Trigeminal Schwannoma

Transkript

1 OTOSKOP 2003; 1:24-32 OLGU SUNUMU Trigeminal Schwannoma Dr. Gökhan AKDEMÝR* Dr. Alptekin TAÞÇI* Dr. Ali Ýhsan ÖKTEN** Dr. M. Fikret ERGÜNGÖR* ÖZET Trigeminal schwannomalar, ender görülen iyi huylu tümörlerdir. Bu tümörler, trigeminal sinirin root, gasser ganglionu veya periferik dallarýndan kaynaklanýr. Trigeminal schwannomalar cerrahi olarak tedavi edilirler. Cerrahi yaklaþým, tümörün yerleþim yerine baðlýdýr. Nöroþirurji Kliniðinde, yýllarý arasýnda toplam beþ olgu tedavi edilmiþtir. Bu tümörlerin, klinik, anatomik yerleþim ve cerrahi yaklaþýmlarý tartýþýlmýþtýr. Anahtar Kelimeler Cerrahi Trigeminal schwannoma Key Words Surgery Trigeminal schwannoma * Ankara Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. Nöroþirurji Kliniði, ANKARA ** Adana Numune Hastanesi, Nöroþirurji Kliniði, ADANA Trigeminal Schwannoma Trigeminal schwannomas are rare and benign tumors. These tumors may arise from trigeminal nerve root, the gasserian ganglion or three peripheral branches. Trigeminal schwannomas are treated primarily surgically. The surgical approach to these tumors depends on their anatomical location. A total of five patients with trigeminal schwannoma were treated between at the Clinic of Neurosurgery. The clinical features, anatomical considerations and surgical approach to these tumors are discussed. GÝRÝÞ Trigeminal schwannomalar (TS) ender görülen ve genellikle yavaþ büyüyen benign tümörlerdir. Tüm intrakranial tümörlerin % 'sini ve intrakranial schwannomalarýn %0.8-10'unu oluþtururlar. 1,4,16 Daha çok yaþlarýnda görülürken çocukluk çaðýnda ender bulunurlar. 26 Kadýnlarda daha sýktýr. 3,17 TS, trigeminal sinirin root, gasserian ganglion veya periferik dallarýndan kaynaklanýr. TS, posterior fossa, orta fossa, infratemporal fossa, orbita ya da bütün bu alanlara ayný anda büyüme gösterebilir. Tümörün yerleþim yerine göre, belirti ve bulgular ortaya çýkar. 5,16,18,30 Bilateral TS, von Recklinghausen hastalýðýnda görülür. 28 Ender olarak, malign trigeminal Schwannoma olgularý da bildirilmiþtir. 7 Son dönemde, görüntüleme ve cerrahi tekniklerdeki geliþmeler sonucunda, TS cerrahisinde daha iyi sonuçlar alýnmaya baþlanmýþtýr. MATERYAL VE METOD Kliniðimizde, yýllarý arasýnda 5 trigeminal schwannoma olgusu opere edilmiþtir. Olgularýmýzýn 4'ü kadýn, 1'i erkektir. Yaþ ortalamasý 38 yýl (12-63 yýl)dýr. Olgularýmýz ile ilgili bilgiler, Tablo 1'de özetlenmiþtir. Olgularýmýzýn hepsine, tanýsal olarak preoperatif X-ray, bilgisayarlý beyin tomografisi (BBT), manyetik rezonanans görüntüleme (MRG) ve bazý olgularýmýza da anjiografi yapýlmýþtýr. Postoperatif dönemde ise BBT ve/veya MRG ile 24 Makalenin geliþ tarihi: Yayýna kabul tarihi:

2 TRÝGEMÝNAL SCHWANNOMA TABLO 1. Olgularýn klinik bulgularý ve cerhahi sonuçlarý NO Yaþ ve Cins Bulgu ve Belirtiler Yerleþim Tip ve Cerrahi yaklaþým Sonuç Komplikasyon, büyüklük Ýzlem 1 63 y Baþaðrýsý, GK kadýn Fasial paralizi, Sað ponto serebellar Tip: MP Sað lateral Total Kuadriparezi, köþe (PCA) ve 36x35x18 mm suboccipital ve quadriparazide Olmadý Bilateral babinski temporal bölge pterional kraniotomi düzelme 5 yýl pozitifliði 2 12 y Yüzde uyuþukluk, EÇ kadýn Sol III, IV, VI ve Sol fronto- Tip MPE Sol frontotemporal Total Olmadý VII kranial sinir paralizi tempero-paryatal? 72x56x71 mm epidural Kontrole solda iþitme azalýðý bölge gelmedi 3 50 y Yüzün sað tarafýnda HA kadýn uyuþma Sað temporal Tip M Sað subtemporal Total Olmadý Sað V2 ve V3 de bölge 27x22x21 mm 3 yýl hipoestezi 4 46 y Sol yüzde aðrý, ZK kadýn Sol hemiparazi, Tip P Sol lateral suboccipital Total Olmadý Sol facial paralizi ve Sol PCA 40x40x30 mm 8 ay ve iþitme kaybý bölge (1994 yýlýnda opere) 5 19 y Sol III, IV, VI, VII ÇÝ erkek kranial sinir paralizisi Sol orbita, temporal Tip MPE Sol orbitozigomatik, Totale yakýn Olmadý Sol iþitme kaybý ve PCA 75x67x48 mm Ýnferior temporal 4 ay bölge (OZIT) takipleri yapýlmýþtýr. Takip aralýðýmýz 4 ay-5 yýldýr. Kontrole gelmeyen hastamýz mevcuttur. Olgularýmýzdan biri posterior fossaya, biri orta fossaya ve diðer üç tanesi birden fazla kompartmana yerleþim göstermektedir. Belirtilerin baþlamasýndan, tanýya kadar geçen süre 3 ay ile 2 yýl arasýnda deðiþmektedir. Baþlangýç belirtileri, lezyon tarafýnda baþaðrýsý ve yüzde uyuþukluktur. Bulgu olarak, beþ olguda trigeminal sinirin V2 ve V3 dallarýna uyan hipoestezi, üç olguda iþitme azlýðý, iki olguda III, IV, VI, VII ve VIII kranial sinir bulgularý ve bir olguda kuadriparezi saptanmýþtýr. Bir olgumuz iki kez opere edilmiþtir. Bu olgunun ilk ameliyatý (retrosigmoid), 1994 yýlýnda baþka bir merkezde yapýlmýþtýr. Cerrahi olarak bir olguya sað lateral suboccipital (retrosigmoid), bir olguya subtemporal, bir olguya kombine (retrosigmoid ve pterional), bir olguya frontotemporal epidural, bir olguya da orbitozigomatik inferotemporal (OZIT) yaklaþým uygulanmýþtýr. Tümör, olgularýn dördünde total, birinde ise totale yakýn çýkartýlmýþtýr. Postoperatif komplikasyon geliþmemiþtir ve mortalitemiz yoktur. TARTIÞMA Günümüze kadar 500'e yakýn trigeminal schwannoma olgusu bildirilmiþtir. Bu olgulara deðiþik taný, sýnýflandýrma ve tedavi yöntemleri uygulanmýþtýr. Yayýnlanan olgular ýþýðýnda deðerlendirildiðinde, özellikle kafa tabaný cerrahi tekniklerindeki geliþmelerle daha iyi sonuçlar alýndýðý görülmektedir. 1995'de yapýlan özet çalýþmada 190 olgu bildirilmiþ, olgularýn %54'ü kadýn, %46'sý erkek olarak rapor edilmiþtir. 24 Konovalov ve arkadaþlarýnca 1996'da tek merkezden yapýlan ve en büyük seriye sahip olan 111 olgu yayýnlanmýþtýr. Bu seride ise kadýn %71, erkek %29 olarak saptanmýþtýr. 13 TS 40'lý yaþlarda pik yapar. Semptomlarýn ortaya çýkýþýndan tanýya kadar geçen süre 6 gün ile 16 yýl arasýnda (ortalama 36 ay) deðiþmektedir

