Akut ve Kronik Hepatit C:

Transkript

1 Akut ve Kronik Hepatit C: Güncel Yaklaşım Prof. Dr. Neşe Saltoğlu İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD VHSD 3 Ekim 2009 Kurs, İstanbul

2 Sunum planı HCV epidemiyolojisi Klinik seyri etkileyen faktörler Akut Hepatit C Yönetimi Kronik HCV Tedavinin hedefleri Güncel tedavi Tedaviyi etkileyen faktörler Tedavi algoritması Yeni tedavi seçenekleri

3 HCV nin gelişimi testi) Hepatitis C (HCV) genomu klonlandı; HCV antikor testi geliştirildi (ELISA) HCV viral yük testi geliştirildi, (HCV RNA Interferon ve ribavirin kombine tedavisinin FDA onayı Pegile IFN için ç FDA onayı

4 6 major genotip ABD ve Japonya da Genotip 1a ve 1b Mısır ve Zaire de genotip 4 Ülkemizde en sık genotip 1b

5 HCV Dünyada 210 milyon kişi ş HCV ile infekte Yılda yaklaşık ş yeni vaka Yılda bin ölüm HCV infeksiyonuna atfedilir Ülkemizdeki anti-hcv seropozitifliği %0.5 ile %1.8 Tahmini vaka 700 bin-1 milyon

6 Hepatitis C Virus İnfeksiyonu yaşa göre prevalans Anti-HC CV Poz zitif(% %) < Yaş grupları Alter MJ, et al. N Eng J Med. 1999;341:

7 Kronik karaciğer hastalığı Siroz Karaciğer kanseri Karaciğer transplantasyonu

8 HCV Doğal Hikayesi ve Klinik seyrini etkileyen faktörler Kadın, genç yaşta enfekte olma Yavaş İlerle eme hız zı Akut enfeksiyon Kronik enfeksiyon (%70-%85) Kronik hepatit Siroz gelişimi (%20) Kanser riski %10 (%1-4/yıl) Spontan iyileşme il D k %15-30 Hızlı Progresyon Dekompanse, k. ciğer hast Ölüm Alkol kullanımı, ko-enfeksiyon, infeksiyonun ileri yaşta alınması, erkek cinsiyet Kemmer N, Nef G. Liver İnter 2007;

9 Hastalığın prognozunu olumsuz etkileyen faktörler Aşırı kilo Karaciğer yağlanması Günde 50g üzerinde i d alkol l tüketimiti i HIV koinfeksiyonu HBV koinfeksiyonu Cinsiyet Irk Diabet varlığığ İnfeksiyonun süresi İnfeksiyonun edinilme yaşı

10 Akut Hepatit C Klinik Seyir kendiliğinden iyileşme % kronikleşmeş %75-85 Alter MJ, et al. N Eng J Med. 1999;341:

11 Akut HCV Tanı kriterleri Hikayede 2-12 hafta içinde kuşkulu HCV bulaşma ALT seviyesinde en az 10 kat ve üzeri artış Total bilirubin seviyesindeki artış +/- Anti-HCV pozitif /negatif olabilir Anti- HCV negatif iken pozitifleşmesi önemli. H i C k i d HCV RNA Hepatit C kesin tanısı serumda HCV RNA pozitifliği ile konulmalı

12 Akut HCV de tedavi kriteri Semptomatik olgularda tedavi ne zaman başlanmalı? İlk 12 hafta spontan iyileşme il (%15-25) için i beklenmeli Tedavi Pegile IFN-alfa tercih edilmelidir Tedavi süresi en az 6 ay olmalıdır. Ribavirin kullanımı olgu bazında değerlendirilebilir. AASLD,2004

13 Kronik HCV İnfeksiyonu Semptomlar Semptomatik % Siroz 80 7% Has staların yüzde esi % Asemptomatik 0 Yorgunluk McHutchison J, Bacon B, Owens G. Am J Manag Care 2007; 12: S

