KRONİK KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLMİN YERİ. Doç. Dr. Esra Kazak

Transkript

1 KRONİK KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLMİN YERİ Doç. Dr. Esra Kazak

2 KBB ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLM Giderek tedavi direnci artmaktadır Hastalıklar hem kronikleşmekte, hem sık tekrarlamaktadır Bakterilerde direnç artmakta BİYOFİLM! Kronik mastoidit, otitis media, kronik rinosinüzit, adenoidlerin ve tonsillerin kronik enfeksiyonları Orta kulak ventilasyon tüplerinin, ses protezleri, trakeal tüplerin fonksiyon bozukluklarında Baş boyun kanserleri

3 BİYOFİLM İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR Dental plaklar Kateter (trakeal, damar, üriner, şant) enfeksiyonları Eklem ve kalp protez enfeksiyonları Endokardit Kistik fibrozis Kontak lens enfeksiyonları Böbrek taşları Osteomiyelit Kronik sinüzit Kronik otitis media

4 BİYOFİLM İLE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR Kronik enfeksiyonlar, diyabetik ayak enfeksiyonları Nekrotizan fasiit Safra yolu enfeksiyonları Kolera gibi gastrointestinal enfeksiyonlar CAPD peritoniti Greft enfeksiyonu Penil protez enfeksiyonu Safra yolu stent obstrüksiyonu Sütür enfeksiyonu Vajinal tamponlara bağlı Toksik şok sendromu Prostatit

5 BİYOFİLM NEDİR? ü Yabancı bir yüzeye veya bozulmuş konak savunması olan mukozal yüzeye yapışarak ü Kendi ürettikleri polimerik yapıda jelsi bir tabaka içinde yaşayan ü Mikroorganizmaların oluşturduğu topluluk Jelsi tabaka- Bakteri hücreleri tarafından üretilen, ekzopolisakkarit (ekzopolimer-eps) polisakkarit bazlı ağ tabakasıdır

6 TARİHÇE 17. yy da Von Leeuwenhoek kendi diş kazıntısı üstünde

7 1970 lerde JW. Costerton Akarsu içindeki bakterilerde tanımladı- biyofilm Glikokaliks matriks içinde yapışkan bakteri toplulukları Adezyona yol açan gen sunumu Elektron mikroskopi (TEM- SEM) Konfokal elektron mikroskopi

8

9

10

11

12 Mikrobiyal enfeksiyonların %75 inden fazlasının biyofilm oluşumu ile ilişkili olduğu belirtilmiştir Mikrobiyal biyofilmlerin alet üzerinde oluşturdukları hasarlar, ürün kontaminasyonları, enerji kayıpları ve neden oldukları enfeksiyon hastalıkları milyonlarca dolarlık kayıplara sebep olmaktadır

13 BİYOFİLM NEDİR? ü Yabancı bir yüzeye veya bozulmuş konak savunması olan mukozal yüzeye yapışarak ü Kendi ürettikleri polimerik yapıda jelsi bir tabaka içinde yaşayan ü Mikroorganizmaların oluşturduğu topluluk Jelsi tabaka- Bakteri hücreleri tarafından üretilen, ekzopolisakkarit (ekzopolimer-eps) polisakkarit bazlı ağ tabakasıdır

14 BİYOFİLM YAPISI Ekstrasellüler Matriks %97 Su %1-2 EPS %1-2 Globuler Glikoproteinler %1-2 Nükleik asit, Lipit, Fosfolipit Bu matriks içinde yüzeye sıkıca tutunan bakteri, çoğalarak mikro kolonileri, sonrasında biyofilm tabakasını oluşturur

15 BİYOFİLM Bakteriler dışında funguslar, protozoonlar, viruslar, algler de biyofilm oluşturur Genellikle birden fazla tür hatta cins birliktedir