3 AKDEMÝR G, TAÞÇI A, ÖKTEN AÝ, ERGÜNGÖR MF. Belirti ve Bulgular Baþlangýç semptomlarý olan trigeminal sinir disfonksiyonu %51-59, uyuþukluk %28-46 ve aðrý %22 oranýnda görülür. Ayrýca baþaðrýsý %16, diplopi %9-11, iþitme kaybý ve tinnutus %6-9 oranýnda görülür Nörolojik muayenede ise trigeminal sinir dallarýna ait bulgular olan, duyuda azalma %74, kornea refleksinde azalma ya da kaybolma %56-72, motor kayýp %34-42 oranýnda saptanmýþtýr. 16,24 Diðer kranial sinir bulgularý: II. %10, III. %15, IV. %7, VI %35, VII %23, VIII %31, IX ve X %8, XI %1, XII %3, serebellar bozukluk %23, ekzoftalmus %17, papilödem %11, uzun trakt bulgularý %17 oranýnda saptanmýþtýr. 16,24 Olgularýn yaklaþýk 1/3 ünde trigeminal nevralji tipinde fasial aðrý olur. Gangliyon kaynaklý tümörlerde, kavernöz sinüs içinde ya da Dorello kanalýnda hasara uðrayan VI. kranial sinir en çok etkilenir. Posterior fossaya doðru büyüyenlerde ise sýklýkla VII. ve VIII. kranial sinir bulgularý görülmektedir. Bunun yanýsýra serebellar testlerde bozukluk, piramidal traktus bozukluklarý ortaya çýkmaktadýr. 16 Radyoloji Direkt grafilerden anteroposterior (Þekil 1), bazal ve stenvers grafilerinde, %67 oranýnda petröz piramidin anteromedial parçasýnda erozyon izlenir. Petröz kemik apeksi sklerozedir. Bu bulgular özellikle Meckel's cave'e yerleþmiþ dumb-bell þekilli tümörlerde görülür. Petröz apeks erezyonu TS yanýsýra, epidermoid tümör, meningioma, vestibüler schwannoma ve primer kemik tümörlerinde görülür. 17 Petroz apeksin yanýsýra, orta fossa'daki bazal foraminalarda geniþleme, sella tursikanýn laterali, dorsum sella, anterior clinoid process, superior orbital fissur ve optik kanalýn inferiolateral kýsmýnda da erozyon saptanabilir. 16 Bütün bu kemikteki erozyonel deðiþiklikler, tümörün uzun süreli basýnç etkisinden kaynaklanmaktadýr. 5 ÞEKÝL 1. Ön-arka düz röntgen grafisinde sol petroz apeksin orbita içine düþen kesintili görüntüsü. BBT'de mm'lik transaksiyel yüksek rezolusyonla alýnan kesitlerde (Þekil 2), tümör lokalizasyonu, büyüklüðü ve kemikteki deðiþiklikler hakkýnda bilgi edinilir. TS nýn BBT incelemesinde, petröz piramid bölgesinde izodens veya hiperdens kitle etrafýnda parankim görünümü, etrafý iyi çevrelenmiþ kontrast tutulumu ve kemik erozyonu izlenir. 20 Temporal kemik BT'de ise, petroz apeksin antero-medialindeki erozyon, foramen ovale ve foramen spinosumdaki geniþlemeler daha rahat seçilir (Þekil 3). TS'nin infratentorial kompartmaný, petroz apeksin inferomedial yüzeyinde erozyon yapar ve ender olarak da internal akustik kanalý etkiler. MRG'de tipik olarak, uniform kitle; T1-aðýrlýklý görüntülerde, gri maddeden düþük sinyal verir ve izointens olarak görülür (Þekil 4 ve 7). T2- aðýrlýklý görüntülerde ise yüksek sinyalli heterojen görünüm tipiktir. 2,15 Büyük tümörlerde intratümöral kanama görülür ve T2-aðýrlýklý kesitlerde yüksek sinyaller saptanýr. 19 Gadolinyum verildikten sonra, iyi sýnýrlanmýþ ve beyin parankimine göre intensitesi artmýþ görüntü saðlanýr. 20,23 MR-Anjiografi ana 26

