İMMUNSÜPRESYONLU HASTALARDA AŞILAMA

Transkript

1 İMMUNSÜPRESYONLU HASTALARDA AŞILAMA Prof.Dr.S.Sema ANAK İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp Fakültesi Pediatrik Hematoloji / Onkoloji Bilim Dalı - KHT Ünitesi

2 AŞILAMA / TARİHÇE / Ölü Aşılar Geliştirme Stratejisi Tarih Aşı veya Hedef İnaktive tam organizma Ekstre ve altünite kullanımı ler Toksoid Kullanımı (?) Kapsüler Polisakkaridlerin Kullanımı Tifo Kolera Veba Tam Hücre Pertussis Influenza IPV Hepatit A Japon Ensefaliti İnfluenza Anthrax Hücre-Kültürü Kuduz Difteri Tetanoz Yeni Anthrax Pnomokok Meningokok Tifo Proteine-bağlı Kapsüler Polisakkaridlerin Kullanımı Pürifiye ve Rekombinant Proteinlerin Kullanımı Gelecek H.Influenza Tipb Pnomokok Meningokok Stafilokok Hepatit B Asellüler Pertussis Lyme Hastalığı

3 AŞILAMA / TARİHÇE / Canlı Aşılar Geliştirme Stratejisi Tarih Aşı veya Hedef İlgili hayvan virusunun kullanımı 1798 Çiçek Kimyasal Zayıflatma İnVitro Pasaj Hücre Kültürü Pasajı Kuduz Anthrax BCG Sarı Humma OPV Kızamık Adenovirus suçiçeği Rotavirus Soğuk Adaptasyonla Hücre Kültürü Pasajı Rubella Canlı İnfluenza Oksotrofi 1989 Ty21a Tifo Reassortanlar ın kullanımı 1970ler İnaktive İnfluenza Kökü Canlı İnfluenza Rotavirus bovin-insan

4 Primer immun yetersizliği olan çocuklarda aşı uygulamaları HIV hastalığı olan çocuklarda aşı uygulamaları Kortikosteroid kullanan çocuklarda aşı uygulamaları Maligniteli çocuklarda aşı uygulamaları KHT sonrası aşılama

5 SAĞLIK BAKANLIĞI ÇOCUKLUK ÇAĞI AŞI TAKVİMİ 2011 Doğum 1. ayın sonu 2. ayın sonu 4. ayın sonu 6. ayın sonu 12. ay ay İlköğretim 1.sınıf İlköğretim 8.sınıf BCG DaBT- İPA DaBT- İPA-Hib I I II III R R OPA I II KPA I II III R KKK (MMR) I R Hepatit B I II III Td R

6 Aşı İmmünitesi İlk aşılama Tekrar doz

7 CANLI AŞI

8 Primer İmmun Yetersizliklerde Aşılama 1. B Lenfosit Hastalıkları (Humoral İmmunite) 2. T Lenfosit Hastalıkları (Hücresel İmmunite) 3. Fagositik Sistem Hastalıkları 4. Kompleman Hastalıkları

9 Hastalık Grubu Örnek Hastalık Kontrendikasyon Etkinlik B Lenfosit hastalıkları Bruton, CVID OPV ve canlı bakteri kesin Humoral yanıt yetersiz, Selektif IgA eksikliği, IgG alt grup eksikliği Varicella, Kızamık?? OPV ve diğer canlı aşılar verilebilir. Dikkat!!! IVIG kullanımı Genelde aşılar etkili, Antikor yanıtı az olabilir

10 Hastalık Grubu Örnek Hastalık Kontrendikasyon Etkinlik T Lenfosit hastalıkları (Hücresel + humoral yetersizlik) Ağır Kombine İmmun Yetersizlik Tüm canlı aşılar Humoral ve hücresel immun yanıtın gerektiği her aşının etkinliği???

11 Hastalık Grubu Örnek Hastalık Kontrendikasyon Etkinlik Kompleman Eksiklikleri Erken komponent (C1-C4) Yok Tüm rutin aşılar etkili Pnömokok ve meningokok aşıları şart! Geç komponent (C5-C9, properdin, faktör B) Yok Tüm rutin aşılar.. Meningokok şart..

12 Hastalık Grubu Örnek Hastalık Kontrendikasyon Etkinlik Fagositik fonksiyon yetersizliği Kronik Granülomatöz Hast. Canlı bakteri aşıları Tüm rutin aşılar önerilir. Lökosit adhezyon eksikliği İnfluenza aşısı!!

13 HIV ile İnfekte Çocuklar Vakaların büyük kısmında infeksiyon maternaldir. Doğum sırasında veya hemen sonra infekte olurlar. Yaşamın ilk aylarında immunolojik olarak normal Ancak hızla immun yetersizlik gelişebilir. Seyir; maternal, infantil ve viral faktörlere bağlı

14 HIV ile İnfekte Çocuklarda Aşılama Semptomatik HIV infeksiyonu olan çocuklarda canlı virus aşıları kontrendikedir. Bu hastalarda canlı veya inaktive aşı uygulamaları sonrası gelişen yan etki sıklığında belirgin artış vardır. Asemptomatik vakalarda ise rutin aşılama uygulanabilir.

15 Çocukluk çağı rutin aşıları önerilen yaşlarda yapılmalıdır. DBT veya DaBT HBV Konjüge Hib aşısı İnaktive polio aşısı Pnömokok aşısı Yıllık influenza aşısı

16 HIV li çocuklarda BCG aşısı Fransa (1986) 18 vaka 3 Dissemine TB (%17) Uganda (1987) 54 çocuk Komplikasyon (-) Fransa (1988) 67 vaka 7 BCG lenfadeniti (%10) Kongo (1991) 21 vaka 5 lenfadenit (%24) Ruanda (1991) 37 vaka 2 lenfadenit (%5) Zaire (1993) 48 infekte 640 normal Lenfadenit %5 (HIV) 3.5 (normal) Fransa (1993) 68 vaka 4 lenfadenit, 3 fistül, 2 disseminasyon (%13) Tayland (2000) 26 vaka Komplikasyon (-)

17 Aşı-Viral Yük Etkileşmesi var mı? Erişkinlerde influenza ve pnömokok aşıları sonrası viral yükte geçici artış. Klinik önemi?? Çocuklarda bir çalışmada influenza ve DPT aşılaması sonrası HIV RNA da artış yok. Buna karşı bir diğerinde influenza aşısı yapılan 5/16 çocukta viral yükte geçici artış saptanmış.

18 Aşı Yeterli mi? Aşı antijenlerine yanıt aşılama sırasındaki immun süpresyonun derecesine bağlı... Genellikle antikor yanıtları da yetersiz... Bu çocuklar aşı ile korunan hastalıklara karşı duyarlı olarak kabul edilmelidirler.

19 Aşı Yeterli mi? Bu hastalıklar ile temas halinde pasif immunoprofilaksi veya kemoprofilaksi planlanmalıdır. Kızamık, kuduz veya varicella ile temas ederlerse veya tetanoz olasılığı olan bir yara alırlarsa uygun Ig preparatları ile pasif immunize edilmelidirler.

20 Kortikosteroid Alan Çocuklarda Aşılama Tamamen sağlıklı bir çocukta bile minimal dozlarda sistemik KS yeterli sürede verildiğinde immunosüpresyon yapabilir. KS dozu ve verilme yolu, altta yatan hastalık ve birlikte olan diğer tedaviler immunosüpresyon derecesini belirler. > 2mg/kg/gün prednizon veya 10 kg üzerindeki çocukta > 20 mg/gün üzerindeki ekivalanını 14 günden fazla kullanıldığında canlı virus aşısı uygulamaları risklidir.

