Abdominal Kompartman Sendromu: Güncel Tanımlamalar ve Tedavi

Transkript

1 Yusuf YAĞMUR ve ark. ABDOMĐNAL KOMPARTMAN SENDROMU: GÜNCEL TANIMLAMALAR VE TEDAVĐ Abdominal Kompartman Sendromu: Güncel Tanımlamalar ve Tedavi ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME: CURRENT DEFINITIONS AND TREATMENT Dr. Yusuf YAĞMUR, a Dr. Ercan GEDĐK, a Dr. Sadullah GĐRGĐN a a Genel Cerrahi AD, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, DĐYARBAKIR Özet Kritik hastalarda intra abdominal hipertansiyon (ĐAH) ve abdominal kompartman sendromun (AKS) tanısı son on yılda önemli derecede artmıştır. Bu çalışmanın amacı ĐAH ve AKS teşhis, patofizyoloji ve tedavi ile ilgili güncel bilgileri son yapılan çalışmalarla belirtmektir. Literatürde ĐAH ve AKS ile ilgili yapılan son çalışmalar ve World Society of the Abdominal Compartment Syndrome nin (1) ĐAH ve AKS için tanımlamalar ve tedavi yaklaşımı konusunda aldığı konsensüsler ve önerileri incelendi. AKS yaygın abdominal distansiyon, intra abdominal ve pik havayolu basıncında yükselme, hipoksi ve hiperkapninin olduğu solunum güçlüğü, santral venöz basınçta artma, idrar çıkışında azalma ve abdominal dekompresyondan sonra bu bulguların düzelmesi ile karakterizedir.aks abdominal travmayı takiben ve özellikle kanama, şok, masif hacim yüklenmesi ve koagülopati sonrası ortaya çıkar. ĐAH, intra abdominal basıncın (ĐAB) 12 mmhg üzeri olması ve AKS, ĐAB nin 20 mmhg den üzeri ve organ disfonksiyon ve veya yetmezliğinin olduğu durumdur. AKS, ĐAH ın yaptığı organ yetmezliğinin nedenine ve süresine göre primer, sekonder ve rekürren olmak üzere üç şekilde görülür. ĐAH/AKS için tanımlamalar güncel medikal bulgular ve uzman görüşleri doğrultusunda önerilmiştir. Yoğun bakım hastaları ĐAH/AKS risk faktörleri için ve yeni organ yetmezliği açısından araştırılmalıdır ve ĐAB ölçülmelidir. Abdominal dekompresyon AKS gelişen hastalarda standart tedavi olmuştur. Anahtar Kelimeler: Abdomen, kompartman sendromu, tedavi Abstract Intra-abdominal hypertension (IAH) and abdominal compartment syndrome (ACS) have been increasingly recognized in the critically ill over the last ten years. The purpose of this study is to chech the recent studies of IAH and ACS and present the recent difinitions and recommendation for diagnosis, pathophysiology, and treatment of IAH and ACS. International ACS Consensus Definitions Conference committee convened at the second World Congress on Abdominal Compartment Syndrome (1) practice guidelines for the diagnosis, management, and prevention of IAH and ACS and recent articles were checked. ACS is characterized by the presence of a tensely distended abdomen, elevated intra-abdominal and peak airway pressures, inadequate ventilation with hypoxia and hypercarbia, decreased urine output, and a documented improvement of these features after abdominal decompression. ACS is mainly seen afteer abdominal trauma but is common after abdominal bleeding, shock, massive volume infusion, and in differant surgical prosedure with presence of coagulopathy. IAH is defined as an intra-abdominal pressure (IAP) at or above 12 mmhg. ACS is defined as an IAP above 20 mmhg with evidence of organ dysfunction/failure. ACS is classified as either primary, secondary, or recurrent based upon the duration and cause of the IAH-induced organ failure. Definitions for IAH and ACS are proposed based upon current medical evidence as well as expert opinion. Đntensive care patients should be cheched for presence of risk factors for ĐAH/ACS and new organ failure and IAP measurement is recommended. Abdominal decompresion is standart treatment for ACS. Key Words: Abdomen, compartment syndromes, therapy Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(28):80-85 Đ ntra abdominal hipertansiyon (ĐAH) hemodinamik ve renal fonksiyonlar üzerindeki etkileri uzun süredir bilinmesi ve kritik hastalarda önemli oranda morbitide ve mortaliteye neden olması, abdominal kompartman sendromu (AKS) ve ĐAH ile ilgili klinik araştırmalar son 10 yılda artmasına neden olmuştur Bu terimin ülkemizde Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. Yusuf YAĞMUR Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi AD, DĐYARBAKIR yusufyagmur@dicle.edu.tr Copyright 2007 by Türkiye Klinikleri 80 kullanımı ise çok daha yenidir. AKS klinik olarak solunum güçlüğü, santral venöz basınçta artma, idrar çıkışında a- zalma ve yaygın abdominal distansiyon ile karakterizedir. 2 Normal koşullarda karın içi basıncı, karın içerisindeki bölgelere göre biraz değişiklik göstermekle birlikte, dış ortam basıncı kadardır. 3 Đntra abdominal basıncın (ĐAB) yükseldiğini fark etme ve ĐAH ve AKS nin erken tedavi edilmesi morbidite ve mortaliteyi anlamlı derecede azaltmıştır. 4-8 Bütün dünyada yoğun bakımda IAP ölçümü ĐAH ve AKS teşhis ve tedavisi için önemli kabul edilmiştir. 4,8 Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(28)

2 ABDOMĐNAL KOMPARTMAN SENDROMU: GÜNCEL TANIMLAMALAR VE TEDAVĐ Yusuf YAĞMUR ve ark. Bu yazıda AKS ile ilgili son gelişmeleri 2004 Aralık ayında Avustralya da yapılan World Conference on the Abdominal Compartment Syndrome, 1 ĐAB ve AKS konusunda uzmanların önerileri 4 ve yapılmış diğer güncel çalışmalar ışığında belirleyeceğim. Tanımlamalar ĐAB ölçümü ĐAH ve AKS teşhis ve tedavisinde oldukça önemlidir. 4 The World Society of the Abdominal Compartment Syndrome (WSACS, yılında Avustralya da yapılan International ACS Consensus Definitions Conference ve daha sonraları ĐAH ve AKS teşhis, tedavi ve önlenmesinde ve gelecek klinik çalışmalar için konsensüs tanımlamalar geliştirmiştir. Bu konsensüs tanımlamalar: 4 Tanımlama 1. IAB abdominal kavite içinde yerleşen basınçtır. Tanımlama 2. abdominal perfüzyon basıncı (APB)= Ortalama arteriyel basınç (MAB) IAB Tanımlama 3. filtrasyon gradyent (FG)= glomerüler filtrasyon basınç (GFB) proximal tubular basınç (PTB)= MAB 2 IAB Tanımlama 4. IAB mmhg olarak ifade edilmeli ve tamamıyla süpine pozisyonda ekspirasyon sonunda abdominal kas kontraksiyonlarının olmadığı sağlandığında ve transdüsör midaksiller hat seviyesinde sıfırlandığında ölçülmelidir. Tanımlama 5. Aralıklı ĐAB ölçümü için referans standard maksimum 25 ml steril serum doldurulmuş mesane yoluyladır. Tanımlama 6. Yetişkin kritik hastada normal IAB yaklaşık 5 7mmHg. Tanımlama 7. IAH, ĐAB 12 mmhg olarak devam etmesi veya tekrarlayan patoloji olarak tanımlanır. Tanımlama 8. IAH takipteki gibi derecelendirilir: grade I: IAB mmhg, grade II: IAB mmhg, grade III: IAB mmhg, grade IV: IAB>25 mmhg Tanımlama 9. AKS yeni organ disfonksiyonu ve yetersizliği ile eşlik eden IAB >20 mmhg devam etmesi olarak tanımlanır. Tanımlama 10. Primer AKS abdomino-pelvik bölgedeki yaralanmalar ve hastalıkların eşlik ettiği bir durum olup sıklıkla erken cerrahi ve girişimsel radyolojik müdahaleler gerektirir. Tanımlama 11. Sekonder AKS abdomino-pelvik bölgeden orijin almayan durumlarda oluşan AKS olarak tanımlar. Tanımlama 12. Rekürrent AKS, primer veya sekonder AKS tedavisinden sonra tekrar gelişen AKS olarak tanımlanır. Đntra Abdominal Basınç Đntra abdominal basınç abdominal kavite içindeki inspirasyonla artan ekspirasyonla azalan basınçtır. ĐAB solid organların ve içi boş viseral organların volümü, asit, kan veya diğer tümör veya hamilelik gibi durumlar ve karın duvarının esnemesini direk olarak etkileyen karın duvarında yanık gibi durumlarda etkilenir. 8 Đntra-Abdominal Hipertansiyon Đntra-abdominal hipertansiyon IAB nin 4-6 saat aralarla yapılan en az 3 ölçümde 12 mmhg den yüksek olması ve veya abdominal perfüzyon basıncının 1-6 saat aralarla en az 2 değerinin 60 mmhg veya daha az ölçülmesi olarak tanımlanabilir. 9 Derecelendirme tanımlama 8 deki gibidir. ĐAH yapan IAB uzun süre tartışıldı. 8 Burch ve ark. 32 grade III, mmhg (25-35 cmh 2 O); ve grade IV, 25 mmhg den büyük (>35 cmh 2 O) basınçlı hastalarda abdominal dekompresyon yapılmasını önermişlerdir. ĐAB mmhg gibi düşük değerlerde renal kardiyak ve gastrointestinal yan etkiler görülmüştür. 5,10,11,15-17,19,26,30-34 ĐAH semptomların süresine göre 4 e ayrılır. 4 Hiperakut ĐAH saniyeler veya dakikalar sürer ve gülme, kusma, hapşırma gibi olaylara bağlı gelişir. Akut ĐAH saatler sürer ve travma ve intra abdominal kanama sonucu cerrahi hastalarda görülür ve AKS na yol açar. Subakut ĐAH günler sonucu oluşur ve medikal hastaların en sık görüler tipidir. 35,36 Kronik ĐAH hamilelikte olduğu gibi aylar veya morbit obesite, intra abdominal tümör, periton diyalizi kronik asit veya sirozda olduğu gibi yıllar sonra gelişir ve hastanın kritik hasta olduğu dönmelerde akut veya subakut forma dönüşebilir. 8 Yoğun bakım hastaları ĐAH/AKS risk faktörleri ve yeni organ yetmezliği açısından araştırılmalıdır. Bu risk faktörler WCACS 1 tarafından açıklanmıştır: ĐAH/AKS gelişimi için risk faktörler: 1. Abdominal duvar kompliyasında azalma, Akut solunum yetmezliği, özellikle toraks içi basıncın artmasının eşlik etmesi Abdominal cerrahi özellikle batının gergin kapatılması Majör travma/yanıklar Prone pozisyonu 2. Lümen içi hacmin artması Gastroparezi Đleus Kolon pösodo obstrüksiyon 3. Abdominal hacmin artması Hemoperitonum/pönomoperitonum Asit/karaciğer disfonksiyonu Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(28) 81

3 Yusuf YAĞMUR ve ark. ABDOMĐNAL KOMPARTMAN SENDROMU: GÜNCEL TANIMLAMALAR VE TEDAVĐ Kapiller sızıntı/sıvı resüsitasyonu Asidoz (ph<7.2) Hipotansiyon Hipotermi (ateş< 33 C) Multipil transfüzyon (>10 ünite kan/24 saat) Koagülopati (trombositler< /mm 3 veya aktif parsiyel tromboplastin zamanının normalin iki katı olması veya protrombin zamanın %50 den az olması veya international standardised ratio (INR)> 1.5 olması) Masif sıvı resüsitasyonu (>5 litre/24 saat) Oligüri Sepsis Majör travma/yanıklar Hasar kontrol laparotomi Abdominal Perfüzyon Basıncı Abdominal perfüzyon basıncı, ĐAH ve AKS li hastalarda sağkalımı tahmin etmede ortalama arteriyel basınç ve ĐAB den daha doğru sonuçlar verdiği ortaya konmuştur. 37 ĐAH ve AKS den dolayı sağkalımın düzelmesi için APB nin en az 60 mmhg olması gerekir. 8,37 Abdominal Kompartman Sendromu Abdominal kompartman sendromu IAP nin 20 mmhg veya daha fazla olması veya Abdominal perfüzyon basıncının 50 mmhg nin altında olması (1-6 saat arayla yapılan ölçümlerin en az 3 ünde) ve daha önce olmayan tek veya multipil organ yetmezliğinin olması 9 durumudur. Hastaların pek çoğunda kritik ĐAB mmhg arasındadır. 5,8 Bu basınç seviyesinde mikrosirküler kan akımı azalır ve organ yetmezliklerin başlangıç dönemidir. 8,38 Fietsam ve ark. 39 oligüri, hipoksi, hiperkapni, yüksek pik inspiratuvar basınç ve gergin abdomen gelişen 4 cerrahi hastada ilk defa AKS tanımladılar. Ivatury ve ark. 40 AKS tanımlamasını gergin disdande karın ve pik havayolu basıncı, hipoksi ve hiperkapninin olduğu yetersiz ventilasyon, renal fonksiyonların bozulması ve abdominal dekompresyondan sonra bulgularda düzelme olması olarak yapmışlardır. AKS triadı: a) ĐAB nin akut olarak mmhg yükselerek yaptığı patolojik durum, b) bu basıncın organ fonksiyonlarını zıt olarak etkilemesi veya ciddi yara komplikasyonlarına neden olması c) abdominal dekompresyondan fayda görmesi 8 olarak sıralanır. Primer Abdominal Kompartman Sendromu Primer abdominal kompartman sendromu akut veya subakut ĐAH sonucu gelişir ve en sık görülen tiptir. Primer abdominal kompartman sendromu erken cerrahi veya anjioradyolojik müdahale gerektiren abdominopelvik bölgedeki hastalık, yaralanma veya abdominal cerrahiden sonra gelişen bir durum (cerrahi onarım veya hasar kontrol cerrahisi gerektiren abdominal organ yaralanmaları, sekonder peritonit, kanayan pelvik fraktür, masif retroperitoneal hematomun diğer nedenleri, karaciğer transplantasyonu). 8 Sekonder Abdominal Kompartman Sendromu Sekonder AKS ekstra abdominal nedenler (Sepsis ve kapiler sızıntı, majör yanıklar ve masif sıvı resüsitasyonu gerektiren diğer durumlar) sonucu gelişir. Tersiyer veya Rekürrent AKS Tersiyer veya rekürrent AKS primer veya sekonder AKS tedavisinden sonra gelişir (dekompresiv laparotomiden sonra AKS nin devam etmesi veya geçici abdominal kapamadan sonra kalıcı abdomen duvarının kapatılmasından sonra gelişen yeni AKS). Patofizyoloji Đntra-abdominal basınç viseral organların volümü ve batın içindeki sıvıların oranı ile belirlenir. Đntra-abdominal basınç artışı Vena cava inferior ve Vena porta üzerine olan direkt kompresyon sonucu kan akımını azaltır ve genellikle ĐAB >20 mmhg olması durumunda kardiyak output düşer. 3 Kardiyak output hipovolemi ile daha da düşer. Abdominal basınç 12 mmhg üzerinde bacaklarda venöz staz geliştiği gösterilmiştir. 41 Karın içindeki basıncın artması ile karın duvarındaki sertlik artar, bundan dolayı gittikçe artan daha küçük hacim artışları ĐAB ın daha da yükselmesine neden olurlar. 3 ĐAB ın artması hepatik kan akımının azalmasına neden olur. ĐAB artışı mezenter arter kan akımını, intestinal mukoza kan akımını, mide, duodenum, barsaklar, pankreas ve dalağın arter perfüzyonunu azaltır. 4,3 Splanknik hipoperfüzyon ve intestinal mukoza asidozu, çok düşük karın içi basınç artışlarında; daha klinik tablo ortaya çıkmamışken gösterilebilir. 3 Viseral perfüzyona ilgi gastrik tonometri popüler olduktan sonra artmıştır ve ĐAB ile tonometrik gastrik intramukozal ph ile viseral perfüzyon arasında ilişki vardır karın içi basınç artışı ciddi iskemi oluşturur. 42 Laparoskopi geçiren 18 hastada ĐAB 15 mmhg de duodenum kan akımı %11 ve mide kan akımı %54 azalmıştır. 43 ĐAB artışı viseral hipoperfüzyon ve sekonder bakteriyel translokasyona neden olur 3 ve yara iyileşmesini geciktirir. Barsaklar üzerine potansiyel yan etkilerin olduğu durumlarda ĐAB ölçülmelidir. Bu endikasyonlar: 9 Abdominal cerrahi geçiren postoperatif hastalar Açık veya künt abdominal travmalı hastalar Yoğun bakımdaki mekanik ventilasyonlu hastalar Distansiyonu olup AKS bulguları olan hastalar ĐAB artışı sonucu diyafragma yukarı itilir ve toraks hacmi ve kompliyansı azalır. Hava yolu basıncı yükselir, tidal volüm azalır ve arteriyel kan gazı incelemelerinde Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(28)

4 ABDOMĐNAL KOMPARTMAN SENDROMU: GÜNCEL TANIMLAMALAR VE TEDAVĐ Yusuf YAĞMUR ve ark. hipoksi, hiperkarbi, asidoz ortaya çıkar. 3 ĐAB nin yoğun bakım ünitesi hastasında artması yaşam tehdit edici olabilir ve acil dekompresyon gerektirebilir. 9 ĐAB artışı sonucu renal fonksiyonların bozulması 100 yıldan daha fazla zamandır bilinmekle beraber büyük hasta serileri ancak son zamanlarda çalışılmıştır de, Bradley ve Bradley, 44 artmış ĐAB durumunda renal plazma akımı ve glomeruler filtrasyonun azaldığını göstermiştir de, Harman 45 köpeklerde ĐAB 0 dan 20 mmhg ye çıktığında glomeruler filtrasyonun %25 azaldığını tespit etti. ĐAB mmhg üzerinde oligüri gözükür. Basıncın yükselmesiyle birlikte anüri ortaya çıkar. ĐAB ın artması monitörize edilen birçok kardiyovasküler parametrede değişikliğe neden olur. Femoral ven basıncı, santral ven basıncı, pulmoner kapiller wedge basıncı ve sağ atrium basınçları, karın içindeki basınçla orantılı olarak yükselirler. 3 Đntraabdominal Basıncın Ölçülmesi Kritik hastalarda normal ĐAB yaklaşık olarak 5-7 mmhg civarındadır. 8 ĐAH, ĐAB nin 12 mmhg ve AKS 20 mmhg lık bir basınçtan sonra ortaya çıktığı gözlenmiştir. ĐAB direkt olarak manometre veya bir basınç ölçere bağlanmış intraperitoneal kateter yardımıyla ölçülebilir. IAB ölçümünde WSACS önerileri: 1 1. mmhg (1 mmhg= 1.36 cm H 2 O) olarak ölçülmeli. 2. Ekspiriyum sonunda ölçülmeli 3. Supine pozisyonda ölçülmeli 4. Orta aksiler hat seviyesinde sıfırlanmalı ml serumdan fazla olmayan bir sıvı ile ölçülmeli (mesane ölçümü) 6. Mesane detrusor kasın gevşemesi için sıvı instilasyonundan saniye sonra ölçülmeli ĐAB direk (laparoskopide ve periton diyalizi kateteri ile) ve indirek metotlarla (balon kateterle mesane içi basınç, mide içi basınç, kolonik veya uterus basıncı gibi) ölçülmüştür. 8 ĐAB ölçümü için standart laparoskopide olduğu gibi direk olarak iğne ile batına girilmesi ve batın içindeki basıncın transdüsörle ölçülmesidir te Kron ve ark. 46 karın içindeki basıncın saptanması için en uygun yöntemin mesane basıncının ölçülmesi olduğunu belirtmişlerdir. Bu yöntemde önce boşaltılmış mesaneye Foley kateterinden ml steril serum fizyolojik verilir. Kateter uygun aracı bağlantı elemanları ile Y şeklinde su manometresi ya da basınç ölçere bağlanır. Referans noktası sırtüstü yatan bir hastada symphysis pubis tir. 3,47 Balogh ve ark. 48 kontinü ĐAP ölçümünün Kron ve ark. 46 aralıklı intravesikal IAB ölçümü kadar iyi olduğunu belirttiler. Kontinü IAB ölçümünün pek çok avantajı vardır. Birincisi üç yollu idrar kateteri kullanımı hariç mevcut pratikten farklı değil. Bu metotda kateterin drenajı, klampe edilmesi ve 50 ml serumla doldurulması yoktur. Ölçüm kontinü ve idrar akımını etkilemez. Ölçüm için daha az zaman ve personel gerektirir. 9 Tedavi ĐAH/AKS tedavisinde genel prensipler: (a) ĐAB seri ölçümü, (b) yüksek ĐAB li hastada organ fonksiyonları ve sistemik perfüzyonun sağlanması (c) IAB azaltmak ve IAH/AKS organ üzerine etkilerini azaltmak için spesifik medikal prosedürler (d) refraktüer ĐAH için acil cerrahi dekompresyon. IAH/AKS hastalarının tedavisinde WSACS algoritmasına göre 1 ĐAH olan hastada önce ĐAB azaltmak için medikal tedaviyi başlanmalı ve Aşırı sıvı resüsitasyonundan kaçınılmalıdır. ĐAB azaltmak için medikal tedavide: 1. Abdominal duvar kompliansını düzeltmek: a) Sedasyon: Ağrı ve ajitasyon ĐAB yi arttırır bunun için analjezi sağlanmalı. b) Farmakolojik paralizi: hafif ve orta ĐAH ta nöromusküler blokaj önerilebilir. c) Süpine vücut pozisyonu 2. Đntra-luminal hacmin boşatılması a) Nazogastrik dekompresyon b) Rektal dekompresyon c) Gastro-/kolo-prokinetik ajanlar: erythromycin, metoclopromide, veya neostigmine intraluminal miktarı azaltır. 3. Abdominal sıvı koleksiyonunu boşaltmak a) Parasentez; b) Perkütan apse/hematom drenajı c) Pozitif sıvı dengesi d) Diuretikler e) Kolloid f) Hemodiyaliz / ultrafiltrasyon ĐAB > 20 mmhg ve organ yetmezliği varsa hastada AKS vardır. Primer AKS ve bütün medikal tedavi seçenekleri başarısız olduğu sekonder veya rekürren AKS unda abdominal dekompresyon yapılmalı batın geçici kapanmalı ve ĐAB azaltmak için medikal tedaviye devam edilir. ĐAB hasta kritikken 4 saatte bir ölçülmeli ve APB > 60 mmhg olması için kristaloit, kolloid/vazoaktif ajanlarla resüsitasyon başlanılır. APB> 60 mmhg olarak ve ĐAB < 20 mmhg devam ediyorsa Abdomen açıksa ĐAB veya APB yi ölçerek kapatılır. ĐAB devamlı 12 mmhg dan düşükse ĐAB ölçümünü durdurulur ve hasta gözlenir. 1 Cerrahi Tedavi Abdominal dekompresyon AKS gelişen hastalarda standart tedavi olmuştur. Bazı çalışmalar abdominal dekompresyonun tek tedavi metodu olduğunu ve AKS Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(28) 83

5 Yusuf YAĞMUR ve ark. ABDOMĐNAL KOMPARTMAN SENDROMU: GÜNCEL TANIMLAMALAR VE TEDAVĐ gelişimini önlemek için hemen yapılması gerektiğini belirtmişlerdir. 49 Akciğerde kolaps, solunum basıncının arttığı, kardiyovasküler ve renal fonksiyonların bozulduğu durumlarda dekompresyon hemen yapılmalıdır. Laparatomisi olan hastada operasyon esnasında dekompresyon yapmak veya batını açık bırakmak ĐAH/AKS gelişimini önemli derecede azaltmıştır. Abdominal dekompresyonda yaklaşımda geçici abdominal kapama metodu popüler olmuştur. Burch ve ark. 49 abdominal dekompresyonun AKS etkilerini tekrar düzelteceğini belirtilmiştir. Dekompresyon amaçlı abdomeni açık bırakılan hastada karın ya bazı koruyucu örtülerle ya da geçici abdominal kapama yöntemleri uygulanmalıdır (Resim 1). Bu tedavide çamaşır pensleri, vakum paket kapama, Bogota torba, Wittmann yama, Vakum yardımlı kapama, medifleks torbası gibi teknikler kullanılmıştır. Vakum yardımlı kapama metodunda fistül gelişimi önlemek için düşük basınçlarda kullanılmalıdır (<50 mmhg). Pahalı olması dezavantajıdır. 9 Geçici abdominal kapama için ana endikasyonlar: profilaktik veya tedavi edici amaçlı abdominal dekompresyon, abdominal sepsiste reeksplorasyonu kolaylaştırma, ve abdomeni kapamada yetersizlik olarak sıralanabilir. Sonuç AKS özellikle abdominal travmayı takiben meydana gelir fakat kanama, şok, masif hacim yüklenmesi, uzamış dekompresyon ve koagülopatinin sonrası da görülür. ĐAH ve AKS etiyoloji ve patofizyolojisi konusunda son on yılda önemli ilerlemeler kaydedildi. Tanımlamalar ve tedavi yaklaşımı konusunda 2004 International ACS Consensus Definitions Conference committee birinci bölümde tanımlamalar konusunda konsensüse ikinci bölümde Resim 1. Medifleks torbayla geçici abdominal kapama. 84 tedavi konusunda konsensüse varılmıştır. Cerrahi dekompresyon organ disfonksiyonlarını geriye döndürmede etkilidir. Cerrahi dekompresyon diğer medikal tedavilere cevap vermeyen refraktuvar AKS de yapılmalıdır. Laparatomi esnasında ĐAH/AKS için multipil risk faktörü olan hastalarda dekompresyon yapılmalıdır. Açık abdomen tedavisinde en uygun seçenek konusunda prospektif çalışmalar yapılmalıdır. KAYNAKLAR 1. World Society of the Abdominal Compartment Syndrome 2. Yağmur Y, Aldemir M, Oztürk H, Güloğlo C, Geyik MF, Orucu M. Abdominal kompartman sendromunda intestinal iskemi ve bakteriyel translokasyon. T Klin J Med Sci 2000;20: Özçelik A, Tosun S, Đskender S, Aksoy F, Kocaoluk A, Erengül C. Abdominal kompartman sendromu ve fizyolojik etkileri Đbni Sina Tıp Dergisi 6, 2001; Cheatham ML, Malbrain ML, Kirkpatrick A, et al. Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. II. Recommendations. Intensive Care Med 2007; [Epub ahead of print]. 5. Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. Incidence and prognosis of intraabdominal hypertension in a mixed population of critically ill patients: a multiple-center epidemiological study. Crit Care Med 2005;33: Malbrain ML. Different techniques to measure intraabdominal pressure (IAP): Time for a critical reappraisal. Intensive Care Med 2004;30: Sugrue M, Balogh ZR, Jamesraj J, et al. Continuous abdominal perfusion pressure measurement: A new technique. ANZ J Surg 2005;75:A Malbrain ML, Cheatham ML, Kirkpatrick A, et al. A Results from the International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome. I. Definitions. Intensive Care Med 2006;32: Sugrue M. Abdominal compartment syndrome. Curr Opin Crit Care 2005;11: Malbrain ML, Chiumello D, Pelosi P, et al. Prevalence of intraabdominal hypertension in critically ill patients: a multicentre epidemiological study. Intensive Care Med 2004;30: Ivatury RR, Porter JM, Simon RJ, Islam S, John R, Stahl WM Intra-abdominal hypertension after life-threatening penetrating abdominal trauma: prophylaxis, incidence, and clinical relevance to gastric mucosal ph and abdominal compartment syndrome. J Trauma 1998;44: Cheatham ML Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome. New Horiz 1999;7: Ivatury RR, Cheatham ML, Malbrain MLNG, Sugrue M Abdominal compartment syndrome. Landes Biosciences, Georgetown Biffl WL, Moore EE, Burch JM, Offner PJ, Franciose RJ, Johnson JL Secondary abdominal compartment syndrome is a highly lethal event. Am J Surg 2001;182: Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, et al. Supranormal trauma resuscitation causes more cases of abdominal compartment syndrome. Arch Surg 2003;138: Balogh Z, McKinley BA, Cocanour CS, et al. Secondary abdominal compartment syndrome is an elusive early complication of traumatic shock resuscitation. Am J Surg 2002;184: Balogh Z, McKinley BA, Holcomb JB, et al. Both primary and secondary abdominal compartment syndrome can be predicted early and are harbingers of multiple organ failure. J Trauma 2003;54: Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(28)

6 ABDOMĐNAL KOMPARTMAN SENDROMU: GÜNCEL TANIMLAMALAR VE TEDAVĐ Yusuf YAĞMUR ve ark. 18. Ertel W, Oberholzer A, Platz A, Stocker R, Trentz O. Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndrome after damagecontrol laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma. Crit Care Med 2000, 28: McNelis J, Marini CP, Jurkiewicz A, et al. Predictive factors associated with the development of abdominal compartment syndrome in the surgical intensive care unit. Arch Surg 2002;137: Ivatury RR, Sugerman HJ. Abdominal compartment syndrome: a century later, isn t it time to pay attention? Crit Care Med 2000; 28: Sugrue M. Intra-abdominal pressure: Time for clinical practice guidelines? Intensive Care Med 2002;28: Malbrain ML Abdominal pressure in the critically ill. Curr Opin Crit Care 2000;6: Gracias VH, Braslow B, Johnson J, Pryor J, Gupta R, Reilly P, Schwab CW. Abdominal compartment syndrome in the open abdomen. Arch Surg 2002;137: Sugrue M, Jones F, Deane SA, Bishop G, Bauman A, Hillman K. Intra-abdominal hypertension is an independent cause of postoperative renal impairment. Arch Surg 1999;134: Maxwell RA, Fabian TC, Croce MA, Davis KA Secondary abdominal compartment syndrome: An underappreciated manifestation of severe hemorrhagic shock. J Trauma 1999;47: Hong JJ, Cohn SM, Perez JM, Dolich MO, Brown M, McKenney MG. Prospective study of the incidence and outcome of intraabdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Br J Surg 2002;89: Cheatham ML, Safcsak K, Llerena LE, Morrow CE, Block EFJ. Longterm physical, mental, and functional consequences of abdominal decompression. J Trauma 2004;56: Cheatham ML, White MW, Sagraves SG, Johnson JL, Block EF. Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intra-abdominal hypertension. J Trauma 2000;49: Hobson KG, Young KM, Ciraulo A, Palmieri TL, Greenhalgh DG. Release of abdominal compartment syndrome improves survival in patients with burn injury. J Trauma 2002;53: Burch JM, Moore EE, Moore FA, Franciose R The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996;76: Malbrain ML. Is it wise not to think about intraabdominal hypertension in the ICU? Curr Opin Crit Care 2004;10: Loftus IM, Thompson MM The abdominal compartment syndrome following aortic surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 25: Deeren D, Malbrain M. Prevalence and incidence of Intraabdominal hypertension. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M, eds. Abdominal compartment syndrome. Georgetown: Landes Bioscience; p Malbrain ML, Deeren D, De Potter TJ. Intra-abdominal hypertension in the critically ill: It is time to pay attention. Curr Opin Crit Care 2005;11: Balogh Z, Moore FA Postinjury secondary abdominal compartment syndrome. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M, (eds). Abdominal compartment syndrome. Georgetown: Landes Bioscience; p Ivy ME. Secondary abdominal compartment syndrome in burns. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M, (eds). Abdominal compartment syndrome Georgetown: Landes Bioscience; p Cheatham M, Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M, (eds). Abdominal compartment syndrome. Georgetown: Landes Bioscience; p Ivatury R, Diebel L. Intraabdominal hypertension and the splanchnic bed. In: Ivatury R, Cheatham M, Malbrain M, Sugrue M, (eds). Abdominal compartment syndrome. Georgetown: Landes Bioscience; p Fietsam R Jr, Villalba M, Glover JL, Clark K. Intra-abdominal compartment syndrome as a complication of ruptured abdominal aortic aneurysm repair. Am Surg 1989;55: Ivatury RR, Diebel L, Porter JM, Simon RJ. Intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1997;77: Iwase K, Kamikke W, Uchikoshi F, Takenka H. Effect of pneumoperitoneum on interatrial pressure gradient during laparoscopic cholecystectomy. West J Surg 1996; 20: Sugrue M, Buist MD, Lee A. Intra-abdominal pressure measurement using a modified nasogastric tube: Description and validation of a new technique. Intensive Care Med 1994;20: Schilling MK, Redaelli C, Krahenbuhl L, et al. Splanchnic microcirculatory changes during CO 2 laparoscopy. J Am Coll Surg 1997;184: Bradley SE, Bradley GP. The effect of increased intra-abdominal pressure on renal function in man. J Clin Invest 1947;26: Harman KP, Kron IL, McLachlan DH. Elevated intra-abdominal pressure and renal function. Ann Surg 1982;196: Kron IL, Harman PK, Nolan SP. The measurements of abdominal pressure as a criterion for abdominal re-exploration. Ann Surg 1984;199: Cooper C. Abdominal compartment syndrome. Truma end Emergency Care. In: Cameron JL, ed. Current Surgical Therapy. 6 th ed. Philadelphia: Mosby; p Balogh Z, Jones F, D'Amours S, et al. Continuous intra-abdominal pressure measurement technique. Am J Surg 2004;188: Burch J, Moore E, Moore F, Franciose R. The abdominal compartment syndrome. Surg Clin North Am 1996;76: Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 2007, 3(28) 85