4 TRÝGEMÝNAL SCHWANNOMA ÞEKÝL 2. Kontrastlý BBT'de sol orta fossa ve posterior fossaya yerleþim gösteren dumb-bell tip TS görüntüsü. ÞEKÝL 3. Temporal kemik BT'de axial kesitlerde petros kemiðin görüntüsü. damarlarýn yer deðiþtirmesini görüntülemek açýsýndan yararlý olur. Serebral anjiografi, ana damarlarýn yer deðiþtirmesi ve cerrahi sýrasýndaki aþamalarý belirlemede yardýmcý olur ve büyük tümörlerde serebral anjiografi gereklidir. 27 Anjiografide, (Þekil 5) internal karotid arterin karotid sifonunun mediale yer deðiþtirmesi, tümörün ganglial ya da parakavernöz segmentinin itmesi olarak yorumlanýr. 16,26 Posterior dolaþýmda ise posterior serebral arterin proksimal segmenti ve superior serebellar arter mediale yer deðiþtirir. Anterior inferior serebellar arter ise aþaðýya doðru yer deðiþtirir. Petrozal ven, ya yukarýya doðru yer deðiþtirir ya da dolmaz. Baziller arter ise karþý tarafa yer deðiþtirir ve gerginlik gözlenir. 16 Anjiografi, MRG ve BBT olmadan önce çok önemli bir taný aracý idi. Ancak günümüzde pek kullanýlmamakta ve sadece internal karotid arterin kavernöz sinüs içi anevrizmasý akla geldiðinde yapýlmaktadýr. 5 TS, meningioma gibi vasküler (Þekil 6) olmadýðý için preoperatif embolizasyon gerektirmez. ÞEKÝL 4. MRG de aksiyel T1 ve kontrastlý görüntüleri. ÞEKÝL 5. Anjiografide sol internal karotid arterin petroz segmentin mediale ve orta serebral arterin yukarý doðru yer degiþtirmesi görülmektedir. 27

5 AKDEMÝR G, TAÞÇI A, ÖKTEN AÝ, ERGÜNGÖR MF. Ayýrýcý Taný Posterior fossaya büyümüþ TS olgularý vestibüler schwannoma ile karýþabilir. Fakat erken dönemde iþitme kaybýnýn olmasý ve internal akustik kanaldaki erozyon ayýrýcý tanýda önemlidir. Bunun yanýsýra facial sinir paralizisi, serebellar testlerde bozulma görülebilir. Vestibüler schwannomalý olgularýn %10'da, trigeminal sinirin etkilenmesi ile ilk belirler ortaya çýkar. 6 Ayrýca TS'li olgularýn %6'sýnda baþlangýç semptomu olarak iþitme azlýðý görülmektedir. 16 Ayrýca fasial aðrý yapabilecek trigeminal nevralji, diþ hastalýklarý, temperomandibuler eklem ve paranazal sinüs patolojileri de akýlda tutulmalýdýr. Yine bu bölge tümörlerinden epidermoidler, meningioma, primer kemik tümörleri, kordoma, osteokondroma TS gibi bulgular verebilir. Meningiomalar, düzensiz kemik erozyonunun yanýsýra kemikte hiperosteozise neden olur. Ayrýca vasküler olmalarý nedeniyle, BBT'de bol kontrast tutarlar ve intratümoral kalsifikasyon içerirler. Primer kemik tümörleri, daha ektensif kemik destruksiyonlarý yaparlar ve kalsifikasyon içerirler. Epidermoid tümörlerde, pontoserebellar köþe (PCA) ve Meckel's cave'e yerleþme eðilimindedirler. BBT'de hipodens görüntüler ayýrýcý tanýda yardýmcý olur. Ýnternal karotid arterin petroz, prekavernöz, kavernöz parçalarýndan geliþen anevrizmalar da TS gibi bulgular verebilir. Sýnýflandýrmalar ve Cerrahi yöntemler: Trigeminal schwannomalarýn sýnýflandýrýlmasý, anatomik yerleþim temeline göre yapýlmýþtýr. Bu konuda en bilineni Jefferson'ýn 1955 yýlýnda yaptýðý sýnýflamadýr ve günümüze kadar kullanýlmýþtýr. 12 Bu sýnýflamaya göre: 1. Tümör dominant olarak orta fossada 2. Tümör dominant olarak posterior fossada 3. Tümör posterior ve orta fossada ( dumb-bell) yer alýr. Daha sonra Dolenc, Hakuba ve Samii, Jefferson'un bu üçlü sýnýflamasýna ek olarak, intraorbital ve infratemporal yerleþimi eklemiþlerdir. ÞEKÝL 6. Anjiografide eksternal karatid arterden beslenen tümör boyanmasý yýlýna kadar Ýngilizce literatürde yayýnlanan, 120 olgunun klinik analizinde, tümör yerleþimi %50 orta fossa, %32 posterior fossa, %18'de orta fossa ve posterior fossada (dumbbell) saptanmýþtýr 'de yapýlan çalýþmada ise, 190 olgu rapor edilmiþ ve yerleþim yeri olarak %52 posterior fossa, %49 orta fossa, %24 dumb-bell bildirilmiþtir. 