21 Kortikosteroid Dozu 1. Topikal tedavi veya lokal KS enjeksiyonları: Canlı virus aşılaması yapılabilir. Ancak uzun süreli KS uygulamaları sonrası klinik ve laboratuar sistemik immunosüpresyon varlığında canlı virus aşısı tedavi kesildikten 1 ay sonraya ertelenmelidir

22 Kortikosteroid Dozu 2. Fizyolojik idame dozunda KS uygulaması: Tedavi sırasında canlı virus aşıları yapılabilir. 3. Düşük-orta doz günlük veya alterne sistemik KS alımı: < 2 mg/kg/gün prednison veya ekivalanı alanlar veya >10 kg üzerinde olup < 20 mg/gün KS alanlar tedavi sırasında canlı virus aşıları olabilirler.

23 Kortikosteroid Dozu 4. Yüksek doz günlük veya alterne sistemik KS tedavisini 14 günden az alanlar: > 2mg/kg/gün prednizon veya ekivalanı veya 10 kg üzerinde >20 mg/gün KS alanlar tedavi bitiminde canlı virus aşısı olabilirler. Bazı araştırıcılar KS tedavisi kesildikten 2 hafta sonraya ertelemektedirler.

24 Kortikosteroid Dozu 5. Yüksek doz sistemik KS 14 gün veya daha fazla alanlar: Canlı virus aşıları tedavi kesildikten en az 1 ay sonraya ertelenmelidir. 6. Altta yatan hastalık nedeniyle immun süprese kabul edilen ve sistemik veya lokal KS alanlar: Özel bazı durumlar dışında canlı virus aşıları kontrendikedir.

25 Çocukluk çağı malignitelerinde özellikle lösemilerinde giderek artan sayıda hasta tedaviyle düzelmektedir. Tedavinin uzun süreli etkileri önem kazanmaktadır. Kemoterapinin aşıyla korunulan hastalıklarda immüniteye etkisi bunlardan biridir.

26 Hemato-onkolojik hastalıklarda immünolojik değişiklikler Hastalık ile ilgili, Kemoterapi ile ilgili, Radyoterapi ile ilgili, İmmünsüpresif tedavi ile ilgili, Kortikosteroid kullanımı ile ilgili, Anatomik/fonksiyonel aspleni ile ilgili olarak T ve B lenfositler azalır Hafıza hücreleri tükenir Kemik iliğinde plazma hücreleri azalır

27 Aşı ile korunulabilen hastalıklar ve aşılar ile ilgili değişiklikler Bazı hastalıkların riski artar Bazı hastalıkların ağırlığı artar Aşılı çocuklarda immün yanıt zayıflar Aşıya immün yanıt zayıflar Aşı komplikasyonları ve riski artar Bu nedenlerle hemato-onkolojik hastalıklarda aşılama kararları özel önem taşır

28 Aşılama kararlarında zorluk yaratan diğer noktalar Altta yatan hastalıklar ve ağırlıkları çok çeşitlidir Uygulanan tedaviler, ağırlıkları ve süreleri çok farklıdır Aşıya yanıtın değerlendirilmesi çoğu zaman olası değildir Antikor titresi her zaman koruyuculuğu ifade etmeyebilir Antikor saptanmasa da koruyuculuk olabilir Kan ürünleri antikor titrelerini etkileyebilir

29 Hemato-onkolojik hastalıklarda aşılamanın temel ilkeleri Kemoterapi alan hastalarda ölü ve inaktif aşılar yapılabilir Kemoterapi alan hastalarda canlı aşılar kontrendikedir Kemoterapi alan hastalarda immün yanıt zayıftır, immünite kaybolabilir Kemoterapi bitiminden 3-12 ay sonra rapel dozların uygulanması gerekir Mümkünse immün yanıt değerlendirilmelidir

30 Aşılar ve bağışıklık Bağışıklama Canlı attenüe aşılar İnaktive aşılar Protein antijenler Polisakkarid aşılar Konjuge polisakkarid Yanıt hücreleri B hüc., CD4+ ve CD8+ T hüc. B hüc., CD4+ T hüc. B hüc., CD4+ T hüc. B hücreler B hüc., CD4+ T hüc.

31 Lösemi tedavisinin immün sisteme etkileri çok yönlüdür: Kemoterapi; B ve T lenfosit düzeylerini azaltır. T ve B lenfosit fonksiyonları tedavi bittikten 6 ay-1 yıl sonra düzelir. Total immunglobulin düzeylerini azaltır. Özellikle Ig M, Ig G ve Ig G 2 azalır. Immunglobulin düzeylerinin normale gelmesi 1 yılı bulur.

32 Daha önceden aşılanmış olan ve akut lösemi tanısıyla tedavi gören çocuklarda: Kızamık antikoru pozitifliği Tanı sırasında: % 90 Tedavi sonrası: % 77, Kabakulak antikoru pozitifliği Tanı sırasında: % 97 Tedavi sonrası: % 79, Kızamıkçık antikoru pozitifliği Tanı sırasında: % 85 Tedavi sonrası: % 64 e düşmüştür. Bu hastalıklara karşı koruyuculuk kemoterapi sonrası %13 azalmıştır. Lösemi tedavisiyle düzelmiş olan hastanın MMR ye yakalanma riski artmaktadır.

33 YENİDEN AŞILAMA KILAVUZU? Uzmanların görüşleri ve sınırlı sayıda çalışmaya dayanan son İngiliz yeniden aşılama kılavuzunda; Lösemide standart tedavinin bitiminden 6 ay sonra tek doz DTaP (Difteri, tetanoz, asellüler boğmaca), IPV (inaktif polio), MCC (Meningokok C konjuge aşısı), Hib c (Hemofilus influenza tip b konjuge aşısı) ve MMR (kızamık, kızamıkçık, kabakulak) aşıları önerilmektedir.

34 Bu öneriyi değerlendirmek amacıyla yapılan bir çalışmada; MRC-UKALL ve MRC UKAML protokolleriyle tedavi edilen ve tedaviden sonra 6 ay geçen 1-18 yaş arasında, hastalanmadan önce aşılanmış toplam 59 lösemi hastasında; Başlangıçta: DTaP (İnfanrix: Glaxo Smith Kleine), IPV (Imovax: Aventis/Pasteur), Hib c (Hiberix: Glaxo Smith Kleine) ile ve 1 ay sonra: MCC (Meningetec: Wyeth), MMR (MMR II: Aventis Pasteur) ile yeniden aşılama yapılmış; Aşılamanın başlangıcında, 2-4 hafta sonra ve 1 yıl sonra Hib, tetanoz, poliovirus serotip 1,2,3, kızamık, Neisseria meningiditis grup C antijenine karşı antikorlar serolojik testlerle ölçülmüş.