16 İYİ DE BİYOFİLM NEDİR? ü Mikroorganizmaların birlikte yaşayabilmek ve sağ kalabilmek için oluşturduğu..topluluk oluşturmaktalar Ekstrasellüler Polimerik Madde (EPS) ile yüzeye, birbirlerine ve ara yüzeylere yapışmalarını sağlayan Gen transkripsiyonu ile mikroorganizmaların fenotipik değişiklikler gösterdiği ü Metabolik yükü paylaştıkları Özverili davranış gösterdikleri ü Çeşitli dağılma mekanizmaları ile yeni odakların kolonize olmasını sağlayan bir oluşum

17 BİYOFİLM NE İŞE YARAR? Bakteriyi Nem, ısı, ph değişiklikleri gibi çevresel koşullardaki değişimlerden, ultraviyole ışık etkisinden korur Besin depolanması, atık uzaklaştırılmasını kolaylaştırır Bakterilerin kümeler halinde ve ekzopolisakkarit matriks içerisinde bulunmaları sonucu fagosite edilmeleri güçleşir Humoral immün sistem bileşenlerinin bakterilere ulaşımı engellenmiş olur

18 BİYOFİLM NE İŞE YARAR? Konak çevresi içinde mikroorganizmaların yaşaması ve yeni alanlarda yerleşmesini sağlar Konak savunması tarafından öldürülmeye, temizlenmeye ve antimikrobiyal ajanlar ile tedaviye daha dirençlilerdir Antibiyotik in vitro doğru da olsa, in vivo matrikste saklanmış bakteriyi öldüremez Biyofilmlerdeki bakterilerin dolaşım sistemi veya yakın dokulara saçılması ile yoğun antibiyoterapiye rağmen tekrarlayan enfeksiyonlar görülebilir

19 BİYOFİLM OLUŞUMU Bakterilerin yüzeye bağlanma yatkınlığı Ø Ortamın ph ı ve sıcaklığı Ø Bakterinin türü, hücre duvarının yapısı, (Gram +/-), Ø Bakteri sayısı, bağlandığı yüzeyin özellikleri, hücre hareketliği, Ø Ortamdaki besin maddeleri içeriği, miktarı, iyon konsantrasyonu gibi pekçok faktör ile değişmektedir Bazı bakteriler daha fazla eğilime sahiptir Staphylococcus, Pseudomonas, Enterobacter, Flavobacterium, Alcaligenes, Bacillus..

20 BİYOFİLM NASIL OLUŞUR? Mekanizma 5 basamaktan oluşur Bakteriyemi Savunma sistemi X. Önce organik artıklar birikir, yüzey enerjisi ve yükünü nötralize edecek bir katman oluşturur ki bu sayede bakteriler tutunur Ancak tutunacak yerler varsa (kateter, ölü doku, yapay kapak, stent, protez) bakteriler yapışır, bu organik materyaller besin de sağlar Çevredeki sıvı ortamın hızı da önemlidir

21

22 1. Basamak Saniyeler içinde, yüzeye geri dönüşümlü, elektrostatik bağlı bağlanma olur Bakterilerin bağlanması ile bir takım genler aktive olur Bakteri genetik fenotipinde değişiklikler olur Mikroorganizmalar logaritmik çoğalır

23 II. Basamak Birinci basamaktan dakikalar sonra Adhezinler ile geri dönüşümsüz bağlanır, bakteriler adhezinler ile diğer hücrelere de bağlanır Çoğalma devam eder, Quarum Sensing gen aktivasyonu görülür Hücreler arası iletişimi sağlayan kimyasal sinyaller göndermeye başlanır Ayrıca bakteri yüzey protein yapısı da düzenlenir

24 III. Basamağa Doğru Sinyal yoğunluğu belli bir düzeye ulaşınca ekzosellüler polimerik madde (EPS:Slime) salınımını sağlayan genetik mekanizmalar aktive olur Mikroorganizma agregatları oluşur, çevresi matriks ile sarılıdır Matriks yapısının %50-90 nını EPS, kalanı proteinler, edna vb moleküllerden oluşur

25 111. Basamak Biyofilm kalınlığı 10μm yi aştığında başlar, 1.olgunlaşma dönemi %10-25 i bakteri hücrelerinden %75-90 ı EPS matriksten oluşur EPS yapışkan bir madde olup, planktonik bakterileri, gıdaları, mineral, kristal, korozyon maddelerini yakalar Bu yapı tabakalar halinde kalınlaşır Gram pozitiflerdeki EPS katyonik Gram negatiflerde nötral veya polianyonik

