HASSAS BAĞLANTILI PROTEZLER

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı HASSAS BAĞLANTILI PROTEZLER Bitirme tezi Stj. Dişhekimi Şeyma ERDAĞ Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Birgül ÖZPINAR İZMİR

2 ÖNSÖZ Hassas Bağlantılı Protezler adlı tezimde bana yardım eden, desteğini ve anlayışını esirgemeyen hocam Prof. Dr. Sayın Birgül ÖZPINAR a, çalışmama yardımlarından dolayı Dt.Şükrü Mert Yüce ye ve öğrenim hayatım boyunca bana destek olan sevgili aileme teşekkür ederim. İZMİR-2007 Stj. Dişhekimi Şeyma ERDAĞ

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ 1.GENEL BİLGİLER 2.HASSAS BAĞLANTILI PROTEZLER 2.1.Hassas Bağlantılı Protezlerin Avantajları Hassas Bağlantılı Protezlerin Dezavantajları Hassas Bağlantılı Protezlerin Endikasyonları Hassas Bağlantılı Protezlerin Kontrendikasyonları Hassas Bağlantılı Protezlerde Kullanılan Ataşmanlar Hassas Bağlantılar Yarı Hassas Bağlantılar Hassas Bağlantılı Protezlerde Kullanılan Ataşmanlarda Bulunması Gereken Özellikler Hassas Bağlantılı Protezlerde Sınıflama Kabcenel in Sınıflandırması Ray in Sınıflandırması Preiskel in Sınıflandırması ATAŞMAN UYGULAMALARI 3.1.İntrakoronal Ataşmanlar İntrakoronal Ataşmanların Endikasyonları İntrakoronal Ataşmanların Kontrendikasyonları...12

4 3.1.3.İntrakoronal Ataşmanların Avantajları İntrakoronal Ataşmanların Dezavantajları İntrakoronal Ataşman Sistemleri Retansiyonu Sürtünmesel Yolla Sağlanan Kron İçi Bağlantılar a.Chayes Bağlantısı b.Ney-Cahyes Bağlantısı c.Stern G/A Bağlantısı d.Stern G/L Bağlantısı e.McCollum Bağlantısı Retansiyonu Mekanik Kilitleme Yoluyla Artırılabilenler a.Schatzmann Bağlantısı b.Crismani Bağlantısı c.Bioloc Bağlantısı İntrakoronal Bağlantıların Kullanımı Bilateral Protezlerde İntrakoronal Bağlantılar Boşluğun Her İki Tarafında Doğal Dişler Bulunan Ünilateral Protezlerde İntrakoronal Bağlantılar Ünilateral Serbest Sonlu Alanlarda İntrakoronal Bağlantılar İntrakoronal Bağlantıların Uygulanması İntrakoronal Ataşmanların Kullanımı Esnasında Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler...24

5 3.2.Ekstrakoronal Ataşmanlar Ekstrakoronal Ataşmanların Endikasyonları Ekstrakoronal Ataşmanların Kontrendikasyonları Ekstrakoronal Ataşmanların Avantajları Ekstrakoronal Ataşmanların Dezavantajları Ekstrakoronal Ataşman Sistemleri Projeksiyon Üniteleri a.Dalbo Kron Dışı Bağlantısı b.Ceka Kron Dışı Bağlantısı c.Roach Sürgüsü d.ASC-52 Bağlantısı e.Riegel Blok f.Stabilex Bağlantısı g.Conex Bağlantısı h.Preci-Vertix Bağlantısı Birleştirici Üniteler a.Steiger Eklemleri Birleşik Üniteler a.Stern Bağlantı Sistemi b.Crismani Kombine Ünitesi c.ERA Ataşman Sistemi d.O-SO Bağlantı Sistemi...46

6 3.2.6.Ekstrakoronal Ataşmanların Kullanımı Ekstrakoronal Ataşmanların Uygulanması Ekstrakoronal Ataşmanların Kullanımı Esnasında Dikkat Edilmesi Gerekenler Ekstrakoronal Bağlantılarda Ortaya Çıkan Problemler Stud Ataşmanlar Stud Ataşman Sisteminin Avantajları Stud Ataşman Sisteminin Dezavantajları Stud Ataşman Sistemi Gerber Ataşmanı Dalbo Ataşman Serisi Rothermann Ataşman Sistemi Zest Anchor Sistemi Dyna-Manyetik Sistem Barlı Bağlantılar Barlı Bağlantıların Avantajları Barlı Bağlantıların Dezavantajları Barlı Bağlantı Sistemleri Barlı Eklemler a.Dolder Bar Sistemi b.Ackermann Bar Sistemi Barlı Üniteler...60

7 3.4.4.Barlı Ataşmanların Uygulanması Esnasında Dikkat Edilmesi Gerekenler Yardımcı Bağlantılar Vidalı Üniteler Sürtünme Gereçleri Sürgüler Menteşeli Uzantılar HASSAS BAĞLANTILI PROTEZLERDE TEDAVİ PLANLAMASI 4.1.Hasta Hikayesi Hasta Beklentileri Ekstraoral Muayene İntraoral Muayene Okluzal Analiz Radyolojik İnceleme Tanı Modellerinin İncelenmesi ATAŞMAN SEÇİMİ 5.1.Ataşman Seçimini Etkileyen Ataşmanlarla İlgili Faktörler Ataşman Seçimini Etkileyen Hastayla İlgili Faktörler...69 ÖZET...71 KAYNAKLAR...72 ÖZGEÇMİŞ...75

8 GİRİŞ VE AMAÇ Protetik diş tedavisi, diş eksikliğinin neden olduğu çiğneme, fonasyon, estetik, sosyal ve psikolojik kayıpların onarılması ile ilgilidir. Eksik dişleri olan hastalara ne tür bir protez yapılması gerektiği konusunda bilimsel bir karar verebilmek için yeterli bilgi sahibi olmak gerekir, ayrıca modern diş hekimliğinin sağladığı bütün araçlardan yararlanarak teşhise varabilme imkanına sahip olmalıdır. Son yıllardaki teknolojik gelişmeler protetik diş hekimliğinin, dolayısıyla da protetik restorasyonların gelişmesine ve daha estetik, daha fonksiyonel, daha uzun ömürlü ve gerek hastayı gerekse hekimi daha çok tatmin eden protezlerin yapımına olanak tanımıştır. Bölümlü dişsizlik olgularında uygulanan kroşe tutuculu akrilik protezler zamanla yerini döküm kroşe tutuculu metal protezlere ve hassas yada yarı hassas bağlantılı protezlere bırakmaktadır. Bu çalışma hassas bağlantı çeşitlerinin, kullanım alanlarının, kroşe tutuculu protezlere göre, avantaj ve dezavantajlarını, endikasyon ve kontrendikasyonlarını incelemek amacındadır.

9 1.GENEL BİLGİLER: Bölümlü protezlerde tutucu olarak büyük çoğunlukla kroşeler kullanılmaktadır.kroşeler basit yapılarına, kolay uygulanabilmelerine ve tamir edilebilmelerine, ucuzluklarına ve oldukça iyi tutucular olmalarına karşın dişin üzerinde yer kaplayarak retansiyon çürüklerine neden olabilirler, dişte bazen istenilmeyen kuvvetler oluşturabilirler, ekvatorun yetersiz olması durumunda tutuculukları azalır ve estetik değillerdir.hastalar için de en önemli nokta kroşelerin neden olduğu estetik kaybıdır. Hassas bağlantılı protezler dişlere hassas bağlantılar vasıtasıyla tutunurlar. Bu tür bağlantılar, protetik dişhekimliğinde bölümlü protezlerin veya hareketli köprülerin mekanik olarak retansiyonunu sağlayan,estetik açıdan üstün ve çeşitli şekilleri olan özel bir sınıf bağlantı ifade eder. Bu bağlantıların mutlaka destek dişle ilişkisi olması gerekir ve onun üzerinde bir takım işler yapıldıktan sonra uygulanır. 1

10 2. HASSAS BAĞLANTILI PROTEZLER: Hassas bağlantılı protezler; tutucu parçalar ve protez gövdesi olmak üzere iki ana elemandan oluşur.(şekil 1)Tutucu parçalar basınç, bükülme, yatay hareketler, rotasyon veya devrilme gibi rutin hareketler esnasında oluşan kuvvetlere karşı koyarlar.fonksiyon anında bu kuvvetler ortalama 196 newton ve parafonksiyon sırasında ise 295 newton olur.(1) Protez gövdesi ise ana bağlayıcılar,dişlerin bulunduğu kaideler ve minör bağlayıcılardan oluşur. Şekil 1: 1-Hassas bağlantılı protez, a-presizyon ataşmanlar 2-Bölümlü (iskelet protez), b-kroşeler 2.1 Hassas Bağlantılı Protezlerin Avantajları: 1)Hassas bağlantılı protezlerde kroşelerin olmaması estetik açıdan üstünlük sağlar.bu da presizyon ataşmanların tercih edilmesinde en önemli etkenlerden biridir.(2) 2)Diş doku destekli olan hareketli bölümlü protezlerde destek dişlere uygun kuvvetlerin gelmesi protezin uzun dönem başarısında 2

11 önemlidir.hassas bağlantılı protezlerde kuvvetin destek dişin uzun ekseni boyunca iletimini sağlar.(2) 3)Presizyon ataşmanlar ağıza takılırken destek dişlerde lateral kuvvetlerin oluşmasına neden olmaz.lateral streslerin olmaması apikaldeki stres konsantrasyonu haricinde periodontal ligament anatomisine en uygun olanıdır.(1) 4)Serbest sonlu olgularda protezin ön-arka yöndeki hareketliliği önlenir;protez daha stabil hale gelir.(3) 5)Destek dişlerin ekvator altı bölgesinin yeterli olup olmaması retansiyon için önemli değildir.(3) 6)Protezin kitlesinin azalması hastaların proteze daha kolay alışmasını sağlar.(4) 7)Kroşelerin neden olduğu besin birikimi, dişeti çekilmesi ve çürüklerin oluşumunu engeller.(4) 8)Ataşmanların sürtünme ile yıpranma süresi; kroşelerin elastikliğinin kaybolma süresinden daha uzundur.(3) 9)Resiprokal kroşe kolunun kullanılamayacağı olgularda da kullanılabilir.(3) 10) Protezin giriş yolunun paralel olabilmesi için dişlerin paralel hale getirilmesi gerekli değildir.(1) 11)Destek dişler üzerinde uygun hazırlanmış restorasyonlar sayesinde dişlerin dış ortamla ilişkileri kesilerek destek dişlerin çürümesi engellenmiş olur.(3) 3

12 2.2 Hassas Bağlantılı Protezlerin Dezavantajları: 1)Klinik ve laboratuar işlemleri zor ve zaman alıcıdır.bu aşamalar sırasında gerçekleşecek en ufak bir dikkatsizlik destek dişler üzerinde uygun olmayan kuvvetlerin oluşumuna neden olur.(4) 2)Seçilen ataşman tipi tutuculukları sürtünmesel yolla sağlanan ataşmansa kron boyu kısa dişlerde etkinlikleri azalır.(2) 3)Özellikle kron içi bağlantıların pulpası geniş dişlere uygulanması zordur.(2) 4)Onarım ve tekrar kullanımları zordur.(4) 5)Hekim ve teknisyen açısından hassas çalışma gerektirir.(4) 6)Hassas bağlantılı protezlerin maliyetleri yüksektir.(4) 2.3 Hassas Bağlantılı Protezlerin Endikasyonları: 1)Estetik özellikleri sebebiyle ön ve yan grup diş eksikliklerinde 2)Anatomik şekli kroşe kullanımına uygun olamayan dişlerde 3)Köprü uygulamasının yapılamayacağı, diş eksikliğinin çok olduğu Kennedy 3 vakalarında 4)Dolder ve teleskop sistemli protezlerde 5)Hybrid protezlerde tutuculuk sağlamak için 6)Sonları serbest olan protezlerde kuvvet kırıcılık özelliklerinden yararlanmak amacıyla kullanılırlar.(3,5) 2.4 Hassas Bağlantılı Protezlerin Kontrendikasyonları: 1)El becerisi iyi olmayan hasta ve yaşlı kişilerde 2)Uygun ağız hijyeni sağlanamamış,çürüğe yatkın veya periodontal hastalıkları olan hastalarda 3)Aşırı örtülü kapanış varlığında 4

13 4)Ekonomik nedenlerle 5)Kron boyu kısa veya pulpası geniş dişlerin varlığında 6)Çeneler arası mesafenin az olduğu vakalarda 7)Kemik desteği az olan dişlerde kullanımı sakıncalıdır.(2,3) 2.5.Hassas Bağlantılı Protezlerde Kullanılan Ataşmanlar: Ataşmanlar bir parçasıyla köke veya dişe, diğer parçasıyla da implant veya protezin diğer parçasına bağlanan; konvansiyonel hareketli bölümlü protezlerdeki kroşelerin görevini yerine getiren bağlayıcılardır.(6) Ataşmanlar piyasada genellikle hazır şekillerde bulunur. Erkek ve dişi olarak ifade edilen kısımları vardır. Bunlardan erkek parçaya male, patrix veya flange de denilir. Dişi parça ise female, matrix veya slot ismiyle anılır. Dişi kısmı destek dişle ilgilidir. Erkek kısmı ise protezin üzerinde bulunur. Protez ağıza takılınca bu iki parça birbirinin içine geçerek kenetlenir. (2) (Şekil 2) Şekil 2:Presizyon ataşman; a-patrix, b-matrix Bazı tip ataşmanlarda bir parça üretici tarafından, diğer parça ise hekim veya teknisyen tarafından yapılır.bazı tip ataşmanlarda da ayrıca bir tırnak yuvası bulunur. Ataşmanlar hassas ve yarı hassas olarak da ikiye ayrılabilirler.(3) 5