35 Lösemi tedavisinden sonra yeniden aşılama* programına antikor yanıtı Aşılar Aşılamadan önce Aşılamadan 6 ay sonra Aşılamadan 12 ay sonra Hib A T: 0.15 µg/ml: % 86 A T: 1.0 µg/ml: % 25 A T: 0.15 µg/ml: % 100 A T: 1.0 µg/ml: % 93 A.T azalmakla birlikte mevcut Tetanoz A T: 0.01 IU/ml: % 100 A T: 0.1 µg/ml: % 57 A T: 0.1 µg/ml: %100 A T: 0.1 µg/ml: % 100 Poliovirus Serotip 1: A T: % 67 Serotip 2: A T: % 60 Serotip 3: A T: % 14.5 Serotip 1: A T: % 95 Serotip 2: A T: % 87 Serotip 3: A T: % 87 AT: Her 3 tipe % 47 Kızamık A T: 120 µiu/l % 73.5 A T: 120 µiu/l % 94 AT koruyucu: % 100 Meningokok C AT: % 12 Değerlendirilememiş. * Hastalanmadan önce aşılanmış ve tedaviden > 6ay geçmiş hastalarda Hastanın yaşı, tedavi şekli ile aşı yanıtı arasında ilişki bulunmamıştır Patel SR, Ortı n M, Bernard J. Cohen BJ et al.: Revaccination of Children after Completion of Standard Chemotherapy for Acute Leukemia. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:635 42

36 Hib aşısı: Ø Hastaların %95 i lösemi tanısından önce en az 1 doz Hib aşısı olmuş, Ø Kemoterapiden sonra yeniden aşılama programı ile %75 hastada antikor düzeylerinde 4 kat artış saptanmıştır. Tetanoz: Ø Ø Tüm hastalar lösemi tanısından önce 3 doz tetanoz toksoidi aşısı olmuş, Aşılamadan sonra antikor konsantrasyonunda belirgin artma, %90 hastada antikor düzeylerinde 4 kat artış saptanmıştır.

37 Poliovirus: Tüm hastalar lösemiden önce 3 doz polio aşısı olmuş, Tekrar aşılamadan önce sadece %11 hastada her 3 polio serotipine karşı antikor saptanmıştır. Aşılamadan 6 ay sonra %85 hastada her 3 polio serotipine karşı antikor saptanmış, Bir yıl sonra antikor titresi önemli oranda düşmüş, her 3 tipe karşı %47 hastada koruyucu düzeyde saptanmıştır. Kızamık: Hastaların %92 si tanıdan önce bir kez MMR olmuş, %43 hastada tek dozdan sonra antikor düzeyinde 4 kat artış saptanmıştır. Meningokok C: Hastaların %40 ı lösemi tanısından önce aşılanmış, %17 hastada kemoterapiden önce koruyucu antikor saptanmış. Aşılamadan sonra antikor titreleri önceki aşılama durumundan bağımsız olarak artmış, %96 hastada 4 kat artış saptanmış, 12 aydan sonra serum yetersiz olduğundan değerlendirilememiş.

38 Sonuç / I ALL ve AML tedavisinin bitiminden median 7 ay sonra; Tetanoz: %100, Hib: %87, Kızamık: %71 koruyucu antikor titresi, Polionun 3 serotipine karşı sadece %11, N. Meninjitis e karşı %12 hastada koruyucu antikor saptanmıştır (önceden aşılanmasına rağmen).

39 Sonuçlar / II Lösemili hastalarda yeniden aşılamaya antikor yanıtı iyi, Aşılama yaşı önemli değil, ALL de AML ye göre daha fazla Lösemili hastalarda Hib sıklığı sağlıklı çocuklara göre daha fazladır. Aşıdan 1 yıl sonra antikorun azalması sağlıklı çocuklarda da görülmektedir. Tetanoz koruyuculuğu lösemi tedavisinden sonra da devam etmektedir; çeşitli çalışmalarda %38-85 olarak bildirilmiştir. Tek doz aşıya yanıt çok iyidir, koruyuculuk % e ulaşmaktadır. Meningokok aşısında tek dozun yeterli olup olmadığı değerlendirilmelidir. Çocuk felci aşısında serotip 3 e karşı antikor oranı aşı öncesi ve sonrası daha azdır. Aşılama programları bölgesel olmalı, ancak üniversal yaklaşımlar bölgesel olanlara göre daha kolay uygulanabilir.

40 Yazar koruyucu antikor yanıtını sağlamada yeterli olduğunu düşündüğü bu basit yeniden aşılama programını öneriyor: ALL ve AML tedavisi bittikten 6 ay sonra 1 doz Hib, tetanoz, meningokok C, kızamık, poliovirus aşısıyla yeniden aşılanmalı. Patel SR, Ortı n M, Bernard J. Cohen BJ et al.: Revaccination of Children after Completion of Standard Chemotherapy for Acute Leukemia. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:635 42

41 Tedavi yoğunluğunun koruyucu antikor gelişimine etkisi: Yüksek risk nedeniyle yoğun kemoterapi alan 31 pediatrik ALL ve 18 sağlıklı çocuk tetanoz ve Hib aşısıyla aşılanmış; Tetanoz koruyuculuğunun normalin altında, Hib e karşı antikor gelişimi ise yeterli bulunmuştur. yoğun kemoterapi alan hastalarda antikor yapan hafıza hücreleri azdır aşılama stratejisi risk grubuna dolayısıyla aldığı tedavinin yoğunluğuna göre farklı olmalı Aşılamaya birinci aydan sonra da yanıt olmakla birlikte immün sistemin normalleşmesi 6. aydan sonra olduğundan: aşılama için en uygun zaman tedavi kesiminden 6 ay sonradır. Ek T, Mellander L, Zorıc Mh, Abrahamsson J.: Avidity of Tetanus and Hib antibodies after childhood acute lymphoblastic leukaemia implications for vaccination strategies. Acta Pædiatrica, 2006; 95:

42 Pediatrik Onkologların uygulamaları /Avustralya Kanser tedavisi gören çocukların aşılama pratikleri: Yanıt oranı:%82 Kemoterapi bittikten 6 ay sonra booster aşılama öneren: %94 Su çiçeği aşısı öneren: %74 Pediatrik onkologlara göre tedavinin yoğunluğu en önemli faktçör, Yoğun kemoteraiden sonra yeniden aşılama öneren: %97, Düşük yoğunluklu tedaviden sonra yeniden aşılamayı öneren: %48, Yıllık influenza aşısı öneren: %67, AVUSTRALYA DA FARKLI UYGULAMALAR VAR!!! YAŞAYAN KANSER HASTALARI İÇİN ÇOK ÖNEMLİ OLAN BU KONUDA KILAVUZA GEREKSİNİM VAR. Crawford, N W, John A, Buttery, J P.: Immunisation practices of paediatric oncologists: An Australasian survey. Journal of Paediatrics & Child Health. 43(9): , September 2007.

43 LÖSEMİ ALL nedeniyle yoğun kemoterapi alan 70 İtalyan çocuk hastanın %17 sinde tetanoz ve hepatit B ye koruyuculuk yok! Bu antikor azalması sağlıklı çocuklara benzese de; Lösemi kemoterapisi alan hastalarda: Tedavi bitiminden 6 ay sonra antikor titrelerine bakılmaksızın çocuğun yaşına uygun yeniden aşılama programı önerilmiştir Fioredda F, Plebani A, Hanau G et al.: Re-immunisation schedule in leukaemic children after intensive chemotherapy: a possible strategy. Eur J Haematol Jan;74(1):20-3.

