Derleme Kas İskelet Sistemi Ultrasonografisi

Transkript

1 doi: /bogazicitip Derleme Kas İskelet Sistemi Ultrasonografisi Musculoskeletal System Ultrasonography Aslıhan TARAKTAŞ 1 1. Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği ÖZET Ultrasonun tanısal görüntülemedeki rolü, ultrason teknolojisinin ilerlemesi ile birlikte genişlemeye devam etmektedir. Kas iskelet sistemi ultrasonografisi yumuşak doku yapılarının görüntülenmesinde önemli bir yere sahiptir. Ultrasonografi ile kas iskelet sistemi yapıları gerçek zamanlı dinamik ve statik şekilde incelenebilirken, aynı zamanda girişimsel işlemler için de iyi bir kılavuz yöntem olarak kullanılabilir. İyi bir anatomik bilgiyle birlikte ultrason klinik tanıda ve tedavi takibinde klinisyene yardımcı olacaktır. Kas iskelet sistemi hastalıkları ile ilgilenen klinisyenlerin ultrasonografi becerilerini kazanmaları hasta değerlendirilmesinde pozitif katkıda bulunacaktır. Bu derleme kas iskelet sisteminde ultrasonografinin temel özelliklerini özetlemektedir. Anahtar Kelimeler: ultrasonografi; kas; sinir; tendon ABSTRACT Role of ultrasonography in medical imaging is widening as technology advances. Musculoskeletal ultrasonography is essential for soft issue imaging. With ultrasonography, musculoskeletal can be viewed dynamically or statically in real-time, whereas ultrasonography can also be used as a good guideline for interventional procedures. In addition to wide anatomic knowledge, it can be helpful for a physician regarding clinical diagnosis and treatment. Gathering ultrasonography skills will improve the patient examination of physicians who deal with musculoskeletal diseases. This review summarizes the basic properties of ultrasonography in musculoskeletal system. Keywords: ultrasonography; muscle; nerve; tendon İletişim Bilgileri Sorumlu Yazar: Aslıhan TARAKTAŞ Yazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğt. Arş. Hast. Fiziksel Tıp ve Reha. Bölümü E-5 karayolu üzeri Ataşehir, İstanbul Tel: +90 (216) E-Posta: aslihantaraktas@gmail.com Makalenin Geliş Tarihi: Makalenin Kabul Tarihi: GİRİŞ Ultrason (US) kas iskelet sistemi radyolojisinde kullanılan görüntüleme tekniklerinden biridir. Düşük maliyet, yüksek düzlemsel çözünürlük, yaygın ulaşılabilirlik, hasta tarafından iyi tolere edilebilmesi, konvansiyel radiografi ya da komputarize tomografi gibi iyonize radyasyon içermemesi US yi hastalıkların tanısında ve takibinde ideal görüntüleme yöntemi yapmaktadır. Ayrıca incelenen bölgenin dinamik görüntülerinin de alınabilmesi US yi bir adım daha öne çıkarmaktadır. US nin yüksek diagnostik değeri kullanıcının anatomik bilgisi ve US cihazının donanımıyla ilişkilidir. Bu nedenle donanım ve transduser (prob) özellikleri önem kazanmaktadır. US teknolojisinin ilerlemesiyle birlikte, daha ileri klinik uygulamaların gelişmesiyle, diagnostik görüntülemedeki rolü artmaktadır. Yeni nesil US cihazları sayesinde probdan birkaç milimetre uzaklıkta olan ve diğer görüntüleme teknikleri ile görüntülemenin zor olduğu yüzeyel yapılar detaylı görüntülenebilir (1). TARİHÇESİ US medikal görüntüleme yöntemi olarak ilk defa Dussik tarafından 1942 de kullanılmış. US, Donald ve arkadaşları ilk otomatik scannerı