14 2.5.1.Hassas Ataşmanlar Hassas ataşmanlarda kullanılan alaşımın sertliği istenilen şekilde ayarlanabilir.hata payları 0,05 mm dir.en büyük avantajları destek diş üzerinde ki ataşman parçasının aşınması daha az olması ve ataşman sisteminin diğer parçalarının gerekmesi durumunda kolayca değiştirilebilmesidir.(7) Yarı Hassas Ataşmanlar Mum veya plastik modellerin dökümüyle elde edilirler.maliyetleri düşük olmasına rağmen aşınabilirliklerinin yüksek olması ve hata paylarının fazla olması en büyük dezavantajlarıdır.(7) 2.6.Hassas Bağlantılı Protezlerde Kullanılan Ataşmanlarda Bulunması Gereken Özellikler 1)Fonksiyon ve parafonksiyon sırasında oluşan kuvvetleri karşılayabilecek kadar dayanıklılık 2)Yüksek abrazyon direnci 3)Yeterli genişlik 4)Uygun reziliens 5)Yüksek sertlik 6)Sertleştirilebilme özelliği 7)Korozyona direnç(2,3) 2.7.Hassas Bağlantılı Protezlerde Sınıflama: Hassas bağlantılı protezler çeşitli literatürlerde değişik şekillerde sınıflandırılmıştır.zembilei mekanik çalışma prensiplerini esas alarak bağlantılar, amortisörler ve kuvvet kırıcılar olarak gruplara ayırırken;kantorowicz ise destek dişi esas alarak kron kısmına ait 6

15 olanlar(kron içi-kron dışı),kökler üzerine yapılan bağlantılar, iki diş arasına yapılan transvers bağlantılar ve yardımcı bağlantılar olarak sınıflamıştır.(8) Günümüzde kabul gören diğer sınıflamalar: Kabcenel in Sınıflandırması: Kuvvet iletimi ve yerinden çıkarıcı kuvvetlere karşı koyma yeteneklerine göre sınıflandırmıştır.(8) A)Okluzal yük altında protez kaidesi ve destek diş ilişkisine göre; 1)Rijid bağlantılar Chayes benzeri bağlantılar Crismani C ve L tip bağlantılar Shutzmann bağlantısı 2)Tek düzlemli harekete izin verenler Bazı chayes bağlantılar Distal uzantı menteşesi 3)İki düzlemde hareket edenler Dalbo 4)Birçok düzlemde hareket edebilenler Karşıt ark Roach u B)Antiokluzal kuvvetler karşısında protez kaidesinin destek dişle ilişkisine göre; 1)Rijit bağlantılar 7

16 Chayes tipi bağlantılar Dalbo Shutzmann C ve L tipi bağlantılar Crismani Rölyefli Chayes tipi bağlantı 2)Resilient bağlantılar Karşıt ark Roach u Ceka Ray in Sınıflandırması: A)Kron içi bağlantılar 1)Pasif kron içi bağlantı 2)Aktif kron içi bağlantı i-)sürtünmesel tip bağlantılar Regulex Omega Mccollum Crismani ii-)geçmeli bağlantılar Crismani Schutzmann 8

17 B)Kron dışı bağlantılar 1)Stabilex 2)Conex 3)Fletcher C)Birleşik bağlantılar 1)Pini Romagnoli 2)Ancorvis 3)Cuenod 4)Stern sistemleri 5)Dalla Bona 6)Crismani sistemleri D)Çapa şeklindeki bağlantılar 1)Vida tipli bağlantılar Hruska Schubiger Markowitschz 2)Slide tipli bağlantılar Friction grip Gmür Dalla bona Snap grip 9

18 Rothermann eccentric Huser E)Bar tipi bağlantılar 1)Dolder bar(2) Preiskel in Sınıflandırması: A) Kron içi bağlantılar 1)Retansiyonu sürtünmesel olanlar 2)Retansiyonu mekanik bir kilitle artırılanlar B) Kron dışı bağlantılar 1)Çıkıntılı unsurlar a)sıkı bir birleşme sağlayanlar b)bölümler arasında harekete izin verenler 2)Bağlayıcılar 3)Birleşik üniteler C) Çivi başlı bağlantılar(stud ataşmanlar) 1)Sıkı bir birleşme sağlayanlar 2)İki parça arasında harekete izin verenler D) Barlı bağlantılar 1)Barlı eklemler 2)Barlı üniteler E) Yardımcı bağlantılar 1)Vidalı üniteler 2)Sürtünme gereçleri 3)Sürgüler 4)Menteşeli uzantılar(4) 10

19 3.ATAŞMAN UYGULAMALARI 3.1.İntrakoronal Ataşmanlar: Bu tip ataşmanlar tamamen kron konturları içinde yer alırlar.intrakoronal sistemin uygulanabilmesi için destek dişin kron kısmının konturları içerisinde kron veya inley gibi bir restorasyonun yapılması gerekir. Yapılan restorasyonun içinde, yani destek dişe bağlı olarak, dikey bir oluk vardır.bu oluk okluzal kuvvetlerin dişin uzun aksına çok yakın olarak iletilmesini sağlar.(şekil 3)(7) Şekil 3:İntrakoronal ataşman Önceki yıllarda T şeklinde kullanılan bağlantılar(chayes bağlantısı), yerini tutuculuğun daha fazla olduğu H şeklindeki bağlantılara bırakmaktadır.kron içi bağlantılarda kullanılan diğer bir bağlantı tipi de dairesel şekildeki bağlantılardır.(7) İntrakoronal ataşman sistemi sıkı ve rijid bir tutuculuk sağlar.tutuculuk oluk ve sürgü arasındaki sürtünme yüzeyi ile doğru orantılı olarak artar.bu durumda intrakoronal ataşman kullanılacak dişin vertikal boyutunun yüksek olması retansiyonu artırır.(9) 11

20 Kron içi bağlantılar konik yapıda olup, hazır modellerden dökülebilirler ya da bütünüyle laboratuarlarda hazırlanabilirler. Ek bir tutucu eleman da bulundururlar.(10) İntrakoronal Ataşmanların Endikasyonları 1)Kron konturlarının ataşmanın yerleştirilmesine izin verecek boyutlarda olduğu dişlerde 2)Güçlü ve çok yönlü kuvvetlerin destek dişlere yönlendirilmesi gereken olgularda 3)Pulpa odası mesafesinin yeterli olduğu dişlerde 4)Estetiğin önemli olduğu Kennedy 3 vakalarda 5)Stabil bir okluzal düzlemin elde edilmesi gereken durumlarda 6)Sabit protezlerin uygulanamayacağı büyüklükteki ara boşluklarda 7)Karşı çenede tam protez veya bilateral serbest sonlu hareketli protezlerin bulunduğu olgularda 8)İleride planlama değişikliği yapılabilecek durumlarda 9) Bu ataşmanlar, protez kaidesinin kontrollü rotasyonuna izin vermezler.bu açıdan tüm diş ve implant destekli protezlerde kullanılabilirler.(2,8,11) İntrakoronal Ataşmanların Kontrendikasyonları 1)Kron boyu kısa dişlerde 2)Pulpa odası mesafesinin yetersiz olduğu durumlarda 3)Serbest sonlu olgularda reziliens farkından dolayı kron içi bağlatıların kullanımları uygun değildir. 4)İntrakoronal ataşmanlar normalde anterior dişlerin mezyal yüzlerinde endike değildir çünkü kron konturu açısından kabul edilebilir bir 12

21 estetik sağlamazlar.genel olarak dişsiz boşluklarda hareketli protezlerden çok sabit protezler kullanılır.(3,8) İntrakoronal Ataşmanların Avantajları 1)Stabilitesi iyidir; horizontal eğici yada rotasyonel tork değiştirici kuvvetlere karşı dirençleri iyidir.bu stabilte palatal bir kavrayıcı kolla artırılabilir. 2)Bağlantının kütlesi azaltılmıştır, protez kütlesinde artış yoktur. 3)Destek dişler üzerindeki stresleri minimuma indirir. 4)Aşınmadan dolayı oluşabilecek aşınma sebebiyle yeniden ayarlanan veya aktive edilebilen bazı retantif komponentlere sahiptir. 5)Yüksek tutuculuğa sahiptir. 6)Bukkal ve lingual kroşe kollarına gerek olmadığı için özellikle ön bölgelerde oldukça estetiktir.(3,8,9) İntrakoronal Ataşmanların Dezavantajları 1)Destek dişlerde aşırı preperasyon gerektirir 2)Uygun büyüklükte kron uzunluğu ve küçük hacimli pulpaya sahip dişlere uygulanabilir 3)Yapımları zordur, tekniğe hassastır.iki veya daha fazla ataşman uygulaması gereken durumlarda tutucular birbirine paralel olmalıdır. 4)Maliyetleri yüksektir. 5)Uzun çalışma zamanı gerektirir.(3,8,12) İntrakoronal Ataşman Sistemleri İntrakoronal ataşmanlar retansiyonu sürtünmesel olan kron içi bağlantılar ve tutuculukları mekanik bir kilitle artırılan kron içi bağlantılar olmak üzere ikiye ayrılırlar.(12) 13

22 Retansiyonu Sürtünmesel Yolla Sağlanan Kron İçi Bağlantılar a.Chayes Bağlantısı Chayes bağlantısı basit prensiplerle çalışan T şeklindeki ataşmanlardır.destek dişin lingualine ve mezyo-distal bölgelerine olmak üzere iki şekilde uygulanabilirler.ancak mezyo-distal konum günümüzde daha çok uygulama alanı bulmuştur.(12)(şekil 4) Şekil 4:Chayes bağlantısı Bu tip ataşmanların oluşan aşınma sonrasında retansiyonunun yeniden ayarlanabilme özellikleri vardır.bağlantının iki yarısı küçük bir tornavida yardımıyla açılıp ajuste edilebilir ve retansiyonları artırılabilir.(3) b.Ney-Chayes Bağlantısı Chayes bağlantısına benzer tutuculuğu artırmak için erkek ve dişi parçaları H şeklinde tasarlanmıştır.(12)(şekil 5) Şekil 5:Ney-Chayes bağlantısı 14

23 c.Stern G/A Bağlantısı Bu tip bağlantıda H şeklinde tasarlanmıştır temas yüzeyleri arttığı için tutuculukları yüksektir.(şekil 6)Erkek parçanın uç kısmından retansiyonları artırılabilir.(12) Şekil 6:Stern G/A Bağlantısı d.Stern G/L Bağlantısı Stern G/L bağlantısı da H şeklindedir.erkek parçanın ucundaki retansiyon bölgesinde retansiyonu artırmak için özel aletler kullanılır.(10)(şekil 7) Şekil 7:Stern G/L bağlantısının retansiyonunun artırılması Stern sisteminin modifikasyonlarında dört köşeli yan yüzeyleri olan bir ünite bulunur; bunlarda bukkolingual boyutlar küçültülmelidir.micro olarak bilinen bu ünite yardımcı tutuculuğu olan en küçük kron içi bağlantılardan biridir. (5) 15

24 e.McCollum Bağlantısı McCollum bağlantısı ayarlama sağlayan bağlantıyı boydan boya kateden bir yarık içerir.bu yarıklar yana doğru baktıkları için, alt serbest sonlu restorasyonlarda bağlantıların sağ ve sola bakması gereklidir.üst protez hazırlanırken,sağ taraf için sol tarafa bakan bağlantı seçilmelidir.bu bağlantılar en sağlam bağlantılardandır.(8)(şekil 8) Çoğu kron içi bağlantıda olduğu gibi bunlarda da bilnen sarı altın ve altın-porselen teknikleriyle uyumlu metaller kullanılır.pozitif kısım sarı altından oluşurken; negatif kısım da porselen-altın ile işlenir.(9) Şekil 8: McCollum bağlantısı Retansiyonu Mekanik Kilitleme Yoluyla Artırılabilenler a.Schatzmann Bağlantısı Bu bağlantı türünün içinde bir yay sistemi vardır.yay sıkıştırılınca sürtünme artmakta ve bu durum tutuculuğun da artmasını sağlamaktadır.(13) (Şekil 9) Hacimli ve büyük bir bağlantı olduğundan daha çok azı dişlerde kullanımı önerilmektedir.(12) 16

25 Şekil 9:Schatzmann bağlantı sistemi b.Crismani Bağlantısı Crismani bağlantısının içinde bir retansiyon sistemi geliştirilmiştir. Bu sistemi çalıştıran dış kısmında bir vidası vardır. Vida döndürülmek suretiyle sistem aktive edilir ve bu yolla daha çok retansiyon sağlanır.(12)(şekil 4-a) Şekil 10:a-Crismani bağlantısı b-yardımcı tutuculu Crismani bağlantısı Son dönemlerde yapılan değişikliklerle Crismani bağlantısı 7 mm uzunluğunda olmasına rağmen gerektiğinde 2 mm ye kadar kısaltılabilir.(9) Bazı bağlantılara belirli bir temas alanında daha fazla tutuculuk sağlayabilmek için 4 mm lik bir dikey saha gereklidir.geniş olan Crismani ünitelerinde tutuculuğu artırabilmek amacıyla tel klips kullanılır.(şekil 4-b)Bu klipsin stabiliteye bir katkısı yoktur.pozitif ünitedeki vidanın çıkartılması ile 17

26 klipse giriş sağlanır.vidanın doğru olarak sıkıştırılması pozitif ünitenin yerinden kaymasını engeller.negatif ünite tutucu tel için iki çöküntü taşır.7 mm uzunluğundadır.bu nedenle ataşmanda önemli bir kısaltma yapılamaz.(14) Boyutları nedeniyle azı dişlerinde kullanımı uygundur.(12) c.Bioloc Bağlantısı Bu bağlantı negatif elementli plastik bir modeldir.bu kısım destek kronunun mum modeli ile birlikte yakılır.modelin boyutu, soy ve soy olmayan alaşımlara uygun hazırlanır.(8) H şekli, aralarında küçük bir oluk bulunan iki lobu andıran iç uzantı ile modifiye edilir.(şekil 11)Bu ünite için kavrayıcı bir kol önerilir.bağlantının sürekli olarak fonksiyon görmesini sağlamak için iki uyumlandırma gereci vardır.(2) Şekil 11:a-Bioloc bağlantısı b-modifiye Bioloc bağlantısı 18

27 3.1.6.İntrakoronal Bağlantıların Kullanımı Bilateral Protezlerde İntrakoronal Bağlantılar Serbest sonlu protezlerde stabilite ve tutuculuk oldukça önem taşır.bağlantının giriş yolu, tasarım ve yapımı bu özellikleri belirler.kron içi bağlantılar protez ve kronlar arasında olumlu ve rijid bir birleşme oluşmasına neden olurlar.destek dişlere yönelik kuvvetlerin en aza inmesini sağlarlar.bu tür olgularda fonksiyon ve parafonksiyon esnasında önemli kuvvetler oluştuğu için sağlam kron içi bağlantılar seçilmelidir ve mümkün olduğu kadar protezin stabilitesine katkı sağlayan lingual kavrayıcı kollarla desteklenmelidir.(13) Lingual kavrayıcı kollar bağlantıya yönelik yüklerin azalmasını sağlar ve aşınmayı en aza indirir, ayrıca hastaya protezi takıp çıkarmasında yardımcı bir tutma noktası oluşturur.bağlantı ve kavrayıcı kollar aynı seviyede olmalı ve karşıt aproksimal yüzeye kadar uzatılmalıdır.bu kola uymak üzere lingualde redüksiyon zorunludur.lingual bölgede yeterli alan yoksa basamak okluzale yerleştirilebilir ve dar bir metal kenar kronun lingual yüzeyinden aşağı doğru uzanabilir.(12) Kron içi bağlantıların serbest sonlu protezlerde kullanımında her iki tarafta da en az iki splintlenmiş destek diş bulundurulmalıdır.destek diş sayısının az olduğu durumlarda ise bütün dişler planlamaya dahil edilmelidir.(2) 19

28 Boşluğun Her İki Tarafında Doğal Dişler Bulunan Ünilateral Protezlerde İntrakoronal Bağlantılar Küçük boşlukların restorasyonu için genellikle sabit protezler tercih edilir.ancak görünüm ve desteklik için bir kenar uzantısı gerektiğinde intrakoronal bağlantısı olan hareketli bölümlü protez yararlı olur.hasta tarafından takılıp çıkarılabilen iyi bir tutuculuğa sahip bu protez küçük ve rijittir.(12) Ünilateral kroşe tutuculu yan plaklı bir bölümlü protez kullanımı için hem lingual hemde bukkal bölgelerde undercutların bulunması gerekir.ancak bu tip klasik hareketli bölümlü protezler Kennedy 3 vakaları için retansiyon ve stabilite açısından uygun değildir.hastaların protezini yutması gibi problemlerde oluşabilir.(13) Hareketli bölümlü protezlerdeki kenar uzantısı protezin desteklenmesine yardım eder.rezorbsiyon sonrası kaide yenileme işleminin gerçekleştirilebilmesine olanak sağlar.protezin istendiğinde çıkartılıp temizlenebilmesi ve sabit protezler gibi temizleme için manipülasyon gerektirmemesi hastanın plak kontrolü yapabilmesini kolaylaştırır.her iki tarafta uygulanan ataşmanlar sadece okluzal kuvvetlere değil protez çıkarılırken yönelen yer değiştirici kuvvetlere de karşı koyabilirler.(3) Ön dişlerin destek olarak kullanıldığı durumlarda kron içi bağlantı için yeterli alanın bulunmaması dişin devitalize edilmesini gerektirebilir.kron içi bağlantı, devital bir dişin merkezine yakın konumda yerleştirilebilir; ancak kronda yetersiz bukkolingual mesafenin varlığı durumunda intrakoronal ataşmanların kullanılması sakıncalıdır.destek dişlerin aşırı konturlarda 20

29 hazırlanması hem estetik hemde periodontal sorunlara neden olur.bağlantının boyutlarının azaltılması ise tutuculuk açısından problemler yaratır.(8) Klinik kron boylarının uzun olması ve pulpa odalarının daralmış olması sayesinde intrakoronal bağlantılı protezlerin yaşlı hastalarda kullanımı daha kolaydır.(8) Ünilateral Serbest Sonlu Alanlarda İntrakoronal Bağlantılar Restore edilecek boşluk alan yalnız tek tarafta olsa bile serbest sonlanan bir protezin çenenin her iki tarafından desteklenmesi için gereklidir.bu tür vakalarda bağlantılı protez için gerekli olan aşırı diş preparasyonu göz önünde tutularak kroşe tutuculu proteze göre avantajları incelenmelidir.(12) İntrakoronal Bağlantıların Uygulanması Hassas bağlantılı protezlerin kullanımında tedavi planlaması çok önemlidir. Bunun için radyografik inceleme ve artikülatöre bağlanmış tanı modellerinin bulunması gerekir.dişlerde yapılacak hazırlıklara optimal hijyen ve ağız bakımı şartları tam anlamı ile sağlandıktan sonra başlanmalıdır.hasta bu tür protezlerin özellikleri hakkında bilgilendirilmeli, kullanım şekli, özellikleri ve bakımı hakkında aydınlatılmalıdır.(4) Kron içi bağlantıların uygulanabilmesi için destek dişin preparasyonu veneer kron preparasyonunun modifikasyonu şeklinde hazırlanmalıdır.pulpal derinlik, sekonder dentin oluşumu ve miktarı da preparasyon açısından değerlendirilmelidir.preparasyon miktarı kullanılacak alaşımın kalınlığı olan 21

30 0.5 mm kadar olmalıdır ve ataşman matriksinin boyutu da preparasyon esnasında göz önünde bulundurulmalıdır.overkonturlu kronların oluşumundan kaçınmak için seçilen ataşman boyutlarına göre kutu preparasyonları yapılmalıdır.(15)(şekil 12) Şekil 12:İntrakoronal ataşman için kutu preparasyonu Aşırı preparasyondan kaçınmak amacıyla preparasyon rehberliğinden yararlanılabilir.tedavi modelinde destek dişte uygulanacak kron için gereken en az mesafe ve matriksi kabul edecek uygunlukta olacak şekilde diş küçültülür.matris, mesafeyi ölçen aletler kullanılarak prepare dişteki yuvada denenebilir; muayene esnasında ataşman ağızda hazırlanan preparasyona aktarılır.diagnostik modeldeki prepare diş ve komşu dişlerin okluzal yüzleri aljinat bazlı bir izolanla kaplanır ve otopolimerizan rezin komşu dişlerin okluzal yüzeylerine ve kavite içine yerleştrilir.modeldeki fazla rezin düzeltilir ve komşu dişler üzerine yerleştirilerek matris kavitesinin boyutlarını ayarlamak için ağza konur.matriks etrafında porselen kaplama için en az 0.4mm mesafe olmalıdır.böylece dişteki aşırı madde kaybından kaçınılır.(2) Ataşman içeren kronlar hazırlanıp estetik ve okluzyonu kontrol edildikten sonra özel hazırlanmış özel kaşıklarla elastomerik ölçü maddesi içeren silikon veya polieter ölçü maddeleri kullanılarak hareketli protez için ölçü alınır.bu aşamada dikkat edilmesi gereken ölçünün kaşıktan 22

31 ayrılmamasıdır.bunu engellemek için kaşığa özel adezivler uygulanabilir.son ölçünün alınmasındaki amaç kronlanmayan dişlerle sabit komponentleri ilişkilendirmek ve bu komponentlerin son ölçüyü deforme etmeden uzaklaştırılmasını sağlamaktır Bu amaçla furkasyon bölgelerinde, büyük under-cutlarda ve gövde altları gibi ölçünün çıkmasına direnç gösterecek alanlarda block-out yapılabilir.kronlar ve sabit komponentler ölçüde net bir şekilde çıkmalıdır.kullanılan ölçü maddesi ölçünün laboratuara taşınması esnasında distorsiyona uğramayacak özelliklere sahip olmalıdır.(5) Konvansiyonel bölümlü hareketli protezler için tanımlanan yapım ve dizayn şekillerinin aynısı hassas bağlantılı iskeletler içinde geçerlidir.iskelet ve ana model hekime döndüğünde; iskelet ve kronların ağızdaki yerleşimi patriksler ağız içine gömülmeden önce kontrol edilmelidir.çoğu İntrakoronal ataşmanlar iskelete ataşman boşluğunun kritik bir etken olması nedeniyle lehimleme yoluyla yapıştırılır.iskeletin yerleştirilmesi lehimlemeden sonra kontrol edilmelidir.mum modelaj ve dişlerin konumlandırılması standart bir şekilde yapılmalıdır.bazı durumlarda okluzal yüzler metal olarak planlanabilir.(3)(şekil 13) Şekil 13:Okluzal Yüzlerin Metalden Hazırlanması 23

32 Kontrol sırasında önce destek dişlere yapılan kronlar yerlerine yerleştirilir ve tam oturup oturmadıkları gözlenir.sonra protezin metal kısmı saptanan giriş yoluna uygun olarak ağıza yerleştirilir. Bu aşamada iki türlü hata oluşabileceği bilinmektedir.ya protez yerine oturmaz veya yerine otururken kronlardan birini iterek oturur.her iki halde de metal iskeletin kronları itmeden rahatça yerine oturabilmesi için gerekli işlemler yapılmalıdır.bu esnada kronların hatalı pozisyonlandırılmamış olmasına ve metal iskeletin de yanlış bir giris yolundan yerine konulmamış olmasına çok dikkat edilmelidir.intrakoronal ataşmanlı protezlerin yerleştirilmesinde giriş yolundaki herhangi bir undercut iyi tanımlanmalı ve oturmaya engel olmaması için düzeltilmelidir.böylece protezin yerleşmesi esnasında oluşabilecek kuvvetler engellenir.(13) Simantasyon aşamasında bağlantıların pozitif ve negatif parçaları bir ünite halindeyken yağlı bir madde (vazelin) ile yalıtılmalı ve bunun üzerine spatülle eritilmiş mum konduktan sonra simantasyon işlemine geçilmelidir. Yapıştırma seansında simanın kalın hazırlanıp kronların yerlerine tam olarak oturmamaları söz konusu olabilir.bunun için siman kıvamına dikkat edilmeli ve tüm kronlar aynı anda yapıştırılmalıdır.siman fazlalıkları temizlendikten sonra hasta 24 saat protezini çıkarmamalıdır.(3) Simantasyondan 24 saat sonraki birinci kontrolde hastaya protezin giriş ve çıkış şekli iyice anlatılmalı ve protezi yanlış yönden takıp çıkartarak kronlara ters ve aşırı yükler uygulanmaması sağlanmalıdır.(12) Hastanın ağız bakımına özen göstermesi ve protezlerin belirli aralarla kontrol edilmesi önemlidir.hastanın motivasyonu ihmal edilmemelidir. 24

33 3.1.8.İntrakoronal Ataşmanların Kullanımı Esnasında Dikkat Edilmesi Gereken Özellikler 1)Kron içi bağlantılar kroşe ünitelerinde olduğu gibi tutucu ve destekleyici fonksiyonu görürler. Bağlantı tarafından sağlanan tutuculuk, iki parça arasındaki yüzey temas alanına bağlıdır.bu nedenle mümkün olan en geniş yüzey alanı tercih edilmelidir.mevcut yüzey alanı pozitif kısmın uzunluğu ve kesiti ile ilgilidir. Bağlantının uzunluğunu etkileyen klinik kron yüksekliği, bağlantının stabilitesi ve retansiyonu yönünden de önemli bir faktördür.(10) 2)Kron içi bağlantının negatif kısmının dişin konturu içinde yer alması zorunludur. Yoksa diş konturu değişir ve restorasyonun dişeti marjininde kalıcı bir çıkıntı oluşur.(9) 3)İntegral menteşeye sahip intrakoronal ataşmanlar distal uzantılı bir kaidede stres azaltmasını sağlamak için kullanılabilirler. Fakat bu menteşe ataşmanının kullanımı seçilen ataşmana en fazla yüklenmeyi dağıtmak için yeterli değildir. Çünkü kontrol edilemeyen kuvvet dişsiz bölgedeki dokularda irreversbl rezorbsiyonlara sebep olur. Bu nedenle menteşe aletinin kullanımında distal uzantılı kaide yumuşak dokuya temas edip dokuların zedelenmesini engellemek için alttaki dokulara beslemeyle ideal kontak oluşturmaya dikkat edilmelidir.(9) 4)Hiçbir hareketli parça içermeyen standart intrakoronal ataşmanlar diş taşıyıcılı protezlerde iyi bir retansiyon ve estetik sağlarlar. Bu ataşman sistemleri kron yada gövdenin bir parçasıdırlar. Bu nedenle restorasyonun normal konturları içinde olmalıdırlar. İntrakoronal 25

34 ataşmanların boyları ortalama 1.5mm kadardır ve matriksin iç tarafındaki kronun metali de en az 0.5mm olmalıdır. Ataşman alanında dişten yapılan azaltmanın en az 2mm olması normal konturlar içine ünitenin yerleştirilmesi için gereklidir. Ataşmanın, diş içindeki prepare kaviteye yapıştırılması, iskelet dökümünden aksiyel küçültme ihtiyacını azaltabilir fakat bunun için uzun süreli bir ön çalışma yapılmalıdır.(7) 5)Dişin minimum 3.5 mm'lik vertikal boyutu olan matrixi kabul etmek için yeterli klinik kronunun olmasının gerekmesidir.üreticilerden elde edilen matrixlerin çoğunun boyu 6mm'dir ama bu total boyu kabul edecek diş bulmak kolay değildir.açıkçası ataşman kompleksinin boyunun artması beklenen retansiyon ve stabiliteyi arttırır.mandal tarzındaki splint ataşmanlardan bazıları, Stemgold GL gibi kısa kron boyuna sahip dişlerde etkilidirler.bunların tam retansiyon mekanizmaları en gingivale yerleştirilen döküm bir splint ve çıkıntılı bir uzantı ile sağlanır.bu mesafe GL için 2.62 mm olmalıdır.döküm splint nedeniyle çıkıntılı uzantı kendi üzerine sıkışır ve matrixte bir boşluk yaratır.bu boşluk ihtiyaçları diagnostik mumlama ve protez dişlerinin dizilmesi sırasında dikkatlice değerlendirilmelidir.(7) 6)Kron içi bağlantılarda direkt tutuculuk, erkek ve dişi parçanın sürtünen yüzeylerinden sağlanır.bağlantı sisteminde yardımcı bir mekanik retansiyon aracı varsa, tutuculuğun artmasını sağlar.(5) 7)Tutuculuğun yaylarla artırıldığı bağlantı türlerinde daha sert yaylar kullanılırsa tutuculuk daha da artar. Ancak bu durum direkt olarak vertikal ve horizontal kuvvetlere karşı daha yüksek direnç sağlamaz.(9) 26

35 8)Bağlantıların yan kısımları horizontal ve rotasyonel yer değiştirici kuvvetlere karşı esas mukavemet eden yerlerdir. Bağlantının bu yan kısımları aşındığı zaman ( bu kısımlar genellikle küçüktür ) bir daha düzeltilemez. Bu gibi sorunlar parça değişimi ile çözülebilmektedir.(13) 9)Genç hastalarda büyük pulpa odası vardır ve sekonder dentin oluşmamıştır.bu nedenle bu hastalarda intrakoronal ataşman kullanmak mümkün değildir.bu hastalarda ekstrakoronal tip ataşmanlar düşünülmelidir.intrakoronal ataşmanlarda, matriksin bukkolingual genişliği genellikle 3 mm'dir ve bu boyut çoğu dişe uydurulabilir.örneğin sterngold GL'de patrix genişliği standart kafa için 2.43 mm yada micro kafalar için 1.77 mm'dir.(7) 10)Kron içi bağlantılarda proteze gelen ve dolayısıyla destek dişe iletilecek olan yükün mümkün olduğu kadar azaltılması gerekir. Bunun için de öncelikle çeneler arası ilişki kayıtlarının dikkatli alınması ve dar okluzal yüzlü yapay dişlerin kullanılması gerekir. Serbest sonlanan olgularda okluzal tabla uzunluğunu kısaltmak için bir diş eksik kullanılması öneriler arasındadır. Bu durum kaldıraç kolunu kısaltarak destek dişlere isabet eden vertikal ve horizontal yükü azaltır. Kaide plağını da çevre dokularının fonksiyonel hareketlerini kısıtlamayacak kadar fakat mümkün olduğu kadar geniş yapmak gerekir. Bu durum da destek dişlere gelen yükün azalmasına ve yükün daha geniş bir alana yayılmasına neden olur.(10) 11)Hassas bağlantıların kullanımında üretici firma önerileri kesinlikle uygulanmalı, broşürü okunmalı ve özellikle ısıl işlemlere dikkat edilmelidir. Yanlış ısıl işlemler sonucu hassas bağlantıların aşınması hızlanır ve bu durum ayrıca kırılmalara neden olabilir. Kırılmaların en önemli nedeninin 27

36 hatalı ısıl işlemler olduğu bildirilmiştir.(2) 3.2.Ekstrakoronal Ataşmanlar Mekanizmasının tümü veya bir kısmı klinik kron konturları dışında yer alan birimler, kron dışı bağlantılar olarak bilinir.(şekil 14)Giderek popüler olan ve çok yönlü özellikler kazanan bu bağlantılar, temel uygulama alanlarını serbest sonlu dişsizlik olgularında bulmuşlardır.ekstrakoronal ataşmanlar kron dışında yer aldıkları için kron konturunu değiştirmezler.ekstrakoronal ataşmanların birçoğunda resilient özellik bulunur.(1) Şekil 14:Ekstrakoronal ataşmanlar Ekstrakoronal ataşmanların bazıları rijid olup harekete hiç izin vermezken bazıları da eklemli yapıdadır ve distal uzantılı kaideye kuvvet kırıcı özellik kazandırır.(14) Basit bir kron dışı bağlantı pin-tüp şeklindedir.bunların çoğu sabit üniteye eklenen pin(patrix), ve hareketliye eklenen tüp(matrix) içerirler.(şekil 15)(3) 28

37 Şekil 15: a-pin, b-tüp Ekstrakoronal Ataşmanların Endikasyonları 1)Ekstrakoronal ataşmanlar kuvvet kırıcı özelliklerinden dolayı serbest sonlu vakalarda kullanılabilir. 2)Özellikle alt köpek dişlerinde yeterli undercut ın bulunmadığı durumlarda akers kroşe yerine 3)Kron boyunun yeterli olmadığı durumlarda 4)Bazı durumlarda sonları dişli biten protezlerde de kullanılabilir.(12,13) Ekstrakoronal Ataşmanların Kontrendikasyonları 1)Hassas bağlantılı proteze aşırı basıncın geleceği karşı tarafta eski tam protezin bulunduğu vakalarda 2)Ağız hijyeninin yeterince uygulanamadığı durumlarda 3)Bruksizmin görüldüğü hastalarda ektrakoronal ataşmanların kullanımları uygun değildir.(3,9,12) 29

38 3.2.3.Ekstrakoronal Ataşmanların Avantajları 1)Ekstrakoronal ataşmanlar kron dışında yer aldıkları için kron konturunu değiştirmezler. 2)Ataşman uzunluğunun tümü retansiyon sağlamak amacıyla kullanılabilir. 3)Kron boyu kısa dişlerde de kulanılabilir. 4)Kuvvet kırıcı özellik göstermelerinden dolayı serbest sonlu olgularda destek dokuların zarar görmesini engeller. 5)Kron dışı hassas bağlantılarda dil-yanak yönündeki genişlik, kron içi tutucularda olduğu kadar önemli değildir. 6)Diğer tüm hassas bağlantılı protezlerde olduğu gibi ekstrakoronal ataşmanların da estetik yönden üstünlükleri vardır. 7)Kron dışı bağlantı iyi bir tutuculuk sağlar. 8)Alveol rezorbsiyon varlığında kaide yenilenebilir.(5,10,13) Ekstrakoronal Ataşmanların Dezavantajları 1)Kron dışı bağlantısı olan protezlerde destek dişin distalindeki dişetinin zarar görmesi sık görülen bir olaydır.bu konuda mümkün olan tüm önlemler alınmalıdır. 2)Hassas bağlantılı hareketli potezlerin uzun süre kullanılıp bakımının ihmal edilmesi durumunda bir süre sonra ataşman sistemi rotasyonel 30

39 kuvvetlerin kontrolünü kaybeder. 3)Plak kontrolünün zorluğu ünitenin uzunluğu ile artar. 4)Fazla uzunluk bağlantı için protezde daha fazla alan gerektirir.bağlantı dişsiz kretin uzun ekseni ile aynı hizada olmazsa uzun bağlantılı protezde istenilmeyen bir lingual kütleye neden olur.(5,10) Ekstrakoronal Ataşman Sistemleri Kron dışı bağlantılar; projeksiyon üniteleri, birleştirici üniteler ve birleşik üniteler olmak üzere üç başlık altında incelenebilir.(13) Projeksiyon Üniteleri Serbest sonlu protezlerde hassas bağlantının bir parçası destek dişin kronunun distaline yerleştirilir, negatif parçası ise protezin eğer kısmında yer alır ve bu çıkıntıyla birleşir.çıkıntının yüksekliği giriş yolunun uzunluğunu, retansiyonu, sagital eksen etrafında rotasyonel yüklere direnme özelliğini ve ek olarak da aşınma dayanımını etkiler. Ünitenin şekli, kayma veya istenilmeyen eğilme hareketlerini önlemek üzere modifiye edilebilir.büyük hacimli bağlantı elemanı bazı mekanik avantajlar sağlamakla birlikte, bazı dezavantajları da bulunmaktadır.plak kontrolüne yönelik problemlerin hepsi, ünitenin uzunluğuyla artar.daha fazla uzunluk, bağlantı için protezde daha fazla yer gerektirir.bağlantı dişsiz kretin uzun ekseni ile bir hizada olmazsa, daha uzun bağlantı protezde istenilmeyen bir hacim artışı oluşturabilir.(12) 31

40 Kavrayıcı bir kol ilave edilen yan yüzey temas alanının sağlanması, bağlantı uzunluğunun kısaltılmasına ilişkin etkilerin ortadan kaldırılmasına yönelik yararlı bir yaklaşımdır.(16) Geniş kutu veya basamak preperasyonları gerektirmeyen bu tür çalışmalarda restorasyonda aşırı konturun engellenebilmesi için kron konturları içinde bir miktar alan oluşturulması gereklidir.beveled shoulder veya chamfer normal olarak yeterlidir.(5) Rijit kron dışı bağlantılar, bir miktar harekete izin verenlere kıyasla daha kütleseldir.bu ünitelerin yan yüzeyleri yeterince geniş ve paralel kenarlı ise bu sistem, kron içi bağlantılarla birlikte kullanılabilir.(şekil 16)Bu sistem ünilateral serbest sonlu protezlerin belirli tipleri için yararlıdır.(2) Şekil 16:Kron içi ve Kron dışı bağlantıların birlikte kullanımı a.Dalbo Kron Dışı Bağlantısı Erkek kısmının alt ucu yuvarlak bir eklemi olan "L" şeklinde bir bardır ve destek dişin kronu üzerinde yer alır.(şekil 17)Bağlantının dişi kısmı ise erkek kısma uyacak tarzda protezin eyer kısmına yerleştirilir.(13) Şekil 17:Dalbo bağlantısı 32

41 Bu bağlantının dişi parçası içinde bir yay vardır.(şekil 18)Bu yay, protezin eyer kısmının vertikal hareketine izin verir.yuvarlak eklem ise protezin eyer kısmının rotasyon ve antero-posterior hareketine izin verir.yuva ile küre arasındaki kilit indirekt tutuculuk sağlar.bu tutuculuğun ayarlanması için yuvanın açık kenarı çevresindeki yaya parmakla basılması veya açılması gereklidir.(17) Şekil 18:Dalbo bağlantısı a-rotasyon sağlayan erkek parça b-vertikal harekete izin veren yay Yaylar çene ilişkisinin kaydını ve kaide yenilenmesini karmaşık hale getirdiği için çıkartılabilir.bu işlemi takiben yayın yerini almak üzere solid bir yer tutucu kullanılabilir.ayrıca yay odası bulunmayan negatif kısım küçültülebilir.modifiye negatifle dikey alan kazanılması mümkündür. (Şekil19)(2) Dalbo esnek bir bağlantı olup kuvvet kırıcı tarzında fonksiyon gördüğü için serbest sonlanan olgularda kullanımı endikedir.bu tür bağlantılarda da kuvvetler, destek dişin uzun ekseninin dışında yer aldığından en az iki dişin splintlenerek uygulanması gerekir.(17) 33

42 Şekil 19: a-klasik dalbo bağlantısı b-modifiye dalbo bağlantısı Dalbo bağlantısında bulunan yay sadece menteşe hareketini kontrol eder.(şekil 20)Dalbo üniteleri gerek distal gerekse lateral yer değiştirici kuvvetlere karşı yeterli direnci gösterirler.dikey yüzeyler arasındaki temas, distal protez kaidesinin mukozadan uzaklaşacak şekilde rotasyonunu engeller.dalbo bağlantısında negatif ünitenin yüksekliğinin azaltılması ile lateral yüzey temas alanı azalır ve lateral yüklere daha az karşı koyabilir.(18) Şekil 20:Dalbo bağlantısında menteşe hareketi Dalbo bağlantısında uzunluğun arttırılması sayesinde azaltılmış olan yüksekliğin etkisini göz önüne alan üreticiler daha uzun ünilateral tipte mini Dalbo bağlantısını üretmişlerdir.(şekil 21)Bilateral mini Dalbo kullanıldığında en az lateral kuvvet uygulanmasına büyük özen gösterilmelidir.(10) Dalbo bağlantıların en önemli özelliği lateral yönde uygulanan eğici kuvvetlere akrilik rezin-metal teması ile değil metal-metal teması ile karşı konmasıdır.(5) 34

43 Şekil 21:Mini Dalbo Sistemi Dalbo üniteleri iki küçük diş grubu arasında ön boşluk bulunması gibi durumlarda planlanan kombine restorasyonlar için kullanım imkanı sağlar.tercih edilen yaklaşım ön boşluğu sabit protezle restore etmek ve böylece mevcut dişleri splintlemektir.kron dışı bağlantılar bilateral serbest sonlanan protezi tutmak için kullanılabilir.kemik desteğinin yeterli olması durumunda altta yalnızca iki kanin dişin kaldığı durumda benzer bir restorasyon uygulanabilir.bu tip restorasyona üst çenede genellikle bir tam protez eşlik eder.bütün restorasyon tamamlandığında tam protezin stabil olması son derece önemlidir.(19) Dalbo gibi kron dışı bağlantılar destek dişlerin arkın her iki tarafında birbirine doğru eğildiği durumlarda kullanılmamalıdır.böyle durumlarda ciddi bir plak problemi ve periodontal hasarlara sebep olur.(3) b.Ceka Kron Dışı Bağlantısı Ceka bağlantıları, dairesel tutucu bir elemanın merkezine pozitif bir pinin geçmesi esasına dayanır.(şekil 22)Yay ve menteşe gibi yardımcı vasıtalara gereksinme duymadan hareketlilik sağlar.(3) 35

44 Şekil 22:Ceka ataşman sistemi Bağlantının dişi parçası destek dişin kronunun dışına lehimlenmiş boş bir yuvarlak delikten ibarettir.erkek parça ise dişi parçanın içine giren dörde ayrılmış armut biçiminde bir metaldir.(12)(şekil 23) Şekil 23:Ceka ataşmanı a-erkek parça b-dişi parça Tutuculuk zayıfladığı zaman erkek parçanın yarıkları arasına keskin spatül veya özel aleti sokularak araları biraz açılır ve retansiyonu artırılır.(6)(şekil 24) Şekil 24:Ceka bağlantı sisteminin retansiyonunun artırılması Serbest sonlanan olgularda Cekaların tesbit edileceği ayaklarda en az iki kronun bloklanması gerekir.kennedy 3 olgularında ise blok ayaklar yerine tek kronlardan oluşan ayaklar tercih edilir.pozitif tutucu pin 36

45 (patriks) protez üzerinde yer alır, negatif parça(matriks) ise destek diş üzerinde bulunur.tam boyutlu üniteler için en az 5 mm'lik bir dikey saha gereklidir.(19) Serbest sonlanan olgularda kullanıldığında, protez kaide plağının hareketine izin veren şekilleri tercih edilir.sonları dişli biten olgularda ise, destek dişleri birbirine bağlayan barlar üzerinde Ceka bağlantısı kullanıldığında rijid karakterli olanlar tercih edilir.(şekil 25)Stres azaltılmasını sağlayan 0.3 mm lik halka çıkarıldığında oluşan mesafe hareketli protezin az miktarda rotasyonuna izin verir.(9) Şekil 25:Barlarla birlikte kullanılan Ceka Bağlantısı Bazı ünitelerden farklı olarak Ceka direkt tutuculuk sağlar.dairesel şekli nedeniyle, vertikal eksen etrafındaki rotasyonu engelleyemez.bu nedenle destek kron konturuna bir okluzal rest yuvası planlamaya dahil edilmelidir.(şekil 26a)Okluzal rest, okluzal olarak yönelen kuvvetlerin geçişine bir durdurucu olarak etki eder, ayrıca protezde yapılacak besleme işlemi sırasında protezin uygun pozisyonda yerleştirilmesine rehber teşkil eder.ayrıca destek dişin lingual konturu üzerine bir de resiprokal kol için yer hazırlanmalıdır.(şekil 26b)Bu da protez kaide plağının horizontal stabilizasyonuna katkıda bulunur.(20) 37

46 Şekil 26:Ceka bağlantısı a-okluzal Rest b-resiprokal Kol Çeşitli durumlarda kullanılmak üzere bu sistemin pek çok modifikasyonu vardır.ceka Revaks ataşmanlarda matriks ağız hijyenini korumaya izin verecek şekilde dişeti yumuşak dokusu ile yakın temas halindedir.(şekil 27)Hem matriksin altında hemde patriksin altında destek dokular asla tehlikeye atılmayacak şekilde aksiyel kenara yerleşim söz konusudur.(21) Resim 27: a-ceka Revaks bağlantısı b-ceka bağlantısının ağız içi temizliği Ayrıca Ceka bağlantılar boyutlarına göre M2 ve M3 olarak sınıflandırılırlar.ceka M2 nin boyutları M3 e oranla daha küçüktür.(şekil 28)Vakanın durumuna göre her iki tipten birisi tercih edilebilir.(6) a b Şekil 28: a-ceka M2 b-ceka M3 38

47 Çok yönlü ve sağlam olan Ceka bağlantılarının kullanımı oldukça kolaydır.ülkemizde de en sık kullanılan bağlantı sistemi Ceka dır.(6) c.Roach Sürgüsü Bu ataşmanın patriksi bölümlü bir yarık matriksi de destek kronun aksiyel yüzünden uzanan ayarlanabilir yuvarlak bir toptur.(şekil 29)Bu top aksiyel duvarlara lehimlenebilen yada dökülerek elde edilip, bitmiş dökümle birlikte gelir.(12) Yuvarlak top patriks, matriksle temas edince diğer sistemlerden daha fazla rotasyona izin verecek şekilde hareket eder.bu nedenle bu ataşman stresin azaltılması gereken diş destek dokularının yetersiz olduğu, yükün destek dişlerden protez kaidesinin destek dokularına transfer edilmesi gereken olgularda kullanılır.(2) Şekil 29:Roach Sürgüsü Roach ataşmanla elde edilen rotasyon miktarı tüp ile aksiyal duvar arasındaki mesafeye bağlıdır.tüp sadece kronla kontağın olduğu yerde rotasyona izin verir.(şekil 30)Bu nedenle kuvvet kırıcı tipinde bir bağlantıdır.çift taraflı serbest sonlu olgularda kullanılır.vertikal gömülme hareketi de yapabilir.(22) 39

48 Şekil 30:Roach sürgüsünün rotasyon ve vertikal hareketi d.ASC-52 Bağlantısı Roach sürgüsüne benzer.(şekil 31)Serbest sonlu olgularda kullanılan kuvvet kırıcı tipindeki bir hassas bağlantıdır. Çiğneme basıncını mukozaya taşır.boyutları küçük olduğundan dikey mesafenin sınırlı olduğu olgularda kullanılır.çift taraflı kullanımında iki taraf kaidenin birbirine bağlanması gerekir.(19) Şekil 31:ASC-52 Bağlantısı e.Riegel Blok Protez ana bağlayıcısından dişli ark bölgesine uzatılmasının istenmediği Kennedy II olgularında, intrakoronal bağlantılardan örnegin T Gecshiebe 123(Şekil 32) ve Riegel Blok (Şekil 33) gibi bağlantılar modifiye edilip kullanılarak bölümlü protezler yapılabilir. Şekil 32:T Geschiebe123 40

49 Şekil 33:Riegel Blok f.Stabilex Bağlantısı Stabilex bağlantısında ünitenin mekanik etkinliği oldukça belirgindir.pozitif ve negatif kısımlar arasında rijit bir birleşme sağlayan bu bağlantıda ek tutuculuk pinlerle elde edilir.pinlerin tutuculuğu ayarlanabilir ve gerekli ise sökülüp yeniden yerleştirilebilir.bu amaç için özel bir tornavida geliştirilmiştir.(8) g.Conex Bağlantısı Conex bağlantısı Stabilex e benzer ancak farklı olarak mezyo-distal boyutları daha küçüktür.(şekil 34)Standart tutucu pin sökülebilir ve yeniden yerleştirilebilir.sürtünmesel tutuculuk yada mekanik bir kilitleme sağlayanlar olarak iki tip pin kullanılabilir.bukkolingual alanın yeterli olduğu durumlarda lingual bir kavrayıcı kol uygulanabilir.(8) Şekil 34:Conex bağlantısı Tutuculuk iki kısmı ayırmaya yarayan özel bir aletin yerleştirilmesiyle ayarlanabilir.diğer ucuyla da pin gevşetilebilir.üretici firmalar bağlantının hareketli kısmına lehim uygulanmasını önermezler.bunun yerine lehimleme 41

50 için özel bir uzantı oluşturulur.(şekil 35)Bu ek parça bağlantının arkasına bağlanır.(2) Modifiye Conex bağlantısı protezin hareketli kısmının yerine vidalanmasını sağlayacak şekildedir.bu vida aynı zamanda pini yerinde tutmak için kullanılır.(16) Şekil 35:Conex Bağlantısı a-lehimleme Parçası Çoğu Conex bağlantısı uygulamaları özellikle serbest sonlu protezin tutuculuğu içindir.kennedy 2 vakalarında Conex in paralel kenarları karşı yan taraftaki kron içi bağlantılarla birlikte kullanılmasını sağlar.bukkolingual alanın izin verdiği durumlarda kavrayıcı kol restorasyonun yerleştirilip çıkartılmasına yardım eder.conex bağlantıları teleskobik kronlarla birlikte de kullanılabilir.(2) h.Preci-Vertix Bağlantısı Dalbo ataşman sistemine benzer.(şekil 36)Kolay hazırlanabildiği gibi hazır olarak da elde edilebilirler.rijit bir ataşman olarak veya patriksin koronal parçasının mm azaltılarak resilient ataşman olarak kullanılabilir.(19) Bu ataşmanlarda bazı ufak değişiklikler yapılarak retansiyonu artırmak için resilient bir materyalle istenilen matrikse eklenebilir.(16) 42

51 Şekil 36:Preci-Vertix bağlantı sistemi Birleştirici Üniteler Bu üniteler, kısıtlı bir miktar harekete izin vererek hareketli bir protezin iki kısmını birleştirirler.bunlar,uzun ve esnek bir ana bağlayıcıyla belirgin olarak aynı fonksiyona sahiptirler,ancak daha hassastırlar.(12) a.Steiger Eklemleri Bu eklemler tutucuların, özellikle kronların hareketli kısımlarını birleştirmek için geliştirilmişlerdir.sözü edilen eklemler protez kaidelerini, kroşe tutuculu protezin ana bağlayıcısına birleştirmek için de kullanılabilir.steiger eklemlerinin iki tipi vardır.(13) 1)Aksiyal Rotasyon Eklemi:Vertikal bir gömlek içerir.erkek parça bunun içindedir ve tam ortalarından geçen bir vida ile birbirlerine bağlanırlar.bu vida bölgesinde bulunan boşluk bir miktar vertikal hareketlere izin verir.rotasyoner ve lateral hareketler ise ataşmanın çıkarılması ve erkek parçanın az miktarda möllenmesi ile sağlanabilir.kennedy 1 sınıf vakalarda kullanılabilir.(13) 2)Rotasyon Eklemi:Aksiyal rotasyon eklemine benzese de orta bölümde pencerenin olmaması vertikal hareketleri engeller.tek taraflı serbest sonlu vakalarda kullanımları uygundur.böyle vakalarda uygulaması serbest kısma aksiyal eklem, dişli tarafta da rotasyon ekleminin kullanımı 43

52 şeklindedir.(13) Birleşik Üniteler Destek dişin kron kısmı dışında bulunan menteşe tipli bir bağlantı ile, destek dişin kron kısmı içerisinde bulunan intrakoronal bir bağlantıya direkt olarak bağlanırlar.(13) Kombine bağlantılar, kron içi bağlantılardaki negatif yuvalara genellikle uyar.bu sayede diş kaybedildikten sonra kron içi bağlantının yerini alan kombine bağlantılı bir protez hazırlanabilir.bu bağlantıya örnek, "Stern" ve "Crismani" kombine üniteleridir.destek diş dayanıklılığının zayıf olduğu serbest sonlu protezlerde kullanılır.(12) a.Stern Bağlantı Sistemi Stern ünitesi kron içi bağlantıya ek olarak, erkek parçaya bağlı ayrı bir menteşe bölümü içerir. (Şekil 36)Bu menteşe bölümü protezin eyer kısmı üzerinde ve protezin içinde kalacak şekilde yerleştirilir.(3) Şekil 36:Stern ünitesi a-kron içi bağlantı b-menteşe bölümü Protez ağızda iken kron içi bağlantıya benzer bir görüntü verir.kron dışı bağlantısı da bulunduğu için kombine üniteler olarak nitelendirilir.(12) Bu bağlantı sistemi daha çok alt çenelerde ve sonları serbest biten vakalarda kullanılır.kuvvet kırıcı özelliktedir.kron içi ataşmanların kullanıldığı sonu dişli biten vakalarda, sonradan arkadaki destek diş çekildiğinde 44

53 kolaylıkla Stern ünitesine çevrilebilir.(23) b.Crismani Kombine Ünitesi Stern ünitesi gibi destek dişin kron kısmı içinde intrakoronal ataşman bulunur.protezin eyer kısmına yerleştirilen parçası içinde bir yay bulunur.(şekil 37)Menteşe hareketi bu yay aracılığıyla sağlanır.(23) Bu bağlantı bir miktar lateral hareketlere de izin verir.alt kısımdaki vidanın sökülmesiyle gereken zamanlarda yay değiştirilebilir.(3) Crismani bağlantı sistemi destek dişlerin prognozunun şüpheli olduğu durumlarda kullanılabilir.(12) Şekil 37:Crismani Kombine Ünitesi c.ERA Ataşman Sistemi ERA bağlantı sistemi krona metal yüzük bir matriksle bağlanan plastik patriksten oluşan resilient bir bağlantıdır.(şekil 38a)Halka dökülebilen plastik materyalden oluşur.(8) Patrikslerin retansiyon derecelerine göre farklı renkleri vardır.beyaz ataşmanlar daha esnektir.retansiyon derecelerine göre sırayla turuncu, mavi, gri şeklide sıralanırlar.en rijit olanı gri renkle kodlanmış olanlardır.(şekil 38b)Çoğunlukla beyaz olanlar tercih edilir.(23) 45

54 Şekil 38: a-era bağlantı sistemi b-patriksler Patriksin aşınıp yıprandığı durumlarda bu parçaların çıkarılıp kısa sürede değiştirilmesini sağlayan özel aletleri vardır.era ataşman sistemi değiştirilebilme özelliklerinin yanısıra esneyebilirlikleri ile de tercih edilmektedirler.(11)(şekil 39) Şekil 39: a-era seating tool b-patrikslerin değiştirilmesi d.O-SO Bağlantı Sistemi O-SO ataşman sistemi patriks kısmı yuvarlak, matriks kısmı ise halka şeklindedir.patriksin üzerinde halkanın oturmasını sağlayan yuva bulunur.(13)(şekil 40a) Şekil 40: a-o-so bağantı sistemi b-o-so mandreli O-SO bağlantı sisteminin yumuşak kauçuk halkadan meydana gelmesi aşınabilirliğini artırır.böyle bir durumda kauçuk halka cımbızla çıkartılıp özel 46

55 mandreliyle tekrar yerine yerleştirilir.(8)(şekil 40b) O-SO ataşman sistemi aslında stud ataşman olarak tasarlansalar da ekstrakoronal resilient ataşman olarak kullanılan çeşitleri vardır.o-so ataşmanı esnekliği nedeniyle daha çok diş desteğinin az olduğu durumlarda kullanılır.(14) O-SO ve ERA bağlantı sistemlerinin aşınmalarının en aza indirilmesi için sadece istenilen aks boyunca fonksiyon görmesi gerekir.bunun için giriş yolunun uygun ayarlanması ve kullanımı esnasında protezin parmak basısıyla yerine yerleştirilmesi gerekir.(23) Ekstrakronal Ataşmanların Kullanımı 1)Ekstrakoronal ataşmanların esas kullanım alanı kuvvet kırıcı özelliklerinden dolayı serbest sonlu vakalardır.sonları serbest biten vakalarda iyi yapılan ve diğer koşulların da uygun olduğu kron dışı hassas protezler çok başarılı olur ve protezin yapacağı minimal miktardaki hareket bir emniyet sübabı olarak rol oynar.aksi taktirde destek dişlere ve yapılarına büyük zararlar verir ve kemik rezorbsiyonuna neden olarak dişin kaybıyla sonlanabilecek problemler oluşturabilir.(9) 2)Prognozu şüpheli olan dişlerin bulunduğu sonu dişli biten vakalarda parçaların değiştirilebilme özelliklerinden dolayı kullanım alanları vardır.(3) Ekstrakoronal Ataşmanların Uygulanması Ekstrakoronal ataşman uygulamalarında ataşmanlar kron konturu dışında bulundukları için dişlerde kron içi bağlantılarda olduğu gibi özel preparasyon uygulanması gerekmez.konvansiyonel veneer preparasyonları yapılabilir.(15)(şekil 41) 47

56 Şekil 41: Ekstrakoronal ataşmanlar için konvansiyonel preparasyon Hastadan alınan birinci ölçüden elde edilen model üzerinde destek dişlerin restorasyonları yapılır.master modelde akril kaşık hazırlanır. Kronların destek dişler üzerinde provası yapılır.under-cut bölgeler kapatılarak ölçü alınır.hareketli protezin yapımı için bu ölçü kullanılır.(12) Destek kronlar ve hareketli protezin uyumu, tutunma özellikleri, bağlantı pozisyonları hasta ağzında kontrol edilir.hastanın kapanış kaydı da kontrol edildikten sonra simantasyon esnasında ankerin pozitif kısmı ve negatif kısmı bir ünite halindeyken yağlı bir madde ile yalıtılmalı ve üzerine erimiş mum koyulmalıdır.ankerli kronun simantasyonunda siman akıcı kıvamda hazırlanmalı ve restorasyonlarla birlikte hareketli protezin de ağızda olmasına dikkat edimelidir.(3) Simantasyondan 24 saat sonraki birinci kontrolde hastaya protezin giriş ve çıkış şekli iyice anlatılmalı ve protezi yanlış yönden takıp çıkartarak kronlara ters ve aşırı yükler uygulanmaması sağlanmalıdır. Hastanın ağız bakımına özen göstermesi ve protezlerin belirli aralarla kontrol edilmesi çok önemlidir.hareket potansiyeli ve plak birikimi nedeniyle periodontal yıkım olabileceği göz önde bulundurularak hastanın bu konularda motivasyonu ihmal edilmemelidir.(24) 48

57 3.2.8.Ekstrakoronal Ataşmanların Kullanımı Esnasında Dikkat Edilmesi Gerekenler 1)Resilient ekstrakoronal ataşmanlar Kennedy 1 olgularda protez kaidesinin sınırlı miktarda hareketine izin verir.eklemli ataşmanlar en fazla destek ve retansiyon için kalan destek dişler yönünden ve yumuşak dokulardaki yük dağılımının azaltılması gibi amaçlara yönelik dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir.(9) 2)Ekstrakoronal ataşman sisteminin kullanıldığı durumlarda okluzal yükü azaltmak gereklidir.yük yapay dişlerin büyüklük ve şekline, karşı çenedeki dentisyona ve çiğneme kuvvetinin az veya çokluğuna bağlıdır.karşıt taraftaki dentisyon hastanın doğal dişleri ise yapay dişleri küçük koyarak ve kaide plağının sınırlarını mümkün olduğu kadar genişleterek yük azaltılabilir.bu durumda mukozanın karakteri de önemlidir.fibröz, hareketli ve yumuşak kretler olumsuz bir faktördür.bu tür protezlerde ölçünün net olması önemlidir.çünkü net bir ölçü alarak protezin mukoza yüzeyine aynen uyması, Fonksiyon esnasında mukoza rezistansını artıracak ve daha az harekete neden olur.(9) 3)Rotasyona izin veren tüm sistemlerde istenen rotasyon miktarı azdır.rotasyon mesafesini en azda tutmak için değişik ölçü teknikleri ve gerekirse besleme yapılmalıdır.eğer hassas bağlantılı hareketli bölümlü protez uzun süre kullanılıp bakımı ihmal edilirse bir süre sonra ataşman sistemi rotasyonel kuvvetlerin kontrolünü kaybeder.(18) 4)Vertikal mesafe ataşman seçiminde önemli bir kriterdir.patriks pin altından diş ipi veya pamuk ipin geçebileceği kadar dişetinden uzak bir mesafeye yerleştirilmelidir.(24) 49

58 5)Döküm yapıldıktan sonra patriksin herhangi bir işlem yapılmadan çıkarılması gereklidir.çünkü yapılacak herhangi bir polisaj veya bitirme işlemi sistemin retansiyonunun azalmasına neden olabilir.(10) 6)Ekstrakoronal ataşman içeren bölümlü protez mumlanması ve işlenmesinde ataşmanın üzerine gelecek dişlerin yerleştirilmesinde herhangi bir zorluk yoktur.bunun için ilk dişin içinin boşaltılması gerkmektedir.böylece protez kaidesi dişin altından görülmez.(10) 7)Ekstrakoronal ataşman uygulamalarında vertikal mesafenin yetersiz olduğu durumlarda ataşmanın destrüksiyonunu ve hızlı aşınmasını engellemek için okluzal yüzeyler metal olarak hazırlanabilir.hareketli proteze gerekirse onley veya yarım kron şeklinde ilaveler de yapılabilir.(2) 8) Kron boyu 5 mm den küçük dişlere hassas bağlantı koyulursa çok kısa sürede hassas bağlantının üzerindeki kuronda kırılmalar meydana gelecek, alttaki dişeti de oldukça fazla miktarda zedelenecektir.(24) Ekstrakoronal Bağlantılarda Ortaya Çıkan Problemler 1)Yetersiz alan olması nedeniyle bağlantıyı çevreleyen akrilik rezinde kırılmalar oluşabilir. 2)Ana bağlayıcının kırılması planlama veya döküm hatası olduğunu gösterir. 3)Ana bağlayıcının distorsiyonu durumunda ana bağlayıcı koparılmalı ve iki kaide uygun olarak yerine konulmalıdır.protez ölçü içinde çıkarılmadan önce bağlayıcının iki ucu Duralay veya başka sert bir akrille örtülmelidir.master model hazırlandığında yeni bir ana bağlayıcı oluşturulabilir. 50

59 4)Hassas bağlantılı protezin ataşman kısmında kırılma meydana gelirse (Şekil 42), hareketli ünitenin yeniden hazırlanması gereklidir.(12,13) Şekil 42: a-ekstrakoronal ataşmanda oluşan kırık 3.3.Stud Ataşmanlar Çivi başlı bağlayıcılar olarak da isimlendirilebilir.dişlerin kron kısımları pivo yapılıyormuş gibi kesilir ve kanalları doldurulur.(şekil 43a)Üzerine kapaklı bir pivo yapılır ve bunun üzerinde de çivi başına benzeyen bir çıkıntı vardır.bu bağlantının erkek kısmıdır.(şekil 43b)Dişi kısım ise, protezin akrilik rezini içine gömülür veya metal bir alt yapıya lehimlenebilir.(2)(şekil 43c) Şekil 43:Stud Ataşman Sistemi Bu ünitelerin bir kısmı oldukça sıkı bir birleşme sağlarken bir kısmı da sisteme eklenen yay ve çeşitli parçalarla iki unsur arasında kontollü hareket oluşmasına izin verirler.(13) Stud ataşman sistemi tam protez vakalarında özellikle alt çenede iki veya üç diş kalan durumlarda, total overlay protezin köklere tesbiti açısından yararlıdır.(20)(şekil 44) 51

60 Şekil 44:Stud ataşman sisteminin total protez vakalarında kullanımı Stud Ataşman Sisteminin Avantajları 1)Çivi başlı bağlantılar kullanılarak alt total protezlerin retansiyon ve stabilitesi artırılabilir. 2)Alt kanin dişlerin uzamış olması sonucu bu kaninlere uyacak şekilde düzenlenen bir okluüzyon düzlemi,bölümlü protezin estetiğini bozar.çivi başlı ataşmanlarda bu durumu ortadan kalkar. 3)Uzamış kaninlerin destek olarak kullanılması nedeniyle yüksek ayarlanan protez düzlemi protezin stabilitesini bozar, çabuk kırılmalara neden olur.stud ataşmanlar protezin dayanıklılığını ve stabilitesini artırır. 4)Stud tip ataşmanlarda hijyen kontrolü daha kolaydır.(5,14) Stud Ataşman Sisteminin Dezavantajları 1)Dişeti tümüyle protezin altında kalacağı için protezin hareketi sonucunda dişeti irritasyonuyla karşılaşılabilir.bu durumu önlemek için tüberkül çatışmasının olmadığı balanslı bir artikülasyon uygulanmalıdır. 2)Tekniğe hassastır.vertikal yüklerin daha çok toparlak baş tarafından karşılanmasını sağlayabilmek için iyi bir ölçü alınması gereklidir.çoğunlukla mukostatik ölçü yöntemi kullanılır. 3)Yeterli ajuste edilemeyen stud ataşmanlarda giriş, çıkışlarda dişin kökünde fazla basınç oluşturur.(4,20) 52

61 3.3.3.Stud Ataşman Sistemi Gerber Ataşmanı Gerber ataşmanı iki tip üniteden oluşur.biri bir miktar harekete izin verirken diğeri hemen hemen rijittir.harekete izin veren bağlantı sisteminde retansiyon dişi ünitenin içerisinde bulunan ve erkek parçanın periferal bir oluğuna yerleştirilen bir yay aracılığıyla sağlanır.erkek parça ise pivoya vida ile bağlanır.bu nedenle erkek parçanın da ağızda tornavida ile çıkarılması ve yerine konması mümkündür.rijit olan sistemlerde ise yay sistemi bulunmaz ve erkek ve dişi parçalar doğrudan birbirleriyle temas eder.gerber ataşman sisteminin farklı boyutları da vardır.(2)(şekil 45) Şekil 45: a-gerber ataşmanı b-mini Gerber Kaninlerde rijit; küçük azılarda hareketli olan bağlantı sistemi uygulanır.çünkü yer değiştirici kuvvetler azılar bölgesinde daha büyüktür.ayrıca küçük azılarda daha büyük bir bağlantının konulabilmesi için daha geniş bir alan mevcuttur.(25) Dalbo Ataşman Serisi Dalbo ataşman sisteminde erkek parçanın undercut lı baş kısmı üzerine uyan ve biraz esnek olan dişi ünitesi yoluyla elde edilir.küçük, sağlam ve basit oldukları için tercih edilirler.dalbo bağlantı sisteminin de üç tipi mevcuttur.(10) 53

62 a b c Şekil 46: a-resilient b-rijit c-kuvvet kırıcı Dalbo ataşman sistemi Resilient Dalbo ataşmanı yuvarlak ve undercut lı bir erkek parçanın üzerine uyacak şekilde az miktarda fleksibiliteye sahip bir kol içeren dişli parçanın buraya uyması sonucu tutuculuk sağlanır.çok az olmak şartıyla vertikal ve rotasyonel hareketlere izin verir.(26)(şekil 46a) Rijit olan türünde ise erkek parça tam yuvarlak değildir ve daha vertikal bir alan işgal eder.iki komponent arasında sıkı bir birleşme vardır.(26)(şekil 46b) Kuvvet kırıcı türdeki Dalbo ataşmanının dişi parçasının içindeki yay sistemi rotasyonel hareketlere izin verir.(22)(şekil 46c) Rothermann Ataşman Sistemi Pozitif ünitenin yanına tutunan bir klipsten oluşur.dişi parça protezin içerisinde bulunur.çok fazla vertikal alan gerektirmez.(12) Rijit ve esnek olmak üzere iki tip ünitesi vardır.rijit ünitenin yüksekliği daha azdır.ön ve arka bölgelerde kullanılan çeşitleri de mevcuttur.(2)(şekil 47) 54

63 Şekil 47: a-rijit anterior b-resilient anterior c-rijit posterior d-resilient anterior Rotermann bağlantı sistemleri Bu tür bağlantılar immediat protezlerde de kullanılabilir.bu durumda kökler üzerine erkek parçaların önceden monte edilmesi, çekimlerin daha sonra yapılması gereklidir.(20) Zest Anchor Sistemi Bu bağlantı sisteminde protez kaidesine plastik pozitif unsur eklenir.minimum dikey alan gerektirir.overdenture protezlerde yarı hassas bağlantı formunda da kullanımı vardır.(26)(şekil 48) Şekil 48:Zest Anchor Sistemi Dyna-Manyetik Sistem Mıknatıslı bir sistemdir.dayanak sistem üzerinde ferromanyetik alaşımdan oluşturulmuş halka ve koping içinde mıknatıslar bulunur.açılandırılmış şekilleri çeşitli bölgelere uygulanabilirliği açısından yararlıdır.(26)(şekil 49) 55

64 Şekil 49:Dyna manyetik sistem 3.4.Barlı Bağlantılar Barlı bağlantılar dişsiz bölgede uzanıp, kalan diş veya implantları birbirine bağlarlar.(şekil 50a)Çıkarılabilir köprü, bölümlü hareketli protez ve total protezlerde kullanılır.protezler bar üzerine yerleşir ve aktif retansiyon elemanlarıyla iki parçanın birbirine bağlanmasını sağlar.(3)(şekil 50b) Protez barın üzerine uyacak şekilde hazırlanır ve bara bir veya daha fazla metal oluk ile bağlanır.retansiyon basit sürtünme, yaylı sürtünme, ve sürtünme ile aktif retansiyon elemanlarının kombinasyonları ile sağlanabilir.retansiyonu daha çok artırabilmek için bar ataşmanın içine bir cap-post sistemi yerleştirilebilir.(5) a b Şekil 50: a-barlı ataşman için endodontik preparasyon b-barlı ataşman barlı Bağlantıların Avantajları 1)Barlı bağlantılar daha güçlü desteklik sağlamak için dişleri birbirine bağlayarak splintleme etkisi oluştururlar.bu da dişsiz bölgedeki periodontal açıdan yetersiz dişler için avantaj sağlar. 56

65 2)Total protezlerle birlikte uygulandığında protezin retansiyonunu önemli ölçüde artırırlar. 3)Destek dişlerden biri kaybedilse bile protez kullanılabilir.(4,11) Barlı Bağlantıların Dezavantajları 1)Eklemli ataşmanlar endodontik olarak tedavi edilmiş kalan az sayıda dişi tam proteze bağlamak için kullanıldıklarından bölümlü protezlerde kullanılmazlar. 2)Barlı bağlantıların dişeti ile ilişkilerinin uygun hazırlanmadığı durumlarda plak kontrolünün uygulanması zorlaşır; dokularda istenmeyen büyümelerle karşılaşılabilir.(4,11) Barlı Bağlantı Sistemleri Barlı eklemler Bu bağlantılar protezle bar arasında bir miktar harekete izin verirler.barlı eklemler Bir bar ve kayıcı menteşe olarak görev yapan metal bir oluktan oluşur.bu tür bağlantılar da oluk-bar eklemi rijittir.bağlantının uzunluğu 50 mm dir.(25)(şekil 51) Şekil 51: a-bar b-metal Oluk 57

66 a.Dolder Bar Sistemi Dolder barın yüksekliği 3mm, genişliği 2.2 mm olan bir sürgü ile yüksekliği 2.3 mm, genişliği ise 1.6 mm olan bir mikro bardan oluşur.(2)(şekil 52) a b Şekil 52: a-micro dolder bar b-macro dolder bar Barın kesiti ovoid şekilde olup bükme bir telden meydana gelmiştir.barın dar kısmı alveol krete bakar.düz olan bar, alveol kret üzerine horizantal olarak uygulanır.açık kenarlı metal oluk ise protezin ölçü yüzeyine dahil edilir.(10)(şekil 53) Şekil 53:Dolder bar sistemi Dolder barı dikey harekete ve barın uzun ekseni etrafında rotasyonel harekete izin verir böylece kökler üzerine gelen yükler azalır.bar bir miktar yana doğru eğilebilir.lateral kuvvetlere karşı direniş gösterir.(22)(şekil 54) Şekil 54:Dolder Barın Hareketi 58

67 b.Ackermann Bar Sistemi Çok oluklu ünitelerdendir.iki terminal eksen tarafından desteklenen sabit köprü ve tam protez kombinasyonu zorunlu hareketere izin verecek şekilde tasarlanmıştır.akrilde tutuculuğun sağlanabilmesi için orijinal oluğa ikinci bir oluk yerleştirilmiştir.yandaki dallar daha kısadır ve her iki tarafında delikler bulunur.protez ağza yerleştirildiğinde oluk barın üst kısmına temas eder.(13)(şekil 55) Resim 33: Ackermann Bar Sistemi Bar eklemli protez, modifiye sabit köprünün hareketli protezlerle kombinasyonudur.düz bir bar aracılığıyla dişler splintlenir böylece çiğneme kuvvetlerinin destek dişlere iletilmesi sağlanır.(1) Mesio-distal veya bukko-lingual olmak üzere iki çeşidi bulunur.dişsiz bölgelere uygun olarak kullanımı sağlar.(15)(şekil 56) Şekil 56:Ackermann bar ataşman çaşitleri 59

68 Barlı Üniteler Barlı ünitelerde oluk ile bar arasında hareket yoktur.daha çok diş destekli vakalarda kullanılırlar.(3)(şekil 57) Şekil 57:Diş destekli vakalarda bar sistemi Endikasyonları şöyle sıralanabilir; 1)Dört veya daha çok destek dişin olduğu ve aralarında uzun dişsiz alanların bulunduğu vakalar. 2)Dişlerin sayı ve dağılımının başarılı bir kroşeli hareketli bölümlü protez yapmaya uygun olmayan vakalar. 3)İleri derecede rezorpsiyon bulunan dişsiz alanların bulunduğu vakalar. 4)Dişlerin veya köklerin splintlenmesi gereken vakalar. 5)Ağızda mevcut olan dişlerin görünüşünün milli kron yapımını gerektirdiği vakalar.(5,12,22) Laboratuarlarda oluşturulan barlar ağız konturuna tam olarak uyum sağlarlar.ek tutuculuk uçlu bağlantı ile veya bardaki yuvalara oturan oluk içindeki pinlerle elde edilir.(10)(şekil 58) Şekil 58: a-uçlu bağlantı b-tutuculuğu artıran yuvalar 60

69 Dolder bar ataşmanının barlı ünite tipi harekete izin vermez.tutuculuk sürtünmesel yolla sağlanır.geniş bağlantılar daha sağlamdır ve tutuculuk özellikleri daha iyidir.(22)(şekil 59) Şekil 59:Rijit Dolder bar ataşmanı Barlı Ataşmanların Uygulanması Sırasında Dikkat Edilmesi Gerekenler 1)Barlı ataşmanlarda bar- başlık ünitesi destek dişler kısaltıldıktan sonra post ile başlıklar hazırlanır.başlıklara düz bir interdental bar eklenir.bu sayede destek dişler mukavemetleri ve korunmaları amacıyla kısaltılmış olur. 2)Bar ve oluk horizontal olarak konumlanmalıdır.destek dişlerin yüksekliğinde fark varsa barlarda dikey açılandırma yapılmalıdır. 3)Kron-kök oranı yeterli olmayan dişlerde kron, gingivale kadar kısaltılabilir.kronların kemik desteği iyiyse kronlar birbirine paralel konik hale getririlir.hazırlanan başlıklara bar lehimlenir.protez, bar-başlık ünitesini örtecek şekilde hazırlanır.bar kronlara lehimlenir.bu durumlarda diş dizisinin kronlanma nedeniyle bütünlüğünün bozulduğu görülebilir. 4)Destek dişlerde ciddi periodontal problemler nedeniyle zayıflama varsa endodontik implantlarla kökün fiksasyonu yapılabilir.altta periapikal patolojisi uygun olmayan sadece iki dişin kaldığı olgularda gingivektomi, destek dişi kısaltma, kök kanal tedavisi ve uygun hijyen sağlanmasından sonra implant yerleştirilir.(8,10,16, 61

70 3.5.Yardımcı Bağlantılar Vidalı Üniteler Bütünüyle ortak giriş yolunun söz konusu olmadığı durumlarda ağız içindeki parçalarını sağlamlaştırmak ve sökmek amacıyla kullanılırlar.özellikle teleskobik bir kronun iki komponentini birleştirirken kullanılırlar.(24)(şekil 60) a b Şekil 60: a-capscrew ve kullanımı b-pinscrew ve kullanımı Sürtünme Gereçleri Teleskopik bir kronun iki komponenti arasındaki sürtünme kuvvetlerini artırmak ve daha iyi tutuculuk sağlamak amacıyla yayla itilen uzantılar yaygın olarak kullanılır.(12) Sürgüler Sectional bir protezin iki parçasını birleştirmek amacıyla kullanılır.sürgü kilitlenerek iki parça birleştirilir.mk1 tip ataşmanlarda kullanılır.(24)(şekil 61) Şekil 61:Sürgü sistemleri ve kullanımı 62

71 3.5.4.Menteşeli Uzantılar Bu tip ünite tutucu amaçlarla mukozal undercutlar ve interdental alanlardan yararlanılmasını sağlar.(13) Teleskop kronun tutuculuğunun düzeltimesi için kronun iki yarımı arasına piston şeklinde bir bağlantı uygulaması yapılabilir. Swiss-tac, İpsoclip, Pressomatic üniteleri bu durumlarda kullanılabilir.(24)(şekil 62) a b Şekil 62:a-Swiss-tac uzantısı b-swiss-tac in kullanımı İpsoclip ünitelerinin yaylı ve konvansiyonel olmak üzere çeşitleri bulunabilir.tutucu parçanın hareketli ünitelere yerleştirilmesi şeklinde kullanılır.(24)(şekil 63) a b Şekil 63:a-İpsoclip Üniteleri b-ipsoclip ünitesinin kullanımı Presso-matic ünitesinde bağlantı dişsiz kret üzerine yerleştirilir.daha küçük ve yaylı sisteme sahip olan mini presso-matic ünitesi kısa bar üniteleri, kronlar ve overdenture larda kullanılır.(24)(şekil 64) 63

72 Şekil 64:Presso-matic ünitesi 64

73 4.HASSAS BAĞLANTILI PROTEZLERDE TEDAVİ PLANLAMASI 4.1.Hasta Hikayesi(Anamnez) Bazı önlemlerin alınabilmesi için tedavinin başlangıcından önce protetik özgeçmiş öğrenilmelidir.hastanın fiziksel ve ruhsal sağlığı nedeniyle bazı tedaviler ertelenebilir veya elimine edilir. Bazı özel durumlarda hastaların premedikasyonu gerekli olabilir.(4) Hastanın sürekli aldığı bir ilaç olup olmadığı da öğrenilmelidir. Tedaviye başlamadan önce hastanın kullandığı ilaçlar bilinmeli ve bu ilacların kontrendikasyonları not edilmelidir.(6) 4.2.Hasta Beklentileri Hastanın beklentileri ile tedavi sonucu arasındaki farklar hastaya açıklanmalı üzerinde durulmalıd ır.beklenen kozmetik etkinin elde edilebilmesi için gerekli önem verilmelidir.hasta isteklerinin sabit restoratif tedavi yöntemleri ile karşılanabileceğinin mukayesesi yapılmalıdır.bu konularda hasta ile hekim arasındaki anlaşmazlıklar not edilmelidir.(4) 4.3.Ekstraoral Muayene Hasta koltuğa oturmadan önce ilk olarak dışarıdan değerlendirilmelidir.asimetri varlığı, submandibuler veya sublingual bölgede şişlik olup olmadığı, TME ve çiğneme kaslarında herhangi bir duyarlılık veya ağrı durumu, çene hareketlerinin sınırı ve deviasyon varlığı dikkatlice 65

74 incelenip değerlendirilmelidir.(13) 4.4.İntraoral Muayene Bölümlü protezlerle ilgili olarak yapılan protetik tedavi, uzun ve yorucu bir dizi işlemleri kapsar.bu tip bir tedavinin başarısı, protezi destekleyen doğal dişler,periodonsiyum ve dişsiz alanlar gibi çeşitli yapıların bütünlüğünün korunmasına bağlıdır.bu yapıların birbirleriyle doğrudan doğruya ilişkisi vardır ve protezin planlanması,bütün bunları devamlı bir denge durumunda tutacak şekilde olmalıdır.şayet yapılar arasındaki denge dikkate alınmazsa protez başarısızlıkla sonuçlanabilir.bu durumda tedavinin başarısızlıkla sonuçlanması, protezlerin yapısal hatalarının dışında, genellikle doğru teşhis konulmamış ve hastanın durumunun bilimsel bir şekilde ele alınarak değerlendirilmemiş olmasına bağlanabilir.(13) İntraoral muayene birçok hastalık belirtilerini ortaya çıkarması bakımından ilk ve önemli bir aşamadır. Genel sistemik hastalıkların ağızdaki belirtileri teşhis edilebileceği gibi yerel olarak diş hekimliğiyle doğrudan doğruya ilişkili birçok sorunlar da özel muayene sonucu anlaşılabilir. Bunların arasında hastanın çürüğe yatkın olup olmaması da önemlidir. Onun için muayene esnasında onarılmış dişlerin sayısı, yeni çürük ve dekalsifikasyon belirtileri dikkate alınmalıdır. Çürüğe yatkın olmayan ve ağız bakımına itina gösteren hastalarda dişler, belki de kuron ile restore edilmeden kroşelerin konulacağı destek dişler olarak kullanılabilir.(4) 66

75 Periodontal hastalık belirtileri dişetlerinin iltihabı ve çekilme derecesi de incelenmelidir; ayrıca periodontal cepler özel sondalarla muayene edilerek derinlikleri saptanmalı ve elle de muayene yapılarak dişlerin lüksasyonu, ağızdaki doğal dişlerin sayısı, dişsiz alanların yerleri ve alveol kretlerini örten dokuların kalitesi; bölümlü protezlerin hem dişlerden hem de dokulardan destek alacağı göz önünde bulundurularak muayene edilmelidir.(4) Kretleri elle de muayene etmenin ve rezorpsiyon miktarı hakkında kabaca da olsa bilgi sahibi olmanın yararı vardır. Ayrıca bu tip bir muayene kretleri kaplayan fibröz ve hareketli dokuları da meydana çıkarır. Bu şekilde hareketli dokulara sahip olan bir ağız bölümlü protezin kaide plağına yeterli destek olamaz. Proteze destek olmak açısından küçük fakat stabil bir kret daha çok tercih edilir.(10) 4.5.Okluzal Analiz Hastanın varolan oklüzyonu incelenmelidir.bunun için; -Sentrik ilişkide mandibular dişlerle maksiller dişlerin maksimum ilişkide olup olmadığı -Sentrik oklüzyonda maksimum diş temasının olup olmadığı -Fonksiyona dahil olmayan eğilmiş dişlerin olup olmadığına -Dişlerin anterior ve posterior eğimlerinin ilişkisine bakılmalıdır.(2) Diş gıcırdatma ve bruksizm gibi parafonksiyonlara sebep olacak prematür kontaklar incelenmelidir.ayrıca aşırı abrazyon, TME ağrısı, hipersensitivite, artmış mobilite ve dişteki kırıklar gibi semptomlar gözden kaçırılmamalıdır.(13) 67

76 Uzun süreli abrazyon ve diş kaybı ile önemli oklüzyon bozuklukları gelişebilir ve bunların dikey boyutu artıracak apareylerle tedavisi gerekebilir.(10) 4.6.Radyolojik İnceleme Uygun bir radyografik çalışma yapılmadan, dental muayene tam olarak yapılmıştır denilemez.tam dişsiz hastalarda bile film çekilmeden kalmış kök, sürmemiş diş, kist ve yabancı cisimler değişik patolojik oluşum ve anomaliler hakkında kesin teşhis konulamaz.(13) Sürekli dişlerin kök sayısı, boyları, şekilleri ve konumlarını incelemek, dişlerin klinik kron-kök oranları hakkında bilgi edinmek, diş eksikliklerinde çene içinde gömük diş olup olmadığını anlamak,aproksimal çürüklerin durumunu incelemek, dişin ve destek yapılarının tutuculuk açısından uygunluğunu değerlendirmek amacıyla iyi bir radyolojik tetkik uygulanmalıdır.(27) 4.7.Tanı Modellerinin İncelenmesi Teşhis ve doğru bir tedavi planlaması gerçekleştirilirken ve protezin endikasyonuna karar verilirken planlama ve çalışma modellerinden yararlanılır. Teşhis modellerinin kullanıldığı başlıca yerlerden bazıları; -Protez yapılacak dokuların birbiriyle ilişkisini incelemek ve planlamasını daha iyi yapabilmek, -Uygun bir plan için ağızdokularında yapılacak ameliyat gibi değişiklikleri kararlaştırmada yararlanmak, -Hekimin yapılacak protezlerin tasarımına dair bilgileri teknisyene iletmek amacıyla da planlama modellerinden büyük ölçüde yararlanılır.(27) 68

77 5.ATAŞMAN SEÇİMİ Hareketli protez yapımında kullanılacak ataşmanların seçiminde dikkatli davranılması olabilecek başarısızlıkları önlemek açısından çok önemlidir.(4) 5.1.Ataşman Seçimini Etkileyen Ataşmanlarla İlgili Faktörler 1)Ataşmanların fonksiyonları (Ataşmanların rijit veya resilient özellik göstermeleri) 2)Ataşmanların retansiyon şekilleri (Ataşmanlar sürtünmesel, mekanik, sürtünmesel ve mekanik, manyetik, süksiyon şeklinde retansiyon sağlarlar.) 3)Ataşmanların lokalizasyonları (Ataşmanların intrakoronal, ekstrakoronal, stud, bar tipi şeklinde olmaları) 4)Ataşmanların boyutları 5)Ataşmanların yapıldığı alaşım(11) 5.2.Ataşman Seçimini Etkileyen Hastayla İlgili Faktörler 1)Dişlerin periodontal destekleri; dişlerin splintlenerek daha sağlam hale getirildiği, periodontal desteği azalmış dişlerde hafif retansiyonlu resilient ataşmanların kullanımı daha uygundur. 2)Alveol kretin ve yumuşak dokuların durumu; alveol kretteki düzensiz rezorbsiyonlar resilient ataşmanların yapılmasına engeldir. 69

78 3)Ataşman uygulanacak bölgedeki vertikal mesafe; dişin boyutlarının kullanılacak ataşmanla uyumlu olması gereklidir. 4)Destek dişlerin pulpa odasının durumu; pulpa odasının geniş olduğu dişlerde kron içi ataşmanların kullanımı uygun değildir. 5)Karşıt çenenin durumu; kaşı çenede resilient protezlerin bulunduğu olgularda çiğneme etkinliğinin azalmasını engellemek için ikinci bir resilient ataşman uygulanmaz. 6)Hastada parafonksiyonel alışkanlıkların olması; özellikle bruksizmin görüldüğü hastalarda hassas bağlantılı protezler kullanılamaz. 7)Hasta becerisi; intrakoronal ataşmanların kullanımı ekstrakoronal ataşmanlara göre daha kolaydır. 8)Destek dişlerin pozisyonları; ataşmanların paralel yerleştirilmesi gereken durumlar için önemlidir.(6,25) 70

79 ÖZET Hassas bağlantılı protezler, dişhekimliğinde hareketli veya yarı hareketli protezlerin retansiyonunu sağlayabilmek için kısmen veya tamamen makine ile şekilendirilmiş aksesuarlardır. Gelişen hayat standartları ile birçok hastanın hemen her zaman sabit protezi öncelikle tercih ettikleri bilinmektedir. Hareketli bölümlü protez kullanması gereken hastalar ise, hareketli bölümlü protezlerinde sabit protezlere benzer estetik, kullanım kolaylığı, stabilite, retansiyon ve dayanıklılık gibi özellikler aramaktadırlar. Bu yüzden hareketli bölümlü protezlerin sabit protezlere yakın stabilite ve estetikte, kolay onarılabilir ve daha uzun ömürlü tasarımlanarak hastalara sunulması hekimin sorumluluğundadır. Çeşitlerindeki artış ve çalışma mekanizmalarındaki sürekli gelişme bu tip apareylerin kullanım alanlarını sürekli genişletmektedir. Günümüzde subtotal olgularda dahil olmak üzere bölümlü diş eksikliği gösteren tüm olgularda eldeki prefabrik bağlantılardan yararlanarak çok fazla sayıda protez planlaması yapılabilir. Ancak bunlardan hangisinin estetik ve fonksiyonel bakımdan daha uygun olabileceğinin önceden tahmini güçtür. Bu zorluk tüm bağlantı tiplerinin bütün özelliklerinin ve hangi tip olgularda hangi tip bağlantılarla birlikte kullanılabileceğinin bilinmesi ile ortadan kaldırılabilir. 71

80 KAYNAKLAR 1)Kesim B,Özyeşil G,İnan Ö,Aykent F. Çeşitli Sistemlerle Restore Edilen Aşırı Kron Harabiyetli Dişlerde Hareketli Bölümlü Protezlerin Oluşturduğu Sistemlerin İncelenmesi.Cumhuriyet Üniv. Dişhek.Fak. Dergisi 2000; 3: )Jenkins G.Precision Attachments:A Link To Succesful Restorative Dentistry.Quintessence Publishing Co.Chicago,1999 3)Ulusoy M,Aydın K.Bölümlü Protezler,Ankara Üniversitesi Basımevi,1988 4)Özpınar B.Ege Üniversitesi Dişhek. Fak. 3.Sınıf Protez Ders Notları, )Miller E.Removable Partial Prosthodontics,The Williams And Wilkins Co.USA,1972 6)Akçaboy C.Protez Kliniği,Ankara,2004 7)Reynolds J.M.Precision Attachments İn Prosthodontics:The Applications Of İntracoronal And Ekstracoronal Attachments.The Journal of Prosthetic Dentistry,1985; 4:601 8)Brudwick J.Advanced Removable Partial Dentures,USA,1990 9)Ulusoy M,Pamir A.Bölümlü Protezlerde Kullanılan Bazı Kroniçi ve Krondışı Tutucuların Kuvvet İletimi Yönünden İnvitro Deneylerle Mukayeseleri.Ankara Üniv.Dişhek.Fak.Dergisi 1976; 3: )Watl D,Gregor M.C.Desining Partial Dentures.England, )Preiskel H.Prosthetic Dentistry Today,J.R. Soc.Med.,1981; 4: )User A,Toksavul S.Hassas Bağlantılar.Bornova,

81 13)Çalıkkocaoğlu S.Bölümlü Protezler.İstanbul, )Coye R.B.Precision Attachment Removable Partial Dentures.J. Calif.Dent.Assoc.,1992; 11: ) 16)Bagley D.Attachments And İmplants.Attachments İnternational İnc., )Zhang W,Han D.W.Study On Abutment Movement Of Distal Removable Dentures Retained By Attachments,Shangai Kou Qiang Xue.,2006;2: )Fischer J.The Dalbo Resilient Hinge Joint,Quintessence İnt.Dent.Dig.,1975; 4: )Goltes J.Application Of Ceka,Artiglio,ASC and Dalbo Attachments.Zobozdrav Vestn., )Scott J,Bates J.F.The Relining Of Partial Dentures İnvolving Precision Attachments.The Journal Of Prosthetic Dentistry,1972; 3: )Waltz M.E.Ceka Extracoronal Attachments.The Journal Of Prosthetic Dentistry,1973; 2: )Badwaick P,Pakhan A.Non-Rigid Connectors in Fixed Prosthodontics:Current Concepts With A Case Report.J.İndian Prosthodent. Soc.,2005; 5: )Majer H.J.The Stern ERA Attachment Exacting Retention Made Easy. J.Can. Dent.Assoc.1992; 8:615 24)Jorgensen E,Bochet G,Grundman M,Borgis S.Aesthetic Considertions For The Tretment Of Partially Edentulous Patients With Removable Dentures. Pract. Peiodontics Aesthet Dent., ) 73

82 26)Mizutani H,Rutkunas V.Retentive And Stabilizing Properties Of Stud And Magnetic Attachments Retaining Mandibular Overdenture. Stomtologija Baltic Dental And Maxillofacial Journal,2004; 4: )Can G,Akaltan F.Hareketli Bölümlü Protezler-Planlama,Ankara;

83 ÖZGEÇMİŞ 1984 yılında Manisa da doğdum. İlkokul, ortaokul, lise öğrenim hayatımı Afyon da geçirdim yılında Atatürk İlkokulu na başladım. Daha sonra orta öğrenim hayatıma Milli Piyango Anadolu Lisesi nde devam ettim ve 1999 yılında Anadolu Öğretmen Lisesi ni kazandım yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi ne girdim. 75

84 76