44 SOLİD TÜMÖR Difteri, tetanoz, boğmaca, inaktif polio ve Hib aşısı için; Standart kemoterapiden 3 ay sonra: Daha önce aşısı yoksa aşılama programı, Aşısı varsa booster doz aşılama önerilmektedir. Kızamık, kızamıkçık, kabakulak için ise; Tedaviden 6 ay sonra aşılama önerilmektedir. Eğer hasta yüksek doz kemoterapi almışsa aşılama tedaviden 12 ay sonra yapılmalıdır. Marec Berard P, Floret D, Schell M et al: Immunization for children treated for solid tumors: what are the guidelines? Arch Pediatr Jul;8(7):

45 Çocukluk çağı maligniteleri Kemoterapi alan 192 çocukta kemoterapi sonrası değişik oranlarda koruyucu antikor yokluğu saptanmış: Hepatit B: %46, Kızamık: %25, Kabakulak: %26, Kızamıkçık:%24, Tetanoz: %14, Polio: %4 Booster doza %93 oranında yanıt alınmıştır. Hastalara tedavi bitiminden sonra booster doz aşı önerilmiştir Zignol M, Peracchi M, Tridello M et al.: Assessment of humoral immunity to poliomyelitis, tetanus, hepatitis B, measles, rubella, and mumps in children after chemotherapy. Cancer Aug 1;101(3):635-41

46 Pediatrik sarkom Kemoterapi sonrası 109 hastada koruyucu antikor yokluğu ; Hepatit B: %64, Kızamık: %14, Kabakulak: %9, Kızamıkçık:%4, Tetanoz: %5, Polio 1: %0, Polio 2: %2.9, Polio 3: %4.8, Suçiçeği:%11, Bu hastalarda yeniden aşılama programlarını içeren kılavuza gereksinim vardır Yu J, Chou AJ, Lennox A.: Loss of antibody titers and effectiveness of revaccination in postchemotherapy pediatric sarcoma patients. Pediatr Blood Cancer Oct 15;49(5):656-60

47 Kanserli hastalarda tedavi Standart kaemoterapi Yüksek doz KT ve KİT: Yüksek riskli hematolojik malinite, bazı solid tümörler, relaps Radyoterapi: KT ye göre immün sistemi daha az etkilemekle birlikte dalağa yapılırsa işlevsel aspleni, pnömokok enfeksiyonlarına yatkınlık gelişir. Aşıyla korunulabilen hastalıklara karşı AŞILAMA önemli!!! Soonie R. Patel SR, Chisholm JC, HeathPT.: Vaccinations in Children Treated with Standard-Dose Cancer Therapy or Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Pediatr Clin N Am 55 (2008)

48 Kemoterapi sırasında Aşılama Canlı aşılar yapılmaz: MMR, OPV, BCG Canlı attennüe varisella zoster hariç: immunojenik ve güvenli! Aşıdan 1 hafta önce ve 1 hafta sonra KT ve steroid almamalı, 2 doz gereklidir, döküntü olursa asiklovir verilir. Canlı olmayan aşılar tedavi sırasında (genellikle idamede) yapılabilir. Antikor yanıtı azalmıştır. Canlı olmayan aşılar çocuğun genel durumu stabilse çocukluk çağı aşı şemasına göre yapılmalıdır. (AŞILANMAMIŞ SÜT ÇOCUKLARI!!) Kemoterapi alan hastalarda yıllık trivalan influenza aşısı yapılmalıdır. Soonie R. Patel SR, Chisholm JC, HeathPT.: Vaccinations in Children Treated with Standard-Dose Cancer Therapy or Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Pediatr Clin N Am 55 (2008)

49 Kemoterapiden sonra tekrar aşılama Güvenli ve etkili olacağı zaman: Kemoterapi tamamlandıktan 3-6 ay sonra Yaşanılan ülke programı aşı programına kılavuz olmalı!! İngiliz kılavuzunda: DTaP, MMR, IPV, MCC Amerikan kılavuzunda: KT kesildikten 3 ay sonra Bazı ülkelerde PCV 7(heptavalan konjuge pnömokok aşısı) BCG: Tuberküloz riskinin yüksek olduğu ülkelerde Hepatit B: Rutin aşılamada varsa Aşılamadan önce rutin antikor taraması önerilmiyor. AŞININ OPTİMAL ZAMANI???? Soonie R. Patel SR, Chisholm JC, HeathPT.: Vaccinations in Children Treated with Standard-Dose Cancer Therapy or Hematopoietic Stem Cell Transplantation. Pediatr Clin N Am 55 (2008)

50 Kemoterapiden sonra tekrar aşılama 1-18 yaş arasında kemoterapisi tamamlanmış çocuk kanser hastalarında; 28 çocuğa tedavi bitiminden 6 ay sonra 1 ay arayla 3 doz aşı yapılmış; 28 kontrol grubuyla karşılaştırılmış: Difteri, tetanoz, boğmaca, kızamık, kızamıkçık, kabakulak, hepatit B antijenlerine karşı Ig G antikorları ve CD3, CD4, CD8, CD19, CD16/56 bakılmış. DTB ya karşı antikor titrelerinde 3 doz aşıdan sonra kontrol grubuna göre belirgin artış saptanmış, Tedaviden 18 ay sonra %35 hastada MMR, %69 hastada hepatit B ye karşı koruyucu antikor titresi düşükmüş. Aşıdan sonra humoral immünite artmış. Cheng F, Leung T, Chan PK et al.:humoral immune response after post-chemotherapy booster diphtheria-tetanus-pertussis vaccine in pediatric oncology patients. Pediatr Blood Cancer. Published online 20 Oct 2008

51 D(a)BT Aşılaması Kemoterapi ve radyoterapi alanlarda uygulanabilir Aşıya yanıt değişken ve yetersiz olabilir Primer aşılaması eksik olanlarda idame sırasında aşılama yapılır Tedavi kesimi yakınsa, aşılama tercihan kesimin 3 ay sonrasına ertelenir Tedaviden önce veya tedavi altında aşılananlarda, tedavi kesiminden 3-12 ay sonra 1 doz rapel uygulanır

52 Polisakkarid aşılar HiB, pnömokok ve meningokok enfeksiyonu riski tüm kemoterapi alan hastalarda, öz. ilk 4 yılda artar Aşısız olan idamedeki lösemiler ve solid tümörlü (Hodgkin li) hastalar yaşlarına göre aşılanmalıdır Konjuge pnömokok aşısı son dozundan en az 2 ay sonra 1 doz polisakkarid aşı önerilir Tedavi altında HiB ile aşılananlara, kesimden 3-12 ay sonra 1 doz rapel aşı yapılmalıdır Splenektomiden en az 10 gün önce ilk doz etkilidir, HiB ve pnömokok 3-5 yıl, meningokok 2-3 yıl sonra tekrarlanır, pnömokok ve meningokok her 5 yıl rapel

53 BCG aşısı Tedavi altında kontrendikedir Tedavi bitiminden en az 3-6 ay sonra PPD (-) olanlarda yapılabilir Kemoterapi alan hastalarda tüberküloz ile temas olursa, izoniazid ile 1 yıl kemoprofilaksi önerilir

54 Hepatit A aşılaması Riskin düşük olduğu batı ülkelerinde rutin olarak önerilmemektedir Kemoterapi altında aşılamaya yanıt zayıf olabilir, ancak sakıncası yoktur Ülkemizde duyarlı hastalarda aşılama düşünülmelidir, titre takibi ile sayı ve doz ayarlanabilir (çift doz?, 0., 1., 6.?)