üretene yani 1960 lara kadar yavaş gelişmiştir. Sonraki dekad boyunca kullanımı, ağırlıklı olarak abdominal ve pelvik hastalıkların değerlendirilmesinde sınırlı kalmıştır (2-4). Kas iskelet sistemi hastalıklarında ilk US uygulamasının 1972 yılında Baker kistinin tromboflebit ayırıcı tanısının yapılmasında kullanıldığı bildirilmiş (5). Birkaç yıl sonra romatoid artrit hastalarında sinoviti göstermek ve tedavi sonucunu değerlendirmek için kullanılmış (6). Kas iskelet sistemi hastalıklarında US nin kullanımı artmaya devam etti ve çoğu kas iskelet sistemi hastalığının görüntüleme yöntemlerinin başında US uygulamaları primer modalite olarak yer almaya başladı

2 KAS İSKELET ULTRASONOGRAFİSİNİN AVANTAJLARI VE LİMİTASYONLARI Kas iskelet sistemi görüntülerinin elde edilmesinde US en pratik ve hızlı metoddur. Klinikte rahatlıkla uygulanabilirken ve aynı anda multiple eklem gerçek zamanlı olarak görüntülenebilir. Kas iskelet sisteminin hareketlerinin dinamik olarak incelenmesine olanak sağlar. Kas iskelet sistemi yapılarındaki değişiklikler aktif, dirençli ve pasif hareketler sırasında da kolayca değerlendirilebilir. Girişimsel işlemlerde iğneleri ve hedef yapıları gerçek zamanlı olarak gösterebilmesi, tanı ve tedavide kullanılan kılavuzlu işlemlerde US yi ideal bir araç yapmaktadır (7). US rehberliğinde yapılan invaziv prosedürlerde, iğnenin konumlandırılmasına yardımcı olmak için kullanılabilir. Görüntüleme sırasında biopsi ve aspirasyon işlemleri güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir. Sinir ve arter gibi yapılara yakın girişimsel işlemlerde bu yapıların zarar görmemesi için US rehberliği yararlıdır. US teknolojisinin noninvaziv olması, kısa tarama süresi ve radyasyon içermemesi gibi avantajlarıyla hastalar tarafından da kabul görmektedir. En büyük limitasyonu ise US nin kullanıcı bağımlı olmasıdır. Güvenli yorumlama yapılabilmesi için uygulayıcının deneyimi ve eğitimi gereklidir. Bununla birlikte son çalışmalarda gözlemciler arası güvenilirliğin orta ve iyi düzeyde olduğunun tespit etmiş olması güven vericidir (8-10). Prob çözünürlüklerindeki ilerlemelere karşın derinde lokalize olan yapıların görüntülenmesi zordur. Daha derin yapıların görüntülenmesinde MR, US ye karşı açık avantajlara sahiptir. MR ile daha geniş alanın incelemesi yapılabilmektedir. Bir diğer dezavatajı ses dalgalarının kemik yapılara nüfuz edememesi nedeniyle görüş alanının sınırlandırılmasıdır. Bir ses dalgası öncelikle frekansı (f, Hz-Herz cinsinden) ve amplitüd (A, metre cinsinden) ile karakterizedir. Diğer ses dalgası parametreleri hız (c, m / sn cinsinden) ve dalga boyu (metre cinsinden d). Dalga boyu ise frekans ve hızdan hesaplanır (d = c / f). İnsanın işitmesi, yaşa bağlı olarak değişebilmekle birlikte Hz aralığındadır. Medikal amaçlı US, 2-25 MHz frekans aralığında (1 MHz = Hz) bulunurken, 60 MHz e kadar olan frekanslar araştırılmaktadır. Ses dalgaları farklı ortamlarda farklı hızlarla yayılır (Tablo 1). Tablo 1: Sesin farklı yapılardaki hızı. DOKU-MADDE HIZ(m/s) Hava 348 Kan 1570 Kemik 4080 Yağ 1500 Yumuşak dokular 1540 Kas 1580 Su 1480 Bu fark iletici ortamın dansite gibi fiziksel özelliklerine bağlıdır. İnsan vücudunda da sesin yayılma hızı dokular