14 KHC tedavisinin ana hedefi: viral eradikasyon Birincil amaç Viral eradikasyon İkincil amaç Kronik hepatitten siroza ilerlemeyi geciktirmek HCC gelişme riskini, KC transplantasyon Kalıcı Viral gereksinimini, Yanıt Ekstrahepatik belirtileri azaltmak Lindsay KL. Hepatology. 2002;36(suppl 1):S114- S120. Bulaşı engellemek

15 HCV tedavisinin gelişimi Tüm genotipler Kalıcı Virolojik Yanıt % % IFN 24 hafta IFN 48 hafta PEG-IFN 41 IFN+ RIB 54 PEG-IFN + RlB 61 PEG-IFN + RIB >10.6 mg/kg

16 İnterferonun etkisi: Viral inhibisyon ve immün modülasyon 7 lo og HCV RNA Lenfosit 0 İndüksiyon fazı Saptama sınırı İdame fazı İlk doz gün hafta Ferenci P, et al. Viral Hep Rev 1999; 5: 229

17 Ribavirin etki mekanizması Ribavirin Th2 Th1 (1) Immun klirens CT L Defektif HCV Partikülleri x e s transporter Hepatosit IMP Ribavirini i RMP RDP IMPDH (4) IMPDH inhibisyonu (-) GMP GTP HCV RNA RdRp Replikasyon RTP (-) HCV RNA RNA Mutajen (3) RNA dependan RNA polimeraz inhibisyonu Lau JY, et al. Hepatology. 2002;35: x x (2) RNA Mutajeni

18 Tedavi için ç hasta seçimi: ç Hangi hastalar tedavi edilmeli?

19 Kronik HCV li bir hastada tedavi kararı Hastalığın şiddeti, Tedavi edilebilirlik, Tedaviye relatif kontrendikasyonlar, Hastanın tercihi

20 Minimal karaciğer hastalığı olanlar Minimal inflamasyon ve fibroz İlerleme riski düşüktür 3-5 yılda bir karaciğer biyopsisi ile izlenirler Tedavisiz izlenir

21 Sürekli normal ALT düzeyine sahip hastalar HCV RNA pozitif Hasta temelinde değerlendir Karaciğer biyopsisi Nekroinf değ/fibroz yok K. ciğer biyopsisinde orta nek.değ./ fibrozis kompanse siroz izlem PEG-INF+ RBV İzlem

22 Tedavi için uygun hastalar ALT değerleri anormal Bil: <1.5g/dL, K.ciğer biyopsisinde İshak skoru 3, Metavir skoru 2 INR<1.5, albumin>3.4g/dl, PLT >75.000/mm3, asit veya hepatik ensefalopati yok Kompanse karaciğer hastalığı Hb >13g/dL erkek, >12 g/dl kadın, nötrofil>1.5m/mm 3, kreatinin<1.5mg/dl Kontrollü depresyon NIH consensus, VHSD rehber 2008.

23 Tedavinin bireyselleştirilmesi önerilen durumlar Persiste eden normal ALT değerleri Önceki tedaviye yanıtsız/ relapsı olanlar Alkol ya da ilaç bağımlılığı olan ancak bırakma programına katılan HIV ile koinfeksiyon Kronik renal hastalık Dekompanse siroz K.ciğer ğ transplant alıcıları Akut HCV K. ciğer biyopsisinde hafif fibroz

24 Tedavinin kontrendike olduğu durumlar Major kontrolsüz depresyon Böbrek, kalp, akciğer transplant alıcıları Otoimmun hepatit veya INF ve ribavirinle ekzezarvasyon olan diğer durumlar Tedavi edilemeyen hipertiroidi Gebelik ya da uygunsuz kontrasepsiyon