26 1V. Basamak Biyofilm kalınlığının 100μm yi aştığında 4. basamak ve 2. olgunlaşma dönemi Hücreler çoğalmakta, açık su kanalı sistemi bulunmaktadır Diğer bakteri veya mantarlar biyofilm yüzeyine yapışırlar

27 V. Basamak 4. aşamadan birkaç gün sonradır, bakterilerin bazısı planktonik forma dönüşür Dış güçlerin etkisi veya dalgalanma hareketi ile ya da büyümenin bir parçası olarak Biyofilmi terkeder, kan yoluyla, kayarak, saçılarak, yuvarlanarak yeni yüzeylere doğru yola çıkar Biyofilm bir mikroorganizma yuvasıdır

28

29

30 BİYOFİLM YAPISI- ÇOK HÜCRELİ CANLILARI TAKLİT Matriks içindeki bakteriler homojen değildir En alttakiler ölü bakteriler, onun üstünde durağan, açlık sınırında yaşayan yavaş çoğalanlar vardır Üzerinde anaerop/mikroaerofil üreyenler En üstte normal, hızlı üreyenler bulunur Biyofilm yapısı içinde su ve besinlerin dolaştığı küçük kanallar vardır Besinlerin dağıtılmasında Atıkların temizlenmesinde rol oynar Biyofilme ait adeta ilkel bir dolaşım sistemidir

31 BİYOFİLM BAKTERİLERİ Açlık sınırında yaşar Yavaş çoğalır, antibiyotik etkisinden korunur Gıdaları su kanallarından molekül difüzyonu ve sıvı akımı ile temin eder Sıvı akım gücü bakteri üreme kontrolünde rol oynar Çevreye yakın olanlar daha hızlı ürer Çevrelerindeki matriks bunları dış etkilerden korur ν Antibiyotik ν Antikor ν Toksik maddeler

32 QUORUM SENSİNG ü Bakterilerin sosyal bir yaşamları olduğu ilk defa1970 lerin başında bir deniz bakterisi olan Vibrio fischeri üzerinde yapılan çalışmalar sırasında ortaya çıktı ü Birlikte iken ışıma kafadan bacaklı (bobtail squid gibi)

33 QUORUM SENSİNG Organizmalar aktivitelerini kontrol etmek için sinyal amacı ile küçük yayılabilir molekülleri kullanırlar Hücreler arası sinyal sistemi Hücre dışı kimyasal moleküllerle hücreler arası iletişim ağı N-Asetil homoserin lakton sınıfına ait küçük, diffüz edebilir moleküller salgılanır

34 QUORUM SENSİNG Yüzeye tutunan bakteriler, bu sistem ile çevrede mikroorganizmaların miktarını anlayabilir, bu verileri diğerlerine iletebilir Yüzeye tutunan bakteri sayısı arttıkça, sinyalin konsantrasyonu artar Biyofilm oluşumuna yönelik işlem başlatılmış olur Çevresinde yoğun bakteri olan bir bakteri o topluluğa katılma eğilimi gösterir

35 QUORUM SENSİNG (QS) Koloni oluşumu, üreme hızını düzenler Türler arası iletişimi sağlar Hücre dışı enzim ve hücresel lizinlerin üretimini düzenler Spor oluşumu Antibiyotik sentezlenmesi, toksin üretiminde rol alır Virülans faktör oluşumu Patojen bakteri enfeksiyonlarında mikroorganizmanın beslenme değişimini düzenlemektedir İnvazif özellikleri belirler

36 QS MOLEKÜLLERİ QS molekülleri otoindükleyici olarak da ifade edilirler Üretildikleri hücrenin metabolizması üzerinde düzenleyicidirler Bakteriler birbirleriyle haberleşme amacıyla, türler arası ve tür içi 3 tip sinyal molekülü kullanıyor 1. N- Acyl-homoserine lactones (AHLs) Gram negatif 2. Autoinducer peptides (AIPs) Gram pozitif 3. Autoinducer-2 (AI-2) Gram negatif ve gram pozitif

