Akut Nöbet ve Tedavisi

Transkript

1 Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Pediatrik Aciller Sempozyumu Haziran 2001, stanbul, s Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Akut Nöbet ve Tedavisi Uzm. Dr. Sema Salt k NÖBET Bir grup kortikal nöronun afl r ve senkronize deflarj na ba l olarak ortaya ç kan ve klinikte gelip geçici motor, duysal, duyumsal, duygusal, biliflsel ve otonom belirtilerle flekillenen bir durumdur. Bir nöbetin ortaya ç kma flekli, anormal deflarj n hangi nöron gruplar ndan kaynakland na ve ne kadar uza- a ve ne h zla yay ld na ba l d r. Yani nöbetler, jeneralize (tüm kortekste ayni anda bafllar), parsiyel (belirli bir kortikal nöron grubunda bafllar) veya sekonder jeneralize (parsiyel bafllay p tüm kortekse yay l r) olabilir. Nöbet, bazen o hastan n hayat boyunca tek nöbet olarak kalabilece i gibi, bazen de zaman içinde tekrarlar. Epilepsi, nöbetlerin tekrarlama e iliminin bulundu u kronik bir durumdur. Epileptik nöbetlerin varl hastan n mutlaka epilepsi hastas oldu unu göstermez (örn; hipokalsemi...). Acil servise akut bir atakla baflvuran hastada, görünen klinik tablonun nöbet oldu undan emin olmak ve iyi bir ay r c tan yapmak gereklidir. Ayr ca bu nöbetin psikojenik veya anoksik nedenle oluflabilece i de hat rlanmal ve ekarte edilmelidir. E er bu tablo bir epileptik nöbetse, febril nöbet olabilir ve rekürrens riski vard r; ya da izole tek nöbettir ve bir daha hiç tekrarlamayacakt r. Di er olas l k metabolik, merkezi sinir sistemi (MSS) infeksiyonu, travmas gibi akut semptomatik nedenlerle geliflmifltir ve altta yatan nedenin bulunmas acil yaklafl m için çok önemlidir. Bir di er olas l k ise, rekürren nöbetlerin gözlendi i epilepsi hastal n n nöbetlerinden biri veya ilki olmas d r (fiekil 1). AYIRICI TANI Epileptik nöbetlerle kar flabilen pek çok paroksismal bozukluk vard r. Bu bozukluklar Tablo 1 de verilmifltir. ET YOLOJ Çocuklarda nöbet nedenleri çok çeflitlidir. Tablo 2 de nöbetlerin görüldü- ü durumlar özetlenmifltir. Febril nöbetler, daha önce afebril nöbet geçirmeyen bir çocukta, MSS infeksiyonu d fl nda bir nedenle oluflan atefle ba l nöbet- 115

2 Sema Salt k Atak Nöbetler Di er Ay r c tan (bkz. Tablo 2) Epileptik Nonepileptik Febril Tek nöbet Anoksik nöbetli senkop Psikojenik psödo nöbetler Akut semptomatik Rekürren (Epilepsi) Nöbet tipi Etiyoloji Sendrom Non-sendrom Jeneralize Parsiyel Sekonder jeneralize s n fland r lamayan Lokalizasyonla iliflkili Lokalizasyonla iliflkili olmayan fiekil 1. Akut atakla gelen hastaya yaklafl m tir. Etiyolojik nedenlerin bir k sm MSS ni etkileyen akut bir hastal k ile (akut MSS infeksiyonu, hipoglisemi gibi akut metabolik de ifliklikler...) iliflkilidir. Bu akut semptomatik grupta nöbetler çok daha uzun sürebilmektedir. Bir di- er önemli grup ise, bilinen statik veya progressif nörolojik hastal olan bir çocukta (nörokutanöz sendromlar, intrauterin infeksiyon, H E sekeli, serebral malformasyonlar...) herhangi baflka bir akut neden olmaks z n geliflen nöbetlerdir. Bir di er grup ise a rl kl olarak kal tsal etiyolojinin düflünüldü ü idi- 116