25 Tedavinin kontrendike olduğu durumlar Şiddetli HT, Kalp yet., önemli koroner arter hast, Kontrolsüz diabet, Obstruktif akciğer hastalığı HCV ilaçlarına bilinen hipersensitivite 3 yaş altı Alkol kullanımı

26 Güncel tedavi seçenekleri İlaç Önerilen Doz Pegile interferonlar Peginterferon alfa-2b 1.5 µg/kg SC haftada bir kez, Peginterferon alfa-2a 180 µg SC haftada bir kez, + Ribavirin mg PO günlük, kiloya ve genotipe göre

27 Genotip 1 ve 4 te 48 hafta süre ile kombinasyon tedavi Peg-IFN alfa-2a 180 mcg/hafta, SC Ribavirin dozu önemli veya + Peg-IFN alfa-2b 1.5 mcg/kg/hafta SC 75 kg ise 1000 mg/gün >75 kg ise 1200 mg/gün

28 Genotip 2-3 de 24 hafta süre ile kombinasyon tedavi PEG -INF alfa 2 a ya da 2b + RBV 800mg/gün gg (STANDART DOZ)

29 Tedavi sırasında hasta izlemi Tedavi öncesi, 1-2. hafta, 4. hafta, takiben aylık Tam kan sayımı Tedavi öncesi kabul edilebilir değerler Hb>12 g/dl (Erkek), >11 g/dl(kadın) Nötrofil > 1500/mm 3 Trombosit>70.000/mm000/mm 3 Kreatinin Tedavi öncesi kabul edilebilir değerler Kreatinin<1.5 mg/dl ve GFR> 50 ml/dk

30 Tedavi sırasında hasta izlemi ALT Tedavi öncesi ve aylık TSH Tedavi öncesi ve 3 ayda bir TSH yükselirse FT4 kontrolü ile endikasyon varsa replasman tedavisi Kan K şekerik i Tedavi öncesi ve 3 ayda bir HCV RNA Tedavi öncesi, 4. hafta, 12. hafta, 6. ay, 12. ay ve tedaviden 6 ay sonra

31 PEG-IFN alfa ve/veya Ribavirin kesin kontrendikasyonları Hepatik dekompansasyon Otoimmun hastalık Kardiyak aritmiler Anemi/iskemik vasküler hastalıklar Renal yetmezlik Gebelik Pansitopeni Psikiyatrik sorunlar Epilepsi

32 RBV kontrendikasyonları Anemi Hemoglobinopati Son dönem böbrek yetmezliği Gebelik Güvenli kontrasepsiyon olmaması Kalp yetmezliği

33 KHC tedavisi ile ilişkili yan etkiler Grip benzeri yakınmalar Nöropsikiyatrik yakınmalar Depresyon (%60) İntihar eğilimi Nörokognitif semptomlar Halsizlik İştahsızlık Cinsel fonksiyon bozuklukları Alopesi Nadir görülenler Retinopati Sarkoidoz

34 RBV yan etkileri Doza bağımlı hemolitik anemi Teratojenik etki Nefes darlığı, öksürük Bulantı Döküntü, kaşıntı Uykusuzluk

35 Hematolojik Yan Etkiler Nötropeni Peg-IFN alfa 2a Nötrofil<750 : Dozu 135 mcg a değiştir Nötrofil<500 :Kes Peg-IFN alfa 2b WBC<1500 : Dozu %50 azalt WBC<1000 : Kes Nötrofil<750 : Dozu %50 azalt

36 Hematolojik Yan Etkiler Trombositopeni PegIFN alfa-2a Trombosit sayısı < 50,000: Doz azaltımı - 90 µg/hafta Trombosit sayısı < 25,000: Tedaviyi kesin PegIFN alfa-2b Trombosit sayısı < 80,000: Doz azaltımı- Başlangıç dozunun 1/2 Trombosit sayısı < 50,000: 000: Tedaviyi kesin