37 S. aureus un QS mekanizması engellendiği zaman biyofilm oluşumunun arttığı gözlenmiştir. S. aureus un düşük miktarlarda biyofilm oluşumunu artırırken yüksek miktarda bulunduğu ortamda biyofilm oluşumunu bırakarak, konak hücreyi işgal ettiği düşünülmektedir

38 TANI Biyofilm enfeksiyonlarının tanısı enfeksiyon kliniği var ancak Kültür negatifse Mikroskopi pozitif, kültür negatifse Koloni sayısı az ise Antibiyotik direnci varsa Tekrarlarsa ve tedavi yanıtı zayıf ise akla gelmelidir

39 BİYOFİLM ENFEKSİYONLARI PARSEK- SINGH TANI KRİTERLERİ Patojenik bakteri yüzeyle ilişkili olmalıdır Enfekte dokuda matriks içinde gömülü hücre kümeleri olmalıdır (mikrobiyal agregat) Lokalize bir enfeksiyon olmalıdır Antibiyotiklere duyarlı planktonik bakteri olmasına rağmen tedavi yanıtsızlığı görülmelidir Klinik olarak enfeksiyon varlığına rağmen kültür sonucu negatif Konağın farklı dokularında, immün sisteme rağmen, bakteriyel makrokoloniler tespit edilmesi (yetersiz klerens) Parsek MR, Singh PK Annu Rev Microbiol 2003, 57:

40 TANI Doku yada implante dokunun mikroskopik incelemesi, glikokaliks yapı içerisindeki mikroorganizmalarin gösterilmesine dayanır Çıkarılan kateterde biyofilm saptama yöntemleri Kateter ucu Gram boyama (Cooper) Kateter ucu akridin orange boyama Scanning E/M Maki yöntemi

41 TCP metodu (doku kültürü plak yöntemi) Tüp yöntemi Kongo kırmızısı agar yöntemi Biolimunesans inceleme Reflecting spectroscopy Piezoelektrik sensor Elektron mikroskopi Konfokal mikroskopi

42 Kronik OM nedeni ile alınmış Adenoid doku- Konfokal mikroskopi Kırmızı ok- enflammatuvar hücre Yeşil nokta bakteri- kırmızı ölü bakteri

43 Konfokal lazer mikroskopi ile tarama (CSLM)- flöresan in situ hibiridizasyon yöntemi ile Dezavantaj- ölü planktonik bakteri kitlesinin ayırt edemeyebilir İzole edilen bakterinin biyofilmde büyüme kapasitesi yardımcı olabilir Ancak bakterinin otoflöransı yanlış yorumlamaya sebeb olabilir

44 SORUN NE? Biyofilm içindeki mikroorganizmalar dirençlidir Antimikrobiyal ilaçlar Dezenfektanlar Germisidler güç etkiler

45 ENFEKSİYONLARDA BİYOFİLM Enfeksiyonun eradikasyonunu ve tedavisini güçleştirmektedir 1- Savunma sistemine dirençlidir, immün öldürme, temizleme, antimikrobiyal ajanlar ile tedaviye dirençlidir 2- Biyofilmler bakteriyi çevresindeki dokulara veya kan dolaşımına yayılmasında odak teşkil ederler, enfeksiyon odağı olurlar, tedaviye rağmen tekrarlayabilir

46 Biyofilm içindeki bakterilere ilacın biyofilm penetrasyonu güçtür Yavaş üredikleri için antibiyotik etkisine daha az duyarlıdır Yüzeyde olan bakteriler antibiyotikten etkilenir Derindekiler bir enfeksiyon odağı olarak kalır, konak direnci düştüğünde biyofilmden kopup ayrılan bakteriler akut enfeksiyona sebep olabilir

47 Neden daha dirençliler? Matrikse antibiyotik penetrasyonundaki güçlük veya inaktive olması nedeni ile Üreme hızının yavaşlaması Biyofilme bağlı fizyolojik değişiklikler Heterojen topluluk tek strateji yetersiz