3 Akut Nöbet ve Tedavisi Tablo 1. Epileptik nöbetlerle kar flabilen bozukluklar Senkop Kalp kaynakl senkoplar (uzun QT sendromu...) Anoksik nöbetler (kalp hastal klar, obstruktif apne, beyin sap bas lar ) Soluk tutma nöbetleri Migren Geçici Serebral skemi laç intoksikasyonu (fenotiyazin, butirefenon) Metabolik (hipokalsemik tetani) Paroksismal hareket bozukluklar (paroksismal kinezijenik koreoatetoz, paroksismal distonik koreoatetoz, nokturnal paroksismal distoni) Narkolepsi Pavor nokturnus (gece korkular ) Somnanbulizm (uykuda yürüme) Mastürbasyon Bebekli in benign myoklonusu Bebekli in benign paroksismal tortikolisi Benign paroksismal vertigo Afl r irkilme reaksiyonu Psikolojik-psödonöbetler Tablo 2. Nöbet etiyolojisi Atefl (Febril konvulsiyon) Metabolik ve nutrisyonel (hipoglisemi, hipokalsemi, hipomagnesemi, hiponatremi, hipermatremi, üremi, konjenital metabolik hastal klar piridoksin eksikli i) MSS infeksiyonlar MSS travma (subdural hematom, serebral kontüzyon ve kanama) Nörokutanöz sendromlar (tüberoskleroz, nörofibromatozis, Sturge-Weber sendromu, Incontinentia Pigmenti...) Toksik etkiler laçlar (aminofilin, antihistaminikler, kurflun, talyum, fenotiyazin, amfetaminler...) Bakteriyel toksinler (tetanoz, salmonella, shigella...) Kurflun zehirlenmesi Serebral malformasyonlar (porensefali, hidrosefali, migrasyon anomalileri...) Serebral sekel lezyonlar (postanoksik, posttravmatik, postinfeksiyöz...) Serebral tümörler SSS dejeneratif hastal klar (gangliosidozlar...) diyopatik 117

4 Sema Salt k Tablo 3. Akut epileptik nöbeti olan hastaya yaklafl m lk Yaklafl m Hava yolunun aç lmas Aspirasyon Nasogastrik tüp Maske ile %100 oksijen Ventilasyonun de erlendirilmesi Dolafl m n de erlendirilmesi IV damar yolu aç l p, kan tetkiki al nmas (kan flekeri, üre, elektrolitler, Ca, Mg, serum antiepileptik seviyesi) ve IV infüzyon Tedavi I. IV diazepam IV damar yolu aç lamazsa, rektal diazepam IM, nasal midazolam rektal paraldehid II. Vital fonksiyon takibi Olas metabolik, infeksiyöz, travma, toksik nedenlerin araflt r lmas - tedavisi 100 mg IV piridoksin (2 yafl alt nda ise) III. Nöbet durmazsa IV Diazepem tekrar Fenitoin veya fenobarbital IV. Di er tedavi seçeneklerinin araflt r lmas Paraldehid Lidokain IV valproat Klonazepam IV midezolam infüzyonu V. Genel anestezi - Nöromuskuler blokaj - EEG monitorizasyonu yopatik epileptik sendromlardan oluflur (oksipital paroksizmli çocukluk ça epilepsisi...). AKUT NÖBET LE GELEN HASTAYA YAKLAfiIM VE TEDAV Akut nöbet ile acil servise baflvuran bir hastaya yaklafl m ve tedavi öncelik s ras na göre flöyle özetlenebilir (Tablo 3): 1. Öncelikle hastan n hava yolunun aç k olmas sa lanarak, solunum ve dolafl m deste i sa lan r. 2. Nöbetin durdurulmas ve tekrarlamas n n önlenmesi 118