37 RBV ile ilişkili ş aneminin tedavisi Laboratuvar değerleri Doz azaltımı ( 600 mg/g) Kesilme Kalp hastalığı olmayanlarda Hb < 10 g/dl Hb < 8.5 g/dl Kalp hastalığı olanlarda 4 haftalık tedavi sırasında Hb değerinde 2 g/dl azalma Doz azaltımının 4. haftasında Hb < 12 g/dl Anemiye bağlı doz azaltma %19-22 PEG-Intron (Peginterferon alfa-2b), Schering Corporation, Kenilworth, NJ, August PEGASYS (Peginterferon alfa-2a), Hoffmann La Roche, Nutley, NJ, December 2002.

38 Aneminin i tedavisi i Gerekirse ilaç kullanımı Epoetin alfa (PAHALI) Darbepoetin alfa Yeni tedaviler Yan etkisi ribavirinden düşük olan Viramidin kullanımı

39 Yanıtın izlenmesi

40 Virolojik Yanıt Paternleri Başlangıç Td Tedavi Yanıtsız HCV RNA Breakthrough Relaps HCV RNA negatif Tespit seviyesi Kalıcı yanıt (KVY) Süre 6 ay Clark R. in Drugs in Context 20073;2:53-92

41 Hızlı virolojik yanıt: (HVY) HVY: 4. haftada HCV RNA negatifliği sağlanması (<50 IU/mL) HVY sağlanan genotip-1 hastalarda KVY oranı %90 4. Haftada HCV RNA nın negatifleşmesi Yanıt vermeyecek hastaları erken belirler 24 hafta gibi daha kısa süreli tedavi düşünülebilecek Genotip 1 hastaları belirler.

42 EVY var Tam EVY Kısmi/ yavaş EVY 4. 4 Haftada HCV RNA pozitif, ancak 12.haftada HCV RNA negatif 4 ve 12. haftalarda HCV RNA pozitif 12. haftada başlangıca göre 2 log 10 düşme EVY yok 12. haftada başlangıca göre 2 log 10 düşme olmaması

43 HCV yönetiminde tedavi sonuçları Tedavi tamamlandıktan sonra Yüksek ALT ve HCV-RNA pozitifliğinin devamı Yanıtsızlık ****Tedavinin 3. ayında HCV-RNA pozitifliğinin devamı Tedavi sonunda yanıt alınmış iken ALT düzeylerinde artış olması HCV-RNA yeniden pozitifleşmesi Relaps

44 Tedaviden 6 ay sonra normal ALT düzeyleri ve HCV-RNA negatifliğinin i devamı Kalıcı virolojik yanıt (KVY) KVY oranları %50 Hasta seçimi çok önemli!!

45 Tedaviye yanıtı etkileyen faktörler Hastaya bağlı ırk yaş cinsiyet kilo insulin direnci madde bağımlılığı l ğ Tedavi başarısızlığının Virüse bağlı genotip viral yük nedenleri Hastalığa ğ bağlığ koinfeksiyon fibrozis siroz Tedaviye bağlı yan etkiler uyum doz süre

46 KVY ı etkileyen viral ve konak faktörleri 4, ,5 4,11 3, ,25 Diğer faktörler cins, alkol, diabet, ribavirin dozajı, immun yanıt, EVY dır. Ratio 3 2,5 2,33 Odds 2 1,5 1,63 1,58 1,52 1 0,5 0 Ferenci P. Semin Liver Dis. 2004;24(suppl 2):25-31.