48 Matriks antibiyotik difüzyonunu engeller P. aeruginosa enfeksiyonlarında siprofloksasin Biyofilm yoksa 40sn.de Biyofilm varsa 21 dakikada enfeksiyon yerine ulaşır Pseudomonas aljinatını eriten aljinat liyaz eklenirse ulaşım kolaylaşır

49 Biyofilm bakterilerinin üreme hızı Bakteri ne kadar hızlı ürerse antibiyotik o kadar etkili Beta laktamlar hızlı üreyenlere etkilidir!!! Yeni (<10 gün) oluşmuş biyofilm bakterileri antibiyotik etkisine daha duyarlıdır Cerrahi profilaksi etkilidir

50 Üreme hızı niye yavaşlar? Fizyolojik çevre değişiklikleri Biyofilm bakterileri stres durumundadır DNA harabiyeti Reaktif oksijen varlığı Osmotik baskı Gıda azlığı Toksik metabolitler

51 Stres durumunda gen regülasyonunu sağlayan rpos (RNA polimeraz sigma) genleri aktive olur Aşırı mutasyona uğrayan yeni fenotip ortaya çıkar Endojen reaktif oksijen (ROS)yükü artar Mutasyon artışı antibiyotik direncini indükler AmpC tipi beta laktamazlar- Beta laktam gyra mutasyonları- Kinolon Eflux pompa sistemi artışı Çoklu ilaç eflux pompa sistemi- Tobramisin Pmr sistem mutasyonları- Kolistin

52 BİYOFİLM ERADİKASYON YÖNTEMLERİ Mekanik (sonikasyon vb) harabiyet/uzaklaştırma İmmün modülasyon (düşük doz azitromisin, doksisiklin) Quorum sensing inhibitörleri Biyofilm ilişkili genlerin harabiyeti Ekstrapolimer matriksin bozulması

53 BİYOFİLM ERADİKASYON YÖNTEMLERİ Kalıcı Cihazlar Tasarım olarak değiştirilmesi Yüzeylerinin daha özel bileşikler(albimin, ionlu silikon) ile kaplanması

54 BİYOFİLM ERADİKASYON YÖNTEMLERİ Antibiyotik Lokal antimikrobikler (gümüş veya tobramisin) Biyofilm penetrasyonu iyi olan ilaçlar (Örn: Rifampisin (kombine), daptomisin, ekinokandinler) Klaritromisin ve eritromisin gibi makrolidler Kinolonlar çoğalmayan bakteriler üzerine de etkilidir Makrolidler muhtemelen antienflammatuvar veya farklı etkilerinden dolayı biyofilm oluşumunu engeller

55 BİYOFİLME ETKİLİ ANTİBİYOTİKLER

56 BİYOFİLME ETKİLİ ANTİBİYOTİKLER

57

58 Biyofilm varlığında antibiyotik tedavi süresi daha uzun mu olmalı? Olgun bir biyofilm tabakası çıplak gözle bile görülebilen yapışkan bir oluşumdur Biyofilm varlığında enfeksiyonun sadece antibiyotik tedavisi ile iyileşmesi olanaksızdır

59 Tedavide enfeksiyonun yerine göre ν Kateter varsa çıkarılması ν Diyabetik ayak ve diğer deri yumuşak doku enfeksiyonlarında cerrahi debridman n Yabancı cismin çıkarılması, uzaklaştırılması gerekir Bazan da kalıcı kateterlerin ve biyomedikal protezlerin çıkarılması olanaksızdır Her iki durumda da biyofilm varlığında antibiyotik tedavi süresi daha uzundur

60 KOMBİNASYON? Kolistin ve tobramisin Kolistin P.aeruginosa nın bölünmeyen formuna etkili tek antibiyotik Biyofilm yüzeyindekilere etkili olmayabilir, bunlara da kinolonlar etkili İn vitro kolistin+siprofloksasin tüm tabakalara etkili Bu kombinasyon kistik fibrozisli hastalarda da etkili

