KOMA STATUS EPİLEPTİKUS BEYİN ÖLÜMÜ

Transkript

1 KOMA STATUS EPİLEPTİKUS BEYİN ÖLÜMÜ Dr.Canan Aykut Bingöl Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji ABD

2 Bilinç Değişikliği Bilinç değişiklikleri yoğun bakım ünitesinde en sık nöroloji konsultasyonu nedenidir. 2

3 Bilinç Asendan retiküler aktive edici sistem (ARAS) Sentral tegmental fasikül Direkt afferent sistemler (raphe nucleus, locus ceruleus, parabrachialis) 3

4 Bilinç Değişikliği Bilinç açık: uyanık ve farkında Somnolan: çabuk uyandırılabilir ve farkında Stupor: zorlukla uyandırılabiliyor ve farkındalık azalmış Koma: uyandırılamıyor ve farkında değil Vejetatif durum: uyandırılıyor ancak farkında değil 4

5 Bilinç Değişikliği meningoensefalit, hipoglisemi, tiamin eksikliği, nöbetler, hiperkapni, hiperglisemi, hipertiroidi, hipotermi, hipoksi, hipotansiyon, hipotiroidi, hipotermi, elektrot anormallikleri hipernatremi, hiponatremi, hiperkalsemi ensefalopatiler hepatik, septik, üremik ilaçlar, iskemik inme septik ensefalopati 5

6 Koma Değerlendirmesi

7 Glaskow Koma Skalası Gözlerin açılması Kendiliğinden Sözel uyaran ile Ağrılı uyaran ile Hiçbiri

8 Glaskow Koma Skalası Gözlerin açılması Kendiliğinden Sözel uyaran ile Ağrılı uyaran ile Hiçbiri Sözel Yanıt Oriente Konfüze konuşma Uygunsuz kelimeler Anlamsız kelimeler Hiçbiri

9 Glaskow Koma Skalası Gözlerin açılması Kendiliğinden Sözel uyaran ile Ağrılı uyaran ile Hiçbiri Sözel Yanıt Oriente Konfüze konuşma Uygunsuz kelimeler Anlamsız kelimeler Hiçbiri Motor yanıt Komutlara uyuyor Ağrıyı lokalize ediyor Ağrıdan kaçınıyor Anormal fleksiyon Anormal ekstansiyon Hiçbiri

10 Glaskow Koma Skalası 3 en kötü 15 en iyi Koma skalası prognoz için bilgi verir Ancak kardiak arrest sonrası ilk birkaç saat içinde prognozu belirlemez 10

11 KOMA Locked-in Sendromu Vejetatif durum Beyin Ölümü Minimal bilinçlilik durumu Konfüzyonel durum Kalıcı vejetatif durum >3 ay nontravmatik > 1 yıl - travmatik Bağımlılık Ölüm 11

12 Bilinç ve Uyanıklık 12

13 Bilinç ve Uyanıklık 13

14 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım

15 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta

16 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı

17 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır

18 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite

19 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım

20 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Bilinç kapalı evet hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım

21 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım

22 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları? hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım

23 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları? hayır hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Uygun yaklaşım

24 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları? hayır hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Uygun yaklaşım

25 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları? hayır hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Uygun yaklaşım Acil incelemeler

26 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları? hayır hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Uygun yaklaşım Acil incelemeler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

27 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları? evet hayır hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Uygun yaklaşım Acil incelemeler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

28 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları? evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler hayır hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Uygun yaklaşım Acil incelemeler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

29 Bilinci Kapalı Hastaya Yaklaşım ABC ve oksijenasyon Yanıt alınamayan hasta Kan gazları, glu, elektrolitler, Ca, Mg, üre, Cre, NH3, AST, tox tarama, ıv glu, naloksan, flumazenil BBT/MRI, glu, tiamin, metobolik ve toksik tarama Bilinç kapalı evet Beyinsapı bulguları? evet Posterior fossada yapısal lezyon, transtentional herniasyon, toksik ve metabolik nedenler hayır hayır Psikojen, locked-in synd, N-M paralizi, rigidite Lateral şift yapan tek serebral lezyon, biserebral yapısal, talamik, metabolik, toksik, enfeksiyöz? Uygun yaklaşım Acil incelemeler BBT, metabolik ve ilaç tarama, BOS inceleme, enfeksiyöz

30 Status Epileptikus

31 Status Epileptikus 20 dakikanın üzerinde nöbet aktivitesinin devam etmesi Konvulsif status epileptikus Jeneralize Basit parsiyel Epilepsia parsiyalis kontinua Nonkonvulsif status epileptikus Jeneralize (absans) Kompleks parsiyel 31

32 Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) NYBÜ de %18 NKSE görülüyor Pandian et al., 2004 Komalı hastaların %8 inde NKSE görülüyor Towne et al., 2000 NKSE olan komadaki hastaların %70 inde subtle hareketler; %10 hastada klinik bulgu yok %90 üzerinde sürekli EEG çekimi ile gösteriliyor Claaseen et al., 2004 Jeneralize konvulsif nöbet sonrası %14-20 NKSE ile devam ediyor 32

33 Nonkonvulsif Status Epileptikus (NKSE) Koma ve NKSE mortalite yüksek Mental etkilenim hafif olan hastalarda morbidite ve mortalite yüksek değil Tanı ve tedavisi tartışmalı Tanı koymak zor Sürekli EEG izlemi gerekir Tedavisi iyi ya da kötü gidişli olmasına göre değişiyor 33