47 Tedavi başarısında Etkilenebilir faktörler Etkilenemez faktörler Viral faktörler Tedaviye uyum INF a duyarlılık Tedavinin Hasta faktörleri bireyselleştirilmesi Yaş Cins Vücut ağırlığığ ğ Irk

48 Tedavi-Genotip ilişkisi KV VY (%) 90 IFN -2b + RBV mg PEG-IFN -2b 1.5/0.5 g/kg + RBV mg PEG-IFN -2b 1.5 g/kg + RBV 800 mg 80 P = P = % 47% 54% 33% 34% 42% 79% 80% 82% Genel n = 343 n = 349 n = 348 n = 146 n = 153 n = 147 Genotip 1 Genotip 2, 3 Manns MP et al. Lancet. 2001;358:

49 Kalıcı Virolojik Yanıtta Etkili Faktörler Temel Faktörler SVR Oranları PegIFN alfa-2a + RBV veya PegIFN alfa- 2b + RBV HCV RNA düzeyi % < 2 x 10 6 kopya/ml > 2 x 10 6 kopya/ml Genotip % 2 or Genotip 1 ve yüksek viral yük % Manns MP, et al. Lancet. 2001;358: Fried MW, et al. N Engl J Med. 2002;347: Muir AJ, et al. N Engl J Med. 2004;350: Conjeevaram HS, et al. 2006;131:

50 Fibroz Skoru ve KVY %100 PEG-INF alfa-2b + RBV, n=1038 %80 % KVY %60 %40 %76 %68 %42 %41 %20 %0 F0-1, n=178 F2, n=173 F3, n=106 F4, n=80 N Abadir et al. AASLD 2005, abstract 67524

51 Tedavi Süresi ve Uyumuna göre KVY (80/80/80) %80 Peg-IFN Dozu, %80 RBV Dozu, Sürenin %80 inde %80 %70 72% 62% %60 51% %50 %40 34% %30 %20 %10 %0 RBV>10.6 mg/kg ve her zaman Her Zaman Yalnızca İlk 12 Hafta Hiçbir Zaman McHutchison JG et al. Gastroenterology 2002

52 Tedavide etkiler RBV i uygun dozda başla Bu dozda mümkün olabildiğince devam et Eğer hasta bu dozu tolere edemiyor ise yavaş yavaş azalt!(200mg)/gerekli ise growht faktör kullan!

53 RBV ile ilgili hatırlatmalar Literatür sonuçları Tedavinin 1-12 haftasında RBV dozunun uygun alınması kritik! haftalarda devam etmesi virolojik relapsı azaltmada önemli

54 70 %69 60 %59 %56 %51 50 PEG_INF alfa 2a 40 PEG-INF alfa 2 %29 a+rbv mg/gün TSY KVY Relaps %19 RBV eklenmesi relapsın önlenmesi ile KVY oranını n arttırır Fried M, et al. NEJM 2002; 347: 975

55 Tedavi süresi- Genotip 1 HVY sağlayanlarda 24 hafta HVY (-) fakat EVY (+) ise 48 hafta Yavaş cevaplılar HVY ve EVY yok ancak, 24. haftada HCV-RNA (-) y, ( ) ise tedavi 72.haftaya uzatılabilir.

56 Yavaş cevaplılar için uzun tedavi süresi yararlı olabilir hafta (n = 161) 72 hafta (n = 165) Hastalar r(%) P =.014 P = SVR Relaps Sanchez-Tapias J, et al. AASLD Abstract 126.

57 Kronik böbrek hastaları Tedavisi gereken hastalara tek başına pegile IFN alfa uygulanmalıdır. Ribavirin i i kullanımı kontrendikedir.

58 HIV/HCV koinfeksiyonu Antiretroviral ilaçlarla etkileşim nedeni ile tedavi zor ve zahmetli Koinfekte bireylerde hastalık hızlı ilerler, mortalite riski yüksek Hangi tedavi? Önceden Antiretroviral tedavi alan hastalarda kombine tedavi eklenir Antiretroviral tedavi ihtiyacı olmayan hastalarda sadece HCV tedavisi yapılır.