61 QS İNHİBİTÖRLERİ Bilinen ilaç moleküllerinin bakteriyel QS üzerindeki etkileri onların farklı medikal uygulamalarda kullanılma potansiyelleri olduğunu göstermektedir İnsan kullanımına uygun QS inhibitörleri geliştirilebilirse, bu moleküllerin antibiyotiklerden farkı ne olacak? Üremeyi direkt olarak etkilemeyeceklerinden, dirençli bakterilerin gelişimine neden olmayacaklar Konakta mevcut yararlı bakteri kolonilerini yok etmeyecekler Mevcut antibiyotiklerle kullanıldığında etkilerini arttıracaklar

62 QS İNHİBİTÖRLERİ

63 QUORUM SENSİNG İNHİBİTÖRLERİ Doğal İnhibitörler Sentetik Analoglar

64 QS İNHİBİTÖRLERİ P. aeruginosa QS moleküllerini azitromisin ve siprofloksasin sub inhibitör dozlarında inhibe ediyor, tobramisin ise elastazı inhibe ediyor Salisilik asit, nifuroksazid ve klorzoksazon un P. aeruginosa quorum sensing sistemini inhibe ettiği görülmüştur Sarımsak ekstraktları dirençli biyofilm bakterilerini antibiyotiklere duyarlı hale getiriyor Gram negatif bakterilerde çevreyi algılama sistemini bloke ettiği tespit edilen ilk bileşik, kırmızı bir deniz algi olan Delisea pulchra dan izole edilen halojenlenmiş furanonlardır

65 YENİ UFUKLAR İletişim sinyalleri analogları Biyofilmin parçalanmasını sağlayacak fiziksel ve kimyasal madde uygulanımı Matriksin güçlenmesini sağlayan etkilere karşı savaşarak, örneğin demir gibi bazı metaller, matriksi stabilize eder Bağışıklık sistemi tarafından üretilen ve demir bağlayıcı olan laktoferrin Pseudomonas aeruginosa nın biyofilm kapasitesini ortadan kaldırır Doğada bazı canlılarda kendi biyofilm oluşmasını engelleyen bileşenler salgılarlar Örneğin kırmızı algler halojenli furanon salgılar- AHL QS inhibisyonu yapar

66 KULAK BURUN BOĞAZ ENFEKSİYONLARINDA BİYOFİLM Giderek tedavi direnci artmaktadır Hastalıklar hem kronikleşmekte, hem sık tekrarlamaktadır Bakterilerde direnç artmakta Biyofilm! Kronik mastoidit, otitis media, kronik rinosinüzit, adenoidlerin ve tonsillerin kronik enfeksiyonları Orta kulak ventilasyon tüplerinin, ses protezleri, trakeal tüplerin fonksiyon bozukluklarında Kronik enflamasyon Tümör? Baş boyun kanserleri

67 ORAL KAVİTE Oral mikrorganizmalar biyofilm oluşturmak zorundadırmikrobiom Diş yüzeyi üzerinde oluşan plaklarda asidofiller ve gram negatif anaeroblar artmıştır Yetişkin periodontitten bazı spesifik gram negatif anaeroblar suçlanmıştır Ne zaman zararlı?

68 KULAK ENFEKSİYONLARI Kronik enfeksiyonlarda veya orta kulakta sebat eden efüzyonlarda suçlanmıştır Orta kulak mukozası üstünde biyofilmin direkt tespiti bunu doğrulamıştır OME da klasik kültür yöntemleri işe yaramayabilir Kronik otitis mediada da orta kulak efüzyonunda steril kültürlerde, PCR ile bakteri DNA ları (H. influenza) tespit edilmiştir

69 Aktif enfeksiyon?? Endotoksin, bakteriyal mrna tespit edilmiştir Biyofilmlerde üreyen endotoksinler savunma sistemini güçlü aktive etmiyor.kronik enfeksiyon

70 Kolesteatomlu hastalarda KOM atakları biyofilm ile uyumlu bulunmuştur Kolesteatomun keratin matriksi biyofilm için uygun alan sayılmıştır Bu durumda cerrahi müdahale tek tedavi seçeneği olmaktadır