arasında farklılık gösterir. Sonografik transdüserlerde elektrik sinyali dokulara iletilen kısa ultrasonik ses atımlarına (± 2 msn) dönüştürülür. ULTRASONOGRAFİDE TEMEL KAV- RAMLAR Ultrasonografi vücuda insan kulağının duyamayacağı yüksek frekanslı ses dalgalarını prob aracılığıyla göndererek farklı doku yüzeylerinden yansıyan ses dalgalarını (ekoları) saptama esasına dayanır. Probdan çıkan dalgalar nüfuz ettikleri doku tarafından yansıtılır ve yansıyan dalgaların bilgileri siyah beyaz olarak cihazın monitöründen gösterilir Bu ses dalgaları (atımlar) doku tarafından yansıtılır ve bu yansıyan dalgalar tekrar bir elektrik sinyaline dönüştürülür. Elektriksel bir sinyali ses haline dönüştürme yeteneği olan kristallerin bu özellikleri piezo elektrik etki olarak adlandırılır. Ses dalgası bir dokudan (a) geçerek başka bir ortamın (b) yüzeyini perpendiküler olarak geçerken ses dalgasının bir kısmı orjinal ortama (a) geri döner. Kalan dalgalar orjinal ses dalgalarıyla birlikte aynı yönde, dokuda (b) ilerlemelerine devam edeceklerdir (Şekil 1).

3 Şekil 1: Yansıma. Probdan çıkan ses dalgası (gri ok), a ve b arasındaki arayüze çarpıyor. Ses dalgasının bir kısmı yansır (ortam a daki mavi ok), orjinal ses dalgasının daha küçük bir kısmı (ortam b deki gri ok) ortam b ye girerek ilerlemeye devam eder. Ortam b deki dalganın da bir kısmı yansır (ortam b deki mavi ok). Yayılan dalgadan daha küçük amplitudde dikey olarak yansıyan dalga transduser tarafından alınır ve görüntülenir. Bir ses dalgası düzensiz ancak pürüzsüz veya kaba bir yüzeye vurduğunda, dalgaların yansımaları farklı yönlerde gidecektir. Buna saçılma denir. Saçılımın sonucu olarak, ses dalgalarının çoğu proba ulaşamaz, bu yüzden hedef dokunun yüzeyi zayıf bir sinyalle görüntülenir. Bir yankıyı (ekoyu) üretmek için yansıtıcı bir arayüz mevcut olmalıdır. Tamamen homojen bir ortamdan geçen ses hiç bir arayüzeyden geçmez ve görüntü yankısızdır. Farklı fiziksel özelliklere sahip malzemelerden oluşan dokuların birleşimi akustik arayüz (interface) olarak adlandırılır (11-13). Akustik impedans maddenin temel özelliklerinden biri olup, sesin ilgili dokudaki yayılım hızı ile doku dansitesinin bir fonksiyonudur. Bir dokudan diğerine geçtikçe ses dalgalarının yansıma miktarı iki dokunun impedansları arasındaki fark tarafından belirlenir. Akustik impedans farkı ne kadar büyükse, ses yansıması o kadar fazla olacaktır. Hava ile yumuşak doku arasındaki impedans farkının fazla olması nedeniyle ses dalgalarının tamamına yakını yansıyacak ve görüntü elde edilemeyecektir. Bunedenle prob ile yumuşak doku arasına jel sürülerek impedans farkı ortadan kaldırılmaktadır. Akustik impedans (Z), dokunun yoğunluğu (p) ve sesin o dokudaki hızı (c) ile belirlenir (Z = p x c). Yansıma miktarı, arayüzü oluşturan iki materyal arasındaki akustik impedans farkı ile belirlenir. Çeşitli dokuların akustik impedans örnekleri sırasıyla yağ (Z: 1.4), kaslar (Z: 1.7), kemik (Z: 7.8) ve hava (Z: ) Monitördeki ekojenite yansıyan ışının yüzdesine bağlıdır: A) Hiperekoik yüksek yüzdeli yansıma, örn. Tendon, kemik ve hava (parlak / beyaz). B) Hipoekoik, düşük yansıma yüzdesi, ör. Sinovyal çoğalma (koyu gri). C) Anekoik, yansıma yok; örn. Kistler