59 Yol haritası

60 Genotip-1 Negatif HCV RNA < IU/ml IU/ml 4. Hafta HCV RNA Pozitif 12. Hafta HCV RNA 24 hafta tedavi 2l log azalma < 2 log azalma 24 hafta takip 24. hafta PCR HCV RNA Pozitif Negatif 48 hafta tedavi Tedaviyi kes (sirotikse idame?) 24 hafta takip Manns MP, e tal. Gut 2006; 55:

61 Hızlı Yanıt Veren HCV-genotip 1 için i öneriler 4. Hafta - HCV-RNA (PCR) Negatif Pozitif 24 Hafta Tedavi KVY % Hafta - HCV-RNA (PCR) > 2 log < 2 log 48 Hafta Tedavi KVY %85-90 Tedaviyi durdur (Veya supresif tedaviye geç)

62 Peg-IFN + RBV yanıtsız/relapslarda tedavi Tedavi uyumları değerlendirilir. ***Düzeltilebilir olumsuz faktörler Alkol kullanımı Hasta uyumu Yan etkilerle mücadele Uygun İlaç dozu Monoterapi almışsa yeniden kombine tedavi Doz yetersiz veya süre yetersiz ya da relapslarda Peg IFN alfa-2a / 2b ve RBV kombinasyonu-yüksek doz ve/veya uzun süreli ü tedavi

63 Yanıtsızlarda yeniden tedavi Yeniden tedavide kullanılacak ajanlar ilk tedaviden daha etkili olmalıdır (Monoterapi alanda Kombinasyon tedavi uygula) Nükseden olgular yeniden tedavi edildiklerinde yanıt alınsa bile nüks olacaktır! Tedavi süresi en az 48 hafta olmalıdır.

64 HCV tedavisinde yeni yaklaşımlar

65 Mevcut tedavilerin modifikasyonu Amantadin Growht faktörler (Epoetin alfa, G-CSF)

66 Konağın immun yanıtının modülasyonu Yeni İnterferonlar Albuferon Faz I/III Omega INF Faz II Oral INF lar Faz I Oral INF indükleyiciler Preklinik/I Ribavirin analogları Leoirin Levovirin Viramidin Faz III

67 Konağın immun yanıtının modülasyonu HCV nin yaşam ş siklusunun spesifik/nonspesifik p inhibitörleri IMDPH inhibitörleri (VX-497) Diğer immunmodulatör ilaçlar Histamin dihidroklorid Timozin i alfa 1 Toll-like reseptör agonist(isatoribin) Faz I IL-10, IL-12

68 HCV tedavisinde yeni gelişmeler Caspase inhibitörleri TNF blokerleri l Faz II Faz I/II Tedavi aşıları E1 protein aşı C41 peptid aşı Faz I/II Stauber R, Stadlbauer V. J Clin Virol 2006; 36: 87-94

69 STAT-C Spesifically Targeted Antiviral Therapy HCV

70 Kronik HCV infeksiyonunda son gelişmeler Antiviral hedefler C E1 E2/NS1 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B 5 3 Ribozimler RNA Envelope Bağlanma gliko- yeri proteinleri i Signal peptid Serine proteaz/ helikaz RNA bağımlı RNA polimeraz Huang Z, Murray M, Secrist J. Antiviral Research 2006; 71:

71 HCV genomunu hedefleyen tedaviler RNA replikasyonunun inhibisyonu NS5B polimeraz inhibitörleri Ribozimler Protein translasyonun inhibisyonu Antisens nükleotidler f Translasyon sonrası modifikasyon NS3 proteaz inhibitörleri

72 Hedef İlaçç Faz HCV Polimeraz inhibitörleri MK-0608 (Merck) Preklinik (Nükleozid) PSI-6130 (Pharmasset/Roche) Faz I HCV Proteaz R1626 (Roche) Valopicitabine (Idenix) Faz I Faz I İnhibitörleri A (Abbott) Preklinik (Non-Nük.) HCV-796 (ViroPharma/Wyeth) Faz II BILN-2061 (B. Ingelheim) Telaprevir (Vertex/J&J) SCH (Schering-Plough) Faz I Faz II Faz II Manns MP, Wedemeyer H, Cornberg M. Gut 2006; 55:

73 Sonuç olarak HCV tedavisinde mevcut ilaçlarla tedavi başarısı %50-60 İdeal ilaç gereksinimi Etkinliği yüksek, Ucuz, Minimal yan etkili, Hastaların çoğunda kullanılmaya uygun

74 Maliyet Bir hastada 48 hafta süre tedavi maliyeti PEG-INF maliyeti : $ RBV maliyeti: $ Mc Hutchinson J et al Am J Managed Care 2007; 13: S327 Mc Hutchinson J, et al. Am J Managed Care 2007; 13: S327- S336

75 Akut Hepatit C tedavisi: Akut hepatit C hastalarında HCV RNA pozitif sonuç rapora eklenir) 24 hafta süreyle, Kronik C hepatitinde kullanıldığı dozlarda interferon alfa veya pegile interferon alfa monoterapisi Bu hastalarda tedaviye ribavirin eklenemez. Akut C hepatiti tedavisi için karaciğer biyopsisi ve 12. haftada HCV RNA seviyesinde 2 log azalma koşulu ş aranmaz.

76 Kronik Hepatit C tedavisi: Anti HCV ve HCV RNA sı pozitif hastalarda genotip tayini ile tedaviye başlanabilir. Kronik hepatit C tedavisinde İnterferon + Ribavirin veya pegile interferon + Ribavirin kombinasyonu kullanılır. Ribavirin i i kullanımı için i kontrendikasyon bulunanlarda l tek başına interferon veya pegile interferon kullanılabilir. Tek başına ş ribavirin kullanım endikasyonu yoktur.

77 SUT 2009 Tedavi süresi Genotip 1 ve 4 için süre 48 haftadır. Tedavi başlandıktan sonra 12. hafta sonunda HCV RNA düzeylerin 2 log (100 kat) azalmayanlarda tedavi süresi 16 haftayı geçemez. 24. haftada HCV RNA pozitifliği devam eden hastalarda tedavi en geç 28. hafta sonunda kesilir. 16. haftada 2 log (100 kat) azalan hastalarda ve 28. haftada HCV RNA (-) olan hastalarda yazılacak reçetelerine HCV RNA analiz raporunun fotokopisi eklenir.

78 Genotip 2 ve 3 hastalarda ribavirin dozu en fazla 800 mg olacak şekilde verilir. Bu hastalarda gerek interferonun gerekse ribavirinin tedavi süresi en fazla 24 haftadır. Genotip 2 ve 3 hastaların tedavisinde 12 hafta sonundaki HCV RNA azalması koşulu aranmaz.

79 Kronik hepatit C hastalarında yeniden tedavi Komplikasyonlar nedeniyle tedaviye 12. haftadan önce son verilmiş olan Kronik hepatit C hastaları tedavi almamış hastalar ile aynı kurallara tabi olarak yeniden tedaviye alınabilirler. l

80 Kr. HCV Nüks hastalar İnterferon + ribavirin veya pegileinterferon + ribavirin tedavisine cevap veren ancak nüks etmiş hastalar bir defaya mahsus olmak üzere yeniden pegileinterferon + ribavirin tedavisi alabilirler. 16. haftadan sonra tedavinin sürdürülebilmesi 16. haftadan sonra tedavinin sürdürülebilmesi için 12. haftada HCV RNA (-) olmalıdır.

81 İnterferon veya pegileinterferon monoterapisi alan ve cevapsız olan hastalarda pegileinterferon + ribavirin tedavisi verilebilir. İnterferon + Ribavirin veya Pegile interferon+ribavirin tedavisine cevap vermeyen 17 yaşının üzerindeki hastalarda yeniden pegileinterferon ve ribavirin tedavisi yapılamaz

82