71 Timpanostomi tüp veya koklear implant, yapay kemikçikler gibi daha özel kalıcı cihazların tekrarlayan süperenfeksiyonları da biyofilme bağlanmıştır Timpanostomi tüp yerleştirilenlerde post timpanostomi otoreyi açiklayabilir Koklear implantların rekalsitrant enfeksiyonu fonksiyon kaybı ile çıkarılmasını gerektirebilir Çıkarılan cihazların elektron mikroskopisi mikroorganizma ve ekstrasellüler matriksi göstermiş. İmplante edilmemiş kontrollerde mikroorganizma görülse de matriks görülmemiştir

72 Chichillas H.influenzae inokule etmiş Ampisillin tedavisinin 72. saatinde, tüm efüzyonlarda biyofilm saptamış

73 Kırmızı renkli boya ölü Yeşil renkli boya canlı bakterileri gösterir

74 Koklear İmplant Enfeksiyon etkeni S. epidermidis, S. aureus Alet ilişkili enfeksiyonlar genellikle biyofilm nedenlidir Aletin çıkarılması kesin çözüm, ancak zor ve pahalı Mıknatıslı cep gibi yuva içindeki implantlarda daha çok biyofilm gelişir İmplantın lateral yüzeyi daha oyuntulu olması nedeni ile biyofilme daha çok zemin hazırlar Biyofilm eskidikçe, tedaviye direnç artar

75 KALICI TIBBİ CİHAZLAR VE BİYOFİLM Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Streptococcus viridans Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa

76 ALET İLİŞKİLİ ENFEKSİYONLARDA ANTİBİYOTERAPİ Antibiyotik seçiminde Hücre duvar sentez inhibitörleri büyüme hızı yavaş olanlarda etkinliği az Eritromisin, rifampisin, tetrasiklin, fosfomisin gibi antibiyotikler, biyofilm üzerine vankomisin, klindamisin, teikoplanin, sefalotinden daha etkili Özellikle rifampisin kombinasyonda bulunmalıdır Beta laktam ve rifampisin kombinasyonu uzun süreli önerilebilir Gerekli cerrahi debridman ve uzamış tedavi seçenek olabilir Uzun süreli düşük doz klaritromisin tedavisi önerilmiş Kronik Pseudomonas ilişkili enfeksiyonlarda aleti çıkarmak gerekebilir, olgu örneğinde biyofilmde ayrıca S.aureus saptanmış Aletin erken dönemde çıkarılması en etkili tedavi!

77 BURUN- BOĞAZ ENFEKSİYONLARI Kronik Tonsillit Tekrarlayan tonsillit ve tonsiller hipertrofi nedeni ile tonsillektomi yapılan hastalarda tonsillerde biyofilm varlığı gösterilmiştir Çiftci ve ark. Tonsillektomi yapılan hastaların tonsil örneklerinde farklı mekanik işlem uygulayarak, transmisyon elektron mikroskopisi ile biyofilm yapısını araştırmışlardır ü Kronik tonsillitli tüm hastaların tonsillerinde biyofilm yapısını ü Bu tabakanın mekanik güçler ile uzaklaştırılabildiğini göstermişler

78 Enfekte ve hipertrofik tonsillerde tonsil kriptleri biyofilm için pozitiftir Kronik tonsiilit nedeni ile tonsillektomi yapılmış hastaların %60 ında tonsilde biyofilm saptanmış Biyofilmde izole edilen en sık etkenler S. aureus ve H. influenzae Horlama, apne, burun tıkanıklığı, tonsiller hipertrofi biyofilm ilişkili saptanmıştır *Alasil ve ark TMP-SMX direnç!

