rlerin uyarılmas lması ile depresör refleks ortaya çıkar Kalbin ani ve hızlh zlı kasılmas lması bu liflerin uyarılmas lmasına neden olur 3

4 Vasovagal Senkop Medullaya (vazomotor merkeze) giden uyaran sayısındaki artış ani olarak parasempatik aktivitede artış ışa a ve sempatik tonusun azalmasına yol açara ar Bu bradikardi ve/veya hipotansiyona yol açabilira abilir Vasovagal Senkop Presipite Edici Faktörler Hoşa a gitmeyen görüntg ntü,, koku, ses Ani ağrıa Isı Açlık Sürekli ayakta durmak Vasovagal Senkop İnsidans - Gençlerle karşı şılaştırıldığında yaşlılarda larda daha az görülürg Bu yaşlılarda larda vagal tonusun ve kardiyak kontraktilite üzerindeki adrenerjik kontrolün n azalmasına bağlı olabilir Karotid Sinüs Senkopu Karotid arterin hemen üstünde bulunan baroreseptörlerin rlerin ya da duysal sinir uçlaru larının uyarılmas lması sonucu ortaya çıkar Bu uyarı kalbe ve kan damarlarına giden sempatik adrenerjik sinirlerin ve kardiyak vagal sinirin uyarılmas lmasına yol açara ar Karotid Sinüs Hipersensitivitesi Kardiyoinhibitör cevap Karotid masaj sırass rasında 3 sn den daha uzun süreli s asistoli oluşur ur Karotid sinüs hipersensitivitesi olan hastaların n % inde görülür Saf vazodepresör yanıt Belirgin bradikardi olmadan sistolik kan basınc ncı 50 mmhg dan daha fazla düşerd Karotid sinüs hipersensitivitesi olan hastaların n % unda görülür Mikst Tip Kardiyoinhibitör ve vasodepresör yanıtların kombinasyonunu içerir Karotid Sinüs Hipersensitivitesi Presipite Edici Faktörler - hastaların n sadece 1/4 ü ünde bulunur Ani baş hareketi, dönmed Tıraş olma Yakası çok sıkıs elbise giyme 4

5 Normal hasta Ortostatik Hipotansiyon Ayaktayken yaklaşı şık k 500 cc.. kan alt ekstremitelerde ve splanknik alanda toplanır Kalbe venöz z dönüşd azalır Kan basınc ncı sempatik stimülasyondaki artış ve parasempatik stimülasyondaki azalma ile sağlan lanır, bu da kalp hızıh ve vasküler dirençte artış ile sonuçlan lanır Ortostatik Hipotansiyonun Nedenleri Primer- Otonomik yetmezlik Saf Shy-Drager sendromu Parkinson hastalığı Sekonder Genel hastalıklar: Diyabet, alkolizm Otoimmun hastalıklar: SLE, RA Yaşlılık Böbrek yetmezliği SSS enfeksiyonları: : HIV, sifiliz,, H. zoster Beyin ya da spinal kord lezyonları İlaçlarlar Diüretikler retikler,, Nitratlar, Beta-blokerler Alkolizm Tranklizanlar: Fenotiazinler, Barbitüratlar ratlar Antidepresanlar: : TCA, MAOI Hipotansif ilaçlar lar Vazodilatörler rler: Prazosin, Hidralazin ACE inhibitörleri Santral etkili: Klonidin, Aldomet Guanetidin, Labetolol Sıklık 6-18 aylar arasında sık s k görülürg 5 yaşı şından sonra çok nadirdir Patofizyoloji Anoksiye sekonder ya da refleks olarak vagal tonda artış görülür Nefes Tutma Presipite eden faktörler Anksiyete, emosyonel stres, ağrı Eşlik eden faktörler Arada sırada s tonik-klonik klonik nöbetlerle birliktelik gösterebilir. Patofizyoloji Glossofarengeal Nevralji Bu sinire ait duysal lifler karotid sinüs s cisminin içinde i inde yer alır Hatalı yapılan masaj medullayı uyarabilir Senkop yutkunma ile provake edilebilir Postprandial Miksiyon Öksürük Defekasyon Gülme Yutkunma Durumsal Senkop Durumsal Senkop Postprandial Yemek sonrası kanın splanknik alanda toplanmasına na bağlı olabilir Bir çalışmada bakımevlerindeki yaşlılar ların n % 36 sında yemek sonrası kan basınçlar larında 20 mmhg dan daha fazla düşüşd gösterilmiştirtir Kan basınc ncıdaki en çok düşme d yemekten sonraki ıncı dakikalarda görülmg lmüştür. 5