veya intra-artiküler sıvı (siyah). Ses dokulardan geçerken enerjisini kaybeder. Sesin amplitüdü kaynaktan daha da uzağa ilerledikçe azalır, atenüe olur. Ses dalgalarının yansıması saçılması ve absorbsiyon sırasında geçtiği dokuda sesin ısıya dönüşmesi US dalgalarının zayıflamasına katkıda bulunan faktörlerdir. Atenüasyon aynı zamanda dalgaların frekansına da bağlıdır. Yüksek frekanslar düşük frekanslardan daha hızlı atenüe olur (13). Problar US de transdüserı taşıyan bölümlerdir. Ses ışınlarının oluşturulması ve geri dönen yankılarının saptanmasından sorumludur. Probların tiplerine göre üretilen ses demetinin ve ekran üzerindeki görüntünün şekli değişmektedir. Problar lineer, sektör ve konveks olarak adlandırılırlar. Görüntülenecek dokuya uygun probun seçimi öncelikle frekansa dayanmaktadır. Yüksek frekanslı (10 25 MHz) problar yüzeyel düşük frekanslı (3 10 MHz) problar ise derin dokuların görüntülenmesinde kullanılırlar. Teknolojideki hızlı ilerlemelerle birlikte Colour Doppler, Power Doppler ve son olarak Elastrografi medikal alanda yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Colour ve Power Doppler görüntüleme, dokuların renk haritalarını sağlar. Renk miktarı, vasküler kan akımı derecesine bağlıdır. Yumuşak doku inflamasyonunda olduğu gibi vaskülarizasyonu değerlendirmede kullanılabilir (14). Colour Doppler eritrositlerin ortalama hızını görüntüler. Bir renk olarak görüntülenir. Ortaya çıkan renkler, hareketli eritrositlerin ortalama hızı ve yönü ile ilgilidir, kan hızının bir görüntüsüdür. Power Doppler ise hızdan gelen enerjileri özetler. Renk tonu, hareketli eritrosit sayısıyla ilgilidir ve tespit edilen kan havuzunun bir görüntüsüdür. Hız veya yönü ölçülmez (15). Elastografi ise standart B-mod ve Doppler görüntülemeye ek olarak dokuların daha ileri değerlendirmesi için geliştirilmiştir. Elastografi, strese basınca yanıt olarak dokuların gerginliğini (sertlik) değerlendirir (16). NORMAL DOKULARIN SONOGRAFİK ÖZELLİKLERİ Kas iskelet sistemi US uygulanırken incelenen dokudan bağımsız olarak genel bir algoritimde görüntüleme yapılmalıdır. İncelenen dokudaki patoloji her iki planda da

4 görüntülenmeli (transvers ve longitudinal kesitler) karşı taraf ile kıyaslanmalı şekil boyut ekojenite ve Doppler değerlendirilmesi yapılmalıdır. Normal dokularin ve bazı temel patolojilerin US de tanımlayıcı olabilecek tipik görüntüleri vardır (Tablo 2). Tablo 2: Bazı dokuların tipik ultrason görüntüleri. Doku Longitudinal Kesit Transvers Kesit Kas Tendon Ligament Periferik sinir CİLT Yaprak damarları Hyperechoic şeritler Parlak, ekojenik lineer Hipoekoik bandlarla ayrılan Hiperekoik çizgiler Yıldızlı gece görüntüsü Yuvarlak veya oval şekilde çok sayıda birleşmiş noktalar Süpürge saçağı görüntüsü Balpeteği görünümü Cildin sonografiyle görüntülenmesi için yüksek frekans transdüserleri (>13 MHz) gereklidir. Son dönem çalışmalarda yüksek frekanslı (>20 MHz) sonografinin Sklerodermalı hastalar için cilt kalınlığı ve sertliğinin (elastografi) ölçülmesi için uygulanabilir bir yöntem olduğu gösterilmiş. Bu hastaların tanı, uzun süreli takiplerinde sonografi önerilmektedir. Ses dalgaları 90 derecelik açıyla geldiğinde tendonların longitudinal