79 BURUN- BOĞAZ ENFEKSİYONLARI Kronik Rinosinüzit Kronik sinüzit nedeni ile endoskopik sinüs cerrahisi geçiren tüm sinüs mukozalarında biyofilm bulunur Başka bir nedenle burun ameliyatı geçirenlerde biyofilm saptanmamıştır Adenoid doku kronik rinosinüziti olanlarda biyofilm ile kaplı iken Obstruktif uyku apnesi olanlarda kaplı değildi

80 Kronik Larenjit- CSLM ile araştırılmış ve %62 örnekte biyofilm tespit edilmiş Tanımlanan organizmalar- S. aureus, H. influenzae, Candida albicans Baş, boyun kanserlerinde bağımsız risk faktörü olarak tespit edilmiştir Onkojenik virüsler bilinmekte Epiteldeki biyofilm, epitelde onkojenik transformasyona neden olabileceği gösterilmiş Biyofilmin neden olduğu enflammatuvar metobolit hasarı epitel hasar-hücre proliferasyonu Alkol ve sigara oral mikrobiomu etkiler, alkolden mutajenik asetaldehit üretimini etkiler

81 Kanser tedavisi sonrası mikrobiyal kolonizasyonu arttıran pek çok faktör mevcut Yara iyileşmesi, bozulmuş konak savunması,dolaşımdaki bozulma, bozulmuş mukoid fonksiyonlar, radyoterapi görmüş doku..malnutrisyon.. Osteoradyonekroz Baş boyun kanserlerinde en sık görülen komplikasyonlardan biri Bozuk oral hijyen, zayıf dişler, dental biyofilm..osteoradyonekrozu arttırdığı gösterilmiş

82 Ses protezleri- Trakeal tüpler Ses protezlerinde Geç dönemde en sık disfonksiyon sebebi kapakların kapanmasını engelleyen biyofilm oluşumu Granülasyon dokusu oluşumu, lokal enflamasyon, TÖF oluşumu da biyofilm ile ilişkilendirilmiş Trakeal tüplerde 6.günden sonra biyofilm izlenmiş Aspirasyon pnömonisine zemin hazırlayabilir Staphylococcus, Streptococcus, E.coli, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas spp... Candida türleri In vitro in vivo farklılık Ortam farklı çeşitlilikte mikroorganizma ile dolu!!!

83 Değişim- Tekrarlayan değişimler, stenoz?, TÖF gelişimi? Mekanik temizlik, iç kanülün temizliği, ses protezleri için özel fırçalar Iç kanülü olmayan endotrakeal tüp teizmliğinde mukus traşlayıcıları (mucus shaver) Antibiyotik kullanımı florada değişim, dirençli etkenlerin seçilmesi Probiotikler (yoğurt, kaymak gibi fermente süt ürünleri) Oral hijyen ve düzenli temizlik, (dil, diş, tonsillerden mekanik temizlik) kısmen engelleyebilir

84 Fermente süt ürünleri? Trakeösofageal implantlarda en önemli patojen C.albicansözellikle hif formuna dönüşümü Fermente süt ürünleri- Streptococcus thermophilus, Lactobacillus Hif formuna dönüşümünü engellediği gösterilmiştir Sütteki laktoferrrin, anticandida immunoglobulin A antikorları Hindistan da normal diyette yoğurt ve kaymak varlığı 201 gün kadar ortalama ses protez ömrü

85 Protezlerin Modifikasyonu Silikon- serbest oksijen radikallerinden ve konak savunma sisteminden daha fazla etkilenebilir Fluoroplastik seçenek olabilir (C. albicans a daha az duyarlı) Vankomisin gibi antibiyotikler ile kaplı materyaller QS inhibitörü bitki ekstraktları, antiadhesiv insan serum albumin, gümüşoksit antiseptik metal oksitler ile kaplı materyaller Yeni protez materyalleri, irritasyona sebeb olmayacak kaplı yüzeyli protezler pahalı

86 Gelecekte? Suni larenks Doğal antibiyofilm bileşikler- (Manuka balı, sinefungin, eugenol, Rubus ulmifolius den elde edilen ekstratların) Biyofilmdeki hücreler arası bağlantıları zedeledikleri gösterilmiş. Teorik olarak N-Asetil sistein ve diğer mukolitikler disulfit bağlarını zedeler, mukus viskozitesini azaltır, biyofilmin patojenitesini azaltır

87 TEŞEKKÜRLER