24 Konovalov'un 111 olguluk serisinde ise orta fossada %39, posterior fossada %23, dumb-bell %27, intraorbital ve infratemporal fossada %11 oranýnda yerleþim saptanmýþtýr. 13 Cerrahi yaklaþým, TS'nin anatomik yerleþimine baðlýdýr. Bunun için preoperatif dönemde iyi bir radyolojik inceleme cerrahi yaklaþým için esastýr. Kafa tabaný cerrahisindeki anatomik ve cerrahi teknik geliþmeler sonucunda, TS'ye yaklaþým þekilleri çoðalmýþtýr. Bunlar arasýnda frontotemporal, orbitozigomatik, temporopolar ve/veya inferiotemporal, subtemporal-transtenterial, presigmoid, retrosigmoid yaklaþýmlar mevcuttur. 8 McCormick ve arkadaþlarýnýn 1988'de yaptýðý çalýþmada, Jefferson sýnýflamasý esas alýnarak 18 hasta opere edilmiþtir. Uygulanan cerrahi yöntem, tümör eðer orta fossa aðýrlýklý ise subtemporal yaklaþým, tümör posterior fossa aðýrlýklý ise suboccipital, eðer tümör dumb-bell ise yani hem orta fossa hemde posterior fossada yer alýyorsa kombine transtentorial yaklaþým veya subtemporal ve suboccipital yaklaþýmdýr. 16 Hakuba ve arkadaþlarýnýn 1989'da yaptýðý çalýþ- 28

6 TRÝGEMÝNAL SCHWANNOMA ÞEKÝL 7. Bir olgumuzun total eksizyonu sonrasý erken MRG görüntüsü. maya göre yine Jefferson sýnýflamasý esas alýnarak, 8 hasta opere edilmiþtir. Uygulanan cerrahi yöntem tümör orta fossa aðýrlýklý ise orbitozigomatik infratemporal yaklaþým, 10 tümör aðýrlýklý olarak posterior fossa yerleþimli ise transpetrosal transtentorial yaklaþým, 9 tümör dumb-bell ise orbitozigomatik infratemporal veya transpetrosal transtentorial yaklaþýmdýr. Dolenc 1994'de yayýnladýðý 44 olguluk seride ise frontotemporal epidural yaklaþýmý gündeme getirmiþtir. 5 Jefferson'ýn yerleþim yerine göre sýnýflamasýndan farklý olarak, trigeminal sinirin anatomik bölümlerine göre sýnýflandýrma yapmaktadýr. Buna göre: Tip 1: Gasser ganglionun anteriorundaki V1, V2 veya V3 dallarýndan kaynaklanan ve kavernöz sinüse yerleþen lezyonlar. Tip 2: Gasser ganglionundan ve/veya trigeminal sinirin rootlarýnýn pleksiform parçasýndan kaynaklanan ve aðýrlýklý olarak Meckel's cave e yerleþen lezyonlar. Tip 3: Rootlardan kaynaklanan ve pontoserebellar köþeye, Meckel's cave ve orta fossaya büyüyen lezyonlar. Tip 4: Trigeminal sinirin farklý segmentlerinden kaynaklanýp kavernöz sinüs, Meckel's cave ve pontoserebellar köþeye yerleþen lezyonlar. Samii ve arkadaþlarý, yaptýklarý 12 olguluk seride tümör sýnýflamasýný dört'e ayýrýyorlar. 