görüntüleri US de tipik doğrusal hiperekoik fibriler desen şeklindedir (Şekil 2a-b). Ekojen fibriller endotendinal ve peritendinal septanın sonografik yansımasıdır. Beraberinde sıvı bulunan tenosinovit US da tendon etrafında anekoik sıvı halkası şeklinde, sinovyal proliferasyon tendon çevreleyen hipoekoik doku olarak görüntülenir. Tendon dejenerasyonu (tendinozis) hipoekojenitesi artmış kalınlaşmış bir tendonu tanımlamak için kullanılır. Tendonda normal fibriler görüntünün kaybı irregüler hipoekoik ve anekoik alanlar, parsiyel/tam kat yırtıklar ya da anizotropiye bağlı olabilir. US dalgalarının dokuya geliş açısı 90 derece olmadığında tendonun bazı bölümlerinin hipoekoik (karanlık) görünebilir. Bu artefakta Anizotropi denilir. Tendon yırtıkları, parsiyelden tam kat yırtıklara kadar çeşitli büyüklüklerde olabilir (17). Tendon kalsifikasyonları tendinit sonucu ortaya çıkabilir. KAS Kaslar longitudinal görüntüde hipoekoik paralel ve oblik ekoik fibriller (endo peri ve epimisyuma karşılık gelen) şeklinde görülür. Transvers görüntüde kaslar multiple ekoik noktalı hipoekoiktir. Tipik görüntüsü yıldızlı gökyüzü manzarası olarak isimlendirilir (18). YAĞ Yağ, bağ dokusu lifleri içinde ince yatay hiperekojenik striada hipoekoiktir (Şekil 2a). Lipomlar çevredeki hipoekoik yağ ile karşılaştırıldığında çoğunlukla hiperekoiktir. TENDON Şekil 3: Ligament (SIAS: superior iliac anterior spine). a b Şekil 2 a-b: Cilt yağ tendon ve kemik görüntüleri (a: transvers kesit, b: longitudinal kesit)

5 Şekil 4: Sinir. Ulnar sinirin longitudinal ve transvers görüntüleri. Şekil 5:: Hiyalin eklem kıkırdağı. LİGAMENTLER Ligamentler, hiperekoik kompakt fibriler paterndedir (Şekil 3). Ligamanları tendonlardan ayırt etmek için entezal bölgedeki aksiyel kesitte tipik süpürge saçağı görünümü kullanılabilir (19). Ligamentler, tendonlar gibi travma sonrası hasar gördüğünde şiş ve hipoekoik görünür. Ligamanların kopması sonografik olarak görüntülenebilir. SİNİRLER Periferik sinirler hiperekoik görünür. Longitudinal taramalarda, sinirlerin iç yapısı, fasiküllere karşılık gelen lineer hipoekoik alanlarla karakterizedir. Endonöryum ve perinöryuma karşılık gelen hiperekoik bantlarla ayrılır. Sinir dışında epineuryuma tekabül eden paralel hiperekoik bantlar bulunur. US deki tipik görüntüsü bal peteği olarak adlandırılır (Şekil 4). Periferik sinirler diğer dokular tarafından sıkıştırıldığında, şiş ve daha az hiperekoik görünürler (20). DAMARLAR PERİOSTEUM Normal olarak periost, görülemez. Ancak osteomiyelitin bir parçası olarak bir hematom veya subperiosteal apse ile altında bulunan kemikten ayrıldığında, hipoekoik veya anekoik bir kütle üzerinde beyaz bir çizgi olarak görülebilir. KEMİK Kemik US dalgalarını çok iyi yansıttığı için yumuşak doku ve kemik korteksi arayüzünde çok parlak bir eko oluşur. Yumuşak doku kalsifikasyonu ve ossifikasyon durumunda da parlak ekolar gözlenir. Kortikal erozyonlar, direkt grafiden daha erken iki düzlemde (longitudinal ve transvers) kortikal bir defekt olarak görülebilir. Kemik anatomisine hakim olmak kas iskelet sisteminin US değerlendirmesinde önemlidir. Kemik landmarklar sayesinde üstteki yumuşak dokular kolayca değerlendirilebilir ve tanımlanabilir (21). BURSALAR Bursalar anekoik keselerdir ve yalnızca inflame olduklarında daha iyi görüntülenebilirler. Aşil ve distal Patellar bursalar gibi bazı bursalar inflamasyon olmadığında da görülebilir. Travmatik bursitte genellikle sadece sıvı (anekoik) veya kan (anekoik, çoğunlukla internal ekolarla birlikte) bulunurken inflamatuar durumlarda efüzyon, sinovyal proliferasyon veya her ikisi de mevcut olabilir. Bursadaki kar taneciği benzeri bir ekoik düzen gut nedeni ile olabilir, ancak kortikosteroidlerin intra-artiküler uygulanmasından sonra da aynı görüntü görülebilir. KIKIRDAK Hyaline eklem kıkırdağı, hiperekoik kemik korteksi üzerinde keskin bir anekoik taba- Longitudinal düzlemde uzunlamasına boru şeklinde anekoik yapılardır. Transvers ka olarak görülür (Şekil 5). Eklem kıkırdağının düzlemde ise sıkıştırılabilen yuvarlak bir yapı US görüntüsü, kıkırdaktaki su miktarına bağlıdır. Çocuklarda ve genç erişkinlerde kıkırdağın olarak görülür. Temporal arterit durumunda, damar duvarında karanlık bir halo tespit edilebilir. hipo veya anekojenikliği yaşlı insanlara kıyasla

6 daha yüksektir. Ekojenite yaşla birlikte artma eğilimi gösterir. Sinovyal alan-kıkırdak arayüzünün normal keskinliğinin kaybedilmesi ve kıkırdak şeffaflığının kaybedilmesi osteoartritin en erken bulguları arasındadır. Daha sonraki işaret, kıkırdak tabakasının incelmesidir. Urat kristalleri, hiyalin kıkırdak yüzeyinde, kıkırdağın üzerinde ince bir çizgi veya noktalar olarak görülebilir. Bu görüntü çift kontur bulgusu olarak tanımlanır. Bilek, dizin menisküsü, ve omuz/ kalçanın labrumu gibi fibröz yapıdaki kıkırdaklar, US de hiperekoik görünür. Fibroz kıkırdak kondrokalsinozise yatkındır (21). SIVI Sıvılar probla üzerine basınç uygulandığında sıkıştırılabilir ve yer değiştirebilir. Bursa, ganglion kistindeki sıvı ya da artritdeki efüzyon anekoik olarak görünür. Efüzyon enfeksiyon, kronik artrit veya hemofili/travma uzun süredir devam eden hematom durumlarında hipoekoik hatta hiperekoik görünüme değişebilir. SİNOVYUM Sinovyal proliferasyon, hipoekoikdir. Yer değiştiremez ve probla basınç uygulandığında zayıf olarak sıkıştırlabilir. Normalde sinovyal doku görülemez, ancak artrit veya tenosinovit durumunda sinovyal proliferasyon /sıvı görülebilir. Tedavi sonrasında sinovyal proliferasyondaki değişiklikler görülebilir. HAVA Hava bazen posterior yankılanma artefaktlarıyla birlikte parlak hiperekoik ekolar olarak görülebilir. Sonuç olarak US, kas iskelet sistemi hastalıklarının değerlendirilmesinde güvenli, hızlı, diğer görüntüleme tekniklerine kıyasla maliyet ve radyasyon açısından daha avantajlıdır. Yüksek frekanslı problar, Power Doppler ve elastrografideki teknolojik yeniliklerle birlikte US, görüntülemenin genel olarak zor kabul edildiği inflamatuar durumların (tenosinovit, enthesit gibi) incelenmesini kolaylaştıracaktır. Uzun öğrenim süreci bir dezavantaj olsa da, kas iskelet sistemi hastalıklarıyla ilgilenen hekimler tarafından günlük uygulamalarında anamnez ve fizik muayeneden sonra hastayı daha kapsamlı değerlendirebilmek için kullanılmalıdır. KAYNAKLAR 1. Martino, F., Silvestri, E., Grassi, W., & Garlaschi, G. Musculoskeletal sonography: technique, anatomy, semeiotics and