STABİL KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALARINDA FONKSİYONEL PARAMETRELER İLE İNFLAMATUAR MARKIRLAR ARASINDAKİ İLİŞKİ

Transkript

1 SAĞLIK BAKANLIĞI YEDİKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ŞEF DOÇ. DR. B. PINAR YILDIZ STABİL KRONİK OBSTRÜKTİF AKCİĞER HASTALARINDA FONKSİYONEL PARAMETRELER İLE İNFLAMATUAR MARKIRLAR ARASINDAKİ İLİŞKİ ( Uzmanlık Tezi ) Dr. Fatih Ayyıldız İstanbul

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimimin son iki yılında tanıma fırsatı bulduğum, bilgi ve deneyimlerini benimle paylaşan, tezimin her aşamasında büyük desteğini gördüğüm sevgili hocam Sn. Şef Doç. Dr. Pınar Yıldız a, Asistanlığımın ilk iki yılında çalışma fırsatı bulduğum, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım emekli şeflerimizden Sn. Dr. Arman Poluman a, hastanemizin kıymetli başhekimi Sn. Doç.Dr. Sedat Altın a, hastanemiz değerli klinik şefleri Sn. Doç. Dr. Veysel Yılmaz a, Sn. Dr. Sadettin Çıkrıkçıoğlu na, Sn. Doç. Dr. Güngör Çamsarı ya,, Sn. Dr. Emel Çağlar a, Sn. Doç. Dr. Filiz Koşar a, Sn. Doç. Dr. Esin Tuncay a, Sn. Doç. Dr. M. Ali Bedirhan a, Sn. Doç. Dr. Atilla Gürses e, Sn. Dr. İbrahim Dinçer e, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Dahiliye servisi klinik şefi Sn. Dr. Mecdi Ergüney e, Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi İnfeksiyon Hastalıkları klinik şefi Sn. Doç Dr.Paşa Göktaş a, Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Radyoloji klinik şefi Sn. Dr. Yıldıray Savaş a, Uzmanlık eğitimime başladığım ilk günden itibaren sevgi ve şevkatlerini gördüğüm, bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Sn. Şef Muavini Dr. Firdevs Atabey ve Sn. Şef Muavini Dr. Hanife Can a, 2

3 Yanlarında çalıştığım sürece her konuda yardımlarını gördüğüm, bilgilerinden faydalandığım Sn. Dr. Sezai Öztürk e, tezimin en zor kısımlarında yardımıma koşan Sn.Dr.Funda Seçik Arkın ve Sn.Dr.Güler Özgül e ve Sn.Dr.Hanife Şahin e, Asistanlığım süresince birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarım,dr.gülseren Karapınar,Dr. Mesut Bayraktaroğlu,Dr. Didem Görgün, Dr.Gülsün Çakır,Dr.Barış Anıl a, Birlikte çalışma fırsatı bulduğum sevgili arkadaşlarım Dr. Salim Sarıyldız, Dr. Levent Dalar ve Dr.Nermin Kaplan Kılıçkesmez e Asistanlığım süresince birlikte uyum içinde çalıştığım sorumlu hemşiremiz Sn Hatice hanım ve diğer sevgili servis hemşirelerimize, tezimde büyük bir özveriyle çalışan sekreterimiz Aylin e ve personellerimize, Diğer servislerde çalışan değerli uzman ve asistan arkadaşlarıma, Hastanemiz laboratuar çalışanları,radyoloji teknisyenleri, Solunum Fonksiyon Testi Ünitesi çalışanlarına, Büyük sabır ve destek gördüğüm vazgeçilmezim canım Annem ve aileme, Teşekkürü bir borç bilirim. Dr.Fatih Ayyıldız 3

4 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 5 GENEL BİLGİLER... 6 HASTALAR ve METOD BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ ve ÖZET KISALTMALAR LİTERATÜRLER

5 GİRİŞ VE AMAÇ KOAH tüm dünya ülkelerinde giderek artan önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Ülkemizde de dünyayla paralel olarak ciddi bir problem haline gelmektedir. Böylesine global bir sorun haline gelen KOAH ın etyopatogenezine dair çalışmalar son yıllarda dünyanın birçok ülkesinde ilgi konusu olmuştur. Son yıllarda, GOLD un önerdiği FEV1 bazlı yaklaşım dışında, hastaların yaşam kalitesinin değerlendirilmesi, BODE indeksi gibi çok boyutlu değerlendirmeler, inflamasyon derecesinin tayini ve egzersiz kapasitesi, gerek hastanın prognozu ve tedavi ile ilşikili cevabını değerlendirmede gerekse etyopatogeneze dayalı çalışmalarda yaygın olarak göz önüne alınmaktadır. Biz çalışmamızda stabil KOAH lı hastalarda, son yıllarda FEV1 ve diğer solunum fonksiyon testi parametrelerine alternatif olarak, ve hatta daha iyi bir izlem kriteri olduğu öne sürülen BODE indeksi ile, bir genel yaşam kalitesi anketi olan kısa form-36 (KF-36), 6 dakika yürüme mesafesi ve inflamatuar markırlar (CRP, Fibrinojen, Lökosit) arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. 5

6 GENEL BİLGİLER EPİDEMİYOLOJİ KOAH tüm dünya ülkelerinde giderek artan önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Avrupa ülkelerinde KOAH, astım ve pnömoniden oluşan hastalık grubu ölüm nedenleri içinde 3. sırayı alırken, ABD de tek başına 4. ölüm nedeni olarak izlenmektedir.(1) Dünyadaki ölüm nedenleri arasında 4. sırada olup, sigara içme bağımlılığının artmasına bağlı olarak 2020 yılında 3. sıraya yükselmesi beklenmektedir.(2, 3) Ülkemizde de dünyayla paralel olarak ciddi bir problem haline gelmektedir. Sağlık bakanlığı verilerine göre ülkemizde yaklaşık 3 milyon KOAH hastası vardır. Hastanelerdeki ölüm nedenleri sıralamasında 11. sırada yer almaktadır. (4) KOAH erkekler arasında yaygındır ve yaşla insidansı artmaktadır. Sağlık bakanlığı ve DSÖ nün 2000 yılında yürüttüğü bir çalışmada KOAH ülkemizdeki ölüm nedenleri içinde 3. sırada yer almaktadır. Bu tüm ölümlerin %5.8 ini oluşturmaktadır. Hastalık erkeklerde 3. ölüm nedeni (tüm ölümlerin %7.8 i) kadınlarda ise 5. ölüm nedenidir (tüm ölümlerin %3.5 i). Bu veriler ülkemizde her yıl yaklaşık 26 bin kişinin KOAH nedeniyle hayatını kaybettiğini göstermektedir. (1) Türkiye de sigara içimine ek olarak, tezek kullanımı, keten-kenevir işçiliği, odun sobası kullanımı ve asbestle karşılaşmanın rolü konusunda çalışmalar sürmektedir. (5) 6

7 TANIM KOAH ın tanımlaması konusunda günümüze kadar pek çok zorluklar yaşanmıştır. Öksürük, balgam çıkarma, hışıltılı solunum ve nefes darlığı ile karakterize hastalıkların varlığı Hipokrat tan beri bilinmektedir. Ciba vakfının 1958 de düzenlediği Quest Sempozyumu nda kronik hava akımı kısıtlanması ile karakterize hastalıkları tanımlamakta ilk adımlar atılmıştır. (6) Bu sempozyumdakine benzer tanımlamalar 1962 de Amerikan Toraks Derneği tarafından da yayınlanmıştır. (7) ( 8) (9) GOLD un tanımına göre KOAH tam olarak geri dönüşü olmayan hava akımı kısıtlanması ile karakterize bir hastalıktır. Hava akımı kısıtlanması genellikle ilerleyicidir ve zararlı gaz ve partiküllere karşı akciğerlerde gelişen anormal inflamatuar yanıtla ilişkilidir (8) (9). Amerikan Toraks Derneği 1995 de yayınladığı Tanı ve Tedavi Rehberi nde, KOAH ı; kronik bronşit ve amfizeme bağlı progresif hava akımı kısıtlanması olarak tanımlamıştır. Hava akımı kısıtlanması genelikle progresiftir, hava yolu hiperreaktivitesi ile birlikte bulunabilir, kısmen reversibl olabilir şeklinde tarif edilmektedir. (1) KOAH lı olgularda kronik bronşit ve amfizemden biri veya çoğunlukla ikisi birarada yer alır. Kronik bronşit klinik bir tanımlama olarak karşımızda yer alırken amfizem ise anatomo patolojik bir tanımlamadır.(10) Kronik bronşit; bir başka neden bulunmaksızın, birbirini izleyen iki yıl ve her yıl üç ay süre ile devam eden kronik prodüktif öksürüktür. 7