55 Influenza Aşılaması Kemoterapi alan hastalarda güvenli bir aşıdır, ancak etkinliği tartışmalıdır Hemato-onkolojik hastalarda, tedavi kesiminden 1 yıl sonrasına kadar her sonbaharda aşılama önerilir Altı aydan büyük çocuklarda, lenfosit ve nötrofil sayısı 1000/mm3 üzerinde ise ve 3-4 haftadır KT almıyorsa, iki doz aşı önerilir Aynı evi paylaşanlar aşılanmalıdır

56 Poliovirus Aşılaması Canlı OPV kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda ve aynı evde yaşayanlarda kontrendikedir IPV kemoterapi alan hastalarda DBT ile birlikte verilebilir ve yanıt oluşturur Primer aşılaması eksik olanlar IPV ile gerekli zamanlarda aşılanabilir Tedavi kesiminden 1 yıl sonra IPV veya OPV ile aşılama tamamlanır Önceden aşılanmış olanlarda da rapel önerilir

57 OPV ABD de önerilmiyor. OPV almış kişi ile savunma sistemi baskılanmış kişi arasında 4-6 hafta yakın temas engellenir, bu mümkün değilse tükrük ve dışkıyla bulaşmayı önlemek için hijyene dikkat etmek gerekir.

58 KKK (MMR) Aşılaması Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda kontrendikedir Splenektomili hastalarda uygulanabilir Tedavi bitiminden 3-12 ay sonra eksik dozlar tamamlanır, aşılı olanlarda rapel doz yapılır Aşılamada hastanın remisyonda ve lenfosit sayısının en az 1500/mm3 olması önerilir Aynı evde yaşayanların aşılanması önerilir

59 VZV Aşılaması Kemoterapi ve radyoterapi alan hastalarda kontrendikedir Splenektomili hastalarda uygulanabilir Amerikan merkezlerinde en az 1 yıldır remisyonda olan ALL li hastalarda belli koşullarda 2 doz aşılama yapılmış, %90 koruyuculuk, ancak %50 döküntü olmuştur Avrupa merkezlerinde önerilmemektedir Tedavi kesiminden 3-12 ay sonra önerilir Aynı evde yaşayanların aşılanması önerilir

60 Suçiçeği İmmunsüprese hastaya aşı yapılmış kişiden geçen az sayıda vaka bildirildiğinden döküntü gelişen hastalarla temastan kaçınılması dışında herhangi bir önleme gerek yoktur.

61 Hepatit B aşılaması Kemoterapi alan hastalarda Hepatit B ile enfeksiyon ve kronikleşme riski yüksektir Titre ölçümü yapılmalıdır, antikor titresinin koruyuculuk ile korrelasyonu gösterilmiştir: >10 IU/mL?, >100 IU/mL? Kemoterapi altında değişik sayı ve dozda aşılama uygulamaları yapılmış, çeşitli oranlarda, yeterli ancak zayıf yanıt alınmıştır, rapel gerekebilir Yoğun kemoterapi sırasında bağışıklamanın HBİG ile paralel sürdürülmesi, koruyuculuk açısından önerilir Titre takibi ile 4 doz veya çift doz kararı verilir

62 Hepatit B aşısı ALL li hastalarda hepatit B riski yüksek!! Türkiye de 1998 yılından sonra rutin hepatit B aşılaması yapılıyor. ALL li hastalar: Daha önceden aşılanmış n:34 Grup I Daha önceden aşılanmamış, antihbs (-) hastalar, n:56 G II Daha önceden aşılanmamış, Hbs (-), antihbs (+) hastalar, n:6 GIII İdameye başladıktan 3 ay sonra 1 er arayla 3 kez aşılanmış, Antikor titreleri: ilk aşıdan sonra; I. Grupta %57 den %97 ye, 11 hasta Hbs(+) olmuş (kronikleşmiş) 10 tanesi Grup II, 1 tanesi Grup I de II. Grupta %33 den %62.5 a, III. Grupta %100 bulunmuş. SONUÇ: Ulusal aşı programında primer aşılama lösemili çocuklarda kronik hepatit B prevalansını azaltır. Baytan B, Guneş AM, Gunay U.: Efficacy of Prşmary Hepatitis B immunization in children with acute lymphoblastic leukemia. Indian Pediatrics, 15:17, ,2008

63 İmmunsüprese hastayla temasta olan sağlıklı kişiler canlı atenüe aşıyla aşılandığında hastaya sekonder bulaşma ve hastalık oluşturma riski????? Kamboj M, Sepkowitz KA.: Risk of Transmission Associated With Live Attenuated Vaccines Given to Healthy Persons Caring for or Residing With an Immunocompromised Patient. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:

64 İmmunosüpressif hastalarla ev içi teması olan aile bireylerinin ve hastaların bakımını yapan sağlık personelinin aşılanması Bu kişilerin aşıyla korunulabilen hastalıkları olması halinde tehlike daha fazla!!! Canlı intranazal influenza ve çiçek aşısı dışındaki aşıların yapılması önerilmektedir. Avustralya da tüm hastane çalışanları (hemşire ve doktorlar) enfeksiyon kontrol programı çerçevesinde influenza ile aşılanmaktadır.

65 Savunma sistemi baskılanmış hastaların aile bireylerine ve temastaki tıbbi personele: MMR: Teorik risk olmakla birlikte geçiş bildirilmemiştir. Tek başına kızamık veya MMR aşısı yapılabilir. Canlı attennüe influenza aşısı (LAIV): Ciddi immunsuprese hastayla (KİT gibi) temaslılara inaktif influenza aşısı yapılmalıdır. LAIV ile aşılanırsa 7 gün hastalardan uzak durmalıdır. Daha az immunosupressif (diabet, astım, steroid alan, HIV li) hastalarda ise böyle bir öneri yoktur. Çiçek aşısı: El yıkama, aşı yerinin lokal reaksiyonunun kontrolü yapılarak yüksek risklilerle temaslılar aşılanabilir.

66 Sonuç Bazı durumlarda canlı aşılar kontendike olmakla birlikte; İmmunsuprese hastalarla yakın teması olan aile bireyleri ve sağlık çalışanlarının aşılanmalarından dolaylı yarar sağlanabilir. ACIP 1996 da immunosupressif hastalarla yakın temaslılara OPV, çiçek aşısı ve bazı durumlarda varicella aşısı dışındakilerin yapılabileceğini bildirmiştir. Son 10 yıldaki bilgiler; immunsuprese hastaların ev içi temaslıları ve onlara bakan sağlık çalışanlarının rutin aşılanmalarını (intranazal canlı influenza aşısı hariç) desteklemektedir. Hayvan çalışmaları canlı attennüe influenza aşısının güvenli ve immünojenik olduğunu göstermiştir. Huber VC, McCullers JA.: Live Attenuated Influenza Vaccine Is Safe and Immunogenic in Immunocompromised Ferrets. The Journal of Infectious Diseases 2006; 193:677 84

67 STAFİLAKOK AŞISI MRSA: Vankomisin direnci!!! Aktif ve pasif immünizasyon gereksinimi Kapsüler polisakkarid aşı: Serotip 5 ve 8 Konjuge aşı Hemodializ alan son dönem böbrek hastalarında Faz III çalışma: multipl dozlar, 2-3 yıl sonra tekrar gerekli Diğer serotipler de olmalı İmmunosupressif hastalarda: Aşı etkisi sınırlı olabilir Pasif immünizasyon: 1. Fare insan kimerik monoklonal antikor 2. İnsan poliklonal hiperimmun globulini ile. Chandy C. J, John R. S.: Therapies and Vaccines for Emerging Bacterial Infections: Learning from Methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Pediatr Clin N Am 53 (2006)

