Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

Transkript

1 Diyabetik Ketoasidoz(DKA) Dr. İhsan ESEN Fırat Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolojisi Kliniği

2 DKA Tanı kriterleri Hiperglisemi(Kan Şekeri > 200 mg/dl) ph< 7,30 Bikarbonat < 15 mmol/l Ayrıca çocuk tipik olarak dehidrate, ve/veya kusuyor, ve/veya halsizdir.

3 DKA Acil tedavi A Airway Hava yolu B Breath-Solunum C Circulation-Dolaşım

4 Klinik olarak dehidratasyon değerlendirmesi Hafif %3 5 Sadece mukozalar kuru Orta %5 8 Kuru mukozaların yanı sıra gözyaşının olmaması, cilt turgorunun azalması Ağır %8 10 Taşikardi, uzamış kapiller dolum

5 Bilinç durumu izlemi Hastada bilinç değişikliği olup olmadığına bakılmaksızın saatlik nörolojik gözlem yapılmalı ve GlasgowKoma Skoru kaydedilmelidir.

6 DKA Muayene Ağırlık: Eğer mümkünse başvuruda hastanın ağırlığını ölçün. Eğer mümkün değilse yakın bir zamana ait bilinen en son ağırlığı veya APLS formülünü [(yaş + 4) x 2] kullanın. Hastayı Beyin ödemi -baş ağrısı, irritabiliteveya bilinç değişikliği, azalmış kalp tepe atımı ve artmış kan basıncı İnfeksiyon İleus açısından değerlendirin.

7 Yoğun bakım gereksinimi Eğer aşağıdakilerden biri varsa hastanın yoğun bakım ünitesinde izlenmesi yararlı olacaktır. Ciddi asidoz(ph< 7,10) Ciddi dehidratasyon ve şok Beyin ödemi şüphesi Çok küçük çocuklar (2 yaş altı)

8 Sıvı tedavisi Resüsitasyonsıvısı -eğer şok yok ise- 10 ml/kg/saat

9 DKA İlk değerlendirmede yapılacak tetkikler Tüm olgular* Kanşekeri - Venöz ve Kapiller Yeni tanılı olgular Đnsülin Kan gazı - Venöz veya Kapiller C-peptit Kan ketonu - Venöz veya Kapiller Ure, kreatinin, AST, ALT, Na, K, Cl, Ca, P Kan sayımı veđdrar analizi HbA1c

10 DKA Göğüs grafisi, BOS incelemesi, boğaz kültürü, idrar kültürü gibi diğer incelemelerin yapılmasına hastanın kliniğine göre karar verilmelidir. Nadiren bir enfeksiyon DKA gelişimini hızlandırmış olabilir. DKA seyrinde lökositozgözlenebilir, fakat ateş DKA kliniğinin bir parçası değildir.

11 DKA Yeni tanılı diyabet hastalarının durumu stabil olduktan sonra Diyabet ilişkili otoantikolar(adacık hücre antikoru, anti-insülin antikoru ve Anti-GAD), Çölyak taraması (Anti- doku transglutaminaz IgA, Anti- EndomisyumIgAve Total IgA), Lipit profili (Kolesterol ve Trigliserid), Tiroid fonksiyon testleri (TSH, Serbest T4) ve tiroid otoantikorları(anti-tiroglobülinve anti-tiroidperoksidaz) bakılmalıdır.

12 Sıvı tedavisi Yeterli dolaşımın sağlandığı hastalarda aşağıdaki şekilde sıvı gereksinimini hesaplayınız. Dehidratasyonderecesini en fazla %10 hesaplayınız. Pratik olarak dehidratrasyon oranı Hafif derece asidoz ph 7,30 7,20 % 3 5 Orta derece asidoz ph 7,20 7,10 % 5 7 Ağır derece asidoz ph<7,10 % 7 10 hesaplanabilir.

13 Sıvı tedavisi Devam eden kayıpları ve insülin solüsyonundaki sıvıyı hesaplamasına katmayınız. Hasta tedavi seyrinde ağızdan sıvı ve gıda almadan izlenecektir. Verilecek damar içi sıvı en az %0,45 NaCl( yaklaşık 77 mmol/l sodyum)içermelidir.

14 48 saatte verilecek sıvı = (48 saatlik idame + defisit) resüsitasyon sıvısı Hastaya 24 saatte verilecek sıvı idamenin 2 katını geçmemelidir.

15 Potasyum DKA datoplam vücut potasyumu değişken derecelerde azalmıştır. Bununla birlikte başvuruda plazma düzeyi düşük, normal veya yüksek olabilir. İnsülin tedavisi başladıktan sonra plazma potasyum düzeyi düşecektir. Resüsitasyonsıvısı bittikten sonra insülin tedavisi ile beraber intravenözsıvıya potasyum eklenmelidir.

16 Potasyum Eğer aşağıdakilerden biri var ise potasyum eklenmesi geciktirilmelidir. Anüriden şüpheleniliyorsa Plazma potasyum düzeyi > 5,5 mmol/l

17 Bikarbonat Bikarbonat kullanımı nadiren gerekebilmektedir. Devam eden asidozgenellikle yetersiz resüsitasyonveya yetersiz insülin anlamına gelmektedir. Bikarbonat kullanımı sadece dolaşım bozukluğu olan ph 6,90 çocuklarda düşünülmelidir. Bu durumda amaç kalp kontraktilitesiniiyileştirmektir. Eğer bikarbonat kullanılacak ise%5 dekstroz ile bire bir sulandırılarak1 mmol/kg dozunda 2 saat IV infüzyonşeklinde verilmelidir.

18 İnsülin tedavisi İnsülin ketogenezindurması ve asidozundüzelmesi için elzemdir. İnsülin tedavisinin başlanılması başvurudan sonraki ilk bir saat -rehidratasyonsıvının gittiği dönem-geciktirilir. Bu uygulamanın beyin ödemi riskini azaltabileceğine dair bazı bulgular bulunmaktadır. DKA tedavisinde sürekli düşük doz insülin infüzyonutercih edilir.

19 İnsülin tedavisi Standart insülin dozu 0,1 ünite/kg/saat tir. Eğer çocuk < 5 yaş ise 0,05 ünite/kg/saat dozunda insülin başlanmalı gerekirse doz artırılmalıdır.

20 Cilt altı infüzyontedavisine geçiş Çocuğun ağızdan yiyecek ve sıvı alımını tolereedebiliyor olması Kapiller keton düzeyi < 1,5 mmol/l Kan ph> 7,30

21 Beyin ödemi Baş ağrısı ve azalmış kalp atımı sayısı Nörolojik durumda olumsuz yönde değişiklik Huzursuzluk Konfüzyon Uyuşukluk İnkontinans Özgün nörolojik bulgular Kranial sinir felçleri Anormal postür Artmış kan basıncı Azalmış SpO2

22 Beyin ödemi Tedavi-1 Eğer beyin ödeminden şüpheleniliyorsa hemen kıdemli doktor ve konsültan bilgilendirilmelidir. Yoğum bakım ünitesi ayarlanıncaya kadar aşağıdakileri hemen yapın; Hipoglisemiyi dışlayın HipertonikSalin(%3 NaCl) 5 ml/kg 30 dakika IV infüzyonveya Mannitol0,5 g/kg dozunda 15 dakika IV infüzyon(= 2,5 ml/kg %20 lik Mannitol) Eğer yanıt yok ise 2 saat sonra tekrarlayın

23 Beyin ödemi Tedavi-2 Başı 45 elevasyonagetirin Hastanın IV sıvısını idamenin 2/3 olarak ve defisitide 48 saat yerine 72 saatte verecek şekilde ayarlayın Anestezi ve yoğun bakım konsülanı ile hastayı tartışın Hasta stabil olduktan sonra diğer intrakranialpatolojileri dışlamak için KranialBilgisayarlı Tomografi incelemesi yapın.

24 Cushing üçlemesi Hipertansiyon, bradikardive düzensiz solunum üçlüsüdür. Bazı kaynaklar üçlemenin hipertansiyon, bradikardive nabız basıncı aralığında genişleme olduğunu belirtmektedir. Bu üçlemenin varlığı artmış kafa içi basınç artışına ve olası beyin herniasyonunudüşündürmelidir. Bu durum kısa sürede ölümcül sonuçlar doğurabilir.

25

26

27 Soru ve katkılar lütfen Dr. İhsan ESEN