5 Akut Nöbet ve Tedavisi 3. Nöbetin altta yatan nedeninin veya provoke eden faktörün bulunarak mümkünse tedavisi Solunum ve Dolafl m Sistemi Deste i Akut nöbet ile gelen bir çocu a ilk yap lacak ifllem hava yolunun aç k olmas n n sa lanmas d r. Çenenin kilitlenmesi, düzensiz solunum, sekresyon birikimi, kusma gibi nedenlerle hava yolunda t kan kl k ve yetersiz ventilasyon geliflebilir. Nitekim hipoksi s kl kla vard r. Bu nedenle sekresyonun aspirasyonu, bafla uygun pozisyonun verilmesi ve "airway" tak lmas ilk basamak yard md r. Reservuarl bir maske ile %100 oksijen verilmeye bafllanmas gerekir. Mide içeri ini boflaltmak için nazogastrik tüp tak l r. Bu arada oksijen satürasyonu ve kalp h z monitorize edilmelidir. E er hipoventilasyona ait bulgu varsa, maske ventilasyon bafllat l r. Ventilasyonun yetersiz kald nda çocuk intübe edilir. Ciddi kafa travmas, K BAS, ciddi akut MSS yaralanmalar gibi özel durumlarda erken intübasyon önerilmektedir. Solunum stabilizasyonundan sonraki aflama dolafl m sisteminin kapiller dönüfl, kan bas nc ve kalp h z ölçülerek de erlendirilmesidir. Konvulsiyon geçiren bir çocukta genellikle yüksek olan kalp h z ve kan bas nc nöbetin durmas ile normale dönecektir. Hipovolemi ve hipotansiyon varsa, erken tedavileri önemlidir. Solunum ve dolafl m sisteminin de erlendirilmesinden sonra intravenöz ( V) giriflim yolu aç l r. Bu ifllemde zorlan l rsa di er tedavi yollar (intramuskuler, rektal) denenir. Periferik kanül konamazsa, santral yol aç labilir. IV yol aç lmas ile birlikte, tetkikler için kan örne i al narak (kan flekeri, üre, elektrolitler, Ca, Mg, serum antiepileptik seviyesi) V s v infüzyonuna bafllan r. Ancak, hasta yata bafl nda "stick" ile bak lan kan flekeri düflük ise, 2-4 ml/kg %25 Dekstrose (0.5-1 g/kg) IV verildikten sonra hipoglisemi tedavisine uygun s v infüzyonu ile devam edilir. Herhangi bir ilaç bafllamadan önce k sa bir anamnez ile epilepsi, ilaç kullan m, kronik hastal k, ilaç allerjisi hakk nda k saca bilgi al n r. Nöbet aktivitesinin durdurulmas ve tekrarlamas n n önlenmesi: Akut nöbet ile baflvuran hastada ilk seçenekler için farkl protokoller vard r. Genellikle ilk seçenek olarak benzodiazepinler önerilmektedir. Acil tedavide kullan - lan k sa ve uzun etkili antiepileptik ilaçlar n özellikleri Tablo 4 de verilmektedir. Benzodiazepinler Diazepam 1-3 dakika içinde etkisi bafllar ve olgular n %80 inde 5 dakika içinde nöbeti kontrol alt na al r. Ancak, bu ilac n etkisi k sa süreli oldu undan dakika sonra tekrarlanmas gerekebilir. Bu nedenle uzun etkili bir ajanla (fenitoin gibi) birlikte kullan l r. 119

6 Sema Salt k Tablo 4. Nöbetin durdurulmas nda etkili antikonvulsanlar laç ve kullan m Doz Max H z Tekrar Yan etki Yorum K sa Etkililer Lorazepam (IV, SL, IO) 0.1 mg/kg 4 mg < 2 mg/dk 10 dk ara ile 2 kez Hipotansiyon solunum depresyonu Dondurulmal ve kullan m öncesi dilüe edilmeli Diazepam (IV, IO) 0.3 mg/kg 10 mg < 2 mg/dk 5 dk ara ile 2-3 kez Ayn Dilüe etmeden kullan labilinir Diazepam (R) 0.5 mg/kg 10 mg Ayn Paraldehid (R) 0.3 ml/kg 10 ml Mukozal irritasyon 1/1 dilüe Uzun Etkililer *Fenitoin (IV, IO) *Fenobarbital (IV, IO) mg/kg mg/kg 1000 mg 600 mg 1 mg/kg/dk 1 mg/kg/dk Nöbeti durmazsa 5 mg/kg Tekrarlanabilir Hipotansiyon aritmi Solunum depresyonu Glikoz içermeyen solüsyonda verilir Yeni do anlarda ilk seçenek Klonazepam Diazepama benzer ve diazepama üstünlü ü yoktur. Lorazepam Daha uzun süre etkilidir; etkisi 48 saate kadar sürebilir. Türkiye de henüz yoktur. Midazolam Pek çok çal flma ile etkili bir ilaç oldu u gösterilmektedir. Intramuskuler (IM) ve intranasal kullan lmas avantajd r mg/kg (maksimum 5 mg). Kanda maksimum seviyeye 1-5 dakikada ulafl r ve etkisi 1-5 saat sürer. Di er benzodiazepinler gibi solunum sistemi depresyonu ve sedasyonu istenmeyen yan etkisidir. Fenitoin Status Epileptikusta ki olgular n %70-80 inde nöbeti kontrol alt na al r dakikada maksimum seviyeye ulafl r (ancak infüzyon 20 dakika sürdü ünden toplam süre 50 dakikad r) ve etkisi saat devam eder. 120

7 Akut Nöbet ve Tedavisi Fenobarbital Kanda maksimum seviyeye dakikada ulafl r. Yar lanma ömrü çok uzun olup, ortalama etki süresi saattir. Akut nöbetin tedavisinde ilk basamak olarak lorazepam veya diazepam kullan labilir. Her 2 ilac n da etkinli i hemen hemen ayn d r (%80-90). Lorazepam uzun süreli i etkinli i nedeni ile tercih edilirken, dondurulmas ve kullanmadan önce suland r lmas gerekti inden kullan m kolayl nedeni ile akut durumlarda diazepam tercih edilir. Her iki ilaç da h zl verildi inde solunum depresyonu yapabilir. Hastaya ilk doz benzodiazepin uyguland ktan sonra, nöbet durmuflsa bile nöbetin tekrarlama riski düflünülmelidir. Özellikle ilk kez status epileptikus ile baflvuran hastalarda k sa etkili antikonvulsan ajanlardan sonra uzun etkili antikonvulsan n yükleme dozu yap lmal d r. Bu olay n istisnas febril nöbetlerde nöbetin durmas d r. E er nöbet durmam flsa, bir doz benzodiazepin tekrarlanabilir. Nöbet veya nöbetler dizisi hastan n bilinci yerine gelmeksizin 30 dakikadan uzun sürüyorsa, o zaman status epileptikusdan bahsedilir. E er nöbetin bafllang ç zaman bilinmiyorsa, hasta acil servise baflvurdu unda, statusda gibi kabul edilmelidir. Uzun etkili antikonvulsan tedavinin bafllanmas nda fenitoin fenobarbitale tercih edilebilir. Çünkü, benzodiazepinler ile fenobarbitalin birlikte kullan lmas solunum depresyonu riskini artt racakt r. Fenitoin daha az sedasyona neden olur ve nörolojik vital bulgular n takibi daha kolay olur. Fenitoin in ilk dozu 20 mg/kg olarak serum fizyolojik içinde verilir (glikoz içeren solüsyonlarda bozulur!). E er nöbet devam ederse, ilave olarak 5 mg/kg verilebilir. Fenobarbitalin yükleme dozu da ayn d r ve nöbet durmazsa yine 5 mg/kg ilave edilebilir. Yenido an nöbetlerinde ise tercih edilen ilaç fenobarbitaldir. Atefl ile birlikte olan nöbetlerde da fenitoinden daha etkin oldu una dair bir bulgu olmamas na ra men, s kl kla fenobarbital kullan lmaktad r. Tedavi s ras nda kalp h z, solunum say s, kan bas nc, kardiak monitorizasyon, oksijen satürasyonu takip edilir. lk yükleme dozundan 30 dakika sonra, serum antiepileptik seviyesinin kontrolü sonraki tedaviyi belirlemede yol göstericidir. Pek çok hasta yukar daki protokole cevap verir. Ancak, tedaviden yan t al namazsa di er tedavi seçenekleri denenebilir. Fakat denenen tüm tedavilere ra men nöbet bir saatten uzun sürüyorsa, bu durumda hasta pediatrik yo un bak m ünitesine sevk edilerek, genel anestezi ile EEG monitorizasyonu önerilir. Di er Tedavi Seçenekleri Tedavide gecikmedeki ana neden IV yolun aç lamamas d r. Fakat antikonvulsan tedaviler baflka yollarla da verilebilir; Rektal (diazepam, midazolam, paraldehid, valproat), sublingual (lorazepam), intranazal (midazolam) gibi. IV yol aç k de ilse, diazepam rektal verilebilir. Rektal diazepam ev koflullar nda da uygulayabilecek etkin bir yöntemdir. Bu yolla ilaç 6-10 dakika içinde maksimum kan düzeyine ç kar ve nöbet kontrol alt na al n r. Bafllang ç dozu

8 Sema Salt k mg/kg d r ve 15 dak sonra tekrarlanabilir ( mg/kg). Diazepam n rektal uygulanabilen preparatlar piyasada vard r, ancak bulunamazsa, ilac n ampul fleklindeki solusyonu suland r lmadan mümkün olabilen en ufak fl r nga ile rektal yolla verilebilir. E er doz 5 mg dan az ise en uygun olan tüberkülin fl r ngas d r. njeksiyon rektumda 4 cm içeriye olmal d r. Midazolam veya paraldehid IM verilebilir. Rektal paraldehid in 0.3 ml/kg (max. 10 ml) 1:1 ya ile suland r larak verilmesi baflka bir alternatiftir. Ancak ilac n emilimi yavaflt r ve parenteral kullan m na göre kandaki maksimum düzeyi daha düflüktür. Rektal yoldan uygulanabilen bir di er ilaç valproatt r. Valproat n oral preparat 20 mg/kg dozda 1:1 suland r larak lavman fleklinde verilebilir. Ancak emilimi yavaflt r. Nazal midazolam n akut konvulsiyonlarda etkinli i bildirilmektedir. Nazal formlar n n bulunamad durumlarda, 0.2 mg/kg midazolam n (5 mg/ml) enjektörle 30 saniyede intranasal verildi i rapor edilmifltir. Nöbet ile baflvuran sütçocuklar na, piridoksin eksikli i olas l nedeni ile tedavide V 100 mg piridoksin verilmesi hat rlanmal d r. V Valproat: Parenteral valproat kullan m ile iyi sonuçlar bildirilmektedir. Yükleme dozu olarak 20 mg/kg sa land ktan sonra infüzyon ile devam edilebilir. Lidokain: Bir antiaritmik olmakla birlikte, konvansiyonel tedaviye yan t vermeyen sütçocuklar nda iyi yan t verdi i ve ciddi bir yan etkiye rastlanmad gözlenmifltir. 1-2 mg/kg ilk dozu takiben 4 mg/kg/saatlik tedavi önerilmektedir. IV Paraldehid: Siyanoz, öksürük, hipotansiyon ve pulmoner ödem gibi yan etkileri nedeni ile kullan m s n rlanm flt r. Akut Nöbetin Altta Yatan Nedeninin Tan ve Tedavisi Akut nöbet ile gelen hastada, klinik de erlendirme Tablo 5 de görüldü ü gibi h zl bir flekilde yap l r. Hastadaki, anamnez, nöbet tipi (jeneralize/toksikmetabolik, parsiyel/strüktürel beyin lezyonu) ve muayene bulgular na göre istenecek tetkikler de ifliklik göstermektedir. En s k neden febril konvulsiyondur. Bu çocuklarda ayr nt l incelemeye gerek yoktur. Bu durum ayni zamanda epileptik oldu u bilinen ve antikonvulsan tedavi alan hastalar için de geçerlidir. laç al m n aksatma, ilaç dozunun yetersiz kalmas olas l na karfl n antiepileptik ilaç seviyesi ve di er provoke eden faktörler (infeksiyon, uykusuzluk...) araflt r lmas gerekecektir. lk nöbetle baflvuran hastada; öncelikle akut semptomatik nedenler (metabolik, MSS infeksiyonu, intoksikasyon, ve serebrovasküler) araflt r lmal d r. Zaten bu nedenlere yönelik tedavi uygulanmazsa, nöbetlerin tedavisi yeterli olamaz. Metabolik nedenlere yönelik istenen kan tetkiklerinin sonuçlar na göre tedavi uygulan r; Hipokalsemi; %10 Ca glukonat 1-2 mg/kg/doz V 10 dakika içinde uygulan r. Gerekirse 6-8 saat ara ile tekrarlan r. 122

9 Akut Nöbet ve Tedavisi Tablo 5. Akut konvulsiyon ile gelen bir çocukta ilk de erlendirme Anamnez Travma, infeksiyon, ilaç hikayesi, önceki nöbetlerin hikayesi, nörolojik geliflim, aile öyküsü... Muayene Kalp tepe at m Kan bas nc Atefl Solunum say s Pupillalar, papilödem Beyin sap refleksleri Tonus, postür, ekstremite hareketleri Travma bulgular, ense sertli i, fontanel Döküntü, nörokutanöz bulgular... Laboratuar Tetkikleri Tüm hastalar Gerekli durumlar Kan Glikoz Toksikoloji Üre/elektrolit Amonyak Ca Aminoasitler Mg Antiepileptik seviyesi Kan gazlar drar Organik asitler Toksikoloji BOS Mikroskopi ve kültür Hipomagnezemi: %50 MgSO4 0.2 ml/kg/doz M yap l r. Hiponatremi ve hipernatremi uygun parenteral s v tedavisi ile düzeltilir. Menenjit, özellikle sütçocuklu u döneminde nöbetlerin önemli bir nedeni oldu undan, flüphelenildi inde (atefl...) genifl spektrumlu antibiotik ilavesi unutulmamal d r. Lomber ponksiyon hasta stabilize olduktan sonra yap l r. ntoksikasyon, hastalarda iyice araflt r l r ve flüpheli durumlarda toksikolojik inceleme yap l r. Travma hikayesi, fokal nörolojik bulgular, aç klanamayan fluur kayb, serebral herniasyon flüphesi beyin tomografisi (BT) isteme endikasyonudur. Ancak bu tetkik hastan n nöbeti durduktan, solunum ve dolafl mda stabilizayon sa land ktan sonra uygulan r. E er intrakranial bas nç art fl bulgular varsa (BT nin normal olmas ekarte ettirmez), tetkiklerden önce hemen tedavi bafllan r. Bir çal flmada, nörolojik muayenesi normal, atefl d fl nda herhangi bir akut semptomatik nedeni olmayan hastalarda acil BT nin yerinin olmad bildirilmektedir. Bu hastalar n nörolo a yönlendirilmesi, EEG bulgular na göre tan - da daha de erli MRG nin daha uygun olaca savunulmaktad r. 123

10 Sema Salt k Akut semptomatik nedenler ekarte edildikten sonra, altta yatan di er nedenlerin araflt r lmas gereklidir ve bu ifllem uzun bir zaman alabilmektedir. Nöbetin rekürrens ihtimali vard r. Bir nöbet geçiren hastalar n %30-60 nda, iki nöbet geçirenlerin ise %80-90 nda iki y l içinde nöbetin yineledi i görülmektedir. Nöbet fokal bafllang çl ysa ve patolojik nörolojik muayene veya altta yatan MSS hastal bulgular varsa antiepileptik tedavi bafllan r. lk nöbetle gelen hastada, nöbet jeneralize tipte, hemen durmufl, komplike olmam fl, muayene bulgular normal ve altta yatan herhangi bir neden bulunamam flsa, nörolo a refere edilerek, hasta tedavi bafllanmadan eve gönderilir. Akut nöbetle gelen bir hastada yanl fl tan ve gereksiz tedaviyi engellemek için bunun bir epileptik nöbet oldu una karar vermek çok önemlidir. Özellikle süt çocuklu u dönemnide pek çok olguda buna karar verebilmek çok zordur. Bu arada acil serviste özellikle jeneralize nöbetlerde vakit kaybetmeden uygun tedaviye bir an önce bafllamak gereklidir. Erken tedavi tedaviye yan t flans n artt racakt r. Nöbetlerin uzamas komplikasyon olas l n da artt racakt r. Nöbetlerin komplikasyonlar ; anoksi, aspirasyon sonucu ölüm, hipoksiden dolay ensefalopati, myoglobinüri ve rhabdomyolisis sonucu akut böbrek yetmezli i, ilaçlara ba l solunum durmas olarak özetlenebilir. Bu nedenle özellikle hastan n solunum ve dolafl m sisteminin çok iyi izlenmesi gereklidir. KAYNAKLAR 1. Barkin RM, Rosen P. Emergency pediatrics. Third ed., Dervent A. Kavram olarak epileptik nöbet ve epilepsiler. In: Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Epilepsilerde tan ve tedavi. stanbul:.ü. Cerrahpafla T p Fak STEK Yay., 1998; Devilat M, Demarta JC, Masafierro MP, Valdes B, Welch E. Treatment of status epilepticus with rectally administered diazepam. Rev Chil Pediatr 1990; 61:3, Fisgin T, Gurer Y, Senbil N, Tezic T, Zorlu P, Okuyaz C, Akgun D. Nasal midazolam effects on childhood acute seizures. J Child Neurol 2000 Dec; 15(12): Graves NM, Kriel RL. Rectal administration of antiepileptic drugs in children. Pediatr Neurol. 1987; 3: Hellstrom-Westas L; Wesrgren U, Rosen I, Svenningsen NW. Lidocaine for treatment of severe seizures in newborn infants. I. Clinical effects and cerebral electrical activity monitoring. Acta Paediatrica Scandinavica 1988; 77: Herranz JL, Argumosa A. [Characteristics of drugs used in the treatment of acute convulsions and convulsive status]. Rev Neurol ; 31(8): Johnson RT, Griffin JW. Current therapy in neurologic disease. Fifth ed. St Louis: Mosby, Kumar A, Bleck TP Intravenous midazolam for the treatment of refractory status epilepticus. Critical Care Medicine 1992; 20: Lockman LA. Treatment of status epilepticus in children. Neurology 1990; 40(5 suppl 2): Leis AA, Ross MA; Summers AK. Psychogenic seizures: ictal characteristics and diagnostic pitfalls. Neurology 1992; 42 (1): Mayhue FE IM midazolam for status epilepticus in the emergengy department. Ann Emerg Med 1988; 17: Maytal J, Krauss JM, Novak G, Nagelberg J, Patel M. The role of brain computed tomography in evaluating children with new onset of seizures in the emergency department. Epilepsia 2000; 41(8): Reves JG, Fragen RJ, Vinik HR, et al. Midazolam: pharmacology and uses. Anesthesiology 1885; 62: Roger R, Dravet C, Bureau M, Dreifuss FE, Wolf P. Epileptic syndromes. First ed. London: John Libbey, Seigler RS. The administration of rectal diazepam for acute management of seizures. J Emerg Med 1990; 8(2): Swaiman KF. Pediatric Neurology. Second ed. St. Louis: Mosby, Woody RC, Laney SM. Rectal anticonvulsants in pediatric practice. Pediatr Emerg Care 1988; Working Group on Status Epilepticus. Treatment of convulsive status epilepticus: recommendations of the Epilepsy Foundation of America s Working Group on Status Epilepticus. JAMA 1993; 270(7): Yager JY, Sesshia SS. Sublingual lorazepam in childhood serial seizures. Am J Dis Child 1988; 142(9):