8 (1)Amfizem ise terminal bronşiollerin distalindeki hava yollarının belirgin fibrozis olmaksızın, duvar harabiyeti ile birlikte anormal kalıcı genişlemesidir. ATS nin önerdiği bu tanımlamalar, ERS nin aynı yılda yayınladığı KOAH Tanı ve Tedavi Rehberi ndeki tanımlama ile hemen hemen aynıdır.(11) RİSK FAKTÖRLERİ Tablo 1. KOAH ta risk faktörleri (5) Çevresel faktörler Sigara İçimi Aktif sigara içimi Pasif sigara içimi Annenin sigara içimi Mesleki karşılaşmalar Hava kirliliği Dış ortam İç ortam Sosyoekonomik faktörler/yoksulluk Diyetle ilgili faktörler Yüksek tuzlu diyet Diyette antioksidan vitaminlerin azlığı Diyette doymamış yağ asitlerinin azlığı Enfeksiyonlar Konakçı ile ilgili faktörler Alfa-1 antitripsin eksikliği Genetik faktörler Aile öyküsü Etnik faktörler Yaş Hava yolu aşırı cevaplılığı Atopi Düşük doğum ağırlığı Semptomlar (aşırı mukus yapımı vb.) 8

9 KOAH PATOGENEZİ KOAH hava yolları, parankim ve vasküler yapıların inflamasyonu ile karakterizedir. Hastalığın patogenezinde inflamasyona ek olarak proteinaz-antiproteinaz dengesizliği ve oksidatif stresin de etkisi vardır. Akciğerlerdeki harabiyet, α-1 antitripsin yetmezliğinde olduğu gibi direkt olarak proteinaz-antiproteinaz dengesizliğine bağlı olabileceği gibi, sıklıkla çevresel etkenlerin başlattığı inflamasyon ve bunun sonucu olan proteolitik etkiye bağlıdır. Epidemiyolojik çalışmalar partikül, toz ve dumanın, özellikle de sigara dumanının majör rol oynadığını göstermiştir. Akciğerlerin koruma ve tamir mekanizmaları da yetersiz ise bu etkenler, mukus hipersekresyonu, vasküler yapılarda bozulma, hava yolu daralması, fibrozis ve parankim destrüksiyonu gibi patolojik değişikliklere yol açar. (12) Tüm bu patolojik değişiklikler, hava akımı kısıtlanmasına ve KOAH da gözlenen diğer tüm değişikliklerin gelişimine yol açar. Sigaraya maruz kalan bireylerin bronş duvarının histopatalojik incelemelerinde, duvar epitelinde yer yer destrüksiyon, periferik hava yollarında Goblet hücrelerinin sayısında artış, epitelyal ve subepitelyal tabakada nötrofil, makrofaj, T-lenfosit birikimi izlenmektedir. Ayrıca bronş duvarında ödem (permeabilite artışına bağlı olarak), düz kas kitlesinde artış bulunmaktadır. Sigara içen kronik bronşitlilerde 9

10 KOAH olsun veya olmasın bronş biyopsilerinde nötrofiller gözlenirken, hava yolu obstrüksiyonu geliştiğinde ise, yüzey epitelinde T-lenfositleri ve nötrofillerin, subepitel tabakada ise T lenfositleri ve makrofajların arttığı izlenmiştir. (13,14) KOAH patogenezinde kronik inflamasyonun rolü çok önemlidir. KOAH da kronik inflamasyonla ilişkili patolojik değişiklikler, santral hava yollarında, küçük hava yollarında (bronşiyollerde), akciğer parankiminde bulunmaktadır. Hastalık progresyon gösterdiği zaman değişiklikler pulmoner dolaşım, kalp ve solunum kaslarına da yansımaktadır. İnflamasyonun yoğunluğu, hücresel ve moleküler özellikleri hastalık ilerledikçe değişiklik göstermektedir. (15) PATOGENEZ İLE İLİŞKİLİ İNFLAMATUAR MEDİYATÖRLER VE AKUT FAZ PROTEİNLERİ KOAH ta inflamasyonun olduğu dokularda inflamatuar mediyatörler artmıştır. Bu mediyatörler, makrofaj, nötrofil, lenfosit, eozinofil, mast hücresi, epitel, endotel, düz kas hücresi ve fibroblast kaynaklıdır.(16)bu mediyatörler arasında LTB4, IL-8, TNF-α ve IL-6 özellikle önemlidir. Akut faz proteinleri, akut veya kronik inflamatuar olay sonucunda artmış olan sitokinlerin, başlıca IL-6 nın etkisi ile en çok karaciğerden salgılanan çeşitli proteinlerdir. Bunlar arasında fibrinojen, CRP, haptoglobulin, komplemanlar, seruloplazmin, ferritin ve serum amiloid A sayılabilir. Bu akut faz proteinleri, inflamatuar durumlarda arttığından pozitif akut faz proteinleri olarak da adlandırılırlar. İnflamatuar durumlarda serumdaki seviyeleri azalan albumin, transferrin, transtiretin gibi akut faz proteinlerine ise negatif akut faz proteinleri denir.(17) 10

11 a) Lökotrien B4: LTB4 nötrofillerin akciğere toplanmasından sorumlu temel kemoatraktandır. Hastaların BAL ve balgam örneklerinde LTB4 ün düzeyinde artış bulunmakta olup, LTB4 ün büyük oranda alveolar makrofaj kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Ortama çağrılan nötrofillerden salınan nötrofil elastaz, alfa-1 antripsin eksikliğinde yetersiz bir şekilde inhibe olmaktadır. Elastaz, makrofajları daha fazla LTB4 sekrete etmesi için stimüle etmekte ve sonuçta akciğerlere daha fazla nötrofil göçü meydana gelmektedir. Böylece akciğerlerde nötrofil aracılıklı hasarlanma artmaktadır.(15) b) İnterlökin 8: IL-8 güçlü, selektif bir nötrofil kemoatraktan sitokindir. Aynı zamanda nötrofillerin aktivasyonunda da görev almaktadır. IL-8 makrofaj, nötrofil ve hava yolu epitelinden salınmaktadır. Sigara içenlerde ve KOAH lı hastaların balgam ve BAL örneklerinde, IL-8 seviyesi yükselmiş ve akciğerlerde nötrofil sayısı artmıştır. IL-8 aynı zamanda nötrofil ve eozinofil aktivasyonunda da temel rol almakta ve hava yolundaki inflamasyonun ciddiyetinin belirleyicisi olarak kullanılabilmektedir. Özellikle de ataklar sırasında balgamda IL-8 düzeylerindeki artışın daha belirgin olduğu gösterilmiştir. (15) c) Tümör nekroz faktor-α:aktifleştirdiği NF-κB yardımıyla epitel hücrelerinde ve makrofajlarda IL-8 genini aktive etmektedir. (18). Özellikle kilo kaybı olan ileri evre KOAH lı hastalarda TNF-α nın hem serum düzeyinin hem de periferal monositlerde üretiminin arttığı gösterilmiştir.(15) d) İnterlökin 6: Kronik inflamatuar proçeste rol oynayan IL-6, önemli inflamatuar hücrelerin ve proteazların sayılarını ve aktivitelerini modüle eder. (19) IL-6 sigara ve benzeri çevresel 11

12 streslere yanıt olarak havayolu epitelinde, makrofajlarda ve vücudun birçok inflamatuar hücrelerinde sentezlenir. (20, 21) e) FİBRİNOJEN Fibrinojen yüksek molekül ağırlıklı ( 340,000) bir proteindir ve plazmada mg/dl arasında bulunan bir akut faz proteinidir. Fibrinojen heterotrimer yapıda alfa, beta ve gama polipeptitlerinden oluşmaktadır. Şekil 1. Fibrinojenden pıhtı oluşumu mekanizması Fibrinojen karaciğerde sentezlenir ve karaciğer hastalıklarında dolaşımdaki konsantrasyonu azalır. Patolojik durumlarda kapillerlerin geçirgenliği arttığında, fibrinojen doku sıvısına sızar ve pıhtılaşma proçesi başlar. Trombin proteolitik kapasitesi olan protein yapısında bir enzimdir. Trombin her fibrinojen molekülünden dört düşük molekül ağırlıklı peptidleri ayırır 12

13 ve bunun sonucunda fibrin monomeri oluşur. Birçok fibrin monomer molekülleri polimerizasyona uğrayarak pıhtı retikulumunu oluşturur.(22) Bir akut faz reaktanı ve pıhtılaşma faktörü olan fibrinojen hepatositlerden IL-6 stimülasyonu ile büyük miktarlarda kan dolaşımına salınır.(23) Bu nedenle fibrinojenin, devam eden havayolu inflamasyonu ve akciğer doku harabiyetini ölçmede noninvazif ölçüm olabileceğini iddia eden çalışmalar vardır.(23) Akut faz proteini olması nedeniyle geçici fibrinojen düzeyi yüksekliği; travma, postoperatif, miyokard infarktı ve infeksiyon durumlarında görülür. Ayrıca kanser, stres, oral kontraseptif kullanımının fibrinojen düzeyini arttırdığını gösteren çalışmalar vardır. (24,25,26). Yapılan çalışmalarda fibrinojen düzeyinin yaşın ilerlemesiyle arttığı, yüksek fibrinojen düzeylerinin kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörü olduğu gösterilmiştir. (24,27,28) Artmış plazma fibrinojeni, vasküler endoteliyal inflamasyon sonucu oluşan arterial ya da venöz trombüs riskini arttırır. Fibrinojen sentezini etkileyen olası birçok mediyatör vardır. Yapılan çalışmalarda kronik sigara içenlerde fibrinojen ve AAT gibi akut faz proteinlerinin hafif düzeyde yüksek olduğu gösterilmiştir.(26) Endotel inflamasyonu sonucunda IL-6 ve IL-1β gibi sitokinlerin, fibrinojen sentezini arttıran TNF-α nın yapımı artar.(29)il-6 insandaki major prokoagulan sitokindir.(30) Sigaranın CRP düzeyini arttırıcı etkisi olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Bir akut faz reaktanı olan ve IL-6 nın etkisiyle artan CRP monositlerde doku faktörünün artışına neden olmaktadır.(31) Doku faktörü trombüs ile sonuçlanan koagulasyon kaskadını başlatır. Katekolaminler de trombüs oluşumuna katkıda bulunur. Sigaranın etkisiyle artan katekolaminler,(32) fibrinojen sentezini uyarıcı etki yapar.(33) Büyük epidemiyolojik çalışmalarda, fibrinojen artışının kardiyovasküler olayların 13

14 gelişimi açısından risk faktörü olduğu gösterilmiştir.(34,35) Fibrinojenin venöz trombüs oluşumunda rol oynadığı iddia edilse de, destekleyen çalışmalar sınırlıdır. KOAH alevlenmelerde fibrinojen düzeyinin arttığı yapılan birçok çalışmada gösterilmiştir.(36,37) f) CRP: CRP bu ismi, Streptococcus Pneumoniae nın C-polisakkaridini presipite edebildiği için almıştır. CRP; infeksiyonun, travmanın, inflamatuar, romatizmal ve malign hastalıkların yol açtığı inflamasyonu en iyi gösteren testtir.(38) Salınımı esas olarak karaciğerde, inflamasyon olan dokudan salgılanan sitokinlerin (en önemlisi IL-6) etkisi ile gerçekleşir. CRP ölçümü özgül olmayan, inflamasyonu gösteren bir test olmasına karşın, bazı hastalıkların tanısında, riskin belirlenmesinde ve izlenmesinde çok önemlidir.sağliklı bireylerde serum CRP düzeyi ortalama 1 mg/l dir. CRP kadınlarda erkeklerden biraz daha yüksektir. Sağlıklı bireylerin % 90 da CRP<3,0 mg/l olarak saptanır.(39) CRP inflamasyonu çok iyi kantite eder. Dolaşımdaki CRP nin hemen tamamı hepatositlerden salgılanır. İnflamasyondan sonra kısa sürede yükselmeye başlayıp, 6 saat sonra CRP düzeyi >5 mg/l olur. CRP 48 saatte maksimuma ulaşır. CRP nin yarı ömrü 19 saat kadardır.(40) Hastalıklı ve sağlıklı kişilerde CRP nin yarı ömrü değişmez. Bu nedenle CRP yüksek olan bir kişide, ertesi gün CRP düzeyinde değişiklik olmazsa, CRP nin yükselmesine yol açan inflamatuar durumda değişiklik olmamıştır diye yorum yapılır. İnflamatuar neden ortadan kalktığında CRP düzeyinde, diğer akut faz proteinlerinden daha hızlı bir azalma olur. Yarı ömrü 19 saat olduğundan, inflamatuar neden ortadan 14

15 kalkmışsa, CRP düzeyinin ertesi gün belirgin olarak azalması beklenir.(41) CRP yaşla birlikte bir miktar yükselmektedir. Ancak akut inflamatuar hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkan yükselmeler hariç tutulacak olursa, CRP düzeyleri genel olarak stabildir. Yani sağlıklı bir kişide CRP 2 mg/l ise daha sonra yapılan kontrol ölçümlerde de CRP bu düzeyde saptanır. CRP de mevsimsel değişiklik, diurnal varyasyon olmaz, açlık ve toklukla düzeyi değişmez. Ayrıca CRP nin ölçümü eritrositlerin şekil ve sayısından, immunoglobulin seviyelerinden, renal fonksiyondan etkilenmez. Ancak karaciğerden sentezlendiğinden, karaciğer yetmezliği olanlarda beklenenden daha az yükselebilir.(42) Eş yumurta ikizlerinde benzer CRP düzeyleri saptanmaktadır. Bu nedenle sağlıklı bireyler arasında CRP düzeylerinde görülen farkların genetik yapı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.(43)çok sayıda araştırmaya rağmen, CRP nin in vivo biyolojik fonksiyonu ve önemi hala tam olarak anlaşılamamıştır. İn vitro deneylerin sonuçlarına dayanarak, CRP nin konak savunmasında ve doku onarımında rolü olduğu sonucuna varılabilir. CRP viral infeksiyonlarda genellikle hafif yükselir. Bakteriyel infeksiyonlarda ise CRP genellikle belirgin yüksektir. Erişkinde CRP> 100 mg/l ise, % ihtimalle bakteriyel infeksiyonu vardır.(44)bakteriyel infeksiyonlarda verilen antibakteriyel tedavinin etkinliğini izlemede kullanılmaktadır. Hodgkin dışı lenfoması bulunan hastalardan CRP düzeyi>29 mg/l olanlar, CRP düzeyi<10 mg/l olanlara göre daha kötü prognoz göstermektedirler.(45) KOAH DA VKİ (Vücut kitle indeksi): KOAH olgularında kilo kaybının birçok nedeni vardır. Solunum işine daha fazla enerji harcama, dispne nedeniyle kalori alımının azalması, depresyon, kaşeksiye neden olduğu iyi 15

16 bilinen TNF-α nın KOAH olgularında artmış olması bilinen nedenler arasında sayılabilir.(46, 47) VKİ FORMÜLÜ: kg/m2 Şiddetli KOAH olgularında VKİ azalmaktadır. KOAH olgularında insulin, büyüme hormonu (GH), insüline benzeyen büyüme hormonu (IGF-1) gibi protein sentezini artıran anabolik hormonlar azalmıştır. KOAH ta bu durum zayıflama ile sonuçlanır. VKİ azalan, yaşlı ve özellikle hipoksik olgularda mortalite ve morbidite artar.(48,49) KOAH TA EVRELER GOLD 2006 (8) / ATS/ERS 2004 (50) KOAH tanısı için; bronkodilatatör sonrası FEV1/FVC<%70 olması, Hafif KOAH: FEV1 %80 pr ( Kronik öksürük olsun veya olmasın ) Orta KOAH: %50 FEV1< % 80 pr (Kronik öksürük, balgam olsun veya olmasın) Şiddetli KOAH: %30 FEV1 < % 50 pr (Kronik öksürük, balgam, nefes darlığı) Çok Ağır KOAH: FEV1 < % 30 pr veya FEV1 < % 50 pr + solunum yetersizliği 16

17 Şekil 2. KOAH da Evreleme (8) TANI YÖNTEMLERİ A)Solunum Fonksiyon Testleri Hastaları, hastalığın erken dönemlerinde saptayabilmek için, dispne yakınması olmasa bile, kronik öksürük ve balgamı olan ve risk faktörlerine maruz kalma öyküsü bulunan tüm hastalara spirometri yapılmalıdır. Spirometri, maksimum inspirasyon noktasından itibaren zorlu ekspirasyonla atılan maksimum hava hacmini (zorlu vital kapasite, FVC) ve bu manevranın birinci saniyesinde atılan hava hacmini (1.saniyedeki zorlu ekspirasyon hacmi, FEV1) ölçmeli ve bu iki ölçümün oranı (FEV1/FVC) hesaplanmalıdır. KOAH lı hastalarda tipik olarak hem FEV 1 hem de FVC düşüktür. FEV1/FVC < %70 ile birlikte postbronkodilatör FEV1<%80 (beklenenin), tam olarak geri dönüşlü olmayan hava akımı sınırlanmasının varlığını gösterir. Tek başına FEV1/FVC oranı hava akımı sınırlanmasını 17

18 ölçmede daha duyarlıdır ve FEV1/FVC < % 70 olması, FEV1 değeri normal sınırlar içinde kalan (FEV1>%80, beklenenin) hastalarda hava akımı sınırlanmasının erken bir göstergesi olarak kabul edilir.(8, 51) Solunum fonksiyon testleri 3 ana başlık altında incelenebilir. 1. Statik ventilasyon testleri 2. Dinamik ventilasyon testleri 3. Difüzyon testi (DLco) Dinamik ventilasyon testleri Zorlu vital kapasite manevrası ve volüm zaman eğrisi: Bu manevra ile elde edilen ölçümler FVC, FEV 1, FEV 1 /FVC %, FEV 3, FEF 25-75% dir. FVC : Derin bir inspirasyondan sonra zorlu ve hızlı ekspirasyonla dışarı atılan hava hacmidir. Sağlıklı kişilerde FVC=VC dir. Obstrüktif olgularda FVC<VC dir. FEV1 : Zorlu ekspirasyonun 1. saniyesinde atılan volümdür ve normalde % dir. FEV1 deki azalma büyük hava yolu obstrüksiyonunu düşündürür. FEV 1 /FVC % : Solunumsal bozukluğun tipini (obstrüktif/restriktif) belirlemede önemlidir. FEV 3 : Zorlu ekspirasyonun 3. saniyesinde atılan volümdür. Büyük hava yollarının değerlendirilmesinde önemlidir. FEF 25-75% : Zorlu ekspirasyonun ilk ve son ¼ lük kısımları arasında kalan akım hızıdır. FEV 1 normal iken FEF % in beklenen değerin altında olması küçük hava yollarında obstrüksiyonu gösterir.(52) 18

19 3. Difüzyon testi (DLCO) Difüzyon akciğerlerde gaz ve sıvı fazlar arasında, gazların parsiyel basınç gradyanı doğrultusunda olan elektrokimyasal bir olaydır. Difüzyon kapasitesi herhangi bir gazın birim zaman içinde (1 dakika), belirli bir basınç (1 mmhg) farkıyla alveolokapiller membrandan geçen miktarıdır (ml); ml/dk/mmhg ile ifade edilir.(53)difüzyon kapasitesinde standart olarak kullanılan gaz CO tir. CO difüzyon kapasitesi ölçümü için birçok test kullanılmasına karşın, en sık kullanılan teknik tek nefes (single breath) CO testidir. ATS de yalnız bu testi önermektedir. İstirahat halinde bir kişide DL CO genellikle 25 ml CO/dk/mmHg civarındadır. Cinsiyet, boy, yaş için beklenen değerin yüzdesi olarak ifade edilir. Ölçülen DL CO değerinin, beklenenin % ı olması normal sayılır. Yüzde olduğu zaman hafif, % ı olduğu zaman orta, % 40 ın altında olduğu zaman ileri derecede azalma bulunduğu kabul edilir.(53) DL CO ölçümünü etkileyen faktörler; yaş, boy, vücut yüzey alanı, akciğer volümü, hemoglobin ve hematokrit düzeyi, alveolar parsiyel O 2 basıncı ve yükseklik, karboksihemoglobin ve sigara içimi, hastanın pozisyonu, diurnal varyasyon, alveolar parsiyel CO 2 basıncı, egzersiz, gebelik ve etnik grup olarak özetlenebilir.(54) Amfizemde alveolar-kapiller yatak kaybına bağlı difüzyon kapasitesi azalmıştır. Difüzyon kapasitesi ölçümü, hafif dereceli amfizemi yansıtamadığı ve özgül bir test olmadığı halde, amfizemin varlığının ve şiddetinin en iyi fonksiyonel parametresidir. DLCO, amfizemi astımdan ayırmada klinik önem taşır. DLCO astımda normal, hatta yüksek bulunur.(55) 19

20 Şekil 3. Akım-volüm eğris Şekil 4. Volüm - zaman eğrisi 20

21 B) Arterial kan gazı İlerlemiş KOAH ta arterial kan gazı ölçümü önemlidir. Bu test, FEV1 değeri beklenenin % 40 ın altında olan hastalarda ya da solunum yetmezliği veya sağ kalp yetmezliğini düşündürecek klinik bulgulara sahip hastalarda yapılmalıdır. Solunum yetmezliği veya sağ kalp yetmezliğinin klinik bulguları santral siyanoz, ayak bileğinde şişme ve juguler venöz basınçta artmadır. Hiperkapninin klinik bulguları, akut alevlenme dışında, büyük oranda özgül değildir. Solunum yetmezliği, deniz seviyesinde oda havası solurken PaO2 nin 60 mmhg nın altında olması (PaCO2 45 mmhg nın üzerinde olsun ya da olmasın) şeklinde tanımlanır. Arterial kan gazlarının ölçümü, arter ponksiyonuyla gerçekleştirilmelidir, arterial oksijen satürasyonu (SaO2) tayini için kullanılan parmak ya da kulak oksimetresi daha az güvenilirdir.(51) BODE İNDEKSİ KOAH, tam olarak geri dönüşlü olmayan hava akımı kısıtlanması ile karakterize bir hastalık durumudur. Hava akımı kısıtlanması genellikle ilerleyicidir ve zararlı gaz ve partiküllere karşı akciğerlerde gelişen anormal inflamatuar yanıtla ilişkilidir.(8) 2020 yılında tüm dünyada ölüm sebepleri arasında 3. sırada yer alması beklenmektedir.(3) Günümüze kadar gelen rehberlerde KOAH lı hastaların sınıflandırılmasında havayolu obstrüksiyonunu yansıtan bir parametre olan FEV1 kullanılmıştır.(8, 1, 50, 56) Halbuki hipoksi veya hiperkapni, yürüme mesafesi kısalığı, dispne derecesi ve düşük VKİ gibi faktörler de KOAH lı hastalarda ölüm riskini artırmaktadır.(57) Çok boyutlu bir evreleme sistemi olan BODE indeksinin KOAH lı hastaların solunumsal ve sistemik semptomlarını FEV1 e göre daha iyi kategorize ettiği yapılan birçok çalışmada gösterilmiştir.(57, 58, 59, 60, 61) 21

22 BODE indeksi vücut kitle indeksi (VKİ) (B), havayolu obstrüksiyonu derecesi (O), dispne derecesi (D) ve egzersiz kapasitesi (E) parametrelerinin bir araya gelmesinden oluşmaktadır. (B) için Kg/m2 cinsinden VKİ hesaplanmaktadır. Solunum fonksiyon testindeki postbronkodilatör FEV1 (% beklenen), havayolu obstrüksiyonu derecesi (O) olarak kullanılmaktadır. MMRC dispne skalası kullanılarak dispne derecesi belirlenmekte (D) ve 6 dakikalık yürüme testi sonucundaki yürüme mesafesi metre cinsinden alınarak egzersiz kapasitesi (E) olarak kullanılmaktadır. Daha sonra Tablo:4 te görüldüğü şekilde BODE indeksi puanlaması yapılmaktadır. Tablo 2: Değişkenler ve BODE İndeksinin puanlaması DEĞİŞKENLER BODE İNDEKSİNİN_PUANLAMASI FEV1 (% Beklenen) DYT ( metre ) MMRC Dispne Skalası Vücut Kitle İndeksi ( kg/m2 ) > DAKİKA YÜRÜME TESTİ (6 DYT) 6 DYT, egzersiz kapasitesini objektif olarak gösteren bir testtir.(62, 63) Yürüyüş testleri önceden 12 dakika olarak yapılırken 12 dakika ve 6 dakika yürüyüş sonuçlarının çok iyi korele olduğu gösterilmiş ve hastayı 12 dakika yürütmenin gerekli 22

23 olmadığı 6 DYT nin solunumsal hastalığı olan olguları değerlendirmek için uygun olduğu görüşü bildirilmiştir.(64) 6 DYT kolay yapılabilir ve değerlendirilebilir, ekip gerektirmez. (63) 6 DYT nin 20m, 30m, 50m koridorlarda yapıldığı çalışmalar vardır.(65, 66) Bu konuda genel görüş 30m düz bir koridorun yeterli olduğu yönündedir. Koridora 3m de bir işaret koyulur. Normal bir kişinin bu süre içinde yürüme mesafesi m dir.(63) Testin yapılışı: Teste başlamadan önce hasta rahat giysiler ve yürümeye uygun ayakkabılar giymelidir. Alması gereken ilaçlarını almış olmalıdır. Hafif bir öğün yemelidir. Teste 2 saat kala ağır egzersiz yapmamalıdır. Test öncesinde hasta 10 dakika oturtulur. Bu esnada TA ve nabız bakılır.pulsoksimetre isteğe bağlı olarak bakılabilir. Daha sonra hasta ayağa kaldırılır ve BORG skalasına (Tablo 5) göre dispne ve yorgunluk ayrı ayrı değerlendirilir. Daha sonra yürüme testine geçilir. Hasta 6 dakikalık süre zarfında ihtiyaç hissettiği zaman durup dinlenebilir, duvara yaslanabilir, baston kullanabilir.test esnasında gögüs ağrısı, tolere edilemez dispne, aşırı terleme, bacak ağrısı, yüz renginin bembeyaz ve kül rengi gibi olması hallerinde test hemen sonlandırılır. Test tamamlandıktan sonra yürüme mesafesi metre cinsinden kaydedilir. Yeniden TA ve nabız bakılır. BORG skalası dispne ve yorgunluk için yeniden ayrı ayrı değerlendirilir.(63) 23

24 Tablo 3: Borg skalası 0 hiç yok 5 ağır 0,5 çok çok az 6 1 çok az 7 çok ağır 2 az 8 3 orta 9 4 biraz ciddi 10 çok çok ağır KOAH DA YAŞAM KALİTESİ 1980 li yılların başından bu yana kronik solunum yolu hastalıklarında yaşam kalitesi ölçümünün önemi ön plana çıkmaya başlamıştır.yaşam kalitesi sıklıkla bir klinik sonuç olarak kabul edilir, oysa medeni durum, gelir düzeyi, iş tatmini, sosyal olanaklar gibi sağlık dışındaki pek çok faktör ile etkilenir. Bu nedenle sağlıkla ilgili yaşam kalitesi (SYK) yani kişinin yaşam kalitesinin sağlık durumuyla ilişkili olan ve daha iyi sağlık bakımıyla geliştirilebilen kısmı, giderek yaşam kalitesi ölçümlerinin yerini almıştır.(67) Jones tarafından önerildiği şekilde sağlıkla ilgili yaşam kalitesi, hastalığın kişinin günlük yaşamı ve iyilik hali üzerine etkisinin formal ve standardize bir şekilde ölçülmesidir, yapılandırılmış bir klinik öyküdür.(67) 24

25 KOAH DA YAŞAM KALİTESİ-KF- 36 ANKETİ KOAH lı hastaların yaşam kalitesini değerlendirmek üzere kullanılan çeşitli anketler mevcuttur (tablo 6). Yaşam kalitesi ölçekleri içinde jenerik ölçüt özelliğine sahip ve geniş açılı ölçüm sağlayan Kısa Form-36 (Short Form-36; KF-36) Rand Corporation tarafından 1992 yılında geliştirilmiş ve kullanıma sunulmuştur. Ölçek geliştirilirken kısa, kolay uygulanabilir olmasının yanı sıra çok geniş bir kullanım yelpazesine sahip olması da amaçlanmıştır yılında başlanan çalışmalarda 149 madde ile yola çıkılmış ve ini aşkın kişi üzerinde yapılan çalışmalarda faktör analizi ile önce 20 maddeli biçimi olan KF-20 hazırlanmıştır. Ancak psikometrik özelliklerinin ve kapsamının artırılması amacıyla 36 maddeye çıkılarak KF-36 oluşturulmuştur. Ölçek Amerika Birleşik Devletleri ndeki Sağlık Sigortası Çalışmaları Deneyi/Tıbbi Sonuçlar Çalışması (Health Insurance Study Experiment / Medical Outcomes Study; HIS / MOS) nda kullanılmak üzere düşünülmüştür ve bu nedenle ilk yayınlanan kaynak da dahil olmak üzere pek çok kaynakta bu kısaltmalar ölçeğin adına eklenmiş olarak görülmektedir. Bu yazıda ölçeğin İngilizce kısaltmasının yeğlenmesinin nedeni, bu kısaltmanın artık ölçeğin evrensel adı olarak tüm çalışmalarda yer alması ve bu biçimde bilinmesidir.(68) KF-36 nın özelliklerinin başında bir kendini değerlendirme ölçeği olması gelmektedir (63). Ölçek adından da anlaşılacağı gibi 36 maddeden oluşmaktadır ve bunlar 8 boyutun ölçümünü sağlamaktadır: fiziksel fonksiyon (FF) (10 madde), sosyal fonksiyon (SF) (2 madde), fiziksel rol güçlüğü (FRG) (4 madde), ruhsal durum rolü (RDR) (3 madde), mental sağlık (MS) (5 madde), enerji/ vitalite (4 madde), ağrı (2 madde), sağlığın genel algılanması (GS) (5 madde). Ayrıca son 12 ayda sağlıktaki değişim algısını içeren bir madde de bulunmaktadır ve bu şu an için ölçümde kullanılmamaktadır.(69) 25

26 Adı geçen madde dışında ölçek son 4 haftayı gözönüne alarak değerlendirmektedir. Değerlendirme dördüncü ve beşinci maddeler dışında Likert tipi ( üçlü-altılı) yapılmaktadır, dördüncü ve beşinci maddeler evet/ hayır biçiminde yanıtlanmaktadır. Alt ölçekler sağlığı 0 ile 100 arasında değerlendirmektedir ve 0 kötü sağlık durumunu gösterirken, 100 iyi sağlık durumuna işaret etmektedir. Ölçek oldukça hızlı değerlendirme sağlamaktadır. Ölçek ile ilgili olarak verilen 5-10 dakikada doldurulabilme özelliği ülkemizde yapılan çalışmalarda da gözlenmiştir. Bunun ötesinde ölçek telefon ve posta yolu ile de doldurularak kullanılmıştır. Posta ile doldurmada ölçeğin geri gönderilme oranı %68-%83 arasında ve gönderilenler içinde doğru doldurulma oranı ise %95 dolayında bulunmuştur. Telefon ile doldurulma da kullanılmıştır. Yaşlıların telefon ile doldurma yöntemine pek katılmak istemedikleri, posta ile doldurmayı yeğledikleri ama bunda da-özellikle 75 in yaşın üzerindekilerin-çok hata yaptıkları gözlenmiştir Bunu aşmak için yüz yüze görüşme ile doldurma yöntemi en etkili gibi görünmektedir. Gençler posta yerine telefon yöntemini yeğlemektedirler. KF-36 nın Türkçe için Uyarlanması, Güvenilirliği ve Geçerliliği : KF-36 nın İngilizce versiyonu, iyi derecede İngilizce bilen 3 uzman (iki psikiyatri uzmanı ve bir fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı) tarafından Türkçe ye çevrilmiştir. Daha sonra aynı metin yine iyi derecede İngilizce bilen iki uzman (bir psikiyatri uzmanı ve bir fizik tedavi ve rehabilitasyon uzmanı) tarafından yeniden İngilizce ye çevrilip karşılaştırılarak bir metin oluşturulmuştur. Daha sonra bu metin Boğaziçi Üniversitesi Psikoloji Bölümü nden Prof. Dr. Güler Fişek tarafından hazırlanan metinle karşılaştırılarak tek metin haline getirilmiştir.(68) 26

27 KF-36 nın Türkçe için güvenilirlik çalışmalarında her bir alt ölçek için Cronbach alfa katsayısı hesaplanmıştır ve arasında elde edilmiştir. Madde-toplam puan korelasyon katsayıları da her bir alt ölçek için ilgili maddelerle ayrı ayrı hesaplanmıştır. Fiziksel fonksiyonda arasında, sosyal fonksiyonda arasında, emosyonel rol kısıtlaması nda arasında, fiziksel rol kısıtlaması nda arasında, ağrıda arasında, mental sağlıkta arasında, vitalite (enerji) de arasında ve sağlığın genel olarak algılanmasında arasında bulunmuştur. Maddelerin ait olmadıkları alt ölçeklerin toplam puanlarıyla korelasyonları, ait oldukları ölçeklerle bulunanlara göre daha düşük düzeyde elde edilmiştir. Bu veriler göz önünde bulundurulduğunda KF-36 nın Türkçe için güvenilir olduğu anlaşılmaktadır.(68) KF-36 nın özellikle kullanılması önerilen hasta grubu ise göğüs hastalıklarıdır. Bunlar içinde kronik obstrüktif akciğer hastalıkları (KOAH) ve astım KF-36 nın özellikle başarılı olduğu ve yararlı bulunduğu hasta gruplarıdır (68, 70,71). KF-36 gerek uygulamada rahat ve kolay kullanımıyla gerekse çoğu hasta grubunda kullanışlı ve yararlı olmasıyla bedensel hastalığı olan hastalarda yaşam kalitesinin değerlendirilmesi yönünden önerilir.sağlıkla ilişkili yaşam kalitesinin giderek artan ilgi toplaması nedeniyle bu alanda yapılacak çalışmalarda iyi bir seçenek ve akılda bulundurulması uygun görünmektedir. 27

28 Tablo 4: Solunum Alanında Kullanılan Anketler(67) soru süre/dk Kendisi(K)/A Yazar sayısı nketörle(a) GENEL ANKETLER Sickness İmpact Profile(SIP) K veya A Bergner,1976 Nottingham Health Profile(NHP Kveya A Hunt,1981 Short form 36 (SF-36) K veya A Ware,1993 HASTALIĞA ÖZEL ANKETLER Chronic Respiratory Questionnaire(CRQ) A Guyatt,1987 St.George Respiratory Questionnaire(SGRQ) K Jones,1991 Maugeri Foundation Respiratory Failure K Questionnaire(MRF-28) Living with astma Questionnaire K Carone,1999 Astma Quality of Life Questionnaire(AQLQ) K Hyland,1991 Air index K Juniper,1993 Airways Questionnaire 20 (AQ 20) 20 K Letrait,

29 MATERYAL METOD Çalışma, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Göğüs Hastalıkları Kliniği nde, yaşları arasındaki, stabil KOAH lı 55 hasta üzerinde yapıldı. İki yıl içinde ölüme neden olabilecek KOAH dışında hastalığı olanlar, bronşial astımı olanlar (solunum fonksiyon testinde bronkodilatatör tedaviden sonra FEV1 de %15 veya 200 ml. üzerinde değişme), solunum fonksiyon testini (SFT) veya 6 dakikalık yürüme testini (AYT) yapamayanlar, son 4 ay içerisinde myokard enfarktüsü geçirenler, unstabil angina pektorisi ve konjestif kalp yetersizliği olan (NewYork Heart Association Class III-IV sınıflamasına giren) KOAH lı hastalar çalışmamızın dışında tutuldu. Hastalara ilk başvuru esnasında çalışma hakkında bilgi verilip çalışmaya katılmayı kabul eden hastalara onam formu doldurtuldu. Hastaların anamnezi alındı, şikayetleri sorgulanıp; dispne artışı, balgam miktarı veya pürülansında artma eksaserbasyon kriteri olarak kabul edilip, bu hastalar da çalışma dışı bırakıldı. Anamnezleri alınıp şikayetleri sorgulanan hastaların, aynı tartı ve boy cetveli ile kilo (Gram) ve boy ( Santimetre) ölçümleri yapıldı, EKG leri çekilip ardından oda havasında arter kan gazları (AKG), heparinle yıkanmış insülin enjektörü ile asepsi kurallarına uygun biçimde sol radial arterden alındı. Alınan kan Media Easy Stat arter kangazı cihazında (Labora firmasına ait) okutularak AKG değerlendirildi. Daha sonra hastalar, hastenemiz bünyesinde bulunan SFT laboratuarına yönlendirilerek Spirolab-2 isimli SFT cihazı ile teste tabi tutuldu. Bu testte hastalar ilk önce 3 defa normal olarak soluk alıp vermeleri istenip, daha sonra alabilecekleri kadar derin bir soluk almaları ve birkaç saniye bekledikten sonra verebilecekleri maksimum hızda nefes vermeleri söylenerek yapıldı. Böylelikle bu manevralar arasında FEV1 (force expiratuar volüme 1. dakikadaki), FVC ( Force vital capasity) ve FEV1/FVC değerleri hesaplandı. Daha sonra hastalara bir bronkodilatatör ilaç olan Ventolin İnhaler (Glaxo-Wellcome AŞ) den iki puff olacak şekilde inhale ettirilip 20 dk. bekletildikten sonra aynı SFT tekrarlandı. Tüm hastalardan sabah aç 29

30 olarak gelmesi istendi, hemogram ve biyokimya değerlerine bakıldı. Bunun için ön kol venlerinden 2 tüp, yaklaşık 10 ml venöz kan örneği alındı. Alınan bu kan numuneleri çalışılması için hastanemizin biyokimya laboratuarına götürüldü. Hemogram tüpündeki kan numunesinden; RBC (Red blood cell), hemoglobin (gr/dl), Hct (Hematokrit; %), Plt: (Trombosit) ve WBC. ( White blood cell) ile biyokimya tüpündeki kan numunesinden açlık kan şekeri (AKŞ), üre, kreatinin, SGOT, SGPT, Laktat dehidrogenaz (LDH), C- reaktif protein (CRP), total protein, albumin, total kolesterol, trigliserid değerlerine bakıldı. Kan alınımından sonra 30 dk. dinlendirilen hastalara 6 dakikalık yürüme testi yaptırıldı.yürüme mesafesi metre cinsinden değerlendirilip egzersiz kapasitesi olarak kullanıldı. 6 dakikalık yürüme testinin başlangıç ve bitimlerinde aynı pulsoksimetre cihazı ile oksijen saturasyonları (Sat O2, %) ile tansiyon arteriellerine (TA) bakılıp kaydedildi. 6 dakikalık yürüme testi sonunda 350 m. ve daha fazla yürüyebilenler 0, m. yürüyebilenler 1, m. yürüyebilenler 2, 149 m. ve daha altında yürüyenler ise 3 olarak skorlandı. 6 dakikalık yürüme testi nin ardından yine hastanemiz SFT laboratuarında hastaların karbonmonoksitli (CO) diffüzyon kapasitesi bakıldı. Tek soluk (single-breath) yöntemi ile yapılacak olan teste alınacak olan hastalara ilk başvurularında, sigara ve tütün ürünleri kullananlara bu testte 24 saat öncesi bunları kullanmamaları söylenmiş olacağından, bu kurala uyanlar teste dahil edildi. Ayrıca test öncesinde enaz 30 dk. içinde bronkodilatatör herhangi bir ilaç kullanmamış olmalarına dikkat edildi. Bu testte; hasta oturur pozisyonda ve burunu klipsli olacak, cihazın ağız parçasından tidal volüm seviyesinde solunum yapmaktayken önce yavaş bir ekspirasyon ile rezidüel volüm seviyesine kadar soluk vermesi sağlanacak, ardından total akciğer kapasitesine kadar %0.3 CO içeren gaz karışımından hızlı bir inspirasyon yaptırılarak hastanın 10 saniye soluğunu tutması sağlandı. Bu aşamaların ardından tekrar cihazın içine ekspirasyon yaptırılan hastanın soluk havası bir analizörden geçirilmek suretiyle 30

31 CO konsantrasyonları ölçülecek; inspire edilen hava ile ekspire edilen havadaki CO konsantrasyonları arasındaki farktan kana transfer edilen CO miktarı hesaplandı. Bütün test ve laboratuar sonuçları alındıktan sonra, hastaların BODE indeksi hesaplandı. En sonunda; hesaplanan BODE indeksi ile inflamatuar markerler arasında bir ilişki bulunup bulunmadığı istatistiksel olarak bakılıp, değerlendirildi. Tüm hastalara genel yaşam kalitesi anketi olan KF-36 dolduruldu. KF-36 nın fiziksel fonksiyon (FF), fonksiyonel fiziksel rol güçlüğü (FRG), ağrı, genel sağlık (GS), vitalite, sosyal fonksiyon (SF), ruhsal durum rolü (RDR) ve mental sağlık (MS) dan oluşan subgrupları her hasta için ayrı ayrı puanlandı. İSTATİSTİKSEL ANALİZ: İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) windows için 11.5 paket programı kullanıldı. Sayılabilir veriler sayı-yüzde, ölçülebilir sürekli değişkenler ortalama, standart sapma olarak sunulmuştur. Analizlerde ki-kare test, spearman korelasyon analizi, Kruskall-Wallis tek yönlü varyans analizi kullanılmıştır. Kruskall-Wallis analizinde çoklu karşılaştırmalar, Kruskall-Wallis çoklu karşılaştırma z test kullanılmıştır. İstatistiksel anlamlılık p<0,05 ve iki yönlü olarak kabul edilmiştir. 31

32 BULGULAR Çalışmamıza, Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. klinik polikliniğine Eylül 2007-Şubat 2008 tarihleri arasında başvurarak KOAH tanısı almış olan hastalardan çalışmaya alma kriterlerine uygun olan 55 erkek (ortalama yaş 6l ± 8.7 yıl) stabil KOAH hastası alındı. Çalışma kapsamına alınan 55 KOAH lı hastanın yaş, boy, kilo, VKİ ve sigara içme (paket/yıl) durumları tablo 5 de verilmektedir. Hastalarımızın tümünde sigara içme anamnezi mevcuttu, 40 u daha önce içmiş ve bırakmış, 15 i ise halen içmekte idi. Tablo 6 ve 7 de ise hastalarımızın solunum fonksiyon testi parametreleri ve hemogram/biyokimyasal değerleri, bunların dağılımları gösterilmiştir. Tablo 5: Çalışma kapsamına alınan hastaların yaş-boy-kilo-vki ve sigara içme (paket/yıl) Dağılımları Değişkenler n Ortalama Standart sapma Minimum Maksimum Yaş (Yıl) Boy Kilo vücut kitle indeksi Sigara-p/yıl olarak

33 Tablo 6: Çalışma kapsamına alınan bireylerin akciğer fonksiyon testi bulgularına ait dağılımları n Ortalama Standart sapma Minimum Maksimum FEV1/FVC oranı-bazal değeri FEV1 bazal değeri FEV1 (%) bazal değeri FVC bazal deðeri ,9 FVC (%) bazal değeri Reversibilite (ml olarak) Reversibilite oranı (bazale göre % olarak) Rever testi sonrası FEV1 değeri ,5 Rever testi sonrası rfev1 (%) değeri Rever testi sonrası FVC değeri Rever testi sonrası rfvc(%) değeri Rever testi sonrası FEV1/FVC değeri DLCO DLCO (%) Tablo 7: Çalışma kapsamına alınan bireylerin farklı biyokimyasal dağılımları n Ortalama Standart sapma Minimum Maximum Lökosit Glukoz Üre Kreatinin Total protein Albumin Kalsiyum Na K Cl Ast Alt Total bilirubin Direkt bilirubin Kolesterol Trigliserit LDH Alkalen fosfataz D-DIMER CRP(Elisa) FİBRİNOJEN Hastalarımız GOLD-2006 kriterleri gözönüne alınarak evrelerine göre gruplandırıldı. 33

34 Şekil 5 de evrelere gore (evre 2, 3, 4) hastalarımızın dağılımları gösterilmiştir. Hastaların KF-36 genel yaşam kalitesi anketinin alt parametrelerinin ortalama ve standart sapmaları tablo 8 de gösterilmiştir. Tablo 8: Çalışma kapsamına alınan bireylerin KF-36 yaşam kalitesi testine ait bulguları ve ait dağılımları n Ortalama Standart Sapma Minimum Maximum Fiziksel fonksiyon Fiziksel Rol Güçlüğü Ağrı Genel Sağlık Vitalite Sosyal fonksiyon Rol güçlüğü (emosyonel) Mental sağlık Hastalarımızın KOAH evresi ile solunumsal parametrelerinin ilişkisine ait veriler tablo 9 te gösterilmiştir. 34

35 Tablo 9: Çalışma kapsamına alınan bireylerin KOAH evresine göre solunum parametreleri ilişkisi Evre n Ortalama ± standart sapma Ortanca Minimum Maximum p Age ± , , ± , ± FEV1/FVC oranı-bazal değeri ± , P<0, ± , ± FEV1 bazal değeri ± ,8 1,2 2,3 P<0, ± ,1 0,8 1, ± ,7 0,41 0,9 FEV1 (%) bazal değeri ± P<0, ± ± FEV1 reversibilite değeri ± ,9 1,3 2,5 P<0, ± ,15 0,9 1, ± ,7 0,46 0,9 FEV1 (%) reversibilite değeri ± P<0, ± , ± DLCO ± , P<0, ± , ± DLCO (%) ± P<0, ± , ± reversibilite miktarı-ml olarak ± P<0, ± ± reversibilite oranı ± , ± ± * Kruskall Wallis One Way ANOVA test. 35

36 Çalışma kapsamına alınan bireylerin KOAH evresine göre solunum ve DLCO değerleri değerlendirildiğinde, yaş ve sigara p/yıl haricindeki değerler istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Evre 4 olguların bazal ve reverzibilite sonrası FEV1, ayrıca DLCO, reversibilite miktarı, evre 2 ve 3 ten anlamlı ölçüde düşüktür. Çalışma kapsamındaki hastalarımıza KF-36 yaşam kalite testi uygulandı. KF 36 yaşam kalite testi soruları hastalara bizzat yöneltilerek dolduruldu. Değerlendirme sonucunda KOAH evresi ile KF 36 Yaşam Kalite Testi bulguları sonuçlarının ilişkisi Tablo 10 da gösterilmiştir. Tablo 10: Çalışmadaki hastaların KOAH evresine göre KF 36 yaşam kalitesi bulguları Ortalama ± Evre N standart sapma Ortanca Minimum Maximum Anlamlılık (p) Fiziksel fonksiyon ± , ± , ± Fiziksel Rol Güçlüğü ± , ± , ± Ağrı ± , ± ± Genel Sağlık ± , ± , ± Vitalite ± , ± ± Sosyal fonksiyon ± , , ± , , ± ,5 0 87,5 Rol güçlüğü (emosyonel) ± , , ± , ± Mental sağlık ± , ± ± * Kruskall Wallis One Way ANOVA test. 36

37 Çalışma kapsamına alınan bireylerin KOAH evresine göre KF-36 yaşam kalitesi bulguları değerlendirildiğinde, evrelere göre istatistiksel anlamlılık elde edilmiştir. Evre 4 teki değerler evre 2 ve 3 ten anlamlı ölçüde düşüktür. İnflamatuar markırlar (CRP, Fibrinojen, Lökosit) ile KOAH evresi arasındaki ilişki Tablo 11 de gösterilmiştir. Tablo 11 : KOAH evresi ile, CRP,Fibrinojen,WBC değerleri arasındaki ilişki. KOAH evre n Ortalama ± standart sapma Ortanca Minimum Maximum p CRP ± ,5 34,8 0, ± ,53 44, ± ,5 60,1 FİBRİNOJEN ± , , ± ,7 537, ± ,3 306,6 Lökosit ± ,2 25,4 0, ± ,1 12, ± ,2 10,9 * Kruskall Wallis One Way ANOVA test KOAH evresi ile Lökosit sayısı, CRP ve Fibrinojen değerleri arasındaki ilişki değerlendirildiğinde; fibrinojen değerleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık elde edilmiştir. Evre 4 te anlamlı bulunan parametreler diğer evrelere göre anlamlı ölçüde düşüktür. 37

38 Tablo 12 de KOAH evresi ile BODE İndex arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Tablo 12. Evre ve BODE İndex arasındaki ilişki BODE evre korelasyon katsayısı* 0.90 Anlamlılık p<0.001 *Spearman s rho Evre ve BODE İndex arasındaki ilişki değerlendirildiğinde çok güçlü pozitif yönlü bir ilişki istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı bulunmuştur. BODE İndex değeri ile hasta dağılım yüzdeleri şekil 2 de gösterilmiştir. Şekil 6. BODE İndex değerine göre dağılımlar 6 dakika yürüme mesafesi (6 DYM),VKİ,sigara paket-yıl değeri ile KOAH evresi arasındaki ilişki tablo 13 da gösterilmiştir. 38

39 Tablo 13: KOAH evresine göre sigara paket-yıl, 6DYM ve VKİ dağılımları Anlamlılık * Ortalama ± evre n standart sapma Ortanca Minimum Maximum Kw p Sigara-p/yıl olarak ± , ,78 0, ± ± dakika yürüme mesafesi (metre) ± ,28 p<0, ± , ± vücut kitle indeksi ± ,78 18,38 38,06 6,09 0, ± ,05 30, ± ,87 16,98 30,1 *Kruskall-Wallis One Way ANOVA Test KOAH evresine göre sigara paket/yıl, 6DYM ve VKİ dağılımları incelendiğinde; evre ile 6DYM ve VKİ dağılımları istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Evre 4 te elde edilen değerler, evre 2 ve 3 e göre anlamlı ölçüde düşüktür. BODE İndex ile 6 DYM, CRP, FİBRİNOJEN, Lökosit ve VKİ ilişkisi tablo 14 da gösterilmiştir. 39

40 Tablo14. BODE İndex i ile 6DYM, CRP, FİBRİNOJEN, Lökosit, VKİ arasındaki ilişki 6 dakika yürüme mesafesi (metre) CRP FIBRINOJEN Lökosit vücut kitle indeksi *Spearman's rho BODE Korelasyon * katsayısı -0,882 p <0,001 Korelasyon katsayısı -0,069 p 0,614 Korelasyon katsayısı -0,302 p 0,025 Korelasyon katsayısı 0,197 p 0,148 Korelasyon katsayısı -0,421 p 0,001 BODE İndex ile 6DYM arasında negatif yönlü güçlü bir ilişki, fibrinojen ve VKİ ile ise negatif yönlü zayıf ilişki mevcuttur ve istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Tablo 15 de FİBRİNOJEN,CRP, Lökosit ve VKİ ile 6DYM arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. Tablo 15.6 DYM ile FİBRİNOJEN, CRP, Lökosit ve VKİ arasındaki ilişki 6 dakika yürüme mesafesi (metre) CRP(elısa) Korelasyon katsayısı 0,081 p 0,557 FIBRINOJEN Korelasyon katsayısı 0,262 p 0,053 Lökosit Korelasyon katsayısı -0,209 p 0,127 vücut kitle indeksi (VKİ) Korelasyon katsayısı 0,237 p 0,082 *Spearman's rho 40

41 6 dakika yürüme testine göre yürüme mesafesi ile fibrinojen arasında pozitif yönlü zayıf bir ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. CRP, Lökosit, VKİ ile ilişkiler anlamlı bulunmamıştır. İnflamatuar markırlar (CRP, FİBRİNOJEN, Lökosit) ile FEV1,FEV1/FVC değerleri arasındaki ilişki tablo 16 de gösterilmiştir. Tablo 16. FEV1, FEV1/FVC oranları ile CRP, FİBRİNOJEN, Lökosit arasındaki ilişki FEV1% bazal değeri FEV1/FVC değeri CRP(elısa) Korelasyon katsayısı -0,045-0,31 p 0,747 0,02 oranı-bazal FIBRINOJEN Korelasyon katsayısı 0,243 0,188 p 0,074 0,170 Lökosit Korelasyon katsayısı -0,214-0,154 p 0,117 0,262 *Spearman's rho FEV1/FVC ile CRP arasında negatif yönlü zayıf bir ilişki elde edilmiş, diğer parametreler arasındaki ilişkiler anlamlı bulunmamıştır. Çalışmamıza alınan hastaların 6DYM ortalama değeri 265,82 metre olarak hesaplanmıştır. 6DYM ortalama değeri,maximum ve minimum değerler ve standart sapma değeri tablo 17 te belirtilmiştir. Tablo 17. 6DYM ortalaması n Minimum Maximum ortalama s.sapma 6 dakika yürüme testi sonucu (yürüme mesafesi-metre) ,00 265,82 81,41 41