24 Tip A: Ýntrakranial, aðýrlýklý olarak orta fossada Tip B: Ýntrakranial, aðýrlýklý olarak posterior fossada Tip C: Ýntrakranial, posterior ve orta fossada (dumb-bell) Tip D: Ekstrakranial yerleþimli Tip A'da frontotemporal transsylvian yaklaþým Tip B'de retrosigmoid yaklaþým Tip C'de kombine subtemporal-presigmoid yaklaþým Tip D'de infratemporal ekstradural yaklaþým kullanmýþlardýr. Konovalov ve arkadaþlarý ise 111 olguluk seride ise, Jefferson sýnýflamasýný kullanýyorlar ve ek yaparak dört gruba ayýrýyorlar: 13 Grup 1: Posterior fossa Grup 2 : Ganglion kaynaklý orta fossa Grup 3: Dumb-bell (posterior ve orta fossa) Grup 4: Periferik trigeminal sinir dallarýndan kaynaklanan ve orta fossadan superior orbital fissüre ve orbitaya, foramen rotundum ve inferi- 29

7 AKDEMÝR G, TAÞÇI A, ÖKTEN AÝ, ERGÜNGÖR MF. or orbital fissür yardýmýyla pterigopalatin fossaya, foramen ovale yardýmýyla infratemporal fossaya büyüyenler olarak dört grup altýnda toplamýþlardýr. Grup 2 ve 4'de subtemporal ve frontotemporal yaklaþým, grup 1'de retrosigmoid yaklaþým, dumb-bell tümörlerde subtemporal-transtentorial yaklaþým uygulamýþlardýr. 13 Day ve Fukishima 1998'de yaptýklarý 38 olguluk seride ise tümör sýnýflamasýný anatomik temelde posterior fossaya, orta fossaya, dumb-bell ve periferik tip olarak yapmýþlardýr. Cerrahi yöntem olarak da, periferik tip ile orta fossaya yerleþim gösteren olgulara frontotemporal ekstradural yaklaþým, posterior fossa yerleþimli olgulara retromastoid yaklaþým, dumb-bell tümörlere ise kombine petrozal yaklaþým uygulanmýþtýr. 4 Goel ve Nadkarni'nin 1999'da yayýnladýðý 18 olguluk seride, yine Jefferson sýnýflamasý kullanýlmýþ ve bütün olgularda bazal lateral subtemporal yaklaþým uygulanmýþtýr. 8 Ancak 1999 yýlýnda Yoshida ve Kawase'nin yaptýðý sýnýflama, hem MRG sonrasý görüntüler hem de kafa tabaný cerrahisindeki geliþmelere paralel olarak oluþturulmuþ sýnýflama olmasý nedeniyle cerrahi planlamada daha kullanýlabilir gibi görünmektedir. Yoshida ve Kawase'nin yeni sýnýflamasý tümörün büyümesine göre yapýlmaktadýr. 30 Subdural büyümeler pontoserebellar köþeye, interdural büyümeler kavernöz sinüsün lateral duvarýna, orta fossa ve Meckel's cave e doðru olur. Epidural veya ekstrakranial büyümeler de orbita, pterigopalatin fossa ve infratemporal fossaya büyür. Buna göre, TS 6 ana grup altýnda toplanmaktadýr. Tip M: Orta fossaya intradural olarak, gasser ganglionundan veya periferik dallarýndan geliþir Tip P: Posterior fossaya subdural olarak, rootlardan geliþir Tip E: Ekstrakranial olarak epidural aralýða büyür ve bu da kendi arasýnda ikiye ayrýlýr E1: Orbitaya E2: Pterigopalatin fossaya büyür (ekstrakranial periferik dallarýndan geliþir). Tip MP: Dumb-bell, orta ve posterior fossaya Tip ME: Dumb-bell, orta fossa ve ekstrakranial aralýða (orbita, pterigopalatin fossa ve infratemporal fossa) Tip MPE: Orta fossa, posterior fossa, ekstrakranial aralýða (orbita, pterigopalatin fossa ve infratemporal fossa) büyür. 30 Yoshida ve Kawase'nin yaptýðý sýnýflandýrmaya göre 429 olgunun lokalizasyonu M: %38.5, P: %23.5, E: %5.4, MP: %28.3, ME: %3.5, MPE: %0.7 olarak özetlenmiþtir. 