Bas Yaralar. Doç. Dr. Ak n Yücel

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Cilt Hastal klar ve Yara Bak m Sempozyumu Ekim 2001, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Bas Yaralar Doç. Dr. Ak n Yücel Bas yaralar, uzun ya da k sa sürelerle yata a ba ml kalan hastalarda ortaya ç kabilen önemli sorunlardan birisidir. Asl nda önlenebilir bir komplikasyon olmas na karfl n, hastan n primer sorununa yo unlaflm fl olan tedavi ekibinin ve hastan n s kl kla gözünden kaçar ve hemen hemen bütün felçli hastalarda en az ndan bir dönem ortaya ç kar. Görece basit önlemlerle korunulabilecek olan bas yaralar n n, olufltu u takdirde tedavisi son derece güçtür ve hastan n yaflam süresini ve kalitesini kötü yönde etkiler. Karmafl k bir doku y - k m sürecine ba l olarak geliflen bas yaralar n n tedavisi de karmafl k ve pahal d r. Plastik cerrah, genel cerrah, ortopedist, dahiliyeci, nörolog, beslenme uzman, fizyoterapist gibi uzmanlardan oluflan multidisipliner bir yaklafl m gerektirir. Dokular n uzun süreli bas nç alt nda kalmas na ba l olarak geliflen ve daha çok vücudun kemik ç k nt lar n n üzerinde gözlenen iskemik doku kayb bas yaras olarak isimlendirilir. Latince yatmak anlam na gelen decumbere sözcü ünden türetilmifl olan dekübitus ülseri ve yatak yaras terimleri de eflanlaml olatrak kullan lmakla beraber, bas yaralar sadece yatan hastalarda de- il tekerlekli iskemle ile dolaflabilen hastalarda da gözlendi inden yetersiz kalmaktad r. Bu yaralar n geliflmesindeki en önemli etken bas nç oldu undan bas yaras terimi en do ru isimlendirme olarak kabul edilmektedir. TAR HÇE Bas yaralar n n varl çok eskiden beri bilinmesine karfl n, etiyolojiye yönelik ilk görüfller ondokuzuncu yüzy la aittir y l nda Brown-Sequard, paraplejik hayvanlar üzerinde yapt çal flmalarda bas nç önlendi i ve kuru tutuldu u takdirde yara aç lmad n, aç lm fl olan yaralar n da normal h zda iyilefltiklerini gözlemifl ve bas yaralar n n geliflmesinde en önemli etkenlerin bas nç ve nem oldu unu ileri sürmüfltür. Paget 1873 de temel etyolojik etkenin bas nç oldu unu tekrarlam fl ve yatak yaralar n dokunun bas nca ba l olarak "çürümesi ve dökülmesi" olarak tan mlam flt r. 131

2 Ak n Yücel 1879 y l nda Charcot doku nekrozuna neden olarak sinir yaralanmas sonras nda salg lanan nörotrofik faktörleri göstermifl ve bas yaralar n n paraplejinin kaç n lmaz sonucu oldu unu ileri sürmüfltür. Bundan sonraki döneme bu görüfl hakim olmufl ve bas yaralar n n tedavisine kalk fl lmam flt r da Munro duyusal ve otonomik kontrol kayb n n periferik reflekslerde azalmaya neden oldu unu, bunun da cilt ülserasyonuna yol açt n ileri sürmüfl ve buradan yola ç karak yatak yaralar n n paraplejinin do al sonucu oldu unu ve tedavisinin faydas z oldu unu savunmufltur. Charcot ve Munro taraf ndan belirlenen bu karamsar yaklafl m n hakim oldu u dönemde, Küster (1908) ve Ascher (1928) ülserlerin oluflmas nda ve genifllemesinde bakteriyal enfeksiyonun önemine dikkat çekmifllerdir. Birinci Dünya Savafl s ras nda ve sonras nda karfl lafl lan çok say da paraplejik hastada iyi bak m ile ülser geliflmedi inin gözlenmesi ve yatak yaralar n n yaln z paraplejiklerde de il baflka a r hastal klar s ras nda da geliflti- inin farkedilmesi tedaviye yönelik olumsuz tutumun de iflmesine yol açm flt r. kinci Dünya Savafl sonras nda cerrahide kaydedilen büyük at l m ve kuflkusuz antibiyotiklerin geliflmesi cerrahlara bu yaralar n kapat labilece i konusunda cesaret vermifltir y l nda Davis, iyileflmifl ülserlerde nedbenin uzaklaflt r larak kal n bir flep dokusu ile örtülmesi kavram n ortaya atm flt r. Mulholland ve ark y l nda yapt klar çal flmada bas yaralar n n iyileflmesinde beslenmenin ve pozitif azot dengesinin kurulmas n n önemini göstermifllerdir y l nda Lamon ve Alexander koruyucu sistemik antibiyotik tedavisi alt nda cerrahi olarak kapat lan ilk bas yaras olgusunu bildirmifllerdir. Bu tarihten sonra bas yaralar n n cerrahi yöntemlerle kapat lmas genel kabul görmüfltür ve kapatmak için tek pediküllü büyük lokal flepler tercih edilmifltir li y llarda kas ve kas-deri fleplerinin kullan lmaya bafllanmas bas yaralar n n daha kal n ve daha iyi beslenen dokularla kapat labilmesine olanak vermifltir y l nda Dibbell ve 1976 da Daniel ve ark. bas ya maruz kalan bölgeleri duyusal innervasyonu olan dokularla örtmek amac ile daha karmafl k cerrahi teknikler bildirmifllerdir. Kemik ç k nt lar n cerrahi olarak uzaklaflt r lmas ve amputasyon gibi ilave yöntemler de tedavi seçenekleri aras na girmifltir. Cerrahi yöntemlerde kaydedilen bu geliflmelerin yan s ra, bas yaralar n n oluflmas na yol açan nedenler daha iyi anlafl larak risk alt ndaki hastalar tan mlanabilmifl ve korunma yöntemleri belirlenmifltir. EP DEM YOLOJ Bas yaralar n n insidans n tam olarak belirleyebilmek güçtür. Görülme s kl incelenen hasta grubuna göre de ifliklik gösterir y l nda yap lan büyük ölçekli bir prevalans çal flmas nda hastanede yatan hastalar n %9 unda, yo un bak m birimlerinde yatan hastalar n ise %11.1 inde bas yaras geliflti i saptanm flt r. Bas yaralar kronik hastalar n bir sorunu gibi düflünülse de, ül- 132

3 Bas Yaralar serlerin bafllang c genellikle hastal klar n akut dönemlerine rastlar. Bunun nedeni akut hastal k s ras nda dikkatlerin hastan n birincil sorununa yönelmesi ve ülser geliflme riskinin s kl kla dikkate al nmamas d r. Ülserlerin %63 ü hasta henüz hastanede yatmakta iken geliflmektedir. Kardiovasküler hastal klar s ras nda %41, akut nörolojik bozukluklar s ras nda %27 ve ortopedik yaralanmalar sonras nda %15 s kl kta bas yaras n n geliflti i bildirilmifltir. Omurilik yaralanmas olan hastalarda bas yaras geliflme s kl önceleri çok yüksekken, iyi hasta bak m ve geliflmifl rehabilitasyon merkezleri sayesinde büyük ölçüde azalm flt r. kinci Dünya Savafl sonras nda omurilik yaralanmas olan askerlerde bas yaras insidans %85 gibi yüksek de erlerde seyretmekte iken, yak n tarihli bir çal flmada paraplejik hastalarda insidans %20, kuadriplejiklerde ise %26 olarak bildirilmifltir. Omurilik yaralanmas ndan sonraki 5 y l içerisinde bas yaras prevalans %20-30 kadard r. Bas yaralar n n %10 u mobilize hastalarda gözlenirken, %53 ü yata a ba ml hastalarda, %37 si ise tekerlekli iskemle kullananlarda geliflmektedir. ET YOLOJ Bas yaralar n n geliflmesindeki en önemli etken bas nçt r. Yumuflak dokular n bas nç alt nda kalarak s k flmalar iskemiye neden olur ve bas nç engellenmezse nekroz ve ülserasyon geliflir. Felçli hastalardaki his kusuru ve motor kay p, bas nc n alg lanamamas na ve ortadan kald r lamamas na yol açar. Nem, enfeksiyon, sürtünme ve hastan n tafl nmas s ras nda ortaya ç kan makaslama kuvvetleri gibi ekstrensek faktörler ile hastan n genel durum bozuklu u, malnutrisyon, ileri yafl, diabet ve ödem gibi intrensek faktörler de dokunun dayan kl l - n azaltarak bas yaralar n n geliflmesini kolaylaflt r rlar. Landis 1930 y l nda yapt mikroenjeksiyon çal flmas nda prekapiller arteriollerdeki kan bas nc n 32 mmhg olarak belirlemifltir. Buna göre, doku bas nc bu de eri aflt nda kapiller yata a kan ak m engellenecek ve doku iskemisi oluflacakt r. Bas nca en fazla maruz kalan bölgeler kemik ç k nt lar n üzerinde bulunan yumuflak dokulard r. Lindan 1965 y l nda çeflitli pozisyonlardayken vücudun maruz kald bas nçlar hesaplam flt r. Buna göre s rtüstü yatar durumdayken sakrum, kalçalar ve topuklarda mmhg, otururken ise iskiadik tüberküller üzerinde mmhg bas nç oluflmaktad r. Bas yaras aç lmas nda bas nc n fliddeti kadar süresi de önemlidir. Kosiak köpekler üzerinde yapt 1959 tarihli çal flmas nda 2 saat boyunca uygulanan 70 mmhg bas nc n geri dönüflü olmayan doku hasar na yol açt n göstermifltir. Uzun süreli düflük fliddette bas ya maruz kalma ya da k sa süreli yüksek fliddette bas benzer doku hasar na yol açabilir. Bas n n k sa süreli de olsa ortadan kalkmas, dokular n dayanma gücünü büyük ölçüde artt r r. Bas nçtan de iflik dokular farkl oranlarda etkilenirler. Bunun nedeni gerek dokular n bas nca karfl hassasiyetlerinin farkl olmas, gerekse bas nc n farkl doku derinliklerine farkl yans mas d r. Doku içi bas nç ölçümleri bas n- 133

4 Ak n Yücel c n kemi e komflu derin dokularda daha genifl bir alanda etkili oldu unu, yüzeyde ise daha dar bir bölgeye yans d n göstermektedir. Böylelikle, derinde yer alan ve iskemiye dayan ks z olan kas dokusunda hem daha erken, hem de daha büyük bir nekroz geliflirken, yüzeydeki cilt fazla etkilenmez. Derine do ru geniflleyen bir koni fleklinde geliflen bas yaralar nda, cilt ülseri genellikle buzda n n görünen k sm gibidir ve esas hasar daha derindedir. drar inkontinans nedeni ile paraplejik hastalar n slak kalmalar s k karfl - lafl lan bir durumdur. Nem, cildin massere olmas na neden olur ve bas ya u rayan dokularda ülser geliflmesini kolaylaflt r r. Sürtünme de benzer flekilde cilt bütünlü ünü bozarak bas yaralar n n aç lmas n h zland r r. Bir dönem bas yaralar n n en önemli nedenlerinden birisi oldu u düflünülen makaslama kuvvetleri, hastan n yatakta yukar çekilmesi ya da oturur pozisyondayken afla- kaymas na ba l olarak ortaya ç kar. Bu durumun adeleden cilde giden perforan damarlar n kopmas na yol açt ve cilt beslenmesini bozdu u düflünülmekte idi. Ancak Dinsdale bu mekanizman n geçerli olmad n ve epidermis üzerindeki do rudan mekanik etkinin ülser geliflimine yol açt n ileri sürmüfltür. Bas yaralar n n oluflmas n kolaylaflt ran etkenlerden birisi de enfeksiyondur de Groth bakteriyemi varl nda bas alt nda kalan bölgelerde bakterilerin yerleflerek lokal enfeksiyona neden oldu unu göstermifltir. Ayr ca, kontamine yaralara bas uyguland nda bakterilerin 100 kat daha h zl ço ald klar da bildirilmifltir. Bas yaralar na hemen her zaman bakteryal enfeksiyon da efllik eder. Bunun nedeni lenfatik ak m n bozulmufl olmas, iskemi ve ba fl kl k sistemlerindeki bozukluklard r. Paraplejik hastalarda özellikle erken dönemde yayg n bir doku ödemi geliflir. Kas fonksiyonlar n n durmas na ba l olarak lenfatik ak m n bozulmas bunun nedenlerinden birisidir. Ayr ca bas nca ba l olarak sal nan enflamatuvar mediatörler de ödemi artt r r. Artm fl ödem interstisiyal bas nc artt r r. Buna eksternal bas nc n da eklenmesiyle kapiller kan ak m durur ve iskemik süreç bafllar. Ayr ca ödem cilt direncinin sa lanmas nda önemli bir madde olan sebum oluflumunu da azalt r. Bunlara ilave olarak, hastan n genel durumunun bozuk olmas, negatif azot dengesinin geliflmifl olmas, yafl n n ileri olmas, diabet ya da ba dokusu hastal klar gibi yara iyileflmesini etkileyen patolojilerin varl ve rehabilitasyona bafllanmas na engel olabilecek baflka yaralanmalar n n da olmas bas yaralar n n aç lmas n kolaylaflt r r. PATOLOJ Bas yaralar her ne kadar kronik lezyonlar olarak düflünülse de akut bir bafllang ç dönemi mevcuttur. Akut dönemde bas ya maruz kalan ciltte k zar kl k geliflir ve bunu s ras yla endürasyon, bül geliflimi, siyanoz ve doku nekrozu izler. Akut dönemde bas y ortadan kald rmaya yönelik önlemlerin al n- 134

5 Bas Yaralar Tablo 1. Bas yaralar n n klinik evrelendirmesi Evre I Evre II Evre III Evre IV Ciltte bast rmakla solmayan k zar kl k mevcut, cilt bütünlü ü korunmufl Epidermis, dermis ya da ikisini birden içeren cilt kayb. Ülser yüzeyeldir ve klinik görünümü abrazyon, bül ya da s bir krater fleklinde olabilir. Cilt ve ciltalt dokularda adele fasyas n n alt na inmeyen tam kay p. Ülser derin bir krater görünümündedir ve çevre dokularda dekolman gözlenebilir. leri derecede doku harabiyeti ve nekrozu ile seyreden tam kal nl kl cilt kayb, adele, kemik ya da destek dokular n harabiyeti. Eskar varl nda, do ru evrelendirme ancak eskar n uzaklaflt r lmas ndan sonra yap labilir. mas ile ülser geliflmesi önlenebilir. Endürasyon aflamas nda lezyonlar lokal abse formasyonuyla kar flt r labilir. Drenaj amac ile yap lacak bir insizyon enfeksiyon geliflmesine yol açarak ülser oluflumunu kolaylaflt rabilir. Kronik dönemde cilt, cilt alt, ya, fasya ve adeleyi içeren derin bir doku harabiyeti gözlenir. Altta bir eklem varsa nekroz sinoviyal membran ve eklemi de içerebilir. lerlemifl olgularda kemikte osteomiyelit geliflir ve dislokasyonlar ve patolojik k r klar gözlenebilir. Uzun süreli ülserlere genellikle tekrarlayan iyileflme ve ülserasyon ataklar efllik eder. Bazen bas yaras n n üzeri ince, parlak bir epitelle örtülmüfl olabilir. Lezyonun çevresinde genifl bir nedbeli alan bulunur. Derin ve genifl ülserlerde epitel ilerlemesi durur ve yara kenarlar kal nlaflarak içeri k vr l r. Ülser zemini genellikle soluk renkli pürulan bir granülasyon dokusu ile örtülüdür. Bakteryal invazyon ve doku y k m nedeni ile genellikle kötü kokulu ak nt mevcuttur. Genifl ülserlerde sürekli ak nt ya ba l olarak protein kayb ve anemi geliflebilir. Yara kültüründe genellikle stafilokoklar, streptokoklar, Pseudomonas aeruginosa, E. coli, Proteus mirabilis ve bunlar n kombinasyonlar saptan r. Lezyonun etraf n çevreleyen genifl nedbe dokusu nedeni ile sistemik antibiyotik uygulamalar genellikle etkili olmaz. Geliflme flekline göre bas yaralar iki gruba ayr labilir. Bas n n yan s ra sürtünme, nem, makaslama kuvvetleri gibi etkenlerin yol açt tipte lezyon ciltte bafllar ve önlem al nmazsa derin dokulara do ru ilerler. Bas ya ba l olarak geliflen tipinde ise cillte k zar kl k ya da küçük bir ülserasyon gözlenmesine karfl n derin dokularda koni fleklinde geniflleyen büyük harabiyet vard r. Geliflme flekillerindeki farkl l klar bas yaralar n n evrelendirilmesini güçlefltirmektedir. Yine de tan n n standardize edilebilmesi aç s ndan evrelendirme faydal d r (Tablo 1). 135