68 İnfluenza aşısı/cog 803 pediatrik onkolog %54 yanıt vermiş, Tümörün tipine göre; %65-%69 rutin olarak influenza aşısı öneriyor; Kılavuzda olursa, İnfluenza önemli olursa, Aşı etkili olursa kullanırız diyorlar. Porter CC, Poehl,ng K, Hamilton R.: Influenza Immunisatiın Practice among Pediatric Oncologist. Journal of Pediatric Hematology/Oncology, 25:2, , 2003

69 Rotavirus İmmun baskılanmış kişilere ilk aşı dozundan sonra en az 14 gün süreyle izolasyon öneriliyor. Ancak son aşılarda bu geçiş riski daha az olduğundan aşılanma desteklenmelidir. Lancet İnfect Dis 2008 Oct İnaktif rotavirus aşısının hayvanlarda ve çocuklarda koruyucu etkisi gösterilmiş. Vaccine 2008 Oct 22

70 Pasif Bağışıklama Kemoterapi almakta olan hastalarda hastalık ile temas durumunda önerilir Titre ölçümü yararlıdır Hepatit A Hepatit B Kızamık Suçiçeği IgG 0.02ml/kg im, 14gün HBIG 0.06 ml/kg im, 24 saat IgG0.5ml/kg im, 6 gün VZIG 1 fl/10 kg, 72 saat Hepatit B ve suçiçeği titresi + ise gerekmez

71 Farmakolojik immün süpresyon kortikosteroid kullanımı Ölü aşılar yapılabilir, ancak tedavi kesimi sonrası rapel doz önerilir Canlı aşılar kontrendikedir, tedavi kesiminden sonra 3 ay beklenmelidir İmmün süpresyon yapan kortikosteroid kullanımı: >15 gün, > 2mg/kg/gün, >10 kg ise, >20mg/gün, kesimde 1 ay beklenir <15 gün, yüksek doz, kesimde aşılanır Polisakkarid aşılar özellikle önerilir

72 AŞILAMA KHT yapılmış hastalarda aşılama konusundaki gereksinimler ve kısıtlamalar nelerdir?

73 KHT DE İNFEKSİYON iv kateter infeksiyonları Gram (-) basil GvHD veya graft yet. S.aereus Mantar GvHD veya graft yet. HSV CMV VZV 12 ay P.Carinii İdyopatik Pnömoni POST KHT GÜNLER

74 Avigan D, Pirofski L, Lazarus HM, Vaccination Against Infectious Disease Following Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Biology of Blood and Marrow Transplantation 7: (2001)

75 KHT / AŞILAMA Avigan D, Pirofski L, Lazarus HM, Vaccination Against Infectious Disease Following Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Biology of Blood and Marrow Transplantation 7: (2001)

76 OKHT Sonrası İmmun Düzelme İmmun Parametre 1. ay 3. ay 6. ay 9. ay 12. ay T-helper (CD4+) Naif (CD4+CD45RA+) Hafıza (CD4+CD45RO+) T-Süpresör (CD8+) N N N N CD4/CD8 < 1.0 NK Hücreleri (CD3-CD57+) N N T hücre proliferasyonu DTH (Gecikmiş hipersensitivite) N B-hücreleri (CD19+) N N N N IgG (total) N N N N N IgA (total) N N N N IgM (total) N N N N <%25 PT, %25-75 PT, >%75 PT AP Rapoport, Review Immunity for tumors and microbes after autotransplantation : if you build it, they will (not) come, Bone Marrow Transplantation (2006) 37,

77 AŞILAMA KHT yapılmış hastalarda bu kadar sorun varsa aşılama şart mı, hemen KHT sonrası yapsak korur mu?

78 KHT DE AŞILAMA

79 KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU UYGULANMIŞ HASTALARDA AŞILAMA Allojenik & Otolog KHT sonrası, aşı ile korunabilen hastalıklara karşı koruyucu immunite tam veya parsiyel olarak kaybolur Allojenik KHT sonrası gelişen immun yetmezlik daha uzundur ve daha ciddidir Özellikle kronik GvHH geçirenlerde daha da sorundur IVIG kullanmaya devam edenlerde de aşılamadan kaçınılmalıdır Cyclosporine kullanan hastalarda rapel dozlar etkisizdir

80 KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU UYGULANMIŞ HASTALARDA AŞILAMA Kapsüllü organizmaların polisakkarid antijenlerine karşı aşılama bu hasta grubunda zorluklar taşımaktadır Bu aşılara cevap, B-hücre bağımlı, IgG2 alt grubuna sınırlıdır, T-helper hücre modulasyonu ile artar PKHT u yapılanlarda hem immunite daha iyi korunur, hem de aşı cevabı daha iyidir Avigan D, Pirofski L, Lazarus HM, Vaccination Against Infectious Disease Following Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Biology of Blood and Marrow Transplantation 7: (2001)

81 KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU UYGULANMIŞ HASTALARDA AŞILAMA Canlı, attenüe viral aşılar, inaktive veya ölü aşılara göre, koruyucu cevap oluşturmada daha etkilidir, ancak canlı aşıların immun süprese hastalarda kullanımı çok sınırlıdır, çünkü dissemine infeksiyon riskinden korkulmaktadır Viral proteinlerin alt ünitelerine cevap kanser hastalarında susmuştur Avigan D, Pirofski L, Lazarus HM, Vaccination Against Infectious Disease Following Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Biology of Blood and Marrow Transplantation 7: (2001)

82 KÖK HÜCRE TRANSPLANTASYONU UYGULANMIŞ HASTALARDA AŞILAMA KHT sonrası etkin bir aşılama stratejisi geliştirmek için bazı önemli faktörlere dikkat etmek gerekir Sistematik aşılama gereklidir, ancak uygulamalar çok farklıdır. Bu planlamada uluslararası yol göstericilere uyulmalıdır Avigan D, Pirofski L, Lazarus HM, Vaccination Against Infectious Disease Following Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Biology of Blood and Marrow Transplantation 7: (2001)

83 AŞILAMA / EBMT 2005 Son 20 yılda yapılan çalışmalarda prekht immunitenin postkht dönemde kaybedildiğini ve aşı cevaplarının da doğal immunite kadar olmadığını gösterdi kgvhh ile immunite kaybı çok belirgindir, myeloablatif hazırlama rejimleri de baskılayıcıdır, ancak azaltılmış hazırlama rejimlerinin etkisi bilinmemektedir P Ljungman, D Engelhard, R de la Ca mara, H Einsele, A Locasciulli, R Martino, P Ribaud, K Ward and C Cordonnier, for the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Special report Vaccination of stem cell transplant recipients: Recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the EBMT, Bone Marrow Transplantation (2005) 35,

84 AŞILAMA / EBMT 2005 AlloKHT ve OtoKHT de immun rekonstitüsyon farklıdır AlloKHT de, alıcı immun sistemi vericininkine değişir, immun yetmezlik hazırlama rejimi, GvHH ve sonra verilen immunsüpressif tedaviler ile etkilenir; graft ile infeksiyonlara karşı immun cevap alıcıya aktarılabilir; KGvHH olanlarda immun yetmezlik sürer ve geç infeksiyonlara yol açabilir OKHT de ise, yüksek doz KT ve RT ile immun sistem baskılanır, ancak alıcı-verici uyumsuzluğu yoktur; AlloKHT ye göre çok daha hızlı düzelir, özellikle PKHT yapılanlarda, ve kalıcı immun yetersizlik çok azdır Ancak bu farklılıklara rağmen, AlloKHT ve OKHT sonrası infeksiyonlara karşı immunite kaybı ve aşılamaya cevap hemen hemen aynıdır P Ljungman, D Engelhard, R de la Ca mara, H Einsele, A Locasciulli, R Martino, P Ribaud, K Ward and C Cordonnier, for the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Special report Vaccination of stem cell transplant recipients: Recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the EBMT, Bone Marrow Transplantation (2005) 35,