6 Durumsal Senkop Miksiyon Distandü mesaneden kalkan vasokonstriktif refleksin kaybına sekonder olduğu u düşünülmektedird Sıklık Özellikle zellikle gece işemelerinde i görülürg Erkeklerde ve 10 lu yaşlar ların n sonu ile 40 lı yaşlar arasında daha sık s k görülürg Öksürük senkobu Etyoloji Durumsal Senkop Öksürme intratorasik basınçta artış ışa a yol açar a ar ve bu durumda kan akımında azalma oluşur ur ya da karotid sinüse se direkt etki ile ortaya çıkar Anksiyete bozukluğu Panik bozukluk Somatizasyon Depresyon Psikojenik Senkop Hipoglisemi Addison krizi Feokromasitoma Hipotiroidizm Endokrinopatiler Senkopun Diğer Nedenleri Oksijenizasyon bozukluğu Anemi Dekompresyon hastalığı Barotrauma Aşırı yüksekliğe e maruz kalma Toksinler 170 Hastada Senkopun Olası Nedenleri Prospective evaluation of Syncope Martin et al 1984 Etyoloji % Yaş ortalaması Bilinmeyen Vasovagal İlk nöbetn Ortostatik Kardiyak Miksiyon Hipoglisemik Psikojenik

7 Senkop Nedenleri Evaluation and outcome of Patients with Syncope Kapoor 1990 (433 hasta - ortalama yaş 56) Kardiyak Nedenler 110(%25) V.Taşikardi 49 Hasta sinüs 15 Bradikardi 4 SVT 8 Tam blok 6 Aort stenozu 8 Karotid sinüs 5 Pacemaker bzk. 3 MI 5 Aort diseksiyonu 1 Pulmoner emboli 2 Pulmoner HT 2 Non Kardiyak 144(%33) Vasodepresör 35 Durumsal 36 İlaca bağlı 9 Ortostatik 43 TİA 8 Nöbet 7 Konversiyon 3 Nedeni bilinmeyen 179(%41) Senkopun Değerlendirilmesi erlendirilmesi Ayrınt ntılı Hikaye Senkop öncesi aktivite Egzersiz Postür değişikli ikliği Öksürme, işemei Pozisyon ayakta, yatar, oturur Presipitan faktörler Kan görme g ya da ağrıa Senkopun Değerlendirilmesi erlendirilmesi Vasovagal? - Kardiyak? Ayrınt ntılı Hikaye Genel semptomlar - göğüs s ağrısı, a, dispne... Bilinç kaybının n süresi s sorulmalı Detaylı hikaye olayı görenlerden de alınmal nmalı Kullandığı ilaçlar lar sorulmalı Kardiyak hastalık k hikayesi alınmal nmalıdır Epilepsi, DM, SVO, DVT, gebelik durumu sorulmalı Kötü uyaran Senkop öyküsü (süre) Yatık k ayılma Bilinç Kaybı Yaralanma Prodromal Semptom Senkop Uzanmış pozisyonda Vasovagal Var Uzun Kısa Kısa Nadiren Var Nadir Kardiyak Yok Kısa Yok Uzun Sık Yok Var Senkopun Değerlendirilmesi erlendirilmesi Fizik muayene Vital bulgular Ortostatik kan basınc ncı ve kalp hızıh Ortostatik hipotansiyon SKB de >20 mmhg DKB de >10 mmhg düşme, nabızda 20/dk artma olarak tanımlan mlanır Yaşlılar ların n % 24 ü ünde bulunur ama sıkls klıkla kla semptom oluşturmaz Oturur pozisyondaki KB lar ları ortostatik hipotansiyonun güvenilir g bir belirleyicisi değildir Senkopun Değerlendirilmesi erlendirilmesi Fizik muayene Kardiyopulmoner muayene Karotid üfürümü, hipersensitivitesi - KSM Kalpte üfürüm, akciğerde raller,, BVD, PTÖ,... Nörolojik muayene Travma bulguları Gaitada kan - RT, gizli kanama Dix-Hall Hall-Pike manevrası - BPPV 7