6 Ak n Yücel KL N K Bas yaralar n n aç labilece i yerleri önceden bilmek, korunma aç s ndan önem tafl r. Bas ya u rayan her yerde geliflebilmekle birlikte, bas yaralar n n en s k gözlendi i bölgeler sakrum, topuklar, iskium ve trokanterlerdir. Daha az s kl kla dirsekler, skapulan n üzeri, oksipital bölge, omuzlar ve dizlerde de gözlenebilir y l nda 6047 bas yaral hastan n de erlendirilmesi sonucunda bas yaras aç lma s kl sakrum üzerinde %36, topuklarda %30, iskium üzerinde %6, trokanterler üzerinde %6 olarak belirlenmifltir. Ancak, ülserlerin yerleri hastal n aflamas na, felcin tipine ve hastan n pozisyonuna göre de iflir. Yata a ba ml bir hastada pencerenin ya da televizyonun konumu bile ülserlerin geliflme yerlerini etkileyebilmektedir. Omurilik yaralanmas n n tipi de bas yaralar n n gelifliminde önemlidir. Tam kesi olan hastalarda rehabilitasyona erken bafllanarak ülser geliflimine karfl önlem al nabilirken, k smi kesilerde ya da omurilik bütünlü ünün korundu u yaralanmalarda hasta immobilize edildi inden yara daha kolay aç lmaktad r. Omurilik yaralanmas ndan sonraki ilk haftalarda genellikle flasid felç mevcuttur. Hasta s rtüstü yatar konumdad r ve ara s ra yanlara döndürülmektedir. Bu dönemde yara aç lmas beklenen bölgeler sakrum, topuklar, belki oksipital bölge ve trokanterlerdir. E er hastada spastisite geliflirse sakral ve trokanterik ülserlere ek olarak medial kondüller ve medial malleoller üzerinde ülser geliflebilir. Hastan n yatakta oturmas na izin verildi inde sürtünme ve makaslama kuvvetleri de devreye girer ve iskial tüberküller üzerinde kolayl kla yaralar aç labilir. Tekerlekli iskemleye geçilmesi ile iskial tüberküller üzerinde oluflan bas daha da artar. Bu hastalarda sürekli sarkmaya ba l olarak ayaklardaki ödem artar ve tekerlekli iskemlenin ayakl na dayanan topuk arkas, ayak taban ve parmaklar n lateral kenarlar nda bas yaralar aç labilir. TEDAV Bas yaralar bir kez olufltu unda tedavisi son derece güçtür. Cerrahi yöntemlerle kapat lan yaralarda %95 lere varan yineleme oranlar bildirilmifltir. Bu nedenle en etkin tedavi risk alt ndaki hastalar n tan nmas ve bas yaras aç lmas n n önlenmesidir. Tedavi sistemik ve lokal olmak üzere iki ana bafll k alt nda toplanabilir. Sistemik tedavi yara aç lmam fl hastalar n korunmas na, bas yaras geliflmifl hastalar n cerrahiye haz rlanmas na ve tedavi edilen hastalarda tekrar yara aç lmamas na yönelik ifllemlerdir. Bu ifllemler aras nda hastalar n beslenme durumlar n n düzeltilmesi, anemi tedavisi, spazm n ve kontraktürlerin giderilmesi ile bas n n ortadan kald r lmas say labilir. Lokal tedavi ise konservatif ve cerrahi yöntemler olmak üzere iki bafll k alt nda incelenebilir. 136

7 Bas Yaralar Sistemik Tedavi Beslenme Hastan n ilk de erlendirilmesi yap l p bas ya karfl önlemler al nd ktan sonra beslenme durumu de erlendirilmelidir. Gerek primer hastal k, gerekse ülser yüzeyinden oluflan kay plar nedeni ile bu hastalarda genellikle malnütrisyon ve negatif azot dengesi mevcuttur. Bu hastalara yüksek kalorili, yüksek proteinli ve yüksek miktarda vitamin içeren diyet bafllanmal d r. Normal yara iyileflmesinin devam edebilmesi için serum albumin düzeylerinin en az 2 g/100 ml olmas gerekmektedir. Mecbur kalmad kça bu de ere ulafl lmadan cerrahi bir giriflimden kaç n lmal d r. lave bir patolojinin bulunmad durumlarda kal/kg protein d fl kalori içeren diyet düzenlenmelidir. Günlük protein gereksinimi, bafllang çtaki protein düzeylerine ve ülserlerin geniflli ine ba l olarak de iflmekle birlikte g/kg olarak hesaplan r. Normal yara iyileflmesi için gerekli olan A ve C vitaminleri, epitelizasyon ve fibroblast proliferasyonu için gereken çinko, birçok enzimatik süreçte kofaktör olarak rol alan kalsiyum, kollajen metabolizmas na kat lan demir ve bak r elementleri diyete eklenmelidir. D flk kontaminasyonu bas yaralar n n tedavisinde önemli bir sorun oldu undan düflük posal besinler tercih edilmelidir. Hasta oral yeterli alam yorsa beslenme tübü ile gavaj diyeti ya da haz r formüller verilebilir. Enteral beslenmenin yetersiz kald ya da olanaks z oldu- u durumlarda parenteral hiperalimantasyon uygulanmal d r. Bu durumda kateterle ilgili ç kabilecek sorunlar ak lda tutulmal ve hasta iyi izlenmelidir. Anemi Yeterli doku oksijenizasyonunun sa lanmas aç s ndan hemoglobin de erlerinin yüksek tutulmas önemlidir. Bu amaçla diyete karaci er gibi kan yap - m n h zland r c maddeler eklemenin yan s ra, demir preparatlar da verilmelidir. Felçli hastalarda genellikle inatç bir kronik anemi mevcuttur. Hemoglobin de erlerinin istenilen düzeye getirilememesi durumunda ya da ameliyat öncesinde ve sonras nda tekrarlayan kan ya da eritrosit transfüzyonlar gerekebilir. Enfeksiyon Bas yaras olan hastalarda s kl kla efllik eden bir üriner sistem ya da solunum yolu enfeksiyonu bulunur. Tedavi edilmemesi durumunda bakteriyemi geliflebilir. Daha önce bahsedildi i gibi bakteriyemi varl nda bas alt ndaki iskemik dokularda bakteriler lokalize olarak enfeksiyon geliflmesine neden olurlar. Sistemik enfeksiyon uygun antibiyotiklerle tedavi edilmeli, idrar sondalar n n temizli ine dikkat edilerek s k de ifltirilmeli, residüel idrar boflalt lmal, diafragma felci olan hastalarda iyi hidrasyon ve solunum rehabilitasyonu yap lmal d r. 137

8 Ak n Yücel Bas yaralar endojen yol d fl nda direk kontaminasyonla da enfekte olabilirler. D flk bulaflmas n önlemek amac ile düflük posal diyet verilmeli ve hasta temizli ine dikkat edilmelidir. lerlemifl ülserde geçici ya da kal c kolostomi aç lmas da tercih edilebilir. Bas yaralar nda sistemik antibiyotik tedavisi tart flmal d r. Etken ajan bulmak amac ile yap lacak sürüntü kültürleri, kontaminasyon nedeni ile mutlaka üreme olaca ndan anlaml de ildir. Do ru bir sonuç elde edebilmek için yaradan biyopsi al p kantitatif kültür yap lmas gerekir. Ancak bu klinikte kolay uygulanabilir bir yöntem de ildir. Bu nedenle baflka bir nedene ba lanamayan sistemik enfeksiyon bulgular (lökositoz, atefl) ya da bas yaras n n çevresinde k zar kl k, hassasiyet ve s art fl, kötü kokulu ak nt da artma gibi lokal enfeksiyon bulgular olmad kça sistemik antibiyotik tedavisine bafllanmaz. Sorumlu bakteriler genellikle stafilokok ya da streptokoklar gibi deri floras n n üyeleri ya da E. coli, Proteus ya da P. aureginosa gibi enterik kökenli bakterilerdir. Sistemik antibiyotik uygulamas daha çok gram pozitiflere karfl yap l r. Yarada yeflil renkli ak nt gram negatif enfeksiyonu gösterir ve tedavisinde lokal yara bak m ve debridman daha etkilidir. Spazm n Giderilmesi Özellikle yukar seviyeden omurilik yaralanmalar na spazm s kl kla efllik eder. Spazm n önlenmesi ve hastan n pozisyonunun düzeltilmesi cerrahi uygulanabilmesi için gereklidir. Spazm devam ederken yap lan cerrahi sonras nda yaran n tekrar aç lma olas l son derece yüksektir. Böyle bir durumda ilk yap lmas gereken hastay beyin cerrahlar na konsülte ettirmektir. E er beyin cerrahlar cerrahi bir giriflim düflünmüyorlarsa ilaç yolu ile spazm önlenmelidir. Bu amaçla diazem tek bafl na ya da baklofen ile birlikte kullan labilir. Kontraktürlerin Düzeltilmesi Uzun süreli felçlerde adeleler ve eklem kapsüllerindeki k salma nedeni ile eklem kontraktürleri geliflir. Özellikle kalça ve diz eklemlerinde karfl lafl lan fleksiyon kontraktürlerinin düzeltilmemesi durumunda cerrahi ifllem son derece güçleflir ve ameliyat sonras yaralar n yineleme olas l çok artar. Kontraktürlerin düzeltilebilmesi için hastalara yo un bir fizik tedavi uygulanmal - d r. Fizik tedavinin yetersiz kald durumlarda cerrahi olarak kapsülotomi ya da tenotomiler yap lmas gerekebilir. Ancak bu ifllemler hastan n özellikle tekerlekli iskemle kullanmas n güçlefltirece inden s n rl kullan lmal d r. Bas n n Giderilmesi Bas yaralar n n gerek önlenmesinde, gerekse tedavisinde temel ilke a rl k tafl yan bölgelerin u rad bas nc en aza indirmek ve uzun süreli bas dan kaç nmakt r. Yatan hastalar n pozisyonu 2 saate bir de ifltirilmeli, uyuma esnas nda yüz üstü pozisyon tercih edilmelidir. Tekerlekli iskemle kullanan has- 138

9 Bas Yaralar talara her yar m saatte bir kollar ndan güç alarak kendilerini kald rmalar ve böylelikle doku perfüzyonuna izin vermeleri ö retilmeli, 2 saatten uzun süreli iskemle kullan m ndan kaç nmalar ö ütlenmelidir. Felçli hastada bas nc en aza indirmek amac ile birçok destek sistemi gelifltirilmifltir. Amaç, hastan n a rl n eflit olarak da tmak ve idealde vücudun hiçbir bölgesinde 32 mmhg dan daha yüksek bas nç oluflmas na izin vermemektir. Bu sistemler dinamik ve statik cihazlar olarak iki bafll k alt nda toplanabilirler. Statik olanlar aras nda çeflitli destekleyici pansuman malzemeleri, sünger ya da silikon jel gibi maddelerden yap lm fl yast klar ve flilteler, yumurta kaplar ve koyun pöstekisi say labilir. çlerinde Dacron ya da Acrilan gibi emici olmayan bir destek tafl yan pansuman malzemeleri, kirlendikçe de ifltirilmeleri gerekti inden çok pahal d rlar ve büyük zaman kayb na neden olurlar. Silikon jelden imal edilmifl oturma yast klar ve destekler pahal olmalar na karfl n bas nc iyi da tt klar için faydal d rlar. Koyun pöstekisi ise dayan ks zd r, temizli i güçtür ve k sa sürede sertleflerek kullan lamaz hale gelir. Koruyucu flilteler aras nda su yataklar ile statik ya da de iflken haval flilteler say labilir. Bu malzemelerin koruyuculu u hakk nda yeterince kontrollü çal flma bulunmad ndan hangi durumda neyin kullan laca hakk nda oturmufl bir protokol yoktur. Dinamik cihazlar aras nda güncel olarak kullan lanlar hava dolafl ml yataklard r. Bu yataklar da yüksek ve düflük hava kay pl olanlar fleklinde ikiye ayr l rlar. Yüksek kay pl yataklara iyi bir örnek Clinitron yata d r. Bu sistemde polyester bir k l f içerisinde çok say da küçük seramik mikroküreler mevcuttur ve k l f n içerisine sürekli s cak hava üflenerek mikrokürelerin hareket halinde olmas sa lanmaktad r. Hava kaça nedeni ile ciltte kuruma yapabilmesi, dehidratasyona ve elektrolit bozukluklar na yol açabilmesi ve hastalarda oryantasyon bozuklu u ve hallüsinasyon geliflmesine neden olabilmesi d - fl nda, Clinitron yataklar bas yaralar n n önlenmesinde ve tedavisinde son derece yararl cihazlard r. Ancak çok pahal olmas kullan m n k s tlamaktad r. Ayr ca çok büyük ve a r oldu u için hastaneler d fl nda kullan lmas güçtür. Daha yak n zamanlarda düflük hava kay pl yataklar gelifltirilmifltir. Bu yataklar enlemesine yerlefltirilmifl ve bir bilgisayar taraf ndan aral kl olarak fliflirilip indirilen içi hava dolu yast klardan oluflurlar. Pahal l k ve büyüklük sorunlar bu yataklar için de söz konusudur. Lokal Tedavi Bas yaralar n n lokal tedavisi konservatif yara bak m ile cerrahi ifllemleri içerir. Konservatif Tedavi Bas yaras ile karfl lafl ld nda ilk yap lmas gereken yaran n de erlendirilmesi ve cerrahi debridmand r. lk debridman n ameliyathane flartlar nda, 139

10 Ak n Yücel uygun fl k, asistans ve koter varl nda yap lmas do rudur. Tüm nekrotik dokular uzaklaflt r l r, boflta gezen kemik fragmanlar al n r, fibröz septalar parçalan r, enfekte bursalar aç larak drene edilir, devitalize fasya ve tendonlar eksize edilir. Kantitatif doku kültürü için biyopsi al n r. Daha sonraki debridmanlar pansumanlar s ras nda hasta yata nda yap labilir. Debridman n ard ndan topikal yara bak m na bafllan r. Topikal yara bak - m nda amaçlanan yaray cerrahi olarak kapatmaya haz r hale getirmektir. Küçük ve yüzeyel olan ülserler, bas n n uzaklaflt r lmas ve iyi yara bak m ile, alttan dolan granülasyonun çevreden epitelize olmas ile kapanabilirler. Bu flekilde iyileflmifl yaralarda yeterince sa lam bir örtü oluflmad ndan tekrarlama s k olur. Genel durumu cerrahiye izin vermeyecek derecede kötü olan hastalarda iyi yara bak m ile en az ndan ülserin daha da ilerlememesi sa lan r. Topikal yara bak m nda amaçlanan yaran n nemli tutulmas, yarada geliflen debrisin mekanik olarak uzaklaflt r lmas ve bakterisidal etki ile lokal enfeksiyonun geriletilmesidir. Pansuman amac ile kullan lan solüsyonlar aras nda serum fizyolojik ile povidon-iyodin, hidrojen peroksit, asetik asit ve sodyum hipoklorid (Dakin solüsyonu) gibi bakterisidal solüsyonlar ve gümüfl sülfadiyazin say labilir. Bakterisidal solüsyonlar enfeksiyonu geriletmekle birlike doku toksisitesine de yol açt klar ndan kullan lmalar tart flmal d r. 1:1000 oran nda suland r lm fl povidon-iyodin ile 1:100 lük Dakin solüsyonunun doku toksisitesi yaratmadan bakterisidal etki gösterdi i ileri sürülse de, aktif yara enfeksiyonunun olmad durumlarda kullan lmalar do ru de ildir. Hidrojen peroksit ve asetik asit ise suland r lsalar da doku toksisitesine neden olurlar. Serum fizyolojik bakterisidal etkisinin olmamas na karfl n, doku toksisitesine yol açmad ndan ve normal yara iyileflme sürecinin devam etmesini sa layan fizyolojik bir ortam oluflturdu undan tercih edilebilecek en iyi solüsyondur. Pansuman n etkili olabilmesi için gazl bezlerin kavitenin tamam n doldurmas ve 6-8 saatte bir de ifltirilmesi gerekir. Böylece bakteri üremesine zemin haz rlayan ölü dokular yaradan uzaklaflt r lm fl olur. Pansuman n bakterisidal özelli i kullan lan solüsyondan çok mekanik etkiye ba l d r. Derin kaviteli yaralar günde en az bir kez irrige edilerek mekanik temizlik sa lanmal d r. Bu tür geleneksel pansuman yöntemleri yarada h zl bir düzelme sa lamas na karfl n oldukça zaman al c d r ve çok say da eleman n pansuman ifliyle u raflmas na neden olur. Di er pansuman yöntemleri aras nda tam ve yar kapay c (oklusif ve semi-oklusif) pansumanlarla aljinatlar say labilir. Tam kapay c pansumanlar hidrokolloidlerdir. Yap lar ndaki hidroaktif parçac klar nedeni ile yara eksüdas ile karfl laflt nda jel halini al rlar. Bu jelin fizyolojik ve nemli bir ortam oluflturarak yaray kurumaktan korudu u, epitelizasyonu h zland rd ileri sürülmektedir. Lokal bir hipoksi oluflturarak anjiogenezi h zland rd da gösterilmifltir. Pansuman n 3-5 günde bir de ifltirilmesi önemli avantajlar ndan 140

11 Bas Yaralar birisidir. Çok yararl gibi gözükmesine karfl n tam kapay c pansumanlar ancak evre I ve II gibi yüzeyel ülserlerde kullan labilirler. Ayr ca enfeksiyon varl nda kullan lamazlar ve kapal ortam oluflturarak anaerobik enfeksiyon geliflmesine neden olabilirler. Yar kapay c pansumanlar nem ve hava geçifline izin veren ince bir poliüretan tabakadan oluflurlar ve nemli bir ortam oluflturarak yaran n kurumas - n önlerler. Kolay uygulanabilir olmalar na ve yayg n olarak kullan lmalar na karfl n ancak yüzeyel ve enfekte olmayan ülserlere uygulanabilirler. Deniz yosunlar ndaki do al polisakkaritlerden elde edilen kalsiyum aljinatlar, ak nt s fazla yaralar n tedavisi için gelifltirilmifllerdir. leri derecede emici olan bu madde bakteryal kontaminasyonu azalt r, do al yolla y k l r ve granülasyon dokusunun geliflimini etkilemez. fierit fleklinde üretildi inden kavite içerisine uygulanmas kolayd r. Üzeri yar kapay c bir pansumanla örtülerek 2-3 günde bir de ifltirilebilir. Aljinatlar hakk nda henüz yeterli bilimsel veri mevcut de ildir. Robson ve ark. gerçeklefltirdikleri iki ayr çal flmada rekombinant insan trombositi-kökenli büyüme faktörü BB ile temel fibroblast büyüme faktörünün kronik bas yaralar nda düzelme sa lad n göstermifllerdir. Henüz çok yeni ve çok pahal olmalar na karfl n, protein büyüme faktörlerinin gelecekte yara iyileflmesi konusunda büyük önem kazanacaklar düflünülmektedir. Uygun yara bak m, bas n n ortadan kad r lmas ve beslenme durumunun düzeltilmesi ile ço u yüzeyel ülserler k sa sürede iyileflebilirler. Derin yaralarda ise ancak çok uzun süreli pansumanla kapanma sa lanabilir. Pansuman malzemelerinin h zla geliflmesi, cerrahi giriflimin yol açt morbidite ve sonras ndaki yüksek tekrarlama oranlar hekimleri olabildi ince konservatif tedaviye yöneltmektedir. Yine ayn nedenlerle plastik cerrahlara dan fl lmadan konservatif yara tedavisi yap lmaktad r. Bu yaklafl m genellikle hastan n uzun süre hastanede yatmas na, yaras n n düzelmemesine, epitelize olsa bile dayan ks zl nedeni ile k sa sürede tekrarlamas na yol açmaktad r. Bas yaralar - n n tedavisi son aflamada cerrahidir. Konservatif tedavi yap lacaksa bile bu bir plastik cerrah taraf ndan yönlendirilmelidir. Cerrahi Tedavi Bas yaralar nda cerrahi tedavi eksizyonel debridman, kemik ç k nt lar n uzaklaflt r lmas ve yaran n kal c bir örtü ile örtülmesinden oluflur y l nda Conway ve Griffith taraf ndan belirlenen ilkeler halen geçerlidir: 1. Bas yaras n n, etraf ndaki bursa ve varsa heterotopik kalsifikasyonlarla birlikte total eksizyonu. 2. Enfekte olmufl kemik parçalar n n ve ileride bas ya yol açabilecek kemik ç k nt lar n uzaklaflt r lmas. 3. Dikkatli hemostaz ve vakumlu yara drenaj. Debridmandan sonra he- 141

12 Ak n Yücel mostaz n sa lanamad durumlarda yaran n kapat lmas 24 saat geciktirilebilir. 4. Tüm ölü boflluklar n iyi kanlanan kas, kas-deri ya da fasyokütan fleplerle doldurulmas. 5. Yaran n büyük lokal fleplerle kapat lmas ve fleplerin, dikifl hatlar a rl k tafl yan bölgelerden geçmeyecek ve gelecekte baflka fleplerin haz rlanmas na engel olmayacak flekilde planlanmas. 6. Donör alanlar n gerginli e yol açmayacak flekilde, gerekirse deri grefti ile kapat lmas. Ameliyat Öncesi Haz rl k Baflar l sonuç elde edebilmek için hastan n sistemik olarak ve yaran n lokal olarak haz rlanm fl olmas gerekir. Hastan n genel durumu stabil olmal - d r. Malnütrisyon ve anemi düzeltilmifl olmal, laboratuvar de erleri normal olmal ve efllik eden enfeksiyonlar tedavi edilmifl olmal d r. Lokal olarak yaradaki tüm nekrotik dokular temizlenmifl olmal, sa l kl bir granülasyon dokusu bulunmal ve yara küçülme e ilimine girmifl olmal d r. Küçülmenin iflaretleri yara çevresindeki dekolman n azalmas ve yara kenarlar ndan epitelizasyonun ilerlemesidir. Ameliyat sonras nda hastalar s kl kla yüzüstü yatmak durumunda kal rlar. Ameliyat öncesinden bu pozisyonda kalmaya al flt r lmalar, postoperatif dönemde daha az s k nt çekmelerini sa lar. Yara kontaminasyonunun kontrol edilemedi i durumlarda geçici ya da kal c kolostomi yap labilir. Ancak ameliyat öncesinde barsak temizli i yap l p sonras nda ilaçlarla konstipasyon yarat lmas genellikle yeterlidir. Cerrahi s ras nda endotrakeal genel anestezi tercih edilir. Ameliyat bölgesi anestetik alanda olsa bile adele spazmlar n n önlenmesi aç s ndan genel anestezi avantajl d r. Paraplejik hastalarda genellikle otonom sinir sisteminde de patoloji bulundu undan, cerrahi s ras nda oluflabilecek hipovolemi kompanze edilemez ve kan bas nc ile kalp h z nda büyük dalgalanmalar oluflur ve ard ndan dolafl m floku geliflebilir. Bu nedenle, cerrahi giriflim yaln z sedasyonla yap lacak bile olsa, bu anestezi uzman n n gözetimi alt nda ve iyi bir monitörizasyonla yap lmal d r. Ameliyat sonras nda da bir süre kullanaca göz önünde tutularak hastan n idrar sondas yenilenmelidir. Daha önceden al nm fl yara kültürlerine göre belirlenmifl olan antibiyotiklerle peroperatif koruyucu tedaviye bafllanmal d r. Hastaya ameliyat masas nda do ru pozisyonun verilmesi büyük önem tafl r. Pozisyon verilirken hem yaran n, hem de flebin haz rlanaca etraf dokunun tam olarak ortaya konulmas na dikkat edilmelidir. Erken dönemde yara aç lmas n n en önemli nedeni dikifl hatlar n n gergin olmas d r. Ameliyat sonras nda dikifl hatlar gergin olmayacak flekilde pozisyon verilmelidir. Ameli- 142

13 Bas Yaralar yat süresince yeni yara aç lmamas için yüzüstü yatar pozisyondayken anterior superior iliak spinalar ve dizler gibi kemik ç k nt lar n iyi desteklenmesi gerekir. Hasta boyan rken antiseptik maddenin ak p hastan n alt nda göllenmemesine dikkat edilmelidir. Bu hassas ciltte reaksiyona neden olabilir. Ülser Eksizyonu Eksizyon s ras nda olabildi ince radikal davran lmas, ülserle birlikte tüm nedbeli alan n, ülserin etraf ndaki bursan n ve varsa, heterotopik kalsifikasyonlar n eksizyonu gereklidir. Ülser bursas n n s n rlar belirlenmeli ve tamamen eksize edilmelidir. Bursan n çok genifl oldu u durumlarda, ülser zeminini ve bursa yüzeyini kaplayan granülasyon dokusu kaz narak uzaklaflt r l r. Önemli bir seröz ak nt kayna olan bu dokunun tamamen uzaklaflt r lamamas, flep alt nda seroma geliflmesine ve flebin yerine yap flamamas na yol açar. Debridman sonras dikkatli hemostaz yap lmal d r. E er kanama buna ra men devam ediyorsa, pansuman yap l p yaran n kapat lmas 24 saat ertelenebilir. Ostektomi Enfekte ve ekspoze olmufl kemikler sa l kl kemik dokusu görülünceye kadar uzaklaflt r lmal d r. Bas yaras na neden olabilecek kemik ç k nt lar bir osteotom ile eksize edilir. Kemik rezeksiyonunda afl r ya kaç lmas kanamaya, iskelet dengesinin bozulmas na ve di er a rl k tafl yan noktalarda daha çok bas oluflmas na neden olabilir. Geçmiflte kimi yazarlar iskial bas yaralar n n tedavisinde total iskiektomiyi savunmufllard r. Bu ifllem nüks oran n büyük oranda azaltmakla birlikte, karfl taraf iskium üzerinde ülser geliflme s kl n çok artt rmaktad r. Bilateral iskiektomi yap lan hastalarda a rl k perine üzerine biner ve bu da perineal ülserasyona ve üretra fistülü geliflmesine yol açar. Bu sebeplerle iskial ülser tedavisinde art k minimal kemik rezeksiyonu tercih edilmektedir. Bas Yaralar n n Kapat lmas Uygulanacak cerrahi yöntem seçilirken hem hastaya, hem de ülsere göre de erlendirme yap lmal d r. Hastan n paraplejik ya da kuadriplejik olmas, geri dönüfl beklentisi, ileride mobilize olup olamayaca, kulland cihazlar ve destekler, tedaviye gösterdi i uyum, kiflisel hijyen durumu seçimi etkiler. Cerrahi kapatma yöntemlerinin temel ilkesi fleplerin olabildi ince büyük planlanmas ve ülser bölgesine yeterince sa lam dokunun tafl nmas d r. Planlama yap l rken dikkat edilmesi gereken noktalar yaray ölü boflluk b rakmayacak flekilde kapatabilmek, ameliyat n bitiminde hangi pozisyon verilirse verilsin dikifl hatlar na gerginlik gelmemesini sa lamak, a rl k tafl yan bölgelere dikifl hatlar n n denk gelmemesine dikkat etmek ve insizyonlar gelecekte haz rlanabilecek baflka fleplere engel olmayacak flekilde yerlefltirmektir. 143

14 Ak n Yücel Kullan labilecek yöntemler primer kapatma, deri greftleri, lokal cilt flepleri, kas ve kas-deri flepleri, fasyokütan flepler ve nörosensoryel fleplerdir. Primer kapatma ve deri greftleri yüksek tekrarlama oranlar na yol açt ndan ancak ileride mobilize olmas beklenen hastalara uygulanmal d r. Ülser çevresindeki cilt nedbeli ve endüre oldu undan komflu ciltten haz rlanan küçük deri flepleri genellikle baflar s zl kla sonuçlan r. Bu tür giriflimler daha sonra uygulanabilecek flep seçeneklerini azaltaca ndan sak ncal d r. Kas-deri flepleri özellikle derin kavite içeren enfekte yaralar n tedavisinde yararl d r. Böylelikle iyi kanlanan adele dokusu enfekte sahaya tafl nm fl olur ve uygulanan sistemik antibiyotiklerin etki edebilmesi sa lan r. Adele dokusu ölü boflluklar doldurmakta fasyokütan fleplere göre daha avantajl d r. A rl k tafl yan bölgeye kal n bir doku deste i sa lanm fl olur. Yaran n tekrarlamas durumunda kas-deri flepleri tekrar kald r l p ilerletilebilir ya da baflka bölgelere çevrilebilir. Buna karfl l k, normal insan anatomisinde a rl k tafl yan kemik ç k nt lar n üzerinde genellikle kas dokusu bulunmaz. Kas-deri flepleri iskemiye hassas adele dokusunun a rl k tafl yan bölgelere tafl nmas nedeni ile elefltirilmifllerdir. Di er dezavantajlar yafll ve felçli hastalarda adele dokusunun atrofik olmas ve hareket edebilen hastalarda ifllev bozuklu una yol açabilmesidir. Bu nedenle, felcin geri dönmesi beklenen hastalarda kas-deri flepleri tercih edilmemelidir. Fasyokütan flepler de yeterli kan dolafl m na sahiptirler ve iskemiye oldukça dayan kl olduklar ndan sa lam bir örtü olufltururlar. Vücudun normal anatomik yap s na daha uygun olduklar için kimi yazarlar taraf ndan daha çok tercih edilirler. Kald r lmalar teknik olarak daha kolayd r ve ameliyat s - ras nda kas-deri fleplerine göre daha az kanamaya neden olurlar. fllevsel bir bozuklu a yol açmamalar ve ileride adele fleplerinin planlanmas na engel olmamalar ilave avantajlar aras ndad r. En önemli dezavantajlar, derin yaralarda ölü bofllu u doldurmaya yetecek kadar kitle içermemeleridir. Bir di er yöntem de, bas yaralar n n duyusal innervasyonunu omurilik yaralanmas n n üzerindeki seviyelerden alan nörosensoryel fleplerle kapat lmas d r. Bu amaçla interkostal ada flepleri ve serbest flepler kullan lm flt r. Teorik olarak önemli avantajlar olan bu yöntemler, teknik olarak oldukça zor olmalar nedeni ile klinikte fazla bir uygulama alan bulamam fllard r. Son y llarda, özellikle sakral bas yaralar n n tedavisinde doku geniflleticilerin kullan m na iliflkin makaleler yay nlanm flt r. Aç k yara varl nda, kontaminasyon riskinin yüksek oldu u durumlarda ve nedbeli zeminde doku geniflletici kullan lmas oldukça riskli olmas na karfl n, yazarlar bu flekilde s rt n üst bölgelerinden duyusu olan cildin yara üzerine tafl nabildi ini savunmaktad rlar. 144

15 Bas Yaralar Yerlerine Göre Bas Yaralar n n Tedavisi Bas yaralar vücudun her yerinde oluflabilmekle birlikte, en s k görülen bölgeler olan sakral, iskial ve trokanterik bas yaralar n n tedavisi üzerinde ayr nt l olarak durulacakt r. Sakral Bas Yaralar Sakral bas yaralar daha çok omurilik yaralanmas ndan sonraki erken dönemde, hastan n hareketsiz, s rtüstü yatt s rada ortaya ç karlar. Çok derin olmayan ülserlerde ve felcin geri dönebilece i düflünülen hastalarda fasyokütan flepler kullan l r. Bunlar aras nda en çok uygulanan Conway ve Griffith in tan mlad klar gluteus maksimus adelesinden gelen perforanlarla beslenen, inferior tabanl büyük rotasyon flebidir. Lumbar perforanlarla beslenen transvers lumbosakral flep de bu bölgede kullan labilir. Daha derin yaralar için gluteus maksimus adelesi ile haz rlanan çeflitli kasderi veya kas flepleri kullan l r. Bu adele dolafl m n superior ve inferior gluteal arterlerden ald için ikiye bölünerek kullan labilir. Ülserin yerine, büyüklü üne ve geçirilmifl ameliyatlara göre adelenin tamam ya da bir yar s, superior ya da inferior pediküllü olarak, tek tarafl ya da çift tarafl olarak, rotasyon flebi, V-Y ilerletme flebi ya da ada flebi fleklinde veya yaln z kas flebi olarak kullan labilir. Klinikte fazla kullan m alan bulamamakla birlikte, bölgeye duyusal innervasyonu olan doku tafl yabilmek amac ile doku geniflletici uygulamalar ve interkostal nörovasküler ada flepleri de sakral bas yaralar n n tedavisi için tan mlanm fl yöntemler aras ndad r. skial Bas Yaralar skial bas yaralar tekerlekli iskemle kullanan ve oturan hastalarda geliflir. Tüm bas yaralar n n %6 s n olufltursa da, kronik dönemde paraplejik hastalarda en s k karfl lafl lan ülserler iskial ülserlerdir. Hastalar n ameliyat sonras nda tekrar oturur konuma dönmeleri nedeni ile nüks oran çok yüksektir. Conway ve Griffith hangi yöntemle kapat l rlarsa kapat ls nlar, iskial bas yaralar n n %75-77 gibi yüksek oranlarda tekrarlad n bildirmifllerdir. Bu nedenle cerrahi planlan rken daha sonra kullan labilecek flepler de gözönünde tutulmal d r. skial ülselerin eksizyonu s ras nda kemik ç k nt lar uzaklaflt r l r. Daha önce de söz edildi i gibi, kemik rezeksiyonu yap l rken afl r ya kaç lmamal - d r. Geçmiflte yap lan total iskiyektomi ifllemleri perineal ülserler ve üretra fistülleri gibi a r komplikasyonlara yol açm flt r. skial ülserler hasta yüzüstü yatarken küçük görünürler ve primer olarak kapanabilecekleri izlenimini uyand r r lar. Yürüyebilen hastalar d fl nda primer kapatma genellikle yaran n tekrarlamas ile sonuçlan r. Defektin gerçek 145

16 Ak n Yücel boyutlar n n görülebilmesi için hastan n ameliyat masas nda yüzüstü durumdayken kalçadan fleksiyon yapt r larak yat r lmas gerekir. Flep seçenekleri aras nda inferior gluteal arterin inen dal ndan beslenen gluteal uyluk flebi ilk s ralarda yer al r. Bu flep kas-deri flebi ya da fasyokütan flep olarak haz rlanabilir. Daha sonra kullan labilecek hamstring adelelerinin ve gluteal adelenin beslenmesini etkilemez. lk s rada seçilebilecek bir di er flep inferior gluteus maksimus kas-deri flebidir. Gluteus maksimus adelesinin alt yar s, üzerindeki ciltle birlikte rotasyon flebi fleklinde tafl n r. Uylu un arka taraf nda yer alan hamstring adeleleri (biseps femoris, semitendinöz ve semimembranöz) tek tek yada toplu halde, üzerlerindeki ciltle birlikte ya da yaln z kas flebi olaral iskium üzerine tafl nabilirler. Üç adelenin birlikte üzerlerindeki ciltle beraber tafl nd hamstring V-Y ilerletme flebi s k kullan lan yöntemlerden birisidir ve iskium üzerine bol adele dokusu tafl mas aç s ndan önemlidir. Donör bölgenin primer kapat labilmesi ve gerekti inde tekrar kald r l p ilerletilebilmesi bu yöntemin avantajlar d r. Gracilis kas-deri flebi cilt adas n n güvenilir olmamas nedeni ile fazla tercih edilmez. Medial tabanl posterior uyluk fasyokütan flebi ise daha sonra kullan labilecek flep seçeneklerini azaltt ndan kullan lmamal d r. Tensör fasya lata kas-deri flebi trokanterik ve iskial bas yaralar n n tek fleple kapat lmas amaçland nda kullan labilir. Bu flebin cildi duyusal innervasyonunu lateral femoral kütanöz sinir (L2-L3) ve iliohipogastrik sinirin lateral kütanöz dal ndan (T12) al r ve düflük seviyeli felçlerde nörosensoryel flep olarak kullan labilir. Ancak flebin iskium üzerine gelen k sm oldukça incedir ve yeterli doku deste i oluflturmaz. Trokanterik Bas Yaralar Trokanterik bas yaralar yan yat r lan paraplejik ve kuadriplejik hastalarda gözlenir. Özellikle kalça ekleminde fleksiyon kontraktürü olan ve spastik felci olanlarda daha kolay geliflir. Bu ülserler oldukça büyük bir bursa ile karakterizedirler. Ülserin yinelemesini önlemek için bursa eksizyonu s ras nda büyük trokanter de uzaklaflt r lmal d r. Lateral femoral sirkumfleks arterden beslenen tensör fasya lata kas-deri flebi en çok tercih edilen fleptir. Flep arka tarafa do ru çevrilerek trokanterin üzeri örtülür. Uzun tutuldu unda iskial bas yaras n da kapatabilir. Düflük seviyeli omurilik yaralanmalar nda duyusal flep olarak da kullan labilir. Donör alan primer olarak ya da deri grefti ile kapat l r. Di er seçenekler aras nda vastus lateralis kas ya da kas-deri flebi, gluteal uyluk flebi ya da bipediküllü random cilt flebi say labilir. Özellikle büyük bas yaralar n n varl nda, vastus lateralis adele flebi, tensör fasya lata kas-deri flebi ile beraber kullan labilir. 146

17 Bas Yaralar Di er Anatomik Bölgeler Topukta geliflen bas yaralar genellikle pansumanlarla izlenir ve ard ndan deri grefti ile kapat l r. Bu bölgede flep rekonstrüksiyonu için seçenekler lokal fasyokütan flepler, fleksör hallusis brevis ya da abdüktör hallusis kas flepleridir. Oksipital bas yaralar lokal skalp flepleri ile örtülür. Çoklu Bas Yaralar Çok say da bas yaras olan, iskium ve femurda yayg n osteomyeliti olan ve rekonstrüksiyon seçene i kalmam fl olan hastalarda kalça dezartikülasyonu, hemipelvektomi ya da hemikorporektomi gibi radikal rezeksiyonlar yap - l p, ülserler ilk olarak Georgiade taraf ndan tan mlanm fl olan total uyluk flebi ile kapat labilir. Mortalitesi yüksek olan bu ameliyatlardan sonra hastalarda çeflitli ürolojik komplikasyonlar ve vücut imgesinin bozulmas na ba l olarak a r psikiatrik sorunlar ortaya ç kabilir. Ayr ca, bu tür giriflimlerden sonra yeni ülser geliflme s kl %60 gibi yüksek bir orandad r. Ameliyat Sonras Bak m Ameliyat sonras bak m esas olarak ameliyat öncesi haz rl n devam fleklindedir. Hastan n yeterli beslenmesi sa lan r, kan de erleri s k s k kontrol edilerek normal düzeylerde tutulur, gerekirse kan verilir. yi hemflire bak m büyük önem tafl r. Hastalar ameliyat sonras nda mümkünse hava dolafl ml bir yatakta tutulurlar. E er bu yoksa, normal yatakta yüzüstü yat r lmal ve yeni yara aç lmamas için 2 saate bir çevrilmelidirler. Yüzüstü konumdayken bas nca maruz kalan bölgeleri iyi desteklenmelidir. Yara kontaminasyonunu önlemek amac yla hastan n erken dönemde konstipe olmas için kodein gibi ilaçlar verilir. Ameliyat sonras erken dönemde adele spazmlar n n önlenmesi, dikifl hatlar n n gerilmemesi aç s ndan önemlidir. Cerrahi s ras nda bakteriyemi oluflaca ndan ameliyat s ras nda bafllanan sistemik antibiyotik tedavisine 7 gün daha devam edilir. Vakumlu direnler 7-10 gün yerlerinde tutulur ve seröz drenaj tamamen kesilmeden al nmazlar. Bu, fleplerin yerlerine yap flmas ve enfeksiyon geliflmemesi aç s ndan büyük önem tafl r. Dikifller gün sonra al nmal d r. Dikifl hatlar her gün kontrol edilmeli ve gerginlik oluflmamas na dikkat edilmelidir. Dördüncü haftan n sonunda hastan n k sa sürelerle ameliyat sahas n n üzerine yatmas na izin verilir. Bu süre zamanla artt r l r ve hasta normal aktivitesine döner. Bas yaras tedavisinin uzun dönemde baflar l olabilmesi için en önemli nokta, hastan n ve hasta yak nlar n n kendi üzerlerine düflen sorumlulu un bilincine varmas d r. Hastan n pozisyonunu s k s k de ifltirmesi, kiflisel bak m n sürdürmesi ve ameliyat bölgesini iyi kontrol etmesi gerekir. 147

18 Ak n Yücel Komplikasyonlar Bas yaralar n n tedavisi sonras nda geliflebilen komplikasyonlar aras nda flep nekrozu, hematom, seroma oluflumu, yara enfeksiyonu ve sütür hatlar nda aç lma gibi cerrahi sonras erken dönemde ortaya ç kan komplikasyonlarla geç dönemde gözlenen ülserlerin yinelemesi ve karsinom geliflmesi say labilir. Erken Postoperatif Komplikasyonlar Ameliyat sonras nda en s k karfl lafl lan komplikasyon hematom geliflmesidir. Erken dönemde farkedildi inde mutlaka boflalt lmal ve iyi direnaj sa lanmal d r. Gözden kaçt durumlarda enfeksiyon geliflmesine, bursa oluflmas na, ülserin yinelemesine ve flep nekrozuna yol açabilir. Genifl yaralarda debridman sonras kapama ifllemi 24 saat ertelenerek hematom geliflme olas - l azalt labilir. Seroma oluflumu da s k karfl lafl lan komplikasyonlardan birisidir. En önemli nedenleri yeterli debridman yap lmamas, ameliyat sonras nda yarada ölü boflluk kalmas ve erken dönemde uygun olmayan mobilizasyon sonucu devreye giren makaslama kuvvetlerinin etkisi ile flebin yara yata ndan ayr lmas d r. Seroma oluflumunu önlemek için debridman s ras nda ülser bursas tam olarak ç kar lmal, oluflan defekti tamamen dolduracak büyüklükte bir flep haz rlanmal, seröz ak nt tam olarak kesilinceye kadar vakumlu direnaja devam edilmeli ve ameliyat sonras nda flep üzerinde makaslama kuvvetlerinin geliflmesine engel olunmal d r. Yeterli debridman ve uygun antibiyotik kullan m na karfl n yara enfeksiyonlar ile karfl lafl labilir. Flep alt nda hematom geliflmesi de enfeksiyonun önemli nedenlerinden birisidir. Geliflti i takdirde yo un antibiyotik tedavisi ve cerrahi drenaj uygulanarak tedavi edilmelidir. Ameliyat öncesinde do ru planlaman n yap ld, ameliyat s ras nda flebe ait vasküler pedikülün korundu u ve cerrahi prensiplere uygun davran ld takdirde flep nekrozu beklenen bir komplikasyon de ildir. Flep nekrozunun en önemli nedeni gerekti ince tedavi edilmemifl hematomlard r. Sütür hatlar nda aç lma genellikle yaran n gergin olarak kapat ld durumlarda ortaya ç kar, ki bunun da en önemli nedeni hatal planlamad r. Bunun d fl nda hastan n çok yafll ve genel durumunun bozuk olmas, kan protein düzeylerinin düflük olmas da yara iyileflmesini etkiledi inden sütür hatlar nda aç lmaya neden olabilir. Geç Dönem Komplikasyonlar Geç dönemde en s k karfl lafl lan sorun bas yaralar n n tekrarlamas, nadir geliflmekle birlikte en a r komplikasyon ise yara zemininde karsinom geliflmesidir. 148

19 Bas Yaralar Bas Yaralar n n Yinelemesi Cerrahi teknikte kaydedilen ilerlemelere ve hasta bak m ndaki geliflmelere karfl n tedavi sonras nda bas yaralar n n tekrarlama oranlar oldukça yüksektir. Harding 1961 y l nda bu oran ameliyat sonras ndaki 4 y l içerisinde %44 olarak bildirmifltir. Griffith ve Schultz bas yaralar n n en s k sacral, trokanterik ve iskial bölgelerde tekrarlad n vurgulam fllard r. Berry 1980 y l nda %47 lik bir tekrarlama oran yay nlam flt r y l nda Relander ve Palmer n bildirdi i tekrarlama oran ise %48 dir de Disa ve ark. kas, kas-deri ve fasyokütan fleplerle kapat lan 68 bas yaras n n %61 inin ortalama 21 ay içerisinde tekrar geliflti ini bildirmifllerdir y l nda Kierney ve ark. taraf ndan tedavi edilen 268 bas yaras nda tekrarlama oranlar %19 olarak bildirilmifltir. Ancak bu çal flmada yo un bir fizik tedavi, rehabilitasyon ve e itim program uygulanm fl ve bu programa uyum gösteremeyen hastalar çal flma d fl nda b - rak lm fllard r. Yüksek tekrarlama oranlar n n önemli bir nedeni ülser geliflmesine yol açan medikal sorunlar n devam ediyor olmas d r. Bas n n önlenememesi, kontraktür ve spazm varl, yeterli hasta bak m ve hijyeninin sa lanamamas ülserlerin tekrarlamas n kolaylaflt r r. Disa ve ark. en yüksek tekrarlama oranlar n n travma sonras parapleji geliflmifl genç hastalarda ve zihinsel ifllevleri bozuk yafll larda gözlendi ini bildirmifllerdir. Özellikle paraplejik hasta grubunda gözlenen bast r lm fl öfke ve kendine zarar verme e ilimi yüksek tekrarlama oranlar n n belki de en önemli nedenidir. Tedavi s ras nda ve sonras nda hastalar n psikolojik durumlar mutlaka de erlendirilmeli ve gereken psikolojik destek tedavisine bafllanmal d r. Karsinom Geliflimi Bas yaralar n n nadir görülmekle birlikte öldürücü olan bir geç dönem komplikasyonu ülser zemininde geliflen malign dejenerasyondur. lk olarak 1828 y l nda Jean Nicholas Marjolin taraf ndan yan k zemininde tan mlanan bu patolojik durum tüm kronik yaralarda geliflebilir. Hemen hemen tümü epidermoid karsinomlard r ve oldukça habis seyrederler. Bas yaralar nda geliflme s kl Grotting ve ark. taraf ndan %0.5 olarak bildirilmifltir. Ortaya ç kmas için gereken süre yan k zemininde geliflenlere göre daha k sad r ve 22 y l olarak bildirilmifltir. Genellikle iyi differansiye epidermoid karsinomlar olmalar na karfl n, yüksek oranda metastaz yaparlar (%61) ve öldürücü seyrederler. Ortaya ç kt takdirde tedavisi radikal cerrahi rezekziyondur. Koruyucu lenf dü ümü disseksiyonu kimi yazarlar taraf ndan önerilse de tart flmal d r. Radyoterapi ve kemoterapinin tedavideki rolü belli de ildir ve ancak cerrahi uygulanamayan hastalar için düflünülebilir. 149