85 AŞILAMA / Serolojik İzlem Serolojik Testler : Aşı öncesi : v KHT yapılanlarda, Tetanoz, Difteri toksoidi, polio, influenza, pnomokok, HIB aşılarında KHT öncesi immunite incelemesi gereksiz v HBV, Kızamık, Rubella, Kabakulak ve Varicella için aşılama öncesi immunite incelemesi şarttır P Ljungman, D Engelhard, R de la Ca mara, H Einsele, A Locasciulli, R Martino, P Ribaud, K Ward and C Cordonnier, for the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Special report Vaccination of stem cell transplant recipients: Recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the EBMT, Bone Marrow Transplantation (2005) 35,

86 AŞILAMA / Serolojik İzlem Serolojik Testler : l Aşı sonrası : Ø Çoğu hastada iyi cevap sağlanan Tetanoz, Difteri toksoidi, Polio, HIB aşılarında antikor bakmak gereksizdir Ø İnfluenza için aşı sonrası testler önerilmez, çünkü değerlendirmek zordur ve 2. dozun etkisi sınırlıdır Ø Hepatitis B, Kızamık ve Varicella için aşı sonrası test önerilir Ø Kötü cevap vermesi beklenen, Pnomokok aşısı yapılan hastalarda aşı sonrası test önerilir P Ljungman, D Engelhard, R de la Ca mara, H Einsele, A Locasciulli, R Martino, P Ribaud, K Ward and C Cordonnier, for the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Special report Vaccination of stem cell transplant recipients: Recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the EBMT, Bone Marrow Transplantation (2005) 35,

87 AŞILAMA TAKVİMİ / 2001 AŞI/TOKSOİD İNAKTİVE DTP KHT SONRASI 12 ay 14 ay 24 ay <7 yaş DTP veya DT DTP veya DT DTP veya DT >7yaş Td Td Td Hib Hib (konjuge) Hib (konjuge) Hib (konjuge) HepB HepB HepB HepB PPV23 PPV23 - PPV23 HepA RD RD RD Influenza İlk doz : <KHT 2. Doz : 6. ay Yılda 1 Meningokok RD RD RD IPV IPV IPV IPV Lyme RD RD RD Kuduz RD RD RD Avigan D, Pirofski L, Lazarus HM, Vaccination Against Infectious Disease Following Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Biology of Blood and Marrow Transplantation 7: (2001) St.Jude Hospital

88 AŞILAMA TAKVİMİ / 2001 AŞI/TOKSOİD/ CANLI ATENÜE KHT SONRASI 12 ay 14 ay 24 ay MMR - - MMR Varicella Kontrindike Araştırma : 2 doz >24 ay Rotavirus RD RD RD Avigan D, Pirofski L, Lazarus HM, Vaccination Against Infectious Disease Following Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Biology of Blood and Marrow Transplantation 7: (2001) St.Jude Hospital

89 AŞILAMA TAKVİMİ / 2001 Avigan D, Pirofski L, Lazarus HM, Vaccination Against Infectious Disease Following Hematopoietic Stem Cell Transplantation, Biology of Blood and Marrow Transplantation 7: (2001)

90 AŞILAMA TAKVİMİ / UK / 2002 (1) KHT Sonrası Zaman HLA uygun kardeş, Sinjeneik, Otolog KHT Diğer AlloKHT 6 aydan itibaren Her sonbahar İnfluenza aşısı (Hasta immunsüprese kabul edildiği sürece) 12. ay 1-2 ay aralarla 3 doz: - DTaP - IPV - Hib-konjuge - MCC (veya MQC) 0-, 1-, 6-aylarda 3 doz - HepB ay 1-2 ay aralarla, 2 doz PCV7 Royal College of Paediatrics and Child Health. Immunisation of the immunocompromised child, best practice statement. United Kingdom: Royal College of Paediatrics and Child Health; 2002.

91 AŞILAMA TAKVİMİ / UK / 2002 (2) KHT Sonrası Zaman HLA uygun kardeş, Sinjeneik, Otolog KHT Diğer AlloKHT 18 ay MMR ay aralarla 3 doz: - DTaP - IPV - Hib-konjuge - MCC (veya MQC) 0-, 1-, 6-aylarda 3 doz - HepB ay 1-2 ay aralarla 2 doz PCV7 24 ay MMR-2 + Pn-PS23 MMR-1 30 ay MMR-2 + Pn-PS23 Royal College of Paediatrics and Child Health. Immunisation of the immunocompromised child, best practice statement. United Kingdom: Royal College of Paediatrics and Child Health; 2002.

92 AŞILAMA / EBMT 2005 P Ljungman, D Engelhard, R de la Ca mara, H Einsele, A Locasciulli, R Martino, P Ribaud, K Ward and C Cordonnier, for the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Special report Vaccination of stem cell transplant recipients: Recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the EBMT, Bone Marrow Transplantation (2005) 35,

93 AŞILAMA / EBMT 2005 P Ljungman, D Engelhard, R de la Ca mara, H Einsele, A Locasciulli, R Martino, P Ribaud, K Ward and C Cordonnier, for the Infectious Diseases Working Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation, Special report Vaccination of stem cell transplant recipients: Recommendations of the Infectious Diseases Working Party of the EBMT, Bone Marrow Transplantation (2005) 35,

94 Öneriyi Oluşturan Kuruluşlar: Ø Ø Ø Ø Ø EBMT: European Blod and Marrow Transplant Group ASBMT: America Society for Blood and Marrow Transplant CIBMTR: Center for International Blood and Marrow Transplant Research IDSA: Infectious Diseases Socity of America CDC: Center for Disease Control and Prevention

95 Kanıta Dayalı Önerilerin Dereceleri Önerinin Derecesi A: Kesin önerilir B: Kuvvetle önerilir C: Zayıf kanıt D: Önerilmez E: Kesin önerilmez Kanıtın Derecesi I: Randomize ve kontrollu çalışma II: Randomize olmasa da iyi tasarlanmış çalışma III: Bu konuda deneyimli kişi görüşleri veya tanımlayıcı çalışmalar

96 HKHT Sonrası Önerilen Aşılar Aşı Öneri Başlama Doz Aralığı Pnömokok konjuge BI 3-6 ay ay TDaP BII ay H. influenza konjuge BII 6-12 ay ay İnaktif PO Polio BII ay İnfluenza AII 6 ay ay Hepatit B BII 6-12 ay 3 1/5 ay Kızamık-kızamıkçıkkabakulak (canlı) BII 24 ay 1 (-) BCG EII Ljungman P et al; Bone Marrow Transplant 44:521, 2009

97 TC İSTANBUL ÜNİVERSİTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI ENSTİTÜSÜ Çocukluk Çağı Kanserleri Nedeniyle Tedavi Almış ve/veya Kök Hücre Transplantasyonu Uygulanmış Hastalarda Aşılamanın Etkinliği Dr.Elif ERDEM ÖZCAN (Uzmanlık Tezi) ( Tez Danışmanı: Prof.Dr. S. Sema ANAK ) İSTANBUL-2011

98 AMAÇ İÜ İTF Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı nda yılları arasında kemoterapi almış ve/veya kök hücre transplantasyonu uygulanmış, yaşları 2,5-23 arası değişen, tedavi bitiminden itibaren en az 6 ay geçmiş lösemi, solid tümörlü veya en az 12 ay önce kök hücre transplantasyonu uygulanmış toplam 80 hastada aşılamanın etkinliğinin ve hasta gruplarının aşılara yanıttaki farklılıklarının incelenmesi amaçlandı.