8 Senkop Nedeninin Belirlenmesi Tanısal Testler Hikaye, fizik muayene ve EKG ile tanı konulamaması durumunda nedeni bulmak acil serviste muhtemelen olanaksızd zdır Amaca yönelik y tetkik yapılmal lmalıdır EKG ve monitörizasyon Kardiyak nedeni göstermek g açısından a değerlidir erlidir %2-11 senkop nedenini gösterirg Anormal EKG oranı %50 - ileri tetkik gerekir Senkop Nedeninin Belirlenmesi Tanısal Testler Serum glukoz tayini Tam kan sayımı Serum elektrolitleri Kardiyak enzimler Total kreatinin kinaz İdrar tetkiki Beta HCG Senkop Nedeninin Belirlenmesi Görüntüleme YöntemleriY Akciğer grafisi Bilgisayarlı Beyin Tomografisi Toraks/abdomen BT Beyin Manyetik Rezonans GörüntG ntüleme / MR Arteriografi Ventilasyon/perf /perfüzyon sintigrafisi Senkop Nedeninin Belirlenmesi Diğer Tanısal YöntemlerY Tilt Table test Elektroensefalografi (EEG) Ekokardiyografi Stres Test (Efor testi) / Elektrofizyolojik çalışmalar (EPS) Tedavi Hastane öncesi alan ABCD - havayolu, solunum, dolaşı şım, nörolojik n de Damar yolu Oksijen Monitör - defibrilatör - eksternal pacemaker Glukoz,, kardiyak ilaçlar lar Uygun hastane triajı rolojik değerlendirmeerlendirme Tedavi Acil serviste: ABCD Damar yolu, oksijen, monitör EKG Stick kan şekeri Destek bakım Travmaya bağlı yaralanmaların n tedavisi 8

9 Durumsal senkop: eğitim Ortostatik senkop: eğitim Tedavi Kardiyak aritmik senkop: antiaritmikler, pacemaker Kardiyak mekanik senkop: Beta bloker,, operasyon Nörolojik senkop: antiplatelet ilaç Prognoz Vazovagal,, durumsal, ortostatik senkop - iyi Kardiyak senkop - kötü 1 yılly llık k mortalite %18-33 Kalp hastalığı hikayesi + senkop: mortalite yükseky Nedeni bilinmeyen senkop 1 yılly llık k ani ölüm m % 2; tekrarlayan senkop %20; remisyon %78 Ciddi aritmi ve ölüm m riski Anormal EKG Riskli Hastalar KKY veya organik kapak hastalığı Göğüs s ağrısıa Aritmi hikayesi Yaş >45 Kesin Endikasyonlar Yatış Endikasyonları Bilinen kardiyovasküler sistem (KVS) hastalığı Senkop + göğüs g s ağrısıa Fizik muayenede yeni tespit edilen KVS veya nörolojik n bulgular Anormal EKG Yatış Endikasyonları Göreceli endikasyonlar Yaralanma, taşikardi veya efor ile beraber olan senkop Koroner arter hastalığı veya aritmi şüphesi Sıvı tedavisine dirençli ortostatik hipotansiyon Yaşlı hastalar (yaş >45) Pulmoner emboli Olgu 65 yaşı şında erkek hasta acil servise düşme d ve buna bağlı minör r kafa travması (baş ağrısı ve kanama) yakınmas nması ile geliyor. Sol kaşı şının üzerinde 3cm horizontal,, düzgd zgün n kenarlı galeaye uzanan bir kesik mevcut. Acil servise getirildiğinde inde vital bulguları ve fizik muayenesi cilt kesiği i dışıd ışında normal. Kafa travmasına ait bulgusu yok. Hangi testleri tercih edersiniz ve bu hastayı nasıl yönlendirirsiniz? 9

10 Sonuç Sık k karşı şılaşılan bir başvuru nedeni Hikaye, fizik muayene ve EKG ayırıcı tanıda çok önemli Laboratuarın n yardımı sınırlı Kardiyak nedenler mutlaka dikkatle değerlendirilmeli erlendirilmeli Riskli hastalar yatırılarak araştırılmal lmalı 10