pathological findings in rheumatic diseases. Springer Science & Business Media, 2007.p Kane D, Grassi W, Sturrock R et al. A brief history of musculoskeletal ultrasound: From bats and ships to babies and hips. Rheumatology 2004;43: Dussik KT, Fritch DJ, Kyriazidou M et al. Measurements of articular tissues with ultrasound. Am J Phys Med 1958;37 : Dussik KT. On the possibility of using ultrasound waves as a diagnostic aid. Z Neurol Psychiatr 1942;174: McDonald DG, Leopold GR. Ultrasound B-scanning in the differentiation of Baker s cyst and thrombophelebitis. Br J Radiol 1972;45: Cooperberg PL, Tsang I, Truelove L et al. Gray scale ultrasound in the evaluation of rheumatoid arthritis of the knee. Radiology 1978;126: Del Cura, J.L. Ultrasound-guided therapeutic procedures in the musculoskeletal system. Curr Probl Diagn Radiol 2008;37: Scheel, A.K., Schmidt, W.A., Hermann, K.G., Bruyn, G.A., D agostino, M.A., Grassi, W. et al. Interobserver reliability of rheumatologists performing musculoskeletal ultrasonography: results from a EULAR Train the Trainers course. Ann Rheum Dis 2005b;64: Schmidt, W.A. and Blockmans, D. () Use of ultrasonography and positron emission tomography in the diagnosis and assessment of large-vessel vasculitis. Curr Opin Rheumatol 2005;17: Naredo, E., Moller, I., Moragues, C., De Agustin, J.J., Scheel, A.K., Grassi, W. et al. Interobserver reliability in musculoskeletal ultrasonography: results from a teach the teachers rheumatologist course. Ann Rheum Dis ; Jacobson JA, Holsbeeck MT van. Musculoskeletal ultrasonography. Orthop Clin North Am 1998;29: Bouffard A, Cho KH, Cardinal E, Chhem RK. In Chhem RK, Cardinal E, eds. Guidelines and Gamuts in musculoskeletal ultrasound. Toronto: Wiley- Liss;1999.p and.p Scanlan KA. Sonographic artifacts and their origins. Am J Roentgenol 1991; 156: Hau M, Schultz H, Tony HP, Keberle M, Jahns R, Haerten R, et al: Evaluation of pannus and vascularization of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints in rheumatoid arthritis by highresolution ultrasound (multidimensional linear array). Arthritis Rheum 1999,42:

7 15. Burns PN. Principles of Doppler and color flow. Radiol Med (Torino) 1993;85 (Suppl 1): Ophir J, Alam SK, Garra BS, Kallel F, Konofagou EE, Krouskop T, Merritt CR, Righetti R, Souchon R, Srinivasan S, Varghese T. Elastography: Imaging the elastic properties of soft tissues with ultrasound. J Med Ultrason (2001) 2002; 29: Özçakar, Levent; Tok, Fatih; De Muynck, Martine; Vanderstraeten, Guy. Musculoskeletal ultrasonography in physical and rehabilitation medicine. Journal of rehabilitation medicine, 2012, 44.4: Pinzon EG, Moore RE. Musculoskeletal ultrasound. A brief overview of diagnostic and therapeutic applications in musculoskeletal medicine. Practical Pain Management 2009; 1: McDonald S, Fredericson M, Roh EY, Smuck M. Basic appearance of ultrasound structures and pitfalls. Phys Med Rehabil Clin N Am 2010; 21: Valle M, Zamorani MP. Nerve and blood vessels. In: Bianchi S, Martinoli C, editors. Ultrasound of the musculoskeletal system. 1st ed. Berlin: Springer; O Neill, John. Musculoskeletal ultrasound: anatomy and technique. Springer Science & Business Media, 2008.p