99 GEREÇ-YÖNTEM Çalışmaya katılan tüm hastalar 3 grupta ele alındı: Birinci grup: ALL ve AML tanısı ile izlenmiş ve en az 6 ay önce kemoterapisi sona ermiş hastalardan oluşmaktaydı. İkinci grup: Solid tümörler (Lenfoma, Wilms tümörü, nöroblastom, Ewing sarkomu, rabdomiyosarkom vb.) nedeni ile kemoterapi uygulanmış ve en az 6 ay önce tedavisi tamamlanmış hastaları kapsamaktaydı. Üçüncü grup: ise en az 1 yıl önce KHT uygulanmış hastaları içermekteydi.

100

101 YÖNTEM anti HBs anti difteri IgG anti boğmaca IgG anti tetanoz IgG anti kızamık IgG anti rubella IgG anti kabakulak IgG anti varicella zoster IgG anti HAV IgG Antikor düzeyleri belirlendikten sonra yaşlarına uygun olarak DaBT veya DT, h. influenza, hepatit B, MMR, suçiçeği ve hepatit A, pnömokok aşıları uygulandı.

102

103 YÖNTEM Tüm hastalardan aşılama öncesi ve aşılamadan 1 ay sonra alınan kan örneklerinde ELİSA yöntemi ile antikor titreleri değerlendirildi.

104 Hastaların Genel Dağılımı Toplam Median (IQR) Yaş (yıl) 12,58 (7,17-16) Cinsiyet Erkek 50 (%62,5) Kız 30 (%37,5) Tanı Yaşı (Yıl) 8 (4,31-11,69) KT sonrası süre (ay) 14 (10-28) Hasta gruplarının yaş, cinsiyet, tanı yaşı ve kemoterapi (KT) bitiminden itibaren geçen süre açısından dağılımı. Lösemi Grubu Solid Tümör Grubu KHT Grubu Median (IQR) Median (IQR) Median (IQR) P Yaş (yıl) 13,46 (9,17-16,75) 9,42 (6,17-15,25) 10 (6,29-13,79) 0,055 Erkek 20 (%62,5) 22 (%62,9) 8 (%61,5) Cinsiyet Kız 12 (%37,5) 13 (%37,1) 5 (%38,5) 0,996 Tanı Yaşı (Yıl) 8,17 (3,61-11,21) 6,33 (4,5-12) 9 (4,38-11,55) 0,936 KT sonrası süre(ay) 11 (7,25-56,5) 14 (10-20) 18 (15-26,5) 0,185

105 Difteri Aşısına Yanıtın Değerlendirilmesi Çalışmaya alınan 80 hastanın anti-difteri antikor düzeyleri incelendi. Hastaların tamamı negatif kabul edilen 0,01 IU/ml değerinin üzerindeydi. Ancak literatürde ve kit prosedüründe 0,01-0,1 IU/ml arasındaki değerler parsiyel koruma, 0,1 IU/ml tam koruyuculuk olarak belirtilmiştir. Anti-difteri antikor titreleri 0,01-0,1 IU/ml arasında olan hastalara rapel önerilmekteydi. 22/80 (%27,5) hastanın antikor seviyesi parsiyel korumayı işaret eden aralıkta idi. Bu hastaların 18 ine yaşına uygun olarak DaBT veya DT aşısı uygulandı. Aşı uygulanan 18 hastanın tamamının 1 ay sonrasında bakılan anti-difteri IgG seviyeleri tam koruyucu düzeylerdeydi. Aşılama sonrası toplamda, lösemi grubunda 30/32 (%93,7), solid tümör grubunda 35 (%100), KHT grubunda 11/13 (%84,6), tüm grupta 77/80 (%96,2) hasta difteriye karşı tam koruyuculuğa sahipti.

106 Grupların difteri aşısı öncesi ve sonrası antikor değerlendirmesi Lösemi Grubu KHT Grubu Anti Solid Tümör Grubu Difteri IgG n % n % n % Aşı öncesi Pozitif 23 71, , ,80 p=0,196 (N:80) Düşük pozitif 9 28, , ,20 χ²:3,26, Aşı sonrası (N:18) Pozitif 7 100, , ,0 Düşük pozitif Lösemi, solid tümör, KHT gruplarının aşı öncesi anti-difteri antikoru pozitiflik oranları oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmedi (p:0,196).

107 Grupların aşı öncesi ve sonrası toplamda anti-difteri IgG pozitiflik oranları Von Der Hardt ve arkadaşlarının çalışmasında antineoplastik tedavi almış 71 hastanın 27/71 (%38) inde hastada difteriye karşı parsiyel koruma, 27/71 (%38) inde tam koruma saptanmıştı. Zengin ve arkadaşlarının, tedavisi en az 3 ay önce bitmiş olan 20 ALL hastasını değerlendirdikleri çalışmada aşı öncesi %11 olan koruyuculuk oranı, aşı sonrası % 85 e yükselmiştir. Erener ve arkadaşlarının çalışmasında ALL tedavisi bitmiş 21 hastanın aşı öncesi 5/21 (%23,9) seropozitifken aşı sonrası tüm hastalar seropozitif olmuştur.

108 Tetanoz Aşısına Yanıtın Değerlendirilmesi Çalışmaya alınan 80 hasta anti-tetanoz antikoru açısından incelendiğinde 64 (%80) hastanın antikoru koruyucu kabul edilen ( 0,1 IU/ml) değerinin üzerindeydi. Antikor düzeyi 0,1 IU/ml nin altında olan 16/80 (%20) hastanın 13 üne yaşına uygun olarak DaBT veya DT olarak uygulandı. Hastaların aşıdan 1 ay sonra serum anti-tetanoz IgG düzeyleri değerlendirildi. Aşı uygulanan 13 hastanın tamamı 1. ayda koruyucu düzeyde antikor titresine ulaştı. Aşılama sonrası, toplamda, lösemi grubunda 30/32 (%93,7), solid tümör grubunda 35 (%100), KHT grubunda 12/13 (%92,3), tüm grupta 77/80 (%96,2) hasta tetanoza karşı tam koruyuculuğa sahipti.

109 Grupların tetanoz aşısı öncesi ve sonrası antikor değerlendirmesi Anti Tetanoz IgG Lösemi Grubu n % Solid Tümör Grubu n % KHT Grubu n % Aşı öncesi (N:80) Negatif 5 15, , ,80 χ²:11,30 Pozitif 27 84, , ,20 p=0,004 Aşı sonrası (N:13) Pozitif 3 100, , ,00 Negatif KHT grubunun aşı öncesi tetanoz koruyuculuk oranı lösemi ve solid tümör gruplarından anlamlı olarak düşük idi (p=0,004).

110 Grupların aşı öncesi ve sonrası toplamda anti-tetanoz IgG pozitiflik oranları