34 Nonkonvulsif Status Epileptikus Klinik Bulgular Ajitasyon/agresyon Anoreksi Afazi/muteness Otomotizm Göz kırpma Katatoni Koma Konfüzyon Bulantı-kusma Ağlama Nistagmus Delirium Perseverasyon Deluzyon Ekolali Kişilik değişikliği Psikoz Göz deviasyonu Şarkı söyleme Yüz atmalar Bakakalma Gülme Genel titremeler Letarji 34

35 Nonkonvulsif Status Epileptikus Tanı Belirtiler: EEG: Benzodiazepinlere yanıt: 35

36 Nonkonvulsif Status Epileptikus Tanı Belirtiler: Konvulsif hareketler EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG ve klinik iyileşme 36

37 Nonkonvulsif Status Epileptikus Tanı? Belirtiler: Koma EEG: Ritmik epileptiform anomali Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme 37

38 Nonkonvulsif Status Epileptikus Tanı? Belirtiler: Koma? EEG: PLED, PED Benzodiazepinlere yanıt: BDZ sonrası EEG iyileşme 38

39 Sürekli EEG Monitorizasyonu 39

40 SE Tedavisi Diazepam 20 mg PR/IV Midazolam 10 mg intranazal/bukkal/im Fenitoin 20 mg/kg, 150 mg/dk- glukoz ile karşılaşmayacak Midazolam 0.2 mg/kg yükleme (max 2 mg/kg) mg/kg/saat civ Propofol 1-2 mg/kg yükleme (max 10 mg/kg) 1-15 mg/kg/saat Valproat 40 mg/kg IV + 20 mg/kg ek doz Fenobarbital 20 mg/kg IV mg/dak 40

41 Nonkonvulsif Status Epileptikus Komplikasyon Hastane komplikasyonları %39 Akut medikal hastalıkta %55 Epilepsili hastada %22 Komplikasyonlar: enfeksiyonlar, solunum sistemi, nörolojik, dermatolojik 41

42 Nonkonvulsif Status Epileptikus Mortalite Mortalite %18 Akut medikal probleme bağlı NKSE: %27 Kriptojenik NKSE: %17 Epileptik hastada NKSE: %6 Varolan sistemik hastalık önemli Hastanede akut komplikasyonlar önemli Mental durum değişikliğinin derecesi önemli EEG bulguları ile bir ilişki yok 42

43 Nonkonvulsif Status Epileptikus Epilepsi sekeli Epilepsi sekeli %43 Tekrarlayan NKSE %29 EEG de lateralizasyon gösterenlerde daha sık 43

44 Status Epileptikus Kötü prognoz İleri yaş Hipoksi, akut semptomatik SE süresi EEG de burst supresyonların olması EEG de periyodik lateralize edici deşarjların olması 44

45 BEYİN ÖLÜMÜ

46 Beyin ölümü Santral sinir sisteminin geri dönüşümsüz olarak işlevlerini kaybetmesi 46

47 Beyin ölümü tanı kriterleri 1. Beyin ölümünün geri dönüşümsüz olduğunun gösterilmesi a. Akut santral sinir sistemi olayının olmaması b. Medikal nedenlerin olmaması i. Elektrolit bozukluğu ii. iii. iv. Asid-baz bozukluğu Endokrin bozukluklar İlaç intoksikasyonu ya da zehirlenme v. Vücut sıcaklığı >32ºC 47

48 Beyin ölümü tanı kriterleri 2. 3 ana belirtinin olması a. Koma ya da yanıt alamama: ağrılı uyaran yanıt yok b. Beyin sapı refleklerinin olmaması i. Pupil ii. iii. iv. Okuler hareketler Fasial yanıt Faringeal ve trakeal refleksler c. Apne testi 48

49 Beyin Ölümü Tanısında İpuçları Klinik tanının konamayacağı ve yardımcı testlere gereksinim duyulan durumlar: 1. Ağır yüz travması 2. Önceden varolan pupil anormallikleri 3. Toksik ilaç düzeyleri (aminoglikozidler, TCA, antikolinerjikler, AEİ, kemotörapötikler, nöromüsküler bloke eden ajanlar 4. Uyku apnesi ya da CO 2 retansiyonuna yol açan akciğer hastalığı 49

50 Beyin Ölümü Tanısında İpuçları Beyinsapı işlevleri ile karışan durumlar: 1. Spontan ekstremitelerde spinal hareketler 2. Solunum haraketlerine benzer hareketler 3. Terleme, taşikardi 4. Farmakolojik destek olmaksızın tansiyonun normal olması 5. Diabet insipid olmaması 6. Derin tendon refleksleri 7. Babinski refleksi 50

51 Beyin Ölümü Tanısında İpuçları Destekleyici testler: 1. Anjiografi 2. EEG 3. Transkranial doppler ultrasonografi 4. SPECT 5. Duysal uyarılmış potansiyeller 51

52 Beyin Ölümü Tanısı Raporu 1. Etyoloji ve geridönüşümsüz olduğunun belirtilmesi 2. Beyinsapı refleklerinin olmaması 3. Ağrılı uyarana yanıt alınmaması 4. PO 2 > 60 mmhg üzerinde solunumun olmaması 5. Gerekli ise yardımcı testler 6. Altı saat ara ile nörolojik incelemenin tekrar edilmesi 52

53 Teşekkür Ederim