30 Yoshida ve Kawase'nin bu sýnýflandýrma temelinde uyguladýðý cerrahi yöntemler ise: Tip M: Frontotemporal-interdural yaklaþým Tip P: Suboccipital veya anterior transpetrozal (ATP) Tip E: Zigomatik infratemporal (ZIT) Tip MP: Anterior transpetrozal (ATP) Tip ME: Zigomatik infratemporal veya orbitozigomatik infratemporal (OZIT) Tip MPE: Zigomatik transpetrozal yaklaþým (ZIT) veya anterior transpetrozal (ATP) ile kombine edilmiþtir. Mortalite ve Morbidite Trigeminal schwannomada anatomik lokalizasyonun ulaþýlmasý güç yerlerde olmasý ve mortalitenin baþlangýçta %25-41 olarak bildirilmesine karþýn, anestezi ve mikrocerrahi tekniðin geliþmesi ile mortalite ve morbiditede çok büyük oranda azalmalar olmuþtur. 1,4,24 Total tümör çýkarýmý mikrocerrahiden önce %50, rekurrens oraný ise %50 oranýnda rapor edilmiþtir. 1,25,29 En büyük seriye sahip olan Konovalov'un serisinde %86.7 (84 olgu) iyi sonuç, %11.7 (13 olgu) oranýnda rekürrens ve 3 olguda exitus rapor edilmiþtir. Cerrahi sonrasý görülen en sýk komplikasyon, 88 olguda V. sinir paralizisi, 12 olguda III., IV., VII. sinir paralizisi 4 olguda hemiparazi ve 2 olguda hidrosefalidir. 13 Radyocerrahi Cerrahi uygulamalarýn komplike olmasý ve mor- 30

8 TRÝGEMÝNAL SCHWANNOMA talite ve morbidite oranýn yüksek olmasý nedeniyle, tümör büyüme kontrolünün ya da rekürrens veya subtotal çýkarýlan olgularda yararlý olduðu konusunda yayýnlar mevcuttur. Doz olarak Gy önerilmektedir. 11,14 Klinik sonuçlar, 16 olgunun ortalama 44 aylýk izlenmesinde, %31'inde semptomlarda düzelme olmuþ ve %69'unda ise deðiþiklik saptanmamýþtýr. Tümör boyutlarýnda ise %56'sýnda azalma olurken %44'ünde deðiþiklik olmamýþtýr. 11 Bunun yanýsýra radyocerrahi sonrasý %1-17 oranýnda kranial sinir paralizileri bildirilmiþtir. 11,14 SONUÇ Trigeminal schwannoma ender görülen tümör olmasý, karmaþýk belirti ve bulgu vermesi, anatomik yerleþiminin karmaþýk olmasý nedeniyle genellikle taný ve tedavisi güç olarak kabul edilmiþtir. TS'nin cerrahi tedavisinde primer amaç kitleyi total çýkarmak olmalýdýr. Kafa tabaný cerrahisindeki geliþmeler, görüntüleme tekniklerindeki ilerlemeler hem sýnýflandýrmada hem de cerrahi tekniklerde, radyocerrahide deðiþik alternatifler ortaya çýkarmýþtýr. Sýnýflandýrma ve cerrahi yöntemler konusunda, Yoshida ve Kawase'nin yaptýðý sýnýflandýrma ve cerrahi yöntemlerin son zamanlarda yapýlmýþ en iyi öneri olduðu kanýsýndayýz. Yazýþma Adresi: Gökhan Akdemir Söðütözü Mah. 5. Sokak No:5/ Çankaya/ANKARA Tel : gokhanakdemir@yahoo.com 1. Arseni C, Dumitrescu L, Constantinescu A: Neurinomas of the trigeminal nerve. Surg Neurol 1975; 4: Beges C, Revel M, Gaston A, Brugieres P, Meder J, Martin N: Trigeminal neuromas:assessment of MRI and CT. Neuroradiology 1992; 34: Cantini R, Giorgetti W, Valleriani AM, Burchianti M: Trigeminal shwannomas in adolesance. Pediatr Neurosci 1987; 13: Day JD, Fukushima T: The surgical management of trigeminal neuromas. Neurosurgery 1998; 42: , 5. Dolenc VV: Frontotemporal epidural approach to trigeminal neurinomas. Acta Neurochir (Wien) 1994; 130: Edwards CH, Paterson JH: A review of the symptoms and signs of acoustics neurofibromata. Brain 1951; 74: Enzinger FM, Weiss SW: Soft tissue tumors, 3rd edn. Mosby, St Louis 1995, pp Goel A, Nadkarni T: Basal lateral subtemporal approach for trigeminal neurinomas: report of an experience with 18 cases. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141: Hakuba A, Nishimura S, Inoue Y: Transpetrosal-transtentorial approach and its application in the therapy of retrochiasmatic craniopharingiomas. Surg Neurol 1985; 24: Hakuba A, Liu S, Nishimura S: The orbitozygomatic infratemporal approach: a new surgical technique. Surg Neurol 1986; 26: Huang CH, Kondziolka D, Flickinger JC, Lunsford LD: KAYNAKLAR Stereotactic radiosurgery for trigeminal schwannomas. Neurosurgery 1999; 45: Jefferson G: The trigeminal neurinomas with some remarks on malignant invasion of the Gasserian ganglion. Clin Neurosurg 1955; 1: Konovalov AV, Spallone A, Mukhamedjanov DJ, Tcherekajev VA, Makhmudov UB: Trigeminal neurinomas : A series of 111 surgical cases from a single institution. Acta Neurochir (Wien) 1996; 138: Mabanta SR, Buatti JM, Friedman WA, Meeks SL, Mendenhall WM, Bova FJ: Linear accelerator radiosurgery for nonacoustic schwannomas. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1999; 43:(3) Majoie CBLM, Hulsmans FJH, Castelijns JA, Walter A, Valk J, Albrecht KW: Primary nerve-sheath tumours of the trigeminal nerve:clinical and MRI findings. Neuroradiology 1999; 41: McCormick PC, Bello JA, Post KD: Trigeminal schwannoma:surgical series of 14 patients and review of the literature. J Neurosurg 1988; Mello LR, Tänzer A. Some aspects of trigeminal neurinomas. Neuroradiology 1972; 4: Nager GT: Neurinomas of the trigeminal nerve. Am J Otalaryngol 1984; 5: Ooi GC, Peh WCG, Fung CF: Acute hemorrhagic presentation of trigeminal neuroma. Br J Radiol 1996; 69: Osterhus DR, Loveren HRV, Friedman RA: Imaging case of the month, trigeminal schwannoma. The American J Otology 20: ,

9 AKDEMÝR G, TAÞÇI A, ÖKTEN AÝ, ERGÜNGÖR MF. 21. Palacios E, MacGee EE. The radiographic diagnosis of trigeminal neurinomas. J Neurosurg 1972; 36: Pollack IF, Sekhar LN, Jannetta PJ, Janecka IP: Neurilemomas of the trigeminal nerve. J Neurosurg 1989, 70: Rigomonti D, Spetzler RF, Shetter A, Drayer BP: Magnetic resonance imaging and trigeminal schwannoma. Surg Neurol 1987; 28: Samii M, Migliori MM, Tatagiba M, Babu R: Surgical treatment of trigeminal schwannomas. J Neurosurg 1995; 82: Schisano G, Olivecrona H: Neurinomas of gasserian ganglion and trigeminal root. J Neurosurg 1960; 17: Tsuboi K, Fujimori H, Tomono Y, Hamano K and Nose T. Dumbbell-shaped trigeminal neurinoma in a child. Acta Neurochir (Wien) 1999; 141: Wullenberweber R, Traupe H, Schwarz G: Angiographic demonstration of a trigeminal neurinoma. Neuroradiology 1976; 10: Yamada H, Ohta T, Miyamoto T: Bilateral trigeminal schwannoma associated with von Recklinghausen diasese. AJNR 1992; 13: Yasui T, Hakuba A, Kim SH, Nishimura S: Trigeminal neurinomas:operative approaches in eight cases. J Neurosurg 1989; 71: Yoshida K, Kawase T: Trigeminal neurinomas extending into multiple fossae:surgical methods and review of the literature. J Neurosurg 1999; 91: