ÇOCUKLUK ÇA INDA STATUS EP LEPT KUS VE TEDAV S

Transkript

1 .Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Epilepsilerde Tan ve Tedavi Sempozyumu 9 Ekim 1998, stanbul, s Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu ÇOCUKLUK ÇA INDA STATUS EP LEPT KUS VE TEDAV S Uzm. Dr. Sema Salt k Tan m: Status Epileptikus (SE), hastan n bilinci yerine gelmeksizin 30 dakikadan uzun süren nöbet veya nöbetler dizisinin görüldü ü durumdur. E er nöbetin bafllang ç zaman bilinmiyorsa, acil servise baflvurdu unda, hasta SE gibi kabul edilir. SE insidans küçük çocuklarda daha s kt r. Nitekim SE, olgular n %20 sinde ilk 1 yaflta, %60 nda ilk 5 yaflta görülür. 1,2 S n fland rma: Günümüze kadar pek çok s n fland rma yap lm flt r. SE, 1983 y l nda nöbet semiyolojisine, 1994 de epileptik sendrom s n flamas na ve patofizyolojiye göre s n fland r lm flt r. Tablo 1 de verilen s n flama ise, 1997 de Wasterlain ve arkadafllar n n terapötik yaklafl ma göre önerdikleri s - n flama fleklidir. Tablo 1 Status epileptikus s n fland r lmas JENERAL ZE KONVULS F SE Tonik-Klonik diopatik veya lezyonal epilepsi laç kesilimi Metabolik beyin hastal Progressif Myoklonik Epilepsi Juvenil Myoklonik Epilepsi Akut ntermitten Porfiri Tonik diopatik veya lezyonal epilepsi Lennox-Gastaut sendromu Myoklonik Anoksik iskemik ensefalopati diopatik veya lezyonel epilepsi Metabolik beyin hastal Progressif Myoklonik Epilepsi Atipik veya myoklonik astatik petit mal Çocukluk ça ensefalopatileri NONKONVULS F SE Parsiyel Komplex Status diopatik veya lezyonal epilepsi Metabolik beyin hastal Progressif Myoklonik Epilepsi Akut ntermitten Profiri Nonkonvulsif jeneralize elektrik status Petit mal status (spike wave stupor) absans epilepsi myoklonik absans epilepsi Yavafl dalga uykusunda elektriksel status (ESES) BAS T PARS YEL SE Unilateral status Parsiyel motor status Epilepsia partialis continua 103

2 SALTIK, S Çocukluk ça nda %90 dan fazlas konvulsif tipte oldu undan ve acil tedavi gerektirdi inden öncelikle konvulsif SE dan bahsedilecektir. Etiyoloji: Etiyolojinin da l m bafll ca 4 ana grupta toplanmakla birlikte yafla ba l de iflkenlik göstermektedir (Tablo 2). 2 yafl alt ndaki çocuklar n %80 inde febril veya akut septomatik etiyoloji hakim iken daha büyük çocuklarda kriptojenik veya septomatikten uzak nedenler ön panda yer almaktad r. Tablo 2 SE etiyolojisi Febril diopatik Kronik statik MSS bozuklu u Akut semptomatik MSS infeksiyonu MSS travma Hipoksik iskemik hasar Serebrovasküler ntoksikasyon Metabolik/elektrolit bozukluk Tümör Akut ilaç kesilimi Progressif ensefalopati % % % % % Febril SE: Daha önce afebril nöbet geçirmeyen bir çocukta, santral sinir sistemi (SSS) infeksiyonu d fl nda bir nedenle oluflan atefle ba l nöbettir. Morbidite ve mortalitesi düflüktür. 2. diopatik SE: Nörolojik muayenesi normal idiopatik epilepsili çocukta herhangi baflka bir akut neden olmaks z n geliflir. 3. Kronik statik ensefalopati: Bilinen bir nörolojik bozuklu u (serebral felç, mental retardasyon) olan bir çocukta (± epilepsi) herhangi baflka bir akut neden olmaks z n geliflir. 4. Akut semptomatik SE: SSS ni etkileyen akut bir hastal k s ras nda geliflir. SE un %25-50 si bu grupta oldu u bildirilmektedir. 1-3 Pek çok olguda konvulsiyon 1 saatten uzun sürer ve en fazla mortalite bu gruptad r. Konvulsif SE da Ay r c Tan : Epileptik nöbetlerle kar flan pek çok paroksismal bozukluk vard r. Bunlar s k tekrarlarsa, devaml olursa veya komadaki bir çocukta geliflirse SE ile kar flabilir. Ay r c tan da yer alan bozuklar Tablo 3 de verilmifltir. 104

3 ÇOCUKLUK ÇA INDA STATUS EP LEPT KUS VE TEDAV S Tablo 3 Konsulsif SE ile kar flabilen bozukluklar Tonik ekstansör spazm Tentorial herniasyon Akut beyin sap disfonksiyonu Rigor Akut distonik reaksiyon Korea/ballismus Paroksismal diskinezi Psödo SE Emosyonel/psikiatrik bozukluklar KONVULS F STATUS EP LEPT KUSTA HASTAYA YAKLAfiIM VE TEDAV SE ile gelen bir hastada öncelik s ras na göre yap lacaklar; 1. Havayolunun aç k olmas n n sa lanarak solunum ve dolafl m n devam, 2. Konvulsif aktivitenin durdurulmas ve tekrarlamas n n önlenmesi, 3. SE nedeninin tan s ve tedavisi (hipoglisemi, menenjit, yer kaplayan lezyon...), 4. Pediatrik yo un bak m ünitesine sevk olarak özetlenebilir (Tablo 4). Solunum ve dolafl m sistemi deste i SE ile gelen bir çocu a ilk yap lacak ifllem hava yolunun aç k olmas n n sa lanmas d r. Çenenin kilitlenmesi, düzensiz solunum, sekresyon birikimi, kusma gibi nedenlerle hava yolunda t kan kl k ve yetersiz ventilasyon geliflebilir. Nitekim hipoksi s kl kla vard r. Bu nedenle sekresyonun aspirasyonu, bafla uygun pozisyonun verilmesi ve airway tak lmas ilk basamak yard md r. Reservuarl bir maske ile %100 oksijen verilmeye bafllanmas gerekir. Mide içeri ini boflaltmak için nasogastrik tüp tak l r. Bu arada oksijen satürasyonu ve kalp h z moniterize edilmelidir. E er hipoventilasyona ait bulgu varsa, maske ventilasyon bafllat l r. Ventilasyonun yetersiz kald nda çocuk entübe edilir. Ciddi kafa travmas, K BAS, Ciddi akut MSS yaralanmalar gibi özel durumlarda erken intübasyon önerilmektedir. Solunum stabilizasyonundan sonraki aflama dolafl m sisteminin kapiller dönüfl, kan bas nc ve kalp h z ölçülerek de erlendirilmesidir. Konvulsiyon geçiren bir çocukta genellikle kalp h z ve kan bas nc yüksektir. Nöbetin durmas ile normale dönmesi beklenir. Hipovolemi ve hipotansiyon varsa, erken tedavisi önemlidir. Solunum ve dolafl m sisteminin de erlendirilmesinden sonra intravenöz (IV) damar yolu aç l r. IV damar yolu aç lmakta zorlan rsa di er yollarla te- 105

4 SALTIK, S Tablo 4 SE da hastaya yaklafl m LK YAKLAfiIM Hava yolunun aç lmas Aspirasyon Nasogastrik tüp Maske ile %100 oksijen Ventilasyonun de erlendirilmesi Dolafl m n de erlendirilmesi IV damar yolu aç l p, kan tetkiki al nmas (kan flekeri, üre, elektrolitler, Ca, Mg, serum antiepileptik seviyesi) ve IV infüzyon SE TANISININ DO RULANMASI TEDAV I. Aflama IV Diazepam IV damar yolu aç lmazsa, rektal diazepam IM midazolam rektal paraldehid II. Aflama (1) Vital fonksiyon takibi Olas metabolik ve infeksiyöz nedenlerin araflt r lmas 100 mg IV piridoksin (2 yafl alt nda ise) II. Aflama (2) Nöbet durmazsa, diazepam tekrar IV Fenitoin veya fenobarbital II. Aflama (3) Dirençli SE Yak n EEG takibi Di er tedavi seçeneklerinin araflt r lmas Paraldehid Lidokain IV Valproat Klonazepam III. Aflama Genel anestezi Nöromuskuler blokaj EEG monitorizasyonu davi (intramuskuler, rektal) denenir. Perifik kanül konamazsa, santral yol aç - labilir. IV yol aç lmas ile birlikte, tetkikler için kan örne i al narak (kan flekeri, üre, elektrolitler, Ca, Mg, serum antiepileptik seviyesi) %5 dextrose/%0.45 NaCl infüzyonuna bafllan r. Hasta yata bafl nda stick ile bak lan kan flekeri düflük ise, 2-4 ml/kg %25 Dekstrose (0.5-1 g/kg) IV verilir. 106

5 ÇOCUKLUK ÇA INDA STATUS EP LEPT KUS VE TEDAV S Herhangi bir ilaç bafllamadan önce k sa bir anamnez ile konvulsif hastal k, ilaç kullan m, kronik hastal k, ilaç allerjisi hakk nda bilgi al n r. ntoksikasyon özellikle araflt r l r (Tablo 5). Ayn zamanda SE tan s n onaylamak için, nöbet tipi, süresi gözlenir ve flüphe halinde ileri tetkikler (EEG...) yap larak SE tan s do rulan r. Tablo 5 SE ile gelen bir çocukta ilk de erlendirme Anamnez Travma, infeksiyon, ilaç hikayesi, toksik madde al p almad önceki nöbetlerin hikayesi, nörolojik geliflim, aile anamnezi... Muayene Kalp tepe at m Kan bas nc Atefl Solunum say s pupiller Beyin sap refleksleri Tonus, postür, ekstremite hareketleri Travma bulgular Döküntü, nörokutanöz bulgular Laboratuar Tetkikleri Tüm hastalar Baz hastalar Kan Glikoz Toksikoloji Üre/elektrolit Amonyak Ca Aminoasitler Mg Antiepileptik seviyesi Kan gazlar drar Organik asitler Toksikoloji BOS Mikroskopi ve kültür Konvulsif aktivitenin durdurulmas ve tekrarlanmas n n önlenmesi SE daki bir çocu un tedavisi için farkl protokoller vard r. 4-6 Her merkez kendi protolünü belirleyerek, kendi kuland ilaçlar yak ndan tan r. lk aflamada kullan labilecek ilaçlar n özellikleri Tablo 6 ve 7 de verilmifltir. Genellikle ilk seçenek olarak benzodiazepinler önerilmektedir. 107

6 SALTIK, S Tablo 6 Nöbetin akut durdurulmas / K sa etkili antikonvulsanlar laç ve kulan m Doz Max H z Tekrar Yan etki Yorum Lorazepam (IV, SL IO) 0.1 mg/kg 4 mg < 2mg/dk 10 dk ara ile 2 kez Hipotansiyon solunum depresyonu ayn Dondurulmal ve kullan m öncesi dilüe edilmeli Diazepam (IV, SL IO) 0.3 mg/kg 10 mg < 2mg/dk 5 dak ara ile 2-3 kez ayn Dilüe etmeden Diazepam (R) 0.5 mg/kg 10 mg ayn Paraldehid (R) 0.3 ml/kg 10 ml mukozal irritasyon 1/1 dilüe SL: sublingual, IO: intraosseöz, R: rektal, IV: intravenöz Benzodiazepinler Diazepam: 1-3 dakika içinde etkisi bafllar ve olgular n %80 inde 5 dak. içinde nöbeti kontol alt na al r. Ancak k sa süreli oldu undan dak. sonra tekrarlamak gerekebilir. Bu nedenle uzun etkili bir ajanla (fenitoin gibi) birlikte kullan l r. Klonazepam: Diazepama benzer ve diazepama üstünlü ü yoktur. Lorazepam: Daha uzun süre etkilidir hatta etkisi 48 saate kadar sürebilir. Türkiye de henüz yok. Midazolam: Pek çok çal flma ile etkili bir ilaç oldu u gösterilmektedir. 7-9 ntramuskuler (IM) ve intranasal kullan lmas avantajd r mg/kg (maksimum 5mg) Pik seviyeye 1-5 dakikada ulafl r ve etkisi 1-5 saat sürer. Tablo 7 Nöbetin durdurulmas ve önlenmesinde uzun etkili antikonvulsanlar laç ve kulan m Doz Max H z Tekrar Yan etki Yorum *Fenitoin (IV, IO) 20 mg/kg 1000 mg 1 mg/kg/dk nöbeti durmazsa 5 mg/kg Hipotansiyon aritmi Glikoz içermeyen solüsyonda verilir *Fenobarbital (IV, IO) 0.3 mg/kg 10 mg < 2mg/dk tekrarlanabilir solunum depresyonu Yeni do anlarda ilk seçenek * E er hasta fenitoin veya fenobarbital kullan yorsa sadece 5 mg/kg ek doz verilebilir. 108

7 ÇOCUKLUK ÇA INDA STATUS EP LEPT KUS VE TEDAV S Di er benzodiazepinler gibi solunum sistemi depresyonu ve sedasyonu istemeyen yan etkisidir. Fenitoin: SE Iu olgular n %70-80 inde nöbeti kontrol alt na al r dakikada pik seviyeye ulafl r (ancak infüzyon 20 dak. da sürdü ünden toplam süre 50 dakikad r) ve etkisi saat devam eder. Fenobarbital: Pik seviyele dak da ulafl r. Yar lanma ömrü çok uzun olup, ortalama etki süresi saattir. lk basamak olarak Lorazepam veya diazepam kullan labilir. Her 2 ilac nda etkinli i hemen hemen ayn d r (%80-90). Lorazepam uzun süreli etkinli i nedeni ile tercih edilirken, dondurulmas ve kullanmadan önce dilüe edilmesi gerekti inde kullan m kolayl nedeni ile akut durumlarda diazepam tercih edilir. Her ikisi de h zl verildi inde solunum depresyonu yapabilir. SE lu hastaya ilk doz benzodiazepinden sonra uzun etkili antikonvulsan n yükleme dozu yap lmal d r. Bu olay n istinas febril SE da nöbetin durmas - d r. Uzun etkili antikonvulsan tedavinin bafllanmas nda fenitoin fenobarbitale tercih edilebilir. Çünkü, benzodiazepinler ile fenobarbitalin birlikte kullan lmas solunum depresyonu riskini artt racakt r. Fenitoin daha az sedasyona neden olur ve nörolojik vital bulgular n takibi daha kolay olur. Fenitoin ilk dozu 20 mg/kg olarak serum fizyolojik içinde verilir (glikoz içeren solüsyonlarda bozulur!) E er konvulsiyon devam ederse, ilave olarak 5 mg/kg verilebilir. Fenobarbitalin yükleme dozu da ayn d r ve nöbet durmazsa yine 5 mg/kg ilave edilebilir. Yenido an SE da tercih edilen ilaç fenobarbitaldir. Atefl ile birlikte olan SE da da fenitoinden daha etkin oldu una dair bir bulgu olmamas na ra men s kl kla fenobarbital kullan lmaktad r. Tedavi s ras nda kalp h z, solunum say s, kan bas nc, kardiak monitorizasyon, oksijen satürasyonu takip edilir. lk yükleme dozundan 30 dak. sonra, serum antiepileptik seviyesinin kontrolü sonraki tedaviyi belirlemede yol göstericidir. Pek çok hasta bu protokole cevap verir. Ancak, tedaviden yan t al nmazsa, pediatrik yo un bak m ünitesine sevk edilerek, nörolojik konsültasyon istenir. Di er tedavi seçenekleri: Tedavide gecikmedeki ana neden IV yolun aç - lamamas d r. Fakat antikonvulsan tedaviler baflka yollarla da verilebilir; Rektal (diazepam, midazolam, paraldehid), intranasal (midazolam), sublingual (lorazepam) IV yol aç k de ilse, diazepam rektal verilebilir. Rektal diazepam özellikle ailelerinde uygulayabilece i etkin bir yöntemdir dakika içinde pik seviyeye ç kar ve nöbet kontrol alt na al n r. Bafllang ç dozu 0.5 mg/kg d r ve 15 dak. sonra tekrarlanabilir ( mg/kg). Diazepam dilüe 109

8 SALTIK, S edilmeden mümkün olabilen ufak fl r nga ile rektal verilir. E er doz 5 mg dan az ise en uygun olan tüberkülin fl r ngas d r. njeksiyon rektumdan 4 cm içeride olmal d r. Midazolam veya paraldehid IM verilebilir. Rektal paraldehit 0.3 ml/kg (max. 10 ml) 1:1 ya ile suland r larak verilmesi baflka bir alternatiftir. Ancak emilimi yavaflt r ve parenteral kullan ma göre daha düflük pik seviyeye ulafl r. Bir di er rektal kullanabilen ilaç valproatt r. Oral preparat 200 mg/kg dozda 1:1 su ile dilüe edilerek lavman fleklinde verilebilir. Ancak emilimi yavaflt r. Antikonvulsan tedavinin intraosseöz yolla kullan m hayvan çal flmalar na s n rl kalm flt r ve bu konuda elimizde çok az klinik bilgi vard r. 14,15 ntrosseöz yol, ancak diazepam veya paraldehid rektal verilmesine ra men konvulsiyon durmuyor ve IV yol aç lam yorsa denenmelidir. Tüm infantlara, SE antikonvulsan tedavi ile durmaz veya tekrarlarsa 100 mg piridoksin IV verilmelidir. Dirençli status epileptikus: Yeterli doz ilaçlara ra men SE 1 saat içinde kontrol alt na al namam flsa, dirençli SE dan bahsedilir. Bu durumda genel anestezi ile EEG monitorizasyonu önerilir. Ancak, uygulanan tedavilere ra men statusun devam etti i bu dirençli ol ularda baflka tedavi seçenekleri denenebilir. Lidokain: bir antiaritmik olmakla birlikte, konvansiyonel tedaviye yan t vermeyen infantlarda iyi yan t verdi i ve ciddi bir yan etkiye rastlanmad gözlenmifltir mg/kg ilk dozu takiben 4 mg/kg/ saatlik tedavi önerilmektir. IV paraldehid: siyanoz, öksürük, hipotansiyon ve pulmoner ödem gibi yan etkileri nedeni ile kullan m s n rlanm flt r. Propofol: 1989 dan beri anesteziye yard mc ajan olarak kullan rken, son zamanlarda hem prokonvulzif hem de antikonvulzif etkinli i gösterilmifl olmas n n yan s ra, pek çok ölüm vakas da bildrilmektedir. Ayr ca, magnesyum, furosemid, kullan m da araflt r lmaktad r. Antikonvulsanlar n fokal infüzyonu ise henüz hayvan modellerinde çal - fl lmaktad r. Status epileptikusun altta yatan nedenin tan ve tedavisi SE lu hastada ilk de erlendirme Tablo 5 de görüldü ü gibi h zl bir flekilde yap l r. Klinik tabloya göre istenecek tetkikler de ifliklik göstermektedir. SE en s k nedeni uzam fl febril konvulsiyondur. Bu çocuklarda ayr nt l ince- 110

9 ÇOCUKLUK ÇA INDA STATUS EP LEPT KUS VE TEDAV S lemeye gerek yoktur. Bu durum ayn zamanda epileptik oldu u bilinen ve antikonvulsan tedavi alan hastalar içinde geçerlidir. Travma, infeksiyon, meningeal irritasyon, peteflial veya purpurik lezyon, fokal nörolojik defisit, intoksikasyon araflt r l r. Nöbet atipik ise psikolojik olabilece i de gözönüne al nmal d r. 17 E er etiyoloji belli de ilse yap lacak tetkikler ayn zamanda altt a yatan nedeni araflt rmaya yöneliktir ve toksikoloji, metabolik tarama (amino asit, organik asit, amonyak) için kan ve idrar örnekleri gönderilir. Nedenin bulunamad durumlarda, özellikle fokal nörolojik bulgular da varsa, görüntüleme yöntemlerine baflvurulur. Travma hikayesi, fokal nörolojik bulgular, aç klanamayan fluur kayb, serebral herniasyon flüphesi beyin tomografisi (BT) isteme endikasyonudur. Ancak hastan n nöbeti durduktan, solunum ve dolafl m sistemi stabilizasyonu sa land ktan sonra uygulan r. Menejit özellikle infant döneminde SE un önemli bir nedeni oldu undan, flüphelenildi inde (atefl...) genifl spektrumlu antibiotik ilavesi unutulmamal d r. Lomber ponksiyon hasta stabilize olduktan sonra yap l r. E er intrakranial bas nç art fl bulgular varsa (BT nin normal olmas ekarte ettirmez), tetkiklerden önce hemen tedavi bafllan r. Pediatrik yo un bak m ünitesine sevk edilmesi Vital bulgular n bozuk olmas, status epileptikusun devam ederek dirençli olmas durumunda hasta yo un bak m ünitesine al n r. IV barbitürat veya halotan ile genel anestezi uygulanarak, EEG monitorizasyonu yap l r. Prognoz: SE de morbidite ve mortalite primer olarak altta yatan nedene ba l d r. Akut semptomatik SE da prognoz daha kötü (küçük çocuklarda kötü prognozun daha s k olmas n n nedeni), febril SE da ise daha iyidir. Çocuklarda SE a ba l mortalite %3 ile 11 aras nda bildirilmektedir. 2,3.18 Mortaliteyi azaltan faktörler; konvulsiyonun erken tan nmas, hastan n hemen tedaviye bafllanmas, uygun agressif tedavi, altta yatan ciddi nörolojik problem olmamas olarak özetlenebilir. 18 Morbidite: Nörolojik sekel, mental retardasyon %20 ve %33 civar nda iken uygun ünitelerin geliflmesi ile günümüzde azalm flt r. 1 Epilepsi geliflme riski etiyolojiye ba l d r. diopatik SE da, ilk nöbetin SE veya k sa nöbet olmas epilepsi geliflme riskini de ifltirmez. Oysa kronik nörolojik hastal klarda SE sonras epilepsi geliflme riski fazlad r. SE tekrarlama riski; %11-25 aras nda bildirilmekle birlikte, nörolojik olarak patoloji saptananlarda (%50 lere varan oranda) normal olanlara göre daha yüksektir

10 SALTIK, S NONKONVULS F STATUS EP LEPT KUS Kompleks Parsiyel SE: Dalgalanmal fluur kayb, konuflmada duraksama, otomatismler meydana gelir. S kl kla motor komponentlerde efllik eder. Çocu un davran fllar nda uzun süreli bir de ifliklik oldu unda flüphelenilir ve ancak tan EEG ile do rulan r. Hayat tehdit edici bir durum olmamakla birlikte, uzun dönemde dönüflümsüz sekel oluflabilece inden hemen tedavi gerekir. Tedavi: IV fenitoin veya benzodiazepinlere iyi yan t verir. Petit mal SE: Absans SE: Jeneralize diken-dalga ile birlikte, çevreye ilgide azalman n uzamas, konfüzyon hali dikkat çeker. Tipik veya atipik absans olabilir. Tipik formun IV benzodiazepine yan t iyidir. Valproat ta etkindir. Atipik absans SE tedaviye dirençlidir. Benzodiazepinler daha az etkin oldu- undan ve Lennox-Gastaut sendromunda tonik nöbeti aktive etti inden önerilmez. Valproat, lamotrijin, steroid, ACTH verilebilir. ESES: Uyku s ras nda devaml diken-dalga aktivitesi ile karakterizedir. Tedavide steroidlerin yeri bilinmektedir. KAYNAKLAR 1. Acardia J and Chevrie JJ. convulsive status epilepticus: a study of 239 cases. Epilepsia 1970; 11: Maytal J, Shinnar S, Moshe SL, Alvarez LA. Low morbidity and mortality of status epilepticus in children. Pediatrics 1989; 83: Dunn DW. Status epilepticus in children: etiology, clinical features and outcome. J Child Neurology 1988; 3: Dunn D. Status epilepticus in infancy and childhood. Neurol Clin 1990; 8(3): Lockman LA. Treatment of status epilepticus in children. Neurology 1990; 40 (5 suppl 2): Working Group on Status epilepticus. Treatment of convulsive status epilepticus: recommendations of the Epilepsy Foundation of America s Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993; 270 (7) Reves JG, Fragen RJ, Vinik HR, et al. Midazolam: pharmacology and uses. Anesthesiology 1885; 62: Mayhue FE Im midazolam for status epilepticus in the emergengy department. Annals of Emergengy Medicine 1988; 17: kumar A, Bleck TP Intravenous midazolam for the treatment of refractory status epilepticus. Critical Care Medicine 1992; 20: Yaer JY, Sesshia SS? Sublingual lorazepam in childhood serial seizures. Am J Dis Child 1988; 142(9): 931, Seigler RS. The administration of rectal diazepam for acute management of seizures. J Emerg Med 1980; 8 (2) Devilat M, dermarta JC, Masafierro MP, VAldes B, Welch E. Treatment of status epilepticus with rectally administered diazepam. Rew Chil Pediatr 1990; 61: 3, Woody RC, Laney SM. Rectal anticonvulsants in pediatric practice. Pediatr Emerg Care 1988; 4(2): Jaimovich DG, Shabino C, Ringer T, et al. Comparision of intraosseous and intravenous of anticonvulsant administration in a porcine model. Ann Emerg Med 1989; 18 (8): Brickman K, Rega P, Choo M, et al. Comparision of serum phenobarbital levels after single versus multiple attempts at intraosseous infusion. Ann Emerg Med 1990; 19 (1): Hellstrom-Westas L; wesrgren U, Rosen I, Svenningsen NW. Lidocaine for treatment of severe seizures in newborn infants. I. Clinical effects and cerebral electrical activity monitoring. Acta Paediatrica Scandinavica 1988; 77: Leis AA, Ross MA; Summers AK. Psychogenic seizures: ctal characteristics and diagnostic pitfalls. Neurology 1995; 42(1): Philisp SA, Shanahan RJ. Etiology and mortality of status epilepticus in children: a recent update. Archives of Neurology 1989; 46: Gross-Tsur V, Shinnar S. Convulsive status epilepticus in children. Epilepsia 1993; 34(suppl.1):